)f.rti~e{t.6.v.
áe 6fo~toets 5BB!MW d.d. 25 septem6er 2009
Gezondheidsschade bij hypertensie.d De lezing van de Groningse hoogleraar prof. Gerjan Navis was getiteld
Bloeddruk, voeding en medicijnen: een introductie. Navis liet zien dat voorlichting over vermindering van de zoutinname kan leiden tot aanzienlijke sterftereductie. Ze ontvouwde de hypothese dat de gezondheidsschade bij hypertensie wordt gemedieerd door toename van het extracellulair vochtvolume. Deze ECV-toename kan in gang gezet worden door een overmatige zoutinname bij mensen die te zwaar zijn. Verlaging van het ECV leidt tot risicoreductie, ook als de
w
bloeddruk slechts weinig daalt.
J
ij nefrologen houden ons veel bezig met de relatie tussen voeding en hypertensie, en dan vooral met wat onze patiënten allemaal niet mogen eten: Aldus prof. Geryan Navis, bijzonder hoogleraar Experimentele Nefrologie binnen de faculteit der Medische Wetenschappen van de Rijksuniversiteit Groningen. 'Daarbij realiseren we ons dat Vot dingsMagazine tl2009
het tegengaan van hypertensie geen doel op zich mag zijn. Eén van de pioniers in de nefrologie, de Britse arts Richard Bright (1798·1858), beschreef de eerste observaties bi! patiënten met wat hij omschreef als een harrlened putse, een hard-kloppende polsslag. Bij autopsie bleek dat deze patiënten schrompelnieren en een groot en verdikt hart hadden. Dit zijn typische kenmerken van
eindorgaanschade bij hypertensie. Deze eindorgaanschade was dus al eerder bekend dan het concept hypertensie. Als klinici moeten we voor ogen houden dat we ons niet blind mogen staren op de bloeddruk, maar dat het gaat om de schade die een verhoogde bloeddruk kan aanrichten: Vicieuze cirkel hypertensie en nierschade Oe nier is het centrale orgaan bij het ontstaan van hypertensie. Dit is allereerst gebleken in proefdierexperimenten. Als een nier uit een rat met erfelijk bepaalde hoge bloeddruk wordt getransplanteerd in een rat zonder deze erfelijke aanleg, dan ontwikkelt de receptorrat eveneens hypertensie. Als omgekeerd een nier wordt getransplanteerd uit een niet-hypertensieve rat in een spontaan hypertensieve rat. dan daalt de bloeddruk bij het ontvangende dier. Bij mensen is dit principe hyperlension follows the kidlley eveneens aangetoond. Navis: 'Zo kan ook bij hypertensie die aanvankelijk niet door nierschade wordt veroorzaakt een vicieuze cirkel in gang gezet worden. Oe hypertensie
KERN Men aged 45 - 57
120
90 60
30
;"1 1
·"'· 130-139 -~lot;.. 120-129 ··e~
<1
"'"'lt.'9"''e.s..
CHD
CVD
all
death
death
deaths
Ure,
Higher BP: worse outcome. SBP and DBP are independent risc factors There is NO clearcut lower th reshold!
6!1 lage ZOU1 Inname •
hoge zoo.nlmamo
Aguur Z. ZoutlnMme: e ffect op ateffte.
F1guw 1, Oe Nlatie tuaHn bloeddruk en mortalltelt k'l MRFrT.
J
·door toename extracellulair vocht?
i
II
L
kan leiden tot nierbeschadiging. en de nierschade kan bijdragen aan het onderhouden van de hypertensie: Oe relatie tussen de bloeddruk en mortaliteit als gevolg van eindorgaanschade is onderzocht in de MRffi-studie (1). Bij bijna 350.000 gezonde Amerikaanse mannen in de leeftijd van 35 tot 57 jaar werd tussen 1973 en 1975 de bloeddruk bepaald. De mannen werden gevolgd tot 1996. Tijdens de follow-up periode vonden in het cohort ruim 25.000 cardiovasculair-gerelateerde sterfgevallen plaats. Oe systolische en de diastolische bloeddruk bij aanvang waren onafhankelijke risicofactoren voor sterfte tijdens de follow-up. Figuur 1 laat zien dat er geen drempelwaarde voor de bloeddruk is waarbeneden geen verdere afname van de mortaliteit meer plaatsvindt. 'Hoe lager we de bloeddruk kunnen krijgen, hoe beter het gaat met de patiënt' concludeert Navis. 'Suggesties dat er zo'n drempelwaarde zou zijn berusten waarschijnlijk op waarnemingen bij patiënten met een lage bloeddruk vanwege een ziekte, bijvoorbeeld ernstig hartfalen. Voor nierschade geldt hetzelfde als voor
mortaliteit. Hoe hoger de bloeddruk, des te ernstiger is de nierschade die ontstaat: Terugga ng nierfunctie bloedd rukafhan kelij k In studies naar effecten van bloeddrukbehandeling op de overleving of de ziektelast is gebleken dat niet alle patiënten in gelijke mate profiteren van de behandeling. Dat is begrijpelijk, aldus Navis, omdat uiteraard bij de patiënten met het hoogste risico de meeste gezondheidswinst te behalen valt. Ze liet een meta-analyse zien van studies met als uitkomst de teruggang van de nierfunctie (2). Uit de meta-analyse blijkt dat bij een hogere bloeddruk de achteruitgang van de nierfunctie sneller verloopt dan bij een lagere bloeddruk. Vooral bij patiënten met aanzienlijke proteïnurie leidt agressieve behandeling van de bloeddruk tot bescherming van de nierfunctie (3). Navis: 'Oe patient klaagt dikwijls dat de zoutarme voeding hem niet smaakt, en dat de pillen zwaar op zijn maag liggen. Maar juist patiënten uit de hoog-risicogroep profiteren sterk van de behandeling. Oe behandelaar dient dit de
patiënt goed uit te leggen, met hopelijk positieve gevolgen voor de therapietrouw. Oe andere kant van deze medaille is dat het bij patiënten met goed functionerende nieren niet erg nuttig is om de teugels op het gebied van de bloeddrukbeheersing al te strak aan te trekken: Verlaging van de zoutinname en gebruik van antihypertensiva zijn interventies met additionele gezondheidswinst. Navis besprak een Groningse studie bij patiënten met hypertensie en proteïnurie (4). Oe gebruikelijke zoutinname was 12 gfd, en de proteïnurie bedroeg gemiddeld 3,8 gfd. Oe patiënten kregen een laag-zout dieet voorgeschreven (maximaal 3 gfd), hetgeen leidde tot vermindering van de proteïnurie met 22'/o. Behandeling met de Allreceptorblokker losartan resulteerde in 30'1o vermindering van de proteïnurie. Combinatie van het laag-zoutdieet en de losartanbehandeling leidde tot 55'/o vermindering van de proteïnurie, en toevoegen van het diureticum hydrochloorthiazide aan deze combinatiebehandeling tot 70'/o vermindering. Navis: 'Dus als een patiënt op het VoedlngsHagazint lfl009
»
>> GEZONDHEIDSSCHADE BIJ HYPERTENSIE DOOR TOENAME EXTRACELLULAIR VOCHT?
"..-----------------, BMI: 27,3 67
24-27.3
... .... ,. . ,. 0
0
0
0
0 0
16,3. 24
·~±--~---~~-~~~--~~-~ ..:
~ld.mUCNbOnCI"''IICCII24h\
F1guur 3. Een hoge :r.outinnlme ~ldt tot wt~lhoogcM albuminl..rie
biJ
men"n dM! te ~•r zlin. mNr niet bij tnedefl met een nonn~~al gewk:hL
spreekuur klaagt over zijn dieet en vraagt om pillen, dan kan de behandelaar hem uitleggen dat het dieet de werking van de pillen versterkt. Om de therapietrouw wat betreft de zoutarme voeding te controleren denk ik dat de behandelaar niet al te snel af moet gaan op zelfgerapporteerde inname van de patiënt. Oe zoutuitscheiding in de 24-uurs u fine geeft een beter inricht. Oe
patiënt moet dan wel goed geïnstrueerd worden over het verzamelen van de urine. Dat wordt vaak als lastig ervaren, maar je moet die inspanning wel in perspectief zien: bloeddruk behandeling is immers in principe levenslang, en het is een zinvolle investering in een gezondere levensstij~ die jarenlang vruchten af kan werpen, doordat het de patient zelf terugkoppeling geeft op zijn/haar voedingspatroon en eventuele dieetfouten: Oversterfte bij hoog-zout BMI-afhankelijk Interventie in de zoutinname kan ook tot gezondheidswinst leiden als het effect op de bloeddruk bescheiden is. In een prospectieve studie in Finland (5) werd in 1982 en 1987 bij 2400 mannen en vrouwen de zoutinname bepaald aan de hand van de 24-uurs natriumuitscheiding in de uri ne. Ook bepaalden de onderzoekers de niveaus
VoedlngsMagazine !11009
(figuur 2). Ook na correctie voor de bloeddruk bleef de zoutuitscheiding significant geassocieerd met de cardiovasculaire en totale sterfte. 'Het is belangrijk te constateren dat de oversterfte door een hoge zoutinname vooral optreedt bij mensen die te zwaar zijn' aldus Navis. 'Dit effect begint zichtboor te worden vonof BMI 27 kg/m'. Slanke mensen hebben over het algemeen geen probleem met een enigszins verhoogde zoutinname. Dit is onder meer waargenomen in een 20 jaar oude studie (6) bij 60 obese en 18 niet-obese adolescenten. Oe deelnemers kregen gedurende 2 periodes van 2 weken een zoutinname van hetzij 250 of 30 mmol natrium per dag. Na het overzetten van hoog- naar laag-zout daalde de bloeddruk bij de obese deelnemers veel sterker dan bij de slanke deelnemers. Oe obese deelnemers volgden daarna gedurende 20 weken een afslankprogramma. Bij de deelnemers die zo meer dan 1 kg lichaamsgewicht verloren nam de zoutgevoeligheid van de bloeddruk af. Bij de deelnemers die zwaar bleven werd geen vermindering van de zoutgevoeligheid waargenomen: Effect van voedingsadvies nog lange tijd later waarneembaar In 2007 zijn follow-up resultaten gepu-
van andere cardiovasculaire risicofactoren,
bliceerd (7) van TOHP. een acroniem voor
waaronder de bloeddruk. Oe deelnemers werden gevolgd tot eind 1995. Oe cardiovasculaire en totale sterfte in de follow-up periode namen toe met een factor 1,45 respectievelijk 1,26 voor elke toename van de zoutuitscheiding met 100 mmoV24 uur
Trials of Hypertension Prevention. Tussen september 1987 en oktober 1988 werden 750 mensen met prehypertensie gerandomiseerd over twee groepen. Oe controlegroep kreeg de gebruikelijke zorg; de interventiegroep kreeg daarnaast voedings- en
KERN
Prot. Gerjan Navls: 1Ik denk dat de toename van de bloeddruk bij een hoge zoutinname slechts het topje van de Ijsberg Is.'
gedragsvoorlichting. Deze voorlichting betrof onder meer het achterhalen van het werkelij ke zoutgehalte van voedingsmiddelen, het monitoren van de eigen zoutinname, en het bereiden van zoutarme maaltijden. De eerste drie maanden waren er wekelijkse voorlichtingssessies, daarna nam de frequentie af tot na 18 maanden de interventie werd beëindigd. Het verschil in zoutinname bij aanvang en aan het eind van de interventieperiode bedroeg gemiddeld 44 mmolfd. Het effect van de interventie op de bloeddruk was bescheiden: de systolische bloeddruk nam af met gemiddeld 1,7 mm Hg, en de diastolische bloeddruk met gemiddeld 0,8 mm Hg. Navis: 'Dat is geen spectaculair resultaat. Maar in de periode van 2000 tot 2005 is in sterfteregisters onderzocht wat de mortaliteit was van de deelnemers uit beide groepen. Toen bleek dat de sterfte in de interventiegroep ongeveer 25'· lager was dan in de controlegroep. De conclusie is dat anderhalf jaar voedings- en gedragsvoorlichting met betrekking tot vermindering van de zoutinname meer dan tien jaar later resulteert in een aanzienlijke sterftereductie, hoewel het effect op de bloeddruk als zodanig bescheiden was: Schade door toename extracellulair vocht Een hoge zoutinname en overgewicht leiden dus beide tot verhoging van het cardiovasculair risico, en dit effect wordt gemedieerd door meer factoren dan uitsluitend de bloeddruk. Een van de overige factoren is de nierfunctie, zo blijkt uit onderzoek van
Navis en collega's {8). Deelnemers aan deze studie waren 95 gezonde jonge mannen (gemiddeld 23 jaar oud), bij wie de glomerulaire filtratie werd bepaald bij een hoge (200 mmol natrium/dl of een lage (30 mmolfd) zoutin name. De zoutinname had geen effect op de bloeddruk, maar tijdens de hoog-zoutperiode was er wel een verband tussen de BMI en de filtratie. De onderzoekers concluderen dat bij gezonde jonge volwassenen met een BMI hoger dan 25 kg/m' een hoog-zoutinname resulteert in hyperfiltratie. Dit verband is ook gevonden op bevolkingsniveau. In de PREVEND-studie (9), bij bijna 8000 volwassen inwoners van Groningen, is de relatie tussen de zoutinname, de BMI en de mate van albuminurie bestudeerd. Een hoge zoutinname leidt tot verhoogde albuminurie bij mensen die te zwaar zijn, maar niet bij mensen met een normaal gewicht (fig. 3). Navis: 'We kunnen dus de albuminurie gebruiken als een eenvoudig te bepalen risicomarker bij de behandeling. We zien een soortgelijk verband tussen zoutin name, BMI en de uitkomst van de NT-proBNPbepaling, een risicomarker voor overvulling, hartfalen en cardiovasculaire sterfte: Een combinatie van overgewicht en een te hoge zoutinname is dus geassocieerd met een verhoogd risico van cardiovasculaire ziekte en sterfte, zowel bij mensen met een normale bloeddruk als bij patiënten met hypertensie. Het mechanisme dat dit verband verklaart zoekt Navis in de homeostase van het extracellulair vocht. In een studie die binnenkort gepubliceerd zal worden in Obesity is het extracellulair vochtvolume (ECV)
bepaald bij gezonde jonge vrijwilligers die weinig of veel zout innamen. Bij de deelnemers met een BMI lager dan de mediaan nam door verhoging van de zoutinname het ECV toe met on~~veer 1 liter. Bij de deelnemers met een' BMI hoger dan de mediaan was deze toename driemaal zo groot. Na vis: 'We zagen bij deze jongvolwassenen geen effect op de bloeddruk. Maar de mensen die als 25-jarige zwaarder zijn dan gemiddeld, die zijn dat in latere levensfasen vaak nog steeds. Als ze zoveel zout innemen als in Nedertand gebruikelijk is, dan mogen we ervan uit gaan dat ze levenslang relatief o~ervuld zijn. Wellicht is die jarenlange relatieve overvulling een van de redenen dat bij mensen die uiteindelijk type 2 diabetes ontwikkelen -een bekende complicatie van overgewicht - ten tijdè van de diagnose bij een aanzienlijk deel van de patiënten al sprake is van cardiovasculaire en renale schade. Ik denk dat de toename van de bloeddruk bij een hoge zoutinname slechts het topje van de ijsberg is. De werkelijke schade zou mijns inziens wel eens voor een belangrijk deel veroorzaakt kunnen worden door de expansie van het extracellulair volume, zelfs als er geen sprake is van hoge bloeddruk. Dit wordt bijvoorbeeld ondersteund door de consistente prognostische waarde van NTproBNP voor latere cardiovasculaire sterfte, ook los van bloeddruk. Een belangrijke consequentie van de interactie tussen overmatig zout en overgewicht zou kunnen zijn, dat de schadelijke effecten van overgewicht op cardiovasculaire en renale morbiditeit kunnen worden bestreden door zout-beperking, ook als het overgewicht zelf persisteert. We gaan in Groningen de komende jaren proberen deze hypothese te bewijzen: .JAN BLOM
[Literatuur] 1.
'· ~.
K.~C. MiW.U. x.tklfrtrt. (lOOt) Pllla.t prulllN &ntw&·~tudiM......tct4~w-plt1111ytltllekDll:IJiotl:iû flrtOr1ZII~TiiAI(Mlm).l.OU.t11,HU·lW ~G.Alm l.~s.Mic:~l.k.hrbtttt.t(ltti) . . . ,....,.~ ~utr.N.&rod!J.~olrfN&dhot.toM.tbiMo4iilotiMriDltt lrlkM!t".MueStlldJ.~ tiU,JS6.7U
YottL.W"u.adnl r.a-rrt.t(lOOI)UJKUcl.U.tofJ.._&M ~~on \lil Uldpotdnarktf!klq'ol!.ul.o.~~oU...SOC. IQhroL tU9t·IOOJ J.n-llchto. P..)aaaSWd. D.bitm)'U n d (lOOt) t1rtn.uJ 100!1.. uca-
tiMandc.udklotunl.u ~in.l'ttll&r4:t p!OI~ It-I.Mat JSJ,&4a-1~1
I.
I..P.tocdlltli.l..t.J,D....... IItai(I9H)tlwtff«te1WIIigbc'-•tlw ~-blood"..,..._te.aa.ll!! . . ~.b.·~
Jll.sa.>MS
7. L
1C.Ltool,J.4.c.rtkl,L~t'161.(!007)l.cef l natfltCUel&wy ~tM«do.oa~6f,...., CIII~CibMn~loUow .,flltlwui.abolbrPtri.-Jonp-ff'll'tltin(ro~IKJJl4,..U~ l..LWhA. A.t.Ldy.S.J.a.lla. G~ (ZOCIJ)T11c tlha ol talioiftlJI
ao41a.aii!Ub•rtMI'-'fauda ildort.tna!Dtdbrbodf-Wula bti!thyJIIUAI-IDI!Mrld.H.tiCHU
'·
J.C.'kd111't, H..LK111191.J.G.Iwftrldt1.oll.(l'OOoi)SOd.-laub~
IIM.IfJ&IbualaamtXIclu~in.~~llatalLJileL
l'St.llHlO
VoedlngsMagazlne tl2009
~·
Colofon Postbus 165 2700 AD Zoetermeer
VoedfngsMaguine 22ste jaargang, februori 2009 Tweemn ndeUjkse uftgilve Abonnementtn/Jdruwljtigfngen Oendrite: Antwoordnummer 1412, 1410 VC Naarden o.v.v. functie/beroep of via
I
www.VoedingsMagazine.nt
~
Wetenschap pelijke adviesr~ad Prof. dr. J. van Binsbergen/Univeniteît Nijmegen Prof. dr. F. kok/Univmiteit & ReJearch Wageningen Prof. df. C. van WetVUnivetsiteit Nijmegen Prof. dr. W. Siris/Univeniteit Maastricht
.
Red•cti• Prof, dr. ir. Gert Jan Hiddin k, voedingsdeskundige (hoofdredacteur) Ria van de Pol diëtist (eindredacteur)
carta Person, uitgevet (project- en eindredactie) Gastauteur Annemieke van Ginkel-Res, voorVtter NVO Rediettonele medewerkers Dr. Jan Btom, wetenschop.spublidst Anneke Geerts, diëtistfpublidst Wendy ~n Koningsbrug gen, diëtistjpublidst
Christel Vondermans. Scripturn communicatie over
voeding. ReaUsatie
Branding Media Groep. Haartem www.brandingmedia.nl Vormgevfng plan 8 grafische dienstverteners, Haartem
Fotognfle Photography & Images Copyright Niets uit deze uit gave mag zonder schriftelijke toestemming worden overgenomen op welke
wijze dan ook. Auteursrechten berusten bij de uitgever. ISSN 0922-801 2
www.VoedingsM~gazine.nl
www.NutritionMago.zfne.nl www.zuivtltngezondheid.nl
.:
