Twee patienten met hypertensie
‘De patient met hypertensie’
Normaal, compliant vaatstelsel
Arteriele stijfheid, Athero/arteriolosclerose
Laag risico op HVZ
Hoog risico op HVZ
Behandeling?
Behandeling, maar niet perse op streefwaarde
Look for cause
Look for effect
RAS dependent ‘hoog renine HT’
Volume dependent ‘laag renine HT’
Een jonge patient met hypertensie 42 jarige vrouw verwezen met hypertensie 165/105 mmHg Laatste tijd vaak hoofdpijn, ‘gejaagd’. Rookt 5 sig dd FA: HT + bij moeder ~40 jr, 1 zus bij nefroloog (reden?) Med: oraal anticonceptivum
Intox: spor. drop, verder -
LO: Nl., BMI 28, BP 172/106 li ~ re, pols 92 r/a, art. fem. palp. Lab.: K 3.6 mmol/l, kreat 76 umol/l Urine: microalb./kreat 13.5 mg/mmol
ECG: geen LVH
Een patient met hypertensie Hypertensie (symptomatisch ?) met microalbuminurie bij overgewicht en positieve familie-anamnese Differentiaal diagnose ? Essentieel Anticonceptiepil Parenchymateuze nierziekte Hyperthyreoidie Primair hyperaldosteronisme Feochromocytoom Renovasculair Coarctatio
Essentiele hypertensie: 2 + 2 Multifactoriele aandoening veroorzaakt door: I. complex genetische predispositie (enkele zeldzame monogenetische varianten) + II. omgevingsfactoren (calorieën/zout, stress, alcohol,...) III. leeftijdsgerelateerde toename vaatwandstijfheid + IV. afname aantal nefronen
Bloeddruk en overgewicht
Wild, S. H et al. BMJ 2006;333:1009-1011
Anticonceptiepil
• • • • • •
OAC: ∆ bloeddruk +6/3 mmHg ±1% matig-ernstige HT; na maanden/ jaren RR op HT: 1.8 (1.5-2.3) oestrogenen: ↑ angiotensinogeen in de lever stoppen OAC: effect op bloeddruk na 3 mnd weg progestagenen alleen, Mirena spiraal
Nurses Health Study, Circulation 1996;94:483-489
Hyper & hypothyreoidie
•
Hypothyreoidie - odds ratio HT 2.5-3.0 - prevalentie 3% polikliniek - in normale range geen associatie tussen THS en bloeddruk
•
Hyperthyreoidie - associatie T3 ~ afw. HD circulatie - systolische HT bij jonge pnten Streeten, Hypertension 1988: 78
Hyper & hypothyreoidie
Circulation 2007:1725
Vervolg casus Wat zou je doen ? Oraal anticonceptivum stop Sediment: geen afw. Echo-nieren: normale vorm en grootte van de nieren bdz. Lab: TSH 1.0 mE/l
feo-diagnostiek ?
Na 2 maanden: bloeddruk 168/102 mmHg Verdere diagnostiek ?
Wie komt in aanmerking voor verder onderzoek naar sec. oorzaken ? 1. potentieel diagnostische clue (PDC) uit anamnese, lich. ond., standaard lab. onderzoek 2. therapieresistente of maligne hypertensie 3. jonge patienten (<30 jr) met HT zonder duid. aanwijsbare oorzaak (obesitas, belaste FA HT*)
* bij sterk positieve FA voor HT op jonge leeftijd denk aan zeldzame genetische vormen
Kans op genezing
Trinquart L, Hypertension 2010
Outcome of APA following surgery: Age < 44 jr OR 6.2 for cure vs Age ≥ 44 jr Celen O, Arch Surgery 1996
Kans op iets bijzonders Bij FA ++: PRA, aldosteron
Bij FA - + 0 clues: EAI directe angiografie
Vervolg casus
N<0.6 nmol/L
N<3.26 umol/24 uur
Blood vessel DHPG 98% 7% NE 93%
NE COMT
NE
NMN
40% NMN 60%
16%
NE
DHPG
44%
EPI
MN
90% MN 10% COMT
Adrenal medulla 99% EPI
Extraneuronal
Sympathetic neuron
Klinische verdenking 24-uurs urine metanefrines of plasma metanefrines
Indien normaal tumor uitgesloten
< 4x stijging v. bovengrens tumor mogelijk
Sterke stijging >4 x v. bovengrens tumor waarschijnlijk
herhalen plasma of urine metanefrines
normaal tumor uitgesloten
Metanefrines blijven verhoogd
Clonidinetest Supressie van NA (of NMN) tumor uitgesloten
Geen supressie van NA (of NMN)
tumor waarschijnlijk
Beeldvorming
Screening voor hyperaldosteronisme Prevalentie primair hyperaldosteronisme 0.5 % to 2 % in ongeselecteerde hypertensieven ~ 5% na verwijzing
Hypokaliemie in 50-80 % aanwezig (normaal kalium in 20-50 % !) Kans op genezing hypertensie en in geval bijnierhyperplasie spironolacton of eplerenon (for men) effectiever
Hyperaldosteronisme -
natriumretentie
AGT renine
+
ATI
+
ATII
+
aldosteron
ACE plasma aldosterone
plasma renin
kaliumverlies
increased
decreased
Primary hyperaldosteronism
increased
increased
Secondary hyperaldosteronism
decreased
decreased
Pseudohyperaldosteronism
Initiële test
‘s ochtends, zittend
- kalium, natrium (evt. bicarbonaat)
- plasma aldosteron - plasma renine
Aldosterone/Renin Ratio (ARR)
(activiteit of concentratie)
Alfa-blokkers en/of NDP/lang werkende DP calciumblokkers Normaal kalium, stop oestrogenen, GEEN drop/zoethout Stop kaliumsparende diuretica en beta blokkers ≥ 4 weken, ACE/ARB>2 weken
Drop of zoethoutthee Cholesterol Pregnenolon Progesteron
17a-OH-pregnenolon
11-deoxycorticosteron
Corticosteron
ALDOSTERON
17a-OH-progesteron
glycerizinezuur
-
11-deoxycortisol
CORTISOL
11- hydroxysteroid dehydrogenase
MR
CORTISON
Non suppressibility with NaCl load Sens Zout bel. test 96%
Spec 93%
NaCl capsules 3 x 2 gram 3 dagen Aldosteron-excretie urine > 39 nmol/24 hr Na-uitscheiding > 200 mmol/24 hr
Primair hyperaldosteronisme Aldosteron prod. adenoom • genezing 30-60 %, beter >90% mutatie KCNJ5 (40%) = kalium efflux → calcium influx → aldosteron productie Scholl, Nat Genet 2013; Choi M, Science 2011; Scholl, PNAS 2011
Bilaterale bijnierhyperplasie • Spironolacton of eplerenon (for men) effective
Vervolg casus Lab: PRA 0.5 ngA1/ml/hr, aldosteron 0.30 nmol/l, ratio <0.7 Urine: Natrium 245 mmol/24 uur, Kalium 45 mmol/24 uur
Conclusie ?
Verder beleid ?
Behandelen?
CBO 2011
Misclassificatie • Test karakteristieken van 2 bloeddruk metingen tijdens 2 visites voor diagnose hypertensie
• PPV~ 10-50% op diagnose hypertensie Marshall, BMJ 2010/Med Dec Making 2006
Life-time risk
Lloyd-Jones, JAMA 2012
NICE richtlijn • NICE guideline: behandelen als ABPM bij ≥ 150/95 mmHg en bij 135/85-150/95 mmHg ~ CVR/TOD NICE 2011
Hoe behandelen? Cambridge schema Jong, West-Europees 1:
Oud, Afrikaans
A (of B)
C (of D) A+C
2: 3: Resistente HT
A+C
A+C +
D
4: E = Evaluatie E(plerenon) 5: Beta blokker / Alfa blokker
Dickerson J. & Brown M., Lancet 1999
Kaplan Meier for Primary Endpoint Cumulative event rate
ACEI / HCTZ
20% Risk Reduction 650
CCB / ACEI 526
p = 0 .0002
Time to 1st CV morbidity/mortality (days) HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)
INTERIM RESULTS Mar 08
Samenvatting • Hypertensie bij jong= zoeken naar uitlokkende/ wegneembare factoren obv PDC’s (anamnese, lich. ond., lab.), evt. PRA, aldosteron. • Bij de behandeling rekening houden met slechte voorspellende waarde spreekuurmeting en afwegen korte vs lange termijn risico. • Gezien slechte predictieve waarde spreekuurmeting ~ behandelen obv ABPM
Een wat oudere hypertensieve diabeet 65 jarige man, verwezen door cardioloog ivm hypertensie. Bekend met coronarialijden (NYHA II/IV) en diabetes mellitus type 2. Med. metoprolol ZOC 100 mg, HCTZ 12.5 mg, lisinopril 20 mg, Ascal, simvastatine, metformine Bloeddruk 170/75 mmHg liggend,154/73 mmHg staand na 1. min. Lab.: K 4.0 mmol/l, kreat 140 umol/l , glucose 8 mmol/l, HbA1C 52 mmol/mol. ECG: SR, doorgemaakt OWI ?, geen LVH Urine: micralb/kreat 12.8 mg/mmol.
Differentiaal diagnose Geisoleerde systolische hypertensie bij DM type 2 met micro- en macrovasculaire schade Differentiaal diagnose ? Essentieel
+/- witte jas effect ?
Renovasculair Autonome dysfunctie
Wat zou je doen ?
ABM, 96% geslaagde metingen, slaap: slecht DagGem: 163/76 mmHg, NachtGem: 182/85 mmHg Reversed Dip
Niet dippen of reverse dippen •
Slapeloosheid, OSAS
•
Diabetes mellitus, nierinsufficientie, hartfalen
•
Ouderen of van Afrikaanse afkomst
•
Secundaire hypertensie: Cushing, Conn, NAS
•
Autonomoom falen: m. Parkinson, bij diabetes
Dipping status en CV risk
Verdecchia, Hypertension 2012
65 jarige man, verwezen door cardioloog ivm hypertensie. Bekend met coronarialijden (NYHA II/IV) en diabetes mellitus type 2. Med. metoprolol ZOC 100 mg, HCTZ 12.5 mg, lisinopril 20 mg, Ascal, simvastatine, metformine Bloeddruk 170/75 mmHg liggend,154/73 mmHg staand na 1. min. Lab.: K 4.0 mmol/l, kreat 140 umol/l , glucose 8 mmol/l, HbA1C 52 mmol/mol. ECG: SR, doorgemaakt OWI ?, geen LVH Urine: micralb/kreat 25.6 mg/mmol. ABPM:DagGem: 163/76 mmHg, NachtGem: 182/85 mmHg
Natriumbeperking 14 consecutive pnts referred with RHT Age 49±13 jaar, 60% male, 53% white UNa 240+/-70 mmol/24 hrs (normal 100 mmol/ 24 hrs)
12 pnts with RHT Low salt (50 mmol/24 hrs)
∆ 20 mmHg
High salt (250 mmol/24 hrs) ∆ 10 mmHg Pimenta, Hypertension 2009:475
MR antagonists
• Lower PRA, but not aldosterone predicts BP response ~ volume overload
R amlodipine 10 mg ~ enkeloedeem ~ Lerdip 20 mg R Lasix retard 60 mg icm spironolacton 25 mg Med. metoprolol ZOC 100 mg, Lasix ret. 60 mg, lisinopril 20 mg, spironolacton 25 mg, Lerdip 20 mg, Ascal, simvastatine Geen bijw. of orthostase. Spreekuur 154/70 mmHg liggend -130/65 mmHg staand ABPM:DagGem: 138/68 mmHg, NachtGem: 125/70 mmHg Lab. K 4.5 mmol/L, kreat 175 umol/L. Urine: microalb./kreat 8.5 mg/mmol.
Cardiovascular events according to increasing difference between ambulatory and office BP
Verdecchia, P. et al., Hypertension 1997
ACCORD
ROADMAP
ALTITUDE
Age
62
58
65
GFR
92
85
52
Baseline BP
139/76
136/80
135/74
Microalb/kreat
14 mg/g
4 mg/g
200 mg/g
Retinopathy
49%
?
37%
CVD%
34
30 (almost all CAD)
48
Target BP
119/64
126/74
133/73
Outcome
Geen verschil in HVZ
Minder microalbuminurie
Geen verschil in HVZ
Verhoogd risico op overlijden door HVZ
Samenvatting • Hypertensie bij ouderen/hoog CVR • Vaak volume afhankelijk ~ niet dippen (CD>>AB) • Bij diabetes: vaker resistent (CAVE autonome dysfunctie) • Lower ≠ better: accepteer microalb. indien target bereikt (<140/90 mmHg bij HVZ/DM en <150-160 mmHg bij 70+ zonder HVZ/DM)
Welke screening ? • Bij laag-onderdrukt renine/PRA + meetbaar aldosteron direct zoutbelastingstest. 2 liter NaCl 0.9% in 4 uur
Na-uitscheiding > 200 mmol/24 hr R NaCl capsules 3x 2 gram 3 dagen
plasma aldosteron <235 pmol/L
urine aldo. >39 nmol=14 ugr/24 hr
Sens 72%
Sens 96%
Spec 91%
Spec 93%
Adrenal venous sampling Aldosterone / cortisol (A/C right/ A/C left) 222 / 17.1 13.0
8.49 / 18.4 0.47
3.70 / 1.05 3.50 -continuous ACTH administration -selectivity: cortav/cortperif>3 -lateralisation: A/C ratio L-R or R-L>4
Courtesy of Jaap Deinum
AVS of CT 38 artikelen, 950 pat.
?
Terecht geopereerd (67%) *
Terecht niet geopereerd*
24.8%
37.4%
Unilaterale aldosteronproduktie = adenoom, volgens CT-scan 19.1% 3.9%
Had geopereerd moeten worden*
Onterecht geopereerd (33%) * *: terecht/onterecht indien AVS juist
Kempers et al. 2009
Welke ratio ? Aldosterone/Renin Ratio (ARR) aldosterone
renin
ARR
ng/dl
ng/ml/hr
<20
nmol/L
nmol/L/hr
<0.71
nmol/L
mE/L
<0.091
AVS of CT ? • Onterecht niet geopereerd: MRA • Onterecht geopereerd ? N=40 patienten met APA zonder lateralisatie
Sukor N, JCEM 2009
Prevalentie nierarteriestenose: een metaanalyse van 40.125 patienten 40 Bilateral Unilateral
35 30 25 20 15 10 5
De Mast et al.
PA D
C H F
A A A
H T R ef /S ev
+H T D M
F ES R
C VA
A G C
er ly El d
H yp
er t
en s
io n
0
Streefwaarde:Ontarget Ramipril
Telmisartan
Combination
N Age % females
8576 66.4 27.2
8542 66.4 26.3
8502 66.5 26.5
% CAD % Stroke/TIA
74.4 21.0
74.5 20.6
74.7 20.9
36.7 141.8/82.1
38.0 141.7/82.1
37.9 141.9/82.1
73.7
73.6
73.4
% Diabetes BP GFR
Ontarget, NEJM 2008; Lancet 2008
Ontarget: time to first CVE Bloeddruk
Ramipril
Telmisartan
Combination
136/78
135/77
134/76
Ontarget, NEJM 2008; Lancet 2008
MRA bij diabeten met RHT • N=119 pnten met DM2 en >130/80 mmHg bij ABPM • Spironolacton 25 mg → 50 mg als BP≠130/80 mmHg. • ABPM voor en na (16 weken)
• Hyperkaliemie: discontinuatie in 1, dosisreductie in 3 Oxlund, ESH 2013
ACCORD
ROADMAP
ALTITUDE
Age
62
58
65
GFR
92
85
52
Baseline BP
139/76
136/80
135/74
Microalb/kreat
14 mg/g
4 mg/g
200 mg/g
Retinopathy
49%
?
37%
CVD%
34
30 (almost all CAD)
48
Target BP
119/64
126/74
133/73
Outcome
No difference in CV events
Reduction in microalbuminuria
Tendency to increased CVE (p=0.12 for PE)
Decreased risk of non-fatal stroke
No differences in composite endpoint Increased risk of death from CVE
Stopped prematurely for futility
Diastolic BP and risk of MI/Stroke
Messerli, Ann Intern Med 2006: 884
HYVET Trial: Outcomes Blood pressure in the Intention-to-Treat Population
180
Target BP <150/80 mmHg
170 Blood Pressure (mmHg)
160 150 140
Placebo
130 120
Indapamide SR +/perindopril
I
110 100 90 80 70 0
1
2
3
4
5
Follow-up (years) Copyleft Clinical Trial Results. You Must Redistribute Slides
N Engl J Med 2008;358/ACC 2008
HYVET Trial: Outcomes Main Fatal and Nonfatal End Points in the Intention-to-Treat Population
Fatal stroke
NNT 60
All cause mortality
NNT 20 N Engl J Med 2008;358/ACC 2008
HYVET Trial: Outcomes Blood pressure in the Intention-to-Treat Population
180
Target BP 150/80 mmHg
170 Blood Pressure (mmHg)
160 150 140
Placebo
130 120
Indapamide SR +/perindopril
I
110 100 90 80 70 0
1
2
3
4
5
Follow-up (years) Copyleft Clinical Trial Results. You Must Redistribute Slides
N Engl J Med 2008;358/ACC 2008
Beslisboom PRA en aldosteron plasma renine onderdrukt/laag
hoog
plasma aldosteron
laag -high-renin hypertension -nierarteriestenose -maligne hypertensie -reninoom
- drop/zoethoutthee - hypercortisolisme - teveel deoxycortison - Liddle syndroom - AME - Gordon’s syndrome
hoog
- low renin hypertension - APA/ bijnierhyperplasie - GRA
HYVET Trial: Outcomes Main Fatal and Nonfatal End Points in the Intention-to-Treat Population
Fatal stroke
NNT 60
All cause mortality
NNT 20 N Engl J Med 2008;358/ACC 2008
Diastolic BP and risk of MI/Stroke
Messerli, Ann Intern Med 2006: 884
Cambridge schema Jong, West-Europees 1:
Oud, Afrikaans
A (of B)
C (of D) A+C
2: 3: Resistente HT
A+C
A+C +
D
4: E = Evaluatie Add: E(plerenone) 5: Beta blokker / Alfa blokker
Laragh et al. Textbook Hypertension Volume 1.
Cambridge schema Jong, West-Europees 1:
A (of B)
Oud, Afrikaans C (of D)
Dickerson J. & Brown M., Lancet 1999
Oslo studie • RCT in 785 mannen 40-49 jaar met bloeddruk 150-179 mmHg, behandeld voor 5 jaar
Bloeddruk >160/100 mmHg: ARR ∆7-8% ~ NNT = 13 in 5 jaar Helgeland, Am J Med 1980
‘Essentieel’ vs Secundair
Trinquart L, Hypertension 2010
Outcome of APA following surgery: Age < 44 jr OR 6.2 for cure vs Age ≥ 44 jr Celen O, Arch Surgery 1996
Ontarget: Baseline Characteristics Ramipril
Telmisartan
Combination
N Age % females
8576 66.4 27.2
8542 66.4 26.3
8502 66.5 26.5
% CAD % Stroke/TIA
74.4 21.0
74.5 20.6
74.7 20.9
36.7 141.8/82.1
38.0 141.7/82.1
37.9 141.9/82.1
73.7
73.6
73.4
% Diabetes BP GFR
Ontarget, NEJM 2008; Lancet 2008
Ontarget: time to first CVE Bloeddruk
Ramipril
Telmisartan
Combination
136/78
135/77
134/76
Ontarget, NEJM 2008; Lancet 2008
ACCORD
ROADMAP
ALTITUDE
Age
62
58
65
GFR
92
85
52
Baseline BP
139/76
136/80
135/74
Microalb/kreat
14 mg/g
4 mg/g
200 mg/g
Retinopathy
49%
?
37%
CVD%
34
30 (almost all CAD)
48
Target BP
119/64
126/74
133/73
Outcome
No difference in CV events
Reduction in microalbuminuria
Tendency to increased CVE (p=0.12 for PE)
Decreased risk of non-fatal stroke
No differences in composite endpoint Increased risk of death from CVE
Stopped prematurely for futility
Systolic Blood Pressure Over Time ACEI / HCTZ N=5733
CCB / ACEI mm Hg
N=5713
130mmHg Difference of 0.7 mmHg p<0.05*
129.3 mmHg
Month Patients
5731 5709
5387 5377
5206 5154
4999 4980
*Mean values are taken at 30 months F/U visit
DBP: 71.1
DBP: 72.8
4804 4831
4285 4286
2520 2594
1045 1075
Hypertensie en CVR 8x 8 7 6
CV sterfte
5
4x
4 3 2
2x
1 0 120/80
140/90
160/100
SBP/DBP (mm Hg) Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.
180/110
Kaplan Meier for Primary Endpoint Cumulative event rate
ACEI / HCTZ
20% Risk Reduction 650
CCB / ACEI 526
p = 0 .0002
Time to 1st CV morbidity/mortality (days) HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)
INTERIM RESULTS Mar 08
Protocol to avoid contrast nephropathy • eGFR<45 ml/min of eGFR<60 ml/min + diabetes of 2 of meer RF (leeftijd>70 jr, CHF, atherosclerosis) • Day of contrast no diuretics, NSAID’s and other nephrotoxic medication • Sodiumbicarbonate iv (1,4%) 1 uur (3 ml/kg/hr) before, continue 1 ml/kg/hr during and up to 6 hr after contrast • Serumkreatinine 24 hr post contrast
Monogenetische varianten • HT jonge leeftijd met positieve familie anamnese • 6 vormen, waarvan 5 invloed op NaCl transport in de nier • Afwijkend PRA (laag/onderdrukt), aldosteron (laag, behalve in GRA)
Witte Jas hypertensie en witte jas effect Witte jas effect
Witte jas hypertensie
Nurse: r = 0.60; Self (home): r = 0.75
BMJ 2002;325:254
Prevalentie WCH: data > 5000 pnten
Dolan E, BP Monit. 2004
Witte jas hypertensie • Thuis bloeddrukmeten (compliantie !)
• Ambulante bloeddrukmeting (gouden standaard)
Compliantie
Patients remaining on therapy at 1 year (%)
100
80
64 58
60
50 43
40
38
20
0
Ang II receptor antagonists
ACE inhibitors
Bloom BS. Clin Ther 1998; 20 671-681
Calcium channel blockers
ß-blockers
Diuretic
Hoe weet je of iemand compliant is ?
•
Vriendelijk naar informeren
•
Pillen laten meenemen en tellen
•
Apotheek bellen
•
Pols ~ beta blockers, kalium ~ diuretica (thiazides en kaliumsparend), uraat ~ lis diuretica, PRA ~ renine blokkers, ACE ~ ACE remmers
•
Stop alle medicatie, evalueer effect en begin opnieuw
•
Meet serumspiegels van anti-hypertensiva
Ongunstige life-style
•
Overgewicht: per 10 kg gewicht ∆ 6 /4 mmHg
•
Te veel alcohol (> 4 IE/dd)
2 liter
10 liter
Overmatig zoutgebruik
•
In populaties met weinig zoutgebruik (<50 gr/24 uur) komt HT niet voor
•
Het gemiddelde NL dieet bevat 150-200 mmol zout
•
Vermindering van de hoeveelheid zout met 75 mmol/ 24 uur geeft een gemiddelde RR verlaging van 5/3 mmHg, maar kent grote individuele verschillen
•
Werking ACE-remmers/ARB en diuretica enorm afhankelijk van hoeveelheid zoutinname.
Middelen die de bloeddruk verhogen Raise Blood Pressure
Interfere With Therapy
Anabole steroiden
Yes
No
Patient
Caffeine
Yes
No
Patient
Cocaine
Yes
Yes
Patient
Ethanol
Yes
No
Patient
Nicotine
Yes
No
Patient
Orale anticonceptiva
Yes
Yes
Patient
Sympathomimetica
Yes
No
Patient or clinician
Yes
Patient or clinician
Substance
Nonsteroidal antiinflammatory agents Yes
Source of Substance
Middelen die de bloeddruk verhogen Raise Blood Pressure
Interfere With Therapy
Source of Substance
Chlorpromazine
Yes
No
Clinician
Corticosteroiden
Yes
Yes
Clinician
Cyclosporine
Yes
No
Clinician
Erythropoietine
Yes
No
Clinician
Tricyclische antidepressiva
Yes
No
Clinician
Substance
Secondary hypertension after referral Sinclair
Anderson
Omura
1987
1994
2003
Aantal pat
3783
4429
1020
Prim HT (%)
92
90
91
Renale HT (%)
5.6
1.8
excl
Renovasc HT (%)
0.7
3.3
0.5
Prim hyperaldo (%)
0.3
1.4
6.0
S. van Cushing (%)
0.1
0.6
2.0
Feochromocytoom (%)
0.1
0.3
0.6
Obstructive sleep apnoea ?
Initial screening test for PA Considerations: No spironolactone, no beta blockers (stop >6 weeks) ACE, ARB and HCT: ↑ PRA, +/- aldosterone (stop >2 weeks) CCB and alfa-blockers: no influence Try to get normal potassium concentrations !
3. HT under 30 with no apparent cause No apparent cause: no adiposity, DM, renal disease
Work-up as in “every hypertensive patient” and “therapy resistant hypertension”
+ family history HT: ARR (+ FMD) - family history HT: ARR + FMD
How to check adherence ?
•
Ask about compliance (in a nice way)
•
Pill count
•
Contact local pharmacy
•
Stop all medication and evaluate effect
•
Pulse rate ~ beta blockers, potassium ~ thiazides and urate ~ loop diuretics
•
Measure serum levels of anti-hypertensive drugs
Primary hyperaldosteronism ?
Causes: prev (%) – aldosterone producing adenoma 64 – idiopathic hyperaldosteronism 32 – apparent mineralocorticoid excess <2 – glucocorticoid-remediable aldosteronism <2 – aldosterone-prod adrenocortical carcinoma 1 – assoc. with other endocrine diseases <1
Causes of refractory hypertension
• Poor compliance and adherence to therapy • White coat hypertension/effect • Continued intake of drugs that raise blood pressure • Unsuspected secondary cause
Effect of revascularization on blood pressure
• may improve blood pressure control and therefore CV risk
Van Jaarsveld, NEJM 2000
Who should be screened for PA ? Prevalence of primary aldosteronism 0.5 % to 2 % in unselected hypertensive patients (rare) Hypokalemia present in 50-80 % (normal potassium in 20-50 % !)
