Zwangerschap en hypertensie. bloeddrukregulatiestoornissen met richtlijnen W. Visser

Zwangerschap en hypertensie

bloeddrukregulatiestoornissen met richtlijnen

W. Visser

Richtlijnen Hypertensive aandoeningen in de zwangerschap 2011. (NVOG, NVK, NIV, NvMM) NICE clinical guideline 107-2010 ISSHP-2014 RCOG 2006

SOCG 2008 SOMANZ guideline 2009 ACOG

Zwangerschap en hypertensie 1. Chronische hypertensie 2. Zwangerschap geïnduceerd ( nieuw ontstaan na de 20 ste zwangerschapsweek)

Classificatie zwangerschap geinduceerde hypertensie  Hypertensie die ontstaat na de 20ste zwangerschapsweek  Zwangerschapshypertensie: hypertensie  Pre-eclampsie: hypertensie + proteinurie  Eclampsie: pre-eclampsie + insulten  HELLP-syndroom ( [Pre-eclampsie] + hemolyse + gestoorde leverenzymen + trombocytopenie)  Gesuperponeerde zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie

HELLP-syndroom  Pijn in rechter bovenbuik en/of epigastrio  H

hemolyse

 EL

elevated liver enzymes

 LP

low platelets

 ‘s nachts pijn vaak het ergst

 15-20% heeft geen hypertensie en/of proteinuria  Ernstige vorm van pre-eclampsie  Meestal geen leverinsufficientie

Hypertensive disorders in pregnancy ( ISSHP)  Chronic hypertension  White coat hypertension  De novo hypertension after 20 weeks gestation:  Gestational hypertension  Pre-eclampsia-

 de novo or superimposed on chronic hypertension



Pregnancy hypertension 2014

Pre-eclampsia (ISSHP)  De novo hypertension after 20 weeks gestation  +

 1 or more of the following new-onset conditions: 1. Proteinuria 2. Other maternal organ dysfunction : 1. Renal insufficiency 2. Liver involvement 3. Neurological complications

4. Haematological complications 3. Uteroplacental dysfunction

2014

Pre-eclampsia 1. Proteinuria ( spot urine protein/creatinine ≥ 30 mg/mmol or ≥ 300 mg/day or at least 2+ on dipstick) 2. Other maternal organ dysfunction : 

Renal insufficiency (creatinine ≥ 90 µmol/l)



Liver involvement (elevated transaminases , right upper abdominal pain or epigastric pain)



Neurological complications (eclampsia, altered mental status, blindness, stroke, clonus, severe headaches + hyperreflexia, persistent visual scotoma)



Haematological complications (trombocytopenia [≤150], DIC, haemolysis)

3. Uteroplacental dysfunction (fetal growth restriction)

Gesuperponeerde pre-eclampsie Chroniche hypertensie + Het ontstaan na de 20ste zwangerschapsweek van:  proteinuria  1 van de andere verschijnselen ( vorige dia)

Incidentie hypertensie en zwangerschap  Ongeveer 10 % van de zwangeren heeft hypertensie  Chronische hypertensie 1%  Zwangerschapshypertensie 5-6%  Preeclampsie 2-3%

Bloeddruk verloop tijdens zwangerschap  Bloeddruk daalt vanaf 6-8 wk ( mid pregnancy drop)  MAP daalt ongeveer 10 mmHg  Bloeddruk naar uitgangswaarde derde trimester

Het meten van de bloeddruk Zittend Linker zijligging Kwikmanometer Aneroïde of veermanometer

Automatische bloeddrukmeters ( SBP en DBP 5-10 mm Hg lager) Thuis bloeddrukmeten BP@Home voor zwangeren gevalideerde bloeddrukmeter, Micolife watch, 24 uurs registratie? NICE: op 2 mm nauwkeurig

Gevalideerde automatische bloeddrukmeters bij zwangeren  Microlife watch  Omron M7  Omron MIT

Definitie  Hypertensie : DBP ≥ 90 mm Hg (Korotkoff 5) 

en/of



SBP ≥ 140 mm Hg

 Proteinurie: Eiwitverlies in de 24 uurs urine ≥ 0.3 g/d

 EKR ≥ 30 mg/mmol  + + dipstick

Chronische hypertensie en zwangerschap Maternaal

Foetaal

 Vaak goed

 Alleen hypertensie,vaak goed

 Pre-eclampsie (25%)

 Goede groei

 Abruptio placentae

 Ernstiger bij orgaanschade

 Vooral problemen indien ontwikkelen pre-eclampsie:  Groei vertraging

 Vroeggeboorte  Sterfte

Chronische hypertensie  Zoutbeperking continueren  Gunstig voor bloeddruk  Preeclampsie niet te voorkomen  Bedrust/rust  Gunstig voor bloeddruk  Preeclampsie niet te voorkomen

Chronische hypertensie en zwangerschap Behandeling: wanneer?  Ernstig ≥ (170)-160 / 110 Behandelen  Matig tot mild: ≥ 140/90 maar <160/110 Met orgaan schade: behandelen Zonder orgaan schade ?  Voordeel van behandelen:  Minder ernstige hypertensie, minder onrust

 Minder opname voor hypertensie  Pre-eclampsie niet te voorkomen Nadeel: IUGR ?

 NICE <150/100

Less-Tight versus Tight control (CHIPS)  Inclusie  Zwangerschapsduur:140 -336 wk  Preexistente hypertensie of zwangerschapshypertensie  Office DBP 90-105 mmHg (med:85-105)  Target DBP 100-85

Magee, N Eng J med 372, 2015

Uitkomst CHIPS  Primair uitkomst:  Pregnancy loss of opname op een neonatele IC gedurende meer dan 48 uur gedurende de eerst 28 dagen na de geboorte

 Secundaire uitkomst:

 Ernstige maternale complicatie optredende t/m de eerste 6 wk pp of tot aan ontslag

Baseline characteristics Less-tight

tight

n

497

490

Preexisting hypertension

371 (74,6%)

365 (74,5%)

Gestational hypertension

126 (25,4%)

125 (25,5%

Labetalol Methyldopa

Primary and other perinatal outcomes Less tight

tight

n

493

488

Primary outcome (%)

155 (31.4 %)

130 (30.7)

1.02(0.77-1.35)

Pregnancy loss

15 (3.0)

13 (2.7)

1.14 (0.53-2.45)

Perinatal death

14 (2.8)

11 (2.3)

1.25 (0.56-2.81)

Stillbirth

12 (2.4)

7(1.4)

Neonatal death

2 (0.4)

4 (0.8)

GA delivery (wk)

36.8

37.2

Birth weight <10%

16.1%

19.7%

0.78 (0.56-1.08)

4.7%

5.3%

0.92 (0.51-1.63)

29.4%

29.0

1.00 (0.75-1.33)

<3% High-level NC

Adjusted OR(95%CI)

CHIPS Secondary an other maternal outcomes Less-tight

tight

Odds ratio (95 %CI)

number

493

488

Serious maternal complications

18 (3.7)

10 (2.0)

1.74 (0.79-3,84)

Severe hypertension

200 (40,6)

134 (27.5)

1.80 (1.34-2.38)

preeclampsia

241/494 (48.9)

223/488 (45.7)

1.14 (0.88-1.47)

Conclusie CHIPS  DBP 85-100 mm Hg  Labetalol of methyldopa  Geen verschil foetale of neonatale uitkomst  Geen verschil in geboorte gewicht

 Geen verschil in gew < 10%  Geen verschil in optreden preeclampsie of proteïnurie  Significant minder ernstig hypertensie bij zwangere

Preeclampsie  Belangrijke oorzaak van directe moedersterfte  Hoge maternale morbiditeit  Perinatale morbiditeit en mortaliteit

Cerebrale autoregulatie

Cerebrale autoregulatie

Wanneer bloeddruk behandelen bij preeclampsie  ≥ 160/110  NICE ≥ 150/100  Streefwaarde  DBP 80-100  SBP 150  Afhankelijk van uitgangsbloeddruk en klachten

Antihypertensiva tijdens zwangerschap  Methyldopa (3000 mg/d)  Calciumantagonist (nifedipine, 90mg/d)  Labetalol (3 dd 200 mg)

 -blokker (metoprolol, cave atenolol)  Diuretica (furosemide, hydrochloorthiazide)

 Niet: ACE- remmer, ATRB, renine remmer  www.lareb.nl

ACE-remmer/ATRB en zwangerschap  Aangeboren afwijkingen ?? ( RR 2,7)

 Tweede, derde trimester:  Foetale en neonatale nierinsufficientie  Oligohydramnion, long hypoplasie  Waarschijnlijk zelfde problemen met directe renine remmer

Wijs de zwangere op symptomen van preeclampsie  Ernstige hoofdpijn  Visus klachten  Pijn rechterbovenbuik  Fors oedeem

Behandeling preeclampsie  Termineren van zwangerschap (priming, inleiden, sectio)  Minder risico voor moeder  Meer prematuriteit  Boven 37 weken  Rekken van zwangerschap

 22 ?- 34/36 wk  Termineren van zwangerschap  <22 wk?

Uitstel van de bevalling/stabiliseren van patiente  Ter voor koming van complicaties bij de moeder:  Anticonvulsiva  Antihypertensiva  Dexamethason of betamethason voor longrijping bij <34 weken

Magnesiumsulfaat (1)  Bij eclampsie  Bij ernstige pre-eclampsie  Bij matig ernstige preeclampsie

Magnesiumsulfaat (2)  Magnesiumsulfaat  4 gr in 10 minuten  1 gr/uur gedurende 24 uur  Bloeddruk daling, flushes, misselijk braken

 Minder variabliteit CTG, lichte daling basaal FHR  Afname KPR en APR  Adem en hart stilstand  Pas op bij slechte diurese  Antidotum calciumgluconaat

Antihypertensiva bij pre-eclampsie  Nicardipine i.v.  Di (hydralazine) i.v.  Labetalol i.v.  (Ketanserin i.v.)

 Methyldopa  Nifedipine  Labetalol  Geen diuretica, tenzij overvulling  Bij snelle vaatverwijding overweeg volume expansie

Behandeling HELLP  Als bij pre-eclampsie  Prednison (niet bewezen nuttig. Mogelijk iets sneller normaliseren aantal trombocyten)  Plasmaferese????

Bloeddruk verloop na de zwangerschap  Bloeddruk daalt onmiddellijk na de bevalling  Stijgt daarna, piek 3-6 dagen pp  Zowel bij normotensieven als hypertensieven  Preeclampsie en HELLP kunnen voor het eerst in postpartum periode voorkomen

 Zwangerschapshypertensie en preeclampsie verdwijnen bij merendeel van patienten binnen 6 wk tot 3 mnd pp.  Soms duurt het tot 1,5-2 jaar pp.

Beleid pp bij vrouwen met hypertensie

 Vermijd NSAID  Bij voorkeur middelen met hoge eiwitbinding en weinig vetoplosbaar  Medicatie innemen na de borstvoeding en evt dosering verdelen over de dag , i. p.v. 1 maal hoge dosis  NICE: Aanvankelijk medicatie antepartum continueren

Antihypertensiva tijdens borstvoeding Enalapril, captopril Nifedipine Labetalol Methyldopa Metoprolol (Diuretica)

Volgende zwangerschap na doorgemaakte preeclampsie-HELLP  Herhalings risico PE 18%  Herhalingsrisico groter naarmate vroeger en ernstiger  ernstig

25%

 <28wk

55%

 >36wk

6%

 Indien recidief gemiddeld 3 weken later en minder ernstig

 Herhalings risico HELLP

3-9%,

PE 21%

Preventie van pre-eclampsie  Niet zwanger worden  Aspirine ( 75-100 mg) vanaf 12 wk ( verlaging 10-15%)  Calcium (2 g/d, bij lage intake)  Gewichtsreductie voor de zwangerschap  LMWH + aspirine ( FRUIT, bij trombofilie)  Vit B6 en foliumzuur ? ( bij hoog homocysteine)

Verhoogd risico op preeclampsie ( NICE)  Hypertensieve aandoening vorige zwangerschap  Chronische nierziekte  Autoimmuunziekte: SLE , AFLS  Dm1 en 2  Chronische hypertensie

 Lage dosis aspirine (75 mg) vanaf 12 wk

Long-term maternal risks  Compared with women with no history of the disease, women with preeclampsia were at increased risk of developing:  Hypertension

RR 3,70 (2,70-5,05 )

 Ischemic heart disease

RR 2,16 (1,86-2,52) 11,7 y

 Stroke

RR 1,81 (1,45-2,27) 10,4 y

 Venous thromboembolism

RR 1,79 1,37-2,33)

 Absolute risk at 50-59 years :

17,8 met pe -



4,7 y

8,3% zonder pe

 Severe preeclampsia, early onset:  Future cardiovascular disease:

14 y

RR 5,36 (3,96-7,27)