Hypertensie bij de oudere. Dr Frank Bauwens

Hypertensie bij de oudere

Dr Frank Bauwens

Hoge bloeddruk is wereldwijd de 1e doodsoorzaak! WGO

Hypertensie en leeftijd

Hypertensie en leeftijd

Hypertensie en leeftijd Witte jas hypertensie

Hypertensie en leeftijd Stijgt de bloeddruk met de leeftijd? Yanomamö indianen

Hypertensie en leeftijd Stijgt de bloeddruk met de leeftijd? Yanomamö indianen

Hypertensie en leeftijd Stijgt de bloeddruk met de leeftijd? In 24u urinecollectie zit 1+/-1,5meq Na

Yanomamö indianen

+ + + +

geen alcohol hoge vezelinname geen overgewicht lichamelijk actief

Hypertensie en leeftijd Bloeddruk en leefstijl?

Geoffrey Rose, Int J Epidemiol 1985


Black ‘civil servants’



Black ‘civil servants’ Afro-Americans








Hypertensie bij de oudere hoge bloeddruk is geen normaal verouderingsverschijnsel, maar ‘a fact to deal with’ hypertensie het vaakst bij ouderen (>65j), iets meer bij vrouwen dan bij mannen de populatie vergrijsd die ptn vertonen vaker orgaanschade en/of cardiovasculaire ziekte en/of co-morbiditeiten (diabetes, nierinsufficiëntie)



Geïsoleerde systolische hypertensie

Pathofysiologie van hypertensie bij de oudere

Pathofysiologie van hypertensie bij de oudere Hoge systolische bloeddruk Lage diastolische bloeddruk Hoge polsdruk (syst druk - diast druk)


Hypertensie bij de oudere is een probleem van ‘stijve slagaders’ Systolic pressure

Pulse pressure

Diastolic pressure


Pulse pressure

Diastolic pressure


Pulse pressure

Diastolic pressure


Pathofysiologie van hypertensie bij de oudere Geïsoleerde systolische hypertensie

Pathofysiologie van hypertensie bij de oudere daarbij komt autonome disfunctie met orthostatische hypotensie: risicofactor voor vallen, syncope nierveroudering door glomerulosclerose, interstitiële fibrose, microvasulair lijden met als gevolg gedaalde GFR, verminderde natriumuitscheiding en daardoor volumeexpansie, ook verminder kaliumuitscheiding waardoor oudere ptn met hypertensie gemakkelijk hyperkaliemie ontwikkelen

Pathofysiologie van hypertensie bij de oudere daarbij komt autonome disfunctie met

Meet de bloeddruk liggend en staand!

orthostatische hypotensie: risicofactor voor vallen, syncope nierveroudering door glomerulosclerose, interstitiële fibrose, microvasulair lijden met als gevolg gedaalde GFR, verminderde natriumuitscheiding en daardoor volumeexpansie, ook verminder kaliumuitscheiding waardoor oudere ptn met hypertensie gemakkelijk hyperkaliemie ontwikkelen

Pathofysiologie van hypertensie bij de oudere daarbij komt autonome disfunctie met

Meet de bloeddruk liggend en staand!

orthostatische hypotensie: risicofactor voor vallen, syncope nierveroudering door glomerulosclerose, interstitiële fibrose, microvasulair lijden met als gevolg gedaalde GFR, verminderde natriumuitscheiding en daardoor volumeexpansie, ook verminder kaliumuitscheiding waardoor oudere ptn met hypertensie gemakkelijk hyperkaliemie ontwikkelen Zout-/Diureticum+

Vaker orgaanschade op oudere leeftijd cerbrovasculaire complicaties (TIA, CVA, bloedingen, vasculaire dementie, Alzheimer, versnelde cognitieve disfunctie) coronair lijden li kamerhypertrofie en hartfalen VKF en plotse dood aorta en perifeer vaatlijden (aneurysmata, dissecties, occlusief vaatlijden) chronisch nierfalen hypertensieve retinopathie, occlusie retinale arteriën, ischemische optische neuropathie, macula degeneratie, ook neo-vasculair QoL

Diagnose de diagnose baseren op tenminste 3 bloeddrukmetingen op minstens 2 consultaties techniek, gecalibreerde toestellen pt zit comfortabel >5 min, met de rug gesteund, de voeten op de grond, de arm ondersteund in horizontale positie en met een bloeddrukmetercuff op harthoogte bloeddrukmeting staande, na 1 à 3 minuten

witte jas hypertensie ‘heavily overrated’ ambulante bloeddrukmonitoring igv vermoeden witte jas hypertensie, igv onzekerheid over het therapeutisch effect van een ingestelde behandeling, igv syncope, vertigo of hypotensieve symptomen

thuisbloeddrukmeting preventie iatrogene hypotensie

pseudohypertensie = vals verhoogde syst. bloeddruk door oncomprimeerbaarheid van de vaten (sterk sclereuse vaten)

Behandeling, algemeen evalueer de orgaanschade maak balans op van andere CV risicofactoren/co-morbiditeit zoek “reversibele” oorzaken, “behandelbare” oorzaken (“relatief ”) anamnese, KO, labo, technisch onderzoek duur van hypertensie, actuele en vroegere behandelingen (en eventuele bijwerkingen) labo: s creatinine, s natrium, s kalium, s calcium, ARR, lipieden, gly, HbA1C, (micro)albuminurie, urinaire natriumuitscheiding technisch onderzoek: EKG, echocardiografie (LVH, ejectie fractie) OSAS, RVH ea secundaire oorzaken

Behandeling, algemeen evalueer de orgaanschade maak balans op van andere CV risicofactoren/co-morbiditeit zoek “reversibele” oorzaken, “behandelbare” oorzaken (“relatief ”) anamnese, KO, labo, technisch onderzoek

Dagboek!

duur van hypertensie, actuele en vroegere behandelingen (en eventuele bijwerkingen) labo: s creatinine, s natrium, s kalium, s calcium, ARR, lipieden, gly, HbA1C, (micro)albuminurie, urinaire natriumuitscheiding technisch onderzoek: EKG, echocardiografie (LVH, ejectie fractie) OSAS, RVH ea secundaire oorzaken

Behandeling, niet farmacologisch stoppen met roken, matigen met alcohol en zout, vermageren, meer bewegen, kaliuminname verhogen (fruit en groenten), calciuminname verhogen (vetarme zuivel) bij sommigen reeds voldoende, maar door weinigen echt goed gevolgd bloeddrukdaling door zoutrestrictie bij ouderen effectiever dan bij jongeren

zal vooral de efficiëntie van de antihypertensiva bevorderen alle risicofactoren behandelen

Behandeling, farmacologisch

Behandeling, farmacologisch voorzichtig gewijzigd distributievolume, gewijzigde verwijdering (gedaalde nierfunctie), veranderde homeostatische CV controle (autonome disfunctie) voor ptn > 65j < 75j voldoende RCT-gegevens : farmacologische behandeling van hypertensie verbetert de prognose de meeste interventiestudies excludeerden ptn > 75j, en dit bij een loopduur van studies <5j pooling van de 75/80+ ptn uit die studies toont enerzijds een reductie van CVA (36%) en CV morbiditeit, anderzijds een verhoogde all-cause mortaliteit (14%, p=0,05) HYVET (NEJM, 2008)

Behandeling, farmacologisch HYVET > 3800 ptn, > 80j, syst. bloeddruk hoger dan 160mmHg R/ indapamide 1,5 mg + ev perindopril 2-4mg vs placebo bloeddrukdoel: 150/80 mmHg vroegtijdig gestopt (2j voor de geplande einddatum) omwille van een reductie van complicaties en sterfte in de actief behandelde groep

Behandeling, farmacologisch HYVET


Secundair


Primair

Secundair

Behandeling, bloeddrukdoel

Behandeling, bloeddrukdoel

Behandeling, bloeddrukdoel ACCORD BP

Diabetespatiënten, gemiddelde leeftijd 62j, < 120mmHg vs < 140mmHg

Behandeling, bloeddrukdoel ACCORD



Intensieve behandeling ging gepaard met meer medicatiegeassocieerde complicaties: achteruitgang nierfunctie, syncope, bradycardie, hyperkaliemie, hypotensie (3,3% vs 1,3%)






SPRINT


SPRINT

NEJM 11/15

SPRINT

NEJM 11/15

b a i

eGFR < 60

G

e e

d n

! s e t e

SPRINT

NEJM 11/15

b a i

eGFR < 60

G

e e

d n

! s e t e

SPRINT

NEJM 11/15

b a i

eGFR < 60

G

e e

d n

! s e t e

SPRINT

NEJM 11/15

b a i

eGFR < 60

G

e e

d n

! s e t e

SPRINT

NEJM 11/15

b a i

eGFR < 60

G

e e

d n

! s e t e

SPRINT

NEJM 11/15

SPRINT

NEJM 11/15

SPRINT

NEJM 11/15

ACCORDion 12/11/2015

Langere FU van ACCORD ACCORD: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial intensieve diabetesbehandeling: verhoogd de mortaliteit intensieve bloeddrukbehandeling: neutraal maar in ACCORD in de groep van standaard gly controle trend voor betere outcome , in ACCORDion in de groep van standaard gly controle significant voor beter outcome

Behandeling, bloeddrukdoel bloeddrukdoel igv ongecompliceerde hypertensie: voor ptn tussen 65 en 79j: < 140/90mmHg, en lager bij goede tolerantie voor ptn > 80j: > 140<150mmHg QoL 80+ is niet 80+

Behandeling, farmacologisch start met lage dosis, langzaam opdrijven naar max. getolereerde dosis, altijd bloeddruk staande controleren een syst. bloeddruk < 140/150mmHg, indien getolereerd, is aanbevolen, bij onvoldoende antwoord op een max. tolereerbare dosis wordt een 2e medicament van een andere klasse toegevoegd, het 1e blijft behouden diureticum is meestal nodig, als 1e of als 2e medicament als de initiële bloeddruk > 200/100 mmHg, direct starten met 2 medicamenten bij onvoldoende antwoord op max. tolereerbare dosis van 2 medicamenten uit verschillende klasses wordt en 3e toegevoegd van nog een andere klasse polyfarmacie is frequent, combineer producten na het bereiken van een werkbaar schema

Behandeling, farmacologisch thiazide diuretica (HCTZ)/indapamide worden aanbevolen als 1e stap (tenzij diabetes?) CA veilig bij ouderen, werkzaam bij ouderen (hypertensie gebaseerd mede op basis van gedaalde vasculaire compliantie) ACEinh ARB betablokers (BB) niet in monotherapie, wel in combinatie met een diureticum (tenzij diabetes?) perifere alfablokkers bij mannen met grote prostaat, pas op voor orthostatisme centraal werkende (clonidine, moxonidine) clonidine soms zeer effectief bij orthostatisme

Behandeling, farmacologisch combinatietherapie betere efficientie minder bijwerkingen betere compliantie sommige combinaties bieden extra bescherming, bovenop de bloeddrukdaling ACEinh/CA vs ACEinh/HCTZ (ACCOMPLISH) ACEinh (ARB) 1e keuze, nadien aanvullen met CA (ACCOMPLISH toonde bij oudere diabetes pt met hypertensie een 21% rr en een 2,2% ar in CV complicaties in vgl met HCTZ)

Behandeling, farmacologisch Niet vergeten Aspirine 100 mg als bloeddruk onder controle behandeling van dislipidemie behandeling van diabetes

Therapieresistentie

= bloeddruk niet onder controle onder meerdere (3) medicamenten, waaronder een diureticum frequenter bij ouderen vaak lang bestaande hypertensie met resetting van de baroreceptoren, gedaalde vasculaire compliantie en orgaanschade (renaal) te hoge zout inname, overgewicht/OSAS, te veel alcohol en nicotine, secundaire oorzaken slechte compliantie pseudohypertensie bij gecalcifieerde vaten

Therapieresistentie

= bloeddruk niet onder controle onder meerdere (3) medicamenten, waaronder een diureticum frequenter bij ouderen vaak lang bestaande hypertensie met resetting van de baroreceptoren, gedaalde vasculaire compliantie en orgaanschade (renaal) te hoge zout inname, overgewicht/OSAS, te veel alcohol en nicotine, secundaire oorzaken slechte compliantie pseudohypertensie bij gecalcifieerde vaten Volumeoverbelasting

Diureticum!

Nobody loves life like an old man!

www.drfrankbauwens.be

Hypertensie bij de oudere. Dr Frank Bauwens

Recommend Documents