...
Chronische nierinsufficiëntie bij de oudere patiënt Gijs Van Pottelbergh Huisarts te Leuven Onderzoeker aan het ACHG (KULeuven) en departement gezondheidzorg en technologie (UC Leuven en Limburg)
1
Overzicht 1. 2. 3. 4.
Inleiding CNI/CKD Prevalentie en evolutie van nierlijden Schatten van de nierfunctie Praktisch A. B. C. D.
Wie en hoe screenen? Diagnostische oppunstelling? Opvolging en behandeling? Zorgtrajecten?
2
CNI/CKD
3
Proteinurie microalbuminurie
ACR in mg/g 30-300 mg/g
Macroaluminurie
>300 mg/g
PCR in g/g Verhoogde proteinurie 0,170-0,450 g/g Sterk verhoogde proteinurie
>0,450 g/g 4
CKD classificatie (USA)
5
2. Prevalentie van CNI/CKD 100% 90%
80% 70% 60% 50% 40%
30% 20% 10% 0% 50-54 55-59 <30 ml/min (Stage 4+5)
60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+ 6 30-45 ml/min (stage 3B) 45-60 ml/min (stage 3A) >60 ml/min (stage 0-2)
Prevalentie van CNI/CKD 1%
2% 0% 1%
Per stadium
per "traject"
10%
26% 63% 97%
Stadium 3A Stadium 4
Stadium 3B Stadium 5
Geen
Zorgtraject
Post transplant
7
Dialyse
2. Evolutie van CNI/CKD Number of patients in each stage of CKD at baseline (MDRD GFR) > 60 ml/min
45-60 ml/min (stage 3A)
30-45 ml/min (stage 3B) 15-30 ml/min (stage 4)
% of patients aged 50 years and older in each stage of CKD at last measurement (mean follow up 7,8 years) > 60 ml/min 45-60 ml/min 30-45 ml/min 15-30 ml/min < 15 ml/min (stage 3A) (stage 3B) (stage 4) (stage 5)
Male (n =10,028)
88,7%
8,7%
2,0%
0,5%
0,1%
Female (n = 9,903)
84,3%
12,3%
2,8%
0,6%
0,1%
Male (n = 1,074)
32,6%
45,1%
18,3%
3,6%
0,4%
Female (n = 2,674)
37,2%
43,6%
15,6%
3,2%
0,4%
Male (n = 226)
6,6%
18,1%
47,3%
22,6%
5,3%
Female (n = 614)
7,2%
24,1%
44,5%
21,7%
2,6%
Male (n = 49)
4,1%
8,2%
12,2%
53,1%
22,4%
Female (n = 113)
2,7%
1,8%
18,6%
52,2%
24,8% 8
2. Evolutie van CNI/CKD Factoren die de evolutie beïnvloeden: - Hoe ouder hoe lager de kans voor uw patiënt met zelfde eGFR waarde om te evolueren naar terminaal nierfalen - Grote rol comorbiditeit (vb Hartfalen) - Proteinurie = sterk stijgen kans op negatieve evolutie onafhankelijk van eGFR - Snelle daling in de tijd van de eGFR= sterke kans op negatieve evolutie onafhankelijk van CKD stadium 9
3. Schatten van de nierfunctie
10
3. Schatten van de nierfunctie bij ouderen Total matches
Match <30 ml/min
Difference <10%
Difference Difference Difference 10–20% 20–30% >30%
CG-MDRD
277 (51.7%)
27/60 (45%)
9.9%
22.8%
27.2%
40.1%
MDRD-CKDEPI
517 (96.5%)
31/38 (82%)
52.1%
39.3%
6.5%
2.0%
MDRD–CystC
371 (69.2%)
21/42 (50%)
22.9%
25.4%
18.2%
21.9%
CystC–CG
267 (49.8%)
23/60 (38%)
22.9%
21.8%
17.7%
37.5%
CystC–CKDEPI
369 (68.8%)
23/47 (49%)
31.7%
28.9%
18.7%
20.6%
CKDEPI–CG
294 (54.8%)
33/57 (58%)
32.6%
29.9%
26.3%
11.2% 11
3. Schatten van de nierfunctie bij ouderen 2008 IDMS MDRD equation
eGFR = 175 x (Scr)-1.154 x (Age)-0.203 x (0.742 if female) x (1.212 if black)
2009 CKD-EPIcreat
eGFR = 141 x min (Scr/k,1)a x max (Scr/k,1)-1,209 x 0,993Age x (1,018 if female) x (1,159 if black)
2012 CKD-EPIcyst
eGFR= 133 × min(Scys/0.8)−0.499 × max (Scys/0.8)−1.328 × 0.996Age [× 0.932 if female ]
2012 CKD-EPIcreatcyst
eGFR = 135 x min(Scr/k, 1)-a x max(Scr/k, 1)-0.601 x min(Scys/0.8, 1)0.375 x max(Scys/0.8, 1)-0.711 x 0.995age [ x 0.969 if female ] [ x 1.08 if black ]
2012 Berlin Initiative study:
eGFR=767 x Scys-0.61 x Scr-0.40 x age-0.57[ x 0.82 if female ] 12
Praktische aanpak CNI/CKD Leestips: Van Pottelbergh, G., Avonts, M., Cloetens, H., Goossens, M., Maes, S., Van Heden, L., Van Royen, P. (2012). richtlijn voor goede medische praktijkvoering: chronische nierinsufficiëntie. Huisarts Nu, 41 (5), S1-S24. Van Pottelbergh, G., Claes K., Demoulin N., Jadoul M, Degryse J. (2012). betere criteria voor inclusie in het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie: een kritische noot. Tijdschrift voor Geneeskunde, 68 (12), 607-611.
13
A. Wie en hoe screenen? Bij wie CNI opsporen? Screen naar nierinsufficiëntie bij patiënten met diabetes, hypertensie, ischemisch hartlijden en/of hartdecompensatie en/of perifeer vaatlijden en/of cerebraal vaatlijden een familiale voorgeschiedenis van nierinsufficiëntie stadium 5 of familiale nierziekten. Hoe screenen? Bepaal creatinine (d.m.v. een IDMS traceerbare standaardisatie) en eGFR met de MDRD-formule. Bepaal bij niet-diabetici de gecorrigeerde proteïnurie en bij diabetici de gecorrigeerde albuminurie. Hoe vaak screenen? Jaarlijks
14
B. Diagnostische oppunstelling o Bepaal de eGFR minstens driemaal in 90 dagen o stel de diagnose CNI bij een eGFR <60 ml/min >3 maand o Stadium (“ernst”) van nierinsufficiëntie : eGFR + proteïnurie: o Stel een echografie van de nieren en urinewegen voor bij patiënten met CNI EN o Progressieve nierinsufficiëntie (eGFR-daling van meer dan 10 ml/min/1,73 m2 in vijf jaar); o macroscopische hematurie of obstructie van de urinaire tractus; o familiale voorgeschiedenis van polycystische nierziekten bij patiënten ouder dan 20 jaar; o chronische nierziekte stadium 4 of 5 15
C. Opvolging en behandeling Gevolgen van CNI 1. Evolutie naar nierfalen 2. Verhoogde cardiovasculaire mortaliteit • • • •
BD < 140 systolisch Diabetes Cholesterol levensstijl, roken, ....
3. Complicaties door nierfalen 4. Praktische aanpak 16
C. Opvolging en behandeling Opsporen complicaties: eGFR < 45 ml/min: Hemoglobine eGFR < 30 ml/min: - Calcium - fosfaat - bicarbonaat - PTH - 25 OH-Vit D 17
C. Opvolging en behandeling Essentie van CNI behandelen: verdere schade voorkomen - Nieuwe vasculaire schade voorkomen door andere levensstijl en cholesterol, bloeddruk en diabetes onder controle houden - Proteinurie beperken: ACE/Sartanen - Complicaties onder controle houden
18
Hyper K o > 5,5 mg/dl o Oorzaken: o Nierlijden o Medicatie (ACE/Sartanen, K sparende diuretica, NSAID’s, deshydratatie) o Hemolyse bloedstaal o Aanpak: o Verandering in medicatie o Dieet o Behandel de acidose 19
Metabole acidose o Bicarbonaat < 21 mEq/l o Oorzaak: nierfalen o Behandeling: o NaHCO3 los van de maaltijd vb 2 tot 3 maal x 1 g magistraal
20
CKD/MBD o Stijgen fosfor, dalen 25 OH-VitD en stijgen PTH o Oorzaak: nierfalen soms + voeding en + zonlicht o Aanpak o Medicamenteus: phosphorbinders (bij de maaltijd) o Niet medicamenteus: o Bewegen, buiten komen o Dieet: dalen fosfor essentieel o Meer Vit D in voeding/tabletten... 21
Anemie o Essentieel is andere oorzaken uitsluiten: o Macrocytair/microcytair o IJzer reserves (saturatie en ferritine) o Bloedverlies (bij ouderen)
o Behandeling renale anemie: EPO o Doel is HB boven 11 en onder 12 g/dl o Steeds EPO en ijzer (per os, zo onvoldoende IV in overleg nephro)
22
C. Opvolging en behandeling Medicatiegebruik 1. Patiënt zelf en apotheker weet best dat patiënt CNI heeft 2. Pas op met contraststoffen 3. RAAS medicatie: traag starten en na 2weken GFR controle 4. NSAID’s: (reversibel) nefrotoxisch 1. Vermijden zo mogelijk 2. Anders opvolgen GFR 5. Dosis-aanpassingen: enkel voorbeelden: 1. Metformine niet als GFR<30 ml/min, als GFR 30-50 ml/min start met 2 maal 500 mg/d 2. Spironolactone als GFR <50 ml/min: controleer minstens 2 maal per jaar of bij wijziging de K+ spiegel 23
D verwijzen en zorgtrajecten Inclusie zorgtraject (hoog risico) Alle patienten met eGFR chronisch < 30 ml/min/1,73 m² Patienten met een eGFR tussen 30 en 45 ml/min en macro-albuminurie of sterk verhoogde proteinurie
Diagnostische oppuntstelling (Intermediair risico) Alle patiënten < 75 jaar met een eGFR tussen 30 en 45 ml per minuut en een microalbuminurie of verhoogde proteinurie Patiënten met een eGFR tussen 30 en 45 ml/min en een achteruitgang van deze eGFR > 10 ml/min in 5 jaar tijd of >5 ml/min in 2 jaar tijd. Patiënten met een eGFR > 45 ml/min/1,73 m² een macroalbuminurie of sterk verhoogde proteinurie Van Pottelbergh G.,(2013) An alternative classification system for chronic kidney disease. BMJ, 21; 347: 21 24
D verwijzen en zorgtrajecten -
Relevante andere aandoeningen Medicatie eGFR en de evolutie van de eGFR in de tijd, Proteinurie (gecorrigeerde albuminurie of proteinurie) Hb, Hct (+Fe, Vit B12 en foliumzuur indien anemie), Na, K, Cl, Ca, P, HCO3, 25 OH Vit D, PTH , Lipidenprofiel Glucose en Hb A1C bij patiënten met diabetes
25
26
