1/23/15
SAHO Cardiovasculair risicomanagement bij de kwetsbare oudere
Miriam van Houten, klinisch geriater Dinsdag 20-01-2015
1
Inhoud
!
Geriatrie-achtergrond
!
Kwetsbaarheid: “Frailty”
!
Polyfarmacie
!
Cardiovasculair risicomanagement bij de geriatrische populatie
!
Diagnostiek hartfalen in de geriatrische populatie
!
Casusbespreking
2
1
1/23/15
ACHTERGROND GERIATRIE
!
Bij veroudering neemt voor vele functies het vermogen om het interne milieu constant te houden middels complexe fysiologische regelsystemen , ‘homeostase’, af=homeostenose en is van belang omdat deze bij ouderen optreedt, lang voordat sprake is van ziekte.
!
Daarmee wordt de verbinding gelegd tussen de fysiologie en de pathofysiologie, de ziekteleer van de oudere
GERIATRIE: (Ignatz Nasher in 1909) afkomstig van het griekse Geras, ‘betrekking hebbend op veroudering’, en Iatrikos, ‘de geneeskunde betreffend’
3
GERIATRIC GIANTS/GERIATRISCHE SYNDROMEN
!
In kwetsbare ouderen manifesteren zich een groot aantal ziekten met bekende en veel voorkomende atypische symptomen: immobiliteit, instabiliteit, cognitieve stoornissen en incontinentie.
!
Het aloude paradigma in de geneeskunde dat zo veel mogelijk onder één noemer moet worden geplaatst (‘Ockam’s razor ’) werkt niet meer bij ouderen, omdat zij meestal meerdere ziekten tegelijk hebben. Niet de enkelvoudige ziekten, maar de meervoudige geriatrische syndromen staan voorop.
4
2
1/23/15
5
!
Ouderengeneeskunde is net als mikado: het wegnemen van één stokje brengt vaak vele andere in beweging……
6
3
1/23/15
FRAILTY DEFINITIES
!
Frailty heeft alles te maken met kwetsbaarheid wat de kans verhoogt op functionele achteruitgang en dood.
7
!
De kwetsbaarheid van de baby en die van de oude mens hebben de hogere sterftekans gemeen, maar de oorzaken zijn verschillend. Bij de ene is het wachten op groei waarna weerbaarheid ontstaat, bij de andere is het veroudering waardoor kwetsbaarheid ontstaat
!
Twee visies op kwetsbaarheid sinds de jaren 1980:
-
smal biomedisch concept (Fried)
-
brede biomedisch-psychisch-sociale visie (Rockwood; Bergman).
De eerste visie gaat over symptomen van lichamelijke zwakheid en de tweede voegt er de psychologische gesteldheid en de sociale context aan toe. 8
4
1/23/15
Smalle en brede visie
!
Met de smalle definitie wordt geschat dat ongeveer 6% van de 65plussers kwetsbaar is, met brede definitie schatten wij dat 27% van de 65-plussers en 38% van de 75-plussers kwetsbaar is.
http://www.platformouderenzorg.nl/uploads/ files/downloads/ s2_gfi_lijst_voor_in_de_syllabus_copy1.pdf
9
POLYFARMACIE
10
5
1/23/15
11
POLYFARMACIE: MEDICATIE BIJ OUDEREN
!
30-45 procent van de 65-plussers gebruikt 5 of meer verschillende geneesmiddelen. Voor bijna 20 procent van de 75-plussers loopt dit aantal op tot meer dan 9. Dat komt neer op ongeveer 200.000 mensen.
!
Polyfarmacie (≥5 geneesmiddelen) is geïdentificeerd als één van de belangrijkste risicofactoren voor potentieel vermijdbare, geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames bij 65-plussers
!
HARM studie 2008: 5,6 % van alle acute opnames waren medicatiegerelateerd waarbij 46% potentieel vermijdbaar waren. Gemiddelde leeftijd van patiënten met een potentieel medicatie gerelateerde opname bleek 70 jaar.
12
6
1/23/15
POLYFARMACIE
!
De oudere patient is extra kwetsbaar voor polyfarmacie door veranderingen in lichaamssamenstelling, afnemende nierfunctie en afname leverperfusie & activiteit cytochroom P450 enzymen door systemische vaatwandveroudering.
!
Patient is daarnaast in bredere zin kwetsbaarder door verminderd dorstgevoel en afname spierkracht.
!
Hierdoor verminderde therapeutische bandbreedte van geneesmiddelen, risico toxiciteit en toegenomen responsiviteit op bepaalde antihypertensiva, digoxine, coumarines etc.
13
ONDERBEHANDELING
!
Polyfarmacie kan leiden tot meer bijwerkingen en therapieontrouw.
!
Ongenuanceerd saneren van medicatie geeft echter ook risico’s en kan leiden tot onderbehandeling.
14
7
1/23/15
Onderbehandeling afdeling Geriatrie UMCU 2008
!
geen laxantia bij opiaten 62%
!
geen bètablokker na myocardinfarct 60%
!
geen ACE-remmer bij hartfalen 47%
!
geen antistolling bij atriumfibrilleren 42%
!
geen adequate therapie bij osteoporose 29%
!
geen statine bij hypercholesterolemie 23%
!
geen maagbescherming bij NSAID’s 21%
15
Polypharmacy in geriatric outpatients: too litte or too much? L. Tulner, klinisch geriater, proefschrift 2009
!
Prevalentie van onderbehandeling bij tenminste 1 aandoening bij ambulante geriatrische patienten bleek 32,9%.
!
Bij patiënten ouder dan 80 jaar met hoge bloeddruk werd 95% behandeld met bloeddrukverlagende middelen.
!
Bij patiënten met boezemfibrilleren die bloedverdunners zouden moeten gebruiken om een ischemisch CVA te voorkomen, kreeg maar 50% deze ook daadwerkelijk. Noch de aanwezigheid van risicofactoren noch het hebben van contra-indicaties was significant geassocieerd met coumarine gebruik. Alleen hogere leeftijd was significant geassocieerd met de kans geen antistolling voorgeschreven te krijgen
16
8
1/23/15
GENEESMIDDELEN ONDERZOEK
!
Oudere patiënten worden vaak uit klinische geneesmiddelenstudies geëxcludeerd vanwege praktische, ethische en methodologische redenen.
!
De onderzoeksgegevens kunnen niet altijd worden geëxtrapoleerd naar ouderen waardoor de balans tussen effectiviteit en veiligheid voor de behandeling bij ouderen anders kan zijn.
!
Voor kwetsbare ouderen kan dit problemen opleveren en leiden tot ziekenhuisopnames ten gevolge van bijwerkingen of zelfs tot een verhoogde mortaliteit.
17
Literatuur behandeling cardiovasc. risicofactoren
!
In literatuur veel discussie over cardiovasculair risicomanagement bij ouderen. Interventies voor hypertensie en hypercholesterolemie blijken toch ook op hoge leeftijd effectief voor reductie van sterfte op cardiovasculaire eindpunten (PROSPER, SAGE).
!
Statines blijken effectief, mn na 2 jaar en maximaal na 5 jaar en worden redelijk goed verdragen.
!
Studies die daarbij ook specifiek kijken naar bijwerkingen van deze interventies bij kwetsbare of fragiele ouderen zijn daarbij schaars.
18
9
1/23/15
De risicotabel is niet van toepassing op personen ouder dan 70 jaar Het ligt echter in de lijn der verwachting dat het risico van 70-plussers minstens gelijk is aan dat van 70-jarigen en dus dat het een 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ zeker groter is dan 20%, waarmee zij in aanmerking komen voor zowel leefstijladvisering als medicamenteuze begeleiding.
19
!
Bij patiënten met een beperkte levensverwachting en/of uitgebreide comorbiditeit en polyfarmacie is een afweging van de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling van HVZ noodzakelijk. Bij deze afweging dienen de wensen van de patiënt te worden meegewogen. Shared decision making van groot belang!
20
10
1/23/15
VOORZICHTIGHEID……Is de laagste bloeddruk nu het beste??
!
Bij ouder worden blijven systolische en diastolische bloeddruk positief geassocieerd met beroerte en hartinfarct (Lewington et al, 2002).
!
Daarentegen bij aantal andere studies juist tegenstrijdige resultaten en omgekeerde relaties gezien, waarbij de hoogste systolische bloeddrukken gepaard gingen met de beste overleving.
!
Omslagpunt 75-85 jaar met zelfs een J-vormige relatie tussen diast RR en sterfte en myocardinfarct bij patienten met bestaande cardiovasculaire ziekten. Suggereert vermijden al te enthousiaste verlaging van diastolische bloeddruk.
21
HYVET studie, 2008
!
Gerandomiseerde placebogecontroleerde trial bij hypertensiepatienten >80 jaar
!
Interventie: indapamide +/- perindopril
!
Sterfte door alle oorzaken daalde met 21%, CVA 30% en hartfalen 64%.
!
in interventiegroep bereikte 48% de streefwaarde van 150/80 en in de placebogroep 19.9%
!
NB patienten met serum creat>150 µmol/l werden uitgesloten alsook patienten met hartfalen, dementie, verpleeghuispatienten en RR systolisch staand <140 mmHg
22
11
1/23/15
FRAILTY-KWETSBAARHEID-BLOEDDRUK
Odden, 2012 !
Loopsnelheid gebruikt als indicator voor kwetsbaarheid of biologische leeftijd om te kijken naar relatie tussen sterfte en bloeddruk
!
3 groepen: langzame en snelle lopers en lopers<6 meter
23
Resultaten
!
Snelle lopers: 6 meter in >80 cm/seconde+RR syst>140 mmHg hadden hogere sterfte kans dan patiënten met normale bloeddruk (HR 1.35)
!
Langzame lopers geen associatie tussen sterftekans en syst/diast RR
!
Lopers<6 meter was een verhoogde RR sterk geassocieerd met verlaagde sterftekans (HR 0.38)
!
Verklaring: lage loopsnelheid, meer atherosclerose, stijvere vaten, verminderde cardiale functie of kwetsbare orgaanperfusie en dus gevoeliger voor lage bloeddrukken.
24
12
1/23/15
TOEPASBAARHEID IN DE SPREEKKAMER
!
Inschatten kwetsbaarheid: veel score systemen:
>5% gewichtsverlies per jaar/geringe knijpkracht/lage loopsnelheid
!
Klinische indruk arts blijkt vaak even adequaat…….
25
AANBEVOLEN BEHANDEL EN STREEFWAARDEN
ESH-richtlijn 2013 !
Bij patiënten jonger dan 80 jaar moet het systolische bloeddrukdoel 140-150 mm Hg zijn, maar artsen kunnen lager gaan dan 140 mm Hg als de patiënt fit en gezond is. Hetzelfde advies geldt voor tachtigers, hoewel artsen ook de mentale capaciteit van de patiënt moeten meewegen in aanvulling op fysieke gezondheid als een bloeddruk van minder dan 140 mm Hg wordt beoogd.
vanuit geriatrisch oogpunt nog steeds erg strenge richtlijn voor tachtigers waarbij lager gaan dan RR syst 140 mmHg niet de voorkeur heeft.
26
13
1/23/15
Conclusies cardiovasculair management
!
statines en bloeddrukverlagers zijn effectief
!
... sterftereductie is kwestie van extrapolatie (maar is niet het doel!)
!
... Maar bij >80 (statines) en >85 (antiRR) jaar: ...?
!
...gewonnen gezonde levensjaren is ondergewaardeerd eindpunt
!
Pas op met te sterke bloeddrukverlaging bij kwetsbare ouderen
27
PROEFSCHRIFT I.OUDEJANS, GERIATER, 2012
28
14
1/23/15
VRAAGSTELLINGEN PROEFSCHRIFT
!
Correctheid stellen diagnose hartfalen door huisartsen en klinisch geriaters zonder echocardiografie maar met anamnese/LO; ECG, X-thorax en NT- Pro BNP
!
Toepasbaarheid huidige algoritmen bij geriatrische patiënten met vermoeden op de novo langzaam ontstaan hartfalen
!
Validatie huidige klinische beslisregels voor vermoeden hartfalen bij de geriatrische patiënt
!
De waarde van klassieke symptomen bij vermoeden van hartfalen bij de geriatrische patiënt
!
De waarde van galactin-3 in diagnostiek en prognose hartfalen bij de geriatrische patiënt
29
CONCLUSIES
!
Geriaters en huisartsen bleken in staat om bij 2/3 van de patiënten de aan/ afwezigheid van langzaam ontstaan de novo hartfalen correct vast te stellen middels A/LO+ECG/X-thorax/Lab. Een foutieve diagnose werd door geriaters in 6% van de gevallen gesteld.
!
Het op NT-pro BNP gebaseerde ESC algoritme lijkt het eerste keus algoritme voor de geriatrische patient met het laagste aantal noodzakelijke verwijzingen voor echocardiografie (52%) waarvan het grootste deel inderdaad hartfalen heeft en het laagste aantal vals negatieven in de niet-verwezen patienten (10%)
30
15
1/23/15
!
In groep van 206 geriatrische patiënten verwezen om verschillende redenen (functieverlies-40%;dyspnoe-35%; cognitieve stoornissen-31%; loopstoornissen-29%) bleek hartfalen gediagnosticeerd te worden in 46% van de patiënten.
!
Bij 32% ontbraken de klassieke symptomen van hartfalen (tachypnoe, crepitaties, pleuravocht, verhoogde CVD, perifeer oedeem of hepatomegalie).
31
!
Onafhankelijke voorspellers van de aanwezigheid van hartfalen bleken: mannelijk geslacht, leeftijd, orthopnoe, afwezigheid piepen, anorexie en laag BMI waarbij als aanvullende test het NT-proBNP de grootste toegevoegde waarde had als aanvullend diagnosticum.
32
16
1/23/15
CASUISTIEK
!
Vrouw, 82 jaar
!
Verwijzing naar geriater i.v.m. gewichtsverlies, cognitieve achteruitgang en depressie
!
VG: hypertensie, AF, TIA, arthritis, verminderde visus en recidiverende UWI
!
R: digoxine, acenocoumarol, diclofenac, furosemide, lactulose;
!
A: geen klachten van gewichtsverlies, geheugen of stemming; wel pijn in knieën en slecht zien en snel kortademig door slechte conditie; ziet onderzoek niet zo zitten verder, komt omdat dochter het nodig vindt.
!
HA dochter: verminderde stemming sinds 6 maanden, geheugenklachten, eet slecht, verminderde inspanningstolerantie door dyspnoe, mogelijk ook orthopnoe (loopt ‘snachts veel rond)
33
LO
!
Matig verzorgde vrouw, bleke huid, BMI 23.3, dyspnoe in rust
!
RR 185/100, Po 80 irregulair inaequaal
!
Cor/Pulm: gb
!
Spoor pitting oedeem bdz
34
17
1/23/15
DD
!
Somatisch:
Maligniteit, anemie, hartfalen, !
Psychisch
Depressie, dementie
35
AANVULLEND ONDERZOEK
!
MMSE 19/30 (30/30): mogelijke dementie
!
NT-proBNP: 800 pg/ml; GFR 46 ml/min; Hb 6.9; INR 1.5; digoxine spiegel 0.8 ng/ml
!
X-thorax: slecht geïnspireerd, CTR 0.54;
!
ECG: AF 92/minuut; LVH conform eerder
36
18
1/23/15
DISCUSSIE
!
Is er sprake van hartfalen?
!
Is er een indicatie voor verwijzing naar cardioloog (wat ze wsch niet wil)?
!
Als ze wel verwezen wil worden, wat is dan de toegevoegde waarde?
37
DISCLOSURE BELANGEN SPREKER
(potentiële) belangenverstrengeling
Geen / Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Geen
• • • •
Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …
• nvt • nvt • nvt • nvt
38
19
1/23/15
LITERATUUR
!
Behandeling van hypertensie bij zeer ouderen, FTO-online
!
Heart failure in geriatric outpatients, Irene Oudejans, proefschrift, 2012
!
Canon gerontologie, M. Olde rikkert en J. Slaets
!
van Dijk, C., R. Verheij, and F. Schellevis, Huisartsenzorg in cijfers: polyfarmacie bij ouderen. Huisarts en Wetenschap, 2009. 52(7): p. 315.
!
van den Bemt, P., A. Egberts, and A. Leendertse, Hospital Admissions Related to Medication (HARM). Een prospectief, multicenter onderzoek naar geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames. Eindrapport. ,2006, Division of Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy, Utrecht, Institute for Pharmaceutical Sciences.: Utrecht.
!
RIVM rapport polyfarmacie bij kwetsbare ouderen, 2013
!
Onderbehandeling afdeling Geriatrie UMCU, P.Janssen, Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2008, nummer 2:46-49
39
20
