Waarom aandacht voor medicatieveiligheid

Waarom aandacht voor medicatieveiligheid

Hugo Robays UZGent 7 nov 2008

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

1

overzicht 1. 2. 3. 4.

Medicatiefouten? Wat kan er dan fout lopen? Bij ons komt dat niet voor…? Begin met het begin!


2 2

1. medicatiefouten

5,6% van spoedopnames zijn te wijten aan geneesmiddelen. Bijna 50% hiervan zijn vermijdbaar!


3 3

Etude Nationale des Evénements Indésirables liés aux processus de Soins

1. medicatiefouten

ENEIS 2005 – DRESS et CCECQA

8 754 Patients 35 234 Journées d’Hospitalisation (JH) 450 EIG 45,5% 3,9% 54,5% 6,6‰

des EIG causes d’hospitalisation des séjours des EIG identifés pendant l’hospitalisation d’EIG densité d’incidence rapportée à 1000 JH


4 4

Etude Nationale des Evénements Indésirables liés aux processus de Soins ENEIS 2005 – DRESS et CCECQA

1. medicatiefouten

Entre 120 000 et 190 000 EIG évitables / an surviennent pendant l’hospitalisation 3 grands mécanismes ou exposition • interventions chirurgicales • médicaments - psychotropes chez les personnes âgées - prévention du risque thrombo-embolique - 1.5% des hospitalisations en urgence dus à EIGM •1.4 EIGM surviennent pour 1000JH •infections liées aux soins 85% des EIG analysés : présence de causes latentes © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

5 5

Medication related problems 1886 died (2001) 8949 injured

1.688.034 admissions (96) 2,9-3,4% ADR/ADE (IOM)

1. medicatiefouten

8,8-13,6% fatal

= 4307 – 8494 died = 250.000 extra hosp.days Cijfers NIS


6 6

1. medicatiefouten © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

http://webmm.ahrq.gov/dykArchive.aspx

7 7

2. Wat kan er fout lopen

Otero MJ, Schmitt E. Clarifying terminology for adverse drug events. Ann Intern Med 2005;142(1):77)


8 8

3 soorten fouten

ONOPLETTEND HEID NIET BEDOELD VERZUIM ONVEILIGE ACTIES

AANDACHT Onoplettenheid Overoplettendheid GEHEUGEN Intenties vergeten Geplande zaken niet uitvoeren

VERGISSING

REGELS fout toepassen goede regels toepassen verkeerde regels KENNIS (verschillende soorten)

OVERTREDING

Routine overtreding Uitzonderlijke overtreding Sabotage

BEDOELD

160 oorzaken (Méthodologie Remed Fr)

PATIENT

MANAGEMENT Risk management

Pathology

MATERIAL therapeutic safety

ICT

project management communication Education therapeutic Information

order prescription

Logistics refilling Presentation

properties

packaging labeling ,

Ecomic context

Equipment

institutional management policies

CAUSES of error

Communication

professional practices

practices

Organisation safety culture

METHOD

incompetencies

drug distribution policies

Related medical device

MEDICAMENT

Documentation

infrastructure

ENVIRONMENT

HUMAN RESOURCES

physical Psychological factors

LATENTE RISICO’S onvoldoende inzicht in en organisatie van het proces

PREVENTIE

ACTIEVE VERGISSINGEN door personeel: - fouten - overtreden van regels

HERSTELLEN

FOUT-TRIGGERS gewoontes, werkdruk, gebrek aan middelen, complexe patiënten,…

VERZACHTEN

INTERCEPTIE barrières

INCIDENT

technologie

zelfdetectie en herstel

controle procedures

continue opleiding

personeels bezetting

verantwoordelijkheid & motivatie

2. Wat kan er fout lopen

W h e re M e d ic a tio n E rro rs O c cu r…

P R E S C R IB IN G 3 9 % o f e rro rs

T R A N S C R IP T IO N 1 2 % o f e rro rs

D IS P E N S IN G 1 1 % o f e rro rs © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Leape et al JAMA 1995

A D M IN IS T E R IN G 3 8 % o f e rro rs 12 12

Po te nt

ië e

ls

ch ad e

re ba os lo

r aa fou rw le tië Ve ten Po

lij

ke

en ut fo

ten

3 Hoe kunnen we ze opsporen

Fouten met schade

Gerapporteerde fouten

fo ut en

Onopgemerkte fouten © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

13 13

3 Hoe kunnen we fouten opsporen

1.

Exploratie Van praktijkdata

2.

(m.b.v. triggers)

Rapportering Door zorgverstrekker, door patiënt

3.

Observatie: Door zorgverstrekker of externe observator


14 14


Algoritme

12%

zelfrapportering

Analyse van praktijkdata

Praktijk Data & Algoritme

3%

65%

4% 45%


15 15


Data - mining diagnose

procedures

Analyse ADR/ADE

labotesten

medicatie © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

16 16

2. Rapportering Onderrapportering door

Rapportering door zorgverstrekker

Gebrek aan cultuur & bewustmaking Aansprakelijkheid Declaratie aan verzekering voor beroepsaansprakelijkheid

Belangrijk ! = Expliciete vraag tot verandering ->terugkoppeling is vitaal


17 17

observatie

3. observatie Prospectieve methode Voornamelijk nuttig bij toedieningsfouten Disguised ? Kan belangrijke systematische tekorkomingen aangeven Interne benchmark Exemplarisch voor discussie en mogelijke wijziging in attitude Tijdsinvestering Risico-analyse is mogelijk (root-cause, bow-tie, failure mode and effect analysis)


18 18

Aantal Onjuist geneesmiddel

Voorbeeld continue registratie in apothek

Onjuiste vorm

Onjuiste sterkte

2

7

3

Onjuiste dienst

2

Te laat afgeleverd

4

Voorgeschreven

Afgeleverd

Fraxodi 0,6 ml spuit

Fraxiparine 0,6 ml spuit

Diclofenac 75 mg amp

Dehydrobenzperidol amp

Diflucan 200 mg IV

Diflucan 200 mg compr

Dafalgan 1g compr forte

Dafalgan 1g bruistablet

Redomex diffucaps 25 mg

Redomex drag 25 mg

Nexiam 40 mg IV

Nexiam 40 mg compr

Redomex compr 25 mg

Redomex diffucaps 25 mg

Ledertrexate 5 mg IM

Ledertrexate 2,5 mg compr

Pantozol 40 mg IV

Pantozol 40 mg compr

Mogadon 1 mg

Mogadon 5 mg compr

Zoladex LA (=10,8 mg)

Zoladex 3,6 mg

Emthexate 435 mg in 50 ml fysio

Emthexate 435 mg in 100 ml fysio

Symbicort Dormicum en morfine Augmentin retard 1 g Multigam flacon


19 19

Voorbeeld prospectieve observatie

A one-month period, prospective, all observational study was conducted in 37 patients admitted to a 6-bed paediatric intensive care unit of the Ghent University Hospital, Belgium During 115 patient days, a total of 43 administration errors (13.7%) were detected out of 312 observed administrations Drugs which most commonly contributed to a medication error were anti-infectives (27.9%) and cardiovascular drugs (23.3%) and were administered IV (68%) Error type

All No. (%) (n=43)

time error

14 (32,6)

wrong preparation or administration technique

10 (23,3)

omission error

7 (16,3)

incompatibility

5 (11,6)

dosing error

4 (9,3)

unordered drug

3 (6,9)

NCC MERP severity index category C

All No. (%) 30 (69,8)

i.e. no patient harm category D

11 (25,6)

i.e. with requirement of monitoring to exclude harm or intervention to preclude harm category E

2 (4,6)

i.e. temporary harm requiring intervention © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

20 20

Voorbeeld cross-sectionele observatie

A cross-sectional observational study was conducted at thirty-two adult wards of the Ghent University Hospital, Belgium. Nurses were asked to fill out a standardized questionnaire on three non-consecutive days (week interval), in case they needed to crush tablets or open capsules before drug administration. Administration of 592 reported drug doses in 242 patient days were evaluated and consisted of 311 administration episodes Error type

All No. (%) (n=132)

significant drug-food interaction

50 (37,9)

enteric-coated formulation crushed

44 (33,3)

controlled-release formulation crushed

31 (23,5)

toxic drug not crushed under laminar airflow

7 (5,3)

Malpractice category inadequate flushing technique

All No. (%) 300/311 (96,4)

using a solid oral formulation if dispersible-liquid alternative available

266/592 (45)

no gloves and mouth mask protection for handling


antibiotics or hormones

71/73 (97,3)

crushing of dispersible tablets crushing not immediately before drug administration

20/592 (3,3) 9/592 (1,5) 21 21

Een veiligheidsmanagementsysteem • De leiding moet zich volledig inzetten om het belang van een goede werking steeds weer uit te dragen • Het systeem moet opgezet zijn mét en vóór de mensen die ermee werken, alle

4. Verbeteracties

medewerkers, eigen personeel en aannemers, moeten zich betrokken voelen • Alle medewerkers maken in kleine teams regelmatig korte observatiebezoeken bij andere afdelingen • Het systeem moet simpel zijn en makkelijk actueel te houden • Er moet tijd en menskracht beschikbaar zijn om het systeem op te zetten en te onderhouden • Communicatie, communicatie en nog eens communicatie.

IHI 100.000 Lives campaign: six sample evidence-based practices © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

22 22


23 23

Medication-use System IDENTIFY DRUG-RELATED PROBLEM

NEED FOR DRUG THERAPY

EFFICACY/TOXICITY CRITERIA

DRUG/ PROTOCOL SELECTION

4. Verbeteracties

EVALUATE RESPONSE

DRUG INFORMATION & EDUCATION

DRUG ADM INISTRATION

PRODUCT SELECTION & SUPPLY

MANUFACTURING PACKAGING, LABELLING


DRUG FORMULARY & DRUG USE GUIDELINES, CCP's

PATIENT PHYSICIAN ORDER

PRE-PRINTED ORDERS

DRUG ORDER REVIEW MED PROFILE RISK ASSESSMENT ALLERGIES DOSE/FREQUENCY DUPLICATIONS OTHERS

24 24

4. Verbeteracties

Veiliger voorschrijven Informatie over de patiënt Informatie over geneesmiddelen Formularium Farmacotherapeutische richtlijnen Multidisciplinaire patiëntbespreking


25 25

4. Verbeteracties

Medicatie-opdrachten Speciale aandacht voor cytostatica Elektronische opdrachten als deel van het elektronisch patiëntendossier Standaarden Inbouwen van controles Individuele distributie maakt controle in de apotheek mogelijk Eenvoudige administratie Adviezen van klinisch apothekers


26 26

4. Verbeteracties

Veiliger afleveren Look –alike’s Dubbele controle Retourbehandelingen Overzichtelijke voorraden Robotisering Barcodering Eenheidsdosisdistributie Substitutie – resubstitutie Individuele distributie Elektronische opdrachten: koppeling met logistiek © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

27 27

Bereiding van geneesmiddelen

4. Verbeteracties

Speciale aandacht voor cytostatica Correcte bereiding, veiligheid van de operatoren Elektronische opdracht Standaardkuren Inbouwen van controle voor gewicht / lengte Automatische berekening van aantal ml bij te spuiten cytostaticum Automatische aanmaak van etiket

Standaardbereidingen Bereidingsprotocols Softwaresysteem Weging gekoppeld met software Beheer van grondstoffen en afgewerkte bereidingen (analyse)


28 28

4. Verbeteracties

Veiliger toedienen Toedieningsprocedures (e.g. intrathecale toedieningen) Verkeerde etiketteringen Verkeerd oplosmiddel Onoverzichtelijk werkveld Dubbele controle Barcodering Farmacotechnische richtlijnen Pletten IV medicatie (reconstitutie, houdbaarheid, compatibliteiten) OLD oral liquid dispensers Elektronische registratie (na elektronische opdracht) Speciale aandacht voor cytostatica: veilig omgaan met


29 29

4. Verbeteracties

Follow-up farmacotherapie Klinische farmacie Monitoren van duur en dosis Monitoren van bijwerkingen Interacties


30 30

4. Verbeteracties

Transmurale zorg Elektronische informatieoverdracht Medicatie-anamnese Farmaceutische overdrachtsbalie Evaluatie van thuismedicatie (opsporen DRPs) Afspraken rond medicatie in beheer van patiënt Afspraken rond meegebrachte thuismedicatie Substitutie - resubstitutie Informatie bij ontslag Medicatie-ontslagbrief


31 31

4. Verbeteracties

Opleiding Inscholing voor nieuwe medewerkers Continue vaardigheidsevaluatie Vorming voor apotheekassistenten / feedback Vorming voor verpleegkundigen (ziekenhuisbreed / specifieke disciplines) Vorming voor artsen Risicomanagement


32 32

kwaliteit van zorg moet de belangrijkste agenda worden.. “Weet jij welke weg ik moet volgen?” vroeg de haas aan de uil.

Tot slot….

“Dat hangt er van af waar je naar toe wilt”, antwoordde de uil. “Dat weet ik niet precies”, zei de haas. “Dan is iedere weg goed”, concludeerde de uil. (Vrij naar Lewis Carroll)


33 33

Waarom aandacht voor medicatieveiligheid

Recommend Documents