Verslag Werkgroep ‘Medicatieveiligheid’ in het kader van de
Intentieverklaring KNMP – NVZA – NVKC van 28 november 2007 juli 2009
Dit verslag beschrijft de resultaten van de Werkgroep ‘Medicatieveiligheid’ van KNMP – NVZA – NVKC. Dit is één van de vier werkgroepen die is ingesteld naar aanleiding van de Intentieverklaring KNMP – NVZA – NVKC, die is getekend op van 28 november 2007. De volgende vragen zijn aan de Werkgroep ‘Medicatieveiligheid’ voorgelegd, en worden in dit verslag beantwoord: - inventariseer laboratoriumuitslagen die een bijdrage kunnen leveren aan medicatieveiligheid (medicatiebewaking en –begeleiding) als ze bekend zijn bij de apotheker; - adviseer hoe medicatiebewaking mbt laboratoriumuitslagen kan worden verbeterd; - formuleer een voorstel voor aanpak van de farmacogenetica: wanneer 100% betrouwbaarheid, wanneer is minder acceptabel; meting voor of tijdens behandeling; stimuleren van metingen; vastleggen van parameters in het patiëntendossier; ontwikkeling meters en scholing (ook in overleg met andere werkgroepen), vergoeding bepaling door verzekeraars; - geef aan over welke onderwerpen klinisch chemici en apothekers (en voorschrijvers) lokaal met elkaar samenwerkingsafspraken kunnen maken.
2
Werkgroepleden Namens de KNMP:
Namens de NVZA: Namens de NVKC:
drs. A.F.J. Geerts, apotheker drs. M.T.M. Peterse, apotheker mevr. drs. A.C.A.M. Lelie- van der Zande, apotheker mevr. drs J.A. Wijbenga, apotheker (projectleiding) prof. dr. H. J. Guchelaar, ziekenhuisapotheker mevr. dr. T.M. Bosch, ziekenhuisapotheker in opleiding mevr. drs. B.A.D. van Soest-Segers, apotheker dr. R.H.N. van Schaik, klinisch chemicus (voorzitter) mevr. dr. K.M.K. de Vooght, klinisch chemicus
3
Inhoudsopgave pagina 5
1.
Uit te wisselen laboratoriumuitslagen 1.1. Inventarisatie 1.2. Selectie
2.
Medicatiebewaking rond laboratoriumuitslagen 2.1. Algemene randvoorwaarden 2.2. Interpreteren van laboratoriumuitslagen 2.3. Medicatiebewaking: clinical rules
7
3.
Samenwerkingsafspraken
9
4.
Conclusies en aanbevelingen
10
Bijlage A: Literatuur Bijlage B: Vaststellen grenzen laboratoriumparameters natrium, kalium, creatinine, PT-INR
4
1. Uit te wisselen laboratoriumuitslagen Er is een groot aantal bepalingen dat een bijdrage kan leveren aan medicatieveiligheid (medicatiebewaking en -begeleiding) als ze bekend zijn bij de apotheker. 1.1 Inventarisatie Een inventarisatie op basis van verschillende bronnen [1-6] heeft de volgende bepalingen opgeleverd die een bijdrage kunnen leveren aan medicatieveiligheid als ze bekend zijn bij de apotheker (in alfabetische volgorde): - bijwerkingen die klinisch-chemisch detecteerbaar zijn (bijv. agranulocytose bij clozapinegebruik, rhabdomyolyse bij statines) [6] - bloedbeeld [1,2] - bloeddruk [1] - calcium [2] - cholesterol [1] - farmacogenetische parameters [1] - geneesmiddelen bloed- of plasmaspiegel (bijv. digoxine, lithium, fenytoine) [1,2,5] - glucose [2,3] - HbA1c [1] - hematocriet [1,2] - INR, bloedstollingsparameters [1,2,3,4,5] - kalium [1,2,3,4,5,6] - leverfunctie [1,2,4,5,6] - magnesium [1] - meetwaarden die de ernst van aandoeningen als astma/COPD en decompensatio cordis aangeven [1] - natrium [1,3,5] - nierfunctie (serumcreatinine/ creatinineklaring) [1,2,3,4,5,6] - oogboldruk [1] - schildklierfunctie, antistoffen tegen TSH-receptoren [1,2,4] - spierfunctie [2] 1.2 Selectie De bovenstaande inventarisatie is breder dan alleen laboratoriumuitslagen. Omdat in de opdracht van deze werkgroep laboratoriumuitslagen centraal staan, is een selectie gemaakt van uitslagen die op korte termijn uitgewisseld zouden moeten worden. Door concreet te beginnen met het uitwisselen van enkele belangrijke uitslagen kan het draagvlak voor het uitwisselen van een groter aantal uitslagen vergroot worden. Het is dan ook makkelijker om concreet te maken wat het oplevert. De redenen om de resultaten van de ene laboratorium test uit te wisselen en die van een andere (nog) niet, zijn niet altijd makkelijk te beschrijven. Er is o.a. gekeken naar het volgende: - testuitslagen die van belang zijn voor veilig geneesmiddelgebruik en die door een laboratorium worden bepaald (niet vooral door de patiënt zelf, zoals bijv. glucose). - er zijn duidelijke grenzen voor de testuitslagen vast te stellen waarbuiten actie nodig is (dit is complex bijv. bij bloedbeeld of leverfunctie). - het is meer dan alleen een diagnostische parameter (bijv. hematocriet, schildklierfunctie, antistoffen tegen TSH-receptoren, cholesterol). - het is naar aanleiding van het HARM-onderzoek [3] als relevant testresultaat aangemerkt. De overige testresultaten kunnen echter ook van belang zijn om uit te wisselen, bijvoorbeeld in het kader van het e-Diabetes dossier [8]. Hieronder wordt daarom een groepering gegeven van de testresultaten die in bovenstaande inventarisatie zijn gevonden: I. Laboratoriumuitslagen om op korte termijn uit te wisselen - creatinineklaring - natrium - kalium - INR
5
-
-
geneesmiddelen bloed- of plasmaspiegel (bijv. antidepressiva, carbamazepine, ciclosporine, clozapine, digoxine, fenobarbital, fenytoine, haloperidol, kinidine, lamotrigine, lithium, mycofenolzuur, tacrolimus, theofylline, valproinezuur [2]) farmacogenetische parameters (conform G-Standaard bestand Farmacogenetica en Verslag EMD-projectgroep EMD-project ‘Contra-indicaties/voorzorgen’; momenteel opgenomen CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, factor V Leiden, HLA, TPMT, UGT1A1, VKORC1 [7,9])
II. e-Diabetes - bloeddruk - cholesterol - glucose - HbA1c III. Overige laboratoriumuitslagen - bijwerkingen die klinisch-chemisch detecteerbaar zijn - bloedbeeld - calcium - hematocriet - leverfunctie - magnesium - schildklierfunctie, antistoffen tegen TSH-receptoren IV. Andere testresultaten - meetwaarden die de ernst van aandoeningen als astma/COPD en decompensatio cordis aangeven - oogboldruk - spierfunctie
6
2. Medicatiebewaking rond laboratoriumuitslagen Wanneer de apotheker de beschikking krijgt over laboratoriumuitslagen, moet hij beschikken over voldoende kennis en mogelijkheden om hier op een efficiënte en goede manier mee om te gaan. 2.1 Algemene randvoorwaarden De Werkgroep ‘Medicatieveiligheid’ heeft zich niet bezig gehouden met de technische en juridische randvoorwaarden rond laboratoriumbepalingen voor apothekers. Bijvoorbeeld hoe en onder welke voorwaarden een laboratorium testuitslagen door kan geven aan de apotheker. Of de vraag of de apotheker zelf waarden kan aanvragen bij een laboratorium. Hiervoor verwijst de werkgroep naar een andere werkgroep die is ingesteld naar aanleiding van de Intentieverklaring KNMP – NVZA – NVKC, de werkgroep ‘Uitwisseling labgegevens’. Financiële aspecten m.b.t. het aanvragen van laboratoriumbepalingen zijn kort besproken, en alleen wat betreft farmacogenetische bepalingen. De Werkgroep ‘Medicatieveligheid’ signaleert dat verzekeraars mogelijk behoefte hebben aan duidelijke handvatten wat het oplevert om (vóór dan wel tijdens gebruik van een geneesmiddel) farmacogenetische bepalingen uit te voeren. De Projectgroep Farmacogenetica van KNMP/WINAp kan hier mogelijk een rol in spelen. De werkgroep merkt op dat er prijsverschillen zijn voor farmacogenetische bepalingen tussen laboratoria onderling. 2.2 Interpreteren van laboratoriumuitslagen Wanneer de apotheker kan beschikken over laboratoriumuitslagen, moet hij deze ook kunnen interpreteren. Hierbij kan gedacht worden aan het volgende: - uitwisseling van de benodigde gegevens voor een goede interpretatie; - opleiding en nascholing om de gegevens te kunnen interpreteren; - relevante informatie in afhandelingsteksten van medicatiebewakingssignalen; - beschikbaarheid van informatie die geraadpleegd kan worden, bijvoorbeeld op de KNMP Kennisbank of via internet. Wat betreft de uitwisseling van de benodigde gegevens voor een goede interpretatie kan ook gedacht worden aan afspraken wanneer een laboratoriumuitslag niét worden doorgegeven, bijvoorbeeld bij foutieve resultaten als gevolg van afwijkingen in de preanalyse of analyse. Met betrekking tot farmacogenetische parameters heeft de werkgroep de volgende aspecten benoemd die vastgelegd/uitgewisseld moeten kunnen worden: - de concrete uitkomst van de laboratoriumbepaling (bijv. het genotype) - de interpretatie daarvan naar het fenotype (hoe het genotype vertaald moet worden naar het fenotype, wordt door de Projectgroep Farmacogenetica van KNMP/WINAp uitgezocht). - evt. ook gegevens die nodig zijn om te bepalen of de gegevens juist zijn of niet, o.a. hoe het bepaald is, en hoe het geïnterpreteerd is. Dit is namens de werkgroep ook voorgelegd aan NICTIZ voor de landelijke uitwisseling van het EMD via het Landelijk Service Punt (LSP). Wat betreft de beschikbaarheid van informatie die geraadpleegd kan worden: door de Werkgroep ‘Medicatieveiligheid’ zijn voor enkele geselecteerde laboratoriumbepalingen grenzen en aandachtspunten genoteerd, zie Bijlage B. Dit kan beschikbaar worden gesteld aan apothekers. Voor geneesmiddelspiegels verwijst de Werkgroep ‘Medicatieveiligheid’ naar de grenzen in het hoofdstuk ‘Toxicologie’ in het Farmacotherapeutisch Kompas of voor meer informatie naar de TDM monografieën, van de Commissie Analyse & Toxicologie van de NVZA [10,11]. Wat betreft farmacogenetica verwijst de Werkgroep ‘Medicatieveiligheid’ naar de Projectgroep Farmacogenetica van KNMP/WINAp. De adviezen van deze projectgroep worden uitgeleverd met de G-Standaard en zijn bijvoorbeeld te raadplegen via de KNMP Kennisbank. Opgemerkt wordt dat ieder laboratorium in principe eigen referentiewaarden opstelt. Gebruik van algemene referentiewaarden kan derhalve tot problemen leiden. Hierover moeten lokaal/regionaal afspraken worden gemaakt.
7
2.3 Medicatiebewaking: clinical rules Clinical rules zijn een vorm van medicatiebewaking waarbij rekening wordt gehouden met een combinatie van eigenschappen van een patiënt. Daardoor kunnen relevante signalen gegenereerd en uitgefilterd worden. Als laboratoriumuitslagen bekend zijn bij de apotheker, kan hij de voorschrijver beter adviseren over aanpassing van de medicatie. Nu zijn bijvoorbeeld in de G-Standaard bij interacties en contra-indicaties laboratoriumparameters beschreven die relevant zijn voor de afhandeling. Hieraan kunnen grenswaarden worden toegevoegd. Ook zijn in de G-Standaard adviezen beschikbaar bij verminderde nierfunctie. Deze zijn bruikbaar voor de apotheker als de creatinineklaring bekend is. Ook is filtering van signalen mogelijk wanneer de creatinineklaring bekend is in het systeem. Het is wenselijk dat meer clinical rules ontwikkeld worden waarbij een relatie wordt gelegd tussen patiëntkenmerken, laboratoriumuitslagen en medicatie. In het ziekenhuis, waar de patiënt intensief wordt bewaakt, kan op basis van laboratoriumuitslagen gesignaleerd worden wanneer actie nodig is. In de openbare apotheek is filtering van signalen mogelijk en is het mogelijk om een waarschuwing te generen om bijvoorbeeld een waarde te (laten) bepalen. Het is wenselijk dat meer clinical rules beschikbaar komen voor apothekers om op een goede manier met laboratoriumuitslagen om te kunnen gaan. De Werkgroep ‘Medicatieveiligheid’ verwijst hiernaar voor de Werkgroep Clinical Rules van de NVZA.
8
3. Samenwerkingsafspraken In dit hoofdstuk staan samenwerkingsafspraken over laboratoriumwaarden tussen apothekers en laboratoria centraal. Hierbij kan gedacht worden aan afspraken op het gebied van technische, juridische en financiële randvoorwaarden (zie ook 2.1), interpreteren van laboratoriumwaarden (zie ook 2.2), clinical rules (zie ook 2.3), verantwoordelijkheden en overleg over de advisering aan de voorschrijver. NB. Er wordt niet specifiek ingegaan op het uitwisselen van informatie over het geneesmiddelgebruik van de patiënt. Deze informatie kan echter van belang zijn voor laboratoria, aangezien sommige geneesmiddelen klinisch-chemische bepalingen verstoren. De werkgroep ‘Uitwisseling’ van KNMP – NVZA – NVKC zal een overzicht maken van bekende verstoorders van laboratoriumbepalingen. Op dit moment wordt doorgaans pas naar het geneesmiddelgebruik gekeken wanneer onverklaarbare laboratoriumuitslagen worden gevonden. Beter zou het zijn als de relevante medicatie bij de aanvraag van de laboratoriumbepaling bekend is bij het laboratorium. Aangezien het aanvragen van laboratoriumbepalingen momenteel voorbehouden is aan voorschrijvers, is dit nog vooral een aandachtspunt voor samenwerkingsafspraken tussen voorschrijvers en laboratoria. De werkgroep onderscheidt verschillende partijen voor het maken van afspraken tussen apothekers en laboratoria onderling: - apothekers: ziekenhuisapothekers en/of openbaar apothekers - laboratoria: klinisch-chemici en/of ziekenhuisapothekers, huisartsenlaboratoria, trombosediensten. Een INR kan bijv. zowel door de trombosedienst als door een klinisch-chemisch laboratorium worden bepaald, of mogelijk ook door de ziekenhuisapotheek. Er zullen dan met de verschillende partijen afspraken gemaakt moeten worden. Afstemming met andere partijen mag daarbij echter niet uit het oog worden verloren: - artsen: huisartsen en/of specialisten - patiënten - andere werk- en projectgroepen en organisaties, zoals de Werkgroep Clinical Rules van de NVZA, de Projectgroep Farmacogenetica van KNMP/WINAp, NICTIZ. Apothekers en klinisch chemici kunnen afspraken maken hoe om te gaan met afwijkende uitslagen en over de advisering richting voorschrijver. Bij complexe problematiek evenals bij farmacogenetische bepalingen in combinatie met gebruik van meerdere medicijnen verdient het aanbeveling dat apotheker en klinisch chemicus met elkaar overleggen over het advies aan de voorschrijver. Het is mogelijk dat de apotheker, als die laboratoriumuitslagen en/of -bepalingen zou kunnen aanvragen, de arts zou kunnen ontlasten. Bijvoorbeeld door interactiesignalen al op basis van laboratoriumuitslagen te filteren, zodat alleen de meest relevante signalen nog met de voorschrijver besproken hoeven te worden. Wat betreft de patiënt kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de manier waarop de apotheker toestemming moet vragen om laboratoriumuitslagen en/of -bepalingen aan te mogen vragen. Moet dat expliciet gebeuren of niet, mondeling en/of schriftelijk, etc. Het bovenstaande speelt zich zowel af op lokaal als op nationaal niveau. Het is bijvoorbeeld belangrijk om rekening te houden met het verschil tussen regionale trombosediensten onderling en nationale afspraken. Of tussen academische centra en perifere ziekenhuizen. Of het feit dat ieder laboratorium eigen referentiewaarden bepaalt. Wat betreft het nationale niveau is ook de ontwikkeling van het Elektronisch Medicatie Dossier (EMD) van belang. NICTIZ heeft een omschrijving gemaakt van de Proof of Concept (PoC) voor het elabdossier. Hierin is opgenomen dat de apotheker in het kader van medicatiebewaking laboratoriumuitslagen moet kunnen opvragen. Dit PoC wordt waarschijnlijk eind 2009 getest.
9
4. Conclusie en aanbevelingen De Werkgroep ‘Medicatieveiligheid’ is van mening dat er een groot aantal laboratoriumuitslagen is dat een bijdrage kan leveren aan medicatieveiligheid (medicatiebewaking en -begeleiding) als ze bekend zijn bij de apotheker, hetzij door inzage in laboratoriumuitslagen van door een andere zorgverlener aangevraagde bepalingen, hetzij wanneer de apotheker zelf laboratoriumbepalingen kan aanvragen. De werkgroep stelt voor in eerste instantie een beperkt aantal laboratoriumuitslagen te selecteren om uit te wisselen en van daaruit uit te breiden: de creatinineklaring, kalium, natrium, INR, farmacogenetische parameters en bloed/plasmaspiegels van geneesmiddelen. Door heel concreet te beginnen met het uitwisselen van enkele belangrijke laboratoriumuitslagen kan het draagvlak voor het uitwisselen vergroot worden (zie hoofdstuk 1). Om uitwisseling van laboratoriumuitslagen tussen apothekers en laboratoria op een goede manier vorm te geven, zijn afspraken nodig op het gebied van technische, juridische en financiële randvoorwaarden, interpreteren van laboratoriumuitslagen, clinical rules en verantwoordelijkheden en over de advisering aan de voorschrijver, tussen verschillende partijen en op verschillende niveaus (zie hoofdstuk 2 en 3). Wat betreft het specifieke aandachtspunt farmacogenetica heeft de werkgroep enkele aspecten benoemd die vastgelegd/uitgewisseld moeten kunnen worden. Deze aspecten zijn inmiddels voorgelegd aan NICTIZ. De overige vragen zijn niet beantwoord door deze werkgroep, maar doorgestuurd aan de deskundigen van de projectgroep Farmacogenetica van KNMP/WINAp. De werkgroep beveelt aan binnen korte termijn afspraken te maken voor een verantwoorde uitwisseling van laboratoriumuitslagen en de resultaten van deze afspraken binnen korte termijn te evalueren.
10
Bijlagen
Bijlage A: Literatuur 1. 2. 3.
4.
5. 6.
7. 8. 9. 10. 11.
Lelie-Van der Zande R. Laboratoriumwaarden in EMD waarbij inzage van de apotheker gewenst is. 21 juli 2006. Geerts AFJ, De Koning GHP, De Smet PAGM, Van Solinge WW, Egberts ACG. Prevalence and nature of potential drug-drug interactions requiring biomarkers for the assessment of clinical relevance in community pharmacy. 2009 submitted. Harm: a. Aanbevelingen rapport Harm wrestling (NVZA). Van Soest-Segers B, via e-mail 1507-2008. b. HARM-WRESTLING Een voorstel van de Expertgroep Medicatieveiligheid m.b.t. concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn kunnen verbeteren. Den Haag, februari 2008 Helmons PJ, Grouls RJ, Roos AN, Wessels-Basten SJ, Ackerman EW, Korsten HH. De toegevoegde waarde. Beslissingsondersteunende systemen en clinical rules: geïntegreerde medicatieveiligheid. PW 2006(25): 853-7. Mohan-Gayadien KP, Lau H. Medicatiebewaking vandaag de dag. Signaleringssysteem MedicatieRisico's: een stap verder in de medicatiebewaking. PW 2006(46):1444-8. Derijks HJ, Oosterhuis WP, Koning GHP de, Egberts ACG. Een nieuwe dimensie in medicatiebegeleiding. Geneesmiddelengebruik gekoppeld aan klinisch-chemische parameters. PW 2002(19): 691-6. KNMP Kennisbank, http://www.kennisbank.knmp.nl/, geraadpleegd februari 2009. Eindrapport Content e-Diabetes Dataset; beschrijving van gegevens die betrokkenen in de diabeteszorg elektronisch moeten kunnen uitwisselen. Vastgesteld door het NDF-bestuur – Amersfoort, 22 april 2008. http://www.diabetesfederatie.nl , geraadpleegd december 2008. Verslag Projectgroep EMD-project ‘Contra-indicaties/voorzorgen’ in het kader van het NICTIZprogramma Elektronisch Medicatiedossier Plus Uitbreiding Contra-indicaties, augustus 2008. Farmacotherapeutisch Kompas, http://www.fk.cvz.nl/, geraadpleegd november 2008. Laboratoriumonderzoek - TDM monografieën, http://nvza.nl/, geraadpleegd November 2008.
i
Bijlage B: Vaststellen grenzen laboratoriumparameters natrium, kalium, creatinine, PT-INR Natrium Algemeen geaccepteerd referentie-interval in Nederland: 135 – 145 mmol/L (plasma, volwassenen) Pasgeboren: 133 – 146 mmol/L Peuter: 139 – 146 mmol/L Kind: 138 – 145 mmol/L Bron: Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics Hyponatriemie: Officieel: plasma-natriumconcentratie < 135 mmol/l (definitie volgens Richtlijnen Elektrolytstoornissen © 2005, Nederlandsche Internisten Vereeniging) Hypernatriemie: Officieel: plasma-natriumconcentratie > 145 mmol/l (definitie volgens Richtlijnen Elektrolytstoornissen © 2005, Nederlandsche Internisten Vereeniging) De biologische variatie in de natrium concentratie is zeer beperkt (0,7%, Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics). Echter, afwijkingen in natrium concentratie als gevolg van bijvoorbeeld gebruik van diuretica, kunnen binnen uren tot dagen optreden. Het is niet mogelijk om aan te geven wat de maximale tijdsperiode is tussen het moment van bepalen en het moment van interpretatie door de apotheker, vanwege het ontbreken van literatuur of richtlijnen hierover. Voorgesteld wordt dat om praktische redenen natrium resultaten tot maximaal 2 weken terug geïnterpreteerd mogen worden, mits in de tussentijd geen veranderingen zijn opgetreden in de behandeling of de klinische conditie van de patiënt. Belangrijkste stoorfactor: • Pseudohyponatriemie bij sterk lipemische monsters (hoge triglyceriden) of bij hoge concentraties eiwit Kalium Algemeen geaccepteerd referentie-interval in Nederland: 3,4 – 4,8 mmol/L (plasma, K+ in serum is ongeveer 10% hoger) Pasgeboren: 3,7 – 5,9 mmol/L Peuter: 4,1 – 5,3 mmol/L Kind: 3,4 – 4,7 mmol/L Bron: Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics Hyperkaliemie: Officieel: plasma-kaliumconcentratie > 5 mmol/l (definitie volgens Richtlijnen Elektrolytstoornissen © 2005, Nederlandsche Internisten Vereeniging) Hypokaliemie Officieel: serum- kaliumconcentratie < of gelijk aan 3,5 mmol/l (definitie volgens Richtlijnen Elektrolytstoornissen © 2005, Nederlandsche Internisten Vereeniging). Dit komt overeen met een plasma-kaliumconcentratie < of gelijk aan 3,2 mmol/L De biologische variatie in de kalium concentratie bedraagt 13,6% (Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics). Echter, afwijkingen in kalium concentratie als gevolg van bijvoorbeeld gebruik van diuretica, kunnen binnen uren tot dagen optreden. Het is niet mogelijk om aan te geven wat de maximale tijdsperiode is tussen het moment van bepalen en het moment van interpretatie door de apotheker, vanwege het ontbreken van literatuur of richtlijnen hierover. Voorgesteld wordt dat om praktische redenen kalium resultaten tot maximaal 2 weken terug geïnterpreteerd mogen worden, mits in de tussentijd geen veranderingen zijn opgetreden in de behandeling of de klinische conditie van de patiënt. Belangrijkste stoorfactoren: + • Hemolyse bij afname (lekken van K uit de cel, bijvoorbeeld door stuwen of knijpen)
ii
• • •
+
Foutief verhoogde K spiegels door niet gecentrifugeerde bloedmonsters Pseudohypokaliemie bij sterk lipemische monsters (hoge triglyceriden) of bij hoge concentraties eiwit + Foutief verhoogde K spiegels door sterk verhoogd aantal leukocyten of trombocyten
Creatinine Voor het vervolgen van de nierfunctie dient gebruik te worden gemaakt van de MDRD formule. De 2 normaalwaarde voor de MDRD is > 90 ml/min/1,73 m . Voor richtlijnen over de aanpassing van doseringen van geneesmiddelen bij nierfunctie stoornissen, zie de G-standaard. Daar de creatinineklaring daalt met de leeftijd worden relatief vaak klaringen gevonden tussen de 60 2 en 80 mL/min/1,73 m . Bovendien neigen zowel de Cockcroft- als de MDRD-formule tot een lichte onderschatting van de klaring in het normale gebied tot ongeveer 60 mL/min. De grenzen die het WINAp hanteert, op afgeleid van een Note for Guidance van EMEA: 2 (creatinine klaring in ml/min/1,73m ) Mild verminderde nierfunctie: 50-80 Matig verminderde nierfunctie: 30-50 Ernstig verminderde nierfunctie: 10-30 Eindstadium verminderde nierfunctie: ≤10 Veranderingen in de creatinine concentratie treden doorgaans traag op. In NHG-richtlijnen (diabetes, cardiovasculair risicomanagement) wordt geadviseerd de nierfunctie jaarlijks te controleren. Het gaat hierbij om een momentopname voor het vervolgen van de nierschade in het kader van de behandeling. Bij het introduceren van een geneesmiddel waarvan de dosis mogelijk aangepast moet worden aan de glomerular filtration rate (GFR) of creatinine klaring, dient de nierfunctie opnieuw bepaald te worden. Het is niet mogelijk om aan te geven wat de maximale tijdsperiode is tussen het moment van bepalen en het moment van interpretatie door de apotheker, vanwege het ontbreken van literatuur of richtlijnen hierover. Voorgesteld wordt dat om praktische redenen creatinine resultaten tot 2 weken terug geïnterpreteerd mogen worden, mits in de tussentijd geen veranderingen zijn opgetreden in de behandeling of de klinische conditie van de patiënt. Belangrijkste stoorfactoren: • De stoorfactoren zijn in belangrijke mate afhankelijk van de gebruikte techniek. Bij de alkalische pikraat methode kunnen verhoogde waarden worden gevonden door bijv. glucose, vitamine C, urinezuur en hemolyse. Verlaagde waarden worden gevonden bij hoge concentraties bilirubine. Bij de enzymatische methode worden verlaagde waarden gevonden bij sterk verhoogde bilirubine concentraties en glucose concentraties. • Verhoogde creatinine concentraties kunnen veroorzaakt worden door geneesmiddelen die interfereren met de tubulaire secretie van creatinine (salicylaten, co-trimoxazol, trimethoprim, cimetidine en cefalosporinen). • Overmatige vleesconsumptie kan leiden tot verhoogde creatinine concentraties en een verhoogde excretie van creatinine. PT-INR De referentiewaarden voor de PT-INR zijn 0,9 – 1,1 (bij behandeling zonder orale anticoagulantia) In Nederland adviseert de Federatie van Nederlandse Trombosediensten twee intensiteitsgroepen voor behandeling, een lage en een hoge. Hierbij behoort de volgende therapeutische range: e
1 intensiteitsgroep: een therapeutische range van 2,0 tot 3,5 INR e 2 intensiteitsgroep: een therapeutische range van 2,5 tot 4,0 INR Zie voor een uitgebreide tabel: http://www.fnt.nl/pdf/vademecum%20gecorrigeerd.pdf De INR is geen op zichzelf staande bepaling, maar een gestandaardiseerde manier om de protrombine tijd uit te drukken. De INR is ongeschikt voor andere indicaties dan het controleren van de behandeling met orale anticoagulantia.
iii
Veranderingen in de INR ten gevolge van therapie of geneesmiddel interacties kunnen doorgaans snel (binnen enkele uren) optreden. Voor de snelheid waarmee deze veranderingen kunnen optreden, eventuele dosiswijzigingen voor orale anticoagulantia en de frequentie van controle van de INR, wordt verwezen naar de beschikbare richtlijnen van de trombosediensten. Belangrijkste stoorfactoren: • Veel INR reagentia zijn ongevoelig voor heparine. Bij gebruik van een heparine gevoelig reagens wordt de INR verhoogd. • Te veel stuwen of onvoldoende menging met citraat tijdens de bloedafname kan leiden tot foutief te lage INR waarden. • Point of Care PT-INR meters zijn in het hoge gebied (INR > 4) onbetrouwbaar. INR metingen moeten in dat geval altijd gedaan worden op de stollingsanalyser van een klinisch chemisch laboratorium. • Bij een geactiveerd stollingssysteem (met afbraakproducten van fibrine en fibrinogeen en verbruik van stollingsfactoren) zal de INR verlengd worden. • Bij een lupus anticoagulans wordt vaak een verhoogde INR gevonden.
Algemene opmerking: Alle hier genoemde referentiewaarden zijn indicatief. Ieder klinisch chemisch laboratorium heeft zijn eigen referentiewaarden (vaak verkrijgbaar in de vorm van een referentiewaardenkaartje).
iv
