Richtlijnen Hypertensive aandoeningen in de zwangerschap 2011. (NVOG, NVK, NIV, NvMM)
Zwangerschap en hypertensie
NICE clinical guideline 107-2010 ISSHP-2014 RCOG 2006
bloeddrukregulatiestoornissen met richtlijnen
SOCG 2008 SOMANZ guideline 2009 ACOG
W. Visser
Zwangerschap en hypertensie
Classificatie zwangerschap geinduceerde hypertensie
1. Chronische hypertensie
§ Hypertensie die ontstaat na de 20ste zwangerschapsweek
2. Zwangerschap geïnduceerd ( nieuw ontstaan na de 20 ste zwangerschapsweek)
§ Zwangerschapshypertensie: hypertensie § Pre-eclampsie: hypertensie + proteinurie § Eclampsie: pre-eclampsie + insulten § HELLP-syndroom ( [Pre-eclampsie] + hemolyse + gestoorde leverenzymen + trombocytopenie) § Gesuperponeerde zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie
HELLP-syndroom
Hypertensive disorders in pregnancy ( ISSHP)
§ Pijn in rechter bovenbuik en/of epigastrio
§ Chronic hypertension
§ H
hemolyse
§ White coat hypertension
§ EL
elevated liver enzymes
§ LP
low platelets
§ De novo hypertension after 20 weeks gestation: § Gestational hypertension
§ ‘s nachts pijn vaak het ergst § 15-20% heeft geen hypertensie en/of proteinuria
§ Pre-eclampsia§ de novo or superimposed on chronic hypertension
§ Ernstige vorm van pre-eclampsie § Meestal geen leverinsufficientie §
Pregnancy hypertension 2014
1
Pre-eclampsia (ISSHP)
Pre-eclampsia
§ De novo hypertension after 20 weeks gestation § +
1. Proteinuria ( spot urine protein/creatinine ≥ 30 mg/mmol or ≥ 300 mg/ day or at least 2+ on dipstick)
§ 1 or more of the following new-onset conditions:
2. Other maternal organ dysfunction :
1. Proteinuria
§
Renal insufficiency (creatinine ≥ 90 µmol/l)
§
Liver involvement (elevated transaminases , right upper abdominal pain or epigastric pain)
§
Neurological complications (eclampsia, altered mental status, blindness, stroke, clonus, severe headaches + hyperreflexia, persistent visual scotoma)
§
Haematological complications (trombocytopenia [≤150], DIC, haemolysis)
2. Other maternal organ dysfunction : 1. Renal insufficiency 2. Liver involvement 3. Neurological complications 4. Haematological complications 3. Uteroplacental dysfunction
3. Uteroplacental dysfunction (fetal growth restriction)
2014
Gesuperponeerde pre-eclampsie
Incidentie hypertensie en zwangerschap
Chroniche hypertensie
§ Ongeveer 10 % van de zwangeren heeft hypertensie
+
§ Chronische hypertensie 1% § Zwangerschapshypertensie 5-6%
Het ontstaan na de 20ste zwangerschapsweek van:
§ Preeclampsie 2-3%
§ proteinuria § 1 van de andere verschijnselen ( vorige dia)
Bloeddruk verloop tijdens zwangerschap § Bloeddruk daalt vanaf 6-8 wk ( mid pregnancy drop) § MAP daalt ongeveer 10 mmHg § Bloeddruk naar uitgangswaarde derde trimester
Het meten van de bloeddruk Zittend Linker zijligging Kwikmanometer Aneroïde of veermanometer Automatische bloeddrukmeters ( SBP en DBP 5-10 mm Hg lager) Thuis bloeddrukmeten BP@Home voor zwangeren gevalideerde bloeddrukmeter, Micolife watch, 24 uurs registratie? NICE: op 2 mm nauwkeurig
2
Gevalideerde automatische bloeddrukmeters bij zwangeren
Definitie
§ Microlife watch
§ Hypertensie : DBP ≥ 90 mm Hg (Korotkoff 5)
§ Omron M7
§
§ Omron MIT
en/of
§ SBP ≥ 140 mm Hg § Proteinurie: Eiwitverlies in de 24 uurs urine ≥ 0.3 g/d § EKR ≥ 30 mg/mmol § + + dipstick
Chronische hypertensie en zwangerschap
Chronische hypertensie
Maternaal
§ Zoutbeperking continueren
Foetaal
ü Vaak goed
ü Alleen hypertensie,vaak goed
ü Pre-eclampsie (25%)
ü Goede groei
ü Abruptio placentae ü Ernstiger bij orgaanschade
§ Gunstig voor bloeddruk § Preeclampsie niet te voorkomen § Bedrust/rust § Gunstig voor bloeddruk § Preeclampsie niet te voorkomen
ü Vooral problemen indien ontwikkelen pre-eclampsie: ü Groei vertraging ü Vroeggeboorte ü Sterfte
Chronische hypertensie en zwangerschap Behandeling: wanneer? § Ernstig ≥ (170)-160 / 110 ü Behandelen
Less-Tight versus Tight control (CHIPS) § Inclusie § Zwangerschapsduur:140 -336 wk § Preexistente hypertensie of zwangerschapshypertensie
§ Matig tot mild: ≥ 140/90 maar <160/110
§ Office DBP 90-105 mmHg (med:85-105)
ü Met orgaan schade: behandelen ü Zonder orgaan schade ? § Voordeel van behandelen:
§ Target DBP 100-85
§ Minder ernstige hypertensie, minder onrust § Minder opname voor hypertensie § Pre-eclampsie niet te voorkomen Nadeel: IUGR ? § NICE <150/100
Magee, N Eng J med 372, 2015
3
Uitkomst CHIPS
Baseline characteristics Less-tight
tight
n
497
490
Preexisting hypertension
371 (74,6%)
365 (74,5%)
Gestational hypertension
126 (25,4%)
125 (25,5%
§ Primair uitkomst: § Pregnancy loss of opname op een neonatele IC gedurende meer dan 48 uur gedurende de eerst 28 dagen na de geboorte
§ Secundaire uitkomst: § Ernstige maternale complicatie optredende t/m de eerste 6 wk pp of tot aan ontslag
Primary and other perinatal outcomes
CHIPS Secondary an other maternal outcomes
Less tight
tight
n
493
488
Primary outcome (%)
155 (31.4 %)
130 (30.7)
1.02(0.77-1.35)
Pregnancy loss
15 (3.0)
13 (2.7)
1.14 (0.53-2.45)
Perinatal death
14 (2.8)
11 (2.3)
1.25 (0.56-2.81)
Stillbirth
12 (2.4)
7(1.4)
Neonatal death
2 (0.4)
4 (0.8)
GA delivery (wk)
36.8
37.2
Birth weight <10%
16.1%
19.7%
0.78 (0.56-1.08)
4.7%
5.3%
0.92 (0.51-1.63)
29.4%
29.0
1.00 (0.75-1.33)
<3% High-level NC
Labetalol Methyldopa
Adjusted OR(95%CI)
Less-tight
tight
number
493
488
Serious maternal complications
18 (3.7)
10 (2.0)
1.74 (0.79-3,84)
Severe hypertension
200 (40,6)
134 (27.5)
1.80 (1.34-2.38)
preeclampsia
241/494 (48.9)
223/488 (45.7)
1.14 (0.88-1.47)
Conclusie CHIPS
Preeclampsie
§ DBP 85-100 mm Hg
§ Belangrijke oorzaak van directe moedersterfte
Odds ratio (95 %CI)
§ Hoge maternale morbiditeit § Labetalol of methyldopa
§ Perinatale morbiditeit en mortaliteit
§ Geen verschil foetale of neonatale uitkomst § Geen verschil in geboorte gewicht § Geen verschil in gew < 10% § Geen verschil in optreden preeclampsie of proteïnurie § Significant minder ernstig hypertensie bij zwangere
4
Cerebrale autoregulatie
Wanneer bloeddruk behandelen bij preeclampsie § ≥ 160/110
Cerebrale autoregulatie
Antihypertensiva tijdens zwangerschap § Methyldopa (3000 mg/d) § Calciumantagonist (nifedipine, 90mg/d)
§ NICE ≥ 150/100 § Streefwaarde
§ Labetalol (3 dd 200 mg)
§ DBP 80-100 § SBP 150 § Afhankelijk van uitgangsbloeddruk en klachten
§ β-blokker (metoprolol, cave atenolol) § Diuretica (furosemide, hydrochloorthiazide) § Niet: ACE- remmer, ATRB, renine remmer § www.lareb.nl
ACE-remmer/ATRB en zwangerschap
Wijs de zwangere op symptomen van preeclampsie
§ Aangeboren afwijkingen ?? ( RR 2,7)
§ Ernstige hoofdpijn § Visus klachten
§ Tweede, derde trimester: § Foetale en neonatale nierinsufficientie
§ Pijn rechterbovenbuik § Fors oedeem
§ Oligohydramnion, long hypoplasie § Waarschijnlijk zelfde problemen met directe renine remmer
5
Behandeling preeclampsie
Uitstel van de bevalling/stabiliseren van patiente
§ Termineren van zwangerschap (priming, inleiden, sectio)
§ Ter voor koming van complicaties bij de moeder:
§ Minder risico voor moeder § Meer prematuriteit § Boven 37 weken
§ Anticonvulsiva § Antihypertensiva § Dexamethason of betamethason voor longrijping bij <34 weken
§ Rekken van zwangerschap § 22 ?- 34/36 wk § Termineren van zwangerschap § <22 wk?
Magnesiumsulfaat (1)
Magnesiumsulfaat (2)
§ Bij eclampsie
§ Magnesiumsulfaat
§ Bij ernstige pre-eclampsie
§ 4 gr in 10 minuten § 1 gr/uur gedurende 24 uur
§ Bij matig ernstige preeclampsie § Bloeddruk daling, flushes, misselijk braken § Minder variabliteit CTG, lichte daling basaal FHR § Afname KPR en APR § Adem en hart stilstand § Pas op bij slechte diurese § Antidotum calciumgluconaat
Antihypertensiva bij pre-eclampsie
Behandeling HELLP
§ Nicardipine i.v.
§ Als bij pre-eclampsie
§ Di (hydralazine) i.v.
§ Prednison (niet bewezen nuttig. Mogelijk iets sneller normaliseren aantal trombocyten)
§ Labetalol i.v.
§ Plasmaferese????
§ (Ketanserin i.v.) § Methyldopa § Nifedipine § Labetalol § Geen diuretica, tenzij overvulling § Bij snelle vaatverwijding overweeg volume expansie
6
Bloeddruk verloop na de zwangerschap
Beleid pp bij vrouwen met hypertensie
§ Bloeddruk daalt onmiddellijk na de bevalling § Stijgt daarna, piek 3-6 dagen pp
§ Vermijd NSAID
§ Zowel bij normotensieven als hypertensieven § Preeclampsie en HELLP kunnen voor het eerst in postpartum periode voorkomen
§ Bij voorkeur middelen met hoge eiwitbinding en weinig vetoplosbaar § Medicatie innemen na de borstvoeding en evt dosering verdelen over de dag , i. p.v. 1 maal hoge dosis
§ Zwangerschapshypertensie en preeclampsie verdwijnen bij merendeel van patienten binnen 6 wk tot 3 mnd pp.
§ NICE: Aanvankelijk medicatie antepartum continueren
§ Soms duurt het tot 1,5-2 jaar pp.
Antihypertensiva tijdens borstvoeding
Volgende zwangerschap na doorgemaakte preeclampsie-HELLP
Enalapril, captopril
§ Herhalings risico PE 18%
Nifedipine Labetalol
§ Herhalingsrisico groter naarmate vroeger en ernstiger
Methyldopa
§ ernstig
25%
Metoprolol
§ <28wk
55%
(Diuretica)
§ >36wk
6%
§ Indien recidief gemiddeld 3 weken later en minder ernstig
§ Herhalings risico HELLP
3-9%,
PE 21%
Preventie van pre-eclampsie
Verhoogd risico op preeclampsie ( NICE)
§ Niet zwanger worden
§ Hypertensieve aandoening vorige zwangerschap § Chronische nierziekte
§ Aspirine ( 75-100 mg) vanaf 12 wk ( verlaging 10-15%)
§ Autoimmuunziekte: SLE , AFLS
§ Calcium (2 g/d, bij lage intake)
§ Dm1 en 2 § Chronische hypertensie
§ Gewichtsreductie voor de zwangerschap § Lage dosis aspirine (75 mg) vanaf 12 wk § LMWH + aspirine ( FRUIT, bij trombofilie) § Vit B6 en foliumzuur ? ( bij hoog homocysteine)
7
Long-term maternal risks § Compared with women with no history of the disease, women with preeclampsia were at increased risk of developing: § Hypertension
RR 3,70 (2,70-5,05 )
§ Ischemic heart disease
RR 2,16 (1,86-2,52) 11,7 y
14 y
§ Stroke
RR 1,81 (1,45-2,27) 10,4 y
§ Venous thromboembolism
RR 1,79 1,37-2,33)
§ Absolute risk at 50-59 years :
17,8 met pe -
4,7 y
8,3% zonder pe
§ Severe preeclampsia, early onset: § Future cardiovascular disease:
RR 5,36 (3,96-7,27)
§
8
