VZA werkgroep medicatieveiligheid

VZA werkgroep medicatieveiligheid Workshop: ‘Omgaan met Medicatiefouten’ Februari 2010 Annemie Somers, UZGent Katy Verhelle, AZ Groeninge Kortrijk Frank Van Beek, ZNA Antwerpen

Inhoud van deze workshop (14h-16h30) inleiding: analyse van medicatiefouten bespreking casus 1: analyse en preventie zonder sjabloon taxonomie voor analyse van medicatiefouten bespreking casus 2: analyse en preventie a.d.h.v. sjabloon melden, analyseren, acties: hoe beginnen

VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met medicatiefouten, A. Somers UZGent

2

Geneesmiddelgerelateerd probleem … versus medicatiefout ADR Adverse Drug Reaction ADE Adverse Drug Event ME

Medication Error

DRP Drug Related Problem

geneesmiddelenbijwerking ongewenst geneesmiddeleneffect ongewenst effect tijdens geneesmiddelentherapie medicatiefout: vermijdbaar geneesmiddelgerelateerd probleem

ADE

ME

ADR DRP


3

Hoe komt het tot een incident? LATENTE RISICO’S onvoldoende inzicht in en organisatie van het proces

PREVENTIE

FOUT-TRIGGERS gewoontes, werkdruk, gebrek aan middelen, complexe patiënten,…

Reason J. Human Error.1990 ACTIEVE VERGISSINGEN door personeel: - fouten - overtreden van regels

VERZACHTEN

HERSTELLEN

INTERCEPTIE barrières

INCIDENT

technologie

zelfdetectie en herstel

personeels bezetting

verantwoordelijkheid & motivatie

controle continue procedures opleiding

Systeemfalen: latente risico’s Onvoldoende geneesmiddelkennis Gebrekkige controle van dosis & vorm Onvoldoende informatie over de patiënt Foutieve transcriptie Onvoldoende standaardisatie van het proces & procedures Onvoldoende allergie defensies Materiaalfalen (infuuspompen) Onvoldoende transmurale communicatie Onvoldoende communicatie tussen afdelingen Onvoldoende informatie over het verloop van medicatie-opdrachten Geringe motivatie om goed voor te schrijven Laag bewustzijn over de risico’s … VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met medicatiefouten, A. Somers UZGent

5

Leape L, JAMA 1995;274:35-43


6

Fout-triggers Werkomgeving

Taak Te weinig procedures Onvoldoende routine Veel wijzigingen

Onvoldoende materiaal Onvoldoende getraind personeel Hoge werkdruk

Team Onvoldoende mondelinge communicatie Onvoldoende schriftelijke communicatie Onvoldoende supervisie

Patiënt Complexe ziektetoestand Taalproblematiek Moeilijke psychische en sociale achtergrond

Geneesmiddel

Individu Slechte fysische & psychische toestand Onvoldoende motivatie Onvoldoende kennis en vaardigheden


Op elkaar lijkende namen Op elkaar lijkende verpakkingen Nauwe therapeutisch – toxische marge

7

Dean B, Lancet 2002;359:1373-78


8

ONOPLETTEND HEID

NIET BEDOELD VERZUIM

ONVEILIGE ACTIES

AANDACHT Onoplettenheid Overoplettendheid

GEHEUGEN Intenties vergeten Geplande zaken niet uitvoeren

VERGISSING

REGELS fout toepassen goede regels toepassen verkeerde regels KENNIS (verschillende soorten)

OVERTREDING

Routine overtreding Uitzonderlijke overtreding Sabotage

BEDOELD


9

Analyse van medicatiefouten Prospectief (zonder voorafgaand incident) Failure Mode Effect Analysis (FMEA) Bow Tie model Retrospectief (op basis van een gebeurd incident) Root Cause Analysis PRISMA Taxonomie


10

Root cause analysis (1) ~ SIRE: Systematische Incident Reconstructie & Evaluatie Retrospectief Zoeken naar de bron van het probleem (‘root cause’) ‘Root cause = what needs to be changed to prevent the problem from reoccuring’ Vb: The Five-Why Root Cause Analysis Process


11

RCA voorbeeld:


12

PRISMA (1) ~ Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis Ontwikkeld door de Veiligheidsmanagement Groep van de Technische Universiteit Eindhoven (dr. T. van der Schaaf) Oorspronkelijk toegepast in de chemische industrie Medische versie werd ontwikkeld (10 jaar PRISMA-medisch) Retrospectief, actieve betrokkenheid van medewerkers Zoeken naar basisoorzaken: Technisch (T) Organisatorisch (O) Menselijk (H) Databasedominant latent probleem (conclusies trekken uit een verzameling van incidenten Advies en evaluatie optimale maatregel VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met medicatiefouten, A. Somers UZGent

13

PRISMA (2) BIJNA verkeerde toediening medicatie

Lijnen op dezelfde plek

Verpleging niet ingelicht

Dezelfde lijnen (qua soort en kleur)

O Katheters niet verwijderd

Connectie mogelijk

Controle niet afdoende

T

H

Patiënt had twijfels

NP-PRF

Geen codering

T Geen protocol

O

FAALKANT VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met medicatiefouten, A. Somers UZGent

HERSTELKANT 14

PRISMA (3) Classificatie faaloorzaken: database Code basisoorzaak

Beschrijving basisoorzaak

T-EX

TECHNISCH

Extern

TD

Ontwerp

TC

Constructie

TM

Materialen

O-EX

Extern

ORGANISATORISCH

OK

Kennisoverdracht

OP

Protocollen

OM

Management prioriteiten

OC

Cultuur

H-EX

Extern

MENSELIJK

HKK

Knowledge-based

Redeneren

HR (Q / C / V / I / M)

Rule-based

Kwalificaties, Coördinatie, Verificatie, Interventie, Bewaken

HS (S / T)

Skill-based

Fijne motoriek, Grove motoriek

PRF

PATIËNT GERELATEERD

NIET TE CLASSIFICEREN X VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met medicatiefouten, A. Somers UZGent

15

25

Percentage (%)

20 15 10

X

HSS HST PRF

HRI HRM

HRQ HRC HRV

H-EX HKK

OP OM OC

TM O-EX OK

TD TC

0

T-EX

5

PRISMA categorie VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met medicatiefouten, A. Somers UZGent

16

Voorbeeld (1) Je bent vandaag verantwoordelijke apotheker voor de chemobereidingen Team: Apotheekassistente doet administratie (inkomende voorschriften, welke flacon gebruiken, berekening dosis naar ml, etiket schrijven,…) Apotheker kijkt na en legt chemo in de LAF-kast Tweede apotheekassistente maakt chemo in de LAF-kast

Papieren systeem, protocols, restfracties worden gebruikt


17

Voorbeeld (2) Het is ongeveer 10h30, er werden reeds ongeveer 40 chemozakken bereid Een half uur geleden was er een Holoxan bereiding, nu is er een tweede flacons van 1000 mg 1e bereiding was ongeveer 470 mg 2e bereiding is 390 mg

de apotheekassistente vraagt nog een flacon Holoxan, ze komt niet meer toe met de restfractie


18

Wat doe je? Wat is er gebeurd? Time out!!! Wat is er met de eerste zak gebeurd? Berekening controleren eerste voorschrift Eventueel zak terughalen / opnieuw bereiden Berekening foutief gemaakt de eerste keer? Teveel opgetrokken de eerste keer? Restfractie ergens anders ingespoten? Met te volume oplosmiddel de flacon opgelost?


19

Acties voor preventie? Controle opgelost volume Controle van de spuit Spuit terugtrekken tot volume dat opgetrokken werd Aanduiden met stift Controle restfractie (visueel) Apotheker staat continu bij de bereiding Wegen van de zakken Feedback binnen apotheek: alert Algemeen voor cytostatica: Protocollen voor doseringen, voor oplossen en verdunnen Elektronisch voorschrift met automatische print bereidingsblad (geen manuele berekening meer nodig) VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met medicatiefouten, A. Somers UZGent

20

Casus 1 Incident: Kind (1,5 jaar) opgenomen op IZ na levertx Plots hoge Na+ waarden Medicatie: Fys 500 ml MgSO4 KCl Calciumgluconaat …. I.p.v. Fys 500 ml blijkt NaCl 3% 500 ml toegediend te zijn


21

Casus 1: analyse Waarom is de verwisseling gebeurd? - Actieve onveilige actie(s): -

-

Fouttriggers: -

-

onvoldoende gecontroleerd door verpleegkundige verkeerd aangevuld door apotheek? verkeerd geretourneerd door vorige verpleegkundige? foutief of onduidelijk voorschrift? op elkaar lijkende zakken!! werkdruk?

Systeemfalen -

procedure voor controle bij toediening? onvoldoende controle en opvolging van stockeringsplaats? kennis verpleegkundigen?


22

Casus 1: preventie Informatie over verschil NaCl 0,9% en NaCl 3% Stockeringsplaats? NaCl 3% nog nodig? Ver van NaCl 0,9%? Andere firma voor de NaCl 0,9% Vragen aan firma voor wijziging verpakking Sticker plakken op de NaCl 3% Wie? Apotheek? Tijdsinvestering? Er zijn veel op elkaar lijkende verpakkingen; vanaf wanneer stickeren? Wat als er niet gestickerd wordt?

Procedure controle toediening Ultieme oplossing: barcodering, scannen Feedback binnen de dienst: alert VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met medicatiefouten, A. Somers UZGent

23

Analyse van medicatiefouten: “Taxonomie” WHO: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/ (2009) Uitgebreid, vrij algemeen document Weinig toegespitst op medicatie Wordt aanbevolen door FOD

NCCMERP (VS): http://www.nccmerp.org/ (1999) Zeer bruikbaar overzicht, ‘gouden standaard’ Taxonomie + aanbevelingen

REMED (Fr): http://www.adiph.org/sfpc/erreurmedicamenteuse (2009) “Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés” Ontwikkeld door SFPC / contact: E. Dufay (Lunéville, Fr) Etude MERVEIL: Etude pour l’Evaluation de la ReVue des Erreurs et leur Iatrogénie Liées aux médicaments (incl. 10 Belgische zh) Zeer uitgebreide oorzakenlijst Ponderatie van oorzaken VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met medicatiefouten, A. Somers UZGent

24

Onderdelen van de taxonomie Rapportering Analyse Acties


25

Onderdelen rapportering Patiënt: ANONIEM, leeftijd, geslacht, ambulant / hospitalisatie Melder: anoniem / niet anoniem pro = bijkomende vraagstelling en feedback mogelijk contra = juridische gevolgen

Geneesmiddel(en) (medisch materiaal) Fase van het geneesmiddelenproces Wanneer voorgedaan / wanneer ontdekt? Wat is er gebeurd? Wat zijn de gevolgen voor de patiënt? Waarom is dit kunnen gebeuren? Wat zijn volgens u verbetermaatregelen? VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met medicatiefouten, A. Somers UZGent

26

Onderdelen analyse Fase van het geneesmiddelenproces Soort vergissing Ernst vergissing indien patiënt bereikt: reële gevolgen? indien patiënt niet bereikt: potentiële gevolgen? Herhalingsfrequentie Oorzaken actieve onveilige acties triggers latente condities Oorzakenboom Faalzijde Herstelzijde VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met medicatiefouten, A. Somers UZGent

27

Onderdelen acties onmiddellijke actie(s) voor de betrokken patiënt preventieve acties Per actie: Omschrijving Fase van het geneesmiddelenproces Verantwoordelijke persoon Actienemende dienst Deadline

Meerdere acties overwegen, w.o. ook: Feedback naar medewerkers (sensibilisatie) Opleiding / heropleiding Korte termijn / lange termijn acties Korte termijn: procedure, dubbelcheck, labeling, verpakking, stockering, protocollering, checklijsten,… Lange termijn: informatisering, automatisatie, meer personeel,…

Al of niet ICT gerelateerd VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met medicatiefouten, A. Somers UZGent

28

Casus 2

Pediatrie: Ambisome onderdosering Arts schrijft voor aan 1mg/kg (Fungizone) i.p.v. 3-5mg/kg

Analyse Actieve onveilige acties: Foutieve dosering: arts verwisselt de twee schema’s Geen controle van dagdosis in apotheek (gegevens beschikbaar!)

Latente condities Papieren voorschrift zonder standaard Manuele berekening van dosis Onvoldoende geneesmiddelenkennis Onvoldoende geneesmiddeleninformatie

Fouttriggers Complex doseringsschema (≠ voor diverse amfoB preparaten) Werkdruk VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met medicatiefouten, A. Somers UZGent

29

Preventie Geneesmiddeleninformatie: doseringsschema’s (zowel voor arts als binnen apotheek) In apotheek zicht hebben op het gewicht van de patiënt Elektronisch voorschrijfsysteem Kunnen werken met standaarden Dosis berekenen volgens mg/kg gewichtsregistratie Feedback binnen apotheek: alert Feedback binnen de dienst: alert


30

Casus 3

IZ: verwisseling spuiten (fys + insuline) – fys Patiënt met hypoglycemie en patiënt met hyperglycemie

Analyse Actieve onveilige actie: Verwisseling in etikettering: onvoldoende controle door verpleegkundige

Latente condities Geen procedure voor [voor toediening gereed maken] (VTGM)

Fouttriggers HAM medicatie (High Alert Medication) Werkdruk? Veelvuldig gestoord


31

Preventie Stockering op afdelingen nodig? Extra waarschuwingsetiket ‘HAM’ Procedure VTGM van infuzen / spuiten (+ etikettering) ziekenhuisbreed: moeilijk (opsplitsen IZ / pediatrie / andere?) insteek apotheek nuttig Bereiding van standaard (spuit 50IE ins / 50cc fys) in apotheek? Etiketten via elektronisch voorschriftsysteem Barcodering, scannen Feedback binnen de dienst: alert


32

Meldsysteem Ondersteuning door ziekenhuisdirectie Indien niet: meldsysteem binnen apotheek – feedback naar apotheekmedewerkers – feedback naar MFC – multidisciplinaire werkgroep medicatie - incidenten

Incidenten met medicatie: onderdeel van ziekenhuisbreed incidentmeldingssysteem – tabblad per type incident Welke medicatie incidenten melden? patiënt bereikt + potential ADEs foutieve afleveringen / bereidingen vanuit apotheek Intern apotheek: Alles qua steriele bereidingen Specialiteiten: nuttig voor interne feedback

Elektronisch meldsysteem Voorafgaande bespreking van de flow Wie heeft zicht op welke melding? Wie analyseert meldingen? Wie stelt actiepunten op? Hoe gebeurt rapportage?

Voorafgaande bespreking van rapporteringsformulier en taxonomie Mogelijkheid tot anonieme rapportering VZA SIG Mogelijkheid Medicateveiligheid – Workshop omgaan met medicatiefouten, A. Somers UZGent tot data-extractie

33

Meldsysteem - aanbevelingen FOD Volksgezondheid Mogelijkheid anonieme rapportering + anonimisering + geen traceerbaarheid WHO taxonomie (uniform) Export van data


34

WHO taxonomie 10 high level classes Incident type Patient outcomes Patient characteristics Incident characteristics Organizational outcomes Contributing factors / hazards (versterkende factoren / gevaren) Detection Mitigating factors (verzachtende omstandigheden) Ameliorating actions (corrigerende acties) Actions taken to reduce risks


35

a

Incident Type

b

Patient Outcomes

c ad

Incident Type

a

aa

Clinical Administration

ab

Clinical Process/Procedure

ac

Documentation

ae

Medication/Fluids

af

Blood/Blood Products

ag

Nutrition

ah

Oxygen/Gas/Vapour

ai

Medical Device/Equipment

aj ak

Behavior Patient Accidents

al

Infrastructure/Building/Fixtures

am

Resources/Organizational/Management

Incident Type aa

a

Clinical Administration aaa

Process

aab

Problem

Incident Type aa

Clinical Administration aaa

Process aaaa aaab aaac

Handover Appointment Waiting List

aaae aaah

Admission Patient Identification

aaai aaaj

Informed Consent Task Allocation

aaak aaap aaas

Response To Emergency Discharge Refferal / Consultation

aaat

Transfer Of Care

Acties voor medicatieveiligheid: 10 domeinen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Informatie over patiënten Informatie over medicatie Communicatie over medicatie (o.a. voorschriften) Geneesmiddelnamen, verpakkingen, etikettering Standaardisering, bewaring, en distributie van medicatie Veilige medicatietoedieningssystemen Omgevingsfactoren Competentie en opleiding van medewerkers Geneesmiddeleninformatie aan patiënten Veiligheidscultuur APhA. Medication Errors. M. Cohen 2nd edition 2007


39

VZA werkgroep medicatieveiligheid

Recommend Documents