MEDICATIEVEILIGHEID BIJ THUISZORGAFHANKELIJKE PATIENTEN

MEDICATIEVEILIGHEID BIJ THUISZORGAFHANKELIJKE PATIENTEN Onderzoek naar de medicatieveiligheid in de thuiszorg en de oplossingen die de apotheek daarbij kan bieden.

Afstudeerscriptie HBO opleiding Farmaceutisch Consulent Numerando Farmacie Riet Huigens en Nyncke van der Veen [email protected]

In samenwerking met Stichting Farmaceutische Thuiszorg Midden Nederland Thuiszorg Alliantie Centraal Nederland

Afstudeerbegeleider Bart Koppers, apotheker

Driebergen/Bilthoven, juli 2008

Copyright 2008 Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, CD of DVD of op welke wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs.

VOORWOORD

Deze afstudeerscriptie in het kader van de HBO opleiding Farmaceutisch Consulent heeft als onderwerp medicatieveiligheid bij thuiszorgafhankelijke patiënten. De keuze voor het onderwerp ‘thuiszorg’ was snel gemaakt omdat wij vanuit onze ervaring in de apotheekhoudende huisartsenpraktijk (Riet) en de openbare apotheek (Nyncke), het belang kennen van de samenwerking tussen apotheek en thuiszorg.

Ter oriëntatie op het onderwerp hebben wij een aantal keren meegelopen met wijkverpleegkundigen. Bij een twintigtal thuiszorgafhankelijke patiënten hebben wij de werkzaamheden in de praktijk geobserveerd, variërend van het uitzetten en toedienen van medicatie tot de persoonlijke verzorging van de cliënt. Tijdens deze bezoeken werd duidelijk dat er nog veel verbeterd kan worden in het medicatieproces van de thuiszorg en dat de Farmaceutisch Consulent hierin een belangrijke rol kan spelen.

We hebben de Stichting Farmaceutisch Thuiszorg Midden-Nederland (SFT-MN) gevraagd met ons over dit onderwerp van gedachten te wisselen. Het resultaat van dit gesprek was een concrete onderzoeksopdracht naar de medicatieveiligheid in de thuiszorg en de oplossingen die de apotheek daarbij kan bieden. Voor ons betekende het maken van deze scriptie een verrijking van kennis over de thuiszorg en heeft geleid tot een veel beter begrip over de problematiek die in de zorg speelt.

Medicatieveiligheid binnen de thuiszorg staat volop in de actualiteit: op 19 juni jl. is tijdens een symposium van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) te Rotterdam uitgebreid over dit onderwerp gesproken. Een aantal bevindingen uit ons onderzoek zijn gebruikt in een presentatie over dit onderwerp door Hannie Fonk, manager verpleging en verzorging thuiszorg Amant.

Onze bijzondere dank gaat uit naar Hannie Fonk, Netty Roersma (manager farmaceutische zorg SFT), Ineke de Kam (bestuurlijk secretaris TACN) en naar alle medewerkers van de thuiszorgorganisaties en de apothekers waarmee wij gesproken hebben. Naar Bart Koppers, die ons heeft begeleid tijdens het afstuderen. Naar Adrie de Fluiter, huisarts, voor de geweldige ondersteuning en uiteraard naar onze echtgenoten en kinderen voor hun eindeloze geduld.

Driebergen/Bilthoven, 4 juli 2008

Riet Huigens en Nyncke van der Veen [email protected] [email protected]

1

Medicatieveiligheid bij thuiszorgafhankelijke patiënten

SAMENVATTING

In de thuiszorg worden veel medicatiefouten gemaakt. De centrale vraag in dit onderzoek is: welke praktische oplossingen kan de apotheek de thuiszorg bieden om dit probleem op te lossen? Medicatiefouten kosten niet alleen veel geld, maar kunnen ook nadelige gevolgen hebben voor de gezondheid van de cliënt.

In dit onderzoek is een analyse gemaakt van het medicatieproces in de thuiszorg. In de literatuur is gezocht naar mogelijke oplossingen en zijn enquêtes gehouden onder thuiszorgmedewerkers en apothekers. De gevonden oplossingen zijn voorgelegd aan deskundigen. Een drietal oplossingen zijn geselecteerd en uitgewerkt in een stappenplan voor apotheek en thuiszorg.

Het proces van medicatieverstrekking in de thuiszorg is foutgevoelig. Medewerkers werken onder hoge druk wat fouten in de hand werkt. De deskundigheid op het gebied van medicatie is gering. Door wijzigingen in de vergoedingen wordt personeel met een lager kennisniveau ingezet. Controle op handelen vindt nauwelijks plaats. Fouten worden niet structureel gemeld, de registratie is bovendien onvolledig waardoor het proces ook niet verbeterd wordt.

De apotheek wordt niet structureel bij het medicatieproces betrokken door de thuiszorg. In de praktijk betekent dit dat de apotheek nagenoeg niet weet bij welke cliënten de thuiszorg de medicatie beheert. De communicatie en afstemming tussen apotheek en thuiszorg is niet overal optimaal geregeld. Dit is wel een voorwaarde voor veilige medicatieverstrekking.

De behoefte aan betere samenwerking is groot en de noodzaak om de medicatieveiligheid te verbeteren wordt door alle partijen onderkend. Dit levert een goede basis voor een oplossingsgerichte aanpak door alle betrokkenen.

De gevonden oplossingen in dit onderzoek maken het mogelijk om te komen tot structurele verbeteringen. Een systeemgerichte aanpak is hierbij het meest effectief. De oplossing ligt in het combineren van een aantal interventies. Deze dragen bij aan een veiliger medicatieproces en leveren de thuiszorg meer tijd voor haar kerntaken. Deze interventies zijn de invoering van een intakeprocedure voor thuiszorgcliënten, het invoeren van structureel overleg tussen apotheek en thuiszorg en het overnemen van het uitzetten van medicatie door de apotheek.

De volgende aanbevelingen zijn gericht aan TACN, SFT-MN en KNMP: -

Zet in op het verbeteren van de medicatieveiligheid in de thuiszorg. Zorg voor draagvlak en ontwikkel regionale initiatieven. Zet het onderwerp ook landelijk op de agenda.

-

Creëer de randvoorwaarden voor verbetertrajecten (bv. MIC meldingen registratie, eenduidig classificatiesysteem, protocollen) en investeer in deskundigheidsontwikkeling.

-

Zet de competenties van de apotheker in om de professionaliteit van de zorgketen te vergroten. Geef de farmaceutisch consulent hierin een centrale rol.

2


SUMMARY

In home care many medication errors are made. The central question of this research is: which practical solutions can the pharmacy offer to solve this problem? Medication errors are expensive, but may also adversely affect the health of the client.

In this research an analysis has been made of the medication process in home care. Literature has been studied to identify possible solutions. A survey has been kept under home care employees and pharmacies. The found solutions have been presented to experts. Three solutions have been selected and have been developed in a step-by-step plan for pharmacy and home care.

The process of medication supply in the home care is sensitive to errors. Employees work under high pressure which paves the way to errors. Expertise in the field of medication is limited. Because of changes in compensation staff with a lower level is used. Monitoring of actions hardly takes place. Errors are not structurally reported, the registration is incomplete. As a result of this process improvement is limited.

The pharmacy is not structurally involved in the medication process in home care. As a result of this the pharmacy hardly knows at which customers the home care manages the medication. The communication and coordination between pharmacy and home care have not been regulated everywhere. This is a condition for safe medication supply.

The need for better cooperation is great and the need to improve the medication process is acknowledged by all parties. This provides a good basis for a solution-oriented approach by all concerned.

The solutions found in this study make it possible to bring about structural improvements. A systematic approach is the most effective. The solution lies in combining a number of interventions. These contribute to a safer medication process and provide to home care more time for its core functions. These interventions are the introduction of an intake procedure for home care clients, the introduction of ongoing consultations and taking over the release of medication by the pharmacy.

The following recommendations have been addressed to TACN, SFT-MN and KNMP. -

Put in to improve the medication safety in home care. Provide support and develop regional initiatives. Put the matter on the national agenda.

-

Create the conditions to improve the medication process (e.g. MIC reports registration, univocal classification system, protocols) en develop the staff.

-

Use the competencies of the pharmacist to increase the professionalism of the care process in home care. Make sure the pharmaceutical consultant plays a central role.

3


BEGRIPPENLIJST

Afleveren

De officiële term is ‘ter hand stellen van geneesmiddelen’.

FPZ

Farmaceutische Patiëntenzorg

Informed Consent

Schriftelijke toestemming van de cliënt voor de uitvoering van en wijzingen in zorgen dienstverlening.

Mantelzorg

De zorg voor chronisch zieken, gehandicapten en hulpbehoevenden door naasten: familie, buren, vrienden.

Medicatieveiligheid

Alle activiteiten die zijn gericht op juiste voorschrijving en aflevering en juist gebruik van geneesmiddelen.

Medicatiefout

Elke fout in het proces van voorschrijven, afleveren of toedienen van geneesmiddelen en fouten in het gebruik door de cliënt, ongeacht het optreden van schade hierbij.

Medicatie-incident

Elke ongewenste medische gebeurtenis die zich voordoet tijdens behandeling met een farmaceutisch product.

Medicijnlijst

Lijst met actuele medicatie in zorgdossier cliënt.

Medicatie op rol

Medicatie op rol is een geautomatiseerd distributiesysteem waarbij de medicatie per patiënt op dag en tijdstip van inname in een zakje verpakt zit.

Medicatieoverzicht

Actueel medicatieoverzicht uit apotheeksysteem.

Medicatieverstrekking

Uitzetten en/of toedienen van geneesmiddelen in de thuiszorg.

MIC melding

Melding Incidenten Cliënten, melding van een fout, ongeluk of incident (bijna-ongeluk).

Risicopatiënten

Risicopatiënten 1zijn patiënten met een hoge leeftijd, polyfarmacie, multimorbiditeit, verminderde cognitie, therapieontrouw, nierfunctiestoornis en/of minder zelfstandige woonsituatie dan thuis wonen.

Synchronisatie herhaalmedicatie Synchroniseren is het zodanig stroomlijnen van de medicatie betekent dat de apotheek ervoor zorgt dat de patiënt altijd de juiste hoeveelheid medicijnen op voorraad heeft. De patiënt hoeft zelf geen herhaalmedicatie meer aan te vragen. Uitzetten van medicatie

Klaarzetten van medicijnen in een weekdoos.

Zorgdossier

Een zorgdossier is een rechtsgeldig ondernemersverslag voor een zorginstelling (thuiszorgmap, logboek).

Zorgplan

Beschrijving van de doelen van de zorg en de wijze van uitvoering.

Zorgteam

Een team professionele medewerkers die leiding krijgen van een zorgmanager om te komen tot een efficiënte, doelmatige en kwalitatief goede zorg en dienstverlening.

1

Bron: Definitie risicopatiënten: HARM-WRESTLING, Rapport Medicatieveiligheid, Ministerie VWS (2008). 4


Overzicht functies in de thuiszorg

Functie

Zorgmanager/teamleider Coördinerend verpleegkundige/cliëntbegeleider EVV-er: Eerst Verantwoordelijke Verpleegkundige VIG-er: Verzorgende Individuele Gezondheidszorg Wijkverpleegkundige Gespecialiseerd verpleegkundige Wijkziekenverzorgende Verzorgende A, B en C

Niveau

Kwalificatieniveau 5 - Hoogcomplexe zorg - HBO Kwalificatieniveau 4 - Hoogcomplexe zorg - MBO Kwalificatieniveau 3 - Laagcomplexe zorg Kwalificatieniveau 2 - Laagcomplexe zorg Kwalificatieniveau 1 - Laagcomplexe zorg

Laagcomplexe zorg

Handelingen eenvoudig van aard

Hoogcomplexe zorg

De verantwoordelijkheden nemen toe, betreft meestal specialisatie

5


INHOUD

1 INLEIDING

7

2 AANPAK VAN HET ONDERZOEK

11

3 HET MEDICATIEPROCES IN DE THUISZORG

14

4 OPLOSSINGEN

35

5 CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN

55

6 OPZET STAPPENPLAN SAMENWERKING APOTHEEK EN THUISZORG

58

BIJLAGEN

66

BIJLAGE 1 LITERATUUR

66

BIJLAGE 2 AFKORTINGEN

69

BIJLAGE 3 OPDRACHTGEVERS

70

BIJLAGE 4 ENQUÊTES

72

BIJLAGE 5 NORMTIJDEN

91

BIJLAGE 6 CLASSIFICATIE MEDICATIEFOUTEN VOLGENS NVZA

92

BIJLAGE 7 RISICO’S/OPLOSSINGEN

93

BIJLAGE 8 SWOT CONFRONTATIEMIX

98

BIJLAGE 9 WEEKDOSEERSYSTEMEN

103

BIJLAGE 10 PROJECTBESCHRIJVINGEN

105

BIJLAGE 11 TOETSING OPLOSSINGEN

110

BIJLAGE 12 KOSTENRAMING

118

6


1 INLEIDING

1.1 Aanleiding en achtergrond

Eind 2007 heeft de thuiszorgkoepelorganisatie Thuiszorg Alliantie Centraal Nederland

2

(TACN)

het Departement Utrecht van de KNMP gevraagd te helpen bij het zoeken naar oplossingen die de apotheek kan bieden om de medicatieveiligheid bij thuiszorgafhankelijke cliënten te verhogen.

Aanleiding voor de TACN om contact te zoeken met de apothekersorganisatie is het relatief hoge aantal medicatiegerelateerde incidentmeldingen binnen de aangesloten organisaties en de recente aanscherping van de AWBZ, waardoor bekostiging en daarmee de kwaliteit van de zorg in het gedrang komen. De intentie is uitgesproken dat partijen de knelpunten bij de medicatieveiligheid in de thuiszorgorganisatie gaan inventariseren en daar passende en haalbare oplossingen bij gaan zoeken. Deze oplossingen worden uitgetest in een pilot te houden in een door de KNMP aangewezen regio.

Bovenstaande vraag is door de KNMP en de Stichting Farmaceutische Thuiszorg Midden Nederland

3

(SFT-MN) vertaald in een onderzoeksopdracht. De onderzoeksopdracht is gericht op

het maken van afspraken tussen de thuiszorgorganisatie en de openbare apotheek die leiden tot de noodzakelijke verbetering en begeleiding bij het geneesmiddelengebruik van thuiszorgafhankelijke patiënten.

Deze studie richt zich op de vraag welke praktische oplossingen de apotheek kan bieden om medicatieveiligheid in de thuiszorg te verhogen.

1.2 Probleemstelling

In de thuiszorg is gebleken dat de medicatieverstrekking een proces is met een redelijk hoge kans op fouten, doordat er niet of nauwelijks een juiste controle mogelijk is nadat de medicatie is uitgezet (1). Dit wordt bevestigd in het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ‘Staat van de Gezondheidszorg 2004 – Patiëntveiligheid’. In dit rapport worden problemen in de thuiszorg met medicatie beschreven, op basis van een analyse van gemelde medicatie-incidenten in de thuiszorg. Van de 1012 beoordeelde incidenten had 75% betrekking op geneesmiddelen (2).

2

TACN is koepelorganisatie van Amant (per 01-06-2008 Beweging 3.0), Aveant, Vitras/CMD en Zuwe.

Dit zijn reguliere thuiszorgorganisaties d.w.z. dat de zorg die zij leveren gefinancierd wordt uit overheidsgelden (AWBZ), bijlage 3. 3

De Stichting Farmaceutische Thuiszorg is opgericht door en werkt nauw samen met het Departement

Utrecht van de KNMP. Informatie over de Stichting Farmaceutische Thuiszorg is opgenomen in bijlage 3. 7


Medicatiefouten zijn een veel voorkomend probleem in ons land. Zo blijkt circa 6% van alle ziekenhuisopnames een medicatiefout als oorzaak te hebben, waarvan de helft te voorkomen geweest zou zijn. Omgerekend betekent dit dat er in Nederland 19.000 patiënten per jaar worden opgenomen als gevolg van vermijdbare medicatiefouten. Oorzaken van dergelijke fouten zijn vaak slechte communicatie over medicatieopdrachten, doseringsfouten en fouten bij het toedienen. Naast gevolgen voor de gezondheid van de patiënt zijn ook de kosten van de fouten niet gering. Jaarlijks betreffen deze kosten in Nederland naar schatting 90 miljoen euro (3).

Medicatiefouten kunnen lichamelijke gevolgen hebben voor de cliënt, maar kunnen ook leiden tot achteruitgang in het geestelijk functioneren of gedragsproblemen en valincidenten veroorzaken. Daarnaast leiden fouten tot veel extra werkzaamheden voor zorgverleners en hogere kosten van de zorg.

Aanscherping indicatiestelling Een bijkomend probleem binnen de thuiszorg is dat door een recente aanscherping van de indicatiestelling in de AWBZ en de verlaging van het tarief van de functie Persoonlijke Verzorging en de ondersteunende begeleiding, de thuiszorgorganisaties minder geld krijgen voor het uitzetten en toedienen van medicatie. Een effect hiervan is dat personeel wordt ingezet dat niet is opgeleid voor deze taak. Daarmee komt de kwaliteit van de geleverde zorg meer onder druk te staan (4).

Ketenzorg In januari 2008 pleit Minister Klink (VWS) in het visiedocument ‘Dynamische eerstelijnszorg’ voor meer samenhang in de eerstelijnszorg (o.a. apothekers, thuiszorg). Er moet meer samengewerkt worden om de complexere zorgvragen die ontstaan door de toenemende vergrijzing en het aantal chronisch zieken te kunnen beantwoorden (5).

De beroepsorganisatie van de apothekers KNMP reageert op de visie van Minister Klink met haar standpunt ‘Apothekers onmisbaar in een geïntegreerde eerstelijn’ en vanuit dat standpunt zegt de KNMP: ’ De kracht van samenwerking in de eerste lijn ligt in het organiseren van zorg rondom de patiënt en zijn behoefte’ (6).

1.3 Thuiszorgafhankelijke patiënten

Thuiszorgafhankelijke patiënten zijn patiënten met een AWBZ indicatie Persoonlijke Verzorging en/of Verpleging. Op basis van de volgende grondslagen wordt door de AWBZ een indicatie toegekend: -

een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking;

-

een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;

-

een psychosociaal probleem (7).

8


Het betreft patiënten die niet meer zelfstandig in staat zijn om medicatie te beheren of te gebruiken. Deze patiënten worden op basis van de indicatiestelling door thuiszorgorganisaties ondersteund bij het geneesmiddelengebruik.

De thuiszorg speelt een rol bij het aanvragen/beheren van medicatie voor de cliënt, het uitzetten in weekdozen en het toedienen van de geneesmiddelen. Hiervoor zijn normtijden opgesteld door de AWBZ, zie bijlage 5. Soms wordt uitzetten van medicijnen in weekdozen door de apotheek verzorgd. Doelstelling van de thuiszorg is de zorgvrager in staat te stellen zich te handhaven in de thuissituatie en te ondersteunen bij zijn zelfstandigheid.

Op landelijk niveau wordt aan circa 600.000 cliënten AWBZ gefinancierde thuiszorg verleend, waarvan 80% ouder is dan 65 jaar (8). Bij 75 tot 85% van de ouderen in Nederland boven 65 jaar is sprake van meerdere chronische aandoeningen tegelijkertijd, vrijwel altijd worden er dan meerdere geneesmiddelen tegelijk gebruikt (9). Er zijn in Nederland totaal 248 thuiszorginstellingen en 255 verpleeg- en verzorgingshuizen die thuiszorg aanbieden (8).

1.4 Doelstelling en onderzoeksvragen

De doelstelling van dit onderzoek is het bieden van minimaal drie efficiënte en naar beoordeling van TACN en SFT-MN haalbare oplossingen waarmee elke openbare apotheek de thuiszorgorganisatie binnen de door haar bediende klantenkring kan ondersteunen. Met deze oplossingen moet het mogelijk zijn het aantal medicatie-incidenten terug te brengen waardoor de veiligheid voor de cliënt verhoogd wordt. Het betreft dat deel van de medicatieincidenten dat daadwerkelijk beïnvloedbaar is in de samenwerking tussen thuiszorgorganisatie en apotheek.

De hoofdvraag in dit onderzoek is:

Wat zijn in de praktijk de drie meest haalbare oplossingen waarmee binnen een jaar de apotheek de thuiszorg kan ondersteunen bij het terugdringen van het aantal medicatiefouten?

Door middel van de volgende deelvragen zal de onderzoeksvraag worden beantwoord: 1.

Welke risico’s kent het proces rondom het verstrekken van medicijnen en het toedienen ervan in de thuiszorg en wie zijn hierbij betrokken?

2.

Welke bruikbare oplossingen zijn er voor de gevonden problemen?

3.

Op welke punten en op welke manier in de beschreven procesgang kan de apotheek een bijdrage leveren ter verhoging van de medicatieveiligheid?

9


1.5 Werkwijze

De volgende onderzoeksstappen zijn doorlopen: 1. analyseren van de Melding Incidenten Cliënten (MIC) over 2007 van de vier thuiszorgorganisaties van de TACN; 2. analyseren van de Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige Handelingen (KICK 4); 3. houden van een schriftelijke enquête onder thuiszorgmedewerkers die direct betrokken zijn bij het uitzetten/toedienen van medicijnen; 4. houden van een schriftelijke enquête naar de samenwerking tussen thuiszorg en apotheek onder alle bij het Departement van de KNMP aangesloten apotheken; 5. literatuurstudie naar bestaande oplossingen om de medicatieveiligheid in de thuiszorg te verhogen; 6. multidisciplinaire toetsing van de oplossingen op bruikbaarheid en haalbaarheid; 7. opstellen van een stappenplan dat door apotheken en thuiszorg gehanteerd kan worden bij de invoering van de geselecteerde oplossingen.

1.6 Leeswijzer

In de hoofdstukken 1, 2 en 3 komen achtereenvolgens aan de orde de inleiding, de aanpak van het onderzoek, een analyse van het medicatieproces in de thuiszorg en een analyse van medicatie-incidenten. Hoofdstuk 3 wordt afgesloten met een SWOT analyse van het medicatieproces in de thuiszorg en op basis daarvan zijn er verbetergebieden geformuleerd.

Hoofdstuk 4 beschrijft de resultaten van het literatuur- en het praktijkonderzoek naar oplossingen. Ook wordt in dit hoofdstuk aandacht geschonken aan de ondersteuning die de apotheek kan bieden bij de oplossingen.

In hoofdstuk 5 worden de conclusies en aanbevelingen van het onderzoek die zijn gebaseerd op de analyse van het medicatieproces in de thuiszorg en de resultaten van het literatuur- en het veldonderzoek beschreven.

In hoofdstuk 6 worden drie oplossingen globaal uitgewerkt in een stappenplan dat door apotheken gebruikt kan worden bij de invoering van de geselecteerde oplossingen.

4

KICK staat voor Kennis en Informatiecentrum KITTZ, in 2007 samengegaan in Vilans. Vilans is een

kennisorganisatie die voortkomt uit de modernisering van de landelijke kennisinfrastructuur voor zorg en welzijn. Vilans krijgt gedurende 5 jaar voor een deel van haar activiteiten subsidie van het ministerie van VWS om voor iedereen toegankelijke kennis te verzamelen, te bewerken en te verspreiden.

10


2 AANPAK VAN HET ONDERZOEK

2.1 Inleiding

In dit hoofdstuk wordt de wijze waarop het onderzoek is uitgevoerd besproken. De opzet van het onderzoek is weergegeven in tabel 2.1, waarin de verschillende stappen te zien zijn die zijn gevolgd om de doelstelling van het onderzoek te bereiken en uiteindelijk te komen tot een stappenplan.

Tabel 2.1: Structuur onderzoeksopzet Stap 1 2 3 4 5 6 7

Taak Analyse MIC meldingen t.b.v. .analyse medicatieproces Analyse KICK protocollen t.b.v. analyse medicatieproces Enquête onder thuiszorgmedewerkers Enquête apotheken Literatuuronderzoek naar oplossingen Toetsen van de oplossingen Opstellen stappenplan

Hoofdstuk 3 3 3,4 3,4 4 5 6

Door RH RH RH NV NV RH/NV RH/NV

De laatste kolom in tabel 2.1 laat zien wie iedere specifieke stap in het onderzoek heeft uitgevoerd, Riet Huigens (RH) en/of Nyncke van der Veen (NV). Het onderzoek is uitgevoerd tussen maart en mei 2008.

2.2 Analyse MIC meldingen

Ten behoeve van de analyse van de medicatie-incidenten is gebruik gemaakt van de MIC meldingen van de betrokken thuiszorgorganisaties over het jaar 2007. Hieruit zijn de medicatieincidenten gedestilleerd. Deze gegevens zijn verwerkt en geanalyseerd. De wijze waarop MIC meldingen door de thuiszorgorganisaties worden geregistreerd verschilt in opzet en diepgang. Uiteindelijk zijn 178 MIC meldingen aangeleverd en verwerkt in deze analyse, afkomstig van twee thuiszorgorganisaties die een gedetailleerde registratie hebben bijgehouden. Van deze 178 geleverde MIC meldingen hadden er 110 betrekking op medicatie-incidenten (62%). Om eenduidigheid in deze gegevens te creëren is het classificatiesysteem van de NVZA (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers) gebruikt (Bijlage 6).

2.3 Analyse KICK protocollen

Bij de betrokken instellingen zijn verschillende protocollen in gebruik voor verschillende handelingen. Er wordt gebruik gemaakt van KICK protocollen voor Voorbehouden, Risicovolle en Overige Handelingen. In totaal zijn alle protocollen die de medicatie betreffen (20) beoordeeld en getoetst op lay-out, inhoud en praktische bruikbaarheid. De voorlopige bevindingen zijn teruggekoppeld aan de TACN. De gegevens verkregen uit de analyse van de MIC meldingen en uit de beoordeling van de KICK protocollen zijn als input voor de beschrijving van het medicatieproces gebruikt. Daarnaast zijn diverse gesprekken gevoerd met verschillende zorgmanagers en verpleegkundigen van deze thuiszorgorganisaties over het medicatieproces. 11


2.4 Enquêtes thuiszorgmedewerkers en apotheken

Met een enquête onder thuiszorgmedewerkers en apotheken hebben we informatie verzameld over fouten in het medicatieproces en over de achterliggende oorzaken daarvan. Gekozen is voor deze methode omdat het dan mogelijk is om in korte tijd van veel mensen informatie te verzamelen over verschillende onderwerpen: -

de wijze waarop thuiszorg en apotheek op dit moment samenwerken;

-

mogelijkheden om de samenwerking te verbeteren;

-

input krijgen voor procesverbeteringen;

-

manieren om de medicatieveiligheid te verhogen in de thuiszorg.

Er zijn twee verschillende schriftelijke enquêtes opgesteld met een combinatie van ja/nee vragen, multiple respons vragen en een aantal open vragen (Bijlage 4). -

De eerste enquête is verspreid onder 100 thuiszorgmedewerkers, die betrokken zijn bij het uitzetten/toedienen van medicijnen, evenredig verdeeld over de vier thuiszorgorganisaties van de TACN.

-

De tweede enquête is verspreid onder de 125 bij de KNMP Departement Utrecht aangesloten apotheken.

De respons van de thuiszorgmedewerkers was 31% en van de apotheken was de respons 46%. Bij een aantal respondenten is naderhand aanvullende informatie opgevraagd. De belangrijkste resultaten van de enquêtes zijn verwerkt in de hoofdstukken 3 en 4. De volledige resultaten van de enquêtes zijn opgenomen in bijlage 4.

2.5 Literatuuronderzoek

In de literatuur is gezocht naar manieren om de medicatieveiligheid te verbeteren in de thuissituatie. Verder is er gezocht naar projecten waarin thuiszorg en apotheek samenwerken. Verschillende databases zijn gebruikt tijdens het zoeken, zoals de NIVEL database, het Kennisplein van Vilans, Zoekzorg, de website van Zorg voor Beter, de website van de KNMP, het Centre of Excellence for Care and Cure (CECC) en het Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorgenden (LEVV). Aanvullend is er gezocht in het Pharmaceutisch Weekblad en in Nursing naar relevante informatie. Via PubMed is buitenlandse literatuur geraadpleegd.

Er is gezocht met de zoektermen: medicatieveiligheid, patiëntveiligheid, thuiszorg, apotheek en thuiszorg, medicatiefouten, medicatie-incidenten, medicatieveiligheid en projecten en op combinaties van de genoemde zoektermen. Via PubMed is gezocht met de zoektermen ‘medication safety, medication error(s) and home healthcare of skilled nurse care’.

12


2.6 Multidisciplinaire toetsing

Als vervolg op de analyse en het zoeken naar oplossingen zijn er dertien mogelijke oplossingen geformuleerd. Deze oplossingen zijn schriftelijk voorgelegd aan deskundigen uit de praktijk, genoemd in bijlage 11. Doelstelling van de toetsing was het verkrijgen van inzicht in het draagvlak en de mogelijke haalbaarheid van de voorgestelde oplossingen.

Antwoorden op de vragen zijn teruggekoppeld in een mondeling gesprek. De informatie uit de gesprekken is per oplossing samengevat en per thema gerubriceerd, om structuur aan te brengen en patronen zichtbaar te maken. Op deze manier is er per oplossing een registratie schema opgesteld (Bijlage 11).

De informatie uit de gesprekken is bepalend geweest bij de uiteindelijke keuze van de drie oplossingen die zijn uitgewerkt in een globaal stappenplan. Het stappenplan is ingedeeld naar de vier fasen van de kwaliteitscyclus (‘Plan Do Check Act’ cyclus/cirkel van Deming). De kern hiervan is dat er planmatig gewerkt wordt aan voortdurende verbeteringen waarbij handelen en resultaten geëvalueerd worden zodat tijdig bijsturing kan plaatsvinden om het gewenste resultaat te bereiken.

13


3 HET MEDICATIEPROCES IN DE THUISZORG

In dit hoofdstuk is een analyse gemaakt van het medicatieproces binnen de thuiszorg, op basis van de verkregen gegevens via de vier thuiszorgorganisaties aangesloten bij de TACN. Deze analyse moet een antwoord geven op de deelvraag van dit onderzoek: welke risico’s kent het proces rondom het verstrekken van medicijnen en het toedienen ervan en wie zijn hierbij betrokken?

Behalve de analyse van het medicatieproces zijn ook medicatiefouten geanalyseerd. De resultaten zijn beschreven in een sterkte/zwakte analyse. Tevens worden verbetergebieden geïdentificeerd en worden een aantal oplossingsrichtingen geformuleerd.

3.1 Hoe verloopt het proces van medicatieverstrekking in de thuiszorg?

Het startpunt van de medicatieverstrekking vormt de indicatiestelling op basis waarvan door de cliënt opdracht voor het uitzetten en toedienen van medicatie wordt verstrekt aan de thuiszorgorganisatie. Dit kan op verschillende manieren. Na ontslag uit het ziekenhuis stelt de transferverpleegkundige vast dat de patiënt hulp hierbij nodig heeft. In de thuissituatie kan een huisarts of een familielid concluderen dat er hulp nodig is bij medicatieverstrekking.

Wanneer de opdracht is ontvangen bij de thuiszorgorganisatie wordt door de zorgmanager een Eerst Verantwoordelijk Verpleegkundige (EVV-er) aangewezen. Zij is verantwoordelijk voor de uitvoering van de zorgvraag voor deze cliënt. De EVV-er spreekt af met de cliënt op welke wijze de zorg verleend gaat worden. Zij stelt op basis hiervan een zorgplan op en delegeert de uitvoering naar een verpleegkundige of verzorgende.

Medicatieverstrekking bestaat uit een tweetal deelprocessen: -

medicatie uitzetten;

-

medicatie toedienen.

3.1.1

Proces medicatie uitzetten

Het uitzetten van de medicijnen is het per cliënt voor meerdere toedieningstijden en (vaak) ook voor meerdere dagen achtereen klaarzetten van medicijnen. Er wordt meestal gebruik gemaakt van een weekdoseersysteem/weekdoos (Bijlage 9). De cliënt is zelf in staat de klaargezette medicijnen uit de doos op de juiste tijdstippen in te nemen of wordt hierbij geholpen door de mantelzorg.

Het uitzetten is een kritische en risicovolle handeling, waarvoor de uitvoerende deskundig en bekwaam moet zijn. De werkzaamheden worden doorgaans verricht door drie functieniveaus: (wijk)verpleegkundige, (wijk)ziekenverzorgende en verzorgende IG (VIG-er). Het functieniveau is afhankelijk van de complexiteit van zorg en het soort medicijnen (1,2).

14


De volgende cliënten komen in aanmerking voor het uitzetten van medicijnen. -

Cliënten met een ADL (Algemeen Dagelijkse Levensverrichtingen)-tekort. De cliënt kan bijvoorbeeld de medicijnen niet uit de verpakking krijgen.

-

Cliënten met psychische problemen of vergeetachtigheid.

-

Cliënten met veel medicijnen die niet in staat zijn deze zelf te ordenen, maar wel in staat zijn deze zelfstandig en op de juiste tijdstippen uit de medicijndoos te nemen.

-

Cliënten met meerdere medicijnen die niet in staat zijn deze zelfstandig en op de juiste tijdstippen in te nemen. Bij deze cliënten wordt de weekdoos in het kader van medicatieveiligheid als hulpmiddel gebruikt.

Bij het uitzetten wordt gebruik gemaakt van actuele medicatieoverzichten

5

bijvoorbeeld

verstrekt door de apotheek. Deze informatie wordt (handmatig) overgenomen op een medicijnlijst in het zorgdossier. Aan de hand van deze lijst wordt een weekdoos uitgevuld. De handelingen moeten worden afgetekend op de medicijnlijst.

Als zich een wijziging in de voorgeschreven medicijnen voordoet, moet de weekdoos worden aangepast. De weekdozen zijn hersluitbaar waardoor het mogelijk is medicijnen te verwijderen of toe te voegen. Een wijziging brengt wel risico’s met zich mee. Medicijnen zijn vaak slecht herkenbaar omdat ze niet meer in de stripverpakking zitten. Dit is ook van toepassing bij het wisselen van spécialité naar generiek door de apotheek. Het advies is de uitgezette medicijnen in genoemde situaties volledig te vervangen. Ook als een medicijn gestopt moet worden op aanwijzing van een arts, moet dit aangepast worden op de medicijnlijst en moeten de medicijnen in dat geval uit de weekdoos worden gehaald.

Alle wijzigingen moeten worden aangetekend in de dagrapportage van het zorgdossier, zodat alle andere betrokkenen ook op de hoogte zijn van de wijzigingen. Degene die de medicatie uitzet, zorgt ook voor de herhaalmedicatie en bestelt de medicijnen bij de apotheek. Als medicatie gestopt wordt door de huisarts, moeten de restanten ter vernietiging aangeboden worden aan de apotheek om verwarring te voorkomen. Dit gebeurt niet altijd.

Niet alle medicijnen passen in de weekdoos zoals bepaalde blisterverpakkingen, sachets, zetpillen, drankjes en ‘zonodig’ medicatie of medicijnen die meer dan vier keer per dag toegediend moeten worden. Ook risicovolle stoffen zoals cytostatica en lithium vereisen een afzonderlijke behandeling. Het halveren van tabletten is lastig en gaat ten koste van de herkenbaarheid waardoor problemen kunnen ontstaan rondom de dosering. Dat maakt het controleren bij het toedienen nauwelijks mogelijk.

5

Medicatieoverzicht: actueel medicatieoverzicht uit apotheeksysteem/medicijnlijst: lijst met actuele

medicatie in zorgdossier cliënt/toedienlijst: aftekenlijst, hierop wordt toegediende medicatie geparafeerd, soms is de medicijnlijst tevens de toedienlijst.

15


Degene die toedient is verantwoordelijk voor controle op het uitzetten. Als gevolg van werkdruk vindt slechts incidenteel controle plaats (telling van de medicatie in de weekdoos). Bij toediening uit de originele verpakking is geen controle mogelijk buiten het aftekenen van deze handeling op de toedienlijst.

Het gebruik van een duidelijk en volledig overzicht van de uit te delen medicijnen is nodig voor een betrouwbare controle. In de enquête onder thuiszorgmedewerkers wordt dit niet als probleem gezien: 90% geeft aan dat de medicijnlijsten in de zorgdossiers recent bijgewerkt zijn. Of dit in werkelijkheid ook zo is, kan worden betwijfeld gezien de problemen die worden aangegeven met betrekking tot onduidelijkheden in het zorgdossier (39%), het niet overeenkomen van medicijnlijsten en de medicatie die bij de patiënt aanwezig is (16%).

Dat in het bovengenoemde proces de nodige problemen zich kunnen voordoen blijkt ook uit de door ons gehouden enquête onder de thuiszorgmedewerkers (fig. 3.1): Problemen bij uitzetten en toedienen

er is niet voldoende voorraad geneesmiddelen bij de client

32%

48%

het halveren van tabletten is lastig

32%

het uiterlijk van medicijnen is veranderd medicatielijst komt niet overeen met medicijnen client

16% ja 68%

namen medicijnen zijn veranderd

29%

niet alle geneesmiddelen passen in weekdoos

39%

onduidelijkheid zorgdossier uitzetten

10%

overig

0%

10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Percentage respondenten

Figuur 3.1: Problemen bij uitzetten en toedienen (Bron: Enquête thuiszorgmedewerkers, n=31)

De verandering van de namen van medicijnen wordt als grootste probleem genoemd, gevolgd door het halveren van tabletten. Andere problemen zijn: het gebrek aan herkenbaarheid van medicijnen bij het gebruik van weekdozen, onduidelijke instructies met betrekking tot bijvoorbeeld oogdruppels.

16


Risico’s in het proces medicatie uitzetten -

Fouten bij overnemen (handmatig) van medicijnoverzichten op medicijnlijsten

-

Bij iedere wijziging in de medicatie is er kans op het maken van fouten bij het uitzetten

-

Medicijnoverzichten zijn niet voorhanden of actueel

-

Medicijnen zijn niet altijd eenvoudig herkenbaar (uiterlijk, naam)

-

Halveren van tabletten is lastig

-

Niet alle geneesmiddelen passen in de weekdoos

-

Onduidelijkheden in zorgdossiers

-

Controle op juistheid van uitzetten van medicijnen vindt nauwelijks plaats

-

‘Oude’ medicijnen worden niet ter vernietiging aangeboden aan de apotheek

3.1.2

Proces medicatie toedienen

Het resultaat van dit proces is dat de cliënt de juiste medicijnen krijgt op de juiste tijd in de juiste hoeveelheid en op de juiste wijze toegediend door de juiste functionaris. Bij het toedienen van medicijnen worden drie mogelijkheden onderscheiden: A.

Het toedienen uit de originele verpakking in het geval een cliënt niet in staat is zelf voor de medicijntoediening te zorgen, ook niet als de medicijnen in een medicijndoos worden klaargezet. In deze situatie wordt deze taak door een medewerker van de thuiszorg overgenomen. De medicijnen worden per keer uit de originele verpakking aan de cliënt gegeven.

B.

Het toedienen uit een medicijndoos indien de cliënt niet in staat is zelf de verantwoordelijkheid te dragen voor de inname van de medicijnen, ook niet met de ondersteuning van de mantelzorg. In deze situatie worden de medicijnen in een medicijndoos klaargezet. In sommige gevallen kan de cliënt de medicijnen dan zelf innemen. Als dat ook niet gaat, dan wordt de taak door een medewerker van de thuiszorg overgenomen

C. Het toedienen uit de medicatierol. De geneesmiddelen zitten apart verpakt in een zakje, met de naam van de patiënt, het adres, de voorschrijvend arts, het tijdstip van innemen, de naam van het geneesmiddel en een beschrijving van de tablet. Als de cliënt zelf de zakjes niet kan openen, komt de uitvoerende van de thuiszorg om de geneesmiddelen uit het zakje toe te dienen (1,2). Voorbeeld medicatierol

De volgende cliënten komen in aanmerking voor het toedienen van medicijnen: -

cliënten die geestelijk niet in staat zijn zelfstandig medicijnen in te nemen;

-

cliënten die lichamelijk niet in staat zijn zelfstandig medicijnen in te nemen;

-

cliënten waarvan de mantelzorg in bovengenoemde situaties deze taak niet van de cliënt kan overnemen.

17


Artsen schrijven regelmatig medicijnen voor die ‘zonodig’ gegeven mogen worden zoals pijnstillers of slaapmedicatie. Het is een verantwoordelijkheid van de uitvoerende om te besluiten of dergelijke medicijnen wel of niet toegediend moeten worden. Bij toediening moet genoteerd worden of een dergelijk medicijn daadwerkelijk is gegeven. In de praktijk blijkt dat hierbij fouten gemaakt worden (teveel, te weinig of niet geven van medicatie). Van de arts wordt verwacht dat hij in het zorgdossier noteert hoe deze medicijnen toegediend moeten worden (3).

Veel ouderen kunnen niet goed slikken. Daarom worden tabletten vaak vermalen of worden capsules opengebroken en bijvoorbeeld door een bakje vla geroerd. Dat is niet altijd wenselijk. Sommige tabletten hebben een speciale buitenlaag om te voorkomen dat ze in de maag uiteenvallen. Dit voorkomt dat de dosering in één keer vrijkomt in het lichaam. Door het fijnmalen worden sommige stoffen sneller opgenomen dan de bedoeling is (3). Sommige medicijnen hebben een bepaalde wijze van inname. Dit gebruik staat op de verpakking, echter niet op de weekdoos, en ook niet altijd op de toedienlijst. Het is van belang dat op de medicatielijst de wijze van inname beschreven is en/of dat de bijsluiters opgenomen zijn in het zorgdossier. Uit de enquête onder thuiszorgmedewerkers blijkt dat hier geen sprake van is (fig. 3.2): Bijsluiters in het zorgdossier

13%

ja nee

87%

Figuur 3.2: Bijsluiters in het zorgdossier (Bron: Enquête thuiszorgmedewerkers, n=31)

Daar waar de bijsluiters niet in het zorgdossier zijn opgenomen, zitten in 27% van de gevallen de bijsluiters wel in de doosjes. Maar nog steeds zijn er dan in 50% van de gevallen bijsluiters niet aanwezig. Bijsluiterteksten zijn overigens moeilijk leesbaar voor cliënten en verzorgenden (12).

Bij bepaalde ziektes is het medisch gezien heel belangrijk dat de cliënt op een exact voorgeschreven tijdstip de medicijnen krijgt, bijvoorbeeld in het geval van insuline. Het feitelijke toedieningtijdstip van medicijnen kan afwijken van het gewenste tijdstip. Op de medicijnlijst staat vermeld op welke dag en op welk tijdstip, welk medicijn toegediend moet worden. Door te paraferen op de toedienlijst is het mogelijk achteraf precies na te gaan welke medicijnen de cliënt heeft gekregen, wie deze heeft verstrekt en op welk moment. 18


We hebben geconstateerd dat er niet per medicijn wordt afgetekend op de toedienlijst, echter alleen voor de totale handeling. Als vastgesteld wordt dat medicatie niet is toegediend, dient hiervan een MIC melding gedaan te worden. Verpleegkundigen moeten bekend zijn met MIC meldingen en hiernaar handelen.

Uit de enquête onder thuiszorgmedewerkers blijkt dat in veel situaties niet of niet altijd een MIC melding wordt gedaan (47%). Redenen voor het niet doen van MIC meldingen zijn in de onderstaande figuur (fig. 3.3) opgenomen:

Waarom geen MIC melding gemaakt?

Tijdgebrek 9%

Formulier niet beschikbaar

18%

9%

Niet bekend met registratie foutmeldingen Onjuist interpreteren instructie 18% 27%

Geen meldingsc ultuur 18% Vergeten

Figuur 3.3: Het niet maken van MIC meldingen (Bron: Enquête thuiszorgmedewerkers, n=21)

Uit deze grafiek blijkt dat 45,5% van de thuiszorgmedewerkers de meldingenprocedure niet kent of de instructie verkeerd uitlegt.

Risico’s in het proces medicatie toedienen -

Op verkeerd tijdstip toedienen/innemen van medicijnen

-

Op verkeerde wijze toedienen/innemen van medicijnen

-

Onjuiste toediening ‘zonodig’ medicatie (niet, te weinig of teveel)

-

Instructies en rapportage ‘zonodig’ medicatie ontbreken in zorgdossier

-

Bij iedere wijziging in de medicatie is er kans op het maken van fouten bij het toedienen

-

Informatie over wijze van innemen niet beschikbaar

-

Bijsluiters niet opgenomen in zorgdossier

-

Bijsluitertekst is te moeilijk

-

Procedure MIC melding is niet bekend of wordt niet gevolgd

-

Formulier MIC meldingen is niet voorhanden

-

Aftekenen van toedienlijst vindt niet plaats

19


3.1.3 Bevoegdheden en verantwoordelijkheden bij het medicatieproces Het verstrekken van medicatie in de thuiszorg is onderdeel van een proces waar verschillende beroepsbeoefenaren bij betrokken zijn. Het is van groot belang dat al die medewerkers deskundig en bekwaam zijn en weten wat hun bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn. Zorginstellingen zijn wettelijk verplicht om dit goed te regelen. Van een instelling mag verwacht worden dat in ieder geval de volgende zaken geregeld zijn. -

Er is vastgesteld wie welke bevoegdheden heeft en wie waarvoor verantwoordelijk is. Bijvoorbeeld: wie mag de medicatie uitzetten en wie mag de medicatie toedienen?

-

Er is vastgesteld welke deskundigheden en bekwaamheden vereist zijn voor het uitvoeren van de opgedragen taken en handelingen.

-

Er is voor gezorgd dat medewerkers bekwaam en deskundig zijn voor het uitvoeren van de opgedragen taken en dat zij hun bekwaamheid en deskundigheid op peil houden.

-

Er is voor gezorgd dat de medewerkers goede en begrijpelijke informatie kunnen raadplegen over medicijnen, wijze van toediening, bijwerkingen, etc.

Het uitzetten en toedienen van medicijnen is geen voorbehouden handeling. De voorwaarden uit de wet BIG

6

zijn hier niet op van toepassing. Een diploma van een wettelijk erkende opleiding in

de gezondheidszorg is dus geen noodzakelijke voorwaarde. Een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg zoals een VIG-er, moet wel binnen haar deskundigheidsgebied blijven en ze moet bekwaam zijn. Daar waar er wel sprake is van voorbehouden handelingen (bijvoorbeeld injecteren van insuline) moet worden voldaan aan de in de Wet BIG gehanteerde eisen: -

de handeling wordt verricht in opdracht van een zelfstandig bevoegde (arts);

-

de thuiszorgmedewerker zal bekwaam moeten zijn voor het verrichten van de verschillende handelingen (bij- en nascholing, vaardigheidstraining of het meerdere malen onder toezicht uitvoeren van de handeling);

-

de thuiszorgmedewerker zal de handelingen uitvoeren conform aanwijzingen van de zelfstandig bevoegde (arts), vastgelegd in aanwijzingen en protocollen (4).

Tussen arts en thuiszorgorganisatie is vastgelegd dat de verantwoordelijkheid is overgedragen aan de thuiszorgmedewerker. Het behoort tot de verantwoordelijkheid van de verpleegkundig beroepsbeoefenaar om de door de huisarts voorgeschreven handeling, op deskundige wijze, dus volgens de regels uit te voeren. Hiervoor wordt door beide partijen een ‘Uitvoeringsverzoek’ volledig ingevuld en ondertekend (5).

Risico’s met betrekking tot bevoegdheden en verantwoordelijkheden -

Niveau bekwaamheid en deskundigheid medewerkers

-

Beschikbaarheid informatie over medicijnen, toedieningswijzen, bijwerkingen

6

BIG: Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg 20


3.1.4 Normen verantwoorde zorg Zorgorganisaties moeten goede kwaliteit bieden. Hiervoor is ook een wet opgesteld: de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Deze wet zegt dat alle zorginstellingen ‘verantwoorde zorg’ (dus goede kwaliteit) moeten leveren. De bijbehorende normen zijn vastgelegd in het visiedocument ‘Normen voor Verantwoorde zorg Thuis’. De normen worden breed gedragen en hebben betrekking op alle zorgfuncties waarvoor cliënten in de thuissituatie geïndiceerd kunnen zijn: verpleging, persoonlijke verzorging, huishoudelijke zorg, ondersteunende, activerende begeleiding en behandeling.

Om te kunnen toetsen of een aanbieder kwaliteit van zorg levert, wordt een toetsingskader opgesteld met prestatie-indicatoren. Eén keer in de twee jaar laat een aanbieder een onafhankelijke cliëntenraadpleging uitvoeren op basis van deze indicatoren. Daarnaast toetst de Inspectie voor de Gezondheidszorg jaarlijks op de aspecten veiligheid en medicatie.

Binnen de thuiszorg wordt veelal gebruik gemaakt van het kwaliteitssysteem van de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) (6). Dit kwaliteitssysteem is zoveel mogelijk afgestemd op de inhoud van de ‘Normen voor Verantwoorde zorg Thuis’. De normen worden daarmee geborgd in het kwaliteitssysteem. Ook worden de normen in de beoordelingsschema's opgenomen.

Apotheken moeten voldoen aan de Nederlandse Apotheeknorm (NAN). De NAN geeft aan wat voor de openbare apotheek wordt verstaan onder verantwoorde zorg als bedoeld in de Kwaliteitswet Zorginstellingen, dat wil zeggen zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. De NAN vormt de basis voor een toetsbaar kwaliteitssysteem in de openbare apotheek.

Apotheekhoudende huisartsen laten zich inmiddels ook certificeren: op verzoek van de Landelijke Vereniging voor Huisartsen (LHV) heeft KEMA een instrument ontwikkeld om aan te tonen dat apotheekhoudende huisartsen zich kwalitatief kunnen meten met openbare apotheken. Een kwart van de apotheekhoudende huisartsen in Nederland heeft zich in 2007 aangemeld voor certificatie of heeft al een exclusief KEMA-certificaat in de wacht gesleept. Met dit certificaat kunnen ze zowel hun patiënten als zorgverzekeraars kwaliteit garanderen, waarbij het oordeel van patiënten zwaar meetelt mee in de certificatieverlening.

21


3.1.5 Protocollen Protocollen zijn richtlijnen voor het handelen van beroepsbeoefenaren. Een protocol kan de kwaliteit van het handelen van de beroepsbeoefenaar ondersteunen. In een protocol is vaak een checklist opgenomen van uit te voeren handelingen. Ook geeft een protocol nauwkeurig aan wie waarvoor verantwoordelijk is en hoe te handelen als het mis dreigt te gaan. Medicijnverstrekking valt onder de verpleegtechnische handelingen en verzorgenden werken conform hiertoe aanwezige protocollen en kwaliteitsrichtlijnen (7).

De thuisorganisaties aangesloten bij de TACN werken sinds 2005 met KICK protocollen. Er worden jaarlijks nieuwe protocollen ontwikkeld, bijgesteld en verspreid onder de medewerkers. Knelpunten en behoeften worden geïnventariseerd. Ondanks het feit dat de protocollen op een centrale plaats worden ontwikkeld voor meerdere thuiszorginstellingen wijst een eerste analyse van de protocollen uit dat dit een gebied is waarin nog veel verbeterd kan worden. Het betreft dan bijvoorbeeld: -

de volledigheid en eenduidigheid;

-

de wijze waarop bevoegdheid van het personeel is vastgelegd;

-

de toegankelijkheid van de protocollen;

-

de beschikbaarheid op de werkplek;

-

het onderhoud van de protocollen;

-

de wijze waarop nieuwe/gewijzigde protocollen onder medewerkers worden verspreid en toegelicht;

-

het toetsen op werken conform protocollen.

Bij specifieke handelingen wordt het protocol (voorbehouden en risicovolle handeling) standaard in het zorgdossier van de desbetreffende cliënt opgenomen. Bij het uitzetten en toedienen van medicatie gebeurt dit niet. Uit de door ons gehouden enquête blijkt dat bijna 40% van de thuiszorgmedewerkers naar eigen zeggen niet volgens protocol werkt bij het uitzetten en toedienen van medicatie. Toezicht op het werken conform protocollen ontbreekt.

Risico’s met betrekking tot werken met protocollen -

Niet werken volgens protocol, toezicht op werken conform protocollen ontbreekt

-

Protocollen zijn niet praktisch hanteerbaar

-

Protocollen voor Overige Handelingen (medicatie uitzetten en toedienen) worden niet opgenomen in het zorgdossier

-

Wijzigingen in protocollen worden niet bij alle thuiszorgorganisaties toegelicht aan medewerkers thuiszorg

22


3.1.6 Rol van de apotheek in het medicatieproces bij de thuiszorg In het medicatieproces van de thuiszorg heeft de apotheek een belangrijke rol (fig. 3.4). De apotheek levert (herhaal)medicatie, zet medicatie uit in weekdozen of levert medicatie op rol. Dit zijn volgens het onderzoek onder de apotheken de meest voorkomende diensten. Ook leveren apotheken toedienlijsten. Soms levert de apotheek een bijdrage aan het kwaliteitssysteem van de thuiszorgorganisatie. In incidentele gevallen is de apotheek betrokken bij bijscholing van thuiszorgmedewerkers. Op welke manier zijn apotheken betrokken bij het medicatieproces in de thuiszorg?

48%

Verzorgen w eekdoseersystemen

33%

Synchroniseren herhaalmedicatie

52%

Structureel leveren medicatie en/of toedienlijsten

65%

Leveren medicatie op rol

46%

Herhaalmedicatie aanvragen

4%

Bijscholing thuiszorgmedew erkers

11%

Bijdrage aan kw aliteitssyteem bij thuiszorg

2%

Anders nl, ad hoc bij problemen

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Percentage respondenten Figuur 3.4: Rol apotheken bij medicatieproces van de thuiszorg (Bron: Enquête apotheken, n=46)

In algemene zin zijn de thuiszorgmedewerkers in dit onderzoek tevreden (77% goed/zeer goed) over de ondersteuning van de apotheek (bron: Enquête thuiszorgmedewerkers, zie bijlage 4).

De apotheken hebben een ander beeld van de kwaliteit van de samenwerking. De helft van de apotheken benoemt knelpunten in de samenwerking met de thuiszorg. De knelpunten betreffen vooral gebrekkige communicatie door het ontbreken van aanspreekpunten en wisselingen van personeel en de moeizame afstemming door slechte bereikbaarheid van verzorgenden.

De rol van de apotheker is aan verandering onderhevig. In de Farmaceutische Patiëntenzorg (FPZ) komt de zorgverlenende rol van de apotheker steeds meer centraal te staan. Onder de WGBO is de apotheker namelijk medeverantwoordelijk voor het resultaat van de farmaceutische behandeling (denk bijvoorbeeld aan therapietrouw). Dit maakt dat niet alleen de voorschrijver (huisarts, medisch specialist) verantwoordelijk is, maar ook de afleveraar (apotheek). Om deze verantwoordelijkheid in te kunnen vullen is het van belang om de samenwerking tussen apotheek, huisarts en thuiszorg nader vorm te geven (8).

23


3.2 Welke afspraken worden gemaakt met de thuiszorg en hoe worden ze vastgelegd?

De Eerst Verantwoordelijk Verpleegkundige heeft een aantal verantwoordelijkheden ten aanzien van medicatieverstrekking. Zij: -

spreekt met de huisarts af, dat bij elke verandering in de medicatie de arts dit aan het team schriftelijk bevestigt;

-

zorgt ervoor dat het toedienen en/of uitzetten van de medicijnen als zorgdoel en zorgactiviteit zijn opgenomen in het zorgdossier van de cliënt;

-

stelt vast aan de hand van de complexiteit van de zorg en van de te geven medicatie, welk functieniveau de medicatie gaat toedienen. Dit wordt vastgelegd in het zorgdossier;

-

zorgt ervoor dat in voorkomende gevallen het uitvoeringsverzoek tot het verrichten van voorbehouden of risicovolle handelingen tijdig en volledig wordt ingevuld (taak huisarts) en in het zorgdossier is gedaan;

-

maakt de afspraken met de apotheek over het bestellen en ophalen van medicijnen en over het verzorgen van actuele medicatieoverzichten;

-

maakt afspraken met de apotheek, huisarts of specialist over informatie-uitwisseling en afstemming ten aanzien van: medicatieveiligheid, problemen en/of onduidelijkheden, gesignaleerde bijwerkingen en complicaties van de medicijnen (1,2).

Gezien de uitslag van de enquête onder apotheken is het de vraag of deze afspraken daadwerkelijk structureel gemaakt worden (fig. 3.5). Het merendeel van de apotheken weet niet bij welke patiënten de medicatie wordt verstrekt door de thuiszorg. Of de in de vorige paragraaf beschreven activiteiten structureel plaatsvinden is dan eveneens twijfelachtig.

Bekendheid apotheek met cliënten thuiszorg

9%

39% Ja Ja, maar niet allemaal Nee

52%

Figuur 3.5: Bekendheid apotheek met cliënten thuiszorg. (Bron: Enquête apotheken, n=46)

Risico’s met betrekking tot samenwerking thuiszorg - apotheek Niet tijdig bestellen/leveren van medicatie Wijzigingen van de medicatie aanpassen in medicatielijsten en zorgdossiers Apotheken zijn niet op de hoogte welke patiënten door de thuiszorg verzorgd worden Structurele afspraken over informatie-uitwisseling en afstemming tussen thuiszorg, huisarts en apotheek ontbreken 24


3.3 Hoe verloopt de communicatie tussen de partijen?

Overleg en informatie-uitwisseling tussen apotheek en thuiszorg hebben tot doel de zorg aan de patiënt te coördineren. Het telefonisch overleg is waarschijnlijk de meest voorkomende vorm van contact tussen wijkverpleegkundigen, huisarts en apotheek, maar de bereikbaarheid is vaak slecht geregeld. Waar weinig contacten zijn, vindt nauwelijks overdracht plaats. Soms wordt gebruik gemaakt van fax of e-mail (11). Overleg is afhankelijk van de onderlinge afspraken die gemaakt zijn. Uit ons onderzoek blijkt dat daar verschillen in zitten. Als het overleg plaatsvindt in gezondheidscentra is de overdracht meer gestructureerd. Het zorgdossier van de betreffende patiënt is dan ook meestal direct toegankelijk.

Structureel periodiek overleg met de apotheek vindt volgens de enquête onder de apotheken slechts bij 17% van de apotheken plaats (fig. 3.6). Slechts 9% van de apotheken heeft de samenwerking met de thuiszorg vastgelegd in een overeenkomst.

Periodiek overleg thuiszorg - apotheek

17%

Ja Nee

83%

Figuur 3.6: Aantal apotheken dat periodiek overleg heeft met de thuiszorg. (Bron: Enquête apotheken, n=46)

De registratiesystemen van huisartsen, apotheek en thuiszorg zijn niet compatibel. Het is nog niet mogelijk geautomatiseerde berichten door te geven. Daar moeten dus andere kanalen voor worden gebruikt.

Risico’s met betrekking tot overleg/bereikbaarheid Ontbreken van structureel overleg Telefonische bereikbaarheid is niet geregeld Geautomatiseerde uitwisseling is nu niet mogelijk Er is geen overeenkomst vastgelegd tussen thuiszorg en apotheek

25


3.4 Hoe verloopt de overdracht van gegevens?

Het belangrijkste communicatiemiddel over de cliënt is het zorgdossier. Hierin is informatie over de patiënt te vinden, zoals: ziektebeeld, allergieën, algemene lichamelijke gegevens (pols, bloeddruk, temperatuur, gewicht), de actuele medicijnlijst, toedienlijst, bijsluiters en eventuele bijwerkingen waarop extra gelet moet worden.

Dit dossier bevindt zich bij de cliënten thuis. Het functioneert vooral voor de overdracht tussen verschillende thuiszorgmedewerkers en als contactmiddel tussen thuiszorg en mantelzorg. Volgens verpleegkundigen geeft echter slechts een klein deel van de huisartsen systematisch informatie over de medische zorg via het zorgdossier.

In het zorgdossier moeten ook bijwerkingen of andere reacties op een bepaald medicijn genoteerd worden. Met betrekking tot ‘zonodig’ voorgeschreven medicijnen moet genoteerd worden of een dergelijk medicijn wel of niet gegeven is en hoeveel. Indien nodig past de arts op basis van deze informatie het voorschrift aan en tekent dit aan in het zorgdossier (3).

Het handmatig aanpassen van medicatie op medicijnlijsten kan een bron van fouten zijn. Hierdoor kunnen verschillen ontstaan in medicatieoverzichten van de apotheek en de medicijnlijsten in het zorgdossier. Op de medicijnlijsten wordt per geneesmiddel aangegeven wat de dosering, toedientijd en gebruiksadvies is. Als medicijnen toegediend zijn, wordt dit afgetekend op een aparte toedienlijst. Dit wordt niet per geneesmiddel afgetekend maar de totale handeling wordt geparafeerd.

Ook door het hanteren van meer dan één medicijnlijst per cliënt kunnen fouten ontstaan. Voor bloedverdunners van de trombosedienst, insuline en opiaten zijn aparte lijsten in het zorgdossier opgenomen die ook afzonderlijk afgetekend moeten worden. Ook komt het voor dat bij ontslag uit het ziekenhuis er naast het medicatieoverzicht van de apotheek er ook een medicatieoverzicht van het ziekenhuis opgenomen is in het zorgdossier. ‘Oude’ medicijnlijsten moeten worden verwijderd uit het zorgdossier. Het wijzigen van een medicatieoverzicht is een verantwoordelijkheid van de apotheek echter medicatieoverzichten gaan in de regel niet vanzelfsprekend richting thuiszorg. Hierover zijn vaak geen afspraken gemaakt.

Risico’s met betrekking tot overdracht van gegevens -

Weinig gestructureerde vormen van informatie-uitwisseling en overleg tussen verschillende zorgverleners; afhankelijkheid van persoonlijke contacten

-

Zorgdossier wordt niet door alle zorgdienstverleners geactualiseerd

-

Fouten bij overnemen gegevens medicatieoverzichten op medicatielijsten zorgdossier

-

Medicijnoverzichten zijn niet voorhanden of actueel

-

Meerdere medicatieoverzichten bij de cliënt aanwezig

26


3.5 Wat voor fouten worden er gemaakt?

Op basis van MIC meldingen van de betrokken thuiszorgorganisaties is een analyse gemaakt van de medicatiefouten (fig. 3.7): Gemaakte fouten

verkeerd tijdstip (minimaal 1 uur te vroeg/laat)

8%

verkeerde dosis

20%

verkeerde toedienwijze

1%

verkeerde toedienroute (door de verkeerde toegediend)

1%

verkeerde toedieningsvorm

2%

verkeerd klaargemaakt/verkeerd uitgezet in weekdoos

13%

niet voorgeschreven geneesmiddel toegediend

12%

omissie (voorgeschreven geneesmiddel niet toegediend) 0%

44%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Medicatie-incidenten (%)

Figuur 3.7: Medicatiefouten in de thuiszorg (Bron: Analyse MIC meldingen, n=110)

De meest voorkomende typen incidenten hebben betrekking op het niet toedienen van medicatie, het toedienen van een verkeerde dosis, fouten bij het uitzetten van medicatie en het toedienen van niet voorgeschreven geneesmiddelen. Bij elkaar zijn deze toedieningsfouten verantwoordelijk voor ca. 90% van het totaal aantal medicatie-incidenten.

De resultaten uit ons onderzoek hebben we vergeleken met de bevindingen uit het rapport: Staat van de Gezondheidszorg van de IGZ, 2004 (9). Hierin is een nadere analyse opgenomen van medicatie-incidenten in de thuiszorg. In dit onderzoek zijn 760 medicatie-incidenten geanalyseerd. Beide onderzoeken laten een vergelijkbaar beeld zien ten aanzien van de meest voorkomende medicatie-incidenten (tabel 3.1). Tabel 3.1: Meest voorkomende incidenten (Bron: Analyse MIC meldingen en rapport IGZ 2004) Meest voorkomende incidenten

Niet toedienen van medicatie Toedienen van een verkeerde dosis Verkeerd klaargemaakt/fouten met uitzetten van medicatie

Analyse MIC meldingen 44% 20% 13% 76%

IGZ rapportage 29% 17% 18% 64%

27


Van de ontvangen medicatie-incidenten vormen in ons onderzoek incidenten met insuline (28%) de grootste groep (tabel 3.2). De incidenten betreffen het niet toedienen of het toedienen van verkeerde dosis of de verkeerde insuline. Deze kunnen zeer ernstige gevolgen hebben: een overdosis insuline kan dodelijk zijn. Tabel 3.2: Medicatiefouten insuline (Bron: Analyse MIC meldingen, n=31)

Medicatiefouten insuline Geen insuline gespoten Verkeerde insuline gespoten Verkeerde dosis Verkeerd tijdstip (minimaal 1 uur te vroeg/laat) Vervallen insuline gespoten Verkeerde toedienwijze Verkeerd klaargemaakt/verkeerd uitgezet in weekdoos Verkeerde toedienroute Totaal

% 45% 19% 19% 10% 3% 3% 0% 0% 100%

Uit het rapport ‘Staat van de Gezondheidszorg’ (IGZ, 2004)blijkt dat ook hier medicatieincidenten met insuline veel voorkomen: 15% van de incidenten hebben hier betrekking op (9).

Risico’s met betrekking tot medicatie-incidenten -

Diabetespatiënten vormen de grootste risicogroep

3.6 Wat is de oorzaak van de fouten? Oorzaken medicatiefouten

niet goed lezen zorgdossier vergeten/slordigheid verkeerde planning

7%

miscommunicatie 12%

onbekend overig

1% 45%

15%

19%

Figuur 3.8: Oorzaken medicatiefouten (Bron: Analyse MIC meldingen, n=110)

28


De MIC meldingen zijn onderzocht op de belangrijkste oorzaken van medicatie-incidenten (fig. 3.8). Als meest voorkomende oorzaken van de incidenten wordt aangegeven: –

niet goed lezen zorgdossier (45,5%);

–

onzorgvuldig handelen van de thuiszorgmedewerker (19,1%). Hierbij gaat het meestal om het niet toedienen door vergeten of andere slordigheid;

–

verkeerde planning (15,5%) waardoor cliënten geen of niet tijdig medicatie kregen toegediend.

Het IGZ rapport Staat van de Gezondheidszorg geeft als veel voorkomende oorzaken van de incidenten aan: –

onzorgvuldigheid, zonder verdere specificatie (43%);

–

onzorgvuldig handelen van de thuiszorgmedewerker (26%). Hierbij gaat het meestal om het niet toedienen of verkeerd uitzetten van medicatie;

–

problemen bij de overdracht (13%). Bijvoorbeeld: niet lezen van of niet schrijven in het logboek (zorgdossier) over wijzigingen in de situatie van een cliënt (9).

Als reden voor het niet lezen van het zorgdossier wordt door de zorgmanagers van de diverse thuiszorgorganisaties aangegeven: –

hoge werkdruk;

–

houding personeel;

–

geen ‘controlecultuur als in de apotheek’, geen enkele wijze van borging;

–

de essentie ontbreekt vaak in de rapportage waardoor er slordigheden ontstaan.

Risico’s met betrekking tot medicatiefouten -

Onzorgvuldig handelen

-

Niet goed lezen zorgdossier

-

Zorgdossier niet bijwerken, niet goed aftekenen toedienlijst

-

Planningsfouten

3.7 Wat zijn de gevolgen van deze fouten?

De gevolgen van de medicatie-incidenten zijn opgenomen in tabel 3.3: Tabel 3.3: Gevolgen van de medicatiefouten (Bron: Analyse MIC meldingen, n=110)

Gevolgen van de medicatiefouten geen schade monitoring nodig noodzaak tot behandeling noodzaak tot opname blijvende schade overlijden onbekend

% 76% 21% 2% 1% 0% 0% 0% 100%

29


Bij één incident wordt gerapporteerd dat een cliënt als gevolg van een incident is opgenomen in het ziekenhuis. In bijna 21% van de gevallen was er monitoring nodig. De noodzaak tot behandeling of opname was in 3% van de gevallen aanwezig.

Het IGZ rapport ‘Staat van de Gezondheidszorg’ zegt over gevolgen het volgende: ‘De gevolgen voor de cliënt worden slechts sporadisch in de meldingenregistratie opgenomen. Uit de analyses komt één incident met geneesmiddelen naar boven dat mogelijk mede heeft geleid tot het korte tijd later overlijden van een (terminale) patiënt. Van twee incidenten wordt gerapporteerd dat een cliënt als gevolg van een incident is opgenomen in het ziekenhuis.

Het is de verantwoordelijkheid van de thuiszorgorganisaties om zorgvuldigheid in medicatietoediening een hogere prioriteit te geven. Uit onderzoek van de inspectie is bekend dat medicatieproblemen jaarlijks verantwoordelijk zijn voor circa 6% van de ziekenhuisopnames’ (9).

3.8 Hoe en door wie worden fouten geregistreerd?

De Kwaliteitswet Zorginstellingen verplicht zorginstellingen om de zorgverlening op kwalitatief verantwoorde wijze te organiseren. Deze omvat ondermeer een systematische bewaking, beheersing en verbetering van de zorg. Een incidentenregistratie (MIC procedure) wordt daarmee een integraal onderdeel van het kwaliteitssysteem van de organisatie en is een belangrijk instrument ter bewaking van de kwaliteit van de zorgverlening (Deming-cirkel). Een MIC registratie ondersteunt het primaire systeem (het directe zorgverleningsproces) en maakt het mogelijk om zo de kwaliteit van de directe zorgverlening te verbeteren (10).

De Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (nu: Actiz) heeft als grootste brancheorganisatie voor thuiszorginstellingen een incidentenregistratie verplicht gesteld voor haar leden. Circa 60% van de thuiszorginstellingen heeft een (beginnend) registratiesysteem. Bij de overige 40% ontbreekt dit (9). Vooral bij particuliere thuiszorgorganisaties blijft de kwaliteitszorg op dit punt achter. Dit is zorgwekkend: een goede incidentenanalyse is een belangrijke basis voor het minimaliseren van risico’s voor cliënten.

Uit het IGZ rapport blijkt dat op basis van de aanwezige incidentenregistraties van thuiszorginstellingen geen verband gelegd kan worden tussen incidenten en (potentiële) schade voor de patiënt. De registraties zijn te onvolledig, te weinig gedetailleerd en er bestaan te veel verschillen in definities en interpretaties van de oorzaken. Zolang deze gebreken niet worden verholpen, zal de bruikbaarheid van de registratie op instellingsniveau beperkt blijven. Analyses op landelijk niveau zijn onmogelijk. Ook in gevallen waar de registratie van de meldingen goed is, wordt de informatie daaruit vaak onvoldoende gebruikt voor verbeteringen van de patiëntveiligheid.

30


De MIC registraties van de betrokken thuiszorgorganisaties geven een vergelijkbaar beeld. -

Twee thuiszorgorganisaties onderhouden een gedetailleerde registratie van MIC meldingen.

-

Eén thuiszorgorganisatie onderhoudt een beperkte registratie (problemen met bezetting).

-

Eén thuiszorgorganisatie voert geen registratie van MIC meldingen (als gevolg van reorganisaties is geen registratie onderhouden).

De meldingsprocedure voor problemen (MIC Meldingen) is binnen de thuiszorginstellingen als volgt ingericht. Als een medewerker een fout maakt bij de toediening van medicijnen, wordt dit bij de zorgmanager gemeld en wordt er conform het MIC protocol gehandeld. Vervolgens vult de zorgmanager met de medewerker het MIC formulier in. Dit formulier wordt naar de MIC commissie van de thuiszorgorganisatie gestuurd. De commissie registreert de fout en geeft advies of en hoe de gemaakte fout in de toekomst kan worden voorkomen.

3.9 Worden alle fouten geregistreerd?

Een andere reden die de Inspectie geeft in de constatering dat de registraties onvoldoende bruikbaar zijn voor het verbeteren van de patiëntveiligheid is het feit dat in alle sectoren sprake is van onderrapportage. Uit interviews met zorgverleners blijkt steevast dat er meer zaken mis gaan dan in de meldingen terug te vinden zijn. Oorzaken hiervoor kunnen liggen in de administratieve last die een melding met zich meebrengt, maar ook angst voor de gevolgen van een melding kan een rol spelen.

Uit de enquête onder de thuiszorgmedewerkers blijkt dat er inderdaad sprake is van onderregistratie. Van de 19 thuiszorgmedewerkers die betrokken zijn geweest bij medicatiefouten geven 11 medewerkers aan niet of niet altijd een MIC melding te doen. De volgende redenen worden genoemd (tabel 3.4): Tabel 3.4: Redenen om geen MIC melding te maken (Bron: Enquête thuiszorgmedewerkers, n=11)

Zo nee, waarom geen MIC melding gemaakt? Tijdgebrek Formulier niet beschikbaar Niet bekend met registratie foutmeldingen Onjuist interpreteren instructie Geen meldingscultuur Vergeten Totaal

18% 18% 18% 27% 9% 9% 100%

Risico’s met betrekking tot het registreren van fouten -

Fouten worden niet gemeld

-

Geen meldingscultuur

-

MIC meldingen formulier niet in het zorgdossier

-

Niet bekend met registratie foutmeldingen/niet kunnen toepassen

31


3.10 Wie zijn er en op welke manier, betrokken bij de medicatiefouten?

Uit de aangeleverde gegevens is lang niet overal eenduidig vast te stellen wie betrokken of verantwoordelijk zijn voor medicatiefouten. Uit de meldingen blijkt dat vrijwel alle fouten veroorzaakt worden door het verzorgend personeel. Slechts in een beperkt aantal gevallen van deze meldingen (<5%) is de cliënt zelf veroorzaker. Uit nadere toelichting van de thuiszorginstellingen blijkt dat deze cijfers niet betrouwbaar zijn; in de meeste gevallen wordt er geen melding gemaakt als de cliënt veroorzaker is van een medicatiefout.

Apotheken worden zelden betrokken bij het melden van fouten in de medicatie van thuiszorgafhankelijke patiënten. In het medicatiebeleid zijn geen afspraken terug te vinden over de terugkoppeling van MIC meldingen naar de apotheek of de huisarts. Uit de enquête onder de apotheken blijkt dat 20% van de apotheken in het afgelopen jaar betrokken is geweest bij een medicatiefout van de thuiszorg (fig. 3.9).

Betrokkenheid apotheek bij medicatiefouten thuiszorg

20%

Ja Nee

80%

Figuur 3.9: Apotheken die het afgelopen jaar betrokken zijn geweest bij medicatiefouten in de thuiszorg. (Bron: Enquête apotheken, n=46)

32


3.11 SWOT-analyse medicatieproces

In deze SWOT-analyse worden de sterke en zwakke elementen in het medicatieproces van de thuiszorg in kaart gebracht. Externe ontwikkelingen, gebeurtenissen en invloeden waaraan dit medicatieproces onderhevig is vormen kansen of bedreigingen. Deze worden in de analyse zichtbaar gemaakt. Tevens is op basis van de SWOT analyse een SWOT confrontatiematrix opgesteld (Bijlage 8).

STERKTES

•Gekwalificeerd en betrokken personeel. •Procedures en protocollen zijn aanwezig. •Infrastructuur voor opleiden en nascholen. •Er is een basisinfrastructuur voor informatievoorziening (zorgdossiers).

ZWAKTES

•Hoge werkdruk, medicijnverstrekking is één van de activiteiten, kennis geneesmiddelen is gemiddeld laag, planningen vaak een probleem. •Meerdere verzorgenden bij één cliënt, controle op handelen is ongebruikelijk. •Procedures en protocollen zijn niet uniform, toezicht ontbreekt. Geen meldcultuur, registraties onvoldoende. •Deskundigheidsbevordering staat onder druk. •Apotheken weten niet wie de thuiszorgafhankelijke patiënten zijn. Meerdere disciplines bij één cliënt. gegevensoverdracht slecht geregeld.

•Medicatieveiligheid is een issue. •Kwaliteitsverbetering draagt bij aan imago thuiszorg (marktpositie/ arbeidsmarkt).

•Door aanscherping indicatiestelling en verlaging tarief wordt personeel ingezet met een lagere deskundigheid (ontwikkelingen AWBZ).

•Bereidheid apothekers om knelpunten aan te pakken, brengen kennis/systemen in, bouwen expertise op (bv. farmaceutisch consulent).

•Het niet voldoen aan geldende kwaliteitseisen heeft impact op bestaan thuiszorgorganisaties (vergunning, toezicht Inspectie, subsidie).

•Door procesverbetering meer tijd voor kerntaken, hogere efficiency.

•Door vergrijzing toename van het zorgvolume. Er is steeds minder geld beschikbaar voor de thuiszorg. Steeds minder (jonge) mensen worden opgeleid om de zorg in te gaan. •Fouten kosten véél geld!

KANSEN

BEDREIGINGEN

33


3.12 Verbetergebieden

De knelpunten in het functioneren van het medicatieproces in de thuiszorg zijn in dit hoofdstuk beschreven. Door de oorzaken achter de knelpunten aan te pakken is het mogelijk om de prestaties van het medicatieproces te verbeteren. In bijlage 7 zijn de oorzaken achter de knelpunten benoemd. Aan de oorzaken zijn verbetergebieden gekoppeld.

Verbetergebieden

Oplossingsrichtingen

Verbeteren van de

Het maken van structurele afspraken over:

communicatie en overdracht van

-

Overleg

gegevens tussen thuiszorg en

-

Gegevensuitwisseling

apotheek

-

Leveren van medicatie- en toedienlijsten

Verbeteren van het proces van

Vereenvoudigen van het proces zoals:

medicatieverstrekking in de

-

Andere taakverdeling thuiszorg/apotheek

thuiszorg

-

Invoeren van systemen/hulpmiddelen

-

Verbeteren van procesbeheersing (procedures en protocollen, toezicht op handelen, kwaliteitsbewaking, MIC registratie)

Verbeteren van het

Ontwikkelen van deskundigheid en bekwaamheid:

vakmanschap van

-

thuiszorgmedewerkers

Kennis van verantwoordelijkheden, procedures en protocollen

-

Bestaan en omgang met registratiesystemen

-

Actuele kennis over bijvoorbeeld insuline

Uit de confrontatiematrix die op basis van de SWOT-analyse is gemaakt, zijn in lijn met de knelpuntenanalyse een aantal gebieden te noemen die bijdragen aan het benutten van sterke punten en kansen en/of bijdragen aan het verminderen van zwakke punten en bedreigingen. -

-

Op tactisch niveau: o

Hoe zorg je dat personeel adequaat opgeleid is?

o

Hoe zorg je dat personeel ‘gedisciplineerd’ de protocollen en procedures hanteert?

Op tactisch/operationeel niveau: o

Welke taken kan de apotheek overnemen van de thuiszorg?

o

Hoe zorg je dat de overdracht van gegevens in de keten beter loopt?

Daarnaast worden op strategisch niveau de volgende vraagstukken benoemd zoals: o

Hoe krijg je personeel?

o

Hoe krijg je kwaliteit op de bestuurlijke agenda?

In het hierna volgende hoofdstuk wordt bij deze gebieden gezocht naar oplossingen waaraan de apotheek een bijdrage kan leveren.

34


4 OPLOSSINGEN

4.1 Inleiding

In dit hoofdstuk worden de resultaten weergegeven van het literatuuronderzoek en het praktijkonderzoek naar oplossingen om het medicatieproces in de thuiszorg veiliger te maken. Er is gezocht naar bestaande voorbeelden van oplossingen en projecten waarin apotheek en thuiszorg samenwerken. Om deze bestaande oplossingen in kaart te brengen gebruiken we hierbij een indeling in oplossingsrichtingen zoals aangegeven in het voorgaande hoofdstuk. -

Oplossingen die gericht zijn op het verbeteren van de communicatie en de overdracht van gegevens (paragraaf 4.2).

-

Oplossingen die tot doel hebben het verbeteren van het proces van medicatieverstrekking in de thuiszorg (paragraaf 4.3).

-

Oplossingen die de verpleegkundigen en verzorgenden ondersteunen in hun vakuitoefening op het gebied van de medicatieverstrekking (paragraaf 4.4).

Na de beschrijving van de oplossingsrichtingen wordt kort ingegaan op de rol die apotheek kan vervullen bij de ondersteuning van de thuiszorg (paragraaf 4.5). Het hoofdstuk wordt afgesloten met een oplossingenvoorstel (paragraaf 4.6).

In de enquêtes is aan zowel thuiszorgmedewerkers als apothekers gevraagd naar oplossingen om de medicatieveiligheid te verhogen in de thuiszorg (fig. 4.1). De uitkomsten zijn per oplossingsrichting gerubriceerd. Bij iedere paragraaf wordt verder ingegaan op de inhoudelijke reacties op de vraag naar oplossingen die zijn aangedragen.

Voorgestelde verbeteringen verdeeld naar oplossingsrichting 60 50 %

40

thuiszorg apotheek

30 20 10 0 ondersteun ing vakuitoefenin g

verbeteren proces

c ommunic atie/ geg evens overdrac ht

Figuur 4.1: Voorstellen van apotheken en thuiszorgmedewerkers ter verbetering van de medicatieveiligheid in de thuiszorg (Bron: Enquête apotheken en thuiszorgmedewerkers, n=77)

35


4.2 Oplossingen gericht op het verbeteren van de communicatie en de overdracht van gegevens tussen apotheek en thuiszorg

4.2.1 Inleiding Deze oplossingen moeten leiden tot effectieve communicatie tussen apotheek en thuiszorg. Betere communicatie en samenwerking tussen zorgverleners kan helpen om het aantal medicatiefouten terug te dringen (1). Vanuit het oogpunt van medicatieveiligheid is het daarom belangrijk dat de zorgverlening die een cliënt ontvangt van verschillende zorgverleners onderling op elkaar afgestemd wordt. De HKZ norm zegt hierover:

‘De cliënt ontvangt samenhangende zorgverlening. Daartoe vindt in voorkomende gevallen afstemming plaats met beroepsbeoefenaren of medewerkers van andere organisaties’ (2).

De Norm voor Verantwoorde zorg zegt heel concreet dat het gaat om: -

‘Continue afstemming tussen de verschillende zorgverleners die betrokken zijn bij de individuele cliënt’. De cliënt wordt over deze afstemming geïnformeerd. Gemaakte afspraken worden door alle zorgverleners vastgelegd in het zorgplan (3).

De Nederlandse Apotheeknorm zegt dat: -

‘De apotheker zet zich in voor gestructureerde samenwerking en onderhoudt goede contacten met andere zorgverleners’. De apotheker overlegt met en adviseert andere zorgverleners over aanpassingen in de medicatie om knelpunten in het geneesmiddelengebruik van cliënten op te lossen. De apotheek levert op verzoek van andere zorgverleners gegevens uit het patiëntendossier. De apotheek ontwikkelt samenwerkingsactiviteiten met andere zorgverleners in de directe omgeving van de apotheek bijvoorbeeld op het gebied van de thuiszorg (4).

In een goede samenwerkingsrelatie tussen apotheek en thuiszorg kan steeds duidelijker worden op welke manier de farmaceutische zorg voor de cliënt het beste georganiseerd kan worden. Hierbij moet wel rekening worden gehouden met de keuzevrijheid

7

van de cliënt, deze moet

geïnformeerd worden over en toestemming geven voor wijzigingen in de zorgverlening en voor gegevensoverdracht tussen zorgverleners.

7

Keuzevrijheid betekent dat mensen vrije toegang hebben tot de zorgverlening die zij wensen en dat zij

hierbij kunnen kiezen uit verschillende alternatieven. Het toestemmingsvereiste is vastgelegd in de Wet op de Geneeskundige Behandeling (WGBO). Voor het doorgeven van gegevens aan personen die rechtstreeks bij de behandeling zijn betrokken is geen toestemming nodig (5).

36


4.2.2 Communicatie Goede communicatie tussen zorgverleners is de basis voor goede samenwerking. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen twee communicatielijnen: 1.

Ad hoc contact - zorgverleners zoeken elkaar op om even iets door te geven of te vragen. Over het algemeen gebeurt dit telefonisch of aan de balie in de apotheek.

2.

Geregeld overleg - het overleg is georganiseerd en structureel ingericht. Dit overleg kan gevoerd worden op verschillende niveaus. -

Strategisch niveau. Op beleidsniveau worden besluiten genomen voor de richting van de komende drie tot vijf jaar.

-

Tactisch niveau. Betreft het inrichten van de organisatie. Mensen, middelen,en planningen om de gewenste resultaten te behalen.

-

Operationeel niveau. De feitelijke uitvoering van de primaire–, ondersteunende–, verbeter– en ketenprocessen (6).

Door deze overlegniveaus te onderscheiden blijft helder welke onderwerpen wanneer en met wie moeten worden besproken.

Cliëntbesprekingen In de thuiszorg vindt op operationeel niveau overleg plaats in de vorm van rapportages en cliëntbesprekingen. Rapportages worden gebruikt voor de overdracht binnen een zorgteam. Een cliëntbespreking kan door zorgverleners onderling gebruikt worden om de zorgverlening aan de cliënt periodiek te evalueren (7). Apotheker en wijkverpleegkundige (EVV-er) kunnen deze vorm van overleg gebruiken om de farmaceutische zorg op cliëntniveau te optimaliseren en te evalueren. Beiden kunnen hierbij ieders specifieke deskundigheid inzetten.

De apotheker kan bijvoorbeeld helpen bij het vaststellen van oneigenlijk medicijngebruik, het verminderen van problemen die gerelateerd zijn aan polyfarmacie 8, en adviseren bij praktische problemen bij het geneesmiddelgebruik en de toediening ervan. De wijkverpleegkundige kan door haar deskundigheid en de vertrouwensrelatie met de cliënt heel goed signaleren welke problemen zich voordoen bij het geneesmiddelgebruik van de cliënt (8).

Om de risico’s van het geneesmiddelgebruik in kaart te brengen kan de thuiszorg gebruik maken van medicatiereview. Medicatiereview is een periodieke screening van de volledige medicatie van een patiënt. Medicatiereview wordt over het algemeen door apothekers in samenwerking met (huis)artsen uitgevoerd (9). In verzorgingshuizen werken huisarts, apotheker en verpleegkundige samen bij het optimaliseren van de therapie.

8

Polyfarmacie - het chronisch gebruik van vijf of meer middelen - komt vooral voor bij ouderen. Deze definitie wordt door het Nederlands Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (DGV) gehanteerd. De Inspectie verwacht dat de thuiszorg een beleid heeft aangaande polyfarmacie. 37


Deze samenwerking laat zien dat een effectieve aanpak van polyfarmacie kan leiden tot een belangrijke verbetering van het medicatiegebruik en tot een besparing van gemiddeld 117 euro per cliënt, per jaar (10). Met het verlagen van de risico’s van polyfarmacie door aanpassingen in de medicatie neemt ook de kans op medicatiefouten af. Dit blijkt uit Amerikaans voorbeeld waar apotheker en verpleegkundige samenwerken in het speciaal voor de thuiszorg ontworpen ‘Medication Management Model’ (11).

Voorwaarde om medicatiereview uit te voeren in de thuiszorg is een goede samenwerking tussen apotheek en thuiszorg; partijen moeten elkaar kennen, de betreffende cliënten in beeld hebben en een vorm van overleg hebben ingevoerd. Een goed voorbeeld van een project waarin onderlinge samenwerking op deze manier is geregeld is hieronder beschreven.

Project ‘Optimalisering Farmaceutische Ketenzorg in de Thuissituatie’ Een oplossing die tot doel heeft dat alle partijen (huisarts, apotheek en thuiszorg) over dezelfde gegevens beschikken is de werkwijze die ontwikkeld is in het project ‘Optimalisering Farmaceutische Ketenzorg in de Thuissituatie’ van het Departement Hart van Brabant KNMP en thuiszorgorganisatie Thebe. Hier wordt per cliënt vastgelegd wie de verantwoordelijke apothekersassistenten en verpleegkundigen zijn. Evenals wie er hoe en wanneer bereikbaar is. Door het structureel aanleveren van informatie wordt voorkomen dat handmatige aanpassing of overschrijven van gegevens plaatsvindt. De medicijnlijst bevat extra aanvullende informatie over de medicatie. De apotheek levert naast de medicijnlijst ook toedien/aftekenlijsten voor de thuiszorg (12).

4.2.3 Overdracht van medicatiegegevens Een overzicht van actuele en volledige medicatiegegevens is een basisvoorwaarde voor een veilige en verantwoorde verstrekking en toediening van de medicijnen aan de cliënt. De KNMP stelt dat de apotheker persoonlijk verantwoordelijk is voor de medicatieveiligheid van de cliënt; hij heeft daarvoor wel een compleet medicatieoverzicht nodig (13). Een compleet medicatieoverzicht betreft alle geneesmiddelen die de cliënt (op dat moment) gebruikt. Dit overzicht bestaat uit (14,15): -

de medicatie op recept;

-

de vrij verkrijgbare geneesmiddelen;

-

alternatieve geneesmiddelen/voedingssupplementen;

-

informatie over het gebruik van genotsmiddelen (alcohol, tabak, drugs);

-

informatie over allergieën.

Risicosituaties, zoals overdracht van medicatiegegevens bij ontslag uit het ziekenhuis verdienen extra aandacht bij het verbeteren van medicatieveiligheid. In de thuiszorg doet deze situatie zich jaarlijks een of meerdere keren voor bij 35% van de cliënten (16).

38


Het is belangrijk dat er in deze situatie afstemming plaats vindt over medicatiegegevens. De samenwerking tussen apotheek en thuiszorg kan als volgt ingevuld worden.

Farmaceutisch thuisconsult na ziekenhuisopname Een oplossing in een risicosituatie, is het uitvoeren van een farmaceutisch thuisconsult na ziekenhuisopname. De apotheek zorgt voor begeleiding waarbij fouten in de ontslagmedicatie, dubbelmedicatie, doseringswijzigingen, onnodige medicalisering en verkeerd geneesmiddelengebruik worden opgespoord. Tijdens een huisbezoek wordt voorlichting gegeven, een innameschema opgesteld en overtollige medicatie meegenomen en de medicatie wordt gesynchroniseerd. De apotheek zorgt voor een actueel medicatieoverzicht in het zorgdossier bij de cliënt en stuurt dit ook naar de huisarts (17). Hier is een belangrijke rol weggelegd voor de farmaceutisch consulent die opgeleid is om problemen rondom medicatie te signaleren en op te lossen en die geschoold is in adequate gespreksvoering (18).

De volgende ontwikkelingen dragen in de toekomst bij aan een betere overdracht van medicatiegegevens.

-

De recent ontwikkelde richtlijn ‘Overdracht van medicatiegegevens’, geeft duidelijkheid over de diverse verantwoordelijkheden bij medicatieoverdracht. Deze richtlijn heeft als doel dat er altijd een actueel en volledig medicatieoverzicht beschikbaar is, waar de patiënt zich ook bevindt (19).

-

De Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak ‘Medicatieoverdracht na ontslag uit het ziekenhuis’ (LESA) 9. De LESA moet duidelijkheid geven over welke informatie apotheker, huisarts en thuiszorg krijgen en waar welke informatie nodig is (20).

-

Het landelijk Elektronisch Patiëntendossier (EPD) moet de uitwisseling van medische gegevens eenvoudiger maken. Een onderdeel van het EPD is het landelijk Elektronisch Medicatiedossier (EMD). Het EMD moet alle medicatiegegevens van een patiënt toegankelijk maken voor alle zorgverleners. Een beperking van het elektronisch dossier is dat gegevens niet compleet of actueel hoeven te zijn. Dat betekent dat afstemming en overleg tussen zorgverleners onderling en met de cliënt altijd nodig blijft (21).

-

In de thuiszorg wordt steeds meer gewerkt met een Elektronisch Cliënten Dossier (ECD). Dit is een gedigitaliseerde versie van het zorgdossier van de cliënt. In de toekomst kunnen apotheken en huisartsen vanuit hun eigen praktijk een deel van de gegevens van de cliënt inzien (22).

9

De LESA’s zijn hulpmiddelen voor het maken van regionale samenwerkingsafspraken tussen huisartsen en

een andere eerstelijns discipline. 39


4.2.4 Voorstellen voor verbeteringen door thuiszorg en apotheek De thuiszorgmedewerkers in dit onderzoek zien als verbeteringen in de communicatie vaste contactpersonen en korte communicatielijnen met de apotheek. De apotheek moet contact opnemen met de thuiszorg bij vermoeden van onjuist medicijngebruik. De apotheek informeert de thuiszorg over (ernstige) bijwerkingen en interacties zodat men daar alerter op kan reageren. Verder worden actuele en duidelijke medicatielijsten in het zorgdossier gezien als oplossing om de medicatieveiligheid te verbeteren.

De apotheken geven als verbeteringen aan dat de apotheek bekend moet zijn met de thuiszorgafhankelijke patiënten. Er moeten afspraken gemaakt worden over bereikbaarheid en over contactpersonen. De thuiszorg moet de apotheek informeren over wijzigingen in de medicatie of situatie van de cliënt, bijvoorbeeld bij een ziekenhuisopname. Screening van cliënten op medicatieproblemen en het uitvoeren van medicatiereview wordt gezien als een oplossing. Gerichter overleg wordt ook gezien als een oplossing.

Aan de hand van de genoemde voorstellen en de informatie uit de enquêtes over de huidige overlegvormen worden de onderwerpen voor overleg verdeeld over de eerder genoemde overlegniveaus.

-

Op strategisch niveau gaat het om het maken van beleidskeuzes ten aanzien van de medicatieveiligheid en de verantwoordelijkheden daarbij. Dit wordt vastgelegd in een protocol Medicatieveiligheid van de instelling. De apotheker ondersteunt hier de zorginstelling bij het kwaliteitssysteem.

-

Op tactisch niveau is het de apotheker die met een regio- of zorgcoördinator afspraken maakt over het leveren van medicatie, de samenwerking en nascholing van thuiszorgmedewerkers. Het maken van afspraken over protocollen en een geüniformeerde werkwijze. Afspraken worden gemaakt over het aanmelden van cliënten door de thuiszorg bij de apotheek.

-

Op operationeel niveau. Afspraken over de bereikbaarheid en vaste aanspreekpunten bij de thuiszorg en in de apotheek. Het bespreken van medicatie-incidenten naar aanleiding van de foutregistratie met de teamleider van het zorgteam. Met de EVV-er wordt overlegd over de directe zorg rondom de cliënt. Jaarlijks wordt de onderlinge samenwerking besproken met het hele zorgteam en de apotheek.

In ons onderzoek hebben we een aantal praktijksituaties geïdentificeerd waarin kansrijke oplossingen op het gebied van communicatie en uitwisseling van gegevens zijn geïmplementeerd. Deze situaties worden hieronder nader toegelicht.

40


Het ‘Maarns model’ In het gezondheidscentrum te Maarn is de samenwerking apotheek, thuiszorg en huisarts als volgt geregeld. 1.

Een keer per twee maanden wordt een afspraak gemaakt tussen huisarts, EVV-er en farmaceutisch consulent. Doel: bespreken medicatie thuiszorgcliënten.

2.

De EVV-er levert een week voor de afspraak een namenlijst van de thuiszorgcliënten waarbij op dat moment medicatie uitgezet en/of toegediend wordt aan bij de huisarts. Los van deze lijst kan de apotheek een computeruitdraai maken van de thuiszorgcliënten.

3.

De huisarts bekijkt of er wijzigingen in de medicatie zijn en eventuele bijwerkingen worden besproken.

4.

Tijdens het overleg wordt het beleid besproken en eventuele wijzigingen in medicatie direct door de apotheek verzorgd. Ook wordt bekeken of de ad hoc wijzigingen van de afgelopen maanden doorgevoerd zijn.

Multimedicatiecheck Eén van de apotheken in ons onderzoek heeft de Multimedicatiecheck als project in de thuiszorg uitgevoerd. De Multimedicatiecheck is een instrument waarmee op een eenvoudige en uniforme wijze het geneesmiddelengebruik van patiënten kan worden gescreend. De verwachting is dat dergelijk checks in de toekomst steeds meer en ook door farmaceutisch consulenten uitgevoerd gaan worden (23).

Intakeprocedure Eén apotheek uit ons onderzoek heeft een intakeprocedure voor thuiszorgafhankelijke cliënten. De apotheek heeft hier afspraken over met een thuiszorgorganisatie. Na aanmelding door de thuiszorg wordt alle medicatie (ook zelfzorg) in kaart gebracht. Er wordt een innameschema opgesteld, rekening wordt gehouden met interacties, vereenvoudigen medicatie e.d. Het innameschema wordt door de arts geautoriseerd. De apotheek levert ook medicatieoverzichten en toedienlijsten aan de thuiszorg.

Deelconclusie communicatie en overdracht van gegevens 1.

Samenwerking tussen apotheker en wijkverpleegkundige is kansrijk.

2.

Een compleet en actueel medicatieoverzicht is een basisvoorwaarde voor medicatieveiligheid.

3.

Elektronische gegevensuitwisseling is geen garantie voor de volledigheid van medicatiegegevens. Onderlinge afstemming zal ook in de toekomst nodig blijven.

4.

De werkwijze bij gegevensuitwisseling tussen apotheek, huisarts en thuiszorg in het Departement Hart van Brabant KNMP is een mogelijke oplossing.

5.

Een farmaceutisch thuisconsult waarbij apotheek en thuiszorg samenwerken, kan een oplossing zijn in risicosituaties.

6.

Apotheken willen weten wie de thuiszorgcliënten zijn en stellen een standaard aanmeldformulier voor.

7.

Een oplossing uit de praktijk is de intakeprocedure.

8.

Een goed voorbeeld van regulier overleg op cliëntniveau is het ‘Maarns Model’.

41


4.3 Oplossingen die tot doel hebben het verbeteren van het proces van medicatieverstrekking in de thuiszorg

4.3.1 Inleiding Doelstelling van deze oplossingsrichting is het proces van de medicatieverstrekking in de thuiszorg te vereenvoudigen en beter controleerbaar te maken waardoor het proces veiliger wordt. Verbeteringen in het proces van medicatieverstrekking in de thuiszorg betreffen: 1. Het uitzetten van de medicatie 2. Het toedienen van de medicatie 3. De procesbeheersing

Een systeemgerichte aanpak Preventiestrategieën die gericht zijn op het verbeteren van organisatiesystemen en processen zijn het meest effectief om medicatiefouten te voorkomen (24). Processen maken onderdeel uit van een systeem en processen kunnen opgesplitst worden naar verschillende activiteiten. Bij elke stap/activiteit in het proces kunnen fouten gemaakt worden. Een systeemgerichte aanpak gaat ervan uit dat medicatiefouten altijd kunnen worden voorkomen en kent drie principes: -

fouten zijn onvermijdelijk;

-

processen kunnen aangepast worden zodat de kans op fouten afneemt;

-

processen zijn zo ingericht dat fouten gesignaleerd worden voordat ze schade kunnen aanrichten (25).

Een aaneenschakeling van gebeurtenissen is vaak de oorzaak van ontstaan van schade. Een veel gebruikte manier om dit af te beelden (fig. 4.2) is het ‘gatenkaasmodel’ van James Reason. De plakjes gatenkaas staan symbool voor veiligheidsbarrières. Voordat een fout leidt tot schade moeten er meestal meerdere veiligheidsbarrières doorbroken worden. Voorbeeld: als de EVV-er een fout maakt bij het samenstellen van een medicatielijst, moet dat langs degene die de medicatie uitzet, de verzorgende die de medicatie aanreikt en de patiënt. Pas als de fout (verkeerd overschrijven) onopgemerkt langs deze veiligheidsbarrières komt kan het leiden tot schade (patiënt krijgt het verkeerde geneesmiddel) (26).

Figuur 4.2: Model risico inventarisatie analoog aan het ‘Swiss Cheese Model’ van James Reason, www.turner.nl (27). 42


Controles kunnen in iedere processtap ingebouwd worden om medicatiefouten die eerder in het medicatieproces zijn gemaakt te ontdekken en op die manier schade te voorkomen. Voorbeelden hiervan zijn dubbelchecken van hoog risico medicatie, een ‘time out’ nemen voor het narekenen en controleren van het uitzetten van de medicatie (28). Op twee stappen in het medicatieproces, het uitzetten en toedienen van medicatie, vinden in de thuiszorg nagenoeg geen controles plaats. Deze stappen vormen daarom de grootste risico’s in het systeem.

4.3.2 Het uitzetten van medicatie Zoals in het vorige hoofdstuk is beschreven zet de thuiszorg de medicatie uit in weekdozen op basis van de zorgvraag van de cliënt. De ‘Normen voor Verantwoorde zorg thuis’ zeggen dat de verleende zorg kwalitatief van goed niveau en veilig moet zijn. Om de kwaliteit van de verleende zorg te bewaken moet achteraf te traceren zijn, wie wat, wanneer heeft gedaan en op welke manier de bewaking heeft plaatsgevonden.

De kwaliteitsnormen waarbinnen de apotheek moet werken zijn vastgelegd in de Nederlandse Apotheek Norm (NAN). Volgens deze norm moet de apotheek de medicijnen in een voor de patiënt passende vorm aanleveren. Als dat mogelijk en nodig is, moet de apotheek de medicijnen gedoseerd (bijvoorbeeld in een weekdoos) afleveren (29).

Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) zegt in het Pakketadvies 2008: ‘Er is sprake van een historisch gegroeide situatie, waarbij soms de apotheek de geneesmiddelen in een patiëntspecifiek distributiesysteem aflevert, en in andere gevallen de thuiszorg de geneesmiddelen in een weekdoos uitzet. Vanuit het oogpunt van kwaliteit van zorg verdient het de voorkeur dat het uitzetten van geneesmiddelen door de apotheek wordt verzorgd. De apotheek heeft bij uitstek de outillage en de vaardigheden om het foutenniveau bij het uitzetten van medicijnen te minimaliseren. Zeker bij polyfarmacie en geneesmiddelen met een complex innameschema is dat van groot belang’ (30).

Ook de Inspectie (IGZ,2004) ziet het gebruik van geautomatiseerde distributiesystemen als een deel van de oplossing om de medicatiefouten in de thuiszorg terug te dringen (31). Thuiszorgorganisaties moeten zoeken naar manieren om dit uit te voeren meent de Inspectie.

Wanneer de apotheek de medicatie gaat uitzetten in weekdoseersystemen voor de thuiszorgpatiënten wordt daarmee een risicovolle stap in het proces van medicatieverstrekking in de thuiszorg weggenomen. Het geneesmiddelgebruik wordt beter controleerbaar, de therapietrouw verhoogd, er is minder kans op fouten bij het uitzetten en bij het aanreiken en/of toedienen, tijdwinst voor de wijkverpleegkundige en minder verspilling van medicijnen (32).

Een goed voorbeeldproject waarin het uitzetten van medicatie door de apotheek wordt verzorgd is het samenwerkingsproject in Departement Haarlem e.o. van de KNMP.

43


Apotheek en thuiszorg werken samen aan medicatieveiligheid Zorgbalans Thuiszorg heeft in samenwerking met het Departement Haarlem e.o. van de KNMP een werkwijze ontwikkeld waarbij aan thuiszorgcliënten de medicatie bij voorkeur op rol verstrekt wordt. Een deel van de apotheken levert de medicijnen in een Pharmatray. De apotheken leveren ook de toedienlijsten. Cruciaal is geweest de beleidskeuze van Zorgbalans om als thuiszorgorganisatie zelf geen medicatie meer uit te zetten in weekdozen. Op dit moment werken ongeveer 20 zorgteams en 40 apotheken volgens de ontwikkelde werkwijze. De Farmaceutisch Thuiszorg Kennemerland (KNMP) heeft een intermediaire rol in het geheel (33). Een beschrijving van het project is opgenomen in bijlage 10.

Verschillende weekdoseersystemen Er zijn verschillende weekdoseersystemen (Bijlage 9): 1.

Pharmatray (wordt in de apotheek handmatig gevuld);

2.

weekdozen (worden in de apotheek handmatig gevuld);

3.

medicatierol ook wel Baxter genoemd (geautomatiseerd systeem).

Of geneesmiddelen kunnen worden uitgevuld in weekdoseersystemen hangt af van de toedieningsvorm en het gebruik. Geneesmiddelen die bijvoorbeeld zonodig gebruikt worden kunnen uiteraard niet van te voren uitgevuld worden. Tussentijdse wijzigingen in de medicatie vragen om zorgvuldige communicatie tussen patiënt, verzorger en apotheek.

Dat ook de introductie en het gebruik van weekdozen of weekblisters begeleiding en monitoring vraagt, blijkt uit het volgende project.

Controle op juist gebruik van doseersystemen De apotheek kan de thuiszorgmedewerkers en cliënten ondersteunen met het geven van instructies over het gebruik van weekdoseersystemen. Apotheek Wehl & Kilder heeft een project uitgevoerd waarbij het gebruik van Pharmatrays bij de patiënt thuis gecontroleerd is. In 50% van de gevallen werden de weekblisters onjuist gebruikt, waarvan in bijna 20% van de gevallen door de wijkverpleegkundige (34).

Synchroniseren van de herhaalmedicatie door de apotheek Gekoppeld aan bovenstaande vormen van het leveren van weekdoseersystemen door de apotheek is het synchroniseren van herhaalmedicatie. Met synchroniseren valt nog een handeling weg uit het medicatieproces van de thuiszorg. De apotheek verzorgt de herhaalmedicatie en de thuiszorg hoeft deze niet meer zelf aan te vragen.

Dit synchroniseren is niet gebonden aan het leveren van de medicijnen in een weekdoseersysteem maar kan in principe voor alle herhaalmedicatie gebruikt worden. Synchroniseren levert voor de thuiszorg veel tijdsbesparing op. Daarnaast komt het de patiëntveiligheid ten goede, de medicijnvoorraad is altijd op peil en overzichtelijk. De KNMP-WINAp heeft een synchronisatiemodule opgesteld. Deze module bevat een volledig stappenplan voor apotheken voor implementatie van het synchronisatiesysteem (35).

44


4.3.3 Voorstellen voor verbeteringen door thuiszorg en apotheek De apotheken zijn van mening dat het leveren van medicijnen aan thuiszorgcliënten in een weekdoseersysteem, medicatie op rol of weekdozen, een verbetering is voor de veiligheid van het medicatieproces in de thuiszorg. Daarnaast wordt het synchroniseren van de herhaalmedicatie gezien als een verbetering van het proces. Door de thuiszorg worden genoemd als verbetering het leveren van de medicatie op rol, bestellen van medicijnen via Internet en het betrekken van de cliënt bij het uitzetten van de medicatie. Verder zijn er praktisch suggesties zoals grotere weekdozen en medicijndozen met timer en alarm.

Deelconclusie uitzetten van medicatie 1. Controlemechanismen moeten ervoor zorgen dat fouten tijdig opgemerkt worden voordat deze tot schade kunnen leiden. 2. Vanuit kwaliteitsoogpunt verdient het de voorkeur dat de apotheek de medicatie uitzet. 3. Het samenwerkingsproject tussen Zorgbalans Thuiszorg en de apotheken in Haarlem e.o. laat zien dat het mogelijk is om het uitzetten van medicijnen over te dragen aan de apotheek. 4. Aandacht voor het juist gebruik van weekdoseersystemen door middel van het geven van instructies en monitoring van het gebruik door de apotheek is noodzakelijk. 5. Fouten ten gevolge van het niet tijdig aanvragen van herhaalmedicatie kunnen voorkomen worden door het synchroniseren van de medicatie.

4.3.4 Het verbeteren van het toedienen Om fouten te voorkomen met het aanreiken en/of toedienen van medicijnen moet er een duidelijk leesbare toedienlijst beschikbaar zijn. Het is belangrijk dat het uiterlijk van het geneesmiddel gekoppeld kan worden aan de informatie en de gebruikersinstructie, dit maakt een betere controle mogelijk (voorbeeld zie fig. 4.3). Een oplossing is dat apotheken structureel (geprinte) toedienlijsten mee leveren bij de medicatie van de thuiszorgcliënt. Basis voor de toedienlijst is het actuele medicatieoverzicht van de apotheek. Handmatig overnemen van medicatieoverzicht naar toedienlijst wordt zo voorkomen.

Figuur 4.3: Voorbeeld van een medicatieoverzicht (www.efarma.nl). 45


Een toedienlijst moet aan een aantal specificaties voldoen. Dit zijn naast apotheekgegevens en patiëntgegevens alle informatie die nodig is om een veilige toediening mogelijk te maken.

Idealiter zou een toedienlijst aan de volgende eisen moeten voldoen -

Van elk medicijn moet de naam in hoofdletters vermeld staan.

-

Zowel merknaam als de generieke naam worden vermeld.

-

Het tijdstip van inname en korte beschrijving van de indicatie (bijvoorbeeld ‘slaapmiddel’).

-

Het taalgebruik moet duidelijk en simpel zijn, zonder afkortingen.

-

Gebruiksvoorschriften die nodig zijn voor een juiste toediening moeten helder geformuleerd zijn, duidelijk moet zijn op welke manier medicijnen ingenomen moeten worden en in welke volgorde bijvoorbeeld oogdruppels toegediend moeten worden.

-

Specifieke instructies, bijvoorbeeld medicijnen die niet fijngemaakt mogen worden, moeten duidelijk aangegeven worden.

-

Veel medicijnen hebben namen die veel op elkaar lijken en bijna gelijk klinken bijvoorbeeld hydroxyzine en hydralazine. Dit werkt medicatiefouten in de hand. Het is daarom belangrijk dat de verschillen tussen deze namen op de medicatie- en toedienlijsten duidelijk zijn.

-

Een omschrijving van het uiterlijk van het geneesmiddel en bij voorkeur een afbeelding (36-39).

Informatie op de werkplek Een andere voorwaarde voor het verbeteren van de veiligheid bij het toedienen van medicatie is de beschikbaarheid van informatie op de werkplek. Bijsluiters horen in het zorgdossier, maar bijsluiterteksten zijn vaak moeilijk te begrijpen (hoofdstuk 3.1.2). Alternatief voor de moeilijk leesbare bijsluiterteksten is de medicijninformatie op www.apotheek.nl, waar bijsluiterteksten in begrijpelijker taal zijn opgesteld

10

(40). Andere alternatieven zijn de bijsluitertelefoon voor

slechtzienden, de visuele bijsluiter voor slechthorenden/doven (fig. 4.4) en de Medicijn Kompassen

11

van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) (41, 42, 43).

Figuur 4.4: De visuele bijsluiter

10

De bijsluiterteksten op www.apotheek.nl zijn opgesteld door het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse

Apothekers (WINAp), onderdeel van de KNMP. 11

Het CVZ heeft - in samenwerking met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) - een

aantal Medicijnenkompassen uitgebracht met daarin objectieve, voor de consument begrijpelijke informatie over geneesmiddelen.

46


De apotheek kan ook bijsluiters leveren voor anderstaligen. Verder worden mobiele ICT toepassingen steeds meer gebruikt in de zorg. Het Farmacotherapeutisch Kompas dat door verpleegkundigen gebruikt wordt als naslagwerk voor medische informatie is nu ook beschikbaar voor de ‘Personal Digital Assistant’ (44).

Andere voorbeelden van hulpmiddelen bij het toedienen van medicatie zijn hieronder beschreven.

Oplossingen gevonden in het Zorg voor Beter verbetertraject Medicatieveiligheid -

Verbeterde medicatielijsten voorzien van een korte beschrijving van elk medicijn, bijvoorbeeld een plaspil of een bloeddrukverlagend middel.

-

In het zorgdossier is een diashowtas opgenomen met een kaartje waarop de naam van de medicatie gedrukt is en waarbij ruimte is om een voorbeeld van het geneesmiddel te plakken. Deze oplossing is bedoeld om betere controle op het uitzetten mogelijk te maken. Daarnaast zijn medicijnen die al uitgezet zijn in de weekdoos ook makkelijker te herkennen. Het is wel belangrijk wanneer de naam of dosis van het geneesmiddel verandert, het voorbeeld aan te passen. Zorgvuldige monitoring is bij deze oplossing noodzakelijk.

-

Medicatieformulieren in een afwijkende kleur worden gebruikt in een instelling waarbij wijzigingen in de medicatie van cliënten steeds fouten gemaakt werden. Door het gebruik van gekleurde formulieren is het in een oogopslag duidelijk dat het om gewijzigde medicatie gaat (45).

4.3.5 Voorstellen voor verbeteringen door thuiszorg en apotheek De apotheken zijn van mening dat het structureel leveren van toedienlijsten aan de thuiszorg een oplossing is.

Door de thuiszorg worden genoemd als verbetering het vergroten van de controleerbaarheid van de medicijnen bij het toedienen. Deze verbetering zou gerealiseerd kunnen worden met verbeterde toedienlijsten waarop de naam en afbeelding van het medicijn staan. Een andere optie om de controleerbaarheid te vergroten is een voorbeeld van het medicijn in een postzegelhoesje. Deze laatste oplossing wordt door een apotheek uit dit onderzoek in de praktijk gebracht. Het ‘postzegelsysteem’ De apotheek verstrekt van ieder medicijn een voorbeeld met een etiket met informatie aan de thuiszorg. De thuiszorg doet dat in een ‘muntenhoesje’ zodat er een voorbeeld is waarmee de medicatie bij het uitzetten en toedienen gecontroleerd kan worden. Bij wijzigingen in de medicatie bv. ander uiterlijk geeft de apotheek niet automatisch een nieuw voorbeeld mee. Het systeem wordt niet gemonitord en is daarom niet sluitend.

47


Deelconclusie toedienen van medicatie 1.

Toedienlijsten moeten duidelijk zijn en voldoende juiste informatie bevatten om een veilige toediening mogelijk te maken. Apotheken kunnen deze lijsten leveren.

2.

Gekleurde formulieren kunnen gebruikt worden om fouten ten gevolge van wijzigingen te voorkomen.

3.

Het ‘postzegelsysteem’ is een methode om een betere controle mogelijk te maken bij het uitzetten en toedienen. Deze methode vraagt om zorgvuldige monitoring.

4.

Er zijn verschillende alternatieven voor de vaak moeilijk begrijpelijke bijsluiter.

4.3.6 Verbeteren van de procesbeheersing Met procesbeheersing wordt bedoeld het wegnemen van alle procesonvolkomenheden waardoor het proces veilig, betrouwbaar en voorspelbaar verloopt. Uit de analyse van het proces van medicatieverstrekking in de thuiszorg is gebleken dat verbeteringen in procedures, toezicht op het handelen volgens de procedures, verbeteren van de KICK protocollen, de kwaliteitsbewaking en de incidentregistraties nodig zijn.

Protocollen, procedures en toezicht op handelen Protocollen moeten systematisch verbeterd worden. Gezien de onjuistheden die geconstateerd zijn bij de analyse van het proces van de medicatieverstrekking in de thuiszorg (hoofdstuk 3.1), kan het een oplossing zijn alle KICK protocollen die de medicatieverstrekking betreffen te laten toetsen door een apotheker of een farmaceutisch consulent. Beiden hebben veel specifieke kennis ten aanzien van geneesmiddelen en het gebruik ervan.

De manier van werken moet worden vastgelegd in procedures. Het is belangrijk om degenen die moeten werken volgens de procedures te betrekken bij de vastlegging hiervan. Vastgelegd moet worden hoe de kwaliteit van de zorg systematisch wordt bewaakt, beheerst en zonodig verbeterd. De daadwerkelijk verleende zorg dient te worden vastgelegd zodat achteraf gecontroleerd kan worden op wat er daadwerkelijk is gedaan. Regelmatig moet gecheckt worden of er ook gewerkt wordt volgens de vastgestelde procedures. Deze toetsing is de verantwoordelijkheid van de thuiszorgorganisatie.

Een oplossing om de controle op het toedienen te verbeteren Project van Zorggroep Noorderbreedte, Noord-Friesland. Controle op afstand van risicovolle handelingen en het vastleggen daarvan met behulp van de mobiele telefoon. Er is een speciaal programma ontwikkeld dat automatisch de volgende handeling aangeeft. Een verpleegkundige gaat alleen naar de cliënt en fotografeert alles wat normaliter door een collega gecontroleerd wordt, de ampul, de opgetrokken spuit en de pomp. De foto’s worden virtueel verstuurd naar een collega, die ze op haar mobieltje controleert in datzelfde programma. Alle akkoorden die gegeven worden automatisch verstuurd en uitgeprint en toegevoegd aan het cliëntendossier. Voordeel: -

visueel bewijs van wat de verpleegkundige heeft toegediend;

-

eenvoudige manier om handelingen te laten checken;

-

een doseringsfout is eenvoudig terug te vinden en ook wie de fout gemaakt heeft;

-

tijdsbesparing (46). 48


Kwaliteitsbewaking Bij kwaliteitsbewaking wordt nagegaan of een product, proces of dienst voldoet aan geldende normen. Kwaliteitsbewaking is gericht op de registratie van onvolkomenheden in het proces. Kwaliteitsbewaking is een onderdeel van kwaliteitszorg. Op basis van geregistreerde gegevens (o.a. MIC meldingen) kan er systematisch gewerkt worden aan het verbeteren van het proces. Een zorginstelling die op deze manier werkt aan de systematische verbetering van de kwaliteit van het proces heeft een kwaliteitssysteem. Periodieke toetsingen zijn nodig om de kwaliteit van zorg te bewaken en te voorkómen dat verbeteringen verzanden.

Verbeteren van registratie (MIC) Het melden van (bijna) fouten is nodig om systematisch aan kwaliteitsverbeteringen te kunnen werken. Het melden van incidenten moet gestimuleerd worden en mensen moeten niet bang hoeven zijn om hun fouten te melden. Medewerkers moeten weten wat ze moeten melden, het verschil in soorten incidenten moet goed uitgelegd worden evenals het belang van het melden van bijna- incidenten. Terugkoppelen is erg belangrijk. Naast directe terugkoppeling aan de melder is het een idee om periodiek een MIC journaal te versturen waarin de top 5 van meldingen wordt besproken. Na een paar maanden kan dan verslag gedaan worden tot welke verbeteringen de meldingen hebben geleid (47).

Leren van fouten, methode om meer incidenten te melden Een eenvoudige manier om fouten te registreren wordt gehanteerd in het verbetertraject Medicatieveiligheid van Zorg voor Beter. Hier is de nulmeting vormgegeven in de vorm van een poster met een opsomming van mogelijke incidenten. Dit maakt het makkelijker te bepalen wanneer men een (bijna) incident moet melden. Melden gebeurt door een korte beschrijving van het incident op een geeltje te schrijven en dit op de poster te plakken. Resultaat is meer meldingen en daardoor meer duidelijkheid over waar de problemen ontstaan (48).

Het Nolan Verbetermodel Het Nolan Verbetermodel is een systematische aanpak waarbij een multidisciplinair team op een projectmatige manier met het verbeteren van het proces aan de slag gaat. In de teams zijn alle betrokken disciplines vertegenwoordigd. In het geval van de thuiszorg zouden dit bijvoorbeeld apotheker, wijkverpleegkundige, huisarts, apothekersassistent en verzorgende kunnen zijn, afhankelijk van welk proces gekozen wordt voor verbetering. De farmaceutisch consulent zou als projectleider kunnen optreden van het verbeterteam. Teams formuleren hun eigen verbeterdoelen. Het begint met het maken van een procesbeschrijving en een risicoanalyse. Dan wordt er afgesproken met het management welke risico’s aangepakt gaan worden. In de uitvoering van het verbeterplan worden de stappen van de ‘PDCA cyclus’ gevolgd (50). Toepassing van de ‘PDCA cyclus’ betekent plannen maken, uitvoeren, evalueren en bijsturen (zie ook hoofdstuk 2.6).

49


4.3.7 Voorstellen voor verbeteringen door thuiszorg en apotheek De apotheken stellen voor om afspraken te maken over protocollen en een uniforme werkwijze. De apotheker moet betrokken worden bij medicatiefouten in de thuiszorg en er moet samengewerkt worden bij het maken en uitvoeren van verbeterplannen.

De thuiszorgmedewerkers hebben geen voorstellen gedaan op dit gebied. Een verklaring hiervoor kan zijn dat ook uit het praktijkonderzoek blijkt dat de ontwikkeling van kwaliteitsbeleid in de thuiszorginstelling niet is geprofessionaliseerd. Apothekers worden op dit moment niet of nauwelijks betrokken bij de ontwikkeling van medicatiebeleid in de thuiszorg.

Uit een enkel voorbeeld dat getraceerd is in het prakijkonderzoek blijkt dat de apotheker een bijdrage kan leveren aan het opstellen van een protocol Medicatieveiligheid ten behoeve van het kwaliteitshandboek van de thuiszorginstelling. In dit protocol wordt vastgelegd wie (apotheek of thuiszorg) waar verantwoordelijk voor is. Ook bespreekt deze apotheek fouten met de (zorg) teamleider aan de hand van de MIC registratie van de zorginstelling.

Deelconclusie verbetering procesbeheersing 1.

De apotheker moet structureel betrokken worden bij het medicatie(veiligheids)beleid en het kwaliteitssysteem van de zorginstelling.

2.

Toetsing van de KICK protocollen door externe deskundigen zoals een apotheker of een farmaceutisch consulent kan input geven ter verbetering.

3.

Een laagdrempelige methode van melden, waarbij het duidelijk is wat mogelijke incidenten zijn, helpt om te bepalen wanneer een (bijna) incident gemeld moet worden.

4.

Het NOLAN verbetermodel is een model waarin apotheek en thuiszorg samen kunnen werken om de medicatieveiligheid structureel te verbeteren.

5.

De apotheker moet meer betrokken worden bij de MIC registratie van de thuiszorg.

4.4 Verbeteren van het vakmanschap van thuiszorgmedewerkers

4.4.1 Inleiding Te verbeteren zijn op dit gebied de deskundigheid en de bekwaamheid van de thuiszorgmedewerkers ten aanzien van: -

actuele kennis ten aanzien van medicatie(toediening) zoals insuline en insulinepennen;

-

kennis van verantwoordelijkheden, procedures en protocollen;

-

kennis van en omgang met registratiesystemen.

Cliëntenraden zeggen dat cliënten mogen verwachten dat de apotheek verzorgenden en verpleegkundigen ondersteunt bij het opdoen van kennis over geneesmiddelen (50).

50


In het beleidsplan van de KNMP 2006 – 2008 staat: ‘Ondeskundigheid bij (thuiszorg)verpleegkundigen en mantelzorg vormt een bedreiging voor de patiënt. Dit geldt ook voor het thuis of in de zorginstelling voor toediening gereedmaken van orale medicatie en sondemedicatie. Het adequaat voor toediening gereed kunnen maken van geneesmiddelen is voor deze zorgverleners een belangrijke vaardigheid, waarbij de (ziekenhuis)apotheker vanuit zijn deskundigheid de scholing, begeleiding en toetsing kan verzorgen’ (51).

Gezamenlijke nascholing Gezamenlijke nascholing kan worden gebruikt om apothekersassistenten, verzorgenden en (wijk)verpleegkundigen met elkaar in contact te brengen. Het is tevens een goede manier om beter zicht te krijgen in ieders deskundigheden. Zo kan een nascholing over wondverzorging er toe leiden dat verpleegkundigen en verzorgenden veel meer vertrouwen krijgen in de deskundigheid van de apotheker en de assistenten en daardoor ook beter met hen gaan samenwerken. De nascholing is ook een opstap om werkwijzen te stroomlijnen en kan ook gebruikt worden voor het maken van afspraken over bijvoorbeeld verbandmiddelen.

Projecten in de apotheek Veel apotheken organiseren met enige regelmaat Farmaceutische Patiëntenzorg (FPZ) projecten. Farmaceutisch consulenten zijn opgeleid om deze projecten op te zetten en te begeleiden. Het actief betrekken van verpleegkundigen/verzorgenden bij de projecten kan voor beide partijen voordelen hebben. Gebruik maken van elkaars kennis en kunde kan kwaliteitsverhogend werken voor zowel thuiszorg als apotheek.

4.4.2 Voorstellen uit de praktijk ter verbetering van het vakmanschap Apothekers in dit onderzoek stellen voor om de medicatieveiligheid te verbeteren door het regelmatig verzorgen van scholing aan verpleegkundigen en verzorgenden over actuele onderwerpen. Bijvoorbeeld: algemene uitleg over geneesmiddelen, toedienwijzen en het geven van advies en instructie over het gebruik van hulpmiddelen (bijvoorbeeld hulpmiddelen voor oogdruppels).

Nascholing wordt door thuiszorgmedewerkers niet direct verwacht van apothekers. De thuiszorgorganisaties hebben hun eigen infrastructuur voor opleiding en nascholing, zij hebben bijvoorbeeld gespecialiseerde diabetesverpleegkundigen in dienst die zorgen voor kennisoverdracht aan de zorgteams over insuline en aanverwante artikelen.

Twee apothekers in dit onderzoek geven aan nascholing te verzorgen voor de thuiszorg. Eén apotheker organiseert gezamenlijke nascholing voor apothekersassistenten, doktersassistenten en thuiszorgverpleegkundigen op locatie. Onderwerpen zijn wondverzorging, insulinepennen, bloedsuikermeters etc. Deze apotheker zorgt ook dat er informatiebronnen (Farmaceutisch Kompas, Repertorium) beschikbaar zijn bij de thuiszorg.

51


Deelconclusie verbeteren van vakmanschap 1.

Cliëntenraden en KNMP zien een duidelijke rol voor de apotheker op het gebied van scholing van verplegenden en verzorgenden.

2.

In het praktijkonderzoek zijn het de apothekers, en niet de thuiszorgmedewerkers, die voorstellen doen op dit gebied.

3.

De farmaceutisch consulent kan thuiszorgmedewerkers actief betrekken bij FPZ projecten.

4.

Gezamenlijke nascholing kan beide partijen veel opleveren. Het kan een gunstig effect hebben op de samenwerking en kwaliteitsverhogend werken.

4.5 Ondersteuning van de apotheek bij de oplossingen

Om de thuiszorgorganisatie en medewerkers daadwerkelijk te kunnen ondersteunen bij de medicatieveiligheid van thuiszorgafhankelijke patiënten is een vereiste dat de apotheker meer betrokken wordt bij het medicatieproces in de thuiszorg. De apotheker wordt betrokken vanaf het moment dat de thuiszorg het medicatiebeheer van de patiënt overneemt. De thuiszorg moet dit melden bij de apotheek. Er dienen goede afspraken te worden gemaakt over communicatie en bereikbaarheid, zodat duidelijk wordt wie wat op welke manier doorgeeft.

Het is belangrijk dat de gegevens bij huisarts, apotheek en thuiszorg met elkaar overeenstemmen. De thuiszorg (verzorgende/EVV-er) moet geïnformeerd worden over de medicatie en gebruiksvoorschriften. Verder kan de apotheek de thuiszorgmedewerker op de hoogte brengen van bijwerkingen en interacties. De apotheek kan op basis van actuele medicatieoverzichten toedienlijsten leveren. Thuiszorgmedewerkers zien op de toedienlijsten graag duidelijke informatie en beschrijving en/of afbeelding van het geneesmiddel.

Bij medicatiewijzigingen is afstemming van gegevens tussen zorgverleners noodzakelijk. Thuiszorgmedewerkers geven aan dat ze deze ondersteuning van de apotheek verwachten. Ook wijzigingen in het uiterlijk van medicijnen moeten worden doorgeven. Apotheken kunnen de thuiszorg ook ondersteunen bij het beter regelen van de ontslagmedicatie.

De apotheker kan vooral een rol spelen bij het vereenvoudigen van de logistiek van het medicatieproces door het leveren van weekdoseersystemen en het synchroniseren van de medicatie van de thuiszorgcliënten. De thuiszorgmedewerkers willen wel graag ondersteuning en overleg bij knelpunten in dit proces.

Het optimaliseren van de medicatie in samenwerking met de thuiszorg is een mogelijkheid die vooral apotheken noemen. Overleg dient hiertoe te worden ingericht.

Verder kunnen apotheken een ondersteunende rol spelen met betrekking tot het geven van advies aan en het verhogen van de deskundigheid van thuiszorgmedewerkers. Gezamenlijke nascholing is een optie. 52


Deelconclusie ondersteuning van de apotheek 1.

Er zijn veel mogelijkheden voor de apotheker om zijn invloed op de medicatieveiligheid in het totale proces in de thuiszorg te doen gelden.

2.

De apotheker kan vooral een rol spelen bij de gegevensuitwisseling en het vereenvoudigen van de logistiek van het medicatieproces.

3.

Afspraken moeten gemaakt worden over bereikbaarheid en het regelen van overleg.

4.

De thuiszorg noemt met name ook praktische zaken waarbij men ondersteuning wenst. Veel van deze praktische problemen kunnen opgelost worden als er meer contact is, bijvoorbeeld in de vorm van regulier overleg.

4.6 De voorgestelde oplossingen

De informatie in dit hoofdstuk is gecombineerd met de risico’s genoemd in de analyse van het proces van medicatieverstrekking in de thuiszorg (Bijlage 7). Op basis van deze match zijn dertien mogelijke oplossingen geformuleerd. Deze oplossingen zijn getoetst op draagvlak en haalbaarheid (Bijlage 11). Het resultaat van de toetsing wordt beschreven in hoofdstuk 5.2.

1. Intakeprocedure Apotheek en thuiszorg maken afspraken over een intakeprocedure. Bedoeling is dat de apotheek op de hoogte is bij wie van haar cliënten de thuiszorg de medicatie verzorgt. De apotheker screent bij intake de medicatie samen met de EVV-er en risico’s worden in kaart gebracht. Medicatiegegevens worden compleet gemaakt en gebruikt voor actuele medicatieoverzichten. 2. Apotheek voert regie over de medicatiegegevens Apotheek heeft de regie over de medicatiegegevens en zorgt dat de gegevens in het zorgdossier actueel blijven. Huisarts, apotheek en thuiszorg beschikken steeds over dezelfde gegevens. 3. Apotheek neemt het uitzetten van de medicatie over van de thuiszorg Het uitzetten van de medicatie wordt door de apotheek overgenomen (weekdozen of medicatie op rol), de apotheek zorgt voor instructie en monitort het gebruik. 4. Synchroniseren herhaalmedicatie Synchroniseren van medicatie in overleg met thuiszorg, apotheek en huisarts stroomlijnt de medicatie en zorgt dat er altijd juiste voorraad aanwezig is. 5. Apotheek levert toedien/aftekenlijsten Bij iedere levering van medicatie voegt de apotheek een actuele toedienlijst toe, waarop de thuiszorg handelingen kan aftekenen. 6. Apotheker of farmaceutisch consulent bezoekt patiënt na ontslag uit ziekenhuis In bijzondere situaties zoals ontslag uit het ziekenhuis neemt de thuiszorg contact op met de apotheek. De apotheek bezoekt de patiënt thuis. Met de EVV-er wordt de ontslagmedicatie doorgenomen en eventuele overbodige medicatie wordt ingenomen.

53


7. Structureel overleg Er vindt in ieder geval periodiek overleg plaats tussen een contactpersoon van de apotheek en de EVV-er van de patiënt. In dit overleg wordt de actualiteit van de medicatie, de (medicatie)gegevens en problemen betreffende het geneesmiddelgebruik van de cliënt besproken. Samen, en mogelijk in overleg met de cliënt, wordt gezocht naar oplossingen. 8. Medicatiereview door apotheker en wijkverpleegkundige De apotheker en de EVV-er bespreken periodiek de medicatie van risicopatiënten; in specifieke situaties wordt de huisarts geconsulteerd. Risicopatiënten zijn vaak patiënten met een hoge leeftijd, polyfarmacie, multimorbiditeit, verminderde cognitie, therapieontrouw, nierfunctiestoornis en/of minder zelfstandige woonsituatie dan thuis wonen (52). 9. Apotheek geeft voorlichting over insulinegebruik aan thuiszorgmedewerkers De apotheek geeft instructies over insuline en insulinepennen aan de gebruikers (verpleegkundigen/verzorgenden). De verpakkingen van insuline worden voorzien van een duidelijke instructie. 10. Informatiebronnen beschikbaar op de werkplek Er moeten voldoende informatiebronnen beschikbaar zijn op de werkplek. Onderzocht moet worden of de beschikbare bronnen, bijvoorbeeld bijsluiters, voldoende begrijpelijk zijn voor de verzorgende. Bijsluiters van alle door de cliënt gebruikte medicijnen moeten in het zorgdossier van de cliënt aanwezig zijn. De apotheek levert bij eerste uitgifte een bijsluiter voor in het zorgdossier. Afstemming vindt plaats over het meest geschikte informatiemateriaal. 11. De apotheker draagt bij aan deskundigheidsbevordering van verpleegkundigen en verzorgenden De apotheker geeft nascholing over actuele onderwerpen, hulpmiddelen, oogdruppels, etc. afhankelijk van de behoefte. Van een project in de apotheek (bijvoorbeeld oogdruppelinstructie) kan de thuiszorg ook profijt hebben. Actief samenwerken bij uitwisselen kennis en kunde. 12. MIC melding formulier in zorgdossier In het zorgdossier wordt een MIC meldingenformulier opgenomen. In het formulier moet ook de rol van de apotheek opgenomen worden. In de evaluatie van de MIC meldingen wordt de apotheker betrokken. 13. Box voor oude medicijnen Voor het retourneren van oude medicijnen wordt een afvalbox beschikbaar gesteld. De thuiszorgmedewerker of de cliënt deponeert de niet meer gebruikte medicijnen in de box, deze wordt op afroep gewisseld.

54


5 CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN

Op basis van de analyse van het proces van medicatieverstrekking in de thuiszorg en het onderzoek naar oplossingen worden in dit hoofdstuk conclusies en aanbevelingen beschreven. In de aanbevelingen worden drie praktische oplossingen beschreven die op korte termijn ingevoerd kunnen worden, waarmee de hoofdvraag van het onderzoek is beantwoord.

5.1 Conclusies

De werksituatie en de werkwijze bij de medicatieverstrekking in de thuiszorg is erg foutgevoelig. De oorzaken hiervan worden hieronder beschreven. -

De kennis van geneesmiddelen is gemiddeld laag bij de thuiszorgmedewerkers. De zorg wordt onder hoge werkdruk uitgevoerd. Door aanscherping van de indicatiestelling en verlaging van de tarieven wordt personeel ingezet met een lagere deskundigheid. Informatie over medicijnen is vaak niet aanwezig op de werkplek.

-

Door verkeerde planning wordt medicatie niet of op het verkeerde tijdstip gegeven.

-

Een adequaat meldingssysteem voor (bijna-)incidenten ontbreekt. Er is er te weinig input om structureel te werken aan het verbeteren van het proces. Er is geen meldingscultuur. De apotheker wordt nagenoeg niet betrokken bij de medicatiefouten.

-

Procedures en protocollen zijn niet uniform uitgewerkt en het ontbreekt aan toezicht op handelen.

-

Er zijn vaak meerdere verzorgenden en andere disciplines betrokken bij dezelfde cliënt.

-

Van structurele samenwerking tussen apotheken en de thuiszorgorganisaties is, met uitzondering van enkele gevallen, nog nauwelijks sprake. Daardoor weten de meeste apotheken weten niet bij welke cliënten de thuiszorg de medicatie beheert.

-

De informatie-uitwisseling tussen thuiszorg en apotheek vindt niet gestructureerd plaats. Gegevens worden in de thuiszorg handmatig overgenomen, wat foutgevoelig is. Zorgdossiers zijn aanwezig maar worden onvoldoende consequent onderhouden en geraadpleegd.

De apotheker wordt onvoldoende betrokken bij het medicatieproces in de thuiszorg. Om het proces echt veiliger te maken is de betrokkenheid van de apotheker vanaf het moment dat de thuiszorg de medicatie gaat beheren voor een cliënt een voorwaarde. Apotheek en thuiszorgorganisatie dienen afspraken te maken over de volgende onderwerpen: -

Het betrekken van de apotheker bij het medicatiebeleid en het kwaliteitssysteem van de zorginstelling.

-

Het aanmelden van thuiszorgafhankelijke cliënten door de thuiszorg bij de apotheek.

-

Gegevensuitwisseling en het leveren van actuele medicatieoverzichten.

-

Het inrichten van een overlegstructuur, waardoor gerichte afspraken worden gemaakt over verbeteringen in het proces.

-

Het structureel leveren van toedienlijsten en het format van de toedienlijsten. Doel is een betere controleerbaarheid van de toediening van medicijnen.

-

Het verbeteren van de logistiek van het medicatieproces in de thuiszorg. 55


-

Gezamenlijke nascholing.

-

Het betrekken van de apotheker bij medicatie-incidenten, de inrichting van de registratieprocedure en procesinrichting.

-

Aanspreekpunten (coördinatie), bereikbaarheid en beschikbaarheid.

-

Cliëntgebonden farmacotherapie overleg tussen apotheker en wijkverpleegkundige.

-

Hoe om te gaan met risicosituaties.

-

Leveren van bruikbare informatie over medicijnen op de werkplek.

-

Problematiek betreffende insulinefouten.

Uit de door ons gehouden enquêtes is gebleken dat er een grote oplossingsbereidheid is bij zowel thuiszorg als apothekers. De behoefte aan samenwerking is groot. De noodzaak om medicatieveiligheid te verbeteren wordt gezien. Naar ons inzicht levert dit een goede basis voor een oplossingsgerichte aanpak door alle betrokkenen.

5.2 Aanbevolen oplossingen

In dit onderzoek hebben we 13 praktische oplossingen gevonden, zie hoofdstuk 4.6, waarmee de medicatieveiligheid in de thuiszorg wordt verbeterd. Deze zijn voorgelegd aan deskundigen uit de praktijk. Drie oplossingen zijn geselecteerd om verder uit te werken (Bijlage 11). Ook de rol van de apotheek is hierbij aangegeven.

De oplossingen kenmerken zich door een systeemgerichte aanpak. Meest effectief is het combineren van de drie geselecteerde interventies. Deze dragen bij aan een veiliger medicatieproces en leveren de thuiszorg meer tijd voor haar kerntaken. De oplossingen kunnen hier op korte termijn aan bijdragen.

De drie geselecteerde oplossingen zijn als volgt. -

Alle deskundigen zijn van mening dat de voorgestelde intakeprocedure er moet komen.

-

Het periodiek overleg is de basis om tot verdere afspraken te komen, knelpunten in de praktijk op te lossen en risicopatiënten te monitoren.

-

Het uitzetten van de medicatie door de apotheek is de oplossing die het meest bijdraagt aan het verbeteren van het proces.

De wijze waarop deze oplossingen binnen een jaar ingevoerd kunnen worden zijn verder uitgewerkt in het stappenplan in hoofdstuk 6.

56


5.3 Algemene aanbevelingen

Ter versterking van de hierboven genoemde oplossingen voor de verbetering van de medicatieveiligheid worden hieronder een aantal algemene aanbevelingen beschreven.

Aanbevelingen aan de besturen en het management van de thuiszorginstellingen -

Zet kwaliteit hoog op de bestuurlijke agenda.

-

Stimuleer de meldcultuur door fouten regelmatig te bespreken op werkoverleggen en deze te vertalen naar concrete voorstellen die op korte termijn verbetering laten zien. Medewerkers worden hierdoor gestimuleerd om proactief verbeteringen aan te dragen. Zorg voor week- of maandberichten waarin de voortgang en successen worden beschreven, deze ondersteunen dit proces.

-

Betrek de apotheker bij de evaluatie van medicatie-incidenten.

-

Feedback naar de verantwoordelijke medewerker is belangrijk. Zorg dat het MIC meldingenformulier opgenomen is in het zorgdossier.

-

Neem de protocollen medicatie uitzetten en toedienen op in het zorgdossier. Controleer of er daadwerkelijk met de diverse protocollen gewerkt wordt. Neem ook bijsluiters op in het zorgdossier.

-

Geef meer aandacht aan de planning en houdt rekening met risicovolle medicatie waarbij het tijdstip van toedienen nauw luistert. Betrek het personeel hierbij.

-

Vergroot de deskundigheid van het personeel op het gebied van geneesmiddelen door nascholing. Betrek de apotheek en huisarts hierbij.

-

Geef meer aandacht aan de rapportage in het zorgdossier en spreek medewerkers en andere disciplines hierop aan.

Aanbevelingen aan de TACN -

Verbeter de kwaliteit en eenduidigheid van protocollen ten behoeve van de aangesloten thuiszorgorganisaties.

-

Zorg voor een adequate MIC meldingen registratie binnen het werkgebied van de TACN. Zorg dat er een eenduidige classificatie wordt toegepast. Bespreek de meldingenregistratie met het bestuur van de aangesloten instellingen en initieer verbeteracties. Betrek indien nodig SFT-MN en KNMP en zet hun expertise in om regionale initiatieven te ontwikkelen.

Aanbevelingen aan SFT-MN en KNMP -

Zet in op het verbeteren van de medicatieveiligheid in de thuiszorg. Zorg voor draagvlak bij de aangesloten apotheken. Ontwikkel regionale initiatieven in samenwerking met de TACN en andere thuiszorginstellingen in de regio.

-

Zet ook landelijk het onderwerp medicatieveiligheid in de thuiszorg op de agenda en creëer de randvoorwaarden voor verbetertrajecten (bv. Landelijke MIC meldingen registratie voor de thuiszorg, eenduidig classificatiesysteem).

-

Zet de competenties van de apotheker in om de professionaliteit van de zorgketen te vergroten. Geef de farmaceutisch consulent hierin een centrale rol. 57


6 OPZET STAPPENPLAN SAMENWERKING APOTHEEK EN THUISZORG

6.1 Inleiding

SFT-MN, KNMP en TACN hebben afspraken gemaakt om te onderzoeken op welke wijze apotheken de thuiszorg kunnen ondersteunen bij het verhogen van de medicatieveiligheid.

Doelstelling van de onderzoeksopdracht van de partijen is: ‘Goede afspraken tussen de thuiszorgorganisatie en de openbare apotheek die leiden tot de noodzakelijke verbetering en begeleiding bij het geneesmiddelengebruik van thuiszorgafhankelijke patiënten. Dit model wordt uitgewerkt in een ontwerp voor een pilotplan. De uiteindelijke doelstelling van de betrokken partijen is het aantal geregistreerde incidenten, waarbij medicatieveiligheid in het geding is, van ± 50 procent naar < 10 procent terug te brengen’.

In dit hoofdstuk wordt beschreven op welke wijze de geselecteerde oplossingen door thuiszorgorganisaties en apotheken geïmplementeerd en gecontinueerd kunnen worden. Hiertoe zijn stappenplannen uitgewerkt voor de volgende geselecteerde oplossingen: 1. De invoering van een intakeprocedure voor thuiszorgcliënten. 2. Het invoeren van een periodiek overleg. 3. Uitzetten medicatie door apotheek.

De voorbereiding, uitvoering en implementatie van de stappenplannen vraagt draagvlak bij alle partijen. Door op lokaal niveau de apotheekteams en zorgteams gezamenlijk te betrekken bij de voorbereiding en te begeleiden bij de invoering en ook de huisartsen tijdig te informeren wordt het draagvlak aanzienlijk vergroot.

Als probleemdrager neemt de thuiszorgorganisatie het initiatief om partijen bij elkaar te brengen. Afspraken worden vastgelegd in een door het bestuur van de thuiszorg beschikbaar gestelde overeenkomst. Er wordt een projectleider beschikbaar gesteld die namens de partijen het project uitvoert. Deze projectleider beschikt over voldoende bevoegdheden en bekwaamheden om het plan uit te voeren. Deze projectleider stelt in overleg met de opdrachtgevers een plan van aanpak op.

De projectleider moet in staat zijn de brug tussen thuiszorg en apotheek te vervullen. Een farmaceutisch consulent is staat om deze functie in te vullen en beschikt daarnaast over de competenties om als projectleider op te treden. In de kostenraming bij de drie stappenplannen is voor de projectleider de naam farmaceutisch consulent ingevuld.

Advies aan de TACN en de KNMP is om op basis van de eerder uitgesproken intentie tot samenwerking en de resultaten van dit onderzoeksrapport, de uitvoering van de hier voorgestelde oplossingen mogelijk te maken. Duidelijke beslissingen ten aanzien van de inrichting van het medicatieproces zijn hiervoor noodzakelijk. 58


6.2 Schema stappenplan

In onderstaand schema worden de stappen voorgesteld om te komen tot uitvoering van de geselecteerde oplossingen. Per oplossing is een stappenplan opgesteld. Dat maakt het mogelijk om de oplossingen onafhankelijk van elkaar in te voeren. De initiatieffase, definitiefase en de ontwerpfase zijn voor alle oplossingen identiek gemaakt waarbij de tijdsbesteding kan verschillen.

STAPPENPLAN OPLOSSINGEN MEDICATIEVEILIGHEID THUISZORG

Initiatief

START onderzoeksopdracht/rapport

TACN

KNMP

Vitras/CMD

SFT-MN

Amant

VISIE EN BELEIDSKEUZES

Aveant Zuwe

Definitie

IMPLEMENTATIEPLAN Farmaceutisch consulent Beleidsmedewerker KNMP Beleidsmedewerker TACN

Ontwerp

PROJECTONTWERP 1. Intakeprocedure 2. Periodiek overleg

Voorbereiding

3. Levering weekdoseersystemen

COMMUNICATIE Cliënten Huisartsen TACN thuiszorgorganisaties Apotheken

TRAINING EN INSTRUCTIE Thuiszorgmedewerkers

Realisatie

Apothekersassistenten Cliënten

Coaching Begeleiding

UITVOERING PROCES 1. Intakeprocedure 2. Periodiek overleg 3. Levering weekdoseersystemen

Nazorg

EVALUATIE EN NAZORG 1. Intakeprocedure 2. Periodiek overleg 3. Levering weekdoseersystemen

59


6.3 Invoeren intakeprocedure thuiszorg – apotheek

Omschrijving De intakeprocedure is gericht op het uitwisselen van gegevens tussen thuiszorgteam en apotheek. De procedure kent de onderdelen: -

aanmelding thuiszorgcliënt;

-

inventarisatie medicatie;

-

risicoanalyse (nader te ontwikkelen, nog niet meegenomen in stappenplan).

Doelstellingen en te verwachten resultaten intakeprocedure -

Apotheek is op de hoogte bij welke cliënten medicatie verstrekt wordt door thuiszorg.

-

Apotheek en thuiszorg maken sluitende afspraken over medicatieverstrekking bij de betreffende patiënten (contactpersonen en overleg, gegevensuitwisseling, risicoprofielen, informatieverstrekking, kwaliteitsmonitoring).

Randvoorwaarden -

Toestemming van de cliënt voor gegevensuitwisseling met apotheek (Informed Consent).

-

De beschikbaarheid van een 1e en 2e verantwoordelijke assistente bij de apotheek als contactpersoon voor de thuiszorg.

-

De thuiszorg wijst een van de EVV-ers aan als contactpersoon voor de betreffende apotheek.

-

De thuiszorg onderhoudt een sluitende administratie van thuiszorgcliënten aan wie medicatie wordt verstrekt en stelt overzichten beschikbaar aan de apotheek.

Stappen 1.

Voorbereiding (‘plan’) -

Introductiebijeenkomst met alle betrokkenen.

-

De benodigde formulieren worden ontwikkeld.

-

Er wordt een werkset voor apotheken gemaakt door de thuiszorgorganisaties.

-

Zorgmanager/cliëntbegeleider informeert de zorgteams over het belang van de nieuwe intakeprocedure tijdens het reguliere werkoverleg.

-

De thuiszorgorganisatie organiseert bijeenkomsten voor apothekers en assistenten waarin de intakeprocedure bekend gemaakt en toegelicht wordt (filmpje of ander beeldmateriaal). Tijdens de sessie wordt de werkset overhandigd.

-

De afspraken tussen thuiszorgorganisatie en apotheek worden vastgelegd, het concept wordt door het bestuur van de thuiszorgorganisatie aangereikt.

60


2.

Uitvoeren proces (‘do’)

Intake bij thuiszorg -

Afspraken met cliënt over zorgverlening.

-

Informeren apotheek.

Inrichten intakeproces bij de apotheek -

Verwerken informatie thuiszorg.

-

Terugkoppeling aan thuiszorg.

Inventariseren medicatie door thuiszorg

-

Inventariseren van medicatie die de cliënt in huis heeft/gebruikt (voorraadmedicatie, zelfzorgmiddelen, voedingssupplementen, genotsmiddelen) en informatie over eventuele allergieën.

-

Informeren apotheek.

Screening medicatie door apotheek -

Screenen van medicatielijst en zonodig overleg hierover met de apotheker of behandelend arts om medicatieregime te vereenvoudigen.

-

Verwerken van de herziene medicatiegegevens.

-

Informeren thuiszorg en nadere afspraken met thuiszorg over aflevering en informatieverstrekking/medicatielijsten.

3.

Nazorg en evaluatie (‘check/act’)

-

Per kwartaal rapportage voortgang apotheek en thuiszorg; waar nodig bijsturen.

-

Periodiek (twee keer per jaar) inventariseren van ervaringen van apotheek, thuiszorg en patiënten; waar nodig verbeterpunten doorvoeren.

Kostenraming Een specificatie van de kosten is opgenomen in bijlage 12. Bij de berekening is uitgegaan van een pilot van een halfjaar waar 2 apotheken en 3 thuiszorgteams aan deelnemen (100 cliënten).

Kostenraming intakeprocedure

Ontwerpfase Voorbereidingsfase Uitvoeren Nazorg Totaal uren Totaal Euro's

Thuiszorg (uren)

Farmaceutisch consulent (uren)

Apotheker (uren)

Materiaal (Euro's)

Totaal (Euro's)

12 20 56 26 114 5.700

82 23 12 7 124 8.680

19 12 27 16 74 7.030

1.550 1.400 -

9.695 5.150 6.205 3.310

2.950

24.360

Deze oplossing is randvoorwaardelijk om medicatiefouten te verlagen.

Voordelen: tijdbesparing (minder ad hoc overleg), verlagen van het risico op medicatiefouten, hogere kwaliteit, het voldoen aan normen, risicopatiënten opsporen, betere afstemming. 61


6.4 Invoeren structureel overleg

Omschrijving Er vindt periodiek overleg plaats tussen de contactpersoon van de apotheek en de contactpersoon van de thuiszorg. In dit overleg wordt de actualiteit van de medicatie en de (medicatie) gegevens besproken en problemen betreffende het geneesmiddelgebruik van de cliënt. Samen, en mogelijk in overleg met de cliënt, wordt gezocht naar oplossingen.

Doelstellingen en te verwachten resultaten structureel overleg -

Het actueel houden van de medicatiegegevens van de thuiszorgcliënten.

-

Het oplossen van problemen betreffende het geneesmiddelengebruik van de cliënt.

-

Het bespreken van medicatie-incidenten met als doel een verbeterplan op te stellen waardoor het medicatieproces veiliger wordt.

-

Meer inzicht en begrip voor elkaars werkwijze krijgen.

Randvoorwaarden -

De wijkverpleegkundige moet beschikken over farmaceutische kennis en bekend zijn met de cliënten die besproken worden.

-

Tussentijdse wijzigingen in de medicatie worden door de contactpersoon van de thuiszorg altijd doorgegeven aan de apotheek en vice versa.

-

De communicatie over de medicatiewijzigingen tussen EVV-er en wijkverpleegkundige moet binnen het zorgteam goed geregeld zijn.

-

Toestemming van de cliënt voor de gegevensoverdracht richting apotheek (Informed Consent).

-

Een goede MIC registratie.

Stappen 1. Voorbereiding (‘plan’) -

Introductiebijeenkomst, belangrijk is dat alle betrokkenen elkaar persoonlijk kennen.

-

De zorgmanager informeert de teams over belang van structureel overleg met de apotheek en vraagt om commitment.

-

De zorgmanager wijst een wijkverpleegkundige aan op lokaal niveau (in een grote plaats kunnen dit meerdere personen zijn).

-

De wijkverpleegkundigen worden geïnstrueerd door de zorgmanager.

-

De wijkverpleegkundige maakt een initiële afspraak met de apotheek.

-

De afspraken worden vastgelegd, het concept wordt door het bestuur van de thuiszorgorganisatie aangereikt.

62


2. Uitvoeren proces (‘do’) Inrichten structureel overleg -

Een keer per twee maanden wordt een afspraak gemaakt tussen een wijkverpleegkundige namens een of meerdere zorgteams en de apotheker of een farmaceutisch consulent.

-

De contactpersoon van de thuiszorg neemt hiertoe het initiatief.

Voorbereiding -

De wijkverpleegkundige van de thuiszorg levert een week voor de afspraak een namenlijst van de thuiszorgcliënten waarbij op dat moment medicatie uitgezet en/of toegediend wordt aan bij de apotheker. Tevens draagt zij zorg voor een overzicht van de medicatie-incidenten van de voorgaande twee maanden.

-

De apotheker draait aan de hand van deze namenlijst de medicatieoverzichten per cliënt uit.

Inhoud overleg -

Verschillen tussen de medicijnlijsten van de thuiszorg en de medicatieoverzichten van de apotheek worden besproken, net als eventuele bijwerkingen en medicatie-incidenten. Ook problemen met betrekking tot het toedienen of innemen komen aan bod.

-

De huisarts wordt zonodig geraadpleegd.

Verslaglegging -

De afspraken worden in een verslag vastgelegd, de EVV-er verwerkt de rapportage in het zorgdossier van de diverse cliënten.

-

Aan het einde van het overleg wordt de volgende afspraak ingepland.

3. Nazorg en evaluatie (‘check/act’) Het structureel overleg wordt twee keer per jaar geëvalueerd.

Kostenraming Een specificatie van de kosten is opgenomen in bijlage 12. Bij de berekening is uitgegaan van een pilot van een halfjaar waar 2 apotheken en 3 thuiszorgteams aan deelnemen (40 cliënten).

Kostenraming invoering structureel overleg


Thuiszorg (uren)

Farmaceutisch consulent (uren)

Apotheker (uren)

Materiaal (Euro's)

Totaal (Euro's)

12 16 69 26 123 6.150

82 19 24 7 132 9.240

19 4 35 16 74 7.030

1.550 200 150 50

9.695 2.710 8.605 3.360

1.950

24.370

Voordelen: meer inzicht in elkaars werkwijze, minder ad hoc overleg waardoor tijdbesparing, betere monitoring geneesmiddelengebruik, oplossen problemen met betrekking tot toedienen/gebruik en daardoor minder kans op fouten, volledigheid medicatiegegevens, meer gezondheidswinst voor de cliënt, beter imago apotheek bij thuiszorg en vice versa. 63


6.5 Uitzetten medicatie door de apotheek

Omschrijving oplossing: Het uitzetten van de medicatie wordt niet meer door de thuiszorg gedaan. De apotheek levert bij voorkeur: 1.

Medicatie op rol

2.

Weekblister

3.

Weekdoos

In onderling overleg tussen contactpersoon apotheek en EVV-er wordt gekozen voor het meest geschikte systeem, voorkeur heeft het leveren van de medicatie op rol. De keuze is afhankelijk van de mogelijkheden die de apotheek heeft, de complexiteit van de zorg en de wensen van de cliënt. De apotheek instrueert de gebruikers over de doseersystemen en monitort het gebruik.

Doelstellingen en te verwachten resultaten Het gehele medicatieproces is vanaf voorschrift, via de apotheek tot en met het uitzetten/toedienen inzichtelijk en controleerbaar. Tevens levert het tijdswinst op voor de thuiszorg; het vullen van weekdozen wordt overgenomen door de apotheek.

Randvoorwaarden -

Toestemming van de cliënt voor de gegevensoverdracht richting apotheek.

-

Apotheek beschikt over een aanschrijfmodule voor weekdoseersystemen.

-

Apotheek beschikt over geprotocolleerde werkwijze voor weekafleveringen.

-

Medicatie die niet in het weekdoseersysteem past wordt separaat geleverd. Er wordt wel naar oplossingen gezocht om dit zoveel mogelijk te voorkomen.

-

De huisartsen moeten willen meewerken aan de synchronisatie.

-

De apotheek stelt twee assistenten aan die verantwoordelijk worden voor de weekleveringen aan de thuiszorgcliënten.

-

Apotheek past tussentijdse wijzigingen in de medicatie aan bij de cliënt thuis.

Stappen 1.

De voorbereiding (‘plan’)

-

Het ontwikkelen van: een procesbeschrijving, werkinstructie en informatiematerialen.

-

Teamleider, wijkverpleegkundige en verzorgende verzorgen de voorlichting en begeleiding van het eigen team.

-

Apothekers informeren per brief, door het Departement van de KNMP.

-

Artsen informeren met een brief en voorbeeldmateriaal (medicatierol).

-

Apothekers worden persoonlijk benaderd door projectteamleden.

-

Deelnemende apothekers benaderen huisartsen, eventueel bespreken in FTO.

-

Organisatiebrede bekendheid aan project geven in personeelsbladen.

-

Introductiebijeenkomst, belangrijk is dat alle betrokkenen elkaar persoonlijk kennen.

64


2.

Uitvoering proces (‘do’)

Intake en aanmelding door thuiszorg -

Thuiszorgmedewerker benadert bestaande en nieuwe cliënten.

-

Cliënt geeft toestemming voor levering van de weekmedicatie door de apotheek.

-

Thuiszorgmedewerker maakt afspraken met apotheek over levering.

Uitvoering in apotheek -

De apotheker verwerkt aanvraag.

-

Medicatie wordt klaargemaakt volgens vastgestelde protocollen.

Levering medicatie -

De apotheek levert de medicatie en verzorgt de instructie voor de thuiszorgmedewerker en de cliënt, bij de cliënt thuis.

-

De apotheek levert toedienlijsten en bij mutaties nieuwe medicatieoverzichten.

-

De apotheek is verantwoordelijk voor de verwerking van tussentijdse wijzigingen.

-

Apotheek rapporteert wijzigingen in het zorgdossier of aan de EVV-er en vice versa.

3.

Nazorg en evaluatie (‘check/act’)

-

In maandelijks overleg tussen apotheek en thuiszorg.

-

Tevredenheid cliënten en medewerkers meten.

-

Apotheek monitort het gebruik van het weekdoseersysteem.

-

Periodieke analyse medicatie door apotheker en huisarts.

Kostenraming Een specificatie van de kosten is opgenomen in bijlage 12. Bij de berekening is uitgegaan van een pilot van een halfjaar waar 2 apotheken en 3 thuiszorgteams aan deelnemen (n=40).

Kostenraming uitzetten medicatie


Thuiszorg (uren)

18 26 16 24 84 4.200

Farmaceutisch consulent (uren) 90 24 48 9 171 11.970

Apotheker (uren)

Materiaal (Euro's)

Totaal (Euro's)

21 18 18 16 73 6.935

1.550 200 200 50

10.745 4.890 6.070 3.400

2.000

25.105

Voordelen: tijdswinst voor de thuiszorg dus meer tijd voor de cliënt, minder kans op fouten bij uitzetten en toedienen, minder monitoring na medicatie-incidenten, minder ziekenhuisopnames, minder spillage van medicijnen, geen voorraadmedicatie meer thuis dus overzichtelijker. 65


BIJLAGEN

BIJLAGE 1 LITERATUUR Hoofdstuk 1 - Inleiding 1. 2.

Onderzoek Medicatietoedieningsfouten (2002). Nursing. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Staat van de Gezondheidszorg 2004. Patiëntveiligheid: de toepassing van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen in zorginstellingen en thuis. Den Haag: IGZ, 2004. (zie ook www.igz.nl; doorklikken naar: publicaties, jaarrapportages, jaarrapport IGZ 2004).

3.

HARM: jaarlijks 86,7 miljoen euro schade door medicatiefouten. Pharmaceutisch Weekblad, 48, (2006), pp. 1514.

4.

Kiers, B. (2007). Kwaliteit thuiszorg is in gevaar. Zorgvisie Nieuwsbrief, 51, (37).

5.

Klink. A. (2008). Visiedocument ‘Dynamische eerstelijnszorg’.

6.

KNMP (2008). Standpunt ‘Apotheker onmisbaar in een geïntegreerde eerstelijn’.

7.

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ, versie 1 januari 2008, bijlage 4 en 5.

8.

www.rivm.nl, Zorgatlas 2007, bezocht op 22 april 2008

9.

Gezondheidsraad (2008). Ouderdom komt met gebreken. Geneeskunde en zorg bij ouderen met multimorbiditeit.

Hoofdstuk 3 - Analyse 1.

Medicijnbeleid en Medicatieveiligheid in de teams Verpleging en Verzorging (2008). Vitras/CMD.

2.

Medicijnbeleid ZUWE zorg, Handboek Divisie Thuiszorg (2006). Zuwe Zorg.

3.

www.avvv.nl, Lesbrief medicijnverstrekking door verzorgenden in verpleeghuizen, bezocht op 20 april 2008

4.

Boomen, I.J.C.H. van den & Vlaskamp, A.A.C. (1996). Onder voorbehoud, informatie over de bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen in de Wet BIG. Geraadpleegd 15 april 2008 via http://www.minvws.nl/folders/meva/onder_voorbehoud.asp.

5.

Raamovereenkomst Voorbehouden en Risicovolle handelingen (2005). Amant en Huisartsen Vereniging Eemland.

6. 7.

www.kiesbeter.nl, Thuiszorg, kwaliteitskeurmerken, bezocht op 14 mei 2008 Dick’s Homepage, Medisch Verpleegkundige protocollen, achtergrondinformatie met betrekking tot protocollen. Geraadpleegd 13 april 2008 via http://protocollen.dickshomepage.nl/protocolachtergrond.htm.

8.

Vervloet, M., Linschoten, C.P. van, Dijk, L. van (2007). Farmaceutische Zorg. Kwaliteit vanuit het perspectief van patiënten: meetinstrumentontwikkeling. Utrecht: Nivel, 2007.

9.

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Staat van de Gezondheidszorg 2004. Patiëntveiligheid: de toepassing van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen in zorginstellingen en thuis. Den Haag: IGZ, 2004. (zie ook www.igz.nl; doorklikken naar: publicaties, jaarrapportages, jaarrapport IGZ 2004).

10. Plan van Aanpak MIC thuiszorg (2008). Amant, divisie thuiszorg. 11. Van de Rijdt–van de Ven, A.H.J. (2008). Samenhangende zorg in de eerste lijn, de as huisartsen – wijkverpleegkundigen. Geraadpleegd 7 mei via http://www.zorgimpuls.nl/nieuws/HandreikingSamenhangendezorgindeeerstelijn%20pdf.pdf 12. Pander Maat, H. (2008). Hoe (on)leesbaar zijn geneesmiddelenbijsluiters?

66


Hoofdstuk 4 - Oplossingen 1.

Johnson, K.G. (2006). Adverse events among Winnipeg home care clients. Healthcare Quarterly, 9(Sp) 2006: 127-134.

2.

HKZ Certificatieschema voor Thuiszorgorganisaties, Verpleeghuizen en Verzorgingshuizen.

3.

Normen voor Verantwoorde Zorg Thuis, 2006.

4.

Nederlandse Apotheeknorm 2006.

5.

Rendering J. (2005). Farmawetgeving compact, 3e herziene druk. Sdu uitgevers b.v. Den Haag.

6.

www.123management.nl, Wat zijn besturende processen, bezocht op 24 mei 2008

7.

www.actiz.nl., Verantwoorde zorg: visie en verwezenlijking. Werken met het model Zorgleefplan, bezocht op 24 mei 2008

8.

Vliet , M. van & Schuurmans, M. (2006). Apotheker en wijkverpleegkundige, bondgenoten. Pharmaceutisch Weekblad 27/28, (2006), pp. 938.

9.

Faber, A. (2008). Niet nieuw, wel hot, overzicht medicatiereviewprojecten- en activiteiten. Pharmaceutisch Weekblad (143) Special Medicatiereview, maart, (2008), pp. 27-30.

10. www.zorgvoorbeter.nl, aanpak van Polyfarmacie DGV, bezocht op 3 mei 2008 11. www.homemeds.org, Reducing Medication Errors: Using Homecare as an opportunity to significantly increase safety for older adults, bezocht op 1 mei 2008 12. www.fpzprijs.nl, Optimalisering Farmaceutische Ketenzorg in de Thuissituatie, bezocht op 3 maart 2008 13. www.knmp.nl, alertheid apothekers moet omhoog, bezocht op 3 april 2008 14. Gegevensuitwisseling via het landelijk medicatiedossier, Rapport werkgroep vaststelling medicatiedossier, 2005. 15. Mager D.R. (2007). Medication Errors and the Home Care patient. Home Healthcare Nurse, 3, (25), pp. 151-155. 16. Zorgbalans (2006). Hoe effectief is de langdurige zorg. Geraadpleegd 24 april 2008 via http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o5087n26736.html. 17. www.knmp.nl, Dossier begeleiding bij ontslagmedicatie. Voorbeeld- protocollen en brieven, bezocht op 25 april 2008 18. Concept functiebeschrijving Farmaceutisch consulent (2007). Optima Farma. 19. Graaf, L. de (2008). Actueel en volledig en steeds beschikbaar. Kwaliteit medicatieoverzicht moet beter. Pharmaceutisch Weekblad, 13, (2008), pp. 16. 20. Osté, M. (2006). LESA, hoe kunnen huisartsen en apothekers beter samenwerken? Pharmaceutisch Weekblad, 39, (2008) pp. 1234. 21. Gegevensuitwisseling via het landelijk medicatiedossier (2005). Rapport werkgroep vaststelling medicatiedossier. 22. ECD journaal, 11, (2008). 23. Bolt, A. (2008). Polyfarmacie: de apotheek kan veel problemen voorkomen. Optima Farma, 6, (22), pp. 17. 24. www.cecc.nl, Processen en organisatiesystemen boosdoener bij medicatiefouten, bezocht op 20 april 2008 25. Etchells et all. (2008). Medication errors: the human factor. CMAJ, 178, (2008) pp. 63-64. 26. UMC Utrecht, How errors result in harm. Geraadpleegd 23 maart 2008 via http://www.umcutrecht.nl/subsite/Patientveiligheid. 27. Wijnands, E. & Ploem, C. 'Van praten naar doen'. Geraadpleegd 12 mei 2008 via http://www.turner.nl/images/TRN_artikel%20van%20praten%20naar%20doen.pdf. 28. Chilton, L. (2007). Medication Error Prevention for Healthcare Providers. 29. Nederlandse Apotheek Norm (NAN) 2006. art. 2.3.4.

67


30. Hopman, A.M. (2008). Aflevering van geneesmiddelen in een patientspecifiek distributiesysteem. Bijlage bij het CVZ Pakketadvies 2008. 31. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Staat van de Gezondheidszorg 2004. Patiëntveiligheid: de toepassing van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen in zorginstellingen en thuis. Den Haag: IGZ, 2004. (zie ook www.igz.nl; doorklikken naar: publicaties, jaarrapportages, jaarrapport IGZ 2004). 32. www.knmp.nl, Dossier weekafleveringen, bezocht op 4 april 2008 33. Lemmers, A. (2005). Medicatiebegeleiding thuiszorgpatiënten, eindrapportage. Departement Haarlem en omstreken van de KNMP. 34. Apotheek Wehl&Kilder (2008). Controle op het juist gebruiken van het weekdoseersysteem. 35. KNMP/WINAP (2007). Synchronisatie module. 36. Mager, D.R. (2007). Medication Errors and the Home Care patient. Home Healthcare Nurse, 3, (25), pp. 151-155. 37. Cusell, M.B.J. e.a. (2004). Vier projecten tegen medicatiefouten. Pharmaceutisch Weekblad, 50, (139), pp. 1679. 38. LeBelle, M.J. (1993) Drug names and medication errors: who is responsible? 39. Pepper, G.A. (2006). Medication error Prevention for Healthcare Providers. 40. www.apotheek.nl, Medicijnen, bezocht op 3 april 2008 41. www.nationalebijsluitertelefoon.nl , bezocht op 3 april 2008 42. Visuele bijsluiter voor vroegdoven. Geraadpleegd 4 april 2008 via http://www.rug.nl/wewi/dewetenschapswinkels/geneesmiddelen/publicaties/doven. 43. www.consumenten.cvz.nl, Medicijnkompassen, bezocht op 4 april 2008 44. www.bsl.nl/pda bezocht op 14 april 2008 45. Special Zorg voor Beter. Nursing, maart, (2008) pp. 14. 46. Dubbelcheck op afstand. Special Zorg voor Beter. Nursing, maart, (2008), pp. 29. 47. Bakker, J. (2007). Ik meld veilig of ik meld niet. 48. www.zorgvoorbeter.nl, Bijna-incidenten blijven vaak onopgemerkt, terwijl je er heel veel van kunt leren, bezocht op 5 maart 2008 49. Het Sneller Beter draaiboek – Doorbraak Medicatieveiligheid. 50. Medicijnen, een serieuze zaak: Handreiking Verantwoord Medicijngebruik (2004). LOC. 51. Beleidsplan KNMP 2006 – 2008.

68


BIJLAGE 2 AFKORTINGEN Actiz

brancheorganisatie voor zorgondernemers. Ontstaan uit een fusie van Arcares en Z-org

AIS

Apotheek Informatie Systeem

AVVV

Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden

AWBZ

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg CBO

Centraal Begeleidings Orgaan, Nederlands kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg

CIZ

Centrum Indicatiestelling Zorg

CVZ

College voor zorgverzekeringen

IGZ

Inspectie voor de Gezondheidszorg

GGZ

De brancheorganisatie voor de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg

KICK

Kennis en Informatiecentrum KITTZ

KITTZ

Kwaliteitsinstituut voor Toegepaste Thuiszorgvernieuwing

KNMG

Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst

KNMP

Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie

LEVV

Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging

LHV

Landelijke Huisartsen Vereniging

LOC-LPR Landelijke Organisatie Cliëntenraden (De LPR was de cliëntenorganisatie voor de geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en maatschappelijke opvang) MIC

Melding Incidenten Cliënten

NAN

Nederlandse Apotheeknorm

NFPC

Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie

NFU

Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra

NICTIZ

Nationaal Instituut voor ICT in de Zorg

NIVEL

Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg

NVVA

Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters

NVZ

Vereniging van ziekenhuizen

NVZA

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Orde

Orde van Medisch Specialisten

PubMed

Database met beschrijvingen (referenties) van tijdschriftartikelen uit biomedische, verpleegkundige en tandheelkundige tijdschriften

SFT

Stichting Farmaceutische Thuiszorg

SWOT

‘Strengths, Weaknesses, Opportunities & Threats’ (sterkte/zwakte analyse)

TACN

Thuiszorg Alliantie Centraal Nederland

V&VN

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Vilans

Vilans is de Nederlandse kennisorganisatie voor de langdurige zorg

VWS

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

ZN

Zorgverzekeraars Nederland

69


BIJLAGE 3 OPDRACHTGEVERS Stichting Farmaceutische Thuiszorg Midden Nederland Dit onderzoek wordt uitgevoerd in opdracht van de Stichting Farmaceutische Thuiszorg Midden Nederland (SFT-MN). Deze stichting is opgericht door en werkt nauw samen met het Departement Utrecht KNMP. De SFT-MN zorgt voor de stelselmatige ondersteuning van de apotheekteams in Midden Nederland op het vlak van medische hulpmiddelen, intensieve thuiszorg en transmurale farmaceutische zorg. Intensieve thuiszorg is het verlenen van specialistische zorg thuis. In de regio wordt deze zorg geboden door een specialistenteam van de thuiszorg, het Specialistisch Team Midden Nederland. De SFT-MN onderhoudt contacten met dit team en ondersteunt apotheken en de thuiszorg bij het zoeken naar oplossingen om de specialistische zorg, bijvoorbeeld bijzondere hulpmiddelen, tijdig te kunnen leveren. De SFT-MN is gevestigd in Utrecht. Het team van de SFT-MN bestaat uit twee consulenten en een manager farmaceutische zorg. Op 1 januari 2008 waren 97 apotheken en 2 apotheekhoudende huisartsen aangesloten bij de SFT-MN (1). De stichting heeft een bestuur bestaande uit apothekers van de deelnemende apotheken en een afgevaardigde van het Departement Utrecht KNMP.

-

Aantal apotheken in Nederland: 1893 (2)

-

Aantal apotheken in het Departement Utrecht van de KNMP: 125 (3)

-

Aantal deelnemende apotheken SFT: 99 (3)

-

Aantal huisartsen provincie Utrecht: 560

Thuiszorg Alliantie Centraal Nederland De TACN is de koepelorganisatie van een viertal thuiszorgorganisaties, waarvan het werkgebied in de provincie Utrecht ligt. De TACN heeft als kerntaken: -

strategisch beleid ontwikkelen;

-

kennis op het gebied van de thuiszorg vergaren en beschikbaar stellen;

-

anticiperen op wet en regelgeving;

-

beleidsondersteuning van de primaire processen;

-

samenwerken/overleg voeren met patiënten - cliënten organisaties, landelijke en lokale overheden, zorgverzekeraars, het zorgkantoor Utrecht, regionale koepels en alle andere partners die werkzaam zijn op het terrein van zorg, welzijn, arbeid en onderwijs.

70


De aangesloten thuiszorgorganisaties zijn: -

AMANT Laak en Eemhoven: regio Amersfoort e.o. (Per 1 juni 2008 is de naam gewijzigd in Beweging 3.0)

-

Aveant: Stad Utrecht.

-

Vitras/CMD: regio Zeist, Nieuwegein, Houten, IJsselstein, Zuid-Oost Utrecht, Veenendaal e.o.

-

ZUWE: Regio Maarsen, Abcoude, Woerden.

Amant Het werkgebied van de thuiszorgorganisatie Amant is de door Het Departement Utrecht KNMP aangewezen gebied voor het pilotplan.

Werkgebied TACN

Werkgebied Amant

71


BIJLAGE 4 ENQUÊTES Enquête thuiszorgmedewerkers De enquête is gericht op het verkrijgen van informatie over de betrokkenheid van de thuiszorg bij het medicatieproces en de risico’s in dit proces. Daarnaast hebben we gegevens verzameld over mogelijke oplossingen. Hiertoe is een vragenlijst opgesteld met gesloten en open vragen. De enquête is verspreid onder verzorgend personeel van de bij de TACN aangesloten organisaties. In totaal zijn 100 enquêtes verspreid, evenredig verdeeld over de vier instellingen. Er zijn 31 ingevulde vragenlijsten ontvangen binnen de gestelde termijn (respons 31%); de gewenste respons van 40% is daarmee niet gehaald.

Verdeling respondenten over TACN 3% 16%

26% Vitras/CMD Amant Zuwe Aveant niet ingevuld

26% 29%

Figuur 2.1: Verdeling respondenten thuiszorg over de TACN (Bron: Enquête thuiszorgmedewerkers, n=31)

Respondenten: Aveant (5), Amant (9), Vitras/CMD (8), Zuwe (8), niet ingevuld (1). Functies: cliëntbegeleider (1), VIG-er (3), verzorgende C (3), wijkziekenverzorgende (8), wijkverpleegkundige (11), stagiaire (1), onbekend (4).

De begeleidende brief, de enquête en de resultaten zijn hieronder opgenomen.

72


Project: medicatieveiligheid bij thuiszorgafhankelijke cliënten

Utrecht, 23 april 2008

Geachte heer, mevrouw,

Eind 2007 heeft de thuiszorgkoepelorganisatie, Thuiszorg Alliantie Centraal Nederland (TACN*), de vereniging van apothekers in de regio Utrecht (het Departement Utrecht KNMP) gevraagd mee te denken over oplossingen om de medicatieveiligheid bij thuiszorg-afhankelijke cliënten te verbeteren. Het Departement heeft de Stichting Farmaceutische Thuiszorg Midden Nederland hierbij betrokken. Het uitgangspunt van medicatieverstrekking (uitzetten en/of toedienen van geneesmiddelen) is dat het juiste geneesmiddel op de juiste tijd aan de juiste cliënt wordt toegediend. In de thuiszorg is de medicatieverstrekking een proces met een redelijk hoge kans op fouten. Uit MIC meldingen (Melding Incidenten Cliënten) in de thuiszorg blijkt dat meer dan 50% van deze meldingen betrekking hebben op fouten in de medicatieverstrekking. Deze fouten kunnen lichamelijke gevolgen hebben voor de cliënt, als ook achteruitgang in het geestelijk functioneren, gedragsproblemen of valincidenten veroorzaken. In het kader van ons afstudeerproject tot farmaceutisch consulent, sturen wij u hierbij een enquête over de medicatieveiligheid in de thuiszorgsituatie. Het doel van het afstudeerproject is het maken van goede afspraken tussen de thuiszorg en de openbare apotheek die zullen leiden tot noodzakelijke verbeteringen bij het geneesmiddelengebruik van thuiszorgafhankelijke cliënten. De bijgevoegde vragenlijst gaat over de samenwerking tussen de apotheek en de thuiszorg bij het medicatieproces in de thuiszorgsituatie. Wilt u zo vriendelijk zijn deze vragenlijst in te vullen en vóór 10 mei te retourneren met behulp van de antwoordenveloppe? Bij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking,

Namens de Stichting Farmaceutische Thuiszorg Midden Nederland, het Departement Utrecht KNMP, de Thuiszorg Alliantie Centraal Nederland, Amant thuiszorg, Riet Huigens en Nyncke van der Veen Studenten HBO Farmaceutisch Consulent Numerando Farmacie *De bij de TACN aangesloten thuiszorgorganisaties zijn: -AMANT Laak en Eemhoven: regio Amersfoort e.o. -Aveant: Stad Utrecht. -Vitras CMD: regio Zeist, Nieuwegein, Houten, IJsselstein, Zuid-Oost Utrecht, Veenendaal e.o. -ZUWE: Regio Maarsen, Abcoude, Woerden. 73


ENQUÊTE THUISZORG Medicatieveiligheid bij thuiszorgafhankelijke cliënten Functie: Aantal uren per week: Thuiszorgorganisatie: Dienstverband: □ Vaste dienst □ Uitzendkracht □ Anders, nl. Vragenlijst Het ingevulde formulier graag voor 10 mei retourneren aan: Riet Huigens, Vijverlaan 7, 3971 HJ Driebergen (in de bijgesloten antwoordenveloppe) 1. Op welke manier bent u betrokken bij het medicatieproces? □ Uitzetten in weekdoseersystemen □ Toedienen van medicatie □ Anders, namelijk … 2. Bent u in het afgelopen jaar betrokken geweest bij een medicatiefout: □ Door u zelf gemaakt? □ Door een collega gemaakt? □ Nee, ga door naar vraag 6. 3. Zo ja, wilt u aangeven wat de aard van de fout is geweest? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Een voorgeschreven geneesmiddel is niet toegediend (….keer) □ Een niet voorgeschreven geneesmiddel is toegediend (….keer) □ Een medicijn is verkeerd uitgezet in weekdoos (….keer) □ Verkeerde toedieningsvorm (bv. paracetamol zetpil ipv tablet) (….keer) □ Verkeerde toedienroute (door niet geautoriseerde medewerkers toegediend) (….keer) □ Verkeerde toedienwijze (bijvoorbeeld oordruppels in de ogen) (….keer) □ Verkeerde dosis (….keer) □ Verkeerd tijdstip (meer dan 1 uur te vroeg/laat toegediend) (….keer) □ Anders, nl. ………………………………………………………………………………(….keer) 4. Hebt u van de betreffende medicatiefout een melding gemaakt? (bv. een MIC melding = Melding Incidenten Cliënten) □ Ja □ Nee 5. Indien u van de medicatiefout geen melding heeft gemaakt, wat was hiervan de reden? □ Tijdgebrek □ Formulier niet beschikbaar □ Formulier te complex □ Niet bekend met registratie van foutmeldingen □ In onze organisatie worden fouten niet gemeld □ Anders, nl. … 6. Werkt u volgens een protocol tijdens het uitzetten / toedienen van medicatie? □ Ja □ Nee Zo ja, welk protocol ……

74


b. Medicatielijsten in het zorgdossier zijn recent bijgewerkt □ Ja □ Nee Toelichting: c. Bijsluiters zijn altijd opgenomen in het zorgdossier □ Ja □ Nee Toelichting: d. Welke problemen ervaart u in de praktijk bij het uitzetten en/of toedienen van geneesmiddelen? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Onduidelijkheden in zorgdossier m.b.t. het uitzetten van geneesmiddelen □ Onduidelijkheden in zorgdossier m.b.t. het toedienen van geneesmiddelen □ Medicatielijst komt niet overeen met de geneesmiddelen thuis bij de cliënt □ Niet alle geneesmiddelen passen in de weekdoos □ Het halveren van tabletten is lastig □ De namen van de medicijnen zijn veranderd □ Het uiterlijk van de medicijnen is veranderd □ Er is niet voldoende voorraad geneesmiddelen bij de cliënt □ Anders, nl. Toelichting: 8. Hebt u contact met de apotheek van uw cliënt? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Bestellen/afhalen medicatie □ Informatie over medicijnen □ Bij vragen over medicijnlijsten □ Periodiek overleg met apotheker □ Periodiek overleg met apothekersassistente □ Ik heb nooit contact met de apotheek over een cliënt Toelichting: 9. Hoe is de ondersteuning van uw apotheek? □ Zeer goed □ Goed □ Voldoende □ Onvoldoende Toelichting: Suggesties Naast deze enquête horen wij graag van u of aanvullende suggesties hebt. 10. De apotheek zou mij kunnen ondersteunen met betrekking tot het uitzetten of toedienen van medicijnen door: a. b. c. 11. Ik heb de volgende ideeën voor het verbeteren van de medicatieveiligheid bij thuiszorgafhankelijke cliënten: a. b. c. Wij garanderen u dat wij uw antwoorden verwerken tot een presentatie van anonieme gegevens. Maar wij hebben graag uw naam om zonodig aanvullende informatie te vragen. Wilt u aangeven of u bereid bent om hieraan mee te werken? □ Ja, ik ben bereid om aanvullende informatie te verstrekken Naam: Telefoonnummer:

75


Resultaten enquête thuiszorgmedewerkers

ENQUETE THUISZORGMEDEWERKERS Totaal aantal vragenlijsten Respons

100 31 (31%)

Functies Cliëntbegeleider

n=31 3%

1

VIG-er

10%

3

verzorgende C

10%

3

Wijkziekenverzorgende

26%

8

Wijkverpleegkundige

35%

11

Stagiaire Onbekend Totaal

3%

1

13%

4

100%

31

Organisaties

n=31

Aveant

16%

5

Amant

29%

9

Vitras/CMD

26%

8

Zuwe

26%

8

niet ingevuld Totaal

3%

1

100%

31

Handelingen Uitzetten Toedienen uitzetten en toedienen

n=31 3%

1

10%

3

55%

17

uitzetten en toedienen, baxteren

6%

2

uitzetten en toedienen, bestellen

23%

7

uitzetten en toedienen, BIG-coach totaal

3%

1

100%

31

Medicatiefouten

n=31

nee

39%

12

ja, zelf

16%

5

ja, zelf en collega

19%

6

ja, collega

26%

8

100%

31

totaal

76


Aard van de fouten (genoemde fouten) anders

8%

3

een niet voorgeschreven geneesmiddel toegediend

6%

2

verkeerd tijdstip

14%

5

verkeerd uitgezet in weekdoos

19%

7

verkeerde dosis

8%

3

verkeerde toedieningsvorm

0%

0

verkeerde toedienroute

3%

1

verkeerde toedienwijze

3%

1

39%

14

100%

36

ja

53%

10

nee

37%

7

niet altijd

11%

2

100%

19

Tijdgebrek

18%

2

Formulier niet beschikbaar

18%

2

Niet bekend met registratie foutmeldingen

18%

2

Onjuist interpreteren instructie

27%

3

Geen meldingscultuur

9%

1

Vergeten

9%

1

100%

11

voorgeschreven medicijn niet toegediend totaal MIC-melding gemaakt

totaal Zo nee, waarom geen MIC melding gemaakt?

Totaal Werkt u volgens protocol uitzetten en toedienen medicatie

n=31

ja

61%

19

nee

39%

12

100%

31

totaal Ik raadpleeg altijd het zorgdossier bij het uitzetten en toedienen van medicatie ja nee totaal

n=31 100%

31

0%

0

100%

31

Medicatielijsten in zorgdossiers zijn recent bijgewerkt

n=31

ja

90%

nee

10%

3

100%

31

totaal

28

77


Bijsluiters zijn opgenomen in het zorgdossier

n=31

ja

13%

4

nee

87%

27

100%

31

totaal toelichting (nee): wel in doosjes

10

Problemen bij uitzetten en toedienen (meerdere antwoorden mogelijk) overig

10%

3

onduidelijkheid zorgdossier uitzetten

39%

12

niet alle geneesmiddelen passen in weekdoos

29%

9

namen medicijnen zijn veranderd

68%

21

n=31

medicatielijst komt niet overeen met medicijnen cliënt

16%

5

het uiterlijk van medicijnen is veranderd

32%

10

het halveren van tabletten is lastig

48%

15

er is niet voldoende voorraad geneesmiddelen bij de cliënt

32%

10

opmerkingen: baxtersysteem is goed, bij wijzigingen onhandig

1

herkenbaarheid medicatie weg bij weekdoos

1

onduidelijke instructie oogdruppels

1

Hebt u contact met de apotheek van uw cliënt? (meerdere antwoorden mogelijk) Bestellen/afhalen medicatie

97%

30

informatie over medicijnen

81%

25

bij vragen over medicijnlijsten

48%

15

0%

0

13%

4

3%

1

periodiek overleg met apotheker periodiek overleg met apothekersassistente ik heb nooit contact met de apotheek over een cliënt

n=31

Hoe is de ondersteuning van uw apotheek?

n=31

Zeer goed

16%

5

Goed

61%

19

Voldoende

19%

6

Onvoldoende

0%

0

anders: afhankelijk van apotheek

3%

1

100%

31

totaal in de toelichting: korte lijnen met apotheek wordt meerdere malen genoemd, vast contactpersoon voor thuiszorg vanuit apotheek

78


De apotheek zou mij kunnen ondersteunen met betrekking tot het uitzetten of toedienen van medicijnen door: door op medicijnlijst duidelijk werkzame stof te vermelden, niet alleen naam goede attitude naar thuiszorg baxteren op de hoogte brengen van wijzigingen bij mijn cliënten voor alle medicijnen aftekenlijsten leveren (veel overzichtelijker dan handgeschreven) aparte telefoonlijn sluiting baxterrol wijzigen wanneer naam medicijn wijzigt, schriftelijk doorgeven in gezondheidscentrum korte lijnen er vindt overleg plaats met apotheek over verbeteringen (Hoevelaken) goede relatie met apotheek betere afhandeling herhaalmedicatie apotheek zelf weekdozen vullen vaker gebruik maken van weekdozen slechtzienden kunnen baxter niet gebruiken voorraadbeheer medicijnen door apotheek betere volgordelijst oogdruppels herhaalmedicatie synchroniseren met apotheek Ik heb de volgende ideeën voor het verbeteren van de medicatieveiligheid bij thuiszorg afhankelijke cliënten: zowel naam als plaatje van medicijn op medicijnlijst medicijnen bestellen via Internet kluisje met code bij cliënt zetten (indien nodig) in computersysteem bij apotheek naam thuiszorgmedewerker opnemen medicijndoos 'piept' op juiste tijdstip bij nieuwe medicatie overzichtslijst vernieuwen duidelijke en recente medicatielijsten in zorgdossier doen mee aan project in driebergen m.b.t. dit onderwerp apotheek neemt contact op met vpl als vermoeden dat medicijnen te veel/te weinig worden ingenomen baxteren duidelijk en overzichtelijk medicijndoos met wekker postzegelsysteem i.v.m. herkenbaarheid medicijnen baxteren werkt goed grotere weekdozen ernstige bijwerkingen melden patiënt betrekken bij uitzetten blauwe doosjes, snel stuk medicatieveiligheid op de agenda bij overleggen korte lijnen met apotheek vast contact voor thuiszorg vanuit apotheek

79


Enquête apotheken De enquête is gericht op het verkrijgen van informatie over de betrokkenheid van de apotheek bij het medicatieproces in de thuiszorg. Daarnaast hebben we gegevens verzameld over mogelijke oplossingen en is geïnventariseerd welke mogelijkheden de apotheek heeft om de thuiszorg te ondersteunen. Hiertoe is een vragenlijst opgesteld met gesloten en open vragen. Aanvankelijk was gepland de enquêtes alleen naar de 98 bij de SFT aangesloten apotheken te versturen. Uiteindelijk is op verzoek van het Departement Utrecht KNMP de doelgroep uitgebreid naar alle 125 bij de KNMP aangesloten apotheken in het Departement Utrecht. In totaal zijn er 46 ingevulde vragenlijsten retour ontvangen (respons 36,8%). Hiermee is de gewenste respons (30%) gehaald.

Apotheken en TACN thuiszorgorganisaties TAC N Anders

Verdeling respondenten TACN organisaties 23% 38%

9% 6%

91% 33%

Vitras/C md Amant Zuwe Aveant

Figuren 2.2 en 2.3: Verhouding en verdeling TACN thuiszorgorganisaties over de respondenten. (Bron: Enquête aantal apotheken, n=46)

Respondenten: openbare apotheken (41), ketenapotheek (2), gezondheidscentrum (2), apotheekhoudende huisarts (1). Functie: apotheker (44), tweede apotheker (1), apotheekhoudend huisarts (1). Van de respondenten (fig. 2.2 en 2.3) heeft 91% in de apotheekpraktijk met één of meer van de TACN organisaties te maken. Behalve de TACN thuiszorgorganisaties zijn ook de volgende organisaties genoemd: Axion (1), Buurtwerk Junio (1), Rivas (1), Icare (3), Kruiswerk NW-Veluwe (1), Zeisterwoude (2), Zorgaccent (1).

De begeleidende brief, de enquête en de resultaten zijn hieronder opgenomen.

80


Project: medicatieveiligheid bij thuiszorgafhankelijke cliënten

Utrecht, 23 april 2008

Geachte heer, mevrouw,

Eind 2007 heeft de thuiszorgkoepelorganisatie, Thuiszorg Alliantie Centraal Nederland (TACN*), de vereniging van apothekers in de regio Utrecht (het Departement Utrecht KNMP) gevraagd mee te denken over oplossingen om de medicatieveiligheid bij thuiszorgafhankelijke cliënten te verbeteren. Het Departement heeft de Stichting Farmaceutische Thuiszorg Midden Nederland hierbij betrokken. Het uitgangspunt van medicatieverstrekking (uitzetten en/of toedienen van geneesmiddelen) is dat het juiste geneesmiddel op de juiste tijd aan de juiste cliënt wordt toegediend. In de thuiszorg is de medicatieverstrekking een proces met een redelijk hoge kans op fouten. Uit MIC meldingen (Melding Incidenten Cliënten) in de thuiszorg blijkt dat meer dan 50% van deze meldingen betrekking hebben op fouten in de medicatieverstrekking. Deze fouten kunnen lichamelijke gevolgen hebben voor de cliënt, als ook achteruitgang in het geestelijk functioneren, gedragsproblemen of valincidenten veroorzaken. In het kader van ons afstudeerproject tot farmaceutisch consulent, sturen wij u hierbij een enquête over de medicatieveiligheid in de thuiszorgsituatie. Het doel van het afstudeerproject is het maken van goede afspraken tussen de thuiszorg en de openbare apotheek die zullen leiden tot noodzakelijke verbeteringen bij het geneesmiddelengebruik van thuiszorgafhankelijke cliënten. De bijgevoegde vragenlijst gaat over de samenwerking tussen de apotheek en de thuiszorg bij het medicatieproces in de thuiszorgsituatie. Wilt u zo vriendelijk zijn deze vragenlijst in te vullen en vóór 10 mei te retourneren met behulp van de antwoordenveloppe? Bij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking,

Namens het Departement Utrecht KNMP, de Stichting Farmaceutische Thuiszorg Midden Nederland, de Thuiszorg Alliantie Centraal Nederland, Amant thuiszorg, Riet Huigens en Nyncke van der Veen Studenten HBO Farmaceutisch Consulent Numerando Farmacie *De bij de TACN aangesloten thuiszorgorganisaties zijn: -AMANT Laak en Eemhoven: regio Amersfoort e.o. -Aveant: Stad Utrecht. -Vitras CMD: regio Zeist, Nieuwegein, Houten, IJsselstein, Zuid-Oost Utrecht, Veenendaal e.o. -ZUWE: Regio Maarsen, Abcoude, Woerden. 81


ENQUÊTE APOTHEEK Medicatieveiligheid bij thuiszorgafhankelijke cliënten Wat is uw functie: □ Apotheker □ Tweede apotheker □ Farmaceutisch consulent □ Farmaceutisch manager □ Teamleider

Kunt u een schatting maken van het aantal thuiszorgafhankelijke cliënten? Ongeveer:

Soort apotheek: □ Openbare apotheek □ Apotheek in gezondheidscentrum □ Apotheekhoudende huisartsenpraktijk □ Keten □ Anders, nl. Vragenlijst Het ingevulde formulier graag voor 10 mei retourneren aan: Riet Huigens, Vijverlaan 7, 3971 HJ Driebergen (in de bijgesloten antwoordenveloppe) 1. Met welke thuiszorgorganisaties in uw regio hebt u te maken in de apotheek? □ Vitras/CMD (per 1 januari 2008 gefuseerd) □ Amant □ Zuwe □ Aveant □ Anders, namelijk … 2. Is in uw apotheek bekend bij welke cliënten de medicatie door de thuiszorg wordt verzorgd? □ Ja □ Ja, maar niet allemaal □ Nee 3. Zo ja, hoe komt u dan aan die informatie? Wordt dit gemeld door : □ Huisarts □ Cliënt zelf □ Incidenteel door de thuiszorg □ We hebben hier vaste afspraken over met de thuiszorg □ Ziekenhuis □ Anders, nl.

(meerdere antwoorden mogelijk)

4. Op welke manier bent u betrokken bij het medicatieproces van uw thuiszorgafhankelijke cliënten? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Leveren van medicatie □ Het structureel leveren van medicatie en/of toedienlijsten □ Synchroniseren herhaalmedicatie □ Aanvragen herhaalmedicatie □ Verzorgen van weekdoseersystemen □ Leveren van gebaxterde medicatie □ Bijscholing thuiszorgmedewerkers □ Bijdrage kwaliteitssysteem rondom medicatie bij de betrokken organisaties □ Anders, namelijk … 5. Hebt u periodiek overleg met een thuiszorgorganisatie? □ Ja □ Nee Zo ja, met wie (functie): welke frequentie: welke onderwerpen: 82


6. Hebt u een samenwerkingsovereenkomst met de thuiszorg? □ Ja met thuiszorgorganisatie(s) .............................................................................................. □ Nee Zo ja, de samenwerking betreft de volgende onderwerpen:

7. Ervaart u of verwacht u knelpunten in de samenwerking met de thuiszorg? □ Ja □ Nee Zo ja, welke

8. Bent u in het afgelopen jaar betrokken geweest bij een medicatiefout van de thuiszorg? □ Ja □ Nee (verder naar vraag 10) 9. Welke oplossingen/maatregelen zijn genomen om de betreffende medicatiefout(en) te voorkomen?

10. Is uw apotheek betrokken (geweest) bij een project ter verhoging van de medicatieveiligheid in de thuiszorg? Ja Nee Zo ja, graag toelichten met een korte project omschrijving

Suggesties Verder willen wij in deze enquête vragen naar suggesties m.b.t. het verbeteren van de medicatieveiligheid in de thuiszorg. Onze apotheek zou de thuiszorg kunnen ondersteunen met betrekking tot het verhogen van de medicatieveiligheid door: a. b. c.

Ik wil de volgende voorstellen doen voor het verbeteren van de medicatieveiligheid bij thuiszorg afhankelijke cliënten: a. b. c.

Wij garanderen u dat wij uw antwoorden verwerken tot een presentatie van anonieme gegevens. Maar wij hebben graag uw naam om zonodig aanvullende informatie te vragen. Wilt u aangeven of u bereid bent om hieraan mee te werken?

□

Ja, ik ben bereid om aanvullende informatie te verstrekken Naam: Telefoonnummer:

Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst! 83


Resultaten enquête apotheken

Respons: 46 (36,8%)

ENQUETE APOTHEEK Wat is uw functie: Apotheker

N=46 96%

44

Tweede apotheker

2%

1

Farmaceutisch Consulent

0%

0

Farmaceutisch Manager

0%

0

Teamleider

0%

0

Apotheekhoudend huisarts

2%

1

Totaal

100%

Schatting aantal patiënten thuiszorg: < 25

46 N=46

7%

3

25 - 50

11%

5

51 - 100

11%

5

2%

1

70%

32

100%

46

> 100 Niet bekend Totaal Soort apotheek: Openbare apotheek

N=46 89%

41

Apotheek in gezondheidscentrum

4%

2

Apotheekhoudende huisartsenpraktijk

2%

1

Keten

4%

2

Anders

0%

0

Totaal Met welke thuiszorgorganisaties in uw regio hebt u te

100%

46 N=46

maken in de apotheek? (meerdere antwoorden mogelijk)

Aantal antwoorden: 57

Vitras/CMD

17

Amant

15

Zuwe Aveant

3 10 11

Anders nl: Zorgaccent

1

Zeisterwoude

2

Kruiswerk NW-veluwe

1

Icare

3

Rivas

1

Buurtwerk junio

1

Particulier

1

Axion

1

84


Is in uw apotheek bekend bij welke cliënten de

N=46

thuiszorg de medicatie verzorgd? Ja Ja, maar niet allemaal Nee

9%

4

52%

24

39%

18

100%

46

Zo ja, van wie ontvangt u die informatie?

n=28

(meerdere antwoorden mogelijk)


Huisarts

12

Cliënt zelf

24

Incidenteel door thuiszorg

18

Vaste afspraken met thuiszorg

4

Ziekenhuis

1

Anders nl toeval

1

Op welke manier bent u betrokken bij medicatieproces

N=46

van uw thuiszorgafhankelijke cliënten? (meerdere antwoorden mogelijk)


Leveren medicatie

34

Verzorgen weekdoseersystemen

22

Synchroniseren herhaalmedicatie

15

Structureel leveren medicatie en/of toedienlijsten

24

Leveren medicatie op rol

30

Bijscholing thuiszorgmedewerkers

2

Bijdrage aan kwaliteitssysteem bij thuiszorg

5

Anders nl, ad hoc bij problemen

1

Aanvragen herhaalmedicatie

21

Hebt u periodiek overleg met een

N=46

thuiszorgorganisatie? Ja

17%

8

Nee

83%

38

Met wie, frequentie, onderwerpen A coördinator thuiszorg, 3-4x p.j., informatie over welke

1

cliënten B Verpleegkundige, 4xp.j. , indiv. Cliënten en nascholing

1

C regiocoördinator, 1xp.2mnd, en regelmatig met

1

wijkverpleging over thuismedicatie D leidinggevende, 4xp.j.

1

E zorgcoördinator, maandelijks met verantwoordelijke vd

1

medicatie over opname nv pat in baxter, mutaties e.d. F wijkverpleging 1xp/2mnd, actuele medicatie+wijzigingen,

1

synchronisatie G hele zorgteam, 1xp.j., samenwerking thuiszorg+apotheek

1

H teamleider, 4xp.j., leveren en uitzetten medicatie, fouten N=46

85


Hebt u een samenwerkingsovereenkomst met de thuiszorg? Ja Nee

9%

4

91%

42

Quarijn (betreft leveren en uitzetten)

1 (bij vraag 5: nee)

Icare

1 (bij vraag 5: A)

Vitras

1 (bij vraag 5: C)

Vitras (alle samenwerkingsverbanden binnen Gez.centrum)

1 (bij vraag 5: G)

Ervaart of verwacht u knelpunten in de samenwerking

N=45

met de thuiszorg? Ja

49%

22

Nee

51%

23

100%

45

Totaal Knelpunten zijn: dat ze het uitzetten zelf willen doen door tijd tekort vaak moeilijk te bereiken door baxteren valt taak thuiszorgmedewerker weg afstemming individuele zorg aan cliënten/patiënten wisseling personeel, overdracht is niet altijd goed probleem om te achterhalen wie van de thuiszorg medicatie regelt voor patiënt teveel wisseling van personeel, niet gekwalificeerd personeel slechte bereikbaarheid, veel wisselingen personeel, slechte overdracht, weinig kennis omtrent medicijnen beperkte budgetten, kunnen niet altijd de zorg leveren die we willen communicatie verloopt slecht (via Gorinchem), afspraken onbekend in apotheek, samenwerking met ziekenhuis Gorinchem wordt niet doorgegeven. gebrekkige communicatie thuiszorg onderling en/of met huisarts/apotheek/familie over medicatie fouten in uitzetten medicatie door thuiszorg moeilijk om tot overleg te komen door regelmatige personeelswisselingen bij thuiszorg, afspraken over levering weekcassettes werden zonder overleg teruggedraaid moeilijk om in contact te komen geen goede communicatie geen duidelijk aanspreekpunt nooit overleg, niet bekend om welke patiënten het gaat, thuiszorg kan veel besparen door baxteren aanvragen recepten, doorgeven stoppen/starten medicatie thuiszorg onwillig met baxteren ik vind het niet wenselijk dat de medicatie door de thuiszorg wordt uitgezet thuiszorg adviseert partner spullen via tussenpersoon te halen

86


Bent u in het afgelopen jaar betrokken geweest bij een

N=46

medicatiefout van de thuiszorg? Ja

20%

9

Nee

80%

37

100%

46

Totaal Welke oplossingen/maatregelen zijn genomen om de betreffende medicatiefout(en) te voorkomen? nieuwe maatregelen aangaande levering medicatie fytomenadion was i.m. i.p.v. oraal toegediend, apotheek levert en dient nu zelf toe geprobeerd centraal afspraken te maken aflevering in weekdoseersysteem met aftekenlijst overleg/instructies zoveel mogelijk baxteren scholing overleg over wijzigingen in dosering medicatie Is uw apotheek betrokken (geweest) bij een project ter

N=46

verhoging van de medicatieveiligheid in de thuiszorg? Ja Nee -

11%

5

89%

41

gestart met multimedicatiecheck (heeft ook periodiek overleg+samenwerkingsovereenkomst)

-

incidenteel

-

baxteren en protocollering van de levering (ook periodiek overleg en samenwerkingsovereenkomst)

-

structureren en in kaart brengen van alle medicatie die gebruikt wordt door cliënten vd thuiszorg (samenwerkingsovereenkomst)

-

de thuiszorg heeft van elke tablet een voorbeeld+etiket

Ik wil de volgende voorstellen doen voor het verbeteren van de medicatieveiligheid bij thuiszorg afhankelijke cliënten: Baxteren/weekdoos 1.

Weekdozen/baxteren

2.

Wekelijks leveren van baxter

3.

Baxteren

4.

Baxteren

Synchroniseren/herhaalmedicatie 1.

Synchronisatie

2.

Synchroniseren

3.

Afspraken over herhaalmedicatie

Toedienlijsten/schema van inname 1.

Standaard toedienlijsten leveren

2.

Wekelijks leveren van afteken/toedienlijsten

3.

Leveren van toedienlijsten

87


Medicatiecheck/review 1.

Medicatiereview

2.

Screening cliënten op medicatieproblemen

3.

Periodieke medicatiecheck met arts

4.

Samen met thuiszorg en cliënt medicijnkastje opschonen

Deskundigheidsbevordering 1.

Scholing aan verpleegkundigen en verzorgenden

2.

Regelmatige scholing op actuele onderwerpen

Advies 1.

Hulpmiddelen advies

2.

Uitleg over geneesmiddelen en toedienwijze

Samenwerken met de thuiszorg 1.

Duidelijk contactpersoon

2.

Deelnemen aan overleg

3.

Laat thuiszorg structureel contact zoeken met apotheek

4.

Op managementniveau afspraken maken over protocollen voor uniforme werkwijze

5.

Gestructureerd afspraak maken over cliënten

6.

Weten wie er thuiszorg krijgt

7.

Contract

8.

Standaard medicijnen leveren om therapietrouw te vergroten

9.

Wijzigingen schriftelijk (fax) i.p.v. telefonisch doorgeven

10. Standaardformulier waarmee we op de hoogte gesteld worden door de thuiszorg als zij de medicatie verzorgen 11. Overleg over beste organisatiewijze op patiëntniveau 12. Afspraken over verbandmiddelen 13. Informatie over wie thuiszorg krijgt en in welke vorm 14. Info van thuiszorg over specifieke zaken zoals stoma, sonde, deze worden vaak geleverd na bv ziekenhuisopname en heeft vaak consequenties voor medicatie of problemen hierna 15. Iedere medicatiefout wordt besproken en er wordt een verbeterplan opgezet

88


Onze apotheek zou de thuiszorg kunnen ondersteunen met betrekking tot het verhogen van de medicatieveiligheid door: Baxteren/weekdoos 1.

Bij meer cliënten medicatierollen leveren

2.

Medicatie uit te zetten/baxteren

3.

Apotheek kan baxteren, ziet problemen met vergoeding

4.

Weekleveringen/baxteren

5.

Leveren weekdoos/baxteren

6.

Baxteren

7.

Mogelijk baxteren in de toekomst

8.

Zelf uitvullen baxteren

9.

Meer baxteren

10. Baxteren 11. Baxteren 12. Structureel uitzetten in weekdozen of baxteren 13. Baxter 14. Baxteren 15. Baxter, reclame maken voor baxteren 16. Baxter 17. Weekdoos of baxter 18. Baxteren 19. Alle patiënten baxteren 20. Baxter/weekdozen 21. Baxter 22. Baxteren 23. Baxteren aanbieden na gezamenlijke screening 24. Weekdoseersystemen vooral uitleg over bijbehorende bevoegdheden 25. Uitzetten van medicatie (apotheek levert weekdozen) Synchroniseren/herhaalmedicatie 1.

Synchroniseren

2.

Synchroniseren

3.

Medicatie stroomlijnen

4.

Synchroniseren

5.

Verzorgen herhaalreceptuur

6.

Herhaalmedicatie

7.

Herhaalmedicatie regelen

89


Medicatieoverzichten/Toedienlijsten/innameschema 1.

Aftekenlijsten te leveren

2.

Toedienlijsten leveren

3.

Innameschema

4.

Toedienlijsten

5.

Toedienlijsten leveren

6.

Toedienlijsten

7.

Standaard toedienlijsten leveren

8.

Leveren van medicatieoverzichten

9.

Medicatieoverzicht

10. medicatieoverzichten Medicatiecheck/review 1.

Medicatiechecks

2.

Medicatiereview

3.

Medicatiereview polyfarmacie

4.

Optimaliseren polyfarmacie

Deskundigheidsbevordering 1.

Cursus wondverzorging en incontinentie geven

2.

Gezamenlijke nascholing

3.

Nascholing

4.

Structurele nascholing

5.

Verhogen deskundigheid

Advies 1.

Extra uitleg medicijnen

2.

Uitleg over medicatie en toebehoren

3.

Advies

4.

Hulp bij vereenvoudigen innamen drankjes

5.

Oogdruppelhulpmiddelen leveren zodat de patiënt dit zelf kan

6.

Voorlichting over medicatie, tijdstip van inname etc.

Samenwerken met de thuiszorg 1.

Beter en structureel overleg

2.

Vaste aanspreekpersoon bij thuiszorg en apotheek

3.

Meer contact thuiszorg/apotheek

4.

Structureel periodiek overleg

5.

Uitwisselen contactgegevens

6.

Structureel overleg beter voorbereiden en uitbreiden

7.

Overleg medicatie apotheek/thuiszorg bv 1xp.j.

8.

Ontslagmedicatie beter regelen

9.

Goede afspraken m.b.t. communicatie en verantwoordelijkheden

10. Aanmelden patiënten door thuiszorg 11. Weten om welke patiënten het gaat 12. Geïnformeerd worden door thuiszorg over problemen en bijwerkingen 13. Thuiszorg geeft door wie sonde gebruikt 14. Communicatie over wat er nodig is

90


BIJLAGE 5 NORMTIJDEN Geneesmiddelgerelateerde handelingen door de thuiszorg vallen onder de functies Persoonlijke Verzorging of Verpleging. De normtijden zijn basisminuten voor verzekerden die zich ‘normaal’ kunnen bewegen, meewerken, geen gedragsproblemen hebben, etc.

Normtijden Persoonlijke verzorging met betrekking tot medicatie Activiteit als

Geneesmiddelgerelateerde

Normtijden: basis

Frequentie per

onderdeel van de

handelingen die deel uit

minuten per keer

dag

functie

kunnen maken van de

Persoonlijke

activiteit

verzorging Eten en drinken

- Aanreiken en/of toedienen

20

1x

20

1x

(oraal, vaginaal of rectaal) van medicijnen - Medicijndoos vullen en klaarzetten Persoonlijke zorg

- Zalven van de intacte huid

10

Naar noodzaak

voor tanden, haren,

- Toedienen oog, oor- of

10

Naar noodzaak

nagels, huid

neusdruppels of ooggel 10

Naar noodzaak

- Vernevelen

Normtijden Verpleging met betrekking tot medicatie Activiteit als onderdeel

Geneesmiddelgerelateerde

Normtijden: basis

van de functie Verpleging

handelingen die deel uit

minuten per keer

kunnen maken van de activiteit Wond- en/of stomaverzorging

- Zalven van de niet intacte

10

huid

Medicijnen klaarzetten en

- Toedienen medicatie in een

toedienen

lokaal niet intacte huid, via

20

injecteren of infuus - Subcutane toediening via pomp (Bron: Beleidsregels indicatiestelling AWBZ, versie 9 februari 2007, bijlage 4 en 5)

91


BIJLAGE 6 CLASSIFICATIE MEDICATIEFOUTEN VOLGENS NVZA Voorschrijffouten

Afleverfouten

Administratieve en procedurele fouten

-

- Algemeen (bijvoorbeeld leesbaarheid)

Op verkeerde patiëntnaam/afdelingsnaam

- Patiëntgegevens

-

Verkeerd geneesmiddel

- Gegevens afdeling & voorschrijver

-

In verkeerde toedieningsvorm

- Geneesmiddelnaam

-

Verkeerde sterkte

- Geneesmiddelvorm, toedienroute

-

Op verkeerd tijdstip

Doseerfouten - Sterkte - Doseerfrequentie

Toedienfouten

- Overdosering

-

niet toegediend)

- Geen maximum dosis bij ‘zonodig’ - Onderdosering

Omissie (voorgeschreven geneesmiddel

-

Niet voorgeschreven geneesmiddel toegediend

- Duur therapie - Aanwijzingen voor gebruik

-

Verkeerd klaargemaakt

Therapeutische fouten

-

Verkeerde toedieningsvorm

- Indicatiestelling

-

Verkeerde toedienroute

- Contra-indicatie

-

Verkeerde toedienwijze

- Interactie

-

Verkeerde dosis

- Onterechte monotherapie

-

Verkeerd tijdstip (min. 60 minuten te vroeg/laat)

- (Pseudo) dubbelmedicatie -

Therapie ontrouw

Ernst van medicatiefouten -

Er is een fout gemaakt, maar de medicatie heeft de patiënt niet bereikt

-

Er is een fout gemaakt en de medicatie bereikt de patiënt maar er is geen schade veroorzaakt

-

Er is een fout gemaakt waardoor de patiënt frequenter gemonitord moet worden, maar schade blijft uit

-

Er is een fout gemaakt die schade oplevert

-

Er is een fout gemaakt die resulteert in het overlijden van de patiënt

Bron: Bemt, P.M.L.A. van den en Egberts, A.C.G. (2002). Bijwerkingen en medicatiefouten systematisch ingedeeld. Pharmaceutisch Weekblad, 44 (137), Special medicatieveiligheid pp. 1540-1543.

92


BIJLAGE 7 RISICO’S/OPLOSSINGEN

93


94


Wijzigingen in dosering worden niet altijd doorgegeven aan apotheek, controle ontbreekt

Bij iedere wijziging in de medicatie is er kans op het maken van fouten bij het uitzetten

Verschillende zorgverleners bij één cliënt Verbeteren medicatieproces muteren in het zorgdossier. Gebrekkige rapportage, komt door werkdruk en kennisniveau/taalgebruik

Verbeteren medicatieproces


Hanteren van meerdere doseervormen naast elkaar


Werkdruk, vergeten

Verkeerde planning, onzorgvuldig handelen

Niet alle geneesmiddelen passen in de weekdoos

Onduidelijkheden in zorgdossiers

Controle op juistheid van uitzetten van medicijnen vindt nauwelijks plaats

‘Oude’ medicijnen worden niet ter vernietiging aangeboden aan de apotheek Op verkeerd tijdstip toedienen/innemen van medicijnen




Herkenbaarheid van medicijnen neemt af doordat tabletten gehalveerd worden

Halveren van tabletten is lastig

Aanbevelingen aan thuiszorg: beter plannen, bewustwording van het belang hiervan.

Apotheek levert box aan voor oude medicijnen.

Apotheek gaat uitzetten dus daar vindt controle plaats.

Medicijnbox met grotere vakken leveren. Zoveel mogelijk doseervormen leveren die in de doos passen. Afstemming bij cliënt. Scholing, voorgedrukte rapportageformulieren.

Zoveel mogelijk voorkomen dat tabletten gehalveerd moeten worden, regelmatig medicatiereview, apotheek zet zelf medicatie uit, tablettensplitter leveren.

Informatie beter koppelen aan het uiterlijk van het medicijn dmv duidelijke omschrijving op de toedienlijst. Bij wijziging van specialitie naar generiek en vice versa dit duidelijk markeren.

Apotheek levert steeds actuele medicatieoverzichten.

Verbeteren communcatie en overdracht van gegevens

Medicijnen zijn slecht herkenbaar, Verbeteren medicatieproces helemaal als ze al uitgezet zijn. Bij wisselen van spécialité naar generiek en vice versa

Structurele gegevensoverdracht, gebruik project optimalisering farmaceutische ketenzorg in de thuissituatie.

Oplossing Apotheek levert (geprinte) medicatieoverzichten.


Oplossingsrichting Verbeteren communcatie en overdracht van gegevens

Medicijnen zijn niet altijd eenvoudig herkenbaar (uiterlijk, naam)

Medicijnoverzichten zijn niet voorhanden Apotheek is niet op de hoogte van of actueel thuiszorg cliënten waarvoor medicatieverstrekking wordt verricht

Oorzaak Medicatielijst apotheek is niet bruikbaar bij uitzetten van medicatie

Risico's / knelpunten Fouten bij overnemen (handmatig) van medicijnoverzichten op medicijnlijsten

AM

6

AM,13

2,6

2,6,9

7

3,7,8

3

Nr. 7,8

95


Wijzigingen in dosering worden niet altijd doorgegeven aan apotheek, controle ontbreekt

Bij iedere wijziging in de medicatie is er kans op het maken van fouten bij het toedienen



Formulier niet beschikbaar tijdens werkzaamheden

Formulier MIC meldingen is niet voorhanden

Medicijnoverzichten zijn niet voorhanden Medicatieoverzichten gaan in de regel of actueel niet vanzelfsprekend richting thuiszorg. Hierover dienen afspraken gemaakt te worden.



Verbeteren ondersteuning verpleegkundigen / verzorgenden bij medicatieverstrekking Medewerker heeft geen instructie gehad Verbeteren medicatieproces mbt MIC-meldingen, protocol ontbreekt

Kennisniveau medewerker onvoldoende







Procedure MIC-melding wordt niet gevolgd

Procedure MIC-melding is niet bekend

Bijsluitertekst is te moeilijk

Gegevens van originele verpakking worden niet op de medicijnlijst overgenomen Bijsluiters niet opgenomen in zorgdossier Onzorgvuldig handelen bij uitzetten medicijnen

Arts legt instructies niet altijd vast in zorgdossier

Instructies en rapportage 'zonodig' medicatie ontbreken in zorgdossier

Informatie over wijze van innemen niet beschikbaar

Niet goed lezen zorgdossier, onzorgvuldig handelen Niet goed lezen zorgdossier, onzorgvuldig handelen

Op verkeerde wijze toedienen/innemen van medicijnen Onjuiste toediening zonodig medicatie (niet, te weinig of teveel)

Apotheek levert steeds actuele medicatieoverzichten/lijsten.

Aanbeveling: MIC melding formulier in zorgdossier of op PDA, apotheker betrekken bij de procedure.

Apotheek heeft de regie over de medicatiegegevens. Apotheek levert duidelijke toedienlijst. Apotheek levert bij iedere 1e uitgifte een bijsluiter. Thuiszorgmedewerker moet zorgen dat deze in het zorgdossier komen. Aanbieden van nascholing door de apotheek, gebruik van consumenteninformatie. Aanbeveling aan thuiszorg: bewustwording, meer bekendheid geven aan procedures. Aanbeveling aan thuiszorg: controle op uitvoering procedures en medewerkers hierin blijven stimuleren.

Scholing, duidelijke instructie op toedienlijst. Vergroten van inzicht in medicatiegebruik, duidelijke instructie op toedienlijst en zorgdossier lezen/bijhouden. Arts moet de instructies vastleggen, verantwoordelijkheid eerst verantwoordelijke. Doseringswijzigingen moeten door de arts of de verpleegkundige doorgegeven worden aan de apotheek.

3,8

AM, 15

AM

AM

AM,13

7

3,7,8

3

AM

AM,7,13

13

96


Aanbeveling aan thuiszorg: betrek apotheek bij onderhoud protocollen

Uitzetten medicatie wordt door apotheek overgenomen; geen controle meer nodig. Aanbeveling aan thuiszorg: werkinstructies van benodigde protocollen bv. oogdruppelinstructie opnemen in zorgdossier.

Apotheek verzorgt scholing over medicatie.

Apotheek levert geintegreerde medicatieoverzichten/toedienlijsten inclusief uitleg indicaties. Interne controle op aftekenen toedienlijsten. Aanbeveling aan thuiszorg: interne scholing en aansturing hele zorgteam.

Apotheken zijn niet op de hoogte welke patiënten door de thuiszorg verzorgd worden Noch door arts noch door thuiszorg wordt standaard de apotheek geinformeerd

Onzorgvuldig handelen (vergeten) Niet tijdig bestellen/leveren van medicatie van de medicatie aanpassen Onzorgvuldig handelen Wijzigingen in medicatielijsten en zorgdossiers




Thuiszorg meldt nieuwe cliënten aan bij de apotheek.

Apotheek gaat herhaalmedicatie synchroniseren. Apotheek levert steeds actuele medicatieoverzichten, dit overzicht komt in het zorgdossier, toedienlijsten zijn op basis van dit medicatieoverzicht gemaakt en worden meegeleverd.

Wijzigingen in protocollen worden niet bij Geen wijzigingsprocedure, medewerkers Verbeteren medicatieproces/ verbeteren Aanbevelingen aan thuiszorg: in alle thuiszorgorganisaties toegelicht aan zijn niet op de hoogte van wijzigingen werkoverleg zorgteam medicatie als vast ondersteuning verpleegkundigen / medewerkers thuiszorg verzorgenden bij medicatieverstrekking onderdeel opnemen.

Door frequente veranderingen rondom Verbeteren ondersteuning medicijnen verouderen protocollen snel, verpleegkundigen / verzorgenden bij kennis is heel specifiek, niet voldoende medicatieverstrekking deskundigheid geneesmiddel-inhoudelijk

Onjuistheden in protocollen


Bij vragen kan het protocol niet worden geraadpleegd

Protocollen voor Overige Handelingen (medicatie uitzetten en toedienen) worden niet opgenomen in het zorgdossier


Door frequente veranderingen rondom medicijnen veroudert vakkennis snel

Verbeteren ondersteuning verpleegkundigen / verzorgenden bij medicatieverstrekking Verbeteren ondersteuning verpleegkundigen / verzorgenden bij medicatieverstrekking Verbeteren medicatieproces

Verschillende thuiszorgmedewerkers bij één cliënt betrokken

Beschikbaarheid informatie over medicijnen, toedieningswijzen, bijwerkingen Niet werken volgens protocol, toezicht ontbreekt



Aftekenen van medicatielijst of toedienlijst vindt niet plaats Niveau bekwaamheid en deskundigheid medewerkers


Overschrijffouten

Fouten bij overnemen (handmatig) van medicijnoverzichten op medicijnlijsten

1

3,8

5

AM

12

AM

6

13

AM

AM

3,7,8

97


De apotheek heeft de regie over de gegevens, dit vereist afstemming tussen de betrokkenen.

Apotheek geeft instructies mbt insuline en insulinepennen, ook de verpakking moet voorzien worden van duidelijke instructies. MIC meldingen formulier moet aanwezig zijn in zorgdossier. Aanbeveling thuiszorg: Geef meer aandacht aan de planning, verbeter toezicht, bewustmaking van personeel is nodig.

Verbeteren medicatieproces Verbeteren medicatieproces

Inherent aan huidige procedure Onzorgvuldig handelen

MIC-meldingen formulier niet op werkplek Niet goed lezen zorgdossier


Bijvoorbeeld na ontslag uit ziekenhuis zijn er meerdere medicatieoverzichten opgenomen in het zorgdossier

Apotheek levert een duidelijk medicatieoverzicht waardoor overschrijven niet meer nodig is. Apotheek zorgt voor actuele medicatielijst, bezoekt patiënt na ontslag ziekenhuis.

AM

16

14

3,1

3

3

3,9

Afspraken over gegevensoverdracht en structureel overleg.

Aanbeveling aan thuiszorg: alle wijzingen omtrent medicatie worden doorgegeven aan de apotheek, die hiervoor verantwoordelijk is.

1

9,11

3

Vastleggen contactgegevens bij intake.

Niet goed lezen zorgdossier, Verbeteren ondersteuning onzorgvuldig handelen, geen controle op verpleegkundigen / verzorgenden bij toediening, onduidelijke instructie, medicatieverstrekking verpakkingen lijken op elkaar



Onzorgvuldig handelen, geen toezicht

Medicatielijst apotheek is niet bruikbaar bij uitzetten van medicatie

Verbeteren communcatie en overdracht van gegevens Verbeteren communcatie en overdracht van gegevens

Apotheek niet ingericht op samenwerking thuiszorg Lage automatiseringsgraad, structureel overleg niet ingericht

Apotheken zijn niet op de hoogte, belang Verbeteren communicatie en overdracht Apotheker, huisarts en eerst wordt onvoldoende onderkend van gegevens verantwoordeijke verpleegkundige nemen medicatie risicopatienten door.

Apotheken zijn niet op de hoogte, belang Verbeteren communcatie en overdracht wordt onvoldoende onderkend van gegevens

Insuline wordt niet, te weinig of teveel toegediend, of er wordt verkeerde insuline toegediend.

Fouten bij overnemen gegevens medicatieoverzichten apotheek op medicatielijsten in het zorgdossier Meerdere medicatieoverzichten per patiënt

Telefonische bereikbaarheid is niet geregeld Weinig gestructureerde vormen van informatie-uitwisseling en overleg tussen verschillende zorgverleners; afhankelijkheid van persoonlijke contacten Zorgdossier wordt niet door alle zorgverleners geactualiseerd

Structurele afspraken over informatieuitwisseling en afstemming tussen thuiszorg, huisarts en apotheek ontbreken Ontbreken van structureel overleg

BIJLAGE 8 SWOT CONFRONTATIEMIX

98


99


Interne analyse

Sterktes Staat onder druk. Expertise extern wordt niet echt benut (oa apotheken).

Door afspraken met oa apotheek te maken kan hier veel verbeterd worden.

De infrastructuur voor informatievoorziening (bv zorgdossiers) is aanwezig.

Nog een hele weg te gaan, focus topmanagement op kwaliteit nodig.

Ouderwetse werkwijze, veel handmatig waardoor fouten. Gaat ten koste van primair proces.

Aantrekkelijkheid werkgever neemt toe door goede scholingsmogelijkheden.

Zo inzetten dat kans op fouten zo minimaal mogelijk wordt (foolproof).

Expertise is complementair. Beide partijen geven aan samen te willen werken.

Bereidheid apothekers om knelpunten aan te pakken, brengen kennis/systemen in, bouwen expertise op (bv. farmaceutisch consulent).

Nog veel te verbeteren. Vraagt betrokkenheid topmanagement.

Als je het belangrijk vindt moet er ook inhoud aan gegeven worden.

Apotheek kan bijdragen aan verbetering medicatielijsten en onderhouden toedienlijsten in zorgdossiers.

Apothekers brengen expertise in ten behoeve van deskundigheidsbevordering.

Verplegend personeel ervaart Expertise apotheek kan benut procedures eerder als last dan worden om procedures en protocollen te verbeteren. ondersteunend. Informatie moet goed toegankelijk zijn en aanwezig als het nodig is.

Focus van het personeel richt zich op verzorging.

Kwaliteitsverbetering draagt Door procesverbetering meer bij aan imago thuiszorg tijd voor kerntaken, hogere (marktpositie/ arbeidsmarkt). efficiency.

Wel gekwalificeerd en Van toenemend belang, betrokken personeel, ook veel helemaal als ook onderkant arbeidsmarkt ingezet wordt. verschillen in kennisniveau medicijnverstrekking.

Infrastructuur voor opleiden en nascholen voor thuiszorgmedewerkers.

Procedures en protocollen voor uitzetten en toedienen van medicijnen zijn aanwezig.

Thuiszorginstellingen beschikken over gekwalificeerd en betrokken personeel.

SWOT confrontatiematrix

Toenemend besef dat medicatieveiligheid een belangrijk knelpunt is. TACN onderkent de noodzaak om het probleem aan te pakken en er geld, tijd en energie in te stoppen.

Kansen

Externe analyse

100


Interne analyse

Sterktes Vraagt om beleid met betrekking tot deskundigheidsbevordering.

Handling van zorgdossiers vraagt veel deskundigheid en nauwkeurigheid. Controlesystemen ontbreken op dit moment.

Infrastructuur voor opleiden en nascholen voor thuiszorgmedewerkers.

De infrastructuur voor informatievoorziening (bv zorgdossiers) is aanwezig.

Zeer omslachtig en tijdrovend. Gebied waarin veel fouten gemaakt worden (zie analyse MIC-meldingen),

Er wordt onvoldoende prioriteit gegeven aan deskundigheidsbevordering.

Bedreiging; er moet veel Procedures en protocollen moeten worden aangepast op verbeterd worden. Heeft dit genoeg aandacht lager geschoold personeel. topmanagement?

Procedures en protocollen voor uitzetten en toedienen van medicijnen zijn aanwezig.

Informatievoorziening moet worden aangepast op ontwikkeling in de arbeidsmarkt.

Om aantrekkelijk als werkgever te zijn vraagt deskundigheidsbevordering een centrale plaats.

Gebied waarin veel fouten hun oorzaak hebben. Aanpakken in verbetertraject.

Beter personeel, minder fouten.

Procedures en protocollen Procedures en protocollen moeten worden aangepast op dragen bij aan verlagen fouten. Met een goede MIClager geschoold personeel. registratie kunnen structurele fouten aangepakt worden.

Fouten veroorzaken veel extra werk. Ontwikkelen van gekwalificeerd personeel is een betere investering.

Bedreiging; thuiszorg moet leren omgaan met grotere varieteit aan personeel.

Als medewerkers goed ondersteund worden kan hieraan worden voldaan.

Zorgpunt. Thuiszorg moet leren met lager geschoold personeel te werken. Vraagt veel van procesinrichting en deskundigheidsbevordering.

Thuiszorginstellingen beschikken over gekwalificeerd en betrokken personeel.


Door vergrijzing toename van Fouten kosten véél geld! het zorgvolume. Er is steeds minder geld beschikbaar voor de thuiszorg. Steeds minder (jonge) mensen worden opgeleid om de zorg in te gaan.

Het niet voldoen aan geldende kwaliteitseisen heeft impact op bestaan thuiszorgorganisaties (vergunning, toezicht Inspectie, subsidie).

Door aanscherping indicatiestelling en verlaging tarief wordt personeel ingezet met een lagere deskundigheid (ontwikkelingen AWBZ).

Bedreigingen

Externe analyse

101


Interne analyse

Zwaktes

Nascholing apotheek beschikbaar stellen aan thuiszorg.

Apotheken op de hoogte stellen van thuiszorgafhankelijke patienten, inregelen structureel overleg.

Door betere overdracht van gegevens en inzetten andere systemen (baxteren) zijn verbeteringen mogelijk.

Efficiencyverbeteringen door eenvoudige en eenduidige protocollen beschikbaar te stellen op de werkplek. MICmeldingen procedure vereenvoudigen.

Structureel overleg EVV-er en Oplossingen moeten de kans apotheek over risicopatienten, op fouten zo veel mogelijk aanvullende maatregelen. beperken. Ook draagt verbeteren procesbeheersing bij aan kwaliteit.

Veel verbeteringen nodig en mogelijk.

Bij kwaliteitsverbetering dient Randvoorwaardelijk; deskundigheidsbevordering bestuurlijke keuzes maken. een centrale plaats te hebben. Alternatieven bekijken (nascholing, materiaal). Korte termijn maatregelen zijn mogelijk (apotheek op de hoogte brengen, structureel overleg). Invoeren computersystemen draagt op lange termijn bij.

Procedures en protocollen zijn niet Met steun topmanagement uniform, toezicht ontbreekt. Geen een gebied waarin veel verbeteringen mogelijk zijn. meldcultuur, registraties onvoldoende.

Bewuste keuzes maken, prioriteiten stellen (vakmanschap).

Regie op samenwerking in de keten. Structureel apotheek informeren/inschakelen.

Meerdere verzorgenden bij één cliënt, controle op handelen is ongebruikelijk.

Onder financiële druk en door werkdruk komt deskundigheidsbevordering onvoldoende aan bod.

Apotheken weten niet wie de thuiszorgafhankelijke patiënten zijn, meer disciplines bij één cliënt. gegevensoverdracht slecht geregeld.

Als de apotheken weten wie de thuiszorgafhankelijke patienten zijn kan op de thuiszorg afgestemde informatie worden aangedragen.

Werkdruk kan worden ontlast door apotheek in te schakelen voor uitzetten van medicijnen (zoals baxteren) en het beschikbaar stellen van op de thuiszorg afgestemde informatie.

Er zijn verschillende gebieden Biedt kans, vraagt wel om het waarop medicatieverstrekking zoeken naar mogelijkheden in samenwerking met oa verbeterd kan worden. apotheek.

Door andere afspraken met apotheek te maken kan werkdruk verlicht worden en kunnen systemen ingevoerd worden die minder foutgevoelig zijn.

Hoge werkdruk, medicijnverstrekking is één van de activiteiten, kennis geneesmiddelen is gemiddeld laag, planningen vaak een probleem.

Kennis apotheek inbrengen bij opstellen en onderhouden van procedures en protocollen. Apotheek betrekken bij analyse incidenten en ontwikkelen procesverbeteringen.

Binnen de apotheek is controle op handelingen anderen een gewoonte. Expertise inbrengen bij thuiszorg. Risicogroepen selecteren en bespreken.

Bereidheid apothekers om knelpunten aan te pakken, brengen kennis/systemen in, bouwen expertise op (bv. farmaceutisch consulent).

Kwaliteitsverbetering draagt Door procesverbetering meer bij aan imago thuiszorg tijd voor kerntaken, hogere (marktpositie/ arbeidsmarkt). efficiency.

Toenemend besef dat medicatieveiligheid een belangrijk knelpunt is. TACN onderkent de noodzaak om het probleem aan te pakken en er geld, tijd en energie in te stoppen.


Kansen

Externe analyse

102


Interne analyse

Zwaktes

Is gezien deze ontwikkeling niet acceptabel.

Inzetten apotheek draagt bij Apotheken weten niet wie de aan verlagen foutkans. thuiszorgafhankelijke patiënten zijn, meer disciplines bij één cliënt. gegevensoverdracht slecht geregeld.

Onder financiële druk en door werkdruk komt deskundigheidsbevordering onvoldoende aan bod.

Verbetergebied, door betere samenwerking met apotheek veel mogelijkheden.

Verbetergebied, door betere samenwerking met apotheek veel mogelijkheden.

Deskundigheidsbevordering is Deskundigheidsbevordering is essentieel voor verhogen essentieel als er sprake is van prestatie en procesbeheersing. lager geschoold / onervaren personeel.

Vereist focus topmanagement; Procedures en protocollen Procedures en protocollen zijn niet Procedures en protocollen moeten worden aangepast op uniform, toezicht ontbreekt. Geen moeten worden aangepast op verschillende verbeteringen lager geschoold personeel. zijn hier mogelijk en lager geschoold personeel. meldcultuur, registraties noodzakelijk. onvoldoende.

Versterkt de noodzaak voor Inherent aan de thuiszorg; vraagt om maatregelen op het herinrichting proces. gebied van procesbeheersing en het zoeken naar andere werkwijze waardoor foutkans afneemt.

Versterkt elkaar; vraagt specifieke maatregelen (systemen, kennisontwikkeling)

Meerdere verzorgenden bij één cliënt, controle op handelen is ongebruikelijk.

Fouten kosten véél geld!

Door veel handmatig overschrijven veel fouten. Zorgdossiers moeten worden verbeterd. Vraagt om structureel overleg met apotheek.

Leren van fouten verbetert proces. Meldingscultuur ontwikkelen. MIC-meldingen consequent bespreken. Procesbeheersing inzetten bij risicovolle handelingen, medicijnen of patienten. Beter personeel, minder fouten.

Richten op het voorkomen van fouten.

Eenvoudige systemen voor Versterkt elkaar negatief. uitzetten en toedienen maken het mogelijk om ook met lager geschoold personeel goede kwaliteit te leveren (zie McDonalds).

Door vergrijzing toename van het zorgvolume. Er is steeds minder geld beschikbaar voor de thuiszorg. Steeds minder (jonge) mensen worden opgeleid om de zorg in te gaan.

Hoge werkdruk en schaarste heeft effect op kwaliteit.

Het niet voldoen aan geldende kwaliteitseisen heeft impact op bestaan thuiszorgorganisaties (vergunning, toezicht Inspectie, subsidie).

Elkaar versterkend knelpunt.

Door aanscherping indicatiestelling en verlaging tarief wordt personeel ingezet met een lagere deskundigheid (ontwikkelingen AWBZ).

Hoge werkdruk, medicijnverstrekking is één van de activiteiten, kennis geneesmiddelen is gemiddeld laag, planningen vaak een probleem.


Bedreigingen

Externe analyse

BIJLAGE 9 WEEKDOSEERSYSTEMEN

Pharmatray De Pharmatray (blister) is een weeksysteem voor eenmalig gebruik. Het is een doordruksysteem voor medicijnen, bestaande uit 28 vakjes voor 7 dagen en 4 tijdstippen (8.00, 12.00, 17.00 en 21.00 uur). Het systeem wordt in de apotheek handmatig gevuld en voorzien van een zelfklevend transparant afdekvel. Een van de nadelen van de Pharmatray is dat het systeem niet deelbaar is. Dat betekent dat de patiënt wanneer hij een dagje uit wil de hele doos mee moet nemen of toch een noodvoorraad achter de hand heeft voor dergelijke situaties (16). Weekdozen Er zijn veel verschillende weekdozen. Zo zijn er dozen met 7x4 vakjes voor een hele week en cassettes met 7 losse viervaks dagdoosjes. Voor het maken van een keuze kan de cliënt zich laten adviseren door de apotheek. Wat het meest geschikte systeem is hangt af van eisen en voorkeuren in verband met visuele of motorische beperkingen van de gebruiker, maar vaak zijn andere gebruikerskenmerken, zoals dagelijkse activiteiten, levensritme en sociale situatie, van invloed op de beoordeling van medicijndozen. De thuiszorgmedewerker heeft als taak de cliënt te informeren over het meest geschikte type medicijndoos en waar deze te koop is (17).

Medicatierol (Baxter) Baxter is een geautomatiseerd distributiesysteem dat de geneesmiddelen voor een bepaalde patiënt, tijdstip van toediening verpakt in zakjes. Meerdere zakjes blijven aan elkaar bevestigd en in de vorm van een medicatierol in een dispenser afgeleverd. Dispensers zijn er in verschillende soorten. De zakjes kunnen per keer afgescheurd worden. Op ieder zakje staat gebruikersinformatie: gegevens over de cliënt, informatie over de inhoud, datum van toediening, toedieningstijd, voorschrijvend arts en het gebruiksadvies.

Beperkingen Een groot nadeel van al deze systemen dat alleen vaste toedieningsvormen, tabletten dragees en capsules, er in verdeeld kunnen worden. Injecties, sachets, zalven, druppels, zetpillen en dranken kunnen er niet in. Sommige geneesmiddelen zoals oncolytica en lithium en tabletten die lichtgevoelig zijn niet geschikt om in een weeksysteem te verwerken. Deze middelen worden dan alsnog in de originele verpakking aangeleverd. Dit geldt ook voor anticoagulantia omdat daarvan het innameschema te sterk wijzigt. Voorlopig betekent het dat er altijd nog een tweede uitzetsysteem nodig is. Als er veel geneesmiddelen gebruikt worden per inname tijdstip door een patiënt worden deze verdeeld over twee zakjes. Sommige mensen hebben moeite met het openen van de baxterzakjes of de vakjes van de medicijndoos/tray. 103


Medicijndozen en medicijntrays worden soms niet in de juiste volgorde gebruikt. Het uitvullen van (een grote hoeveelheid) weekdozen is eentonig werk dit spreekt apotheekteams vaak niet aan. -

Sommige patiënten vinden dergelijke systemen te betuttelend, het werkt demotiverend.

-

Systemen die niet deelbaar zijn kunnen leiden tot het vormen van noodvoorraden.

-

Zowel weekdozen als baxterzakjes blijven manipuleerbaar door patiënten en zijn geen garantie voor goed gebruik.

-

Instructies zijn moeilijk te koppelen aan het medicijn.

-

Vereist meer kennis over medicijnen.

-

De verzorgende blijft verantwoordelijk voor een juiste toediening en moet dus controleren of ze de juiste medicijnen geeft. Een echte controle is moeilijk als de medicijnen niet meer in de originele verpakking zitten.

104


BIJLAGE 10 PROJECTBESCHRIJVINGEN

10.1 Optimalisering Farmaceutische Ketenzorg in de Thuissituatie

Departement Hart van Brabant Uit meldingen van incidenten binnen de cliëntenzorg (MIC) blijkt dat er binnen de thuiszorg regelmatig medicatiefouten worden gemaakt, die te maken hebben met het ontbreken van de juiste informatie in het zorgdossier bij de klant thuis. In de praktijk komt het voor dat de thuiszorg, de huisarts en de apotheek alle drie over verschillende medicatiegegevens beschikken. Dit project heeft tot doel dat alle partijen over dezelfde gegevens gaan beschikken, waardoor medicatiefouten afnemen. Omdat in een pilot de ervaringen positief waren is besloten de ontwikkelde werkwijze in Hart van Brabant verder uit te rollen. Op dit moment werken 14 apotheken en 8 thuiszorgteams volgens de ontwikkelde werkwijze. Er vindt echter nog steeds verder uitbreiding van het aantal deelnemers plaats. Voorts wordt het project continu verfijnd en bijgestuurd.

Doel van het project Het doel van het project is de samenwerking tussen de thuiszorgorganisatie Thebe, de apotheken en de huisartsen in onze regio te optimaliseren daar waar de thuiszorg een rol heeft bij het aanvragen en/of uitzetten van meerdere geneesmiddelen in het licht van medicatieveiligheid, therapietrouw en het systematisch klantvriendelijk bezorgen van de (chronische) geneesmiddelen.

Werkwijze Bij aanvang van het project voor een nieuwe patiënt wordt het RMF (recept mutatie formulier/geneesmiddelenoverzicht) in duplo aan de thuiszorg verstrekt. Indien de thuiszorg een taak heeft bij het toedienen van de medicatie worden bij aflevering van de medicatie de benodigde toedienlijst/aftekenlijsten meegeleverd. Alle formulieren/lijsten worden opgenomen in het zorgdossier van de thuiszorg. Het RMF vormt voor de thuiszorgmedewerker de basis voor het uitzetten van de medicatie en de toedienlijst/aftekenlijst voor het toedienen van de medicatie.

In de opstartperiode wordt de huisarts geïnformeerd over de nieuwe werkwijze en vindt afstemming plaats van de aanwezige gegevens. Vervolgens wordt een RMF ter ondertekening voorgelegd aan de huisarts. Het ondertekende RMF heeft de status van recept voor 12 weken. De apotheker levert eenmaal per 4 weken, op basis van het ondertekende RMF, de medicatie.

105


Eén week voor het verstrijken van de eerste vier weken levert de apotheker de medicatie plus zonodig lijsten voor de volgende periode van vier weken. Dit herhaalt zich elke periode van 4 weken. Ruim voor het verstrijken van de 12-weekse periode start er weer een nieuwe cyclus van 12 weken. De apotheek legt een actueel RMF ter ondertekening voor aan de huisarts, etc. Eventuele mutaties kunnen op recept, maar ook via een ondertekend RMF door de arts worden doorgegeven aan de apotheek. Het oude RMF blijft in het dossier van de patiënt aanwezig voor de actuele informatie en het aangepaste RMF gaat naar de apotheek. Na verwerking van de gegevens en eventuele levering van medicatie, wordt voor het dossier in duplo een aangepast RMF door de apotheek geleverd.

Concreet betekent dit voor de apotheek dat hij de ‘instellingen’-module voor thuiszorgpatiënten gaat gebruiken. Per patiënt wordt ook vastgelegd, wie de verantwoordelijke apothekersassistenten en wie de verantwoordelijke verpleegkundigen zijn en wie hoe en wanneer bereikbaar is. Omdat 90% van de apotheken in Hart van Brabant gebruik maken van Pharmacom wordt de applicatie in de bijlagen gebruikt. Apotheken met andere softwareleveranciers zijn echter ook zeker in staat om op een soortgelijke manier te werken.

De ontwikkelde werkwijze heeft voor de farmaceutische patiëntenzorg onder meer de volgende positieve effecten: - Thuiszorg, apotheek en huisarts beschikken over dezelfde medicatiegegevens; - Door het structureel aanleveren van informatie, wordt voorkomen dat handmatige aanpassing of overschrijven van gegevens plaatsvindt. Dit voorkomt fouten; - De van de apotheek afkomstige medicijnlijst en toedienlijst/aftekenlijst voor in het zorgdossier zijn geprint en daardoor goed leesbaar, waardoor leesfouten worden voorkomen; - De medicijnlijst bevat extra aanvullende informatie over het medicament; - De thuiszorgmedewerker is minder tijd kwijt aan het bestellen van nieuwe medicatie en gegevensbeheer; - Door de gestructureerde werkwijze en betere communicatie (kortere lijnen), worden eventuele problemen sneller opgelost; - De werkwijze vergroot de betrokkenheid en het werkplezier van de betrokken verpleegkundigen en apothekersassistentes.

Bron: http://www.knmp.nl/vakinhoud/zorgvernieuwing-en-innovaties/fpz-prijs/documenten-3e-prijs-fpz2006, bezocht op 7 mei 2008.

106


10.2 Project: Medicatiebegeleiding Thuiszorg patiënten

Departement Haarlem en omstreken van de KNMP & Thuiszorg Zuid-Kennemerland. Uittreksel van de eindrapportage door Astrid Lemmers, projectleider en beleidsmedewerkster KNMP, januari 2005.

Beschrijving project

Doel Het doel van dit project is, in nauwe samenwerking tussen thuiszorg, huisarts, apotheek en patiënt, in de praktijk ontwikkelen, toetsen en organisatiebreed bij de thuiszorg invoeren van een nieuwe methodiek (werken met tweewekelijks verstrekte medicatie op rol), waar een aanzienlijke kwaliteitsverbetering optreedt: het gehele proces is vanaf medicatievoorschrift, via de apotheek tot en met het aanreiken/toedienen van medicatie inzichtelijk en controleerbaar.

Aanpak In de ontwerpfase van het project is een informatiebijeenkomst gehouden voor de thuiszorgmedewerkers van het pilot team Verpleging en Verzorging. De voorlichting is gegeven door de beleidsmedewerkster van de thuiszorg en de apothekers uit het projectteam. Ter voorbereiding was een informatievideo gemaakt over de werkwijze bij het op rol zetten van de medicatie bij Kennemerbax, waarin ook een patiënt aan het woord kwam die liet zien wat de voordelen zijn. Zij kregen een korte procesbeschrijving (routekaart thuiszorgmedewerkers), een patiëntenbrief met aanmeldingsformulier, een voorbeeldrol met baxtermedicatie ter illustratie en een scheurinstructie.

De apothekers en artsen in de regio van dit team zijn door de apothekers van Kennemerbax geïnformeerd met een artsenbrief en een apothekenbrief, waarin de werkwijze van het project wordt uitgelegd. Bij alle deelnemende artsen is door de adviserend arts van de projectgroep een voorbeeld medicatierol gebracht ter inleiding van het project. De apothekenbrief is verspreid via het departementsbureau.

De thuiszorgmedewerkers zijn half februari cliënten gaan benaderen om gebruik te gaan maken van medicatie op rol. De aanmeldingen van de thuiszorgmedewerkers bij de apotheek liepen via de Farmaceutische Thuiszorg Kennemerland, die ook een helpdeskfunctie vervulde tijdens de pilot voor thuiszorgmedewerkers, artsen en apotheken.

Er is overleg geweest met de grootste zorgverzekeraar in deze regio in verband met de machtiging die de huisarts moest aanvragen voordat de apotheek in aanmerking kon komen voor tweewekelijks declareren van de medicatie op rol. Uiteindelijk is afgesproken dat een melding door de apotheek of huisarts voldoende is.

107


Tussendoor zijn er 5 projectgroepbijeenkomsten geweest om de voortgang te evalueren, problemen te bespreken en oplossingen te zoeken. De processen, werkinstructies en routekaarten zijn aangepast. De helpdesk heeft een lijst met veel gestelde vragen gemaakt, die bij de verdere uitbreiding van het project naar de andere thuiszorgteams bij de informatie kan worden gevoegd.

Tijdens de pilot werd duidelijk dat niet alle medicatie in de rol kan worden opgenomen, zoals bijvoorbeeld trombose medicatie. De thuiszorg moet daarom gebruik blijven maken van weekdozen, waarvan het gebruik ook geprotocolleerd moet worden.

In twee fasen is het project uitgerold over de andere teams van de Thuiszorg ZuidKennemerland. Hier zijn in totaal twee introductiebijeenkomsten voor gepland. Alle procedures en informatiematerialen zijn aangepast, nagekeken en goed op elkaar afgestemd. Er zijn informatiemappen voor thuiszorgmedewerkers, huisartsen en apothekers gemaakt. Er is ook een informatiefolder voor patiënten ontwikkeld en gedrukt. De projectgroep is verschillende keren bijeengeweest om zaken af te ronden en te organiseren.

Om de medicatie op rol te kunnen verstrekken is het noodzakelijk om de medicatie die een patiënt krijgt goed te analyseren. Deze wordt dan periodiek door de huisarts en apotheek bekeken. Dit heeft vanzelfsprekend grotere medicatieveiligheid en kwaliteitsverbetering tot gevolg. Het was niet duidelijk hoe een nulmeting zou moeten plaatsvinden.

Het feit dat er door de apotheek toedienlijsten worden verstrekt en dat deze afgetekend worden zorgt ook voor verbetering van de kwaliteit van de zorg en medicatieveiligheid van de patiënten. Omdat er overleg over de medicatie is tussen apotheker, arts en thuiszorg is het zeker dat de patiënt de juiste medicatie ontvangt en inneemt en is ook bekend welke medicatie de patiënt echt gebruikt.

De informatiepakketten voor de start van het project voor de apothekers zijn persoonlijk rondgebracht, met nog een korte uitleg. De apothekers hebben daarbij ook de informatiepakketten voor de artsen ontvangen, met het verzoek deze met een korte uitleg persoonlijk uit te reiken en bijvoorbeeld tijdens het volgende FTO kort aandacht aan het project te besteden.

Er is aandacht besteed aan het project in het personeelsblad van de thuiszorg.

108


Producten -

Alle producten kunnen al dan niet aangepast worden gebruikt door andere thuiszorgorganisaties en apothekers in Nederland.

-

Geteste en aangepaste procesbeschrijving en werkinstructie in het kwaliteitshandboek van de Thuiszorg Zuid-Kennemerland voor het introduceren en gebruiken van medicatieverstrekking op rol (Baxterrollen) voor cliënten van de thuiszorg.

-

Verbeterde routebeschrijvingen (vereenvoudigde procesbeschrijving/werkinstructie) voor thuiszorgmedewerkers, apothekers en huisartsen, gebaseerd op de gemaakte procesbeschrijving.

-

Eenvoudige voorlichtingsvideo voor thuiszorgmedewerkers over hoe Baxterrollen tot stand komen en verspreid worden en de mening van een patiënt over het gemak ervan.

-

Lijst met veel gestelde vragen die tijdens de pilot is opgesteld, ter informatie aan de betrokken zorgverleners.

-

Programma voor informatiebijeenkomsten.

-

Informatiemapjes voor de deelnemers.

-

Algemene informatiefolder over medicatie op rol.

-

Artikel in het personeelsblad van de Thuiszorg.

Ervaringen De patiënten, thuiszorgmedewerkers en apothekers zijn enthousiast over het project. De betere samenwerking en betere controle op de medicatie van de patiënten wordt ervaren als een echte kwaliteitsverbetering. Voor de apothekers en huisartsen brengt het gebruik van medicatie op rol extra werk met zich mee. Daar staat tegenover dat er een goed en kloppend overzicht is van de actuele medicatie van patiënten. Het enthousiasme van huisartsen is tot dusver wisselend, daar zal in de verdere uitrol van het project meer aandacht aan worden besteed.

Aanbevelingen -

In een vroeg stadium alle betrokken partijen in de opzet van het project meenemen.

-

De huisarts als inhoudsdeskundige vragen en niet als officiële vertegenwoordiger van de huisartsenvereniging. Dit om de projectgroep op de eerste plaats resultaat gericht te houden.

-

Artsen door de apothekers te laten informeren, o.a. via het FTO. Omdat er maar een beperkt aantal FTO's per jaar zijn, is het belangrijk om al vroegtijdig een planning te maken voor voorlichting over een project via het FTO.

-

Het is belangrijk om tussen 3 en 6 maanden na aanvang van een pilot schriftelijk te evalueren. Het is beter om evaluaties die ook een kwalitatief aspect hebben niet anoniem te doen.

-

Als start van het project een informatie bijeenkomst houden waar vertegenwoordigers van elke deelnemende groep zorgverleners aanwezig zijn en waar de uitgangspunten en werkwijze van elke groep aan de orde komt.

109


BIJLAGE 11 TOETSING OPLOSSINGEN

11.1 Toetsvragen en geraadpleegde personen

Toetsvragen ten behoeve van draagvlak en haalbaarheid oplossingen. -

Wat is de acceptatie/bereidheid?

-

Is deze oplossing op korte termijn in te voeren?

-

Is de oplossing financieel haalbaar?

-

Wat zijn de mogelijke knelpunten?

-

Wat is het totaalbeeld van de haalbaarheid?

De geraadpleegde personen zijn: -

Mevr. N. Roersma, manager farmaceutische zorg, Stichting Farmaceutisch Thuiszorg Midden Nederland. Was als regioadviseur verbonden aan de Stichting Bedrijfsfonds Apotheken en heeft veel geschreven over o.a. competentiegericht opleiden van apothekersassistenten. Veel kennis over thuiszorg en apotheek.

-

Mevr. I. de Kam, bestuurlijk secretaris, Thuiszorg Alliantie Centraal Nederland. Heeft vanuit haar functie veel bestuurlijke ervaring rondom indicatiestelling, zorgtoewijzing, ketenoverleg en heeft zitting in het werkoverleg rondom protocollen en procedures.

-

Mevr. H. Fonk, manager verpleging en verzorging bij Amant, inhoudsdeskundige op het gebied van protocollen vanuit haar ervaring als medisch analist, kwaliteitscoördinator, en lid van MIC commissies en klachten commissies binnen de thuiszorg.

-

Mevr. J. Dooper, gespecialiseerd verpleegkundige oncologie, Amant. Veel ervaring als specialistisch verpleegkundige in de thuiszorg, lid protocollencommissie Vilans.

-

Dhr. A.G. de Fluiter, apotheekhoudend huisarts te Maarn. Als apotheekhoudend huisarts nauw betrokken bij met medicatieproces, heeft tweemaandelijks overleg met EVV-er en teamleider apotheek over thuiszorgafhankelijke patiënten (‘Maarns Model’).

-

Mevr. S. Lammers, eerst verantwoordelijke verpleegkundige Vitras/CMD, voert namens het hele zorgteam overleg met apotheek en huisarts over de cliënten. Veel praktijkervaring in het uitzetten en toedienen van medicatie.

-

Mevr. E.W. van Rijnsoever, apotheker, apotheek Leusden. Bestuurslid regio Amersfoort e.o. van het Departement Utrecht KNMP.

-

Mevr. E. Martens, Farmaceutisch Consulent, Evie’s Consultancy. Is zelfstandig farmaceutisch consulent en adviseert, begeleidt en coacht apotheken bij FPZ projecten en is tevens docent farmaceutische patiënten zorg ROC Utrecht.

110


11.2 Totaalresultaat toetsing Toetsingscriteria

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Acceptatie/ bereidheid

++

++

++

++

+

++

++

++

+

+

+

++

+

In te voeren op korte termijn

++

+

++

++

+-

++

++

+

+

+

+

++

+

Kosten/baten

++

++

++

++

+-

+-

+

+

+

+

+

+

+-

+

+-

+

+

+-

+-

+-

+-

+

+-

+

+

+-

++

++

++

++

+-

+

++

+

+

+

+

++

+-

Knelpunten Totaalbeeld

Oplossing 1 Intakeprocedure

Toetsingscriteria

Score

Toelichting

Acceptatie/bereidheid

++

Geldt voor alle partijen.

In te voeren op korte

++

Kan snel ingevoerd worden.

++

Beperkte investering (uren). Basisvoorwaarde voor

termijn Kosten/baten

werkelijke procesverbetering. Knelpunten

+

Er zijn meerdere partijen bij betrokken, het draagvlak is echter groot. Meerdere apotheken per thuiszorgorganisatie.

Totaalbeeld

++

Haalbaar, heel realistisch scenario dat snel kan worden ingevoerd.

Opmerkingen: -

Cliënten moeten toestemming geven (Informed Consent).

-

Quickscan (risicoanalyse) wordt gezien als een goed idee maar moet wel verder uitgewerkt worden, in eerste instantie geen onderdeel maken intakeprocedure maar aparte oplossing.

111


Oplossing 2 Apotheek voert regie over de medicatiegegevens

Toetsingscriteria Acceptatie/bereidheid

Score ++

Toelichting Wordt samen met oplossing 1 gezien als randvoorwaarde voor het optimaliseren van de medicatieveiligheid.


+


Vraagt begeleiding bij invoering er is een voorbeeldproject waarvan geleerd kan worden.

++

Sommige apotheken moeten een distributiemodule aanschaffen, begeleiding kost geld, handmatig overschrijven van medicijnlijsten vervalt, altijd actuele informatie.

Knelpunten

+-

Wijzigingsprocedure moet goed geregeld zijn, overdracht van gegevens weekend- en nachtprescripties, begeleiding thuiszorg nodig bij invoering.

Totaalbeeld

++

Haalbaar en nodig, randvoorwaardelijk.

Opmerkingen: -

Alle thuiszorgorganisaties en apotheken moeten meedoen.

Oplossing 3 Apotheek neemt het uitzetten van de medicatie over

Toetsingscriteria

Score

Toelichting


++

De oplossing om het proces veiliger te maken.


++

Op verschillende plaatsen is dit al gemeengoed, er is


dus ervaring. ++

Thuiszorg maakt tijdwinst, kostendekkend voor apotheken. Kwaliteitsverbetering.

Knelpunten

+

Totaalbeeld

++

Complexe zorgsituaties vragen maatwerk. Altijd doen, lijkt robuuste oplossing.

Opmerkingen: -

Voorwaarde is dat de thuiszorg deze oplossing omarmt. Zij moet een duidelijke keuze maken vanuit het oogpunt medicatieveiligheid zelf geen medicatie meer uit te zetten.

-

In complexe situaties is maatwerk nodig, in samenwerking thuiszorg - apotheek.

-

Voorwaarde is dat oplossing 1 ook uitgevoerd worden.

-

Proces moet goed gemonitord en geëvalueerd worden.

112


Oplossing 4 Synchroniseren herhaalmedicatie

Toetsingscriteria

Score

Toelichting


++

Efficiënte oplossing, breed draagvlak.


++

Ja, meeste apotheken kunnen dit, methodes zijn


voorhanden. ++

Levert beide partijen veel op. Per saldo levert het minder werk op. Minder spillage van medicatie.

Knelpunten

+

Wisselende contacten thuiszorg vraagt aandacht. Medewerking huisarts nodig.

Totaalbeeld

++

Wordt al veel mee gewerkt, haalbare oplossing.

Opmerking: -

Is naast oplossing 3 waarbij al gesynchroniseerd wordt een hele goede optie om bij alle thuiszorgpatiënten in te voeren.

Oplossing 5 Apotheek levert toedien/aftekenlijsten

Toetsingscriteria

Score

Toelichting


+

Thuiszorg zou dit graag willen.


+-

Veel verschillende werkwijzen tussen apotheek en


thuiszorg. +-

Kosten liggen bij de apotheek, baten apotheek nihil, tenzij het gekoppeld is aan uitzetten medicijnen door apotheek.

Knelpunten

+-

Apotheek kan dit alleen maar leveren met een speciale module. Thuiszorg wil dit graag als extra service, apotheker ziet het niet los van oplossing 3.

Totaalbeeld

+-

Positief effect op medicatieveiligheid, haalbaarheid op korte termijn is de vraag.

Opmerkingen: -

Personeel moet goed getraind worden.

113


Oplossing 6 Apotheker (of FC) bezoekt patiënt na ontslag

Toetsingscriteria

Score

Toelichting


++

Goede oplossing, in risicovolle situaties.


++

Op korte termijn in te voeren.

+-

Dure oplossing, vergoeding alleen bij hoogcomplexe


gevallen. Knelpunten

+-

Tijd, planning (vrijdagmiddagontslag).

Totaalbeeld

+

Alleen haalbaar en nodig bij complexe situaties.

Opmerkingen: -

Vraagt intensieve afstemming.

Oplossing 7 Structureel overleg


Score ++

Toelichting Ja, door de verschillende partijen gedragen. Wordt gezien als randvoorwaarde.


++

Kan, mits goede coördinatie.


+

Kost veel overleg, kwaliteitswinst daarentegen lijkt groot.

Knelpunten

+-

Organisatiestructuur.

Totaalbeeld

++

Arbeidsintensief, groot rendement.

Opmerkingen: -

Belangrijk vraagstuk is op welk niveau je het overleg inricht, op cliëntniveau (operationeel) of tactisch (samenwerking).

-

Eventueel samen te voegen met oplossing 8.

114


Oplossing 8 Medicatiereview door apotheker en wijkverpleegkundige


Score ++

Toelichting Goed in complexe situaties, vooral bij polyfarmaciepatiënten.


+


Kan wel, maar dan moeten beide partijen dit echt willen.

+

Grote tijdsinvestering voor beide partijen. Het levert wel veel geld en gezondheidswinst op.

Knelpunten

+-

Wellicht moet de huisarts participeren. De tijd.

Totaalbeeld

+

Belangrijk, maar de vraag is of het overal uitvoerbaar is.

Opmerkingen: -

Review samenvoegen met periodiek overleg kan een optie zijn.

-

In onderlinge afstemming afspraken over maken, maatwerk.

Oplossing 9 Apotheek geeft meer voorlichting/instructie m.b.t. insulinegebruik


Score +

Toelichting Mits in samenwerking met de diabetesverpleegkundige.


+


Ja, apotheek bewust maken dat dit probleem speelt in de thuiszorg.

+

Beperkte investering, in verhouding tot het grote aantal incidenten.

Knelpunten

+

Geen specifieke knelpunten genoemd.

Totaalbeeld

+

Besef dat dit nodig is, is aanwezig.

Opmerkingen: -

Veel verschillende meningen, de problematiek moet uitgewerkt worden in een aparte studie.

-

Goed onderwerp voor FPZ project.

115


Oplossing 10 Informatiebronnen op de werkplek


Score +

Toelichting Verpleegkundigen vinden dit een goed idee, haalbaarheid door huisarts wordt betwijfeld.


+


Mits apotheken willen meewerken. Inventarisatie behoefte bij de thuiszorg is nodig.

+

Draagt bij aan medicatieveiligheid; kosten relatief laag.

Knelpunten

+-

Is service apotheek haalbaar (informatie op maat), bijsluiters lezen is/blijft tijdrovend.

Totaalbeeld

+

Juiste informatie is en blijft noodzakelijk. Moet wel afgestemd worden op behoefte. Kan dit op maat worden gemaakt?

Oplossing 11 Nascholing


Score +

Toelichting Mits in samenwerking met de verpleegkundige. Gezamenlijke nascholing draagt bij samenwerking.


+

Ja.

Kosten/baten

+

Beperkte investering, beide partijen profiteren.

Knelpunten

+

Geen specifieke knelpunten genoemd.

Totaalbeeld

+

Besef dat dit nodig is, is aanwezig. Draagt bij aan

termijn

samenwerking.

116


Oplossing 12 MIC melding formulier in zorgdossier

Toetsingscriteria

Score

Toelichting


++

Leren van fouten is belangrijk.


++

Eenvoudig in te voeren.


+

Lage kosten, draagt bij aan verbetering proces (betere foutregistratie, verbeteren meldingscultuur).

Knelpunten

+

Totaalbeeld

++

Geen specifieke knelpunten genoemd. Apotheek betrekken bij evaluatie verhoogt medicatieveiligheid.

Opmerkingen: -

Aandacht voor meldingen, voortdurend bespreken, feedback naar melder, leidinggevenden moeten hun rol met betrekking tot melding van medicatiefouten inzien en medewerkers hierin begeleiden/sturen.

Oplossing 13 Box voor oude medicijnen

Toetsingscriteria

Score

Toelichting


+

Wisselend/tegenstrijdig.


+

Op zich wel, noodzaak wordt betwijfeld.

+-

Lage kosten, draagt bij aan verbetering proces,


minder fouten, tijdwinst wijkverpleging. Knelpunten

+-

Geen draagvlak.

Totaalbeeld

+-

Twijfelachtig.

117


BIJLAGE 12 KOSTENRAMING

Kostenraming van project 'Invoeren intakeprocedure thuiszorg - apotheek' Uitgegaan is van 3 zorgteams en 2 apotheken. Uurloontarieven Thuiszorgmedewerkers Farmaceutisch Consulent Apothekers Clienten Ontwerpfase

Deelfasen

Werkzaamheden

Tijd Thuisz. Med.

3 1 2 100

€ 50,00 € 70,00 € 95,00 50/apo

Materiaal F.C.

Som

Apotheker

Initiatief Opstellen van projectplan Organiseren van overleg Vastleggen van afspraken Besluitdocument Goedkeuring directies/bestuur

3

16 5 6 4 3

Plan van aanpak opstellen Intentieovereenkomsten

2 2

16 16

4 5

€ 200 € 100

€ 1.800 € 1.795

Plan van aanpak uitwerken

2

16

2

€ 500

€ 1.910

12 € 600

82 € 5.740

19 € 1.805

€ 1.550

€ 9.695

6 8 0 0 6

4 4 8 4 3

4 4 0 0 4

20 € 1.000

23 € 1.610

12 € 1.140

50 6

0 12

25 2

56 € 2.800

12 € 840

27 € 2.565

12 8 6

3 2 2

8 4 4

26 € 1.300

7 € 490

16 € 1.520

2 1

5

€ 50 € 500 € 50 € 100 € 50

€ 1.170 € 1.140 € 615 € 380 € 885

2 1

Definitie

Project ontwerp

subtotaal In geld per functie en fase Voorbereidingsfase Communicatie met betrokkenen Formulieren t.b.v. intake Werkset thuiszorg -apotheken Instructie materiaal Introductie subtotaal In geld per functie en fase

€ 1.400

€ 960 € 1.260 € 760 € 1.280 € 890 €0 € 5.150

€0

€ 4.875 € 1.330 €0 € 6.205

€ 200 € 200 € 1.000

Uitvoeren Intake werkzaamheden zelf Coaching/begeleiding subtotaal In geld per functie en fase Nazorg Evaluatie 2 x per 1/2 jaar Bijsturing Follow-up verankering subtotaal In geld per functie en fase Totaal uren Totaal Euro's

114 € 5.700

124 € 8.680

74 € 7.030

€ 1.570 € 920 € 820 €0

€ 3.310

€ 2.950

€ 24.360

118


Kostenraming van project 'Invoeren structureel overleg' Uitgegaan is van 3 zorgteams en 2 apotheken. Uurloontarieven Thuiszorgmedewerkers Farmaceutisch Consulent Apothekers Clienten Ontwerpfase

Deelfasen

Werkzaamheden

Tijd Thuisz. Med.

3 1 2 40

€ 50,00 € 70,00 € 95,00 20/apo

Materiaal F.C.

Som

Apotheker


3

16 5 6 4 3

Plan van aanpak opstellen Intentieovereenkomsten

2 2

16 16

4 5

€ 200 € 100

€ 1.800 € 1.795


2

16

2

€ 500

€ 1.910

12 € 600

82 € 5.740

19 € 1.805

€ 1.550

€ 9.695

6 10

4 15

4 0

€ 200

€ 1.160 € 1.550

16 € 800

19 € 1.330

4 € 380

€ 200

€ 2.710

6 6 27 30

3 12 9

1 2 12 20

€ 100

€ 705 € 1.330 € 3.170 € 3.400

69 € 3.450

24 € 1.680

35 € 3.325

€ 150

€ 8.605

12 8 6

3 2 2

8 4 4

€ 50

€ 1.620 € 920 € 820

26 € 1.300

7 € 490

16 1520

€ 50

€ 3.360

€ 1.950

€ 24.370

2 1

5

€ 50 € 500 € 50 € 100 € 50

€ 1.170 € 1.140 € 615 € 380 € 885

2 1

Definitie

Project ontwerp

subtotaal In geld per functie en fase Voorbereidingsfase Communicatie met betrokkenen Instemming 40 cliënten

subtotaal In geld per functie en fase Uitvoeren

Training en instructie Coaching/begeleiding Het overleg zelf 3 in 1/2 jaar Rapportage opstellen subtotaal In geld per functie en fase

Nazorg

Evaluatie 2 x per jaar Bijsturing Follow-up verankering subtotaal In geld per functie en fase Totaal uren Totaal Euro's

123 € 6.150

132 € 9.240

74 € 7.030

€ 50

119


Kostenraming van project 'Uitzetten medicatie door de apotheek' Uitgegaan is van 3 zorgteams en 2 apotheken. Uurloontarieven Thuiszorgmedewerkers Farmaceutisch Consulent Apothekers Clienten Ontwerpfase

Deelfasen

Werkzaamheden

Tijd Thuisz. Med.

uurloon € 50,00 € 70,00 € 95,00 20/apo

3 1 2 40 Materiaal

F.C.

Som

Apotheker


5

16 5 6 4 3

Plan van aanpak/protocol Intentieovereenkomsten

4 2

24 16

4 5

€ 200 € 100

€ 2.460 € 1.795


4

16

4

€ 500

€ 2.200

18 € 900

90 € 6.300

21 € 1.995

€ 1.550

€ 10.745

20 0 6

10 4 6 4

10 4 0 4

€ 200

€ 2.850 € 660 € 720 € 660

26 € 1.300

24 € 1.680

18 € 1.710

€ 200

€ 4.890

8 8 0

16 32 0

4 2 12

€ 200

€ 2.100 € 2.830 € 1.140

16 € 800

48 € 3.360

18 € 1.710

€ 200

€ 6.070

12 8 4

3 2 4

8 4 4

€ 50

€ 1.620 € 920 € 860

24 € 1.200

9 € 630

16 € 1.520

€ 50

€ 3.400

€ 2.000

€ 25.105

2 1

5

€ 50 € 500 € 50 € 100 € 50

€ 1.170 € 1.140 € 615 € 380 € 985

2 1

Definitie

Project ontwerp

subtotaal In geld per functie en fase Voorbereidingsfase Communicatie met 40 cliënten Overleg met huisarts Overleg TCAN Overleg apotheken

subtotaal In geld per functie en fase Uitvoeren

neutraal

Training en instructie Coaching/begeleiding Doseersysteem inplementeren subtotaal In geld per functie en fase

Nazorg Evaluatie 2 x 1/2 per jaar Bijsturing Follow-up verankering subtotaal In geld per functie en fase Totaal uren Totaal Euro's

84 € 4.200

171 € 11.970

73 € 6.935

120


MEDICATIEVEILIGHEID BIJ THUISZORGAFHANKELIJKE PATIENTEN

Recommend Documents