HANDCHIRURGIE BIJ PATIENTEN MET DYSTROFISCHE EPIDERMOLYSIS BULLOSA 1

Tijdschr. voor Geneeskunde, 61, nr. 12, 2005

HANDCHIRURGIE BIJ PATIENTEN MET DYSTROFISCHE EPIDERMOLYSIS BULLOSA 1 L. BOL 2, R. HIERNER 2, 6, L. VEECKMAN 3, E. VAN DEN KERCKHOVE 2, 5, J. GEYSKENS 4, E. VANDERMEERSCH 3

Inleiding Epidermolysis bullosa (EB) is een heterogene groep zeldzame ziekten van de huid en de mucosae die, met uitzondering van EB acquisita, alle erfelijk zijn. Karakteristiek voor alle vormen is de blaarvorming als resultaat van minimale traumata. Er bestaan meer dan 20 herkenbare EB-subtypen die kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdgroepen, afhankelijk van het niveau waar blaarvorming optreedt: EB simplex (EBS), junctionele EB (JEB) en dystrofische EB (DEB). Klinisch onderscheidt de dystrofische variant zich van de andere vormen door een trage wondheling die gepaard gaat met vorming van atrofisch littekenweefsel. De dystrofische vormen worden verder onderverdeeld in autosomaal dominante en recessieve, waarbij de recessieve vormen over het algemeen het meest verminkend zijn. De geschatte incidentie van de recessieve vorm (RDEB) is 1 op 300000 geboorten (1, 2). Sommige patiënten hebben een gelokaliseerde vorm beperkt tot de ellebogen, handen, knieën en voeten (RDEB mitis). Andere lijden aan de ernstige gegeneraliseerde vorm, RDEB type Hallopeau-Siemens (3). 1

2 3 4 5 6

Interactief Postgraduaat Onderwijs in het kader van het „Pentalfa”-project georganiseerd door de Faculteit Geneeskunde K.U.Leuven (http//www.med.kuleuven. ac.be/pentalfa); centrale moderator van deze sessie: prof. dr. G. Naulaers. Dienst Plastische, Reconstructieve en Esthetische Chirurgie, Dienst Anesthesiologie, Centrum Technische Orthopedie (CTO), Universitaire Ziekenhuizen Leuven. Departement Rehabilitatiewetenschappen, K.U. Leuven. Correspondentieadres: prof. dr. R. Hierner, Dienst Plastische, Reconstructieve en Esthetische Chirurgie, Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Herestraat 49, 3000 Leuven; e-mail: [email protected]

Samenvatting Dystrofische epidermolysis bullosa is een zeldzame ziekte van de huid en mucosae die wordt gekenmerkt door het ontstaan van blaren na minimale trauma’s. De wondheling gaat gepaard met littekenvorming. Vanwege het voortdurend gebruik in het dagelijks leven zijn vooral de handen blootgesteld aan trauma’s. Herhaalde episoden van blaarvorming, ulceratie en littekenvorming leiden tot ernstige misvormingen met functionele beperkingen tot gevolg. Het uiteindelijke resultaat is de „cocon-hand”, waarbij er een volledig functieverlies optreedt met ernstige gevolgen voor de normale psychomotorische ontwikkeling van het kind. Tot op heden bestaat er geen curatieve therapie. Wanneer handmisvormingen met functionele beperkingen optreden, is een chirurgische reconstructie aangewezen. Doorgaans worden de resterende huiddefecten na het vrijmaken van de vingers bedekt met autologe huidenten, doch er zijn ook alternatieve methoden. Bovendien wordt chirurgie bemoeilijkt door technische en anesthesiologische problemen. Alvorens tot een operatie te komen, dient men zich eerst voldoende vertrouwd te maken met de problematiek eigen aan deze ziekte. De postoperatieve zorg bestaat voornamelijk uit preventie van recidieven door het toepassen van een perfecte wondzorg, intensieve fysiotherapie en spalken. Omdat het ziekteproces na chirurgie echter onverminderd doorgaat, is het belangrijk de ouders en het kind duidelijk te maken dat herhaalde ingrepen in de toekomst waarschijnlijk zijn.

929

De ziekte manifesteert zich meestal bij de geboorte of kort erna. Soms treedt de blaarvorming spontaan op, doch meestal is zij het gevolg van wrijving, druk, hitte of trauma’s. De handen zijn door het voortdurend gebruik bij de dagelijkse activiteiten in het bijzonder blootgesteld aan allerlei trauma’s (4). Herhaalde episoden van blaarvorming, ulceratie en littekenvorming leiden tot progressieve littekenvorming en uiteindelijk misvormingen. Rond de leeftijd van een tot twee jaar treedt verlies van de nagels op en geleidelijk aan ontstaan flexiecontracturen van de interfalangale(IP)-gewrichten en een adductiecontractuur van de duim (5). Met name deze duimadductie in de handpalm vormt een bedreiging voor de belangrijkste handfuncties (2). Ter hoogte van de metacarpofalangale(MCP)-gewrichten ontwikkelen zich flexie- of extensiecontracturen. Fusie van de interdigitale ruimten resulteert in verschillende graden van pseudo-syndactylie. Het uiteindelijke stadium is de cocon-handmisvorming, waarbij de duim en de vingers geïmmobiliseerd zijn in de handpalm en er volledige pseudo-syndactylie is opgetreden. De hand wordt omgeven door een zogenaamde epidermale cocon, die deels bestaat uit normale en deels uit dode keratinocyten en door een klein vloeistoflaagje gescheiden wordt van de onderliggende weke delen (6). De cocon-hand leidt tot een volledig functioneel verlies van de hand met ernstige gevolgen voor het zelfstandig functioneren en de psychosociale ontwikkeling van het kind (5, 6). Tot nu toe bestaat er geen curatieve behandeling voor deze ziekte. De behandeling van de patiënten is daarom voornamelijk ondersteunend en omvat het zo veel mogelijk vermijden van trauma’s, het toepassen van een perfecte wondzorg en het promoveren van de algemene gezondheid van het kind. Het doel van een chirurgische ingreep is het herstel van de elementaire handfuncties en daarmee een verbetering van het zelfstandig functioneren van het kind in het dagelijks leven. De huidige standaard voor een chirurgische reconstructie is het bedekken van de huiddefecten met autologe huidenten na het vrijmaken van de vingers (4, 6). Er zijn echter alternatieve methoden. Bovendien wordt chirurgie bemoeilijkt door technische en anesthesiologische problemen. Alvorens tot een operatie te komen, dient men zich dan ook eerst voldoende vertrouwd te maken met de problematiek 930

eigen aan deze ziekte. Aan de hand van een ziektegeschiedenis wordt dieper ingegaan op de geassocieerde problematiek bij de chirurgische behandeling van patiënten met DEB. Ziektegeschiedenis Een 15-jarig meisje met DEB type Hallopeau-Siemens presenteerde zich op de raadpleging met een bilaterale coconhandmisvorming. Zij verbleef sedert twee jaar in België, maar was oorspronkelijk afkomstig uit Oezbekistan. Gedurende haar leven in Rusland werd zij nooit specialistisch behandeld en onderging zij geen chirurgische ingrepen. De diagnose werd gesteld onmiddellijk na de geboorte, doch daar men verwachtte dat het kindje spoedig zou overlijden, werd geen uitleg over de ziekte verstrekt en geen behandeling opgestart. Een degelijk begrip van de ziekte was dan ook bij zowel de moeder als de patiënte afwezig. De volledige zorg werd door de moeder op zich genomen en bestond uit het vermijden van trauma’s en het aanbrengen van verbanden. De patiënte was naar België gekomen in de hoop op genezing. Er diende dus uitleg gegeven te worden over het onvermogen de ziekte oorzakelijk te behandelen. In tweede instantie kon worden gesproken over een chirurgische reconstructie van de handen. Bij het klinisch onderzoek werd een bilaterale coconhandmisvorming vastgesteld. Links was er nog een beperkte handfunctie door een resterende abductiemogelijkheid van de duim. De patiënte kon met deze hand nog schrijven en voorwerpen manipuleren. Rechts was er echter een volledig functioneel verlies (fig. 1). Daar de patiënte oorspronkelijk rechtshandig was, werd besloten deze hand eerst te opereren. Preoperatief diende eerst de algemene toestand van de patiënte te worden verbeterd. Zij werd hiervoor doorverwezen

Fig. 1: Preoperatief aspect van de rechterhand: cocon-handmisvorming.

A

B Fig. 2: Peroperatief aspect van de rechterhand.

(A) Vrijmaken van de vingers en fixatie met Kirschner-pennen. (B) Bedekken van de resterende huiddefecten met allogene keratinocytenenten.

naar een diëtiste, waar een hypercalorisch dieet en een ijzerkuur werden opgestart. Aangezien hiermee onvoldoende gewichtstoename werd bereikt, werd door de dienst Abdominale Heelkunde in tweede instantie een gastrostomie aangelegd, waardoor nachtelijke bijvoeding kon aangevat worden. Onder algemene anesthesie werd een reconstructie van de rechterhand uitgevoerd. Een tourniquet werd niet gebruikt. Peroperatief werden antibiotica toegediend. Na het aftekenen van de incisielijnen werd de epidermale cocon verwijderd. Deze kwam in zijn geheel en zonder problemen los. De duim en de vingers werden vrijgemaakt door middel van scherpe en stompe dissectie. Na het vrijmaken van de vingers werden deze gefixeerd door middel van longitudinale Kirschner-pennen (fig. 2A). De duim werd gefixeerd in maximale abductie, de vingers in volledige extensie. De onderlinge positie van de vingers en de duim werd behouden door middel van een Ilizarov-ring. Deze werd gefixeerd ter hoogte van de distale onderarm met een transversale Kirschner-pen doorheen de radius en de ulna. De resterende huiddefecten werden bedekt met allogene keratinocytenenten (fig. 2B). Een wondverband met Mepitel® (Molnlycke Health Care, Goteborg, Zweden) werd aangelegd, waarbij aandacht werd besteed aan het volledig opvullen van de tussenruimten van de vingers. De eerste verbandwissel werd uitgevoerd een week na de operatie. Vanwege een vertraagde wondheling ter hoogte van de handpalm werden plaatselijk nogmaals keratinocytenenten geplaatst. De wondheling verliep verder voorspoedig en zonder problemen. De verbandwissels werden voortgezet totdat er volledige reëpithelialisatie van de huid was opgetreden. In totaal werden drie verbandwissels uitgevoerd met telkens een week tussentijd. In alle gevallen gebeurde de wissel

onder maskeranesthesie met gebruik van ketamine. Na drie weken waren de wonden vrijwel volledig geheeld en kon de patiënte worden ontslagen. Bij ontslag werd een postoperatieve radiologische opname van de rechterhand genomen. Deze toonde een niet-herstelbare subluxatie met ulnaire deviatie van het derde tot het vijfde MCP-gewricht (fig. 3). Vier weken postoperatief werden de Kirschner-pennen verwijderd en werd een acrylspalk aangemeten die continu gedragen diende te worden. De patiënte verdroeg deze vorm van spalken echter niet en in tweede tijd werd tevens een thermoplastische spalk vervaardigd. In de tussentijd werd de hand profylactisch verbonden met de duim in maximale abductie. Zeven weken na de operatie werd fysiotherapie gestart. In het algemeen kon worden gesproken van een zeer voorspoedige genezing. Twee maanden na de operatie was er niet alleen een zeer goede en volledige heling van de huidwonden (fig. 4), doch ook een herstel van de elementaire handfuncties (fig. 5A). Door een herstel van de pincetgreep kon de patiënte leren schrijven en tekenen met haar rechterhand (fig. 5B). Bovendien was zij zeer gelukkig met het resultaat. Zij ging terug naar school en begon met de opbouw van haar eigen sociale leven.

Bespreking Wel of niet opereren? Tot vandaag bestaat er geen curatieve behandeling voor epidermolysis bullosa. Een chirurgische reconstructie van de handen is bijgevolg een louter palliatieve ingreep. Het ziekteproces 931

Fig. 3: Een postoperatieve röntgenopname van de rechterhand toont de niet-herstelbare subluxatie met ulnaire deviatie van het derde tot het vijfde metacarpofalangale gewricht. Bemerk ook de veralgemeende osteopenie.

A

loopt na de operatie onverminderd voort en het aantal patiënten dat nadien recidiveert is hoog (7). De meeste patiënten ondergaan een operatieve heringreep binnen de twee tot tien jaar. Bovendien is er tevens een onbekend percentage dat wel een heringreep nodig zou hebben, maar geen verdere operaties wenst te ondergaan. Hierdoor kan men in vraag stellen of agressieve chirurgie bij de behandeling van patiënten met RDEB wel te verantwoorden is. Naar onze opinie echter speelt handchirurgie een essentiële rol, niet enkel omwille van het herstel van de belangrijkste primaire handfuncties en hiermee het zelfstandig functioneren van de patiënt, maar tevens vanwege de sociale, expressieve en esthetische functie van de handen. Door het herstel van een elementaire pinceten handgreep zal het kind in staat zijn voorwerpen te grijpen en te manipuleren. Het vrijmaken van de vingers maakt onafhankelijke vingerbewegingen mogelijk en verbetert het esthetisch uitzicht van de hand. Deze transformatie van een cocon-hand naar een hand met vijf vingers bezorgt de kinderen een gevoel van normaliteit (5). Chirurgie wordt bovendien vrijwel altijd als waardevol beschouwd door zowel de ouders als de patiënten. Elke kleine vooruitgang in de handfunctie schijnt hen tevreden te stellen. Een actieve chirurgische benadering wordt hiermee gerechtvaardigd, ook al is het gewin slechts van tijdelijke aard.

B Fig. 4: Klinisch aspect van de rechterhand vier weken postoperatief.

(A) Huidstatus dorsaal. (B) Huidstatus palmair.

932

A

B Fig. 5: Rechterhandfunctie twee maanden postoperatief.

(A) Herstel van de handgreep. (B) Herstel van de pincetgreep.

Planning van de operatie De patiënt in de ziektegeschiedenis was een 15-jarig meisje dat nooit eerder een reconstructieve ingreep onderging. 15 jaar is relatief laat voor een eerste operatieve ingreep. De meeste kinderen ondergaan een ingreep op een leeftijd waar ze in staat zijn een actieve bijdrage te leveren in het postoperatief beleid of zodra de essentiële handfunctie wordt bedreigd (8). In de praktijk betekent dit meestal een eerste chirurgische interventie voor de leeftijd van zes jaar. Een laattijdig ingrijpen houdt meer verwikkelingen in en heeft vaak een meer gereserveerd functioneel en esthetisch postoperatief resultaat. De positie van de handgewrichten bij een patiënt met een cocon-hand is immers gedurende langere tijd geïmmobiliseerd, waardoor mettertijd secundaire anatomische veranderingen van de ligamenten, pezen en spieren optreden (5). Uiteindelijk ontstaat een destructie van de gewrichten ten gevolge van ankylose en de abnormale trekkrachten op de gewrichten door de contracturen. Een artroplastiek van het gewricht is mogelijk, doch schijnt geen significant effect uit te oefenen op het uiteindelijke functionele resultaat (5). Artrodese van de gewrichten dient enkel te gebeuren bij oudere patiënten. Preoperatieve zorgen Voordat men kan overgaan tot de daadwerkelijke operatie, moet men zich eerst volledig vertrouwd maken met de bijkomende problemen

die eigen zijn aan RDEB. Epidermolysis bullosa treft multipele systemen en de ziekte dient te worden beschouwd als een systeemziekte, die een multidisciplinaire aanpak vereist (9). Preoperatief moeten pogingen worden ondernomen om de voedingstoestand zo veel mogelijk te verbeteren. Behalve de huid zijn ook de mucosae getroffen door de ziekte, en eten is vaak moeilijk en pijnlijk (10). De voedingstoestand van de kinderen wordt verder belemmerd door het ontstaan van stricturen in het proximale gastro-intestinale stelsel. Bovendien treedt tevens een overmatig verlies van serumproteïnen op via de huid, zoals bij patiënten met brandwonden. De kinderen zijn doorgaans klein en mager voor hun leeftijd, achter in hun groei en anemisch. Deze toestand van chronische malnutritie kan de wondheling nadelig beïnvloeden. In samenwerking met de diëtiste dient een hypercalorisch dieet te worden opgestart. Zachte of halfvloeibare voeding wordt het best verdragen. Wanneer echter onvoldoende resultaten worden bereikt, kan het plaatsen van een gastrostomie noodzakelijk zijn (10). Gedurende de hospitalisatie van de patiënt dienen speciale voorzorgen te worden genomen om traumatisering van de huid te voorkomen. Blaarvorming kan optreden tijdens het transport en de verzorging van de patiënt. Over het algemeen weten de patiënten en de ouders zelf het best hoe het transport dient te gebeuren. Bij de verzorging en het verbinden van de patiënt vermijdt men zelfklevende verbanden, of 933

worden kleefpleisters niet rechtstreeks op de huid bevestigd. Ook het nemen van de bloeddruk en afnemen van bloedstalen vereisen specifieke voorzorgsmaatregelen. Het verdient de aanbeveling de verpleegkundige hierover te informeren. Preoperatief dient een röntgenopname genomen te worden om de afwijkingen ter hoogte van de gewrichten te kunnen evalueren. Behalve contracturen ziet men doorgaans een veralgemeende osteopenie of osteoporose. Bij langer bestaande misvormingen observeert men de gewrichtsdestructie met ankylose van de proximale IP-gewrichten en de resorptie van de metacarpaalkoppen met dislocatie van de MCPgewrichten (5). Anesthesiologie De beschreven huid- en mucosa-afwijkingen dwingen ook de anesthesist tot een aantal aangepaste maatregelen. Ervaring binnen het team is dan ook een belangrijke troef. De meningen over de „ideale” anesthesietechniek bij deze patiënten zijn echter verdeeld. Wanneer de procedure meerdere uren in beslag neemt, zoals in onze ziektegeschiedenis, opteert men doorgaans voor een algemene anesthesie met intubatie (fig. 6). Alternatieve vormen van luchtwegbeveiliging (Mayo-canule, larynxmasker, …) kunnen leiden tot letsels van de mucosa van de amandelpijlers en de epiglottis, met postoperatieve slik- en ademlast tot gevolg. Algemeen wordt aanvaard dat het respiratoir epitheel van de trachea minder gevoelig is voor blaarvorming dan de mucosa van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal. Lidmaatverdovende technieken (plexusanesthesie) zijn vanwege de gebrekkige medewerking van de patiënt (vaak kinderen) en de duur van de ingreep dikwijls niet haalbaar. Wel kunnen ze een zinvolle plaats innemen in het postoperatief pijnbestrijdingbeleid. Toch wordt de anesthesist ook bij het uitvoeren van deze „standaard”anesthesietechniek geconfronteerd met meerdere problemen: – De veneuze toegang wordt vaak bemoeilijkt door de contracturen. – De fixatie van het infuus en het materiaal voor continue analgesie is moeilijk. Speciale kleefpleisters bestaan, doch meestal worden de katheters vastgehecht. 934

Fig. 6: Met een ervaren team van anesthesisten wordt het risico van blaarvorming bij de intubatie beperkt.

– ECG-kleefelektroden zijn niet bruikbaar. Naaldelektroden of alternatieve bevestigingstechnieken bieden hier uitkomst. – De druk van de bloeddrukmanchet dient te worden verdeeld door het gebruik van wattenzwachtels. – Wrijving van het beademingsmasker dient te worden verminderd door het gebruik van een glijmiddel. – Klassieke endotracheale intubatie kan sporadisch onmogelijk zijn door verlittekening van de periorale zone, met beperking van de mondopening. – Endotracheale intubatie vereist de nodige omzichtigheid: de laryngoscoop en de endotracheale tube dienen van voldoende glijmiddel te worden voorzien. Fixatie met kleefpleisters is hier evenmin mogelijk. – Bij de start en na het beëindigen van de anesthesie dienen perioden van agitatie te worden

vermeden vanwege het risico van ongecontroleerde trauma’s. De aanwezigheid van de ouder(s) bij de start en bij het ontwaken is daarom zeker te verdedigen. Voor kortere procedures, zoals verbandwissels, is een anesthesietechniek met intubatie niet altijd noodzakelijk. Bij jonge kinderen – en bij oudere kinderen en volwassenen die ervoor kiezen – wordt meestal een algemene anesthesietechniek onder masker dan wel met ketamine uitgevoerd. Bij gebruik van ketamine ontstaat een dissociatieve toestand, gepaard met onderdrukking van de centrale pijnregistratie. De spontane ademhaling en de luchtwegreflexen blijven in belangrijke mate behouden. Bovendien kan het product zowel intraveneus als intramusculair worden toegediend. Een verspreid gebruik van deze methode wordt echter beperkt door verschillende factoren, zoals het voorkomen van een uitgesproken speekselvloed, een hoge incidentie van postoperatieve misselijkheid en braken, en een hoge incidentie van hallucinaties bij het ontwaken. Die laatste komen voornamelijk voor bij volwassenen en kunnen beperkt worden door het gebruik van onder andere benzodiazepinen. Bij oudere, coöperatieve kinderen en volwassenen kan ook een analgosedatieve techniek aangewend worden. Deze techniek biedt de patiënt een belangrijke graad van amnesie en procedurele analgesie, die echter vaak niet 100% is. De techniek maakt gebruik van de simultane toediening van een kortwerkend sedativum (midazolam, laaggedoseerde propofol) en een kortwerkend opioïd analgeticum via continu-infuus (remifentanil). Ook hier wordt de spontane ademhaling behouden, doch de letselgevoeligheid van deze patiënten vereist een zorgvuldige en nauwkeurige dosering om „overshoots”, die vrijwel steeds met een ongecoördineerde bewegingsdrang gepaard gaan, te vermijden. Operatietechnieken Chronische bacteriële kolonisatie van de huid is gewoon. De verantwoordelijke pathogenen zijn doorgaans Staphylococcus aureus en b-hemolytische streptokokken (11). Om infectie van de chirurgische wonden te voorkomen, dient de huid preoperatief te worden voorbereid en worden perioperatief profylactisch antibiotica toegediend.

In onze ziektegeschiedenis werd geen gebruik gemaakt van een tourniquet. Wanneer men het bloedverlies wenst te beperken, kan men een tourniquet plaatsen, doch men dient daaronder enkele beschermende lagen aan te brengen om wrijving te voorkomen. De eerste stap van de operatie is het verwijderen van de epidermale cocon. De scheidingsvlakken tussen de vingers worden dan duidelijk. Een voldoende grote incisie van de eerste interdigitale ruimte is noodzakelijk om een adequate duimabductie te verwezenlijken. De eerste interdigitale ruimte is doorgaans het zwaarst getroffen en in ernstige gevallen kan het noodzakelijk zijn om tevens de m. adductor pollicis en de eerste interosseusspier door te snijden (1). Het vrijmaken van de vingers kan over het algemeen eenvoudig gebeuren door stompe en scherpe dissectie. Deze laatste dient zo veel mogelijk te worden vermeden, om het risico van neurovasculair letsel klein te houden. In sommige centra wordt aangeraden de vingers niet vrij te maken, doch het grote psychologische effect van een hand met vijf vingers te hebben, maakt naar onze mening de scheiding verantwoord. Wanneer na het vrijmaken van de vingers volledige extensie alsnog onmogelijk is, kan verdere extensie worden bereikt door middel van transversale volaire incisies ter hoogte van de IP- en MCP-gewrichten. Bij langer bestaande misvormingen kunnen de pezen van de m. flexor digitorum superficialis en profundus ingekort zijn, wat een verlenging noodzakelijk maakt. De neurovasculaire bundels vormen doorgaans geen probleem (5). Om de extensie van de vingers en de duimabductie te behouden gedurende de wondheling kunnen longitudinale Kirschnerpennen gebruikt worden. Dit resulteert echter in stijfheid van de gewrichten. Autologe „split thickness”-huidenten vormen nog altijd de standaardtherapie in de handchirurgie bij RDEB-patiënten. De enten worden genomen met een dermatoom of met de hand en voornamelijk ter hoogte van het abdomen of de laterale dij. Ook de verwijderde epidermale cocon kan als ent gebruikt worden. Het opentrekken van een ent vergroot de oppervlakte. De enten worden vervolgens ter plaatse gehouden door middel van drukkende verbanden, huidsuturen of weefsellijm. Deze techniek geeft doorgaans zeer bevredigende resultaten. Er zijn echter een aantal 935

beperkingen (12). Omdat de gehele lichaamsoppervlakte is getroffen door de ziekte, ontbreken doorgaans de geschikte en beschikbare donorplaatsen. De huid is verlittekend, beschadigd, weinig elastisch en in het algemeen strak over het lichaam opgespannen. Ter hoogte van de gewrichten zijn er vaak flexiecontracturen, wat de lies tot een ongeschikte donorplaats maakt. Het nemen van de enten wordt bemoeilijkt door de kwetsbaarheid van de huid waardoor altijd het gevaar bestaat dat de epidermis loslaat van de dermis. Bovendien gaat RDEB gepaard met een vertraagde en vaak verwikkelde wondheling, waardoor ter hoogte van de donorplaats soms gedurende jaren problemen kunnen ontstaan. Een vereenvoudiging van de chirurgische methode is dus te verwelkomen. Ze verkort de operatie en men vermijdt de problemen geassocieerd met huidtransplantatie. Het gebruik van full-thickness-enten lost de bovenstaande problemen niet op en creëert bovendien het bijkomende probleem van het moeten sluiten van de donorplaats. Alhoewel in sommige centra de voorkeur wordt gegeven aan deze techniek, is er tot nu toe geen evidentie dat de resultaten op langere termijn beter zijn dan bij het gebruik van split-thickness-enten (5). Ook het gebruik van lokale of vrije lappen geeft resultaten gelijkaardig van autologe split-thickness-enten (13). Naar onze mening zijn deze meer invasieve technieken enkel een optie bij het falen van meer eenvoudige chirurgie. Enkele auteurs hebben bevredigende resultaten bereikt met het spontaan laten reëpitheliaseren van de huiddefecten, zonder het gebruik van huidenten (6, 7, 12). De uiteindelijke esthetische en functionele resultaten leken niet te verschillen van deze bereikt met het gebruik van autologe split-thickness-enten. Spontane wondheling stimuleert echter fibrosevorming en zou op die manier het recidiveren kunnen bespoedigen (7). Om de wondheling te bespoedigen hebben wij in de voorliggende casus gebruikgemaakt van allogene keratinocytenenten. Deze werden op de huiddefecten aangebracht via een met vet geïmpregneerd gaas. Van keratinocytenenten is geweten dat zij een grote variatie aan cytokinen afscheiden, waaronder groeifactoren en inflammatoire mediatoren (14, 15). Keratinocytenenten worden daarom verondersteld het mechanisme van wondheling te stimuleren en te versnellen. Tevens is het mogelijk dat zij extracellulaire-matrixproteïnen produceren die 936

leiden tot de productie van normaal type-VIIcollageen (8). De allogene cellen blijven niet langer dan een aantal weken aanwezig in de wond. Wanneer de enting succesvol verloopt, zijn de resultaten uitstekend, doch in vergelijking met autologe huidenten is het succes van keratinocytenenten en andere artificiële huidequivalenten minder gewaarborgd (8, 16, 17). Split-thicknessenten bevatten een vasculaire plexus en blijven plakken aan de wond door coagulatie, waarna bloedvaten van de enten ingroeien in de bloedvaten van de wond. Keratinocytenenten bevatten geen vasculaire plexus en vascularisatie moet gebeuren via neoangiogenese, wat de helingsduur verlengt. Deze mechanische fragiliteit is een belangrijke factor voor het falen van de enten, met eventueel nood aan het plaatsen van nieuwe enten. De verbandwissels dienen in het begin dan ook niet vaak te gebeuren. Keratinocytenenten zijn bovendien meer infectiegevoelig dan autologe huidenten, door het ontbreken van immuuncellen. Daarenboven zijn keratinocytenenten gevoeliger voor topische antimicrobiologische middelen. Alhoewel op dit moment nog niet zo succesvol en betrouwbaar als autologe huidenten, zullen keratinocytenenten en andere artificiële huidequivalenten in de toekomst een steeds prominentere rol gaan spelen. Profylactisch spalken Omdat het ziekteproces na een operatief ingrijpen onverminderd doorgaat, is preventie van recidieven van primordiaal belang. Het behoud van de resultaten is afhankelijk van adequate postoperatieve zorgen, die bestaan uit het spalken voor een lange termijn, geleidelijke mobilisatie van de gewrichten en een perfecte huidverzorging. Met name de handspalk speelt een essentiële rol in de preventie, daar falen resulteert in het vroegtijdig recidiveren van de handmisvormingen, ongeacht het type chirurgie (5, 6). Het verbinden of opvullen van de interdigitale ruimten zal de fusieneiging verminderen. Handschoenen kunnen de fusie vertragen, doch ontnemen het kind een normale gewaarwording en traumatiseren de handen. Verbanden en handschoenen zijn bovendien niet in staat de vingers in extensie te houden. Op maat gemaakte spalken zijn de beste preventiemethode. Ze dienen elk kwartaal of halfjaar te worden vervangen, naargelang de groei van het kind. De spalken

dienen aanvankelijk continu te worden gedragen. Daarna kan de draagtijd worden verminderd tot enkel ’s nachts, waarbij de kinderen overdag hun handen kunnen gebruiken. Een goed aangepaste spalk houdt de vingers is volle extensie en de duim in maximale abductie. Harde acrylspalken zijn de traditionele keuze voor gebruik op lange termijn (18). Ze hebben echter verscheidene nadelen. De productiewijze is zeer omslachtig, waardoor er vertraging optreedt tussen het maken van de handafdruk en het tijdstip waarop de spalk gebruiksklaar is. In sommige gevallen is een vertraging van een week voldoende om flexie van de vingers en fusie van de vingertussenruimten te doen terugkomen. Andere nadelen zijn hun onveranderbare vorm, het onvermogen om de positie van de hand te behouden en de hoge kostprijs. Veel patiënten klagen bovendien dat de spalk tegen de huid wrijft en zo verdere trauma’s veroorzaakt. In het algemeen worden ze slecht verdragen. Dunne thermoplastische lichtgewichtspalken lijken al deze nadelen te overwinnen (18). Ze worden meestal gemaakt tijdens de tweede verbandwissel en zijn vrijwel onmiddellijk klaar voor gebruik. Deze spalken volgen de handcontouren en voorkomen fusie door middel van siliconenrubber tussen de interdigitale ruimten. Bovendien zijn ze beter in staat de extensiepositie van de vingers te handhaven en zijn ze gemakkelijk aan te passen en te vernieuwen. Doorgaans geniet dit soort spalk de voorkeur van de kinderen. Tot nu toe heeft er echter nog geen studie plaatsgevonden die traditionele acrylspalken vergelijkt met deze thermoplastische variant.

Fig. 7: Voorzichtige mobilisatie van de gewrichten ter versoepeling ervan.

versoepelen. De graad van verbetering is echter niet te voorspellen (5). Oudere patiënten vereisen meer intensieve fysiotherapie om de postoperatieve stijfheid weg te werken. Alhoewel preoperatief niet te voorspellen is in hoeverre de handfunctie zich zal herstellen na een operatie, is er doorgaans een bevredigende handgreep. Deze functie maakt het voor het kind mogelijk om voorwerpen te grijpen en te manipuleren. Een verbetering van de pincetgreep zal schrijven mogelijk maken. Een herstel van een fijne pincetgreep wordt doorgaans niet bereikt, doch het herstel van de essentiële handfuncties zal het kind in staat stellen om veel dagelijkse handelingen zelfstandig uit voeren. Belangrijk in de postoperatieve zorgen is het snel overnemen van de verantwoordelijkheden door de ouders, en door de kinderen zelf wanneer ze ouder worden.

Fysiotherapie Besluit Als een volledige reëpithelialisatie is opgetreden, kan met de fysiotherapie worden aangevangen. Door voorzichtige mobilisatie van de vingers zullen de gewrichten versoepelen en zullen de motoriek en de handfunctie verbeteren (fig. 7). Fysiotherapie speelt bovendien een essentiële rol in het vertragen van de spontane evolutie naar nieuwe handmisvormingen (19). Afhankelijk van de leeftijd van het kind gebeuren de handoefeningen passief, actief geassisteerd of actief. Aanvankelijk zijn de IP-gewrichten stijf en komt de beweging voornamelijk voort uit de MCP-gewrichten. Met veel oefening en geduld zullen de IP-gewrichten

Dystrofische epidermolysis bullosa is een systeemziekte die een multidisciplinaire aanpak vereist. Een causale therapie voor de ziekte bestaat niet. De behandeling is voornamelijk ondersteunend en bestaat uit het vermijden van trauma’s en een doeltreffende wondverzorging. Wanneer alsnog handdeformiteiten met functionele beperkingen ontstaan, is een chirurgische reconstructie aangewezen. Een goede planning van de ingreep is hierbij van essentieel belang. Omdat chirurgie echter een louter palliatieve ingreep is en het ziekteproces onverminderd voortgaat, is het aantal patiënten dat 937

nadien recidiveert bijzonder hoog. Het (profylactisch) dragen van spalken en fysiotherapie kunnen de spontane evolutie van de ziekte vertragen. Het is belangrijk de ouders en het kind in te lichten, dat ze, ondanks alle voorzorgen, ervan uit moeten gaan dat in de toekomst nieuwe operatieve ingrepen waarschijnlijk zijn. Abstract Hand surgery in patients with epidermolysis bullosa Dystrophic Epidermolysis Bullosa is a rare genetic disorder of the skin and mucosae characterised by blistering following minor trauma. Healing implies the formation of scar tissue. Due to daily activities, the hands are especially exposed to trauma. Recurrent episodes of

blistering, ulceration and scarring lead to deformities with functional loss. The final stage is the „cocoon-hand”, resulting in a complete function loss with major consequences for the normal psychomotor development of the child. At present there is no cure for the disease. When deformities occur, a surgical reconstruction is indicated. Normally the defects are covered by autologous skin grafts after the digits have been released. However, alternatives exist. Furthermore, surgery is complicated by technical and anesthesiological problems. Therefore, prior to the operation, one should become aware of the specific problems related to this disorder. The postoperative care consists mainly of prevention of recurrence trough meticulous wound care, intensive physiotherapy and splinting. As the process to further deformities goes on, it is important to inform the parents and the child that further surgical interventions in the future are likely.

LITERATUUR 1. GREIDER JL, FLATT AE. Care of the hand in recessive epidermolysis bullosa. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 222-227. 2. LADD AL, KIBELE A, GIBBONS S. Surgical treatment and postoperative splinting of recessive dystrophic epidermolysis bullosa. J Hand Surg (Am) 1996; 21A: 888-897. 3. ODOM RB, JAMES WD, BERGER TG. Bullous disorders of childhood. In: Odom RB, James WD, Berger TG. Andrew’s diseases of the skin: clinical dermatology, 9th edition. Philadelphia: WB Saunders, 2000: 693-699. 4. WITT PD, CHENG CJ, MALLORY SB, LIND AC. Surgical treatment of pseudosyndactyly of the hand in epidermolysis bullosa: histological analysis of an acellular allograft dermal matrix. Ann Plast Surg 1999; 43: 379-385. 5. TERRILL PJ, MAYOU BJ, PEMBERTON J. Experience in the surgical management of the hand in dystrophic epidermolysis bullosa. Br J Plast Chir 1992; 45: 435-442. 6. MARIN-BERTOLIN S, AMAYA VALERO JV, NEIRA GIMENEZ C, MARQUINA VILA P, AMORRORTU-VELAYOS J. Surgical management of the hand contractures and pseudosyndactyly in dystrophic epidermolysis bullosa. Ann Plast Surg 1999; 43: 555-559. 7. LE TOUZE A, VIAU D, MARTIN L, DEPONT P, ROBERT M. Recessive dystrophic epidermolysis bullosa – management of hand deformities. Eur J Pediatr Surg 1993; 3: 352-355. 8. EISENBERG M, LLEWELYN D. Surgical management of hands in children with recessive dystrophic epidermolysis bullosa: use of allogeneic composite cultured skin grafts. Br J Plast Surg 1998; 51: 608-613. 9. HORN HM, TIDMAN MJ. The clinical spectrum of dystrophic epidermolysis bullosa. Br J Dermatol 2002; 146: 267-274. 10. HAYNES L, ATHERTON DJ, ADE-AJAYI N, WHEELER R, KIELY EM. Gastrostomy and growth in dystrophic

938

11. 12. 13.

14. 15.

16.

17.

18. 19.

epidermolysis bullosa. Br J Dermatol 1996; 134: 872-879. IOHOM G, LYONS B. Anaesthesia for children with epidermolysis bullosa: a review of 20 years’ experience. Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 745-754. SIEGE P, ROESSING C, SAFI A. Die therapie der Epidermolysis bullosa dystrophica an der Hand. Handchir Microchir Plast Chir 2002; 34: 307-313. MURAMATSU T, HATOKO M, SHIRAI T, VANITTANAKOM P. A case of dystrophic epidermolysis bullosa: surgical treatment for hand contractures using abdominal skin flap. J Dermatol 1998; 25: 443-447. BOYCE ST, WARDEN GD. Principles and practices for treatment of cutaneous wounds with cultured skin substitutes. Am J Surg 2002; 183: 445-456. VERPLANCKE P, BEELE H, MONSTREY S, NAEYAERT JM. Treatment of dystrophic epidermolysis bullosa with autologous meshed split-thickness skin grafts and allogeneic cultured keratinocytes. Dermatology 1997; 194: 380-382. WOLLINA U, KONRAD H, FISCHER T. Recessive epidermolysis bullosa dystrophicans (Hallopeau-Siemens) – improvement of wound healing by autologous epidermal grafts on an esterified hyaluronic acid membrane. J Dermatol 2001; 28: 217-220. FIVENSON DP, SCHERSCHUN L, COHEN LV. Apligraf in the treatment of severe mitten deformity associated with recessive dystrophic epidermolysis bullosa. Plast Reconstr Surg 2003; 112: 584-588. MULLETT FL, SMITH PJ. Hand splintage following surgery for dystrophic epidermolysis bullosa. Br J Plast Surg 1993; 46: 192-193. MULLETT FLH, ATHERTON DJ. Physiotherapy for epidermolysis bullosa – a starting point. Physiotherapy 1990; 76: 660-662.