ZORGSTANDAARD CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT 2013

ZORGSTANDAARD CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT 2013

© Platform Vitale Vaten 26 SEPTEMBER 2013

INHOUD 1

Voorwoord ................................................................................................................. 3

2

Inleiding ..................................................................................................................... 4 2.1 Patiëntenperspectief op cardiovasculair risicomanagement .................................... 5

3

Patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten ........................................ 8 3.1 Risico op hart- en vaatziekten ................................................................................. 8 3.2 Doelpopulatie .......................................................................................................... 8

4

Zorgproces cardiovasculair risicomanagement .......................................................... 9 4.1 Identificatie .............................................................................................................. 9 4.2 Diagnostiek ............................................................................................................. 9 4.3 Het individueel zorgplan hart- en vaatziekten .........................................................11 4.4 Behandeling en begeleiding van de cardiovasculaire risicofactoren .......................12 4.4.1 De risicofactoren .............................................................................................15 4.4.2 Roken .............................................................................................................15 4.4.3 Voeding ...........................................................................................................16 4.4.4 Alcoholgebruik.................................................................................................18 4.4.5 Lichamelijke activiteit.......................................................................................18 4.4.6 Overgewicht ....................................................................................................19 4.4.7 Stress ..............................................................................................................20 4.4.8 Bloeddruk ........................................................................................................21 4.4.9 Cholesterol ......................................................................................................22 4.4.10 Bloedglucosegehalte .......................................................................................23 4.4.11 Aandachtspunten bij medicamenteuze behandeling ........................................23 4.4.12 Revalidatie ......................................................................................................24

5

Organisatiestructuur ..................................................................................................25 5.1 Ontwerp van het zorgproces ..................................................................................25 5.2 Algemene kenmerken ............................................................................................25 5.2.1 Partnerschap, eigen regie en gedeelde besluitvorming ...................................25 5.2.2 Centrale zorgverlener ......................................................................................26 5.2.3 Informatiesystemen .........................................................................................27 5.2.4 Beslissingsondersteuning ................................................................................27 5.3 Kwaliteit en cardiovasculair risicomanagement ......................................................28

6

Kwaliteitsindicatoren .................................................................................................30 6.1 Zorginhoudelijke indicatoren...................................................................................30 6.2 Organisatie-indicatoren ..........................................................................................30 6.3 Informatiestandaard Cardiometabool .....................................................................30

7

Referenties ...............................................................................................................32

8

Bijlagen .....................................................................................................................34 8.1 Ontwikkelgroep ......................................................................................................34 8.2 Organisaties die instemmen met de inhoud van de zorgstandaard CVRM 2013 ....36 8.3 Begrippenlijst..........................................................................................................37 zorgstandaard CVRM 2013

- 2-

1

Voorwoord

zorgstandaard CVRM 2013

- 3-

2

Inleiding

In Nederland leven meer dan één miljoen mensen die een hart- en vaatziekte (HVZ) hebben doorgemaakt. Bij een op de drie Nederlanders die overlijden, is een HVZ de oorzaak van het overlijden (circa 40.000 mensen per jaar). Voor zowel mannen als vrouwen wordt het grootste deel van de sterfte aan HVZ veroorzaakt door ischemische hartziekten en beroertes. Dagelijks worden gemiddeld 1.500 mensen in een ziekenhuis opgenomen vanwege HVZ.1 HVZ zijn deels te voorkómen of te vertragen door tijdig de risicofactoren voor HVZ te behandelen, het zogenoemd cardiovasculair risicomanagement (CVRM). CVRM heeft betrekking op alle door atherosclerose veroorzaakte vaataandoeningen (hoofd, hart en perifeer). Het omvat diagnostiek, behandeling en follow-up van de risicofactoren voor HVZ inclusief het geven van leefstijladviezen en leefstijlbegeleiding. In aanmerking hiervoor komen alle mensen met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door een HVZ en patiënten die een HVZ hebben (doorgemaakt).2 * In deze zorgstandaard CVRM 2013 wordt beschreven hoe de aanpak van risicofactoren voor HVZ dient te worden uitgevoerd gedurende het complete zorgcontinuüm. De aanpak van de risicofactoren wordt vanuit het patiëntenperspectief en functioneel beschreven. De bijbehorende organisatiestructuur en de kwaliteitsindicatoren zijn ook onderdeel van de zorgstandaard.3 De Zorgstandaard CVRM beschrijft de noodzakelijke onderdelen van CVRM op basis van evidence based medicine, inzichten uit de praktijk van zorgverleners (practice based) en patiënten (patient based). Het geeft antwoord op de vraag welke uitgangspunten belangrijk zijn voor het organiseren van het CVRM en waar de informatie te vinden is om dit vorm te geven. De Zorgstandaard CVRM kan gebruikt worden om lokaal of regionaal een zorgprogramma CVRM op te zetten of om CVRM zorg in te kopen (www.vitalevaten.nl). In 2009 is de eerste Zorgstandaard Vasculair risicomanagement (VRM) verschenen. De Zorgstandaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) is een eerste actualisatie. De meest in het oog springende wijziging betreft de naamgeving van de zorgstandaard; van Vasculair risicomanagement naar Cardiovasculair risicomanagement. De reden om bij de actualisatie voor een nieuwe naam te kiezen, is pragmatisch. De term CVRM sluit beter aan op de onderliggende richtlijn.2 Daarnaast verkiezen zorgverleners de term CVRM boven VRM. Overige wijzigingen die in de Zorgstandaard CVRM zijn doorgevoerd komen voort naar aanleiding van de volgende ontwikkelingen en documenten: - De Multidisciplinaire richtlijn CVRM, herziening 2011;2 - Het Model voor de Zorgstandaarden van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden;3 - Het verschijnen van de Zorgmodules ‘Stoppen met Roken’ (2009) en ‘Voeding’ (2012); - De nieuwe inzichten en producten met betrekking tot (het gebruik van) de zorgstandaard VRM uit 2009 - De evaluatie door de (adviserende) lidorganisaties van het Platform Vitale Vaten; - De cliëntenraadpleging die is uitgevoerd door De Hart&Vaatgroep.4

*

Vanwege de leesbaarheid wordt in deze zorgstandaard de aandoening als HVZ aangeduid en de doelpopulatie als ‘patiënt’, alhoewel lang niet iedereen zich patiënt voelt. zorgstandaard CVRM 2013

- 4-

De zorgstandaard CVRM sluit aan op een aantal andere reeds ontwikkelde zorgstandaarden. Het gaat hier om de zorgstandaarden Diabetes, CVA/TIA en Obesitas. De zorg beschreven in deze zorgstandaarden kan ook overlap vertonen met de zorgstandaard CVRM.* Patiënten met diabetes mellitus type 2 worden behandeld volgens de zorgstandaard Diabetes. De zorgstandaard CVRM is voor hen aanvullend. Veel patiënten met een (hoog risico op) HVZ hebben een of meerdere chronische aandoeningen. In dat geval hebben de patiënt en zorgverlener te maken met meerdere zorgstandaarden. De zorg vanuit de verschillende zorgstandaarden dient dan geïntegreerd en afgestemd te worden op de specifieke behoefte van de patiënt. Het passend zorgaanbod zal vervolgens beschreven staan in een individueel zorgplan. Er zijn projecten gestart die gericht zijn op de integratie van zorg bij meerdere chronische aandoeningen. Zo heeft het samenwerkingsverband van de Nederlandse Diabetesfederatie (NDF), het Partnership Overgewicht Nederland (PON) en het Platform Vitale Vaten samen met de Nierstichting een factsheet ontwikkeld dat zorgverleners helpt om bij mensen met (een hoog risico op) de aandoeningen diabetes mellitus, obesitas, hart- en vaatziekten en/of nierschade in hun onderlinge samenhang te bezien en te behandelen.† Ook bij het Kwaliteitsinstituut zijn initiatieven gestart die gericht zijn op de integratie van zorg bij meerdere chronische aandoeningen. (www.cvz.nl of www.vitalevaten.nl). 2.1

Patiëntenperspectief op cardiovasculair risicomanagement

Om het patiëntenperspectief op CVRM in kaart te brengen, is in 2013 door De Hart&Vaatgroep onderzoek verricht.4 Het onderzoek is gestart met een literatuurstudie van tien eerdere raadplegingen. Aanvullend is een digitale enquête verzonden naar de kaderleden van De Hart&Vaatgroep, naar secretariaten van de ‘beweegroepen’ en naar de gebruikers van een IZP (217 respondenten). Uit het onderzoek blijkt dat bij de implementatie van de zorgstandaard VRM 2009 zorgverleners veel aandacht hebben besteed aan de organisatorische randvoorwaarden van CVRM. Het gaat dan om aspecten als het in beeld krijgen van de doelpopulatie, het regelen van de financiering, het ontwikkelen van protocollen en de inrichting van de ICT omgeving. De werkelijke inhoud van het CVRM, het monitoren, de behandeling en ondersteuning, de invulling van het spreekuur lijkt op de tweede plaats te zijn gekomen. Er is lang niet altijd een visie ontwikkeld over zelfmanagement(ondersteuning), het aanbod van interventies is divers en veelal ontbreekt er in de praktijk een sociale kaart. Voor patiënten is echter juist de inhoud van het CVRM belangrijk. Na de identificatie, het in kaart brengen van het risicoprofiel en het bepalen van het risico op HVZ wordt vastgesteld aan welke risicofactoren gewerkt gaat worden. Vervolgens wordt de behandeling en begeleiding afgestemd op de wensen en doelen van de patiënt. Daarvoor is het noodzakelijk dat er ook inzicht is in de wensen en mogelijkheden rond zelfmanagement(ondersteuning). Uit het onderzoek blijkt verder dat slechts een kleine minderheid van de patiënten een individueel zorgplan ter beschikking heeft gekregen. De wensen en eisen die mensen met een (verhoogd risico op een) HVZ hebben ten aanzien van CVRM zijn weergegeven in een set van

* †

Zie voor de zorgstandaarden Diabetes: www.ZorgstandaardDiabetes.nl; CVA/TIA: www.kennisnetwerkcva.nl; Obesitas: www.partnerschapovergewicht.nl. http://www.vitalevaten.nl/projecten/zorgstandaarden/uniforme-cardiometabool.html. zorgstandaard CVRM 2013

- 5-

Kwaliteitscriteria CVRM (tabel 1).5 Deze set kwaliteitscriteria is ontwikkeld volgens de methode ‘Kwaliteit in Zicht’.6 Tabel 1. Kwaliteitscriteria CVRM, geformuleerd vanuit patiëntenperspectief.5 Effectieve zorg

Toegankelijke zorg / Patiëntgerichte omgeving

Continuïteit van zorg

Regie over de zorg

 De zorgverlener is deskundig en ervaren op het gebied van het behandelen en begeleiden van de patiëntengroep.  Meer aandacht is nodig voor motiverende gesprekstechnieken en gedeelde besluitvorming  De zorgverlener verleent CVRM volgens de laatste stand van wetenschap en praktijk.  De zorgverlener verleent CVRM volgens de multidisciplinaire richtlijn CVRM, de zorgstandaard CVRM en daarvan afgeleide protocollen en procedures.  De zorgverlener brengt de risicofactoren van de patiënt in kaart.  De zorgverlener stelt het risicoprofiel van de patiënt op.  De zorgverlener verwijst de patiënt, indien nodig, door naar specifieke vormen van leefstijlbegeleiding (bijvoorbeeld beweeggroep of ondersteuning door diëtist of fysiotherapeut, ondersteuning bij stoppen met roken).  De zorgverlener helpt de patiënt, indien nodig, met het zoeken naar aanvullende ondersteuning. Een actuele sociale kaart kan hierbij behulpzaam zijn.  De zorgverlener en de patiënt evalueren periodiek of de behandeling en begeleiding van de patiënt effectief is.  De zorgverlener betrekt, in overleg met de patiënt, naasten van de patiënt bij het CVRM..  De zorgverlener vereenvoudigt en synchroniseert zoveel mogelijk de uitgifte van herhaalmedicatie.  De patiënt heeft één goed bereikbaar aanspreekpunt (centrale zorgverlener) voor zijn behandeling en/of begeleiding. Deze persoon wordt in overleg met de patiënt vastgesteld.  De zorgverlener stemt dag en tijdstip van afspraken af met de patiënt.  De zorgverlener biedt de patiënt een laagdrempelige mogelijkheid om tussentijds vragen te stellen aan de zorgverlener.  De zorgverlener zorgt dat de informatie in het medisch dossier juist, actueel en volledig is en biedt de patiënt toegang tot zijn dossier.  De betrokken zorgverleners informeren elkaar over de behandeling en begeleiding van de patiënt.  De betrokken zorgverleners zijn op de hoogte van de gezondheidsdoelen van de patiënt.  De zorgverlener gaat regelmatig bij de patiënt na of betrokken zorgverleners geen tegenstrijdige adviezen en informatie geven aan de patiënt.  De zorgverlener verleent patiëntgerichte CVRM die is afgestemd op de voorkeuren, mogelijkheden en behoeften van de individuele patiënt.  De zorgverlener ondersteunt het zelfmanagement bij de aanpak van risicofactoren.  De zorgverlener stelt het individueel zorgplan beschikbaar aan de patiënt.  De zorgverlener biedt de patiënt de keuze tussen een papieren en een digitaal individueel zorgplan.  De zorgverlener stimuleert de patiënt om gebruik te maken van het indizorgstandaard CVRM 2013

- 6-

Informatie, voorlichting en educatie

Emotionele ondersteuning, empathie en respect

Veilige zorg

vidueel zorgplan.  De zorgverlener begeleidt de patiënt bij het formuleren en behalen van gezondheidsdoelen.  De zorgverlener adviseert de patiënt om zijn leefstijl aan te passen op een wijze en tempo passend bij de patiënt.  De zorgverlener geeft de patiënt alle informatie die hij nodig heeft om zelf weloverwogen keuzes over de zorg te kunnen maken. De zorgverlener heeft een coachende rol bij het maken van keuzes door de patiënt.  De zorgverlener geeft de patiënt regelmatig feedback over zijn behaalde resultaten (bijvoorbeeld waardes als gewicht, bloeddruk, hoogte cholesterol).  De zorgverlener geeft, indien de patiënt dit wenst, de labuitslagen en resultaten van overige metingen mee.  De zorgverlener brengt de patiënt op de hoogte van de verschillende (nieuwe) mogelijkheden van behandeling en (groeps)begeleiding.  De zorgverlener bepaalt in samenspraak met de patiënt de wijze (bijv. fysiek of per e-mail/telefonisch) en frequentie van controles en andere afspraken.  De zorgverlener biedt de patiënt begrijpelijke informatie over CVRM.  De zorgverlener biedt informatie en advies passend bij de behoefte van de patiënt.  De zorgverlener toetst regelmatig of de patiënt de informatie heeft ontvangen en begrepen.  De zorgverlener bespreekt het risicoprofiel met de patiënt en gaat na hoe de patiënt tegen dit risicoprofiel aankijkt.  De zorgverlener informeert de patiënt over wat de gevolgen kunnen zijn van het verwaarlozen van de risicofactoren.  De zorgverlener adviseert de patiënt over hoe hij zijn leefstijl aan kan passen.  De zorgverlener informeert de patiënt bij het voorschrijven van medicijnen wat de werking en eventuele bijwerkingen van de medicijnen zijn.  De zorgverlener informeert de patiënt over de meerwaarde van verschillende mogelijkheden voor lotgenotencontact.  De zorgverlener heeft aandacht voor de impact van het hebben van een (verhoogd risico op een) een chronische ziekte.  De zorgverlener heeft aandacht voor het omgaan met en de angsten bij de patiënt die te maken hebben met eventuele erfelijkheid van een (verhoogd risico op) HVZ.  De zorgverlener heeft aandacht voor problemen die de patiënt heeft (gehad) in de zorg.  De zorgverlener peilt de behoefte aan psychische en sociale hulp bij de patiënt, biedt zo nodig ondersteuning of verwijst door.  De zorgverlener is alert op bijwerkingen van medicijnen en mogelijke interactie van medicijnen op elkaar.  De zorgverlener schakelt de apotheker in bij gevallen waarvoor hij de benodigde kennis en ervaring mist.

zorgstandaard CVRM 2013

- 7-

3 3.1

Patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten Risico op hart- en vaatziekten

HVZ zijn deels te voorkomen of te vertragen door de risicofactoren voor atherosclerose/ atherotrombose te behandelen. Atherosclerosevorming is een langzaam, progressief verlopend proces, dat vaak onregelmatig verloopt en kan leiden tot een chronische aandoening of tot een acute situatie. Het kan toevallig ontdekt worden of (nog) onopgemerkt zijn ondanks de uitgebreide aanwezigheid ervan. Diverse cardiovasculaire ziekten kunnen ontstaan afhankelijk van de plaats van de plaques in de slagaders. Deze ziekten kunnen zich lokaliseren in de coronaire arteriën (angina pectoris en myocardinfarct), de arteriën naar de hersenen (transient ischemic attack en cerebraal vasculair accident), perifere circulatie (claudicatio intermittens en gangreen), en de renale arteriën of het vaatbed in de nieren (nierziekten) en in het netvlies.1,2 Het risico op het krijgen van HVZ wordt door meerdere factoren bepaald. Factoren die van invloed zijn, hebben betrekking op roken, voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, bloeddruk, body mass index (BMI), middelomtrek, lipidenspectrum, glucosegehalte, nierfunctie (creatinine en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid) en stress.7 Daarnaast speelt de leeftijd, geslacht, erfelijkheid, vroegtijdig HVZ bij ouders/broers en zussen, de etniciteit en de aanwezigheid van comorbiditeit (bijvoorbeeld diabetes, reumatoïde artritis) ook een rol. Volgens schattingen wordt tachtig procent van de wereldwijd meest voorkomende chronische aandoeningen (cardiovasculaire ziekten, diabetes mellitus, kanker en COPD) veroorzaakt door een combinatie van roken, overmatig alcoholgebruik, ongezonde voeding en onvoldoende beweging.8 Het risico op het krijgen van of sterven aan een HVZ kan geschat worden met een risicotabel. Deze risicotabel is gebaseerd op enkele risicofactoren waaronder leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en totaal cholesterol/HDL-cholesterol-ratio. Bij de bepaling van het vervolgbeleid worden de andere risicofactoren wel ter overweging meegenomen. 3.2

Doelpopulatie

De zorgstandaard CVRM richt zich op patiënten die een HVZ ten gevolge van atherosclerose/atherotrombose hebben doorgemaakt en op patiënten die (mogelijk) een verhoogd risico op HVZ hebben. De inhoud van het CVRM wordt afgestemd op de hoogte van het risico op HVZ en op de levensverwachting. Voor deze zorgstandaard CVRM wordt net als in de richtlijn2 niet uitgegaan van een actieve en systematische opsporing van de risicofactoren in de algemene bevolking of screening hierop. Een voorbeeld van een dergelijke screening gebeurt in het PreventieConsult voor mensen vanaf 45 jaar. Via een (digitale) vragenlijst wordt het mogelijke HVZ risico ingeschat (www.testuwrisico.nl). Ook kan de leefstijl getest worden (www.testuwleefstijl.nl). Mensen met een verhoogd risico krijgen vervolgens het advies naar de huisarts te gaan.9 De huisarts zal dan starten met het opstellen van het risicoprofiel.

zorgstandaard CVRM 2013

- 8-

4

Zorgproces cardiovasculair risicomanagement

Een zorgstandaard beschrijft het zorgproces voor een chronische aandoening vanaf de preventie tot en met de chronische fase. Bij preventie gaat het om de preventie die gericht is op het individu: de geïndiceerde of zorggerelateerde preventie. Geïndiceerde preventie heeft tot doel om HVZ bij patiënten met een verhoogd risico op HVZ te voorkomen. Zorggerelateerde preventie wordt gegeven aan patiënten met een doorgemaakt HVZ. Deze preventie is erop gericht om verergering, complicaties of beperkingen van een HVZ te beperken én om een nieuwe HVZ te voorkomen. De volgende fasen worden in het zorgproces van CVRM onderscheiden: Identificatie (paragraaf 4.1), Diagnostiek (paragraaf 4.2), Individueel zorgplan (paragraaf 4.3.1), Behandeling en begeleiding van de cardiovasculaire risicofactoren (paragraaf 4.3.2), Revalidatie (paragraaf 4.3.3). 4.1

Identificatie

Het CVRM start met de identificatie van patiënten met een (mogelijk) verhoogd risico op HVZ. Het gaat hier ook om patiënten die een HVZ hebben doorgemaakt. Zij hebben een verhoogd risico op progressie van de ziekte en op nieuwe HVZ. Bij deze groep patiënten worden regulier alle belangrijke risicofactoren in kaart gebracht in een zogenaamd risicoprofiel. Patiënten met diabetes type 1 en 2 (DM) en patiënten met reumatoïde artritis (RA) hebben ook een aanzienlijk hoger risico op HVZ dan patiënten zonder DM en patiënten zonder RA van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht, alhoewel het risico bij hen lager ligt dan bij patiënten met een reeds manifeste HVZ. Bij deze groep dient een risicoprofiel opgesteld te worden waarmee een schatting van het risico op HVZ kan worden gemaakt. Daarnaast is er een groep patiënten die geen HVZ, DM en/of RA (doorgemaakt) heeft maar waarbij er wel aanleiding is om een risicoprofiel op te stellen en het risico op een HVZ te schatten. Het risicoprofiel wordt in ieder geval opgesteld bij patiënten die bekend zijn met: - Systolische bloeddruk (SBD) > 140 mmHg of gebruik van antihypertensiva; - Een totaal cholesterol (TC) > 6,5 mmol/l of gebruik van statines; - Rokers ≥ 50 jaar; - Een belaste familieanamnese voor HVZ (ouder, broer of zus met HVZ < 65 jaar); - Chronische nierschade. Tot slot kunnen er nog andere aanleidingen zijn om een risicoprofiel op te stellen; bijvoorbeeld bij klachten die kunnen wijzen op HVZ, rookgedrag, overgewicht, (post)menopauze en als de patiënt het wenst. 2 Een patiënt kan voor CVRM geïdentificeerd worden in de eerste lijn, bij een bezoek aan de huisartsenpraktijk, of in de tweede lijn na een acuut hart- en vaatincident (denk aan hartinfarct, beroerte), en tijdens het volgen van een revalidatieprogramma (hartrevalidatie, revalidatie na een beroerte, looptraining). 4.2

Diagnostiek

De diagnostiek naar het risico op HVZ bestaat uit: 1. Anamnese (familie, roken, voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, medische cardiovasculaire voorgeschiedenis, medicatiegebruik); zorgstandaard CVRM 2013

- 9-

2. Lichamelijk onderzoek (lengte, gewicht, middelomtrek bij BMI rond 30 kg/m2, bloeddrukmeting, pols); 3. Laboratorium onderzoek voor risicoschatting: nuchter glucose, TC/HDL- ratio, serumcreatinine. Op basis van gegevens uit het risicoprofiel wordt vervolgens aan de hand van een risicotabel (zie tabel) een inschatting gemaakt van de hoogte van het risico op ziekte of sterfte door HVZ in de komende 10 jaar. Bij patiënten met DM of RA dient in de risicoschatting 15 jaar bij de leeftijd opgeteld te worden. Patiënten die een HVZ hebben doorgemaakt, hebben per definitie een hoog risico. De risicotabel is bij deze patiënten niet van toepassing. De indeling in risicogroepen is:  Laag risico (<10% risico, groene vlakken)  Matig risico (10-20% risico, gele vlakken)  Hoog risico (≥ 20% risico, rode vlakken)

zorgstandaard CVRM 2013

- 10-

Wat mag de patiënt op het gebied van identificatie en diagnostiek van het (mogelijk) verhoogd risico op HVZ verwachten?  Bij patiënten die (net) een HVZ hebben doorgemaakt, wordt een risicoprofiel opgesteld.  Bij patiënten die verschijnen op het spreekuur van een huisarts, praktijkverpleegkundige/ondersteuner, specialist of verpleegkundig specialist, en die een mogelijk verhoogd risico hebben maar waarbij het risicoprofiel nog niet in kaart is gebracht, wordt een risicoprofiel opgesteld. (zie voorwaarden richtlijn2)  Het risicoprofiel kan in de eerste lijn of in de tweede lijn opgesteld worden. Door het opstellen van transmurale protocollen kan worden afgesproken wie het risicoprofiel opstelt.

4.3

Het individueel zorgplan hart- en vaatziekten

Hoewel het individueel zorgplan (IZP) onderdeel is van de zorgstandaard VRM uit 2009, blijkt in de praktijk een klein deel van de patiënten een IZP te kennen en/of te gebruiken.4 In een IZP wordt beschreven welke afspraken er gemaakt zijn tussen de patiënt en de zorgverlener. Het gaat om afspraken over welke doelen nagestreefd worden, hoe deze bereikt gaan worden, en welke taken de patiënt en de zorgverlener op zich zullen nemen. Het doel van het IZP is dat door het gebruik hiervan de patiënt inzicht krijgt in het ziekteproces, dat het zelfmanagementvaardigheden versterkt en dat het stimuleert tot het vervullen van een sleutelrol in het monitoren van het verloop van het eigen ziekteproces passend bij de mogelijkheden en wensen van de patiënt.10 Het IZP biedt de mogelijkheid om de vereisten voor goede zorg op individueel niveau in combinatie met het gewenste niveau aan zelfmanagement vast te leggen en bij te houden. Met het IZP kan recht gedaan worden aan de diversiteit van patiënten en de eigen motivatie en competenties voor het willen en kunnen nemen van verantwoordelijkheden voor de (mede)uitvoering van zorg. Het IZP fungeert als een soort draaiboek voor de patiënt als regisseur over zijn leven inclusief ziekte.11 Aan de basis van het IZP staat het persoonlijk gesprek tussen de patiënt en de zorgverlener, al dan niet in aanwezigheid van naasten/mantelzorgers. In het geval dat een patiënt niet in staat is om te communiceren over de behandeling, zal het IZP zo veel mogelijk met een naaste ingevuld worden. Het IZP is de uitkomst van een proces van gedeelde besluitvorming over het in te vullen zorgproces tussen de patiënt en zorgverlener. De zorgverlener voorziet de patiënt van informatie en educatie over de risicofactoren, de effectiviteit, de inhoud en de risico’s van de mogelijke interventies. De patiënt geeft aan of wordt gestimuleerd om zijn behoeften, motivatie en (on)mogelijkheden aan te geven. Op basis van het IZP weet de patient wat hij aan zorg mag verwachten en wat hij er zelf aan kan doen. Het IZP is zo eenvoudig als mogelijk en zo uitgebreid als nodig. In een IZP worden alle onderdelen vastgelegd die van belang zijn in de behandeling voor CVRM en de (verbetering

zorgstandaard CVRM 2013

- 11-

van) de kwaliteit van leven van een patiënt.* Het gaat dan om de beschrijving van de volgende elementen, die in samenspraak met de patiënt vastgelegd worden: - Het risicoprofiel en de risicofactoren (uitslagen van het diagnostisch onderzoek); - De hoogte van het risico op HVZ; - De zorgbehoefte en de doelen (persoonlijke doelen, gezondheids-, levensdoelen) van de patiënt; - De behandeling(en); - De taken van de patiënt en de zorgverlener, ook ten aanzien van zelfmanagement(ondersteuning); - Het aanspreekpunt voor de patiënt (de centrale zorgverlener); - Het controleschema, wijze van contact (telefonisch of praktijkbezoek), de evaluatiemomenten en de afspraken die gemaakt zijn. Het IZP is leesbaar en toegankelijk voor de patiënt. Een IZP kan zowel op papier als digitaal aangeboden worden. Indien beide opties aanwezig zijn, wordt met de patiënt bepaald welke vorm van een IZP zijn/haar voorkeur heeft. Het IZP wordt door zorgverlener en patiënt samen opgesteld en groeit mee met de patiënt met zijn veranderende gezondheidsproblematiek, behoeften en levensfasen. Door de betrokkenheid van de patiënt wordt het IZP op maat gemaakt, op het juiste niveau van kennis, leeftijd, leefwijze, sociaaleconomische status en taal. Alle betrokken zorgverleners streven er naar elkaar op de hoogte te stellen van veranderingen in het beleid en in de situatie van de patiënt en naasten. De centrale zorgverlener speelt in deze afstemming een belangrijke rol. De patiënt wordt gestimuleerd om zelf te werken met het eigen IZP en, in geval van een papieren versie, dit mee te nemen bij vervolgconsulten. Wat mag de patiënt op het gebied van het individueel zorgplan verwachten?  De patiënt heeft de beschikking over een (schriftelijk of digitaal) IZP waarin de volgende elementen beschreven zijn: risicoprofiel, risicofactoren, HVZ risico, zorgbehoefte en doelen, behandeling, taken(verdeling), zelfmanagement(ondersteuning), centrale zorgverlener, controleschema, evaluatiemomenten en afspraken.  Indien een papieren en digitale versie van het IZP beschikbaar is, bepaalt de patiënt van welke vorm gebruik wordt gemaakt.  De inhoud van het IZP wordt samengesteld aan de hand van het gesprek tussen de patient en de zorgverlener. Het IZP is zo eenvoudig als mogelijk en zo uitgebreid als nodig.  De patiënt en zorgverlener maken afspraken in hoeverre begeleiding met het werken met het IZP nodig is.

4.4

Behandeling en begeleiding van de cardiovasculaire risicofactoren

De inhoud van de behandeling en begeleiding (leefstijladviezen, leefstijlbegeleiding en medicamenteuze behandeling) wordt afgestemd op de aanwezigheid van een HVZ, op de hoogte

*

Het format van het IZP is nog volop in ontwikkeling en wordt verder vormgegeven door verschillende partijen zoals het Kwaliteitsinstituut, patiëntenorganisaties, het NHG en Vilans zorgstandaard CVRM 2013

- 12-

van het risico op HVZ, op de mate waarin de risicofactoren te veranderen zijn, én op de wensen en mogelijkheden van de patiënt (zie risicotabel en onderstaand schema). Het uitgangspunt is dat alle patiënten met een verhoogd HVZ risico van de zorgverlener leefstijladviezen te krijgen. Deze leefstijladviezen hebben specifiek betrekking op die risicofactor die bij een patiënt aanwezig of verhoogd is.

Schema. Zorgproces cardiovasculair risicomanagement * Identificatie Diag agnostiek Behandeling

Begelei leiding

Patiënt met HVZ

Bepalen risicoprofiel. Anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratorium onderzoek

Hoog risico op HVZ Leefstijladviezen en begeleiding. Medicamenteuze behandeling bij SBD >140 mmHg en/of LDL >2,5 mmol/l

Patiënt met DM of RA

Patiënt zonder HVZ

Bepalen risicoprofiel en risicoschatting. Anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratorium onderzoek

Matig risico op HVZ Leefstijladviezen en -begeleiding. Medicamenteuze behandeling indien noodzakelijk (bij risicoverhogende factoren én SBD >140 mmHg en/of LDL >2,5 mmol/l)

Laag risico op HVZ Leefstijladviezen indien daar aanleiding voor is.

Follow-up Volgens afspraken in het individueel zorgplan (tenminste 1 keer per jaar)

De behandeling en begeleiding wordt stapsgewijs ingezet. Bij een laag risico worden alleen leefstijladviezen gegeven indien daartoe aanleiding is en zelden wordt een medicamenteuze behandeling gestart.2 Leefstijlbegeleiding van patiënten zal vaak door gespecialiseerde zorgverleners uitgevoerd worden. Indien noodzakelijk bestaat de behandeling ook uit het gebruik van medicijnen. Medicijnen worden voorgeschreven als het aanpassen van de leefstijl onvoldoende risicodaling oplevert, als patiënten hun leefstijl niet kunnen of willen veranderen of als de risicofactoren te hoog zijn om alleen via leefstijl te beïnvloeden. Er wordt daarbij ook rekening gehouden met onder andere levensverwachting, familieanamnese, comorbiditeit, comedicatie en de te verwachten baten van de behandeling.2 Bij de keuze voor behandeling en begeleiding wordt door zorgverleners gebruik gemaakt van motiverende gesprekstechnieken en gedeelde besluitvorming.

*

Patiënten met een doorgemaakt HVZ krijgen vaak ook antistolling als medicamenteuze behandeling. Zie hiervoor de Landelijke Standaard Keten Antistolling en de Leidraad begeleide introductie NOAC’s. Adequate begeleiding van de ontstollingstherapie, als ook een optimale communicatie tussen zorgverleners zoals apotheker, arts en de trombosedienst zijn belangrijke aandachtspunten. zorgstandaard CVRM 2013

- 13-

Alle fasen van het medicijngebruik gaan gepaard met farmaceutische zorg. Deze omvat diverse zorghandelingen, zoals medicatiebewaking, het beoordelen van de farmacotherapie, genees- en hulpmiddelen gereedmaken voor afleveren, ter hand stellen en de patiëntbegeleiding.12 Het omvat ook de begeleiding van de patiënt bij bijvoorbeeld therapietrouw of het gebruik van sondevoeding. Omdat patiënten met (een verhoogd risico op) HVZ vaak veel en langdurig medicatie gebruiken en de beperkingen van de patiënt van invloed kunnen zijn op het medicatiegebruik, is extra begeleiding, zoals in de vorm van een periodieke medicatiebeoordeling door apotheker en arts, van groot belang voor een optimaal behandelresultaat. De therapietrouw kan bevorderd worden door de patiënt regelmatig te vragen naar zijn ervaring met het medicijngebruik en naar het voorkomen van bijwerkingen. Aan de patiënt die veel en langdurig medicatie gebruikt, kunnen combipreparaten aangeboden worden. Wat mag de patiënt aan behandeling en begeleiding bij verhoogd HVZ risico verwachten?  Een behandeling die afgestemd is op de behoeften, wensen en doelen van de patiënt en in een tempo en op een wijze die bij de patiënt past.  Een niet-medicamenteuze behandeling in de vorm van leefstijladvies wordt bij ieder risico op HVZ gegeven. Begeleiding van de leefstijl kan ook overwogen worden. Deze nietmedicamenteuze behandeling kan gericht zijn op: niet roken, bewegen, voeding, alcoholgebruik, gewicht en stress. (zie verderop, paragraaf 4.4.1).  Verwijzing van de patiënt naar een praktijkondersteuner/-verpleegkundige en/of gespecialiseerde zorgverlener ter begeleiding van leefstijlveranderingen. De zorgverlener beschikt over een actuele sociale kaart waarmee het zorgaanbod afgestemd kan worden op de zorgvraag.  Een medicamenteuze behandeling wordt naast een leefstijladvies/-begeleiding gegeven aan patiënten met: - een doorgemaakt HVZ; - een hoog HVZ risico in combinatie met een verhoogd SBD en/of LDL; - een matig HVZ risico en verhoogd SBD en/of LDL én de aanwezigheid van andere risicoverhogende factoren (Multidisciplinaire richtlijn CVRM2 : par. 3.2, tabel 4) Bij 70-plussers worden voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling afgewogen. (zie de Multidisciplinaire richtlijn CVRM2 en bijbehorende samenvattingskaart NHG) Follow-up, of het volgen van de gemaakte afspraken en het resultaat ervan, is noodzakelijk voor het bereiken van een blijvend effect. Via controle kan men het effect van de behandeling nagaan (gewichtsafname, verlaging bloeddruk en cholesterol), controleren of de behandeling passend is, veranderingen in het risicoprofiel vaststellen, veilig (medicatieveiligheid) en goed (therapietrouw) gebruik van medicijnen bevorderen en suboptimaal medicijngebruik signaleren. Een controleschema wordt opgesteld per individu, waarbij rekening wordt gehouden met het risicoprofiel, de (co)morbiditeit en de persoonlijke wensen van de patiënt en hetgeen bepaald is in de multidisciplinaire richtlijn CVRM (herziening 2011).2 Controle en feedback van de zorgverlener sterkt en motiveert patiënten om hun levens blijvend te veranderen.11 Tijdens de behandeling en de follow-up kunnen patiënten rekenen op begeleiding door zorgverleners gedurende langere tijd.

zorgstandaard CVRM 2013

- 14-

Wat mag de patiënt aan follow-up bij de behandeling en begeleiding verwachten?  In het individueel zorgplan wordt vermeld welke afspraken er gemaakt zijn over de controle en begeleiding bij de ingezette behandeling. De te stellen doelen en hiervoor te nemen activiteiten moeten haalbaar zijn, in tempo en vorm die bij de patiënt past  Bij ieder consultbezoek wordt de motivatie, de therapietrouw, het medicatiegebruik met de bijbehorende farmaceutische zorg en leefstijl(risicofactoren) besproken.  Na de start van medicamenteuze behandeling en na aanpassing van dosering of medicatie vinden in de eerste periode extra controlebezoeken plaats.2  Bij daling nierfunctie: zie Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade  Bepaling van nuchtere glucose bij patiënten zonder DM elke 3 jaar  Aanpassing/bijstelling van de behandeling in het geval dat streefwaarden niet bereikt worden of dat doelen en behoeften van de patiënt veranderen.  Doorverwijzing naar internist bij (vermoeden) van hypertensieve crisis, secundaire of therapieresistente hypertensie, en verdenking familiaire hypercholesterolaemie.2

4.4.1 De risicofactoren Cardiovasculair risicomanagement is gericht op het verminderen/stoppen en voorkomen van een verhoogde waarde op/de aanwezigheid van een risicofactor of op het stoppen of voorkomen van de aanwezigheid van een risicofactor (bijvoorbeeld roken). Het blijkt dat veel patiënten met een doorgemaakt HVZ of een verhoogd risico op HVZ een ongezonde leefstijl hebben. Cijfers variëren per onderzoek, mede afhankelijk van gekozen doelpopulatie (o.a. patiënten die medicatie voor HVZ gebruiken14-16, patiënten met doorgemaakt HVZ17-18). Bij benadering rookt ongeveer 25 procent van de patiënten met een verhoogd HVZ risico, heeft ongeveer 57 procent een te hoge bloeddruk, 50 procent een verhoogd totaal cholesterol, 65 procent een verhoogd LDL cholesterol, ruim 65 procent een verhoogd BMI en beweegt slechts 30 procent zich in voldoende mate. Voor de verschillende cardiovasculaire risicofactoren zijn diverse effectieve interventies beschikbaar.19 De begeleiding kan zowel individueel als op groepsniveau plaatsvinden. Veel patiënten ervaren het contact met andere ervaringsdeskundigen als meerwaarde van een groepsbenadering.4,5 Er wordt op het gebied van CVRM veel ontwikkeld: nieuwe vormen van (groeps)begeleiding, gemeenschappelijk medisch consult, cursussen en e-health toepassingen. (Zie voor de reviews en de actualiteit www.hartstichting.nl en www.vitalevaten.nl).

4.4.2 Roken Rond de 25 procent van de patiënten met een verhoogd risico op HVZ rookt.14-18 Roken vormt een groot risico voor het krijgen van complicaties of een (nieuw) HVZ. Door te stoppen met roken worden de bloeddruk en het HDL-cholesterol beter. De vaatwand wordt gezonder en het ontstaan van atherosclerose vertraagt waardoor er ook minder kans op trombose is (www.rokeninfo.nl). Eén jaar na het stoppen met roken is de kans op het krijgen van coronaire ziekten met 50 procent afgenomen, en binnen tien jaar ligt die kans even hoog als bij hen die nog nooit hebben gerookt.20,21 zorgstandaard CVRM 2013

- 15-

Behandeling In de Zorgmodule Stoppen met Roken staat de behandeling voor tabaksverslaving beschreven (www.partnershipstopmetroken.nl). De behandeling start met het inventariseren van het rookgedrag en de motivatie om te stoppen met roken. Voor rokers is het vaak heel lastig om met roken te stoppen, omdat tabak door de aanwezigheid van nicotine een verslavend genotsmiddel is. Indien er voldoende motivatie is om te stoppen met roken, wordt er samen met de zorgverlener een plan van aanpak gemaakt. Er zijn verschillende soorten van interventies mogelijk. In het kwaliteitsregister Stoppen met Roken staat een overzicht van welke soorten interventies bewezen is dat ze werken. Het gaat om individuele interventies (telefonische coaching, persoonlijke begeleiding) en om groepsgerichte interventies (groepstraining ‘pakje kans’, leefstijltraining in verslavingszorg, groepstraining ‘Rookvrij! Ook jij?’). Een gedragsmatige interventie wordt, indien iemand die tien of meer sigaretten per dag rookt, bij voorkeur gecombineerd met een vorm van farmacologische ondersteuning zoals nicotinevervangers of receptmedicatie. Een goede voorbereiding van stoppen met roken en de begeleiding van de roker na het stoppen zijn belangrijk voor het volhouden van een stoppoging. De follow-up kan bestaan uit een bezoek aan de zorgverlener of een telefonische afspraak en de eerste follow-up vindt bij voorkeur binnen enkele dagen tot maximaal twee weken na stopdatum plaats. Iedere gedragsmatige behandeling zal aandacht besteden aan de volgende elementen:  Kennis over waarom en hoe te stoppen;  Inzicht in (eigen) rookgedrag, eerdere stoppogingen en motivatie om te stoppen;  Mogelijke barrières bij het stoppen met roken;  Concreet plan om te stoppen & vaststellen stopdatum;  Vaststellen van passende gedragsmatige ondersteuning;  Keuze voor farmacologische hulpmiddelen (nicotinevervangers of receptmedicatie);  Omgaan met moeilijke momenten;  Mobiliseren van sociale steun;  Voorkomen van terugval. (zie de Zorgmodule Stoppen met Roken op www.partnershipstopmetroken.nl, de bijbehorende patiëntenversie op www.stoppen-met-roken.nl en de interventies in het kwaliteitsregister ‘Stop met roken’ op www.kwaliteitsregisterstopmetroken.nl)

4.4.3 Voeding Een gezonde voeding levert de juiste hoeveelheden nutriënten die een individu nodig heeft (eiwitten, vetten, koolhydraten, vitamines en mineralen). Gezonde voeding voorkomt of leidt tot uitstel van het krijgen van HVZ of van complicaties. Het is niet bekend welk aandeel van de patiënten met een verhoogd risico op HVZ nu wel of niet voldoet aan de richtlijnen goede voeding. Bij de voedselconsumptie in relatie tot HVZ wordt specifiek gelet op het ruim gebruik van groenten en fruit, (vette) vis en voedingsvezels. Daarnaast moet er aandacht zijn voor de energie-inname, vetzuursamenstelling en het verminderen van natrium in de voeding (maximaal 2400 mg per dag). Een reductie van het lichaamsgewicht door een energiebeperkt dieet leidt tot een daling van de bloeddruk en een verbetering van het HDL cholesterol. Een verlaging van de natriuminname leidt tot een daling van de bloeddruk. Geschat wordt dat met een verlaging van de dagelijkse zoutinname met één gram, de incidentie van ischezorgstandaard CVRM 2013

- 16-

mische hartziekten en beroerten jaarlijkse afneemt met in totaal 2 tot 5 duizend.22 Een beperking van de inname van verzadigd vet leidt tot een daling van het LDL cholesterol. Vervanging van verzadigde vetzuren voor meervoudig onverzadigde vetzuren heeft een positief effect en leidt tot een verbetering van het HDL cholesterol. Het gebruik van omega-3 vetzuren in visolie heeft met name invloed op het sterfterisico als gevolg van acute hartdood. Behandeling De anamnese van het voedingspatroon bestaat onder andere uit het in kaart brengen van de hulpvraag, relevantie medische voorgeschiedenis, gewichtsverloop, het voedingspatroon en voedingsgewoonten, familiaire belasting, etniciteit, leefgewoonten, (ervaringen met) medicatiegebruik, de motivatie om het voedingspatroon te veranderen, eventuele belemmerende psychosociale, lichamelijke of geestelijke factoren. De behandeling gericht op voeding gaat uit van het ‘stepped care’ principe. Adequate voedingszorg op het juiste niveau en geleverd door zorgverleners met de juiste competenties, is belangrijk voor het aanleren van kennis en vaardigheden over gezonde voeding bij patiënten. Patiënten met een sterk verhoogd risico op of aanwezigheid van HVZ en een ongezond voedingspatroon zullen in aanmerking komen voor een individuele of gespecialiseerde dieetbehandeling (zie dieetbehandelingsrichtlijnen voor CVRM: hypercholesterolemie, hypertensie, overgewicht en de Zorgmodule Voeding (www.partnerschapovergewicht.nl). Bij de dieetbehandeling wordt samen met de patiënt persoonlijke behandeldoelen geformuleerd en wordt een dieet gekozen dat op het individu afgestemd is zoals bijvoorbeeld de energiebehoefte, eet- en leefgewoontes, psychologische en financiële draagkracht. Een dieetadvies is voor veel mensen ingrijpend en vraagt om begrip en begeleiding. Een diëtist levert daarom maatwerk voor de patiënt. Daarnaast is het motiveren en stimuleren tot de gewenste gedragsverandering een belangrijk onderdeel van de dieetbehandeling. Patiënten met een onlangs doorgemaakt HVZ bij wie slikstoornissen kunnen optreden, zoals bijvoorbeeld na een CVA, zullen voordat zij orale voeding of medicatie toegediend krijgen eerst gecontroleerd worden op de aanwezigheid van slikstoornissen. Hierna wordt bepaald of een patiënt orale voeding of sondevoeding aangeboden krijgt. Bij de aanwezigheid van slikproblemen wordt het slikken door een logopedist verder onderzocht en begeleid. Bij de gespecialiseerde begeleiding met betrekking tot de samenstelling en wijze van inname van voeding is een diëtist betrokken. Regelmatige begeleiding blijft in de follow-up contacten belangrijk. Belangrijke elementen in de behandeling gericht op voeding zijn:23,24  Kennis over gezonde voeding, ook bij specifieke HVZ aandoeningen  Inzicht in het voedingspatroon  Inzicht in motivatie voor het aanpassen van het voedingspatroon  Een concreet plan voor het aanpassen voedingspatroon (incl. voorkeuren patiënt, voorwaarden, feedback op resultaten)  (Afstemming van) aanbod van begeleiding en ondersteuning volgens de zorgmodule voeding (stepped care) waarbij rekening gehouden wordt met comorbiditeit en de specifieke vereisten van de HVZ aandoening. (zie Zorgmodule Voeding op www.partnerschapovergewicht.nl en www.voedingscentrum.nl) zorgstandaard CVRM 2013

- 17-

4.4.4 Alcoholgebruik Het advies van de Gezondheidsraad* voor het gebruik van alcohol is voor vrouwen 1 glas per dag, en voor mannen 2 glazen per dag. Een matig gebruik van alcohol heeft een beschermend effect op HVZ en heeft een gunstig effect op het HDL cholesterol. De reguliere behandeling gericht op het bevorderen van gezond alcoholgebruik is advisering en begeleiding door de zorgverlener. Bij overmatig alcoholgebruik zal verwezen worden naar speciale interventieprogramma’s.23,24

4.4.5 Lichamelijke activiteit Te weinig beweging verhoogt de kans op HVZ. Er overlijden jaarlijks ruim 8.000 patiënten aan HVZ ten gevolge van onvoldoende lichamelijke activiteit. De combinatie van te weinig bewegen met roken, te weinig groente en fruit en te veel alcohol vergroot het risico op voortijdige dood met een factor 4. Indien de gehele bevolking aan de beweegnormen zou voldoen, dan zou dit een 20-30% verlaging van voortijdige mortaliteit betekenen. Meer bewegen heeft een gunstig effect op verschillende risicofactoren zoals een verlaging van de bloeddruk (systolische bloeddruk 4-10 mmHg, diastolische bloeddruk 3-8 mmHg), vermindering van overgewicht/obesitas, een gunstige verandering van het cholesterolgehalte en een verminderde kans op het ontstaan van DM. Het verhogen van de lichamelijke activiteit heeft ook gunstige effecten op de HVZ zelf. Patiënten met claudicatio intermittens vergroten de pijnvrije loopafstand of maximale loopafstand. Bij patiënten met coronaire hartziekten wordt de kans op voortijdige sterfte verlaagd. Hierbij is lage intensiteit vaak al effectief. Bij patiënten met een CVA/TIA neemt het uithoudingsvermogen en mobiliteit toe door meer beweging. Slechts de helft van de patiënten met een doorgemaakt HVZ blijkt echter zijn beweegpatroon te verbeteren. De norm voor gezond bewegen is ‘ten minste 5 dagen per week 30 minuten per dag matig intensief inspannen, zoals fietsen, stevig wandelen, tuinieren’.2 Voor mensen met overgewicht is het gewenste aantal minuten per dag minimaal 60 (Nederlandse Norm Gezond Bewegen). Om een goede conditie van het hartvaatstelsel te bewerkstelligen (de ‘Fitnorm’) is het nodig om drie maal per week tenminste 20 minuten intensief te bewegen. Behandeling De behandeling op het gebied van bewegen wordt beschreven in de Zorgmodule Bewegen. Deze zorgmodule komt eind 2013 beschikbaar (www.NISB.nl). Voor het inventariseren van de lichamelijke activiteit bij patiënten zijn vragenlijsten beschikbaar. Het is belangrijk om bij een patiënt met een hoog risico op HVZ na te gaan of er geen contra-indicaties zijn ten aanzien van (meer) bewegen. Contra-indicaties kunnen zijn:  Instabiele situatie ten aanzien van angina pectoris, bijvoorbeeld pijn op de borst in rust of pijn op de borst die niet of slecht reageert op de daarvoor bestemde medicatie; †  Pijn op de borst voor het begin van de trainingssessie;  Pijn op de borst tijdens inspanning;

*

Het advies over het aantal glazen alcohol door de Gezondheidsraad is strikter dan de richtlijn CVRM. † In de chronisch fase kan gedoseerde beweging met instemming van de specialist plaatsvinden. zorgstandaard CVRM 2013

- 18-

 Onbehandelde extreem hoge bloeddruk of hypertensieve crisis;  Hartfalen in een instabiele fase (medische diagnose of de aanwezigheid van symptomen van decompensatio cordis);  Veranderingen in bestaande of het ontstaan van nieuwe ritmestoornissen;  Orthopedische en neurologische klachten die de training belemmeren;  Aanwezigheid van ziekte, infectie, koorts of algehele malaise;  Een periode van koorts in de 10 dagen voorafgaand aan de trainingssessie. Patiënten die onlangs een HVZ hebben doorgemaakt, kunnen in aanmerking komen voor hartrevalidatie; een individuele of gespecialiseerde begeleiding door bijvoorbeeld een oefentherapeut, fysiotherapeut of revalidatiearts, in de eerste of tweede lijn. 25, 26 In de behandeling bij beweging zullen de volgende elementen aan bod komen:  Kennis over belang en intensiteit van bewegen en invloed ervan op andere risicofactoren en het krijgen van een HVZ;  Inzicht in eigen lichamelijke activiteit;  Motivatie om meer te bewegen;  Concreet plan om meer te bewegen – met of zonder professionele ondersteuning - afgestemd op de voorkeuren voor patiënt;  Uitleg over deelname aan beweeggroepen met andere hartpatiënten, looptrainingen of andere beweegprogramma’s. 25, 26

4.4.6 Overgewicht Meer dan helft van de patiënten met een verhoogd risico op HVZ heeft te maken heeft met overgewicht of obesitas. Van overgewicht is sprake indien het lichaamsgewicht te hoog is in verhouding tot de lengte. Overgewicht wordt gewoonlijk vastgesteld door gebruik te maken van de BMI (deling van het gewicht in kg door het kwadraat van de lengte in meters). Van overgewicht is sprake bij een BMI van 25-29,9 kg/m2, van obesitas bij een BMI van >30 kg/m2. Als aanvulling op de BMI wordt ook vaak de middelomtrek gebruikt. De middelomtrek is afhankelijk van een correcte meettechniek. De multidisciplinaire richtlijn CVRM2 beveelt aan de middelomtrek als aanvullende maat te gebruiken rond een BMI van > 30 kg/m2.. De streefwaarden van de middelomtrek zijn voor mannen <94 cm en voor vrouwen <80 cm. Bij een middelomtrek >88 cm voor vrouwen en >102 cm voor mannen is het risico op morbiditeit duidelijk verhoogd. Overgewicht en met name obesitas heeft een negatief effect op alle risicofactoren: het lipidenprofiel, de bloeddruk en het glucosegehalte. Behandeling In het geval van overgewicht of obesitas is het van belang te streven naar vijf tot vijftien procent gewichtsverlies en een afname van de buikomvang van tien procent. Met name het verminderen van het aantal calorieën dat dagelijks genuttigd wordt, is belangrijk voor gewichtsverlies.20-23 De eerste keus bij de behandeling van volwassenen met obesitas is een zogenaamde gecombineerde leefstijlinterventie (GLI: Interventies gericht op voeding en bewegen met aandacht voor gedragsverandering in samenhang aangeboden). Hierbij moet rekening worden gehouden met eet- en leefgewoonten, psychologische en financiële draagkracht, persoonlijke effectiviteit en eventueel aanwezige comorbiditeit. zorgstandaard CVRM 2013

- 19-

Bij de behandeling van overgewicht of obesitas wordt uitgegaan van het ‘stepped care’ principe.27 In de behandeling is ondermeer aandacht voor:  Kennis over effecten overgewicht en afvallen;  Kennis over gezond eten en bewegen en het ontwikkelen van vaardigheid dit goed toe te passen;  Inzicht in eigen (streef)gewicht;  Motivatie voor afvallen;  Concreet plan voor afvallen (incl. voordelen en nadelen);  Aanbod van begeleiding en ondersteuning (individueel, groep, internetsites);  Mobiliseren van sociale steun. De zorg en ondersteuning bij Obesitas staat beschreven in de zorgstandaard Obesitas (www.partnerschapovergewicht.nl).

4.4.7 Stress Stress, angst en depressie hebben invloed op de incidentie van HVZ.2,28,29 De term ‘stress’ verwijst naar fysiologische en mentale spanningstoename als reactie op invloeden van buitenaf; zoals chronische werkdruk, financiële problemen en ingrijpende levensgebeurtenissen, of invloeden van binnenuit, zoals piekeren of een gevoel van controleverlies. Chronische of intensieve stress kan leiden tot angstige of depressieve gevoelens, vermoeidheidsklachten en burn-out. Bij permanente aanwezigheid van stress is de incidentie van HVZ meer dan verdubbeld. Bij stress wordt er vaker clustering van risicofactoren gevonden met ongezonder gedrag en minder therapietrouw. Daarnaast vragen patiënten die stress ervaren minder snel hulp. Bij bekendheid met stress, kunnen gevoelens van spanning of angst worden uitgevraagd en kan de behoefte aan behandeling van deze klachten worden nagegaan. In de Hartrevalidatie worden vragenlijsten ingezet die speciaal voor screening op mogelijke angsten depressieve klachten bij patiënten gebruikt kunnen worden (www.cardss.nl/storagedownloads/BeslisboomFINALmetvoorkant3.pdf). Het is te overwegen om bij personen die last hebben van aanhoudende (werk)stress het cardiovasculaire risico in kaart te brengen.8,29 Behandeling De behandeling is gericht op de reductie en hantering van stress, angst en depressie. Voor patiënten en zorgverleners is het belangrijk dat zij stresssymptomen herkennen. Het gaat dan bijvoorbeeld om een langdurige staat van somber, lusteloos, uitgeput zijn, slecht slapen of om een gevoel van controleverlies. Met behulp van methoden zoals cognitieve gedragstherapie, het in kaart brengen van persoonlijke stressvolle situaties, assertiviteitstraining of ontspanningsoefeningen kunnen angst, depressie en stress behandeld worden. Ook kan medicamenteuze therapie overwogen worden. Zorgverleners kunnen ook wijzen op het beschikbare aanbod van begeleiding elders (professionele hulp, zelfhulpboeken, internetsites) en samen met de patiënt nagaan welke interventies wenselijk zijn, al naar gelang de ernst van stress, angst of depressieve klachten (GGZ, aanpassing aan psychosociale gevolgen, leefstijl en/of stressmanagement).

zorgstandaard CVRM 2013

- 20-

4.4.8 Bloeddruk Een groot deel van de patiënten met een verhoogd risico op HVZ blijkt – ondanks veelal het verkrijgen van een behandeling gericht op het verlagen van de bloeddruk – niet te voldoen aan de streefwaarden voor bloeddruk (SBD ≤140 mmHg, bij 80+ ≤160 mmHg, echter niet veel lager dan 150 mm Hg).. Oorzaken hiervoor kunnen onder andere zijn: een beperkte of afwezige reguliere meting van de bloeddruk in de praktijk, een beperkte therapietrouw bij patiënten, een beperkte compliance door zorgverleners en/of een aanhoudende ongezonde leefstijl van de patiënt, waaronder met name overgewicht. Ook stress, lichamelijke klachten, sommige medicatie, voedingsstoffen of genotsmiddelen en te weinig bewegen kunnen leiden tot een (voorbijgaande) hoge bloeddruk. Behandeling De bloeddruk wordt gemeten door een zorgverlener in de eerste of de tweede lijn of door de patiënt zelf. De metingen in de spreekkamer liggen gemiddeld hoger dan de metingen bij de patiënt thuis. De hoogte van de bloeddruk wordt vastgesteld op basis van meerdere metingen in de spreekkamer.2 De bloeddruk kan verlaagd worden door aanpassing van de leefstijl (stoppen met roken, beperking van overgewicht, zout en alcohol, verbetering van voedingsen bewegingspatroon) en door gebruik van medicijnen. Begeleiding richting een gezonde leefstijl heeft de eerste prioriteit. In de richtlijn2 staat verder weergegeven bij welke patiënten er welke medicatie voorgeschreven dient te worden. Voor het bepalen van de indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten zonder of met HVZ. Bij patiënten zonder een doorgemaakt HVZ wordt een bloeddrukverlagende medicamenteuze behandeling ingezet bij een verhoogd risico op HVZ (≥20%) – bij matig risico op HVZ (≥10%) wegen ook additionele risicofactoren mee – of bij een verhoogde systolische bloeddruk (SBD) >180.2 Het starten, instellen en wijzigen van een bloeddrukverlagende medicamenteuze behandeling wordt uitgevoerd door een arts. Bij het voorschrijven van medicijnen dient rekening gehouden te worden met het gebruik van overige medicatie, de aanwezigheid van comorbiditeit en de nierfunctie. Een apotheker controleert de uitgifte van medicatie aan de patiënt en waarschuwt de arts indien nodig. In de richtlijn2 staat vermeld welke geneesmiddelen in welke situatie voorgeschreven dienen te worden. Bij het starten en instellen van medicamenteuze behandeling wordt de bloeddruk iedere 2 tot 4 weken gecontroleerd. De behandeling gericht op het verlagen van de bloeddruk wordt geïntensiveerd indien er om welke reden dan ook de streefwaarden voor de bloeddruk niet haalbaar blijken te zijn. Doorverwijzing naar een internist is dan noodzakelijk, ook in het geval van een (vermoeden op) secundaire hypertensie. Bij een verdenking op hypertensieve crisis vindt een snelle doorverwijzing naar het ziekenhuis plaats. In de behandeling wordt aandacht gegeven aan: - Kennis en vaardigheden over het toepassen van een gezonde leefstijl ter verlaging van de bloeddruk; - Kennis over het gebruik van medicatie, het effect en belang, en de mogelijke bijeffecten van het gebruik van medicatie; - Kennis over het gebruik en het stoppen van potentiële bloeddruk verhogende (voedings) middelen ; zorgstandaard CVRM 2013

- 21-

-

Concreet plan ten aanzien van de (niet)medicamenteuze behandeling met aandacht voor therapietrouw en controlemetingen van de bloeddruk.

4.4.9 Cholesterol Voor patiënten met (een verhoogd risico op) HVZ wordt gestreefd naar het bereiken van een LDL cholesterol van ≤ 2,5 mmol/l. Factoren die het cholesterolgehalte verhogen zijn onder andere een te hoge inname van verzadigd vet, transvetzuren en voedingscholesterol, roken, overgewicht, familiaire aanleg, lichamelijke inactiviteit. Ook voor cholesterol blijkt dat een groot deel van de patiënten met een verhoogd risico op HVZ niet voldoet aan de streefwaarden – ondanks het verkrijgen van een behandeling gericht op het verlagen van het cholesterol. Oorzaken hiervoor kunnen onder andere zijn: een beperkte of afwezige reguliere meting van het cholesterol in de praktijk, een beperkte therapietrouw bij patiënten, een beperkte compliance door zorgverleners en/of een aanhoudende ongezonde leefstijl van de patiënt. Behandeling De cholesterolwaarden wordt gemeten door middel van laboratoriumonderzoek, op aanvraag van een zorgverlener in de eerste of de tweede lijn. Het LDL cholesterol kan verlaagd worden door aanpassing van de leefstijl (stoppen met roken, beperking overgewicht, alcohol, gezonde voeding, meer bewegen) en door gebruik van medicijnen. Begeleiding richting een gezonde leefstijl heeft de eerste prioriteit. In de richtlijn2 staat weergegeven bij welke patiënten er welke medicatie voorgeschreven dient te worden. Voor het bepalen van de indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten zonder of met HVZ, DM of RA. Bij patiënten zonder een doorgemaakt HVZ wordt een medicamenteuze behandeling ingezet afhankelijk van de hoogte van het risico op HVZ (≥20%) of de hoogte van de TC/HDL ratio (>8 ) en van de aanwezigheid van additionele risicofactoren bij een risico op HVZ ≥10%.2 Het starten, instellen en wijzigen van een cholesterolverlagende medicamenteuze behandeling wordt uitgevoerd door een arts. Bij het voorschrijven van medicijnen dient rekening gehouden te worden met het gebruik van overige medicatie en de aanwezigheid van comorbiditeit en familiaire belasting. Een apotheker controleert de uitgifte van medicatie aan de patiënt en waarschuwt de arts indien nodig. In de NHG richtlijn2 staat vermeld welke geneesmiddelen in welke situatie voorgeschreven dienen te worden. De behandeling gericht op het verlagen van de cholesterol wordt geïntensiveerd indien om welke reden dan ook de streefwaarden voor de cholesterol niet gehaald worden. Na start van de behandeling met statines wordt driemaandelijks het LDL gecontroleerd en de medicatie geëvalueerd totdat de streefwaarde is bereikt. Hierna vindt een jaarlijkse controle plaats. Doorverwijzing naar een specialist is noodzakelijk bij verdenking op familiaire hypercholesterolemie.28 In de behandeling wordt aandacht gegeven aan: - Kennis en vaardigheden over het toepassen van een gezonde leefstijl ter verlaging van het cholesterol; - Kennis over het gebruik van medicatie, het effect en belang en de mogelijke bijeffecten van het gebruik van medicatie; - Kennis en vaardigheden over het gebruik van (on)verzadigd-, transvetten, omega 3vetzuren en plantensterolen; zorgstandaard CVRM 2013

- 22-

-

Concreet plan ten aanzien van de (niet) medicamenteuze behandeling met aandacht voor therapietrouw en controlemetingen van het cholesterol.

4.4.10 Bloedglucosegehalte Bij het opstellen van het risicoprofiel wordt het bloedglucosegehalte gemeten. Voor de schatting van het risico op HVZ is dit echter niet noodzakelijk. Het bloedglucosegehalte wordt gemeten om te bepalen of er mogelijk sprake is van een gestoorde glucose tolerantie of DM. De diagnose DM wordt vastgesteld bij twee nuchtere glucosewaarden boven de afkapwaarde op twee verschillende dagen binnen een korte periode: >6,9 mmol/l veneus of één randombepaling van het glucosegehalte van >11,0 mmol/l (zie richtlijn2). De zorg en ondersteuning voor DM staat beschreven in de zorgstandaard DM (www.ZorgstandaardDiabetes.nl). Het wordt aanbevolen om eens per drie jaar het nuchtere glucose te bepalen bij patiënten met een verhoogd risico op HVZ aangezien zij een verhoogd risico hebben op DM. Patiënten met een gestoorde nuchtere glucosetolerantie (6,1-6,9 mmol/l) worden jaarlijks gecontroleerd op bloedglucose.*

4.4.11 Aandachtspunten bij medicamenteuze behandeling Medicijngebruik gaat gepaard met goede farmaceutische zorg. De patiënt ontvangt farmaceutische zorg bij zijn medicatiegebruik afgestemd op de behandelfase waarin hij zich bevindt en zijn specifieke situatie. Bij start van het gebruik van een nieuw geneesmiddel zal bij de eerste en tweede keer dat hij de medicatie ontvangt, specifiek aandacht besteed worden aan de zorgen, verwachtingen en overtuigingen van de patiënt ten aanzien van de medicamenteuze behandeling. De patiënt wordt gevraagd naar zijn ervaringen met het gebruik van het nieuwe geneesmiddel en of er negatieve bijwerkingen optreden. Bij farmaceutische zorg wordt met de patiënt gesproken over verschillende onderwerpen ten aanzien van medicatiegebruik: uitleg over de medicatie, de behandeldoelen op korte en lange termijn, de duur van de therapie, het nut van eventuele combinaties van verschillende middelen, wat de patiënt merkt van de werking en bijwerking, inname adviezen, inpassen medicatiegebruik in het dagelijkse leven van de patiënt en het belang van het effect van de leefstijl. Bij chronisch gebruik van meerdere medicijnen, vinden medicatiebeoordelingen plaats en een periodieke screening van de medicatiehistorie.12 De patiënt en/of mantelzorger ontvangt de nodige ondersteuning; waar nodig vindt overleg plaats met de betrokken zorgverleners uit 1e en 2e lijn. Ook krijgt de patiënt met (een verhoogd risico op) HVZ voorlichting en adviezen in specifieke situaties zoals bij het voorkomen van intercurrente ziekten (zoals koorts, braken of diarree), het gebruik van zelfzorgmiddelen, vasten of een verblijf in het buitenland. Aangezien het bij patiënten met (een verhoogd risico op) HVZ vaak om oudere patiënten gaat met aanzienlijke comorbiditeit, kan er bij hen sprake zijn van slikproblemen, gebruik van sondevoeding en/of nierfunctiestoornissen (Zie ook: LTA Chronische nierschade). Bij deze situaties kan de apotheker in overleg met de voorschrijver en de patiënt onderzoeken welke problemen, oplossingen en/of alternatieven mogelijk zijn. Indien de patiënt slikproblemen heeft of voeding en medicatie via een sonde krijgt, dient het toedienen van medicijnen door een apotheker te

*

Conform NHG standaard DM2 (2006) zorgstandaard CVRM 2013

- 23-

worden begeleid, omdat niet alle geneesmiddelen zonder meer bewerkt kunnen worden of via een sonde kunnen worden toegediend.12,30,31

4.4.12 Revalidatie Een gezonde leefstijl draagt bij aan het beperken van de ziektelast van HVZ. Revalidatieprogramma’s in ziekenhuizen, revalidatiecentra (de hartrevalidatie, de revalidatie na een beroerte) kunnen patiënten helpen om op korte termijn verdere gezondheidsschade te voorkomen of te beperken door hen te begeleiden bij het stoppen met roken, afvallen tot een gezond gewicht en bewegen. In de richtlijnen met betrekking tot de revalidatie na een HVZ wordt geadviseerd dat een gespecialiseerd verpleegkundige tijdens de intake voor revalidatie het risicogedrag van de patiënt inventariseert. Dat is de basis voor een op de patiënt toegesneden modulair behandelplan met duidelijke evaluatiemomenten in een multidisciplinair team.26 In de praktijk blijkt dat patiënten die een revalidatieprogramma volgen vaak niet de juiste begeleiding krijgen om hun leefstijl te veranderen.32, 33

zorgstandaard CVRM 2013

- 24-

5 5.1

Organisatiestructuur Ontwerp van het zorgproces

Een patiënt kan op verschillende manieren instromen in het CVRM (zie schema, paragraaf 4.4). Dit kan in de eerste lijn gebeuren en in de tweede lijn, op de poliklinieken of tijdens een verblijf in het ziekenhuis of revalidatiekliniek. Duidelijk moet zijn hoe het proces van CVRM in zijn geheel, in de regionale zorgketen en/of in een zorggroep of instelling voor een patiënt is ingevuld. Hier voor is het nodig dat de taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden van betrokken zorgverleners in het zorgpad of de zorgketen beschreven zijn en dat samenwerkingsafspraken gemaakt worden. Zie hiervoor ook de Landelijke Transmurale Afspraken CVRM die eind 2013 zal verschijnen. Welke type zorgverlener betrokken is bij de behandeling is afhankelijk van het risicoprofiel, de (co)morbiditeit en de wensen van patiënten. Het kan gaan om de volgende zorgverleners: medisch specialist, huisarts, apotheker, praktijkondersteuner/-verpleegkundige, (gespecialiseerd) verpleegkundige, fysiotherapeut, diëtist, psycholoog, gedragstherapeut of maatschappelijk werker. Daarnaast kunnen patiënten gebruik maken van stoppen-metrokenprogramma’s, cursussen van de GGD en eerstelijnsvoorzieningen (afvallen, voeding, beweging), zelfhulpgroepen, revalidatieprogramma’s of ondersteuning van patiëntenorganisaties. Begeleiding kan zowel individueel als op groepsniveau plaatsvinden. Voor een goede doorverwijzing beschikken zorgverleners over een actuele sociale kaart. 5.2

Algemene kenmerken

5.2.1 Partnerschap, eigen regie en gedeelde besluitvorming De crux van goed CVRM is een partnerschap tussen de patiënt en het behandelteam, waarbij de patiënt een centrale rol vervult. De patiënt levert individuele informatie in aanvulling op de informatie die de zorgverlener vanuit de richtlijnen inbrengt. Omdat beide informatiebronnen nodig zijn voor het nemen van adequate beslissingen, levert de patiënt een bijdrage aan vrijwel iedere beslissing en de daaraan gekoppelde activiteit. De patiënt met een verhoogd risico op HVZ moet ook actief betrokken zijn bij de behandeling, zijn of haar leefstijl aanpassen en zich aanpassen aan de eventuele gezondheidsgevolgen van een hoog risico. Hiervoor is het belangrijk dat de patiënt begrijpt wat een verhoogd risico op HVZ is, waaruit de behandeling bestaat, wat de prognose is, wat de betekenis is van symptomen, op welke manier leefstijl en medicijnen ingrijpen op het risico, hoe de risicofactoren te beïnvloeden zijn, hoe hij of zij kan omgaan met de consequenties en emoties, en hierover effectief kan communiceren met zorgverleners, familie, collega’s (werkgever) en vrienden. De taak van de zorgverlener is er op gericht om de patiënt hierin te ondersteunen en te begeleiden. Dit kan door het toepassen van (motiverende) gesprekstechnieken bijvoorbeeld door te controleren of de patiënt de informatie begrepen heeft en of het aansluit op zijn behoeften. Ook kan de zorgverlener de patiënt wijzen op zelfmanagementtools die aansluiten op de mate van gezondheidsvaardigheden van de patiënt. Zie hiervoor: www.zelfmanagement.com/toolbox/, www.vitalevaten.nl/uploads/media/Tools_zelfmanagement_voor_patienten_01.pdf, www.thuisarts.nl. Ter ondersteuning van een gedeelde besluitvorming over de behandeling, zorgstandaard CVRM 2013

- 25-

is het mogelijk gebruik te maken van de keuzehulp CVRM (www.kiesbeter.nl/ziekte-engezondheid/keuzehulp/hart-en-vaatziekten/default.aspx#onderwerp2401). Voor het daadwerkelijk veranderen van gedrag zijn meestal gedragsinterventies vereist. Dergelijke interventies richten zich op zelfregulatie en proactieve coping. Zelfregulatie is de wijze waarop mensen hun eigen acties richting geven en controleren op grond van de doelen die zij nastreven. Proactieve coping staat voor de wijze waarop mensen reageren en omgaan met hun situatie en bovenal hoe zij anticiperen op situaties die bedreigend zijn voor het realiseren van hun doel. Bij gedragsinterventies worden drie principes van zelfregulering gebruikt:  Het formuleren van persoonlijke gezondheidsdoelen die realistisch zijn (wenselijk èn haalbaar), niet te ver in de toekomst liggen, positief zijn geformuleerd en niet concurreren met andere doelen. De zorgverlener kan de patiënt ondersteunen in het formuleren van de gezondheidsdoelen;  Het bedenken van strategieën om de doelen te realiseren en om vol te houden bij het toepassen van gekozen strategieën. Dit kan bereikt worden door de strategieën te laten aansluiten bij de dagelijkse routine van de patiënt, nieuwe routines te bespreken en barrières te identificeren en aan te pakken (proactieve coping);  Het weerstand leren bieden aan frustraties. Voor de patiënt liggen verleidingen op de loer. Zelfbeheersing en wilskracht vergen veel inspanning en mentale energie. Juist bij chronische aandoeningen treedt vermoeidheid eerder op omdat de patiënt al regelmatig een beroep moet doen op wilskracht. Voor de afzonderlijke risicofactoren bestaan vaak meerdere interventiestrategieën die op individueel of groepsniveau kunnen worden aangeboden. 5.2.2 Centrale zorgverlener Omdat een team van zorgverleners betrokken is bij CVRM wordt één zorgverlener als eerstverantwoordelijke aangewezen: de centrale zorgverlener. De centrale zorgverlener is één van de professionele zorgverleners in het zorgnetwerk rond een persoon met een verhoogd risico op HVZ aan wie expliciet taken zijn toegewezen op de volgende gebieden:  Continuïteit: de centrale zorgverlener is voor de patiënt en diens mantelzorger(s) de eerst en direct aanspreekbare zorgverlener uit het professionele zorgverleningssysteem;  Coördinatie: de centrale zorgverlener coördineert de professionele zorgverlening. De centrale zorgverlener heeft daarmee taken op drie gebieden: de zorgverlening, de continuïteit naar de patiënt en/of diens mantelzorgers en de coördinatie binnen het zorgnetwerk. De centrale zorgverlener ziet erop toe dat de afspraken aansluiten op de behoeften en wensen van de patiënt, dat ze zijn afgestemd op elkaar en dat ze worden nageleefd. De centrale zorgverlener heeft daarom een centrale rol in de totstandkoming en naleving van het individuele zorgplan. De centrale zorgverlener is geschoold in CVRM en deskundig in het ondersteunen van zelfmanagement. Hij/zij kan goed in een team werken en weet mede op basis van gemaakte afspraken wanneer verwijzing naar een meer gespecialiseerde zorgverlener noodzakelijk is. De centrale zorgverlener beschikt over een aantal vaardigheden: open communiceren, kunnen beïnvloeden van een team, kunnen samenwerken en gestructureerd kunnen delen en verbinden. zorgstandaard CVRM 2013

- 26-

Welke centrale zorgverlener nodig is, verschilt per patiënt, per aandoening(en) en per fase van de aandoening(en). De centrale zorgverlener kan zich zowel in de eerste als de tweede lijn bevinden. Wie van de professionele zorgverleners optreedt als centrale zorgverlener, wordt bepaald in overleg tussen de patiënt en het team van zorgverleners. De behoefte van de patiënt is het vertrekpunt. Ook kan de patiënt zelf coördinatietaken vervullen. Benadrukt wordt dat de centrale zorgverlener zorg draagt voor verbinding tussen de eerste en tweede lijn.31 5.2.3 Informatiesystemen In informatiesystemen worden gegevens van patiënten geregistreerd, gedeeld en geïnterpreteerd als onderdeel van CVRM. Met een keteninformatiesysteem (KIS) kan naast het uitwisselen van medische gegevens tussen de verschillende zorgverleners binnen de keten ook de samenwerking tussen zorgverleners geregeld worden. Transparantie is cruciaal op zowel zorggroep-, praktijk- als patiëntniveau. In een KIS worden alle gegevens over een behandeling vanuit een geïntegreerde database beschikbaar gesteld. Ook patiënten kunnen toegang krijgen tot een KIS of een hieraan gekoppeld patiënten portaal. Als basis voor een KIS of dergelijke informatiesystemen wordt een informatiestandaard Cardiometabool ontwikkeld. Hierin staan de zorginhoudelijke en technische afspraken die noodzakelijk zijn voor een goede informatie-uitwisseling in de keten: tussen zorgverleners en tussen zorgverleners en patient. (zie www.vitalevaten.nl/projecten/implementatieprojecten/indicatoren/informatiestandaard-cardiometabole-aandoeningen.html). Op individueel niveau geven informatiesystemen toegang tot de gegevens over de status van de individuele patiënt, het geleverde CVRM en de effecten daarvan. Informatiesystemen worden tevens gebruikt om tijdig reminders af te geven aan zorgverleners en patiënten. Herinneringen dienen als waarborg voor het aanbieden of afnemen van de vereiste zorg. Informatiesystemen bieden de mogelijkheid om na te gaan of gemaakte afspraken zijn nageleefd, bijvoorbeeld in welke mate gedragsveranderingen zijn opgetreden en om, indien nodig, nieuwe afspraken en of verwijzingen in te plannen. Ten behoeve van verwijzingen alsook in acute situaties is het vereist om behandeloverzichten te kunnen genereren op het niveau van de patiënt. Op groepsniveau geven informatiesystemen zicht op patiënten die aanvullende zorg nodig hebben. Geaggregeerde data faciliteren de mogelijkheid om na te gaan hoe invulling is gegeven aan CVRM en in welke mate dit voldoet aan de kwaliteitsindicatoren. Op basis daarvan kan worden besloten welke aanvullende activiteiten nodig zijn voor goed CVRM. Voor de eerste lijn ondersteunt vooral de Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (LOK), een initiatief van LHV, LVG en VHN, de dataverzameling en benchmark van zorggroepen en gezondheidscentra. CVRM zal ook in de benchmark opgenomen worden en hopelijk wordt er dan ook een verbinding gemaakt met de tweede lijn (www.organisatieketenzorg.nl). 5.2.4 Beslissingsondersteuning Het doel van beslissingsondersteuning is om effectief gebleken zorg aan te bieden. Zorgverleners die CVRM zorg verlenen gebruiken voor het invullen van het CVRM spreekuur richtlijzorgstandaard CVRM 2013

- 27-

nen, protocollen en ondersteunende materialen, zoals bijvoorbeeld NHGDoc. Zij beschikken over adequate kennis over de toegevoegde waarde van behandelingen. In het dagelijks handelen wordt het gebruik van richtlijnen gewaarborgd door reminders, feedback en andere methoden. Indien nodig worden experts geraadpleegd. Materialen ten behoeve van het CVRM spreekuur staan vermeld op onder andere: www.vitalevaten.nl, www.nhg.org, www.hartstichting.nl, www.hartenvaatgroep.nl, www.fysionet-evidencebased.nl 5.3

Kwaliteit en cardiovasculair risicomanagement

In de chronische zorg is de behandeling vooral gericht op het beheersen van de gevolgen van de aandoening in plaats van op het wegnemen van het gezondheidsprobleem. Dit vereist aandacht voor preventie, voor samenwerking tussen zorgverleners, voor de begeleiding op lange termijn, en voor zelfzorg door patiënten en hun naasten. Patiënten en hun directe omgeving krijgen een zorginhoudelijke rol, omdat therapietrouw en gezonde leefstijl doorslaggevend zijn voor de behandeling en het verloop van chronische ziekten. Bij het managen van hun gezondheid hebben patiënten en hun directe naasten ondersteuning nodig afgestemd op de persoonlijke situatie. Patiënten en zorgverleners gebruiken de richtlijnen op het gebied van cardiovasculair risicomanagement voor het vaststellen van het doel en de inhoud van het CVRM. Deze richtlijnen bevatten inhoudelijke informatie over de risicofactoren voor HVZ, het identificeren van patienten met een verhoogd risico op HVZ, het vaststellen van de aanwezigheid van een verhoogd risico op HVZ, het daarbij horende behandelbeleid en de follow-up. Het verder optimaliseren van het CVRM is en blijft noodzakelijk. Door de vergrijzing van de bevolking en de ongezonde leefstijl van mensen wordt een toename van het aantal mensen met een verhoogd risico op HVZ verwacht.7 Door optimale CVRM kan deze toename beperkt worden. Uit diverse studies komt echter naar voren dat CVRM in de zorgpraktijk verbeterd kan worden. Het blijkt onder andere dat de cardiovasculaire risicofactoren niet altijd regelmatig worden gemonitord, behandelingen niet of onvoldoende worden gegeven, patiënten niet therapietrouw zijn en dat zorgverleners nog onvoldoende met elkaar samenwerken. Van patiënten die medicatie voor HVZ gebruiken, gaf een minderheid aan leefstijladvies van de huisarts gekregen te hebben: 37 procent ontving advies omtrent voeding, 40 procent over bewegen en 60 procent van de rokers kreeg het advies om te stoppen. Bij een beperkt aantal patiënten werd het advies ondersteund door concrete afspraken en begeleiding. Minder dan 40 procent gaf aan dat de zorgverlener hen uitdaagde om concreet en doelgericht mee te denken en te beslissen over de behandeling.14-16 Waarborging en verdere optimalisatie van de kwaliteit van het CVRM vereisen het geven en ontvangen van feedback. Bij feedback worden ervaringen vergeleken met vooraf gestelde doelen. Hiermee krijgt men inzicht in de effectiviteit van het afgesproken risicomanagement. Om feedback te kunnen geven, moeten de doelen van CVRM in samenspraak tussen patiënt en behandelteam zijn geformuleerd en in het individueel zorgplan zijn vastgelegd. De ervaringen van zowel de patiënt als het behandelteam worden geregistreerd in het informatiesysteem. Het behandelteam geeft structureel feedback aan de patiënt. Feedback wordt altijd gegeven op individueel niveau en kan, mits geanonimiseerd, ook worden gegeven door de zorgstandaard CVRM 2013

- 28-

prestaties van een patiënt af te zetten tegen die van vergelijkbare patiënten. Het behandelteam krijgt structureel feedback op zowel individueel niveau (per lid van het behandelteam) als op teamniveau. Hiervoor is het nodig dat de prestaties van het team op anonieme basis worden vergeleken met die van andere, vergelijkbare teams.

zorgstandaard CVRM 2013

- 29-

6

Kwaliteitsindicatoren

Voor de zorgstandaard zijn twee soorten indicatoren te onderscheiden: zorginhoudelijke indicatoren en organisatorische indicatoren. De indicatoren zijn, net als bij de vorige versie van de zorgstandaard in 2009, in eerste instantie bedoeld voor kwaliteitsverbetering binnen zorginstellingen en beroepsgroepen. De eventuele geschiktheid voor het gebruik van de indicatoren voor transparantie, inspectie of contractering van zorg dient apart te worden nagegaan. 6.1

Zorginhoudelijke indicatoren

De zorginhoudelijke indicatoren zijn onderverdeeld naar CVRM zorg voor patiënten met een verhoogd risico op HVZ en CVRM zorg voor patiënten met HVZ. Het NHG heeft deze indicatoren aangepast op basis van de multidisciplinair richtlijn CVRM uit 2011.5 ( www.nhg.org/themas/artikelen/download-indicatoren). 6.2

Organisatie-indicatoren

De organisatie-indicatoren hebben op beide groepen betrekking: patiënten met een verhoogd risico op HVZ en patiënten met HVZ. De indicatoren zijn ingedeeld volgens de kernelementen van het Chronic Care Model: - Ondersteuning zelfmanagement; - Ontwerp van het zorgproces; - Beslissingsondersteuning; - Informatiesystemen. Qua uitgangspunten baseert het Platform Vitale Vaten zich nog steeds op de conceptindicatoren die in 2009 na een commentaarronde onder de leden in de zorgstandaard (deel III) zijn opgenomen. Het Platform Vitale Vaten zoekt in de verdere ontwikkeling van deze indicatoren samenwerking met de ontwikkelgroepen van andere zorgstandaarden, zoals in een project dat ZiZo Chronische Zorg (nu Kwaliteitsinstituut) hiertoe opstartte. Overigens kunnen de kwaliteitscriteria CVRM, geformuleerd door De Hart&Vaatgroep volgens de methode Kwaliteit in Zicht en opgenomen in paragraaf 2.1, inbreng geven voor het bereiken van een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven en kwaliteit van zorg.5 6.3

Informatiestandaard Cardiometabool

Het samenwerkingsverband van de Nederlandse Diabetesfederatie (NDF), het Partnership Overgewicht Nederland (PON) en het Platform Vitale Vaten maakt samen met de Nierstichting de informatiestandaard cardiometabool. Deze informatiestandaard beschrijft ten behoeve van een betere kwaliteit en preventie van zorg voor patiënten met (een hoog risico op) cardiometabole aandoeningen, afspraken over: Welke gegevens uitgewisseld moeten worden (kerndataset) Wie toegang moet hebben tot welke gegevens Wanneer de gegevens beschikbaar moeten zijn Hoe de gegevens technisch uitgewisseld kunnen worden.

zorgstandaard CVRM 2013

- 30-

Met deze (zorg)inhoudelijke en technische standaardisatie zal het ontwikkelen en werken met indicatoren vergemakkelijkt worden. (http://cvz.nl/hetcvz/zorginstituutnederland/kwaliteitsinstituut/pilots/pilots.html)

zorgstandaard CVRM 2013

- 31-

7

Referenties

1.

Koopman C, van Dis I, Bots ML, Visseren FLJ, Vaartjes I. Hart- en vaatziekten in Nederland 2012. In: Koopman C, van Dis I, Visseren FLJ, Vaartjes I, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2012, cijfers over risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2012. Nederlands Huisartsen Genootschap. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement, herziening 2011. 2011. De herziening is een initiatief van het CBO en de NHG. www.cbo.nl/Downloads/1463/Multidisciplinaire%20richtlijn%20CVRM%20definitief.pdf Coördinatieplatform Zorgstandaarden. Zorgstandaarden in model. Rapport over het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten. Den Haag: ZonMw, 2010. Idema, K. Meer resultaat door begeleiding op maat - ervaringen en wensen van mensen met (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten. In opdracht van De Hart&Vaatgroep. Den Haag: april 2013. De Hart&Vaatgroep. Kwaliteitscriteria cardiovasculair risicomanagement. Geformuleerd vanuit patiëntenperspectief. April 2013. NPCF Basisset Kwaliteitscriteria: het patiëntenperspectief op de zorg voor chronisch zieken, 2010 Blokstra A, van Dis I, Verschuren WMM. Prevalentie en trends van cholesterol, bloeddruk en gewicht in de Nederlandse bevolking. In: Koopman C, van Dis I, Visseren FLJ, Vaartjes I, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2012, cijfers over risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2012. Report of the Secretary-General, Prevention and control of non-communicable diseases. NHG Standaard. Preventieconsult. Maart 2011 Coördinatieplatform Zorgstandaarden. Raamwerk Individueel zorgplan. Maart 2012 Holman H, Lorig K. Patients as partners in managing chronic diseases. Partnership is a prerequisite for effective and efficient health care. BMJ 2000;320:526-7. College voor Zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch kompas. Tractus Circulatorius. Beschikbaar op: http://www.fk.cvz.nl/ (bekeken op 8 januari 2008). KNMP. Richtlijnen ‘Medicatiebeoordeling’, ‘Medicatiebewaking’, ‘Ter hand stellen’, ‘Farmaceutisch consult’, ‘Geïndividualiseerde distributievormen’, ‘Cardiovasculair Risicomanagement’ ‘s Gravenhage. 2011 en ‘Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen’ ’s Gravenhage. 2012. Boheemen C van, Van Geffen ECG, Gilbert D, Bouvy M, Bos M, Van Dijk L. Vasculair risicomanagement vanuit patiëntenperspectief: volgens de zorgstandaard?Nulmeting patiënten. NIVEL, Utrecht, 2010. Snoeijs S, Strijbis A, Bos M, Van Dijk L. Vasculair risicomanagement in de tweede lijn: volgens de zorgstandaard? Meting tweede lijn. NIVEL, Utrecht, 2011. Vervloet M, Brabers , AEM, Bos M, Van Dijk L. Vasculair risicomanagement in de huisartspraktijk: volgens de zorgstandaard? Nulmeting eerste lijn. NIVEL, Utrecht, 2010. Kaasjager K, van Dis I. Cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met HVZ, Nederlandse Hartstichting, Den Haag, april 2008 Kotseva, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyörälä K, Keil U; EUROASPIRE Study Group.EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009 Apr;16(2):121-37. Hartstichting. Effect van leefstijlinterventies bij patiënten met een (verhoogd risio op) HVZ, Nederlandse Hartstichting, Den Haag, juni 2012; CBO. Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving, 2009 NHG. Standaard Stoppen met roken, 2007

2.

3. 4.

5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13.

14.

15. 16. 17. 18.

19. 20. 21.

zorgstandaard CVRM 2013

- 32-

22. Geleijnse, J.M. Zout, bloeddruk en hart en vaatziekten. In: Hart- en vaatziekten in Nederland 2011, Hoofdstuk 5. Den Haag: Hartstichting, 2012. 23. Gezondheidsraad. Richtlijnen Goede voeding, 2006 24. Voedingscentrum. Richtlijnen Voedselkeuze. Den Haag, 2011. 25. KNGF. Standaarden Beweeginterventies, 2009. (Praktijk)richtlijnen Hartrevalidatie, CVA, Claudicatio: http://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/component/kngf/richtlijnen/hartrevalidatie2011/praktijkrichtlijn 26. NVVC Revalidatiecommissie/ Nederlandse Hartstichting. Multidisciplinaire richtlijn Hartrevalidatie, 2011. 27. NHG Standaard Obesitas, 2012. 28. De Hart&Vaatgroep. Beleving van stress bij mensen met een hart- of vaataandoening. D. Bloemkolk, Soesterberg november 2011. 29. Stress en hart- en vaatziekten. Den Haag: Hartstichting, 2013. 30. NHG Standpunt Diagnostiek en Behandeling van familiaire hypercholesterolemie, 2006 31. KNMP. KNMP kennisbank: Oralia VTGM en de serie LNA-procedures ‘Aanpassing vast naar vloeibaar’ en ‘Sondevoeding en geneesmiddelen’. Den Haag. Geraadpleegd januari 2012 32. Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Landelijke multidisciplinaire richtlijn Neusmaagsonde. Utrecht. 2011 33. IGZ. Staat van de gezondheidszorg 2012 34. Coördinatieplatform Zorgstandaarden, 2012. Even voorstellen: de centrale zorgverlener! Verslag van de invitational conference ‘De centrale zorgverlener’ gehouden op 3 oktober 2011

zorgstandaard CVRM 2013

- 33-

8 8.1

Bijlagen Ontwikkelgroep

Initiators Dhr. Prof. dr. Cor Spreeuwenberg Mw. drs. Anne-Margreet Strijbis Werkgroep Mw. mr. Margo Weerts Mw. dr. ir. Helene Voogdt Mw. ir. Karin Idema Mw. drs. Monique Tjon-A-Tsien Mw. Anke Hendriks Mw. Anita Veldt Expertgroep Patiëntenorganisaties Mw. Eglantine Barents Artsen en apothekers

Voorzitter Platform Vitale Vaten Secretaris Platform Vitale Vaten Voorzitter (De Hart&Vaatgroep, directeur) Secretaris (CBO, senior adviseur) Patiëntenperspectief, contactpersoon voor patiëntenorganisaties De Hart&Vaatgroep, adviseur belangenbehartiging Kaderhuisarts HVZ, contactpersoon voor artsen en apothekers Huisarts te Wateringen Verpleegkundigen, contactpersonen voor verpleegkundigen, praktijkondersteuners, paramedici en psychologen NVHVV - Werkgroep vasculaire zorg

DVN

Dhr. drs. Job den Boer Dhr. dr. Tjerk Wiersma

Huisartsen, vanuit het NHG

Dhr. drs. Chiel Ebbelaar Mw. drs. Fong Sodihardjo

Apothekers, vanuit de KNMP

Mw. drs. Anneke Jorna

Internist-nefroloog, vanuit de Nierstichting (chronische nierschade)

Dhr. dr. Paul Brouwers Mw. dr. Karin Klijn

Neurologen, Nederlandse Neurovasculaire Werkgroep (becommentariëring van concepten)

Dhr. dr. Roderick Kraaijenhagen

Cardioloog, vanuit de NVVC

Dhr. dr. Ronne Mairuhu

Internist - vasculaire geneeskunde, vanuit NIV/IVG

Dhr. dr. Joep Teijink

Vaatchirurg, Claudicationet, vanuit de NVvV

Verpleegkundigen praktijkondersteuners, paramedici, psychologen, stoppen met roken Dhr. drs. Retze Achttien

Fysiotherapeut, vanuit KNGF (hartrevalidatie)

Mw. Amy de Blaaij

Praktijkondersteuner/verpleegkundige, vanuit NVvPO

Mw. Madeleine Duin Mw. Wilma Koghee - van Ommen Mw. Brigitte Wieman

Diëtisten, vanuit netwerk diëtisten cardiologie, NVD

Mw. dr. Veronica Janssen Mw. drs. Marga van Rhoon

Psychologen, vanuit het NIP

Mw. Gerda Keizer / Mw. Paulien Lunter Mw. Maaike Rooijakkers

Praktijkverpleegkundigen, vanuit V&VN afdeling praktijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners

Mw. dr. Dewi Segaar

Expert, vanuit Stivoro

Overig Dhr. dr. Gerrit Salemink

Medisch adviseur ZN zorgstandaard CVRM 2013

- 34-

De ontwikkeling van de zorgstandaard CVRM is mede mogelijk gemaakt door de Hartstichting

zorgstandaard CVRM 2013

- 35-

8.2

Organisaties die instemmen met de inhoud van de zorgstandaard CVRM 2013

zorgstandaard CVRM 2013

- 36-

8.3

Begrippenlijst

Atherosclerose Bij atherosclerose zijn de endotheelcellen van de slagaders door het hele lichaam ontstoken als gevolg van zogenaamde endotheeldisfunctie. Dit ontstekingsproces in de vaatwand kan op verschillende manieren op gang komen. Op de ontstoken plaatsen kunnen atherosclerotische plaques ontstaan. Ontstekingsprocessen en trombosevorming beïnvloeden elkaar wederzijds. Atherotrombose Bij atherotrombose vormen bloedplaatjes op de plaats van een beschadigde atherosclerotische plaque een afsluitende trombus. Hart- en vaatziekten (HVZ) hartinfarct, angina pectoris, hartfalen, herseninfarct, transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden. Cardiovasculair risicomanagement Diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor HVZ, inclusief leefstijladvisering en leefstijlbegeleiding bij patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ. Risicoprofiel Overzicht van voor HVZ relevante (risico)factoren: leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voedingspatroon, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, bloeddruk, BMI, middelomtrek, lipidenspectrum, glucosegehalte en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR). Risicoschatting Schatting van het absolute 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ met behulp van een risicofunctie aan de hand van het risicoprofiel van een patiënt.

zorgstandaard CVRM 2013

- 37-