ZWANGERSCHAP MET LITTEKENUTERUS

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2008 - 2009

ZWANGERSCHAP MET LITTEKENUTERUS

Leen HEIJLEN

Promotor: Prof. dr. Parewijck

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

ARTS

Inhoudsopgave 0. Verklarende woordenlijst ................................................................................................ 1 1. Abstract ............................................................................................................................ 1 2. Inleiding .......................................................................................................................... 2 3. Methodologie .................................................................................................................. 3 4. Resultaten: zwangerschap met littekenuterus ................................................................. 4 4.1 Littekenuterus ............................................................................................................ 4 4.2 Keizersnede ................................................................................................................ 5 4.2.1 Definitie .............................................................................................................. 5 4.2.2 Techniek van de keizersnede ............................................................................... 5 4.2.3 Historiek en huidige status ................................................................................. 6 4.2.4 Indicaties ............................................................................................................ 9 4.2.5 Maternele en foetale morbiditeit en mortaliteit ................................................ 10 4.2.6 Kosten ............................................................................................................... 10 4.3 Complicaties tijdens de zwangerschap, voor start arbeid ........................................ 11 4.3.1 Seksualiteit ........................................................................................................ 11 4.3.2 Fertiliteit .......................................................................................................... 12 4.3.3 Ectopische zwangerschap ................................................................................. 12 4.3.4 Doodgeboorte .................................................................................................. 13 4.3.5 Placenta praevia en Placenta accreta................................................................... 14 4.3.6 Uterusruptuur .................................................................................................. 15 4.4 Complicaties tijdens de bevalling ............................................................................. 16 4.4.1 Risico op complicaties bij een littekenuterus door sectio .................................. 16 A. Complicaties geassocieerd met een TOL/ ERC ....................................................... 17 B. Factoren met invloed op het risico op deze complicaties en de kans op s- VBAC.. 21 C. Methodes om de kans op s-VBAC en morbiditeit te voorspellen ........................... 31 4.4.2 Risico op complicaties bij een littekenuterus door een eerdere ruptuur............ 33

ii

4.4.3 Risico op complicaties bij een littekenuterus door gynaecologische ingrepen .. 34 4.5 Voorkomen van urinaire incontinentie en kosten geassocieerd met ERC en VBAC . 34 5. Discussie ...................................................................................................................... 36 5.1 Verklaring voor de blijvende toename in sectiopercentages ................................... 36 5.2 Hoe deze trend doorbreken? ................................................................................... 38 5.3 Risico‟s geassocieerd met een herhaalde keizersnede en een trial of labor .............. 40 5.4 Hoe het risico op complicaties bij zwangerschap met littekenuterus minimaliseren41 6. Referenties .................................................................................................................... 44 7. Bijlagen ......................................................................................................................... 53

iii

0. Verklarende woordenlijst ACOG

American

College

of

Obstetricians

and

Gynaecologists BMI

Body Mass Index

CI

Confidence Interval

f-TOL

Failed Trial Of Labor

HIE

Hypoxische Ischemische Encefalopathie

IVF

In Vitro Fertilisatie

OR

Odds Ratio

RCT

Randomised Controlled Trial

s-VBAC

Successful Vaginal Birth after Cesarean

TOL

Trial of Labor

VBAC

Vaginal Birth after Cesarean

1. Abstract Probleemstelling - Tot voor de jaren ‟70 gold in de meeste landen nog steeds de befaamde uitspraak uit 1916 van Edwin Cragin “Once a cesarean, always a Cesarean”. Toen werden keizersneden slechts bij een beperkt aantal indicaties uitgevoerd en was dit beleid toen een haalbare en veilige optie. De tijden zijn echter veranderd. Na een kleine afname van het aantal keizersneden tussen 1989 en 1996, werd er de laatste jaren een enorme stijging gezien. Het percentage sectio‟s neemt wereldwijd enorme proporties aan. Door de jaren heen zijn er verscheidene pogingen ondernomen deze trend te doorbreken. Omwille van het grote aandeel van de herhaalde keizersneden in deze stijging, werd de herhaalde keizersnede (Elective Repeat Caearean, ERC) onderwerp van vele studies. Is het verantwoord met een littekenuterus door een vorige keizersnede bij een volgende zwangerschap een TOL te ondernemen? Wat zijn de risico‟s voor moeder en kind? In hoeverre kunnen deze risico‟s voorspeld en gereduceerd worden? Doel - De gevolgen van een littekenuterus op de zwangerschap identificeren en risico‟s voor moeder en kind in te schatten aan de hand van een literatuurstudie. Hierbij wordt nadruk gelegd op de zwangerschap en bevalling met een littekenuterus na een voorgaande keizersnede.

1

Methodologie - Literatuurstudie gebaseerd op artikels grotendeels gevonden via Pubmed. Er werd gezocht onder “VBAC” “Elective Repeat Cesarean” en “Maternal and perinatal outcomes”. Conclusie - Zwangerschap met littekenuterus heeft bijna altijd een goede afloop. In geval van een vorige keizersnede is VBAC voor de meeste vrouwen een verantwoorde bevallingswijze. In geval van een eerdere ruptuur wordt best gekozen voor een ERC. 2. Inleiding De uterus kan op verschillende manieren beschadigd worden. Zo kan een gynaecologische ingreep bij een myoom of een premaligne letsel ter hoogte van de cervix verantwoordelijk zijn voor littekenweefsel in de baarmoeder. Daarnaast kan een ernstig ongeval een letsel van het uterusweefsel veroorzaken. De belangrijkste en meest besproken oorzaak van een littekenuterus is echter een vorige keizersnede. Tot voor de jaren ‟70 gold in de meeste landen nog steeds de befaamde uitspraak uit 1916 van Edwin Cragin “Once a cesarean, always a Cesarean”. Hoewel deze uitspraak oorspronkelijk bedoeld was om verloskundigen erop te wijzen dat eens een keizersnede is uitgevoerd, er altijd gevolgen zullen zijn voor de volgende zwangerschap, en men dus slechts in uitzonderlijke gevallen een sectio moet doen, had deze het tegenovergesteld effect. Deze stelling werd door de jaren heen eerder gebruikt om herhaalde sectio‟s te rechtvaardigen. Wanneer Craigin zijn artikel schreef, werd er slechts bij een beperkt aantal indicaties sectio uitgevoerd en in de omstandigheden van toen was dit beleid een haalbare en veilige optie. De tijden zijn echter veranderd. Medische ontwikkelingen op vlak van anesthesie en hygiëne zorgden ervoor dat de sectio veel veiliger werd en de indicatiestelling om deze toe te passen breidde uit. Na een kleine afname tussen 1989 en 1996, werd er de laatste jaren een enorme stijging van het aantal keizersneden gezien. Het percentage sectio‟s neemt wereldwijd enorme proporties aan, gaande van 19% van alle bevallingen in Vlaanderen tot 31.8% in de VS in 2007 (Cammu et al., 2008). Brazilië slaat zowat alle records met een percentage van 70% keizersneden in de private sector en 30% in de publieke sector (Finger, 2003).

2

Door deze enorme toename van het aantal keizersneden wordt de verloskundige meer en meer geconfronteerd met de problematiek van een bevalling met littekenuterus. Welk aandeel hebben de ERC‟s in de toename van het aantal keizersneden? Wanneer is een vaginale bevalling na een vorige keizersnede (VBAC) verantwoord, en wanneer wordt beter geopteerd voor een vooraf geplande herhaalde keizersnede? Welke factoren beïnvloeden de kans op een succesvolle VBAC (s-VBAC), en welke risico‟s zijn gerelateerd aan een poging tot arbeid (Trial of Labor, TOL)? 3. Methodologie Om vertrouwd te raken met het onderwerp raadpleegde ik eerst de digitale boeken database „Access Medicine‟ waar ik hoofdstukken over keizersnede uit William‟s Obstetrics, 22nd edition (Cunningham et al., 2005) las. Hieruit haalde ik de trefwoorden waarmee ik verder zou zoeken. In de research naar artikels voor de literatuurstudie werd vooral gebruik gemaakt van de zoekmachine „Pubmed‟. Hierop werd onder andere gezocht met de termen: “Cesarean Section”, “VBAC”, “Elective Repeat Cesarean versus Vaginal Birth after Cesarean”, “Maternal and perinatal outcomes” en “Uterine Rupture”. Daarnaast werden ook andere databases geraadpleegd, waaronder „ISI – Web of Knowledge‟ en „The Cochrane Library‟. Hierbij werd de impact factor van de tijdschriften van de gevonden artikels bekeken en het aantal citaties per studie genoteerd. Hiermee werd rekening gehouden bij het weerhouden van de relevante artikels. In het begin had ik vooral aandacht voor reviews, naderhand zocht ik meer specifieke artikels. Verder bekeek ik, na het lezen van elk artikel, de desbetreffende referentielijst waar ik artikels uit selecteerde, naderhand controleerde op relevantie en impact factor van het tijdschrift, en indien geschikt, opnam in mijn eigen referentielijst. Zo werden 144 artikels geselecteerd, waar er na lezen 85 van werden weerhouden. Ik hanteerde bij het zoeken – via “limits” – meestal de grens van 1999, tenzij er veelvuldig naar een bepaald onderzoek of review werd verwezen, of het een aspect behandelde waarover geen betere recentere studie gevonden werd. Er werd meestal de voorkeur gegeven aan meest recente onderzoeken door „sort by date‟ te gebruiken, tenzij oudere studies duidelijk van betere kwaliteit bleken te zijn.

3

4. Resultaten: Zwangerschap met littekenuterus 4.1 Littekenuterus Een littekenuterus wordt gedefinieerd als een uterus waar het myometrium en/ of het endometrium op een bepaalde plaats vervangen is door inactief littekenweefsel als gevolg van een al dan niet traumatische onderbreking van beide. Doordat op deze plaats de normale histologische structuur van het weefsel verstoord is, kan dit de normale werking van de uterus belemmeren en de oorzaak zijn van complicaties tijdens de zwangerschap en/ of bevalling. De belangrijkste iatrogene oorzaak van littekenweefsel in de uterus is het doorgemaakt hebben van een keizersnede bij een vorige bevalling. Deze kan in urgentie zijn uitgevoerd of vooraf gepland zijn, electief. De trend om altijd maar meer keizersneden toe te passen zet zich voort waardoor de verloskundige in toenemende mate met deze problematiek geconfronteerd wordt. Men moet per patiënte individueel bepalen of men een vaginale bevalling na keizersnede kan overwegen. Welke factoren men bij deze beslissing moet betrekken en welke wegingsfactor deze hebben wordt verder in deze thesis besproken. Een andere mogelijke iatrogene oorzaak van een littekenuterus is een vroeger uitgevoerde operatieve hysteroscopie, als therapie bij onder andere uterus septae, intra-uteriene synechieën (syndroom van Asherman), submuceuze myomen en endometriale poliepen, waarbij uterusperforatie en elektrochirurgie het risico op complicaties op langere termijn verhogen (Sentilhes et al., 2005). Eender welke pathologie waarbij er overgegaan wordt tot hysteroplastie, myomectomie en/ of hysterotomie, veroorzaakt een litteken in het uterusweefsel waar men rekening mee moet houden bij de volgende zwangerschap. Verder bevindt er zich een grote portie van de littekens bij vrouwen op de cervix, door conisatie of LLETZ – Large Loop Excision of the Transformation zone - als conservatieve therapie bij premaligne letsels. Een litteken in het uterusweefsel kan ook traumatisch zijn veroorzaakt, door een extern – bijvoorbeeld een zwaar ongeval – of een gynaecologisch trauma – bijvoorbeeld een eerdere uterusruptuur.

4

4.2 Keizersnede 4.2.1 Definitie Een keizersnede wordt gedefinieerd als de geboorte van de foetus doorheen incisies in de abdominale wand (laparotomie) en de uteruswand (hysterotomie). Wat dus niet tot de definitie behoort, is het verwijderen van de foetus uit de buikholte in het geval van een geruptureerde uterus of een ectopische zwangerschap (Cunningham et al., 2005). 4.2.2 Techniek van de keizersnede A. Anatomie Het meest verwarrende onderdeel omtrent de verschillende niveaus betrokken bij de keizersnede is dat er 2 lagen peritoneum aanwezig zijn. De niet zwangere uterus is een pelvisch orgaan en is nauw bedekt met een laag pelvien peritoneum. Wanneer de uterus door de zwangerschap in het abdomen groeit, stijgt dit peritoneum mee met de uterus en komt het in contact met het abdominaal peritoneum. Elke laag moet apart doorgesneden worden. De anatomische structuur bestaat dus uit verschillende lagen: de huid, het subcutaan vetweefsel, de schede van de musculus rectus abdominis, het abdominaal peritoneum, het pelvisch peritoneum (het perimetrium) en het uterien spierweefsel. Behoudens kleine verschillen is de techniek voor het uitvoeren van een keizersnede wereldwijd vergelijkbaar (Bevis,1989). B. Abdominale incisies Gewoonlijk maakt men gebruik van een verticale incisie op de middellijn of een transversale incisie, de Pfannenstiel incisie. Enkel in uitzonderlijke omstandigheden kan een paramediane of een midtransversale incisie toegepast worden. Bloedvaten op het verloop worden afgeklemd of toegebrand d.m.v. elektrocoagulatie. Nauwkeurig monitoren van de hemostase is essentieel. De transversale incisie heeft een duidelijk cosmetisch voordeel. Of het ook minder kans heeft op littekenloslating staat ter discussie. Er zijn zeker ook nadelen verbonden aan deze techniek. Zo is de opening van de uterus bij sommige vrouwen niet zo optimaal als met verticale incisie zou verkregen worden. En de opening kan bij deze laatste gemakkelijker vergroot worden, wat zeker een voordeel is bij obese vrouwen. Bij herhaaldelijke

5

keizersnede is heropenen van een Pfannenstiel incisie meer tijdrovend en moeilijker (Cunningham et al., 2005). C. Uterus incisies Er zijn twee types incisies; de corporale en de lager segment incisie. Het lagere segment van de uterus wordt na 32 weken zwangerschap gevormd en is minder gespierd dan het bovenste segment. Deze werkwijze heeft 3 voordelen; hij is gemakkelijker te herstellen, is gelokaliseerd op een plaats met kleinst risico op ruptuur bij een volgende zwangerschap doordat er minder spierweefsel en meer fibreus weefsel aanwezig is en stimuleert de vorming van vergroeiingen tussen de incisielijn en de darm of het omentum niet (Cunningham et al., 2005). Een corporale keizersnede is een verticale incisie in het corpus boven het lagere segment en reikend tot de fundus. Deze wordt nog maar zelden uitgevoerd. Zwangerschap van minder dan 32 weken of sterk immature foetus, placenta praevia - om incisie van de placenta te vermijden, stuitligging, en een vrouw die nog niet in arbeid geweest is zijn indicaties hiervoor (Bevis,1989; Cunningham et al., 2005). Een longitudinale incisie van de huid en de buikwand impliceert niet noodzakelijk een longitudinale incisie van de uterus. Een lager segment keizersnede wordt meestal uitgevoerd d.m.v. een transversale incisie - de Pfannenstiel of bikinilijn snede - maar soms kan een middellijn incisie verkozen worden. Bij een corporale keizersnede wordt wel altijd een middellijn incisie uitgevoerd (Bevis,1989). 4.2.3 Historiek en huidige status. De geboortestatistieken tonen, sinds 1996

internationaal

een

enorme

toename in sectiopercentages. Tussen 1965 en 1988 steeg de frequentie van de keizersneden in de Verenigde Staten van 4.5% tot bijna 25%. Tussen 1989 en 1996 daalde de frequentie in de VS licht door een toename van het aantal vaginale bevallingen na een keizersnede (VBAC) en een lichte afname van het Figuur 1. Verloop van het percentage sectio’s en VBAC’s in de VS van 1989-2002. Uit: Cunningham et al. (2005).

6

aantal primaire keizersneden (zie figuur 1). Dit kwam doordat er vanuit verschillende grote onderzoeken bleek dat een VBAC een relatief veilige optie was. Deze resultaten werden aangegrepen door grote organisaties zoals The National Institute of Health en het American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG), als een kans om het continu stijgende aantal keizersneden te onderdrukken. In 1988 gaf het American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) groen licht voor het uitoefenen van VBAC en raadden aan dat elk ziekenhuis zijn eigen beleid betreffende TOL na keizersnede opstelde. Elke vrouw met voorgaande sectio moest grondig geïnformeerd worden over VBAC en TOL aangeboden krijgen, in afwezigheid van een duidelijke contra-indicatie. Hierdoor daalde het aantal keizersneden in de VS tot 20.7% in 1996 en in dezelfde periode (19891996) was er een duidelijke piek in het aantal VBAC‟s te zien, van 18.9 tot 28.3% . De frequentie van VBAC in de VS steeg tot een maximumpercentage van 31% in 1998 (Cunningham et al., 2005; Landon et al., 2008; Landon et al., 2005). Ziekenzorg organisaties zagen in het VBAC percentage van een ziekenhuis een maatstaf voor de kwaliteit van de zorg, en artsen werden hierdoor indirect onder druk gezet om meer VBAC‟s uit te voeren. VBAC werd hoe langer hoe meer voorgesteld aan ook minder geschikte kandidates om het gewenste VBAC percentage te bekomen. Door stijgend gebruik van VBAC, ook bij kandidates met hoger risico op complicaties, werd er een groter dan verwacht percentage gezien van uterus ruptuur met maternele en foetale gevolgen. Nauwkeurige

beschrijvingen

hiervan

en

bijkomende

gerechtelijke

vervolgingen

demotiveerden artsen uiteindelijk om nog VBAC toe te passen. Sinds 1998 is het percentage VBAC‟s alleen maar afgenomen en is er een jaarlijkse stijging van het aantal sectio‟s te zien. Toch houdt het ACOG in zijn rapport uit 2004 vol dat de meeste vrouwen met een voorgaande lage transversale keizersnede kandidaten zijn voor VBAC (Landon, 2008; ACOG, 2004a). In 2007 werd 31.8% van alle bevallingen in de V.S uitgevoerd via keizersnede (Hamilton et al., 2009). Het aantal VBAC bevallingen nam vergeleken met 1996 voor 55% af tot 12.6% in 2002 (ACOG, 2004a; Cunningham et al., 2005). In Vlaanderen is een gelijkaardige trend te zien. In 2007 werden 18,4% van alle eenlingen en 57% van alle meerlingen in Vlaanderen per sectio verlost, zo blijkt uit de gegevens uit het rapport van 2007 van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie. Het globale sectiocijfer bedroeg toen 19,0%, meer dan het dubbel dan bij de start van de meting in

7

1987 (toen 9.0%) (Cammu et al., 2008). 2007 is het eerste jaar sinds de start van de registratie dat er een lichte daling wordt gezien in het totaal percentage sectio‟s vergeleken met 2006 (toen 19.2%). Er wordt door Cammu et al. (2008) gesuggereerd dat deze subtiele daling (-0.2%) in verband zou kunnen staan met een minieme toename in het aantal kunstverlossingen (+ 0.3%), maar dit is niet aangetoond. De afname van het aantal meerlingenzwangerschappen zou eveneens een verklaring kunnen vormen (Cammu et al., 2008). De meeste industrielanden kennen een stijging in het percentage keizersneden sinds de jaren ‟70, dat bijna overal meer dan 15% bedraagt. Tot voor kort vormde Nederland hierop een uitzondering waar in 2002 het sectiopercentage ruim 13% bedroeg, maar in 2006 gestegen is naar 15.1% (Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2008). De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) stelde in 1985 een richtlijn op aangaande de verloskundige zorg (WHO appropriate technology for Birth, 1985). In deze richtlijnen benadrukt de WHO dat het percentage sectio‟s van de landen met het kleinste perinataal sterftecijfer in de wereld lager ligt dan 10%. Wanneer een regio meer dan 10-15% keizersneden heeft kan dit dus niet verantwoord worden door een reductie van het perinataal sterftecijfer. De

studie

van

Intermutualistisch (IMA)

uit

2006

het

Agentschap heeft

de

aandacht gevestigd op een aantal factoren die gepaard gaan met een hoger aantal sectio‟s. De leeftijd van de moeder is een onafhankelijke risicofactor op keizersnede (zie figuur 2). Het Figuur 2. Percentage keizersneden per leeftijdsgroep in België. Lucet et al. (2006).

risico op sectio stijgt gevoelig: 1,034

maal

meer

met

elk

bijkomend jaar in leeftijd (Lucet et al., 2006). Dezelfde studie van het IMA bestudeerde de invloed van de verblijfsplaats op de kans om een sectio te ondergaan. In België zijn er

8

weinig verschillen te zien tussen het percentage keizersneden in Vlaanderen en Wallonië. Brussel vertoont wel duidelijk een lager percentage. “Brussel, Waals-Brabant en Namen hebben aanzienlijk lagere percentages dan het nationaal gemiddelde en de provincies Luik en Limburg hebben van hun kant aanzienlijk hogere percentages dan het nationaal gemiddelde zonder dat dit verklaard kan worden door de leeftijd of het socio-economisch statuut van de moeder.” (Lucet et al., 2006). Volgens Lucet et al. (2006) wordt een minder gunstige socio-economische situatie eveneens in verband gebracht met een iets hoger risico op sectio. Er werd in deze studie ook een verband gezien tussen het aantal bevallingen dat een verloskundige uitvoert per jaar en het aantal sectio‟s, waarbij degenen met het hoogste percentage sectio‟s zich allemaal bevinden in de groep met een klein aantal bevallingen per jaar (< 100). Mc Mahon et al. (1996) beschreven de karakteristieken van de groep vrouwen die voor een TOL koos na een voorgaande keizersnede. Vrouwen van ≤ 19 jaar en ≥ 30 jaar kozen iets meer voor een TOL dan voor een ERC. Multiparae kozen ook frequenter voor een TOL (2de kind: OR 3.2 – 95% CI: 2.6-3.8; ≥ 3de kind: OR 4.0 – 95% CI: 3.0-5.3). De vrouwen die al 1 of meer vaginale bevalling hadden, kozen respectievelijk 3.2 en 4.0 keer meer voor een TOL. Vrouwen die prenatale lessen volgden kozen eveneens meer voor een TOL. Er werd dubbel zoveel voor een ERC gekozen in een regionaal ziekenhuis in vergelijking met een tertiair centrum. 4.2.4 Indicaties. Foeto-pelviene disproportie (26.3%) en malpresentatie en andere (39.1%) zijn de belangrijkste redenen in Vlaanderen om tot sectio over te gaan. Hierop volgen een vorige keizersnede (21.0%) en foetaal lijden (13.6%). Het hoogste risico om een keizersnede te ondergaan betreft een nullipare vrouw met een baby in stuitligging (95,0%). Een multipare vrouw, a term die voordien enkel vaginaal werd verlost, loopt het minst risico (3.6%) (Cammu et al., 2008). In andere landen is een voorgaande keizersnede wel de meest voorkomende indicatie voor een herhaalde sectio, in 2001 verantwoordelijk voor 28%, 40% en 28% van alle keizersneden in respectievelijk het Verenigd Koninkrijk, de VS en Zuid-Australië (Dodd et al, 2009; Dodd et al, 2004 a en b).

9

Volgens Bevis (1989) moet er een onderscheid gemaakt worden tussen de indicaties voor een geplande en een urgent uitgevoerde sectio. Bij de geplande keizersnede zijn er enerzijds absolute indicaties en anderzijds indicaties waarbij het meer gaat om een combinatie van factoren en om een visie van de gynaecoloog. Als absolute indicaties gelden: foeto-pelviene disproportie, placenta praevia en meerlingzwangerschap met drie of meer foetussen. Stuitligging, matige tot ernstige hypertensie geïnduceerd door de zwangerschap, diabetes, intra uteriene groei retardatie en ante partum bloeding zijn relatieve indicaties. Bij een non-recurrente indicatie is een normale bevalling bij de volgende zwangerschap mogelijk. Onder bepaalde omstandigheden echter – zoals foetopelviene disproportie – zal een herhaalde keizersnede noodzakelijk zijn (recurrente indicatie). Een urgente keizersnede wordt uitgevoerd in bepaalde omstandigheden, bij navelstreng

prolaps,

gediagnosticeerd

uterus

tijdens

de

ruptuur/ littekenloslating, arbeid,

fulminante

foeto-pelviene

disproportie

zwangerschapshypertensie,

niet

progressieve arbeid en foetale nood tijdens de arbeid (Bevis, 1989). 4.2.5 Maternele en foetale morbiditeit en mortaliteit Een keizersnede is en blijft ondanks de hoge frequentie van uitvoeren, een ernstige en verre van onschuldige ingreep, zo blijkt uit de literatuur. Er zijn vele studies gedaan over de gevolgen van sectio voor moeder en kind op lange en korte termijn. De meeste onderzoeken richten zich op het inschatten van het risico op - en de gevolgen van uterusruptuur bij een volgende zwangerschap maar er is eveneens verhoogd risico op een placenta afwijkingen (placenta accreta, placenta praevia) en onverklaarbare miskramen. Bovendien suggereren sommige artikels een reductie van de fertiliteit en een verhoogd percentage ectopische zwangerschappen. 4.2.6 Kosten “Economisch

gezien

heeft

deze

trend

aanzienlijke

gevolgen

op

vlak

van

gezondheidsuitgaven, zowel voor de gemeenschap als voor de patiënt. Rekening houdend met de financieringswijze van de bevalling in België, leidt deze toename van keizersneden tot meerkosten, zowel voor de patiënt als voor de sociale zekerheid. Zo vertegenwoordigen de 6393 bijkomende keizersneden (indien het cijfer van 1990 gebruikt wordt) een meerkost van meer dan 7 miljoen euro in 2003. Voor de patiënt loopt de gemiddelde meerkost voor een keizersnede in 2003 op tot €300. De Belgische artsen stellen dat een

10

bevalling langs vaginale weg onvoldoende gefinancierd is, rekening houdend met de tijd die de begeleiding door een vroedvrouw vergt ten opzichte van de snelheid van een keizersnede.” (Lucet et al., 2006) 4.3

Complicaties tijdens de zwangerschap, voor start arbeid.

4.3.1 Seksualiteit Volgens Oral en Elter (2007) suggereert de literatuur een sterke associatie tussen geassisteerde vaginale bevalling en seksuele disfunctie. Alternatieve stellingen, zoals het verhoogd risico op verlengde maternele morbiditeit bij keizersnede suggereren het tegendeel. Hoewel er verschillende hypothesen zouden kunnen pleiten voor een betere seksuele functie na keizersnede blijft de informatie hieromtrent tegenstrijdig. De meeste studies hierover zijn retrospectieve analyses waarbij het ontbreekt aan waardevolle tests of die enkel korte termijn resultaten opmeten, wat het moeilijk maakt een conclusie uit de literatuur te trekken. De seksuele disfunctie kan al aanwezig geweest zijn voor de bevalling, en hier wordt zelden rekening mee gehouden. Hannah et al. (2002) voerden een grote internationale RCT uit om de resultaten van een vaginale bevalling en een geplande keizersnede bij stuitligging te vergelijken en omtrent de seksuele functie werden tegenstrijdige resultaten gevonden. Dezelfde auteurs ontwierpen ook een studie die de gevolgen op 2 jaar na de geboorte tussen een vaginale bevalling en een keizersnede bij stuitligging voor een enkelvoudige zwangerschap vergeleek (Hannah et al., 2004). Een groep van 917 moeders vulden 2 jaar na de bevalling een vragenlijst in waaruit bleek dat het aantal volgende zwangerschappen, bevallingen en de seksuele tevredenheid vergelijkbaar was tussen de twee groepen. 4.3.2 Fertiliteit Oral en Elter (2007) onderzochten de bestaande literatuur omtrent de impact van een keizersnede op de fertiliteit. Verschillende oudere artikels toonden aan dat er een vruchtbaarheidsdaling van ongeveer 10% vastgesteld kon worden in de groep vrouwen die een sectio hadden gehad. Deze studies hielden echter geen rekening met mogelijke confounders. Zo zou de indicatie voor de sectio op zich al een oorzaak kunnen zijn voor de daling. Of een eerder psychosociaal mechanisme, waarbij negatieve factoren geassocieerd met de voorbije keizersnede een barrière vormen om opnieuw zwanger te willen worden.

11

Een sectio wordt eveneens geassocieerd met een hogere graad maternele morbiditeit en mortaliteit en kan ertoe bijdragen dat er een zekere angst bestaat ten opzichte van een mogelijke herhaalde sectio of een VBAC. Verdere studies werden uitgevoerd in een poging de onafhankelijke impact van de keizersnede op de fertiliteit te bepalen, maar dit is heel moeilijk, gezien het groot aantal mogelijke confounders. Significant meer patiënten die na een sectio een verminderde fertiliteit ondervonden hadden al voor de keizersnede problemen met conceptie, zo bleek uit het onderzoek van LaSala en Berkeley (1987). Een recentere en grote studie van Smith et al. (2006) toonde ook een negatieve associatie aan tussen een sectio en de kans op volgende zwangerschappen. Verdere analyse suggereerde echter dat deze associatie eerder veroorzaakt werd door vertekenende variabelen dan door een causale relatie. Na het aanpassen voor maternele en obstetrische karakteristieken werd er geen significante associatie meer gezien met geassisteerde vaginale bevalling, of geplande keizersnede voor stuitligging. Leeftijd en obesitas zijn twee gemeenschappelijke risicofactoren voor een verhoogd percentage keizersneden en een verminderde fertiliteit. Uit een recente studie van Bhattacharya et al (2006), bleek dat de afwezigheid van conceptie in 69-74% van de gevallen vrijwillig was, en slechts 8-11% van de vrouwen onderzoek overweegt omwille van verminderde fertiliteit. Bij vrouwen uit sub-Saharisch Afrika is keizersnede ook geassocieerd met een lagere natuurlijke fertiliteit nadien. Hoewel dit strookt met de bevindingen in westerse landen, zullen de psychologische en pathologische factoren leidend hiertoe wel verschillen, aangezien een veel hoger percentage sectio‟s in sub-Saharisch Afrika spoedprocedures zijn (Collin et al., 2006). 4.3.3 Ectopische zwangerschap Oral en Elter (2007) onderzochten eveneens literatuur betreffende de associatie tussen ectopische zwangerschappen en keizersnede. Het werd gesuggereerd door verschillende studies (Rosen, 2008; Ash, 2007) dat een sectio een risicofactor zou kunnen zijn voor een ectopische zwangerschap. De kans op implantatie van een zwangerschap op het sectiolitteken is de zeldzaamste vorm van ectopische zwangerschap, maar het komt voor, en de toename van het aantal keizersneden zorgt voor een toename van deze complicatie. De frequentie is moeilijk in te schatten aangezien deze afhankelijk is van verschillende factoren, onder andere het gebruik

12

van echografie in het eerste trimester. Er wordt een schatting gemaakt van 1 op 2000 zwangerschappen (Rosen, 2008). Een keizersnede zwangerschap is volledig geïmplanteerd in het litteken en omringd door myometrium en fibreus weefsel. Het pathologisch mechanisme van deze ectopische implantatie is niet begrepen maar men suggereert een gelijkaardig mechanisme als bij placenta accreta. Het is mogelijk dat sommige placenta accreta‟s en zeker percreta‟s beginnen als een ectopische littekenzwangerschap. De diagnose wordt meestal gesteld via transvaginale echografie. De meeste van deze zwangerschappen worden vroeg afgebroken (< 17 weken). 4.3.4 Doodgeboorte Smith et al. (2003) voerden een grootschalige retrospectieve cohorte studie uit om te bepalen of een keizersnede in een eerste zwangerschap al dan niet geassocieerd is met een verhoogde kans op doodgeboorte in de tweede zwangerschap. De resultaten tonen aan dat bij vrouwen die bij de eerste zwangerschap een keizersnede ondergingen, er een significant verhoogd risico bestaat op doodgeboorte bij de 2 de zwangerschap, hoofdzakelijk door een toename van het risico op onverklaarde doodgeboorte. De associatie werd niet beïnvloed door de gegevens over maternele leeftijd, grootte, rookstatus, socioeconomische status, interval tussen de zwangerschappen en sleutelgegevens over de voorgaande zwangerschap: geboortegewicht, preterme partus, en perinatale sterfte. Deze resultaten zijn vooral van belang voor vrouwen die een keizersnede overwegen zonder duidelijke medische indicatie, aangezien de toename van het risico op doodgeboorte geassocieerd met de voorgaande keizersnede slechts 1 op 1000 bedraagt, bovenop een algemeen risico op perinatale sterfte bij een vaginale bevalling van 8,3 op 1000 geboortes. De resultaten zijn eveneens van belang voor zwangere vrouwen die een voorgaande keizersnede ondergingen en die moeten beslissen over de toekomstige wijze van verlossing. Vergeleken met een vorige studie van Smith et al (2002) is het risico op onverklaarbare doodgeboorte op 39 weken bij een tweede zwangerschap na een vorige sectio (1,06 op 1000) ongeveer twee keer zo groot als het risico op doodgeboorte of neonatale sterfte door uterus ruptuur (0,45 op 1000). De associatie lijkt biologisch plausibel, aangezien bij een sectio soms uteriene arteriën worden onderbroken en de uteriene bloedflow tijdens een volgende zwangerschap kan verstoord zijn. Verder wordt er bij vrouwen met een voorgaande keizersnede ook een toename gezien in het aantal placentaire afwijkingen, preterme geboortes en een lager geboortegewicht. Dit

13

zou mede kunnen verklaard worden door een verminderde uteriene bloedflow maar verder onderzoek zou deze hypothese nog moeten bevestigen. 4.3.5 Placenta praevia en Placenta accreta De placenta begint zich te vormen tussen dag 3 en 15 na de ovulatie. De normale ontwikkeling ervan is cruciaal voor het succes van de zwangerschap en wordt heel strikt gereguleerd. Sterk bewijs suggereert dat lokale zuurstofniveaus een belangrijke rol spelen. Deze observatie heeft geleid tot de hypothese dat lokale stoornissen in deze zuurstofspanning in het endometrium of het myometrium op de plaats van het litteken door een keizersnede kunnen bijdragen tot afwijkingen in de placenta (Rosen, 2008). In de studie van Gilliam et al. (2002) werd het verband tussen het voorkomen van placenta praevia en sectio bevestigd. De kans wordt groter bij een toenemend aantal keizersneden en zelfs met een toenemende pariteit wanneer het aantal sectio‟s gelijk blijft. De onafhankelijkheid van deze relatie werd behouden na aanpassing voor verschillende gekende risicofactoren voor placenta praevia (roken, leeftijd, abortie). Vrouwen met een sectio in de voorgeschiedenis hadden een significant groter risico op placenta praevia dan de vrouwen zonder (OR 1.59, 95% CI: 1.21-2.08). De kans op deze placentaire afwijking nam toe wanneer het aantal bevallingen en het aantal keizersneden toenam. Primipare vrouwen met 1 enkele sectio in de voorgeschiedenis hadden een OR 1.28 (95% CI: 0.821.99) en voor een vrouw met reeds vier of meer bevallingen met een enkele keizersnede was dit 1.72 (95% CI: 1.12-2.64). De kans om een placenta praevia te ontwikkelen bij een vrouw met pariteit > 4 en aantal sectio‟s > 4 ten opzichte van een groep vrouwen zonder voorgaande sectio‟s, OR: 8.76 (95% CI: 1.58-48.53) is. Deze resultaten zijn consistent met de resultaten uit andere studies (Rosen, 2008). Uteriene chirurgie (inclusief keizersnede), curettage, hoge leeftijd van de moeder en toenemende pariteit zijn risicofactoren voor placenta accreta. Andere associaties zijn: myomectomie, handmatig verwijderen van de placenta, hysteroscopische chirurgie en vroeger bestraling van het kleine bekken. In ongeveer 50% van de gevallen werd de placenta accreta voorafgegaan door een keizersnede. Trofoblast op een avasculair litteken kan dieper in de uteruswand ingroeien door het verlengd aanwezig zijn van een invasief fenotype, dit waarschijnlijk door het ontbreken van normaal onderliggend weefsel met normale bevloeiing en zuurstofspanning (Rosen, 2008).

14

Silver et al. (2006) vonden dat het risico op placenta accreta 0.24%, 0.32%, 0.57%, 2.13%, 2.33%, en 6.74% was bij respectievelijk de 1 ste, 2de,3de, 4de, 5de en 6de keizersnede. Bij een vrouw, gediagnosticeerd met een placenta praevia was het risico opmerkelijk hoger, namelijk 3%, 11%, 40%, 61% en 67% voor de 1 ste, 2de,3de, 4de en 5de keizersnede. Het risico op hysterectomie nam toe tot 2.5% bij een 4 de en tot 9% bij de 6 de en volgende keizersnede. De diagnose van placenta accreta wordt meestal gesteld aan de hand van echografie, soms aangevuld door MR en meting van bepaald biologische parameters. De gevolgen van dergelijke placentaire afwijkingen kunnen desastreus zijn. Zo zijn zware bloedingen en ernstige maternele morbiditeit frequent. De bloeding kan echt massief zijn bij placenta percreta. Infecties, schade aan de blaas, ureter ligatie of fistelvorming en spontane uterus ruptuur zijn gekende complicaties. In een bepaald centrum werden 33 vrouwen met placenta accreta of percreta geobserveerd. Ongeveer 50% was geïdentificeerd voor de bevalling plaatsvond. Allemaal ondergingen ze hysterectomie. Geschatte bloedverliezen tijdens de operatie varieerden van 2500 – 5000mL, met een gemiddelde van 3000mL! Een multidisciplinaire benadering van deze problematiek is noodzakelijk in de optimale behandeling. 4.3.6 Uterus ruptuur Ruptuur van het lagere segment van de uterus komt voornamelijk voor tijdens de arbeid zelf. Ruptuur van een litteken met uitbreiding tot in de fundus – zoals bij een corporale sectio het geval is – kan vroeger in de zwangerschap optreden, mogelijks zonder uteruscontracties, waardoor dit thuis of in een andere omgeving kan gebeuren en er minder snel goede verzorging kan worden verstrekt. Uterus ruptuur werd al gerapporteerd bij een zwangerschap van slechts 15 weken (Turner, 2002). Abdominale pijn is het meest opvallende symptoom bij uterusruptuur. Vaginaal bloedverlies kan voorkomen maar de bloeding kan ook helemaal intra-abdominaal gebeuren. Er kan sprake zijn van een abdominaal trauma, maar in het geval van huiselijk geweld kan dit verborgen gehouden worden. Een voorgeschiedenis van uterus chirurgie is cruciaal (Turner, 2002). Gevoeligheid ter hoogte van het uteruslitteken is geen betrouwbaar teken voor littekenloslating evenals een afwijkende vorm van de baarmoeder en gemakkelijk palpeerbare foetale delen. Er kunnen ook tekenen zijn van foetale stress of dood. Het sleutelsymptoom voor een uterusruptuur is het optreden van acute abdominale pijn en

15

tekenen van intra-abdominale bloedingen, zeker bij een vrouw met een geschiedenis van uterus chirurgie of recent trauma. Hierom zou een vrouw met een voorgaande corporale keizersnede, zeker tijdens het laatste trimester, nauwkeurig geobserveerd moeten worden. Gelukkig worden dergelijke „klassieke‟ keizersneden nog maar zelden uitgevoerd. Littekenloslating, met intact blijven van de serosa, kan aanwezig zijn op het moment van een gecontroleerde herhaalde keizersnede maar dit verloopt meestal asymptomatisch. Het is mogelijk dat er geen enkel preoperatief teken is en de loslating kan gemakkelijk hersteld worden. Ruptuur van een litteken in het lager segment is uitzonderlijk voor het begin van de arbeid, het lijkt alsof hiervoor contracties noodzakelijk zijn. (Turner, 2002). 4.4

Complicaties tijdens de bevalling

4.4.1 Risico op complicaties bij een littekenuterus door sectio. Wanneer een vrouw een keizersnede heeft ondergaan zijn er twee keuzemogelijkheden in de planning van de volgende bevalling: een herhaalde keizersnede of een poging tot arbeid en vaginale bevalling. Beide zijn geassocieerd met bepaalde voordelen en risico‟s. Tot nu toe zijn er geen zuivere RCT‟s voorhanden die de gevolgen van beide opties vergelijken. Daarom moeten we ons bij de keuze tussen deze twee opties grotendeels baseren op niet gerandomiseerde, observationele studies. Het beslissingsproces van de zwangere wordt beïnvloed door verschillende factoren. Vele studies zijn al uitgevoerd om deze factoren te identificeren en te beïnvloeden om zo het steeds stijgende sectiopercentage te onderdrukken. Uit het de kwalitatieve studie naar het beslissingsproces bij vrouwen met een voorgaande sectio van Moffat et al. (2006) bleek dat eigen ervaringen en verwachtingen een grote rol spelen, maar de beslissing vaak verandert naarmate de zwangerschap vordert. Ondanks de indruk gecreëerd in de media was er geen bewijs van duidelijke voorkeur of sterke aandrang voor een electieve keizersnede (Moffat et al., 2006). Volgens Eden et al. (2004) is de keuze van de vrouw eerder het gevolg van praktische familiale overwegingen, zoals de nood voor snel herstel om bijvoorbeeld sneller terug thuis voor de baby en de andere kinderen te kunnen zorgen, dan het gevolg van de risico‟s voor zichzelf en het kind. Het blijft onduidelijk in welke mate de kennis over VBAC de proportie van vrouwen die kiezen voor een poging tot arbeid vergroot.

16

A. Complicaties geassocieerd met een TOL/ ERC. Boulevain et al. (1997) rapporteerden een maternele sterfte van 1,9 op 1000 bij alle vrouwen met een voorgaande keizersnede. Guise et al. (2003) concludeerden uit hun grootschalige review dat er geen significant verschil was in maternele sterfte tussen TOL en ERC, net zoals Mozurkewich en Hutton (2000). Studies verschillen in het gebruik van de termen om het spectrum ((a)symptomatisch, klinisch significant,…) van uterusruptuur te omschrijven. Wanneer er een poging werd ondernomen ruptuur en littekenloslating te onderscheiden werd er geen verschil gezien tussen ERC en TOL wat betreft asymptomatische ruptuur (littekenloslating) maar een sterk verhoogd voorkomen van symptomatische uterusruptuur bij TOL. Voor elke 10000 vrouwen die een TOL aangaat zouden er 27 additionele symptomatische uterusrupturen plaatsvinden en gebaseerd op de frequentie en ernst, voor elke 10000 vrouwen die TOL proberen, 1.5 uterusruptuur gerelateerde perinatale sterfte en 4.8 ruptuurgerelateerde hysterectomieën zijn (Guise et al., 2003). In de meta-analyse van Rosen et al (1991) werden de echte ruptuur en de littekenloslating eveneens niet onderscheiden en zorgden samen in 2% van meer dan 6000 zwangerschappen voor complicaties. Mozurkewich en Hutton (2000) vonden dat uterusruptuur – gedefinieerd als symptomatisch, chirurgisch herstel vereisend of extrusie van foetale delen – dubbel zoveel voorkwam bij TOL dan bij ERC, maar dat de absolute risico‟s klein bleven en het risico bij ERC ook niet onbestaande is (0.4% versus 0.2%). Gebruik makend van de odds ratio berekend uit dit review (OR 2.10; 95% CI 1.45 – 3.05), zouden er tussen de 374 en 809 vrouwen een bevalling d.m.v. ERC moeten ondergaan om 1 ruptuur te vermijden. De meest ernstige gevolgen van ruptuur zijn perinatale dood, foetale hypoxische hersenschade en hysterectomie (Landon, 2008). Guise et al. (2003) zagen 0.14 additionele perinatale sterfte per 1000 TOL‟s gerelateerd aan uterus rupturen. Dit komt overeen met de bevinding van Landon et al. (2004) waar men een perinatale sterfte gerelateerd aan uterus ruptuur berekende van 0.11 per 1000. Chauhan et al. (2003) rapporteerden een uterus ruptuur in 0.6% bij TOL en berekenden een ruptuur gerelateerde perinatale sterfte van 0.4 per 1000 (0.3 in de VS en 0.6 buiten de VS). De graad uterus ruptuur hangt af van de

17

plaats en het soort litteken, en is het hoogst bij klassieke of T-incisies, met een range van 49%. Het risico op ruptuur van een laag verticaal litteken lijkt dicht tegen het risico van een laag transversaal litteken te liggen en gaat van 0.8-1.1%. Vrouwen met onbekend litteken hebben een percentage gelijk aan het percentage bij een laag transversale incisie, wat erop wijst dat het in de meeste gevallen ook hierom gaat (Landon, 2008). De meta-analyse van Rosen et al. (1991) toonde aan dat een s-TOL het laagste risico had op morbiditeit en een f-TOL het grootste risico. Er bleek een verhoogd risico op voorkomen van infecties bij ERC versus TOL (8.6 tot 9.73% versus 6.6 tot 6.79%) uit de review van Guise et al. (2003). Daarbij bleek de graad van infecties significant hoger bij vrouwen met een f-TOL. In de studie van Mozurkewich en Hutton (2000) was maternele koorts minder frequent bij vrouwen die TOL verkozen boven ERC (OR 0.70; 95% CI: 0.64-0.77). Deze bevinding was consistent bij alle onderzoeken bekeken in dit review. Vrouwen die TOL ondergingen hadden eveneens minder risico op bloedtransfusie dan bij ERC (Odds ratio 0.57; 95% CI: 0.42-0.76), en hetzelfde geldt voor hysterectomie, wat minder frequent was bij TOL dan bij ERC (Odds ratio 0.39; 95% CI: 0.27-0.57). Guise et al. (2003) haalden de studie van Mc Mahon et al. (1996) uit de literatuur als de meest kwalitatieve studie betreffende hysterectomie, waaruit blijkt dat er geen verschil is tussen TOL en ERC wat betreft graad van hysterectomie. Mc Mahon et al. (1996) concluderen uit hun populatiegebaseerde studie dat bij de vrouwen die een voorgaande keizersnede ondergingen, ernstige complicaties 1.8 keer meer voorkomen in de groep die voor een TOL opteert vergeleken met de groep die kiest voor een ERC. Dit geldt echter niet voor vrouwen die al ≥ 2 vaginale bevallingen ondergingen, hierbij was het risico op majeure complicaties groter in de groep met ERC. Minder ernstige complicaties kwamen 20% minder voor bij TOL. De kans op morbiditeit nam toe bij toenemend aantal voorgaande vaginale bevallingen in de groep die ERC verkoos, en niet in de TOL groep. Het percentage totale morbiditeit verschilt niet tussen beide groepen. Het risico op operatieve schade was bijna tweemaal groter in de TOL groep vergeleken et de ERC groep. Het risico op koorts was 25% groter in de ERC groep en het risico op bloedtransfusie was niet significant verschillend tussen de twee groepen volgens

18

deze studie. Het risico op abdominale wondinfectie was bij ERC meer dan anderhalf keer groter dan bij TOL. Complicaties traden meer op bij vrouwen bij wie een tweede keizersnede noodzakelijk bleek na een f-TOL dan na een s-TOL. 92.5% van alle complicaties na een TOL traden op bij een f-TOL waarbij toch een secundaire keizersnede uitgevoerd werd. In het algemeen traden 63.6% van de ernstige en 28.4% van de minder ernstige complicaties op bij vrouwen waar een secundaire keizersnede nodig bleek na een f-TOL. Grobman et al. (2009) toonden aan dat vrouwen met morbiditeit na de bevalling eerder een grotere BMI hadden, van Afro-Amerikaanse afkomst waren en eerder geen voorgaande vaginale bevalling hadden gehad. Landon et al. (2004) vonden dat een TOL geassocieerd was met meer uterusruptuur (0.7 versus 0 %), endometritis (2.9% versus 1.8%), bloedtransfusies (1.7% versus 1.0%) en totale maternele morbiditeit (5.5% versus 3.6%) (voor allemaal: P < .001) vergeleken met ERC. In de meta-analyse van Rosen et al. (1991) bedroeg de perinatale sterfte 1.4%. Bij vrouwen die een TOL ondernamen, was de graad van perinatale sterfte 2.1 keer groter dan de vrouwen die opteerden voor ERC (P < 0.01). Dit verschil verdween echter wanneer de antepartum doodgeboorte uitgesloten werden en wanneer dan nog eens de neonaten < 750g

of

met

congenitale

anomalieën

uitgesloten

werden.

Twee

grote

populatiegebaseerde studies (Mc Mahon et al., 1996; Smith et al.,2002) rapporteren een verhoogd risico geassocieerd met TOL, maar ze verschillen in grootte van het gemeten risico (Mc Mahon et al.: 90/ 10000 TOL versus 50/ 10000 ERC en Smith et al.: 12.9/ 10000TOL versus 1.1/ 10000 ERC). Mozurkewich en Hutton (2000) vonden 0.6% foetale of neonatale mortaliteit bij TOL, vergeleken met 0.3% bij ERC. Dit verschil was statistisch significant met een odds ratio van 1.71 (95% CI: 1.28-2.28). Wanneer perinatale sterfte geassocieerd aan intra-uteriene sterfte voor het begin van de arbeid, letale anomalie of preterme arbeid werden uitgesloten, werd er nog een percentage van 0.2% bij TOL en 0.1% bij ERC gezien (OR 2.05; 95% CI: 1.17-3.57). Mc Mahon et al. (1996) vonden geen significant verschil in perinatale mortaliteit, opname op de NICU en Apgar scores tussen TOL en ERC

19

El-Sayed et al. (2007) vergeleek maternele en neonatale outcomes tussen s-TOL en f-TOL. 82.5% had een s-VBAC en 14.8% onderging ERC. Baby‟s geboren na een s-VBAC waren gemiddeld jonger en lichter. F-TOL was in vergelijking met s-TOL geassocieerd met een hogere incidentie van chorioamnionitis (25.8% vs. 5.5%, P < .001), postpartum bloeding (35.8% vs. 15.8%, P < .001), hysterectomie (1% vs. 0%, P= .022) er waren geen maternele sterfgevallen. Verder was er een verhoogde incidentie van neonatale geelzucht (17.4% vs.10.2%, P = .004) en ernstige algemene neonatale morbiditeit (6.3% vs. 2.8%, P = .014). Er waren geen neonatale sterftes. F-TOL bij vrouwen a term met een voorgaande keizersnede was geassocieerd met verhoogde maternele en neonatale morbiditeit. In een prospectieve observationele studie van Landon et al. (2004) werd in 0.08% van de TOL‟s een hypoxische ischemische encefalopathie (HIE) vastgesteld vergeleken met 0% bij de ERC‟s (P< .001), en werd er een ruptuur gerelateerd percentage van 6.2% HIE gezien. Er werden 2 perinatale sterftes gezien na uterusruptuur. Een TOL na een vorige sectio is geassocieerd met een verhoogde kans op perinatale morbiditeit vergeleken met een ERC, maar absolute risico‟s blijven klein (0.38% kans op neonatale complicaties bij TOL en 0.13% bij ERC, OR:2.90; 95% CI: 1.74-4.81). Deze informatie is relevant om te geven aan vrouwen die een keuze moeten maken tussen VBAC en ERC (Landon, 2004). De meeste studies die over perinatale hypoxische hersenschade spraken, onderschatten deze resultaten of definieerden deze gevallen slecht. Landon et al. (2004) kwamen op een significant verhoogd risico op ruptuurgerelateerde perinatale hypoxische hersenschade van 0.46 op 1000 TOL‟s vergeleken met geen enkel geval bij ERC. In de 114 gevallen van uterusruptuur in deze studie, leden 7 kinderen aan hypoxische ischemische encefalopathie (6.2%), 2 (1.8%) stierf. Er is te weinig bewijs voorhanden over het effect van TOL en ERC op de Apgar score en de respiratoire morbiditeit volgens Guise et al. (2003). Levend geboren kinderen na een TOL hadden 2.1 keer meer een lage Apgar (≤ 6) score na 5 minuten dan na ERC (P < 0.01) volgens Rosen et al. (1991). Kinderen van < 750g of met congenitale anomalieën konden echter niet uitgesloten worden wegens gebrek aan data. Het absolute risico op lage Apgar score was laag in beide groepen (2% bij TOL versus 1.6 bij ERC). Het risicoverschil bedroeg een 10 per 1000 geboortes na TOL. De kans op een lage Apgar score bij een f-TOL

20

was 2.6 keer groter dan na een ERC (P= 0.03). Er was weinig verschil tussen lage Apgar scores na een VBAC dan na een ERC, idem voor oxytocinegebruik bij TOL. Mozurkewich en Hutton (2000) vonden dat een Apgar score na 5 minuten van < 7 ongeveer tweemaal meer voorkwam bij kinderen geboren na een TOL dan na een ERC (OR: 2.24; 95% CI: 1.29-3.88). Hoog kwalitatieve data voor deze variabele ontbrak echter in dit review (slechts 1 onderzoek besprak deze).

B.

Factoren met invloed op het risico op deze complicaties de kans op s-VBAC

Afhankelijk van het onderzoek wordt 60 tot 80% s-VBAC gezien bij een TOL (Landon, 2008; Mc Mahon et al., 1996). In studies met de hoogste TOL percentages, wordt slechts een 60% s-VBAC graad gezien terwijl bij studies met meer selectieve criteria resulterend in slechts 30% TOL, een succespercentage gezien wordt van 70-75% (Landon, 2008; Landon et al., 2005). In het onderzoek van Mc Mahon et al. (1996), koos 52.9% van de 6138 vrouwen met een voorgaande keizersnede (waarbij corporale, verticale sectio‟s en voorgaande uterus chirurgie uitgesloten werden) voor een TOL en 47.1% voor een ERC. 60.4% van de vrouwen die in deze studie een TOL verkozen, beviel ook daadwerkelijk vaginaal. Vrouwen ≥ 35 jaar hadden een hoger risico om een keizersnede te ondergaan na een TOL. Vrouwen die vroeger al 1 keer vaginaal bevielen hadden 3.3 keer meer en vrouwen met 2 of meer vorige vaginale bevallingen 5 keer meer kans op s-VBAC. Een TOL had meer kans op succes bij vrouwen die prenatale lessen gevolgd hadden en minder kans op succes indien het kind ≥ 4000g woog of de bevalling plaatsvond in een regionaal of gemeenschapsziekenhuis. In de studie van Landon et al. (2005) onderging 49.0% van 29,661 vrouwen een TOL, waarvan dan ook 73.6% s-VBAC bereikten. Van de overige 26.4% die een f-TOL hadden, werd er een RC uitgevoerd, in 53.1% voor cephalopelvische disproportie/ niet progressieve arbeid dystocie, in 29.3% voor vermoedelijke foetale nood en in 17.6% voor andere indicaties. Tijdens de studie zag men het percentage TOL dalen, van 60.7% in 1999 tot 38.4% in 2002. In de verschillende centra had de s-VBAC graad een range van 59.5 tot 82.5% tijdens de studieperiode. De graad uterus ruptuur veranderde niet significant. Ongeveer 1 op 3 (33.4%) Vlaamse vrouwen met een sectio in de voorgeschiedenis bevalt deze keer vaginaal. Krijgt een zwangere met een littekenuterus de toelating voor een TOL dan zal ze in 72% van de gevallen ook daadwerkelijk vaginaal worden verlost. 54,2% van

21

de vrouwen met een voorgaande sectio opteert voor een ERC en bij 12.8% moet een sectio uitgevoerd worden wanneer de arbeid al begonnen is. Deze percentages zijn de laatste jaren ongeveer gelijk gebleven (Cammu et al.,2008). Graden van s-VBAC bij TOL varieerden in de review van Guise et al. (2003) van 60 tot 82%, waarbij de grootste populatiegebaseerde studie 60.3% s-VBAC rapporteerde. Deze laatste zal waarschijnlijk het beste het percentage reflecteren van de populatie die een TOL ondergaat met een voorgaande laag transversale keizersnede. Verder onderzoek hiernaar is nodig. In het review van Mozurkewich en Hutton (2000) werd er 72.3% s-VBAC gezien. Het percentage s-VBAC varieerde met de indicatie voor de vorige keizersnede: 85% bij een vorige sectio voor stuitligging, 84% bij vrouwen die al een vaginale bevalling ondernomen hadden, en 67% bij vrouwen waar de primaire keizersnede uitgevoerd werd omwille van niet progressieve arbeid, cephalopelvische disproportie of dystocie (Rosen and Dickinson,1990). Een leeftijd van ≥ 35 jaar, bevalling in regionaal of gemeenschapsziekenhuis, geboortegewicht ≥ 4000g, en de afwezigheid van een voorgaande vaginale bevalling waren in het onderzoek van Mc Mahon et al. (1996) geassocieerd met een verhoogd risico op keizersnede te wijten aan een f-TOL. In de review van Chauhan et al. (2003) werd 70% s-TOL gezien bij 142,075 vrouwen met voorgaande keizersnede. In het onderzoek van Kwee et al. (2007) werden 4569 vrouwen met een voorgaande keizersnede en een volgende zwangerschap geobserveerd in 38 Nederlandse ziekenhuizen. In 71.7% werd een TOL aangegaan, waarvan 76.0% dan ook vaginaal beviel. Er was dus een s-VBAC graad van 54%. Er werd in 1.1% uterusruptuur gezien, bijna allemaal (behalve 1) bij een TOL. Er waren 4 perinatale sterftes (1.2 per 1000 TOL) en 3 hysterectomieën (0.9 per 1000 TOL) gerelateerd aan uterus ruptuur. Gebruik van prostaglandine E2 alleen of in combinatie met oxytocine was geassocieerd aan een significant hoger risico op uterus ruptuur (OR: 6.8; 95% CI: 3.2-14.3 en OR: 4.8; 95% CI: 1.6-14.6). Hetzelfde gold voor augmentatie met oxytocine (OR: 2.2; 95% CI: 1.04-5.0).

22

Maternele demografische kenmerken. Uit de grootschalige observationele studie van Landon et al. (2005) bleek dat de vrouwen die een s-VBAC hadden vergeleken met de vrouwen uit de f-TOL groep eerder Kaukasisch, getrouwd, privaat verzekerd en roker waren en een BMI < 30 hadden. De s-VBAC groep had ook eerder spontane arbeid, meer cervicale dilatatie bij opname, epidurale verdoving, gemiddeld een lager geboortegewicht en een kortere zwangerschapsduur vergeleken met de f-TOL groep. Kaukasische vrouwen hebben in 78% een s-VBAC terwijl dit bij niet Kaukasische vrouwen slechts 70% bedraagt (Landon, 2008). Uit het onderzoek van Cahill et al. (2008a) blijkt dat zwarte patiënten sneller een TOL zullen ondernemen dan vrouwen van andere etniciteit, en dat zwarte vrouwen een licht verhoogde kans hebben op f-TOL maar 40% minder uterus ruptuur ondervinden (0.6% vergeleken met 1.1%). Het is niet duidelijk of dit verschil te wijten is aan selectie bias of aan inherente raciale verschillen (anatomische verschillen, verschillende collageen samenstelling,…) . Vrouwen met een BMI > 40 hebben een s-VBAC in 60.7% van de gevallen, terwijl dit bij vrouwen met een BMI tussen 25.0 en 29.9 77.7% bedraagt. Obese vrouwen (BMI ≥ 30) hadden significant minder kans om vaginaal te bevallen (OR 0.55; 95%CI: 0.51-0.60; P < .001) (Landon et al., 2005). Hetzelfde geldt voor vrouwen > 40 jaar (Landon, 2008). Durnwald et al. (2004) onderzochten eveneens het effect van maternele obesiteit en gewichtstoename op de s-VBAC graad. Obesiteit werd gedefinieerd als BMI ≥ 30 en overgewicht als BMI tussen de 25-29.9. Van de 510 vrouwen die TOL ondergingen had 66% s-VBAC en 34% f-TOL. Significant verminderde s-VBAC werd gezien bij obese vrouwen (54.6%) maar niet bij vrouwen met overgewicht. Vrouwen die een overgewicht verkregen tussen de twee zwangerschappen hadden een verminderde kans op s-VBAC vergeleken met de vrouwen van wie de BMI in de normale klasse ( 19.8-24.9) bleef (56.6% versus 74.2%, P < .006). Omgekeerd, wanneer de vrouw van een BMI in de klasse van overgewicht naar de normale klasse ging, werd er geen significante toename in sVBAC gezien. Een BMI > 30 en het bekomen van overgewicht tussen twee zwangerschappen gaat gepaard met een gedaald percentage s-VBAC. Uit Landon et al. (2005) blijkt dat bij de obese vrouwen zonder voorgaande vaginale bevalling, die inductie van de arbeid nodig hebben, enkel bij een voorgaande keizersnede voor malpresentatie er

23

een kans groter dan 50% op VBAC bestaat. Zij stellen dat de voorgaande obstetrische geschiedenis, de BMI van de moeder en de nood aan inductie de belangrijkste variabelen zijn die gebruikt moeten worden in de schatting van de kans op s-VBAC. Foetale macrosomie Vrouwen die bevallen van een foetus met macrosomie en een voorgeschiedenis van keizersnede, moeten geïnformeerd worden over de percentages van s-VBAC. De vrouwen zonder voorgaande vaginale bevalling kunnen een kans van minder dan 50% hebben indien het geschat geboortegewicht > 4000g bedraagt en dit wordt nog verlaagd wanneer dystocie de vorige indicatie voor sectio was of de bevalling inductie of augmentatie vereist. Er werd 3.6% uterus ruptuur gezien in een groep waarbij het geboortegewicht ≥ 4000 g bedroeg (Elkousy et al., 2003). Verschillen in geboortegewicht tussen de eerste (bevallen door sectio) en de tweede zwangerschap bij VBAC beïnvloeden duidelijk de succespercentages. Peaceman et al. (2006) rapporteerden 34% s-VBAC wanneer het 2 de kind > 500 g zwaarder was, en dystocie de voorgaande indicatie voor sectio was, vergeleken met 64% s-VBAC bij andere indicaties (Landon, 2008). Indicatie vorige keizersnede Boulevain et al (1997) publiceerden in hun meta-analyse resultaten afkomstig uit 17 onderzoeken. Ze rapporteerden een percentage vrouwen, toegelaten om VBAC aan te gaan van 37-97% en van alle vrouwen met een keizersnede beviel 48% uiteindelijk vaginaal. De waarschijnlijkheid om na een TOL vaginaal te bevallen varieerde van 49 tot 84% met een gemiddelde van 69% (95% CI 63-75%). Bij vrouwen die voordien een keizersnede ondergingen met als indicatie dystocie was er een percentage van 63% s-VBAC (95% CI 51-76). Het verschil van de kans op s-VBAC werd berekend voor elke studie. Het gewogen risicoverschil toonde aan dat de kans op s-VBAC kleiner is bij vrouwen met dystocie als indicatie voor de voorbije keizersnede. (Risicoverschil = 12.4%; 95% CI 2.1-22'6). Volgens Landon et al. (2005) was er frequenter dystocie als vorige indicatie in de groep van f-TOL (P < 0.001). Malpresentatie was geassocieerd aan een hoge kans op succes bij TOL (83.8%) terwijl een dystocie als voorgaande indicatie slechts 63.5% kans had op succes bij een TOL. De 83.8% kans op een s-TOL bij een malpresentatie als indicatie voor voorgaande keizersnede komt ongeveer overeen met de kans op succesvolle vaginale bevalling bij een nullipare vrouw (Landon et al., 2005).

24

Shipp et al. (2000) vergeleek het risico op keizersnede tussen nullipara‟s en vrouwen met een voorgaande keizersnede in het algemeen en per indicatie. Vrouwen met een voorgaande keizersnede hebben een verhoogd risico op keizersnede vergeleken met nullipara‟s (28.7% versus 13.5%, P = .001). De kans op een herhaalde keizersnede varieerde per indicatie voor de primaire sectio. Bij stuitligging, niet progressieve arbeid, vermoeden van foetale nood en andere indicaties voor de eerste keizersnede werden respectievelijk 13.9%, 37.3%, 25.4% en 24.8% herhaalde sectio‟s gezien. De gemiddelde duur van arbeid voordat de keizersnede werd uitgevoerd varieerde eveneens (respectievelijk 13.9, 11.5, 13.4, en 15.1 uur). Het risico op een herhaalde keizersnede was dus het hoogst bij een vorige indicatie van niet progressieve arbeid. Hierbij werd ook de minst lange arbeidsduur gezien. De onderzoekers suggereerden dat artsen vroeger tussenbeide komen in geval van een vorige keizersnede omwille van niet progressieve arbeid. Het risico op herhaalde sectio bij een voorgaande stuitligging was ongeveer gelijk aan het risico op keizersnede bij een nullipare vrouw. Deze studie gaat enkel over vrouwen zonder voorgaande vaginale bevalling, met een a terme zwangerschap en zonder nood aan inductie. De beide groepen, nullipara‟s en VBAC‟S werden gevolgd over twee verschillende periodes. Aangezien vele verloskundigen weigerachtig staan tegenover een VBAC bij een voorgaande keizersnede omwille van dystocie, heeft men onderzocht of de maximale cervicale dilatatie toen verkregen, een voorspellende waarde zou kunnen hebben wat betreft een volgende TOL. Hoskins en Gomez (1997) rapporteerden een percentage van 67% bij vrouwen die een dilatatie bereikten van ≤ 5 cm en 74% s-VBAC bij vrouwen die 6 tot 9 cm bereikten vergeleken met slechts 13% s-VBAC bij vrouwen die maximale cervicale dilatatie hadden op het ogenblik van de voorgaande keizersnede. Een keizersnede uitgevoerd bij volledige cervicale dilatatie, is dus geassocieerd met een verminderde kans op een volgende s-VBAC. Vorige vaginale bevalling S-VBAC was minder frequent bij vrouwen die nog geen voorgaande bevalling hadden meegemaakt in de meta-analyse van Boulevain et al. (1997) in vergelijking met vrouwen die al eens vaginaal waren bevallen, voor of na de eerste keizersnede (risicoverschil = 10.8%; 95% CI: 5.0-1 6.5).

25

In de prospectieve observationele studie van Landon et al. (2005) werden vrouwen uit 19 verschillende centra, met een enkele voorgaande lage transversale of een onbekend type keizersnede en een daaropvolgende enkelvoudige zwangerschap geobserveerd, gedurende 4 jaar (1999-2002). Deze grote studie werd uitgevoerd omdat de meeste onderzoeken tot dan toe gelimiteerd werden in hun power door een te kleine onderzoekspopulatie. Vrouwen met een voorgaande vaginale bevalling en een voorgaande VBAC hadden respectievelijk 86.6% en 89.6% kans op s-VBAC vergeleken met 60.9% bij vrouwen zonder voorgaande vaginale bevalling (OR 4.2; 95% CI: 3.8-4.5, P< 0.001). Mercer et al. (2008) selecteerden voor hun onderzoek 13,532 vrouwen met een of meer vroegere lage transversale keizersneden die VBAC verkozen voor de huidige zwangerschap. De graad van s-VBAC steeg met een toenemend aantal voorgaande VBAC‟s: 63.3%, 87.6%, 90.9%, 90.6% en 91.6% voor degenen met respectievelijk 0, 1, 2, 3 en 4 of meer voorgaande VBAC‟s (P <.001). De graad van uterus ruptuur verminderde na de eerste sVBAC: 0.87%, 0.45%, 0.38%, 0.54%, 0.52% (P=0.03). De graad van littekenloslating en andere peripartum complicaties daalde eveneens na de eerstvolgende s-VBAC en er werd geen toename in neonatale morbiditeit gezien bij toename van het aantal VBAC‟s erna. Vrouwen met een voorgaande s-VBAC hebben een laag risico op maternele en neonatale complicaties tijdens de daaropvolgende VBAC pogingen. Een toenemend aantal voorgaande s-VBAC‟s is geassocieerd met een grotere kans op succes bij een volgende TOL en een lager risico op uterus ruptuur en perinatale complicaties (Mercer et al., 2008). Inductie en augmentatie van de arbeid In vijf studies van de meta-analyse van Boulevain et al (1997) werd er oxytocine gebruikt voor inductie en/ of augmentatie, maar er werd geen associatie gezien tussen uterus ruptuur en oxytocine gebruik. Zo werd ook in de meta-analyse van Rosen et al (1991) geen associatie gezien tussen het risico op littekenloslating of ruptuur bij het gebruik van oxytocine (P = 0.7). Er waren drie studies voorhanden met data over het oxytocine gebruik en perinatale sterfte. Vijf antepartum sterfgevallen en een neonataal overlijden deden zich voor op 832 vrouwen die oxytocine toegediend kregen. Hoewel het aantal gevallen klein was, werd er geen relatie gezien van perinatale dood en de toediening van oxytocine (OR 1.5, 95% CI: 0.5-4.4). Guise et al. (2003) rapporteerden een reductie van 10% in de kans op een s-VBAC na een TOL wanneer oxytocine werd gebruikt voor augmentatie of inductie van de arbeid en er

26

werd een gelijkaardige reductie gezien in de kans op s-VBAC bij gebruik van prostaglandines. Landon et al. (2005) rapporteerden dat vrouwen die spontaan in arbeid gingen, in 80.6% s-VBAC hadden, vergeleken met 67.4% van de vrouwen die inductie ondergingen en 73.9% die nood hadden aan oxytocine gemedieerde augmentatie (P < .001). Grobman et al. (2007a) bestudeerden 11,778 vrouwen met een enkele voorgaande laag transversale keizersnede en een enkelvoudige a terme zwangerschap die TOL verkozen. Om bias te verminderen werd er een indeling gemaakt naar voorgaande vaginale bevalling en cervicale rijping op het moment van inductie. Inductie werd in 27% van de gevallen toegepast en de vrouwen bij wie inductie gebruikt werd waren eerder ouder, blank, getrouwd en hadden een grotere BMI en een zwaarder kind, vergeleken met de groep die geen inductie onderging. Ze concludeerden dat inductie van arbeid in de studiepopulatie geassocieerd was met een verlaagde kans op s-VBAC bij vrouwen zonder (51% - met inductie - versus 65% -zonder inductie, P < .001) en met een voorgaande vaginale bevalling (83% versus 88%, P < .001). Een significant verhoogd risico op uterusruptuur na inductie werd alleen gezien bij vrouwen zonder voorafgaande vaginale bevalling (1.5% versus 0.8%, P < 0.02) en niet bij vrouwen met een vaginale bevalling in de voorgeschiedenis (0.6% versus 0.4%, P = .42). Bloed transfusie, veneuze tromboembolische aandoeningen en hysterectomie waren eveneens meer voorkomend bij inductie van de arbeid. Er werd geen significant verschil in perinatale morbiditeit gezien tussen de twee groepen. Een onrijpe cervix bij inductie was niet geassocieerd met een nadelig resultaat behalve een verhoogd risico op sectio. Er werd geen evidentie gevonden dat prostaglandines, alleen of in combinatie met oxytocine verhoogd risico op uterusruptuur gaf, maar daar was de frequentie in gebruik van prostaglandines misschien te klein voor in dit onderzoek. Inductie van arbeid in deze populatie is dus geassocieerd met een verhoogd risico op sectio bij alle vrouwen met een onrijpe cervix en een statistisch significant, maar minimaal verhoogd risico op maternele morbiditeit bij vrouwen zonder voorgaande vaginale bevalling en geen significante toename in perinatale morbiditeit. Landon et al. (2004) tonen aan dat de graad van uterusruptuur toeneemt bij inductie van de arbeid op gelijk welke manier in vergelijking met spontane arbeid, en het grootste risico op ernstige complicaties treedt op bij de vrouwen waar ruptuur plaatsvindt. Ze

27

bevestigen de bevindingen van Lydon-Rochelle et al. (2001) dat er een verhoogd risico op uterusruptuur is bij gebruik van prostaglandines in vergelijking met oxytocine alleen, niet. Landon et al. (2004) concludeert dat de invloed van prostaglandines op het risico van uterusruptuur onzeker blijft. Bij het gebruik van oxytocine alleen werd er in 1.1% van de gevallen een uterusruptuur gezien (P < .001). Met prostaglandines alleen was dit 0% en met prostaglandines met of zonder oxytocine trad in 1.4% uterusruptuur op. Bij spontane arbeid was dit 0.4% en augmentatie van de arbeid 0.9%. Bij algemene inductie werd 1.0% uterusruptuur gezien. Het risico op uterusruptuur werd hier dus bijna 3 maal groter (0.3% zonder en 1.0% met inductie). Lydon-Rochelle et al. (2001) suggereerden dat een verhoogd risico bestaat op uterusruptuur bij gebruik van prostaglandines. Men zag 0.8% uterusruptuur bij inductie zonder gebruik ervan en 2.5% met prostaglandine gebruik. Landon et al. (2004) en Macones et al. (2005b) bevestigden dit niet. Macones et al. (2005b) rapporteerden een toegenomen risico op uterusruptuur alleen bij het gebruik van een combinatie van prostaglandines en oxytocine. Smith et al. (2004) concludeerden dat inductie van arbeid met prostaglandine gepaard ging met een drievoudig risico op uterusruptuur vergeleken met VBAC‟s waar dit niet gebruikt werd. Cahill et al. (2008) concludeerden dat een maximum oxytocine dosis van 20 mU/ min in VBAC bevallingen moet vermeden worden, om een onacceptabel hoog risico op uterus ruptuur te vermijden, aangezien dit risico verviervoudigd wanneer deze dosis overschreden wordt. Type litteken Een vrouw met een onbekend litteken heeft een gelijkwaardige kans op een s-VBAC en hetzelfde geldt voor lage verticale littekens (Landon, 2008). Onbekend litteken, interval van > 2jaar tussen de bevalling en de vorige keizersnede, en afwezigheid van complicerende medische diagnose zijn allemaal factoren gepaard met een hogere kans op s-TOL (Landon et al.,2005). Landon et al.(2004) rapporteerden 0.7% uterusruptuur bij een lage transversale incisie, 0.5% bij een onbekend type incisie en 2.0% bij een lage verticale incisie

28

Type hechting Een eenlagige uterus hechtingstechniek wordt het meest gebruikt aangezien deze geassocieerd wordt met een kortere operatieduur met gelijkaardige korte termijn complicaties vergeleken met de tweelagige hechtingstechniek (Landon, 2008). Volgens Landon et al. (2008) en Dodd et al., (2008) is er nog geen kwalitatieve studie hieromtrent beschikbaar en is er nood aan verder onderzoek voor men tot een conclusie kan komen. Meerdere keizersneden Vrouwen met meer dan een voorgaande keizersnede hebben meer kans op complicaties, en minder kans op s-VBAC, zo blijkt uit de studie van Miller et al. (1994). TOL werd toegelaten in 80%, 54% en 30% van de zwangerschappen met 1, 2 of ≥ 3 voorgaande keizersneden tussen 1983 en 1992. De graad s-VBAC nam af met de toename van het aantal voorgaande keizersneden: 83% bij 1 voorgaande sectio vergeleken met 75.3% bij twee of meer (P < .001). Uterus ruptuur was drie keer meer frequent bij een TOL na 2 of meer vorige sectio‟s (OR 3.06; 95% CI 1.95-4.79). Caughney et al. (1999), vonden in hun onderzoek 0.8% uterus ruptuur bij 3757 vrouwen met een enkele - en 3.7% bij de 134 vrouwen met twee voorgaande keizersneden (P = .001). Er werd gecontroleerd voor mogelijke confounders, en men vond een aangepaste OR van 4.8 voor het risico op ruptuur van de uterus bij 2 voorgaande sectio‟s vergeleken met een enkele (95% CI:1.8-13.2). Caughney et al. (1999) vonden dus een verlaagd percentage s-VBAC bij meerdere keizersneden (1: 75% en 2:62%) terwijl Macones et al. (2005a) geen significant verschil zag. Landon et al. (2006) vonden dan weer geen significant verschil in rupturen, dus het lijkt zo te zijn dat als er een verhoogd risico op uterusruptuur zou bestaan, dit over een klein additioneel risico zal gaan (Landon, 2008). Uit de studie van Macones et al. (2005a) van 20,175 vrouwen met een enkele en 3,970 met 2 voorgaande keizersneden bleek dat de kans op s-VBAC gelijkwaardig was in de twee groepen (1: 75.5%, 2: 74.6%) maar dat de kans op ernstige morbiditeit (uterus ruptuur, ernstige operatieve schade, blaas kwetsuren) groter was wanneer er twee voorgaande sectio‟s geweest waren vergeleken met een enkele sectio (OR: 1.61; 95% CI: 1.11-2.33). In de groep van de twee voorgaande sectio‟s hadden vrouwen die een TOL ondergingen, een hoger risico op ernstige morbiditeit dan degene die een ERC verkozen (OR:2.26; 95% CI: 1.17-4.37). Het absolute risico op ernstige complicaties blijft klein, ook bij twee vorige

29

sectio‟s (1.8% kans op uterusruptuur en algemeen 3.23% kans op algemene majeure morbiditeit). Landon et al. (2006) voerden een prospectieve observationele studie uit op zwangere vrouwen uit 19 academische centra met een voorgaande keizersnede. Maternele en perinatale resultaten werden vergeleken tussen de groep met een enkele voorgaande sectio en de groep met meerdere sectio‟s in de voorgeschiedenis. Men vergeleek in de groep met de meerdere keizersneden ook de outcomes tussen degenen de opteerden voor een TOL en een ERC. Uterus ruptuur werd in 9 van de 975 gevallen met meerdere sectio‟s gezien (0.9%) en in 115 van de 16,915 gevallen (0.7%) met een enkele voorgaande keizersnede gezien. Multivariabele analyse bevestigde dat multipele sectio‟s niet geassocieerd waren aan een verhoogde kans op uterus ruptuur. De percentages hysterectomie (0.6% versus 0.2%, P = .023) en transfusie (3.2% versus 1.6%, P < .01) waren wel verhoogd bij meerdere sectio‟s ten opzichte van een enkele. Er werd ook een verhoogde maternele morbiditeit gezien bij vrouwen met meerdere sectio‟s in de voorgeschiedenis, die TOL ondernamen vergeleken met ERC (OR 1.41; 95% CI: 1.02-1.93). Interval tussen de verschillende zwangerschappen Shipp et al. (2001) concludeerden dat een interval van 18 maand of minder geassocieerd werd met een driemaal verhoogde kans op symptomatische uterusruptuur gedurende een VBAC vergeleken met een VBAC na meer dan 18 maanden. Stamilio et al. (2007) daarentegen vonden 6 maanden als grens. Een periode van minder dan 6 maand was vergeleken met een langere periode geassocieerd met een verhoogd risico op uterusruptuur (2.7% vergeleken met 0.9% bij > 6 maand) (OR 2.66,95% CI:1.21-5.82), ernstige maternele morbiditeit (OR 1.95, 95% CI:1.04-3.65) en bloedtransfusie (OR 3.14, 95% CI:1.42-6.95). Een langere periode tussen de zwangerschappen was niet geassocieerd met een verhoogde ernstige morbiditeit. De zwangerschapsduur Het afwachten van spontane arbeid na 40 weken zwangerschap verlaagt de kans op s-VBAC maar verhoogt de kans op ruptuur niet (ACOG, 2004a). Coassolo et al.(2005) bevestigen dit. Na controle bleek de groep vrouwen die VBAC ondergingen > 40 weken zwangerschapsduur, een significant groter risico te hebben op f-TOL dan de vrouwen met VBAC op ≤ 40 weken (31.3% vergeleken met 22.2%, OR: 1.36; 95% CI:1.24-1.50). Het

30

risico op uterusruptuur of algemene morbiditeit was niet verhoogd. Vrouwen na 41 weken zwangerschap hadden een additioneel verhoogd risico op f-TOL (35.4%) maar het risico op uterusruptuur of algemene morbiditeit was niet verhoogd. Vrouwen na 40 weken zwangerschap kunnen dus veilig VBAC ondergaan maar hebben een minder grote kans op s-VBAC. Harper et al. (2009) onderzochten het effect van de zwangerschapsduur op het moment van de voorgaande keizersnede op het risico op maternele morbiditeit bij een volgende VBAC. Ze vergeleken het risico op maternele morbiditeit (inclusief uterus ruptuur) bij een volgende VBAC tussen de groepen met een vorige sectio op ≤ 34 weken met een vorige sectio op > 34 weken en er bleek geen significant verschil te zijn tussen beide. De resultaten van deze studie ondersteunen de veiligheid van VBAC bij een eerdere preterme sectio. Deze groep vrouwen kan benaderd worden op dezelfde manier als de vrouwen met een a terme voorgaande sectio. Meerlingenzwangerschappen Het onderzoek betreffende VBAC bij tweelingzwangerschappen is beperkt. De percentages s-VBAC en uterus ruptuur lijken niet veel te verschillen van de percentages bij enkelvoudige zwangerschappen (ACOG, 2004a). Cahill et al. (2005) vergeleken 24,307 enkelvoudige zwangerschappen met 535 tweelingzwangerschappen, allen met tenminste 1 voorgaande keizersnede. Vergeleken met de enkele zwangerschappen waren de moeders van tweelingen minder geneigd een VBAC te kiezen (aOR: 0.3; 95% CI: 0.2-0.4) maar hadden ze geen verminderde kans op s-VBAC (aOR: 1.1; 95% CI: 0.8-1.6) en geen verhoogde kans op uterus ruptuur (aOR: 1.2; 95% CI: 0.3-4.6) of ernstige maternele morbiditeit (aOR: 1.6; 95% CI: 0.7-3.7). C. Methodes om de kans op s-VBAC en morbiditeit te voorspellen Systematische radiologische pelvimetrie werd slechts in twee studies uit de meta-analyse van Boulevain et al (1997) uitgevoerd en resulteerde in een lager percentage die geselecteerd werden voor een TOL (60% versus 74%), maar een evenwaardig percentage S s-VBAC (67 versus 70%). In de studie van Landon et al. (2005) werd het onafhankelijke effect van 7 significante variabelen (geboortegewicht, voorgaande vaginale bevalling, spontane arbeid, Kaukasisch, afwezigheid van maternele ziekte, laatste keizersnede > 2 jaar, voorgaande keizersnede niet

31

omwille van dystocie) voor de predictieve waarde van een s-VBAC getest. Voorgaande vaginale bevalling inclusief voorgaande VBAC is de grootste predictor voor een succesvolle TOL (OR 3.9; 95% CI: 3.6-4.3). Dystocie als voorgaande indicatie voor de sectio, nood aan inductie van de arbeid of het BMI van de moeder ≥ 30 verlagen significant de kans op succes (Landon et al., 2005).

Wanneer

er

een

combinatie

aanwezig was van de volgende factoren: BMI ≥ 30,

inductie

en

afwezigheid

voorgaande vaginale bevalling was er slechts een s-VBAC in 44% van de gevallen. Recent hebben Grobman et al. (2007) een nomogram ontwikkeld om de kans op sVBAC

bij

vrouwen

met

een

enkele Figuur 3: Nomogram voor het voorspellen van de kans op een succesvolle vaginale bevalling na een voorgaande keizersnede. voorgaande lage transversale keizersnede te Grobman et al. (2007).

kunnen voorspellen. Gebruik makend van 6 variabelen af te leiden uit gegevens die al beschikbaar zijn na het eerste prenatale consult (leeftijd van de moeder, BMI moeder, etniciteit, voorgaande vaginale bevalling, voorgaande VBAC, mogelijk recurrente indicatie voor vorige sectio - arrest in dilatatie of indaling) werd het model voorgesteld d.m.v. een grafisch nomogram. De originele dataset werd willekeurig en evenredig verdeeld in een training set en een test set. De training set werd gebruikt om de predictieve factoren voor s-VBAC te identificeren en voorspellende modellen op te bouwen. Nadien werd het model toegepast op de test set en de geschatte

waarde

volgens

het

model

Figuur 4. Illustratie van de accuraatheid van het model. De stippellijn stelt de referentielijn voor, wat een ideaal voorspellend model zou bekomen. De berekening van het huidige nomogram wordt weergegeven door de volle lijn, en daarvan wordt het 95% CI voorgesteld door de 2 streepjeslijnen. Grobman et al., 2007.

32

vergeleken met de waargenomen waarden door middel van logistische regressie. Het model bleek zowel accuraat als discriminerend. Dit wordt geïllustreerd door figuur 4. De kans op s-VBAC voorspeld door het model benaderd dus heel dicht de waargenomen waarde. Enkel bij een kans < 35% is het model niet meer betrouwbaar maar vanuit klinisch standpunt is dit echter van minder belang aangezien artsen patiënten met dergelijke kleine kans op s-VBAC zelden een TOL zouden aanbieden. Dit model laat toe een individuele inschatting van de kans op s-VBAC te maken op basis van gegevens die al vroeg in de zwangerschap bekend zijn. Zo kan een vrouw een meer gerichte beslissing nemen over het al dan niet aangaan van een TOL. Belangrijk is wel dat dit model niet kan toegepast worden bij alle vrouwen die een VBAC overwegen, het geldt enkel voor vrouwen met een enkele laag transversale voorgaande keizersnede, a term, met een foetus in normale positie. Deze data zijn eveneens enkel afkomstig uit tertiaire en academische centra. Verdere analyse moet nog uitwijzen of dit model ook toepasbaar is in andere settings. Bovendien wordt hier geen rekening gehouden met mogelijke omstandigheden de zich op het einde van de zwangerschap kunnen voordoen zoals nood aan inductie van de arbeid. Grobman et al. (2009) toonden aan dat men met dit model eveneens de kans op morbiditeit gerelateerd met een TOL kan voorspellen. Dit onderzoek suggereert dat maternele morbiditeit niet groter is bij vrouwen die kiezen voor een TOL als bij vrouwen die kiezen voor ERC, als de kans op s-VBAC tenminste 70% bedraagt. Zo kan dit model dus bijdragen tot het voorspellen van het risico op maternele morbiditeit. In dit onderzoek werden 13,541 vrouwen betrokken die toegelaten konden worden voor een TOL. 56.6% onderging dan ook een TOL, en 43.4% koos voor een ERC. In het totaal was er 0.3% ernstige maternele morbiditeit, 1.26% mineure morbiditeit, 1.56 maternele morbiditeit en 8.7% neonatale morbiditeit. Voor de vrouwen die een TOL ondergingen werd de kans op gelijk welke morbiditeit kleiner naarmate de kans op s-VBAC toenam, in tegenstelling tot de groep die koos voor een ERC. Bij deze vrouwen bleef de kans op morbiditeit gelijk, ook al was er een grote kans op s-VBAC. Wanneer de kans op s-VBAC kleiner was dan 60 – 70 % werd het risico op morbiditeit groter bij TOL dan bij ERC. Wanneer de kans op s-VBAC groter was dan 70% was dit niet meer het geval en als de kans op s-VBAC groter was dan 90% had de TOL groep zelfs een kleiner kans op neonatale morbiditeit dan de ERC groep. Een groot deel van de vrouwen die geschikt zijn voor TOL, zit in de groep met een kans op s-VBAC van ≥ 70%. In deze studiepopulatie was dat 50%. Dezelfde opmerkingen omtrent de beperkte veralgemeenbaarheid van dit model blijven gelden (zie hoger).

33

4.4.2 Risico op complicaties bij een littekenuterus door een eerdere ruptuur Aangezien ruptuur van de baarmoeder een levensbedreigende situatie is en vaak gevolgd wordt door een hysterectomie, is het niet verwonderlijk dat er weinig informatie bestaat over bevallen na een eerdere ruptuur. Al lijkt bevalling na een eerdere ruptuur veilig, je zou toch een moedige verloskundige moeten zijn om dergelijke patiënt een vaginale bevalling te laten proberen (Turner, 2002). Wanneer de plaats van de ruptuur in het lager segment van de uterus optreedt, is de graad van ruptuur of loslating in daaropvolgende arbeid 6%. Wanneer de ruptuur uitgebreid is tot het bovenste segment is dit 32%. Daarom moet een keizersnede voor de start van de arbeid uitgevoerd worden bij vrouwen met een voorgaande ruptuur (ACOG, 2004a). 4.4.3 Risico op complicaties bij een littekenuterus door gynaecologische ingrepen Herstel van een uterus septum wordt best gedaan door middel van een hysteroscopische resectie van het septum. In een review over de obstetrische outcomes bij een behandeld uterus septum, bleken iets meer dan de helft van de 351 zwangerschappen levend geboren te worden (Stenchever, 2001). Preterme arbeid is frequent (Litta et al, 2004; Pabucu and Gomel, 2004). Ondanks minimale invasie van de uterus wand bij resectie van het septum, werd er desastreuze uterus ruptuur gemeld (Angell et al, 2002). Vooral intramurale myomectomie zou complicaties opleveren bij de volgende bevalling. Wanneer de resectie van het myoom resulteert in een defect in of aangrenzend aan de uterus caviteit, is er een verhoogd risico op uterusruptuur bij een volgende zwangerschap, soms zelfs heel vroeg in de zwangerschap (Golan et al, 1990). Bij deze gevallen is een keizersnede geïndiceerd voor actieve arbeid op gang komt. Arteriële embolisaties van myomen wordt ook toegepast in de behandeling van symptomatische leiomyomen bij niet-zwangere vrouwen. Het effect op de outcomes van de daarop volgende zwangerschappen is niet duidelijk. Ravina et al (2000) vermeldden relatief goede outcomes maar Goldberg et al (2002) maakten een review van 20 gepubliceerde gevallen en rapporteerden daarbij verhoogde risico‟s op vroeggeboorte, slechte ligging, keizersnede en postpartum haemorragie. Omwille van het gebrek aan data, beschouwt het American College of Obstetricians and Gynaecologists (2004b) embolisatie omwille van leiomyomen als nog nader te onderzoeken.”

34

4.5

Voorkomen van urinaire incontinentie en kosten geassocieerd met ERC en VBAC

In de studie van Rortveit et al. (2003) was de algemene prevalentie van urinaire incontinentie 10.1% bij nulliparae, 15.9% in de groep met keizersneden en 21.0% in de groep met vaginale bevallingen. Enkel stress- en gemengde incontinentie waren geassocieerd aan voorgaande keizersnede. De aangepaste OR voor gelijk welke soort incontinentie bij een vaginale bevalling vergeleken met keizersneden was 1.7 (95% CI: 1.3-2.1) en voor matige tot ernstige incontinentie 2.2 (95% CI: 1.5-3.1). De groep vaginale bevallingen had een additioneel risico van 8.3% vergeleken met de groep sectio‟s. 35% van de incontinentie bij vrouwen met vaginale bevalling zou voorkomen kunnen worden door het uitvoeren van een keizersnede. In deze cohort e was het percentage incontinentie te wijten aan vaginale bevalling 33%, aangezien 94.4% van de vrouwen met kinderen vaginale bevallingen hadden en 46% van de matige en zware incontinentie. Het is onzeker of de associatie van incontinentie met keizersnede voortkomt uit de zwangerschap zelf, of door het optreden van arbeid voor de sectio. Na de leeftijd van 65 jaar is de wijze van vroegere verlossing onbelangrijk. Zwangerschap is geassocieerd met stress en gemengd type incontinentie terwijl alleen stress incontinentie geassocieerd was met de wijze van verlossing. Het risico op urinaire incontinentie is hoger bij vrouwen met een voorgaande keizersnede dan bij nullipare vrouwen, en zelfs nog hoger bij vrouwen met een voorgaande vaginale bevalling. Er zijn een aantal kosten geassocieerd met VBAC en ERC die heel moeilijk op te meten zijn, zoals hersenverlamming, vermindering van fertiliteit bij een volgende zwangerschap. Deze kunnen een bijkomende kost opleveren die moeilijk in te schatten valt. Grobman et al. (2000), vergeleken de kosten tussen een ERC en een TOL en kwamen tot de conclusie dat een routine ERC voor een tweede bevalling bij vrouwen met een voorgaande lage transversale sectio resulteert in een excessieve medische kost. Een studie van Chung et al. (2001), kwam tot de conclusie dat de kosteneffectiviteit van een TOL afhangt van de kans op een s-VBAC. Zij suggereren dat een TOL kosteneffectief is wanneer de kans op s-VBAC groter is dan 0.74%. Verder onderzoek om een meer precieze inschatting te kunnen maken is noodzakelijk. Allen et al. (2005), onderzochten de kosten geassocieerd met de wijze van verlossing en kwamen tot de conclusie dat een keizersnede uitgevoerd tijdens de arbeid, de duurste wijze van verlossing is. Uit eerdere studies bleek dan ook dat de sectio verricht

35

tijdens arbeid, gepaard was met de meeste morbiditeit. Deze studie werd uitgevoerd in Canada waar de bijkomende kost voor keizersnede gelijk is aan die voor vaginale bevalling. Dit is echter in vele landen niet het geval, waar dan een bijkomende kost per keizersnede kan gevraagd worden. Studies hebben aangetoond dat een sectio ook op lange termijn gevolgen kan hebben, zoals placenta accreta en praevia, en een vermindering in de fertiliteit. Slechts weinig studies hebben deze bijkomende kosten opgenomen in hun beschouwing van de economische implicaties van een keizersnede. 5. Discussie 5.1 Verklaring voor de blijvende toename in sectiopercentages. In verscheidene studies wordt aangetoond dat de blijvende toename van het aantal keizersneden niet gepaard gaat met voordelen op gebied van foetale en maternele mortaliteit en morbiditeit. De sectio, al veel veiliger dan in het verleden, houdt nog altijd risico‟s in voor moeder en kind. Enkel bij stuitligging heeft de keizersnede zijn voordeel bewezen op vlak van perinatale en neonatale mortaliteit. Bij een littekenuterus, dystocie en foetaal lijden worden meer keizersneden uitgevoerd dan vroeger, zonder dat hiervoor een duidelijk voordeel kon worden aangetoond (Lucet et al., 2006). Waarom blijft het percentage sectio‟s dan toenemen? Dit kan niet verklaard worden door een toename van obstetrische pathologieën. De prevalentie van navelstrengprolaps, placentaloslating, prematuriteit en preëclampsie bleef gelijk (Lucet et al., 2006). Verschillende factoren werden in verband gebracht met de toename in het aantal sectio‟s, maar een sluitende verklaring ontbreekt voorlopig nog. Medicolegale belangen spelen een belangrijke rol in de beslissing om tot keizersnede over te gaan. Dit gaat dan vooral over de bezorgdheid van artsen om vervolgd te kunnen worden omwille van het toedienen van slechte medische zorg. Deze bezorgdheid verschilt internationaal, deels omwille van de verschillen in gerechtelijke procedures. Amerikaanse en Britse gegevens suggereren een associatie tussen een hoge socio-economische status en een hoge sectiofrequentie. Dit kan verklaard worden door een verhoogde kans op medicolegale implicaties bij de behandeling van patiënten uit de hogere socio-

36

economische klasse waardoor de arts eerder een defensieve aanpak (keizersnede) zal kiezen. In België ziet men daarentegen een lager sectiopercentage bij de hoger opgeleide vrouwen. Hier heerst nog geen klimaat waarin de arts om de haverklap vervolgd wordt voor zogenaamde wanpraktijken ( Swimberghe et al., 2003; Cunningham et al., 2005 ). Meer dan tien jaar terug werd in de VS gerapporteerd dat de belangrijkste reden voor het uitvoeren van een keizersnede het vermijden was van neonatale neurologische schade. Dit is nog maar weinig veranderd. In 2001 is een hersenbeschadigd kind verantwoordelijk voor 40% van alle medicolegale schadevergoedingen betaald door verloskundigen en gynaecologen. Deze realiteit is problematisch, zeker gezien het gebrek aan bewijs dat een keizersnede het risico op neurologische schade reduceert (Cunningham et al., 2005; Nelson, 2003). Het elektronische monitoren van het foetale hartritme is routine geworden, waardoor er meer en sneller keizersneden uitgevoerd worden vergeleken met het volgen van het hartritme met auscultatie. Kleine veranderingen in het hartritme worden sneller waargenomen en er ontstaat sneller ongerustheid hieromtrent. De bevalling bij het overgrote deel van de foetussen in stuitligging wordt tegenwoordig uitgevoerd met een keizersnede - in Vlaanderen is dit 95%, in Nederland 80% - aangezien er bijkomende evidentie is dat een sectio veiliger is bij stuitligging voor moeder en kind. De gemiddelde leeftijd waarop een vrouw haar eerste kind krijgt is de laatste jaren gestegen en is in Vlaanderen 28 jaar. Dit brengt eveneens een verhoogd risico op sectio met zich mee (Cammu et al.,2008; Cunningham et al., 2005; Waelput, 2008 ). Het percentage bevallingen met geïnduceerde arbeid neemt toe, en inductie – zeker bij het eerste kind – verhoogt het risico op keizersnede. Er is ook een dramatische toename van het aantal obese zwangere vrouwen met daardoor een verhoogd risico op sectio. Er is eveneens

een

verhoogd

aantal

IVF

zwangerschappen

waardoor

frequenter

meerlingenzwangerschappen optreden, wat dan weer een keizersnede tot gevolg kan hebben (Dodd et al, 2009; Cunningham et al., 2005). Volgens Lucet et al. (2006), zou de toename in realiteit vooral niet-medische redenen hebben. Hierbij worden bevallingen door sectio voor het comfort van de arts en/ of de patiënte vermeld. Het feit dat gynaecologen steeds minder instrumentele verlossingen (vacuümextractie, forceps) doen om zich niet bloot te stellen aan gerechtelijke

37

vervolgingen in geval van verwikkelijkingen blijkt ook een belangrijke factor te zijn. Een andere factor is de toenemende incidentie van inductie, omdat dit qua planning, de patiënt, de arts of het ziekenhuis beter uitkomt. Bereidheid om keizersnede te doen bij ontbreken van duidelijke medische indicaties verschilt internationaal. Deze is het hoogst in het Verenigd Koninkrijk (79%) maar slechts een klein deel van de gynaecologen in Nederland zou zo‟n ingreep uitvoeren (22%). Het land waarin de verloskundige werkt (P < 0.001), angst voor vervolging (P= 0.004) en werken in een ziekenhuis aangesloten bij een universiteit (P= 0.001) waren geassocieerd met een grotere kans om op de vraag van de patiënt in te gaan. Het aandeel vrouwelijke artsen met kinderen was minder geneigd om akkoord te gaan met een sectio op vraag van de moeder (OR 0.29, 95% CI 0.20–0.42). Deze verschillen hebben weinig te maken met concreet medisch bewijs. Culturele factoren, wettelijke aansprakelijkheid en verschillen in perinatale zorgorganisaties spelen een belangrijke rol. 5.2 Hoe deze trend doorbreken? Een afname van het aantal uitgevoerde keizersneden zonder verhoogde perinatale morbiditeit en mortaliteit kan worden bekomen door bepaalde programma‟s. Deze zijn meestal gericht op educatie van artsen, het aanmoedigen van VBAC bij zwangere vrouwen, en het limiteren van de keizersneden door dystocie door het invoeren van striktere criteria waaraan de vrouw moet voldoen. In Nederland is het uitgangspunt van perinatale zorg dat zwangerschap en bevalling normale lichamelijke processen zijn. Tot 2002 is het percentage geboorten per keizersnede gestegen naar ruim 13% wat nog altijd aanzienlijk minder is dan in de meeste westerse landen (Waelput, 2008). Er moet meer nadruk gelegd worden op het begrijpen van de motivatie, de waarden en de angsten van de moeder die leiden tot de vraag van de moeder naar sectio (Habiba et al., 2006). Sommige keizersneden worden uitgevoerd omdat men ongerust is over de schade aan de bekkenbodem geassocieerd met vaginale bevalling (Cunningham et al., 2005). Anderen zien de keizersnede als een manier om te ontkomen aan de pijn van de arbeid. Een aantal vrouwen is dan weer teleurgesteld dat ze de ervaring van het natuurlijk bevallen

38

niet hebben kunnen meemaken en daarom niet van het bijhorende gevoel van slagen hebben kunnen genieten. Verschillende vrouwen hebben dus een verschillende manier van ondersteuning nodig (Bevis, 1989). Individuele psychologische voorbereiding van de moeder is daarom heel belangrijk. Meer dan 25 jaar terug stelde Bottoms et al. (1980) reeds voor het aantal keizersneden terug te dringen door nadruk te leggen op het minder toepassen van sectio‟s bij dystocie en bij littekenuterus door een vorige keizersnede, aangezien deze twee indicaties verantwoordelijk waren voor het grootste aandeel van de sectio‟s. Recentere conferenties, organisaties en richtlijnen benadrukken nog steeds het belang van het frequenter toepassen van VBAC om zo het percentage keizersneden te onderdrukken. In Vlaanderen is een ERC verantwoordelijk voor ongeveer een vijfde van alle sectio‟s, en vormt malpresentatie (en andere) de belangrijkste indicatie (39.1%) (Cammu et al., 2008). In de VS, het Verenigd Koninkrijk en Zuid-Australië daarentegen is een vorige keizersnede wel de belangrijkste indicatie voor een herhaalde sectio. Na een korte stijging van het aantal VBAC‟s tussen 1988 en 1996 bleef de frequentie echter afnemen. In 2004 onderging slechts 9.2% van de vrouwen met een voorgaande keizersnede een TOL in de VS, terwijl er geschat wordt dat minstens een derde van de vrouwen met littekenuterus een geschikte kandidaat zou zijn (Landon, 2008). In de studie van Chauhan et al. (2003) vond men dat het percentage s-TOL in de VS veel lager ligt dan in andere landen - wat een ondergebruik van TOL in de VS suggereert - en het risico op uterus ruptuur hoger was dan elders. Factoren die gekend zijn om de kans op f-TOL te verhogen kunnen verschillend zijn in de VS en samen met de verschillen in

medicolegale omgeving zorgen voor dit

significant verschil. Vergeleken met andere landen had de VS 50% minder kans op neonatale sterfte door uterus ruptuur (0.3 versus 0.6 op 1000 TOL‟s: OR 0.50, 95% CI: 0.26-0.94). Aangezien 8 tot 10% van de obstetrische bevolking een voorgaande keizersnede heeft ondergaan, zou het meer frequent gebruik van TOL de algemene keizersnede graad 5% kunnen doen dalen (Landon, 2008). Resultaten van de studie van Boulevain et al. (1997) uitgevoerd op een populatie uit subSaharisch Afrika zijn consistent met resultaten van studies uitgevoerd in Westerse industrielanden. De moeilijke klinische omstandigheden lijken geen begrenzing om het

39

beleid betreffende VBAC uit te voeren. Een belangrijke factor die in overweging moet genomen worden in de opstelling van het beleid over keizersneden is dat men extra rekening moet houden met de sociale en economische context van de desbetreffende landen. Keizersneden worden slecht aanvaard door deze populatie gezien de hoge kost, de morbiditeit geassocieerd met de procedure en de impact op fertiliteit. Een beleid met een hoog aantal herhaalde keizersneden zou vrouwen ertoe kunnen drijven een opname te vermijden, thuis te bevallen zonder enig medisch toezicht en daardoor zichzelf bloot te stellen aan hoge risico‟s. 5.3 Risico‟s geassocieerd met een herhaalde keizersnede en een trial of labor Er zijn meer kwalitatieve studies nodig om het correcte effect van een keizersnede op fertiliteit te bepalen, aangezien we ons tot nu toe grotendeels moeten baseren op observationele studies die onderhevig zijn aan bias. De meta-analyse van Rosen et al (1991) toont aan dat er een lage graad van maternele mortaliteit bestaat, zowel voor TOL als bij ERC, hoewel er weinig statistische power hiervoor is. Voor de moeder is een f-TOL geassocieerd met het grootste risico op morbiditeit en een s-VBAC met het laagste risico. Mozurkewich en Hutton (2000) suggereren dat de kleine stijging in de frequentie van uterusruptuur, foetale en neonatale sterfte bij TOL in vergelijking met ERC weerlegd wordt door de reductie van de kans op maternele morbiditeit (koorts, transfusie en hysterectomie) bij TOL. Beiden zijn dus een verantwoorde keuze bij een vrouw met een littekenuterus. In ongeveer 50% van de gevallen werd de placenta accreta voorafgegaan door een keizersnede. Alle ectopische zwangerschappen op het litteken van een keizersnede komen uiteraard voor na een vroegere sectio. De voor de hand liggende aanpak om de incidentie van deze twee complicaties te reduceren is de reductie van het percentage primaire keizersneden en de visie op VBAC te herzien. Vrouwen die een electieve keizersnede overwegen moeten erop gewezen worden dat ze bij de volgende zwangerschap een hoger risico zal lopen op deze en andere complicaties. Placenta accreta en zwangerschappen op litteken van de vorige keizersnede kunnen resulteren in zware bloedingen met hoog risico

40

op maternele morbiditeit en mortaliteit, zeker wanneer de diagnose niet voor de bevalling gesteld werd (Rosen, 2008). De relatie tussen multipele keizersneden en placenta praevia is zeker van belang bij de hernieuwde discussie omtrent VBAC. Herhaalde keizersnede gaat gepaard met een verhoogde kost voor de gezondheidszorg en een verhoogde maternele morbiditeit vergeleken met een TOL. Zoals aangetoond in de studie van Gilliam et al.(2002) is de stijging in morbiditeit bij de moeder niet alleen te wijten aan onmiddellijke operatieve gevolgen, maar heeft deze een weerslag op de rest van het reproductieve leven van de moeder. Herhaalde keizersnede is geassocieerd met een verhoogd risico op complicaties zoals bloedingen, infectie, schade aan omliggende organen zoals blaas en darm, en diep veneuze trombose. Wanneer het aantal keizersneden per vrouw toeneemt, vergroot de moeilijkheid tot chirurgie omwille van postoperationele adhesies en stijgt het risico op schade aan de blaas en de darm. Baby‟s geboren door middel van een sectio, kunnen ademhalingsmoeilijkheden ontwikkelen, en dit risico staat in relatie tot het gebruik van algemene anesthesie en de leeftijd waarop de baby geboren wordt (Dodd et al, 2009). Vrouwen met twee voorgaande sectio‟s hebben een bijna 5 maal groter risico op uterus ruptuur dan met 1 voorgaande sectio. Deze bevindingen leidden waarschijnlijk tot de richtlijn van het ACOG uit 2004a dat een TOL bij vrouwen met 2 voorgaande keizersneden gelimiteerd zou moeten worden tot deze met een vaginale bevalling in de voorgeschiedenis (Landon, 2008; ACOG, 2004a). 5.4 Hoe het risico op complicaties bij zwangerschap met littekenuterus minimaliseren? De studie van Mc Mahon et al. (1996), concludeert dat de oplossing om het risico op complicaties bij een TOL te verlagen bestaat uit het beter uitselecteren van vrouwen die een hoog risico hebben op f-TOL. Het model van Grobman et al. (2007) voorziet hier een elegante oplossing voor. Hoewel 60 tot 80% die een TOL opteren, ook effectief vaginaal bevalt, is het een uitdaging de vrouwen te identificeren met een verhoogd risico op f-TOL. Voorgaand disfunctionele

41

arbeid, abnormaal foetaal hartritme, inductie van de arbeid, foetale pelvische disproportie en foetale groeiafwijkingen verhogen de kans op f-TOL (Mc Mahon et al.,1996). Tegenstrijdige resultaten betreffende de gevolgen van inductie zijn bekend. Deze controverse kan verklaard worden door een aantal methodologische oorzaken. Vele studies hebben verschillende studiepopulaties, al dan niet inclusief vrouwen met meerdere keizersneden, voorgaande vaginale bevalling en verschillende types keizersnede. Bovendien zijn retrospectieve studies frequent onderhevig aan bias, waarvoor moeilijk te corrigeren valt (Grobman et al., 2007). Het ACOG raadt in zijn richtlijnen omtrent VBAC de inductie van arbeid af, tot hierover meer duidelijkheid is (Landon, 2008; ACOG 2004a). Een TOL met meerdere voorafgaande keizersneden is niet geassocieerd aan een verhoogd percentage ruptuur, maar wel aan een verhoogde morbiditeit vergeleken met een enkele sectio en vergeleken met een ERC. Het absolute risico blijft echter klein dus een TOL bij meerdere voorgaande sectio‟s blijft een te overwegen keuze. Pelvimetrie bleek niet nuttig om s-VBAC in te schatten (Boulvain et al.,1997). Methodologische tekorten over wanneer een VBAC verantwoord is en wanneer beter geopteerd wordt voor een ERC, in de literatuur zijn enorm. Vergelijkingen tussen verschillende studies zijn moeilijk omwille van verschillende definities en gebrek aan standaardisatie om ernst van een ziekte of toestand uit te drukken (Mozurkewich and Hutton, 2000). Ondanks duizenden citaties in de wereldliteratuur zijn er geen RCT‟s voorhanden die maternele en neonatale outcomes vergelijken tussen ERC en VBAC. Aanbevelingen omtrent het beleid van VBAC zijn grotendeels gebaseerd op opinies van experten en grote observationele studies die meestal in tertiare en academische centra werden uitgevoerd, slechts zelden in kleinere publieke ziekenhuizen (ACOG, 2004a). Blanchette et al. (2001) bestudeerden VBAC in kleine, gemeenschapsziekenhuizen en kwamen tot de conclusie dat er een hogere graad uterus ruptuur voorkwam (1.6%) dan gerapporteerd in de literatuur. Dit suggereert een onderrapportage van kleinere ziekenhuizen. Uit de studie van Bais et al. (2001) bleek dat de percentages van s-VBAC in een populatie met een laag percentage keizersneden - hier Nederland - overeenkwamen met de percentages gezien in landen met een hoge graad sectio‟s - bijvoorbeeld de VS.

42

Vrouwen met een voorgaande lage transversale keizersnede, zonder contra-indicaties voor een vaginale bevalling, kunnen volgens het ACOG als kandidaten voor VBAC beschouwd worden indien er sprake is van: 1 voorgaande lage transversale keizersnede, een klinisch adequaat bekken, geen andere uterus littekens of vorige ruptuur en er bovendien artsen en geschikt personeel direct beschikbaar en capabel zijn tot het uitvoeren van een urgente keizersnede indien nodig. Deze laatste voorwaarde beperkt het toepassen van VBAC in landelijke, kleinere ziekenhuizen (ACOG, 2004a). In omstandigheden waarin deze snelle respons niet mogelijk is, zou het verstandig zijn om de patiënten die een TOL willen ondernemen, door te verwijzen naar een centrum waar dit wel kan (Flamm, 2001). Ondanks snelle en adequate respons kan neurologische schade echter niet altijd voorkomen worden. Foetale hersenschade kan al na 10 minuten optreden vanaf de laatste deceleratie (Landon, 2008). Verschillende onderzoeken suggereren dat een TOL in andere gevallen ook een veilige optie zou kunnen zijn. Dit is het geval bij twee voorgaande sectio‟s, zwangerschapsduur van >

40 weken, vorige laag verticale incisie, onbekend type litteken en

tweelingzwangerschap

(Landon,

2008;

ACOG,

2004a).

Vrouwen

met

tweelingzwangerschappen kiezen minder voor VBAC maar ze hebben niet meer kans op fTOL of ernstige morbiditeit dan vrouwen met enkelvoudige zwangerschappen (Cahill et al., 2005). Een TOL zou niet uitgevoerd mogen worden in de volgende gevallen met hoog risico op uterus ruptuur: voorgaande corporale of T-incisies, uitgebreide transfundale uterus chirurgie, voorgaande uterus ruptuur, medische of obstetrische complicaties die vaginale bevalling uitsluiten, onmogelijkheid om een urgente keizersnede uit te voeren en twee voorgaande keizersneden zonder vaginale bevalling in de voorgeschiedenis. (Landon, 2008; ACOG, 2004a). Een TOL na een voorgaande keizersnede is geen contra-indicatie voor epidurale analgesie. Dit beïnvloedt de s-VBAC graad niet en maskeert evenmin de tekenen en symptomen van uterusruptuur (Landon, 2008; Landon et al., 2005).

43

Oxytocine moet voorbehouden worden voor situaties waar het noodzakelijk is. De VBAC moet uitgevoerd worden op dezelfde manier als een gewone vaginale bevalling, maar met de nodige alertheid voor de symptomen en tekens van uterusruptuur zoals zware vaginale bloeding en maternele hypotensie (ACOG 2004a, Landon, 2008). Een complete informed consent moet worden nagestreefd, met een nauwkeurige beschrijving van alle voor -en nadelen van beide opties zodat de vrouw een weloverwogen keuze kan maken. Na grondige counseling over de individuele risico‟s en voordelen van VBAC, moet de finale beslissing om al dan niet een ERC te ondergaan genomen worden door de patiënte in samenspraak met de arts. Deze beslissing moet gedocumenteerd worden in het dossier (ACOG 2004a). 6. Referenties ALLEN V.M., O‟CONNELL C.M., FARRELL S.A., et al.: Economic implications of methods of delivery. Am. J. Obstet. Gynecol., 2005, 193, 192-7. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists): Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOG Practice Bulletin No. 54. Obstet. Gynecol., 2004a, 104, 203-12. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists): Uterine artery embolization. Committee Opinion No. 293. Obstet. Gynecol. 2004b, 103(2), 403-4. ANGELL N.F., DOMINGO J.T., SIDDIQI N.: Uterine rupture at term after uncomplicated hysteroscopic metroplasty. Obstet. Gynecol., 2002, 100, 1098. ASH A., SMITH A., MAXWELL D.: Caesarean scar pregnancy. BJOG, 2007, 114(3), 253-63. BAIS J.M., VAN DER BORDEN D.M., PEL M. et al.: Vaginal birth after caesarean section in a population with a low overall caesarean section rate. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2001, 96, 158-62. BEVIS R.: Obstetric anaesthesia and operations. In: Myles Textbook for Midwives, V.R. Bennet, L.K. Brown, Churchill Livingstone, New York, 1989, 415-434.

44

BHATTACHARYA S., PORTER M., HARRILD K., et al.: Absence of conception after cesarean section: voluntary or involuntary? B.J.O.G., 2006, 113(3), 268-75. BLANCHETTE H., BLANCHETTE M., McCABE J., VINCENT S.: Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital. Am. J. Obstet. Gynecol., 2001, 184(7), 1478-84, discussion 1484-7. BOULVAIN M., FRASER W.D., BRISSON-CARROLL, FARON G., WOLLAST E.: Trial of labour after caesarean section in sub-Saharan Africa: a meta-analysis. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1997, 104(12),1385-90. BOTTOMS S.F., ROSEN M.G., SOKOL R.J.: The increase in the cesarean birth rate. N. Engl. J. Med., 1980, 302(10), 559-63. CAHILL A., STAMILIO D.M., ODIBO A.O., PEIPERT J.P., STEVENS E.J., MACONES G.A.: Racial disparity in the success and complications of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet. Gynecol., 2008a, 111(3), 654-8. CAHILL A., STAMILIO D.M., PARE E., PEIPERT J.P., STEVENS E.J., NELSON D.B., MACONES G.A.: Vaginal birth after cesarean (VBAC) attempt in twin pregnancies: is it safe? Am. J. Obstet. Gynecol., 2005, 193(3 Pt 2), 1050-5. CAHILL A., WATERMAN B.M., STAMILIO D.M., ODIBO A.O., ALLSWORTH J.E., EVANOFF B., MACONES G.A.: Higher maximum doses of oxytocin are associated with an unacceptably high risk for uterine rupture in patients attempting vaginal birth after cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol., 2008b, 199(1), 32, e1-5. CAMMU H., MARTENS G., DE COEN K., DEFOORT P.: Perinatale Activiteiten in Vlaanderen 2007. Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie, 2008, online, opgehaald op 21 maart 2009 van http:/ / www.zorg-en-gezondheid.be/ uploadedFiles/ NLsite/ Cijfers/ Gezondheidsindicatoren/ Ziekte_en_gezondheid/ Geboorte_en_bevalling/ SPE_2007.pdf . CAUGHNEY A.B., SHIPP T.D., REPKE J.T., et al.: Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior caesarean deliveries. Am. J. Obstet. Gynecol., 1999,181, 872–6.

45

CHAUHAN S.P., MARTIN J.N. Jr, HENRICHS C.E., MORRISSON J.C., MAGANN E.F.: Maternal and perinatal complications with uterine rupture in 142,075 patients who attempted vaginal birth after cesarean delivery: a review of the literature. Am. J. Obstet. Gynecol., 2003, 189, 408-17. CHUNG A., MACARIO A., EL SAYED Y.Y.,RILEY E.T., DUNCAN B., DRUZIN M.L.: Costeffectiveness of a trial of labor after previous cesarean. Obstet. Gynecol., 2001, 97(6), 932-41. COASSOLO K.M., STAMILIO D.M., PARE E., PEIPERT J.F., STEVENS E., NELSON D.B., MACONES G.A.: Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation. Obstet. Gynecol., 2005, 106(4), 700-6. COLLIN S.M., MARSHALL T., FILIPPI V.: Caesarean section and subsequent fertility in sub-Saharan Africa. B.J.O.G., 2006, 113(3), 276-83. CRAGIN E.B.: Conservatism in obstetrics. N.Y. Med. J., 1916,104,1–3. CUNNINGHAM F.G., LEVENO K.L., BLOOM S.L., HAUTH J.C., GILSTRAP L.C. III, WENSTROM K.D.: Cesarean Delivery and Peripartum Hysterectomy, Prior Cesarean Delivery. In: Williams Obstetrics, 22nd Edition, Cunningham FG, Leveno KL, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC III, Wenstrom KD, 2005, chapter 25&26. Online, 2005. Opgehaald op 10 oktober 2008 van http:/ / www.accessmedicine.com/ resourceToc.aspx?resourceID=46# 244. DODD J.M., ANDERSON E.R. GATES S.: Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst. Rev., 2008, 16, (3):CD004732. DODD J.M., CROWTHER C.A.: Vaginal Birth after caesarean versus elective repeat caesarean for women with a single prior caesarean birth: a systematic review of the literature. Australian New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2004a, 44: 387–391. DODD JM, CROWTHER CA, HUERTAS E, GUISE JM, HOREY D: Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database Syst. Rev., 2004b, (4), CD004224. b. DURNWALD C.P., EHRENBERG H.M., MERCER B.M.: The impact of maternal obesity and weight gain on vaginal birth after cesarean section success. Am. J. Obstet. Gynecol., 2004, 191(3), 954-7.

46

EDEN K.B., HASHIMA J.N., OSTERWEIL P., NYGREN P., GUISE J.M.: Childbirth preferences after cesarean birth: a review of the evidence. Birth, 2004, 31(1), 49-60. ELKOUSY M.A., SAMMEL M., STEVENS E., PEIPERT J.F., MACONES G.: The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am. J. Obstet. Gynecol., 2003, 188(3), 82430. EL-SAYED Y.Y., WATKINS M.., FIX M., DRUZIN M.L. PULLEN K.M., CAGHEY A.B.: Perinatal outcomes after successful and failed trials of labor after cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol., 2007, 196(6), 583. FINGER C.: Caesarean section rates skyrocket in Brazil. Many women are opting for caesareans in the belief that it is a practical solution. Lancet. 2003, 362(9384), 628. FLAMM B.L.: Vaginal Birth after Caesarean (VBAC). Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2001 Feb, 15(1), 81-92. GILLIAM M., ROSENBERG D., DAVIS F.: The likelihood of placenta previa with greater number of cesarean deliveries and higher parity. Obstet. Gynecol., 2002, 99(6), 976-80. GOLAN D., AHARONI A., GONEN R.,

et al.: Early spontaneous rupture of the post myomectomy

gravid uterus. Int. J. Gynaecol. Obstet. 1990, 31, 167. GOLDBERG J., PEREIRA L., BERGHELLA V.: Pregnancy after uterine artery embolization. Obstet. Gynecol., 2002, 100, 869. GUISE J.M., MC DONAGH M., HASHIMA J., et al.: Vaginal Birth after Cesarean (VBAC). Evidence Report/ Technology Assessment: number 71. Agency for healthcare Research and Quality 2003. Online,

2004.

Opgehaald

op

20

maart

2009,

van

http:/ / www.ahrq.gov/ downloads/ pub/ evidence/ pdf/ vbac/ vbac.pdf. GROBMAN W.A., GILBERT S., LANDON M.B., et al.: Outcomes of induction of labor after one prior cesarean. Obstet. Gynecol., 2007a,109 (2 Pt 1), 262-9. GROBMAN W.A., LAI Y., LANDON M.B. et al.: Development of a nomogram for prediction of vaginal birth after Cesarean delivery. Obstet. Gynecol., 2007b, 109 (4), 806-12.

47

GROBMAN W.A., LAI Y., LANDON M.B. et al.: Can a prediction model for vaginal birth after cesarean also predict the probability of morbidity related to a trial of labor? Am. J. Obstet. Gynecol., 2009, 200(1), 56. GROBMAN W.A., PEACEMAN A.M., SOCOL M.L.: Cost-effectiveness of elective cesarean delivery after one prior low transverse cesarean. Obstet. Gynecol., 2000, 95(5), 745-51. HABIBA M. KAMINSKI M., FRE M. da, MARSAL K., et al.: Caesarean section on request: a comparison of obstetricians' attitudes in eight European countries. B.J.O.G., 2006, 113(6), 647-56. HAMILTON B.E., MARTIN J.A., VENTURA S.J.: Births: preliminary Data for 2007. National Statistics reports, vol 57 no 12. Online, 2009. Opgehaald op 29 maart 2009, van http:/ / www.cdc.gov/ nchs/ data/ nvsr/ nvsr57/ nvsr57_12.pdf . HANNAH M.E., HANNAH W.J., HODNETT E.D.,

et al.: Outcomes at 3 months after

planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. J.A.M.A., 2002, 287(14), 1822-31. HANNAH M.E., WHYTE H., HANNAH W.J., et al.: Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. Am. J. Obstet. Gynecol., 2004, 191(3), 917-27. HARPER L.M., CAHILL A.G., STAMILIO D.M., ODIBO A.O., PEIPERT J.F., MACONES G.A.: Effect of gestational age at the prior cesarean delivery on maternal morbidity in subsequent VBAC attempt. Am. J. Obstet. Gynecol., 2009, 200(3), 276.e1-6. HOSKINS I.A., GOMEZ J.L.: Correlation between maximum cervical dilatation at cesarean delivery and subsequent vaginal birth after cesarean delivery. Obstet. Gynecol., 1997, 89(4), 591-3. KWEE A. BOTS M.L., VISSER G.H., BRUINSE H.W.: Obstetric management and outcome of pregnancy in women with a history of caesarean section in the Netherlands. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2007, 132, 171-6. LANDON M.B.: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Clin. Perinatol., 2008, 35(3), 491-504.

48

LANDON M.B., HAUTH J.C., LEVENO K.J., et al.: Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N. Engl. J. Med., 2004, 351, 2581-9. LANDON M.B., LEINDECKER S., SPONG C.Y., et al.: The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous caesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol., 2005, 193,1016–23. LANDON M.B., SPONG C.Y., THOM E., et al.: Risk of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery. Obstet. Gynecol., 2006,108, 12-20. LASALA AP., BERKELEY AS.: Primary caesarean section and subsequent fertility. Am. J. Obstet. Gynecol., 1987, 157, 379-383. LITTA P., POZZAN C., MERLIN F., et al.: Hysteroscopic metroplasty under laparoscopic guidance in infertile women with septate uteri: Follow-up of reproductive outcome. J. Reprod. Med., 2004, 49, 274. LUCET C., DI ZINNO T., DE GUAIQUIER K et al.: Gebruik van keizersneden in België: algemene evolutie en discrepanties - Een studie van het Intermutualistisch Agentschap. Online, 2006. Opgehaald

op

21

maart

2009,

van

http:/ / www.cm.be/ cm-

tridion/ nl/ 100/ Resources/ Keizersneden_IMA_tcm24-16128.pdf. LYDON-ROCHELLE M., HOLT V.L., EASTERLING T.R., MARTIN D.P.: Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N. Eng. J. Med., 2001, 345, 3-8. MACONES G.A., CAHILL A., PARE E., et al.: Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: Is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? Am. J. Obstet. Gynecol., 2005a,192, 1223–9. MACONES G.A., PEIPERT J., NELSON D.B., et al. : Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: a multicenter study. Am. J. Obstet. Gynecol., 2005b, 193, 1656-62. MCMAHON M.J., LUTHER E.R.,BOWES W.A. Jr, OLSHAN A.F.: Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N. Engl. J. Med., 1996, 335(10), 689-95.

49

MERCER B.M., GILBERT S., LANDON M.B., et al.: Labor outcomes with increasing number of prior vaginal births after cesarean delivery. Obstet. Gynecol., 2008, 111(2 Pt 1), 285-91. MILLER D.A., DIAZ F.G., PAUL R.H.: Vaginal birth after cesarean: a 10 year experience. Obstet. Gynecol., 1994, 84, 255–8. MOFFAT M., BELL J., PORTER M., et al.: Decision making about mode of delivery among pregnant women who have previously had a caesarean section: a qualitative study. B.J.O.G. 2007, 114, 86– 93. MOZURKEWICH E.L., HUTTON E.K.: Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: A meta-analysis of the literature from 1989 to 1999. Am. J. Obstet. Gynecol., 2000, 183, 1187-97. NELSON K.B.: Can we prevent cerebral palsy? N. Engl. J. Med., 2003, 349, 1765-1769. ORAL E., ELTER K.: The impact of cesarean birth on subsequent fertility. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2007, 19(3), 238-43. PABUCCU R., GOMEL V.: Reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty in women with septate uterus and otherwise unexplained infertility. Fertil. Steril., 2004, 81, 1675. PEACEMAN A.M., GERSNOVIEZ R., LANDON M.B., SPONG C.Y. LEVENO K.J., VARNER M.W., ROUSE D.J.: The MFMU Cesarean Registry: impact of fetal size on trial of labor success for patients with previous cesarean for dystocia. Am. J. Obstet. Gynecol., 2006, 195(4), 1127-31. RAVINA J.H., VIGNERON N.C., AYMARD A., et al.: Pregnancy after embolization of uterine myoma: Report of 12 cases. Fertil. Steril., 2000, 73, 1241. RORTVEIT G., DALTVEIT A.K., HANNESTAD Y.S., HUNSKAAR S.: Norwegian Epicont Study. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N. Engl. J. Med., 2003, 348(10), 900-7. ROSEN T.: Placenta accreta and cesarean scar pregnancy: overlooked costs of the rising cesarean section rate. Clin Perinatol, 2008, 35(3), 519-29.

50

ROSEN M.G., DICKINSON J.C.: Vaginal birth after cesarean: a meta-analysis of indicators for success. Obstet. Gynecol., 1990, 76(5 Pt 1), 865-9. ROSEN M.G., DICKINSON J.C., WESTHOFF C.L.: Vaginal birth after cesarean: a meta-analysis of morbidity and mortality. Obstet. Gynecol., 1991, 77(3), 465-70. SENTILHES L., SERGENT F., ROMAN H., VERSPYCK E., MARPEAU L.: Late complications of operative hysteroscopy: predicting patients at risk of uterine rupture during subsequent pregnancy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2005, 120, 134-138. SHIPP T.D., ZELOP C.M., REPKE J.T., COHEN A., CAGHEY A.B., LIEBERMAN E.: Labor after previous cesarean: influence of prior indication and parity. Obstet. Gynecol, 2000, 95(6 Pt 1), 913-6. SHIPP T.D., ZELOP C.M., REPKE J.T., COHEN A., LIEBERMAN E.: Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture. Obstet. Gynecol., 2001, 97(2), 175-7. SILVER R.M., LANDON M.B., et al.: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet. Gynecol., 2006, 107(6), 1226-32. SMITH GC., PELL JP., CAMERON A.D., DOBBIE R.: Risk of perinatal death associated with labor after previous cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies. J.A.M.A., 2002, 287(20), 2684-90. SMITH GC., PELL JP., DOBBIE R.: Caesarean section and risk of unexplained stillbirth in subsequent pregnancy. Lancet, 2003, 362(9398), 1779-84. SMITH GC., PELL JP., PASUPATHY D., DOBBIE R.: Factors predisposing to perinatal death related to uterine rupture during attempted vaginal birth after caesarean section: retrospective cohort study. B.M.J., 2004, 329(7462), 375. SMITH GC., WOOD AM., PELL JP., et al.: First caesarean birth and subsequent fertility. Fertil. Steril., 2006, 85, 90-95.

51

STAMILIO D.M., DEFRANCO E., PARE E., ODIBO A.O., PEIPERT J.F. ALLSWORTH J.E., STEVENS E., MACONES G.A.: Short interpregnancy interval: risk of uterine rupture and complications of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet. Gynecol., 2007, 110(5), 1075-82. STENCHEVER M.A.: Congenital abnormalities of the female reproductive tract. In Stenchever MA, Droegemueller W, Herbst AL, et al (eds): Comprehensive Gynecology, 4th ed. St. Louis, Mosby, 2001, p 253. STICHTING PERINATALE REGISTRATIE NEDERLAND: Perinatale Zorg in Nederland 2006. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland. Online, 2008, opgehaald op 8 april 2009, van http:/ / www.perinatreg.nl/ uploads/ 150/ 114/ Jaarboek_Perinatale_Zorg_2006.pdf . SWIMBERGHE S.L., CAMMU H., VERSTRAELEN H., MARTENS G., BEKAERT D.: De opleiding van de moeder staat in verband met de afloop van haar zwangerschap. Tijdschrift voor Geneeskunde, 2003, 59 (16-17), 978-983. TURNER MJ.: Uterine rupture. Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2002, 16, 69–79. WAELPUT A.J.M.: Hoe groot is de vraag naar en het gebruik van verloskundige zorg en neemt deze toe of af? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Online ,

2008

opgehaald

op

5

april

2009

op

http:/ / www.rivm.nl/ vtv/ object_document/ o2244n29713.html . WORLD HEALTH ORGANIZATION: Appropriate technology for birth. Lancet, 1985, 2(8452), 436-7.

52

7. Bijlagen Bijlage 1: Definities

Body Mass Index of queteletindex = een index die de verhouding tussen lengte en gewicht bij een persoon weergeeft. De BMI wordt veel gebruikt om een indicatie te krijgen of er sprake is van overgewicht. Confounder: een buitenstaande variabele die gerelateerd is aan zowel de onafhankelijke variabele als de afhankelijke variabele en daarom een alternatieve verklaring kan geven aan de uitkomst van een onderzoek. Een confounder kan een verband tussen variabelen verzwakken of versterken, daarom is het in de methodologie belangrijk om controle te hebben over deze externe factoren. Confidence Interval = Betrouwbaarheidsinterval: Het betrouwbaarheidsinterval geeft het gebied van waarden aan, waarbinnen de werkelijke waarde in de populatie met een zekere graad van waarschijnlijkheid ligt. Meestal wordt een waarschijnlijkheid van 95% gebruikt. Dit betekent dat, wanneer we het onderzoek 100 maal in dezelfde populatie met verschillende steekproeven zouden herhalen, 95 van de herhalingen een resultaat geven dat binnen het interval ligt. Dit noemen we een 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI). Het betrouwbaarheidsinterval zegt iets over de nauwkeurigheid van de in de studie gevonden waarden. De onder- en bovengrens van het betrouwbaarheidsinterval worden de nauwkeurigheidsmarges of betrouwbaarheidsgrenzen genoemd. Hoe dichter die grenzen bij elkaar liggen, dus hoe kleiner het interval, des te nauwkeuriger is de schatting van het werkelijke effect. Het betrouwbaarheidsinterval hangt af van de variabiliteit (in de vorm van de standaarddeviatie) en de grootte van de steekproef (het aantal personen in de onderzoekspopulatie).

Hoe

groter

de

steekproef,

des

te

smaller

is

het

betrouwbaarheidsinterval. Doodgeboorte: de geboorte van een foetus, > 24 weken zwangerschap, die niet meer ademt en geen andere tekenen van leven meer vertoont.

53

Electieve keizersnede: beslissing om een keizersnede uit te voeren tijdens de zwangerschap gemaakt - nog voor de arbeid begon. Odds Ratio: De odds is de verhouding van de kans op het optreden van een ziekte of gebeurtenis en de kans op het niet-optreden ervan. De odds ratio (OR) is de verhouding van twee odds. Non-recurrente indicatie: wanneer de indicatie voor de keizersnede specifiek is voor deze zwangerschap Placenta praevia: een placenta die partieel of volledig over de cervix ligt en niet hoog in de uterus. Placenta accreta: wanneer de placenta abnormaal adherent is aan het myometrium in plaats van aan de decidua. Wanneer de placenta het myometrium invadeert, spreekt men over een placenta increta en een placenta percreta invadeert de serosa. Syndroom van Asherman: ook Fritsch syndroom of Fritsch-Asherman syndroom, is een

gynaecologisch probleem dat wordt gekenmerkt door het bestaan van verklevingen in de baarmoeder

en

het

geheel

of

gedeeltelijk

ontbreken

van

functionerend

baarmoederslijmvlies (endometrium) na een (te) grondige curettage, of het optreden van een endometritis na curettage. Hierdoor kan de menstruatie uitblijven of kan soms het bloed niet worden uitgescheiden. Het syndroom is vernoemd naar Joseph G. Asherman, een Tsjechisch-Israëlisch arts die het in 1948 beschreef.

54