Ketenzorgprogramma Cardiovasculair Risicomanagement (zonder DM) 2013

Ketenzorgprogramma Cardiovasculair Risicomanagement (zonder DM) 2013

Coöperatie Zorggroep Katwijk U.A. Duizendschoon 39 2231 PV Rijnsburg tel 071 4091054 fax 071 4081940 e-mail [email protected] www.zgkatwijk.nl Kamer van Koophandel nr. 50365282 RABO 13.77.49.643

Blad 1 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM

1. Inleiding In Nederland zijn hart- en vaatziekten (HVZ) de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede oorzaak bij mannen. In 2008 stierven er ruim 40.000 Nederlanders aan HVZ. Bij meer dan de helft van hen is de ziekte veroorzaakt door atherosclerose (bijvoorbeeld hartinfarct en beroerten). HVZ (en het opnieuw optreden van HVZ) zijn deels te voorkomen of te vertragen door de risicofactoren van HVZ te behandelen. Deze risicofactoren komen veelvuldig voor. Zo heeft van de Nederlandse bevolking van 35 tot 70 jaar ongeveer een kwart een verhoogd cholesterolgehalte (≥ 6,5 mmol/L) en de helft een verhoogde bloeddruk (≥ 140/90 mmHg). Eén op de vier Nederlanders van 15 jaar en ouder rookt en bijna de helft (45%) van de Nederlanders boven de 20 jaar heeft overgewicht. Het integraal aanpakken van risicofactoren voor HVZ is een vanzelfsprekend onderdeel van de eerstelijns zorg. Dit cardiovasculaire risicomanagement (CVRM) heeft betrekking op alle door atherosclerose veroorzaakte HVZ (hoofd, hart en perifeer). Het omvat identificatie, diagnostiek, behandeling inclusief leefstijladviezen en begeleiding en follow-up. In aanmerking hiervoor komen alle mensen die door een combinatie van risicofactoren een verhoogd risico op HVZ hebben en patiënten die al een atherosclerotische HVZ hebben gehad en daardoor op zich al bewezen hebben een verhoogd risico op HVZ te hebben. Een verhoogd risico op HVZ bij gezonde patiënten wordt voornamelijk vastgesteld en behandeld in de eerste lijn. Desalniettemin wordt bij een deel van deze patiënten een verhoogd risico vastgesteld in de tweede lijn. Ook behandeling vindt daar dan vaak plaats, terwijl deze goedkoper en beter in de eerste lijn kan plaatsvinden. Patiënten bij wie een HVZ optreedt, worden aanvankelijk in de tweede lijn behandeld. Indien zij stabiel zijn is daar echter in het algemeen geen indicatie meer voor en kan de verdere behandeling en begeleiding plaatsvinden in de eerste lijn. Een bijzondere catagorie betreft patiënten die –bijna uitsluitend ten gevolge van een doorgemaakte HVZ- lijden aan hartfalen. Omdat deze patiënten ook in het kader van CVRM worden gecontroleerd, wordt in dit zorgprogramma eveneens aandacht geschonken aan de diagnostiek en behandeling van hartfalen.

1.1 Initiatiefnemer Initiatiefnemer is de Zorggroep Katwijk die het organiseren van CVRM in de vorm van ketenzorg voor patiënten met een verhoogd risico op atherosclerotische hart- en vaatziekten op zich heeft genomen Het betreft hier een gemeenschap van 56.100 mensen, waarvan er 9.500 (16,9%) een verhoogd risico op HVZ hebben door een combinatie van risicofactoren (waaronder diabetes mellitus). Bij 140 van deze patiënten is er eveneens sprake van hartfalen. Zorggroep Katwijk heeft hiertoe een zorgprogramma ontwikkeld met bijbehorend werkafspraken die door de aangesloten 23 huisartsen en hun medewerkers maar ook andere zorgverleners worden gevolgd. Een ‘werkafspraak’ is gebaseerd op de zorgstandaard en richtlijnen, maar beschrijft naast het ‘wat en wanneer’ ook het ‘hoe’. De Zorggroep Katwijk treedt op als regisseur naar de zorgverzekeraar. Vanuit de Zorggroep wordt op multidisciplinaire wijze vanuit de eerste lijn ketenzorg georganiseerd in overeenstemming met de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement 2009, de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement en de NHG richtlijnen. De Zorggroep Katwijk heeft als rechtsvorm de coöperatie en is een samenwerkingsverband van 23 huisartsen in 17 huisartspraktijken. Deze rechtsvorm nodigt uit tot slagvaardig handelen. De Zorggroep is verantwoordelijk voor de inrichting en de organisatie van het CVRM. De huisarts en andere zorgverleners blijven zelf verantwoordelijk voor de zorg aan hun patiënten. In samenwerkingsafspraken met de zorgverleners staan de taken, verantwoordelijkheden en

Blad 2 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM voorwaarden beschreven. Met behulp van het Keten Informatie Systeem (KIS) Vital Health worden benchmarkgegevens geëxtraheerd en rapporten opgesteld met daaruit volgende kwaliteitsverbetering. Eindverantwoordelijk voor de Zorggroep Katwijk is de vergadering van de huisartsencoöperatie. De bestuurders van de Zorggroep zijn. Drs. J.A.J. Lodder, voorzitter Drs. R.J.J. Rietbroek, secretaris Dr. H.J. van Duijn, penningmeester Het overzicht van de deelnemende huisartsen is opgenomen in bijlage 1. De leden van de Zorggroep hebben zich geconformeerd aan de statuten, reglementen en besluiten van de Zorggroep. Indien zij handelen in strijd hiermee, kunnen zij hierop aangesproken worden en kunnen sancties worden opgelegd.

1.2 Werkgroep Vanuit de deelnemende artsen is een werkgroep CVRM samengesteld welke de werkafspraken en interne werkwijze heeft beschreven. Een aparte wekrgroep buigt zich over de aspecten van hartfalen. Vanuit de samenwerkende zorgverleners zoals apothekers en diëtitsten zijn voorstellen gedaan die met de onderlinge zorgverleners zijn afgestemd en in werkafspraken zijn vastgelegd.

1.3 Achtergrond zorgprogramma Kader Het kader wordt gevormd door de doelgroep, de zorgverleners en de wijze waarop de zorg aan patiënten wordt verleend. Als zodanig betreft het hier:  Alle in de Zorggroep geïdentificeerde patiënten met een verhoogd risico (10-jaars risico op sterfte of ziekte ≥ 10% of een doorgemaakte atherosclerotische HVZ), waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is. In paragraaf 3.3 is dit nader toegelicht. Patiënten met diabetes mellitus hebben eveneens een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten, maar zij vallen onder het zorgprogramma Diabetes Mellitus en worden dus niet meegenomen in dit zorgprogramma.  Alle betrokken zorgverleners die bij de zorg betrokken zijn, zie paragraaf 3.4.  De geprotocolleerde wijze van het bieden van de zorg, zie de verschillende bijlagen. Doelstelling De huisartsen willen hun patiënten geprotocolleerde kwalitatief hoogwaardige zorg bieden, waarbij het cardiovasculair risicomanagement in de eerstelijn plaatsvindt en waar maatwerk (met de menselijke maat als norm) mogelijk is. Daarnaast zien de huisartsen zich als het vertrouwde aanspreekpunt voor de patiënt en zijn zij de adviseur en gids voor de patiënt in het gehele zorgproces. Behandeldoelen De doelen zijn:  Voorkomen (hernieuwd) optreden van een HVZ;  Uniforme en adequate aanpak (inhoudelijk: hier zijn professionele standaarden voor en regionale procedureafspraken);  Het bevorderen van de optimale behandeling van risicofactoren;  Substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn;  Stimuleren van zelfmanagement door patiënten;  Door middel van signalering en diagnostiek patiënten met hartfalen in de huisartsenpraktijk vroegtijdig herkennen;  De afname van morbiditeit (met de daarbij behorende ziekenhuisopnames) en mortaliteit door het leveren van optimale zorg voor de patiënten met hartfalen in de huisartsenpraktijk.

1.4 Wettelijk kader De samenstelling van dit overzicht is gebaseerd op de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement.

Blad 3 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM In deze Zorgstandaard worden de onderdelen van goede zorg en het organisatorisch kader waarbinnen de zorg moet plaatsvinden, geschetst. De Zorgstandaard beschrijft de noodzakelijke onderdelen van zorg om HVZ te voorkómen, een verhoogd risico tijdig op te sporen en juist te behandelen. Een zorgstandaard is een algemeen raamwerk op hoofdlijnen voor de behandeling van mensen met een bepaalde aandoening. Het beschrijft de norm (gebaseerd op richtlijnen en wetgeving) waaraan goede zorg voor een bepaalde aandoening zowel zorginhoudelijk als procesmatig moet voldoen. Dit maakt het voor alle partijen in de markt inzichtelijk wat zij kunnen en mogen verwachten in het behandelingstraject. Voor wat betreft hartfalen wordt het kader gevormd gevormd door reeds ontwikkelde standaarden en afspraken op het gebied van hartfalen waaronder de NHG-standaard Hartfalen en de de multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen.

De afspraken over CVRM zullen worden gefinancierd volgens het model van de module voor ‘Geïntegreerde Eerstelijns Zorg’, wat ook wordt aangeduid met het ‘koptarief’.

2.Het zorgcontinuüm 2.1 Vormen van preventie Gelet op het enorme aantal mensen met HVZ is preventie essentieel. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerichte preventie. Universele preventie is gericht op de gehele populatie (bijv. door mediacampagnes), terwijl selectieve preventie zich richt op personen ‘at risk’. Hierbij kan worden gedacht aan rokers en mensen met overgewicht. Aan deze personen kan een risicoschatting worden aangeboden. Naar aanleiding van deze risicoschatting kan een (sterk) verhoogd risico op HVZ worden vastgesteld. Geïndiceerde preventie richt zich op personen met een (sterk) verhoogd risico op HVZ. Het gaat hierbij om het vermijden dan wel verkleinen of terugdringen van de risicofactoren. Zorggerichte preventie richt zich op patiënten die al een HVZ hebben doorgemaakt. Naast de personen met een sterk verhoogd risico op HVZ hebben deze het meest baat bij interventie. Hieronder vallen uiteraard ook patiënten met hartfalen. De Zorgstandaard beschrijft de zorg voor de patiënt vanaf selectieve preventie. Derhalve valt de universele preventie buiten de scope van deze Zorgstandaard. Binnen de Zorggroep wordt van de huisartsen verwacht dat zij alert zijn op personen ‘at risk’ zodat in een vroeg stadium een verhoogd risico kan worden vastgesteld en met de behandeling kan worden gestart. De NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement geeft concrete aanwijzingen hoe dit vorm te geven.2.2 Risicoschatting Personen ‘at risk’ (zie bijlage 3) worden gewezen op mogelijkheden een risicoschatting te doen. Om onnodig veel laagrisicopatiënten te screenen, is een voorselectie noodzakelijk. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van het Preventie Consult (cardiometabole module). Hierbij wordt een web-based vragenlijst aangeboden op basis waarvan een eerste risicoschatting gedaan wordt en personen worden ingedeeld in drie groepen: laag risico, licht verhoogd risico en verhoogd risico. De groep met een hoog risico krijgt het advies de praktijkondersteuner te bezoeken voor nader advies; dit advies wordt in twee consulten uitgewerkt. In een eerste consult wordt het risico in kaart gebracht en besproken. Dit gebeurt aan de hand van de door de patiënt ingevulde vragenlijst en de non-invasieve metingen (o.a. middelomtrek, bloeddruk) die ter plekke worden uitgevoerd. Als uit dit eerste consult blijkt dat de patiënt terecht in de hoog risicogroep is ingedeeld, vindt laboratoriumonderzoek plaats. In het tweede consult worden de risico’s opnieuw besproken en vindt de risicoschatting plaats aan de hand van het risicoprofiel. Indien er sprake is van een sterk verhoogd risico op HVZ wordt de patiënt verwezen naar het spreekuur van de huisarts. De vervolgstappen zijn gebaseerd op vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. Indien er geen sprake is van een sterk verhoogd risico op HVZ wordt met de patiënt overlegd wanneer een nieuwe risicoschatting plaats zal vinden.

Blad 4 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM In 2013 wordt het Preventie Consult actief aangeboden aan specifieke patiëntengroepen waarin een verhoogd risico te verwachten is (bv. rokers ouder dan 50 jaar).

2.3 Identificatie patiënten met doorgemaakte HVZ Door middel van selecteren van patiënten met een bepaalde ICPC-code (zie bijlage 4) kan per patiënt worden bepaald of deze nog behandeld wordt door een specialist. Indien dit het geval is, dan wordt met de specialist en/of de patiënt besproken of begeleiding en controles in de eerste lijn kan plaatsvinden. Indien er geen controles in het ziekenhuis (meer) plaatsvinden, of wanneer de patiënt stabiel is ingesteld, dan neemt de huisarts de controles over volgens de vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. Vooral patiënten met een status na TIA of herseninfarct, patiënten met perifeer vaatlijden en myocard infarct (MI) zullen hierbij in de eerste lijn gecontroleerd kunnen worden.

2.4 Identificatie patiënten met hartfalen Bij hartfalen moeten een of meer van de kernsymptomen aanwezig zijn: kortademigheid en/of moeheid bij inspanning die eerder goed verdragen werd en/of tekenen van vochtretentie. Andere klachten kunnen zijn: kortademigheid bij plat liggen en nachtelijke kortademigheid. Moeheid is een veel voorkomende en belangrijke klacht die zich op verschillende manieren kan uiten en die verschillende oorzaken kan hebben. Vermoeidheid na inspanning kan bij hartfalen onevenredig lang aanhouden. Gebrek aan conditie en depressie kunnen, al dan niet in combinatie met andere oorzaken, ook een rol spelen. Bij de anamnese dient er rekening mee worden gehouden dat bij een aanzienlijk deel van de patiënten met hartfalen cognitieve stoornissen voorkomen. Ook COPD, (persisterend) astma en overgewicht zijn van belang, omdat de aanwezigheid hiervan de diagnostiek – met name wat betreft klachten van dyspnoeen vermoeidheid – complex maakt. Daarnaast kan sprake zijn van comorbiditeit met deze aandoeningen.

2.5 Behandeling en begeleiding Na het vaststellen van een sterk verhoogd risico op HVZ of indien de huisarts de controles van patiënten met een doorgemaakte HVZ op zich neemt, worden ziektegeschiedenis, levensstijl en de algemene conditie in kaart gebracht. Dit wordt cardiovasculair risicomanagement genoemd. Op basis hiervan worden individuele behandeldoelen en een behandelplan opgesteld aan de hand van richtlijnen. Dit behandelplan wordt door de behandelend huisarts in samenwerking met de praktijkondersteuner besproken met de patiënt. In dit gesprek worden de algemene streefwaarden vertaald in individuele zorgdoelen waarbij de eigen inbreng van de patiënt centraal staat. Om de patiënt een eigen inbreng te kunnen laten hebben in het behandelplan wordt een educatietraject doorlopen met de patiënt. Hierbij wordt in 2013 vooralsnog gebruik gemaakt van de Handreiking Gebruik Individueel Zorgplan van het Platform Vitale Vaten (www.vitalevaten.nl). Gestreefd wordt om in uiterlijk 2014 hiervoor gebruik te maken van een patiëntenportal voor alle chronische ziekten. In dit individueel behandelplan worden streefwaarden vastgelegd zowel voor wat betreft het gewicht, bloeddruk, nierfunctie en lipiden. Als onderdeel van het behandelplan worden afspraken over bewaking van aanpassing van leefstijl vastgelegd. De streefwaarden met betrekking tot het proces en uitkomst van de zorg zijn overeenkomstig de NHG-standaard CVRM en de multidisciplinaire richtlijn vertaald naar de individuele situatie van de patiënt. Wanneer de afgesproken streefwaarden niet worden bereikt, wordt de therapie in overleg met de patiënt aangepast. Na het bereiken van de streefwaarden van risicofactoren vindt ten minste jaarlijkse controle plaats waarbij specifiek aandacht wordt besteed aan klachten, problemen bij de verandering van levensstijl, gewicht, bloeddruk, glucose, nierfunctie en lipidenprofiel. De behandeling wordt zo nodig bijgesteld. Indien de persoon niet verschijnt voor periodieke controle dient hij hieraan herinnerd te worden, bijvoorbeeld door een oproep via het KIS. De behandelaar zal trachten (telefonisch) contact op te nemen met de patiënt om te achterhalen wat de reden is van het verzuim.

Blad 5 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Er wordt adequate tijd uitgetrokken voor het consult. De spreekuurtijd van de arts en andere kerndisciplines uit de zorggroep zijn op elkaar afgestemd. Indien er sprake is van hartfalen waarbij een causale behandeling niet mogelijk is, berust de behandeling op twee pijlers: enerzijds voorlichting en leefstijladviezen en anderzijds medicamenteuze behandeling.  Voorlichting en leefstijladviezen: de patiënt krijgt uitleg over de aard van de aandoening en wat hijzelf kan doen om zijn symptomen en klachten zo veel mogelijk te reduceren. De volgende aandachtspunten zijn daarbij van belang: overgewicht en gewichtscontrole, zout-, vocht- en alcoholgebruik, voldoende lichaamsbeweging, uitleg over de werking en het gebruik van medicatie en het belang van therapietrouw.  Medicamenteuze behandeling: de hoeksteen van de behandeling van hartfalen bestaat uit ACEremmers, bètablokkers en diuretica (zie bijlage 7).

2.6 Contracten, afspraken met ketenpartners De Zorggroep Katwijk maakt afspraken met partijen die (een deel van) de functies kunnen leveren die nodig zijn om de zorg aan patiënten met een sterk verhoogd risico op HVZ in de eerste lijn te verlenen. De zorg wordt geïnitieerd vanuit de huisartsenpraktijk en vindt plaats onder de verantwoordelijkheid van de huisarts. Binnen de kaders van CVRM maakt de Zorggroep met de volgende zorg verlenende partijen samenwerkingsafspraken: Aangesloten huisartsen(praktijken) en interne medewerkers; Internisten/specialisten; Apothekers; Fysiotherapeuten (regionaal); Diëtisten (regionaal); Cardiologen. Deze afspraken worden gecoördineerd door de Commissie Ketenzorg van de Huisartsvereniging Rijnland. Aangezien hartfalen buiten het bestek van de Commissie valt, maakt de zorggroep over hartfalen zelf afspraken met de cardiologen. De afspraken worden schriftelijk vastgelegd.

Blad 6 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM

3.Het zorgmodel 3.1 Routes Hoofdbehandelaar Belangrijkste overweging voor de Zorggroep om voor het hoofdaannemerschap te kiezen, is dat CVRM vooral thuis hoort in de eerste lijn en de regie en routebepaling hiervan ligt bij de huisartsen(praktijk). Iedere zorgverlener blijft verantwoordelijk voor zijn eigen deel van de zorg en er vindt onderlinge afstemming plaats binnen de praktijken en op zorggroep niveau.

Zorgproces CVRM bij patiënten zonder HVZ (schema A)

Diagnostische fase

Risicoschatting en Diagnose

Individueel behandelplan in eerste lijn

Initiële behandelfase

Start behandeling

Monitoring

Ongecompliceerd 1 -4 x per jaar controle

Optreden HVZ Zie schema B

Chronische behandelfase

Blad 7 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM

Zorgproces CVRM bij patiënten met HVZ (schema B)

Diagnostische fase

Diagnose HVZ

Stabilisering en individueel behandelplan in tweede lijn

Initiële behandelfase Start behandeling

Monitoring

Stabiel: controles eerste lijn

Instabiel: controles tweede lijn

Chronische behandelfase

Blad 8 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM

Zorgproces bij patiënten met Hartfalen (schema C)

Verdenking hartfalen

Diagnostische fase Stelen diagnose in tweede lijn indien conditie patiënt dit toelaat

Initiële behandelfase

Start behandeling in tweede lijn

Monitoring

Irreversibel en stabiel: controles eerste lijn

Reversibel en/of instabiel: controles cardioloog controles tweede lijn

Chronische behandelfase

Hantering werkafspraken Voor de volgende werkzaamheden zijn werkafspraken opgesteld: - Risicoschatting; - CVRM voor patiënten zonder HVZ; - CVRM voor patiënten met HVZ; - Hartfalen; - Chronische nierinsufficiëntie; De werkafspraken zijn aangegeven in bijlagen 4 tot en met 7. In het voorjaar van 2012 zijn de werkafspraken CVRM herzien op basis van de herziene richtlijn CVRM 2011. In 2013 zal worden bezien of er op basis van de nieuwste inzichten een herziening van de werkafspraken nodig is.

Blad 9 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM

3.2 Zorgprogramma CVRM 2012 In 2012 is er veel tijd en energie gestoken in de uitwerking van het zorgprogramma CVRM. Niet alleen werden de verschillende werkafspraken herzien op basis van de herziene richtlijn CVRM 2011, ook vonden besprekingen plaats met de apothekers, fysiotherapeuten en diëtisten. Met zowel dietisten als fysiotherapeuten werden werkafspraken gemaakt. Door huisartsen en en praktijkondersteuners is een match-operatie uitgevoerd tussen de betreffende ICPC-codes en de bijbehorende contra-indicaties aan de apotheker doorgegeven contra-indicaties. Het betrof hierbij in totaal meer dan 7.000 patiënten. Daarnaast zijn ook de werkafspraken met betrekking tot hartfalen in 2012 herzien. Tevens startte in september 2012 één van de bij de Zorggroep aangesloten huisartsen met de tweejarige NHG Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten.

3.3 Populatie Aantal patiënten met een verhoogd risico op HVZ Het aantal patiënten met een verhoogd risico op HVZ waarbij de huisarts hoofdbehandelaar is zijn door middel van een intensieve handmatige screening in kaart gebracht en bedraagt 7.500 patiënten (169%; peildatum oktober 2012). Hiervan werden 140 patiënten met hartfalen met de huisarts als hoofdbehandelaar begeleid en gecontroleerd. Bij andere zorggroepen ligt het percentage patiënten met een verhoogd risico op HVZ met de huisarts als hoofdbehandelaar tussen de 9 en 20%. Hierbij zijn echter de patiënten met diabetes niet meegeteld. Van deze 7.500 patiënten hebben 2.600 patiënten diabetes mellitus met de huisarts als hoofdbehandelaar. Deze patiënten vallen in het zorgprogramma Diabetes Mellitus, zodat voor het zorgprogramma CVRM een aantal resteert van 6.900 patiënten (12,3%).

In de komende periode wordt de instroom bepaald door het nemen van de volgende stappen:  Opsporing door middel van (actieve) case finding; e e  Terugverwijzing van 2 naar 1 lijn. Hierbij wordt vooral gedacht aan de stabiele patiënten die een myocard infarct, TIA of klein herseninfarct hebben doorgemaakt of bekend zijn met perifeer arterieel vaatlijden. De uitstroom wordt vooral bepaald door overlijden en het krijgen van diabetes mellitus.

3.4 Behandeling De controle en begeleiding van patiënten met een sterk verhoogd risico op HVZ is voornamelijk in de e e 1 lijn ingebed; de 2 lijn zal zich beperken tot patiënten met bijzondere problematiek. De controle en begeleiding van patiënten met een doorgemaakte HVZ vindt voor een groot deel nog e e plaats in de 2 lijn. De Zorggroep is van mening dat stabiel ingestelde patiënten in de 1 lijn beter op hun plaats zijn. Dit geldt ook voor patiënten met hartfalen die stabiel zijn en waarbij er geen sprake is van reversibiliteit door een klepgebrek of anderszins. Dit vraagt om duidelijke transmurale werkafspraken gebaseerd op landelijke afspraken over consultatie, verwijzing en terugverwijzing. In het voorjaar van 2013 worden door de Commissie Ketenzorg van de Regionale Huisartsvereniging Rijnland transmurale werkafspraken gemaakt welke daarna in de lokale werkafspraken worden opgenomen. De Zorggroep zal zelf zorgdragen voor transmurale afspraken met betrekking tot hartfalen, aangezien dit (nog niet) tot het werkgebied van de Commissie Ketenzorg behoort. Naast de patiënt, die centraal staat, zijn bij het zorgprogramma twee ‘schillen’ te onderscheiden: een eerste schil met ‘kerndisciplines’ en een tweede schil met disciplines daarbuiten. Patiënt centraal Aangezien de Zorgstandaard uit gaat van de vraag van de patiënt en een actieve houding wordt verwacht ten aanzien van het eigen risicomanagement, maakt ook de patiënt, voor zover het zijn eigen behandeling betreft, deel uit van het zorgprogramma.

Blad 10 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM

Individueel behandelplan Het behandelplan wordt per patiënt besproken aan de hand van de beschikbare standaard die hiervoor is ontwikkeld. In zogenaamde zelfmanagement boekjes (Zorgplan Vitale Vaten; zie 4.5) die aan de patiënt worden meegegeven wordt het besproken behandelplan vastgelegd om voor de patiënt een persoonlijke leidraad te vormen de overeengekomen doelen na te streven en zodoende de therapietrouw te vergroten. Eerste schil In de eerste schil zijn de zogenaamde ‘kerndisciplines’ vertegenwoordigd. Dit zijn de volgende disciplines:  (Huis)arts. Specifieke kenmerken van de huisartsgeneeskunde, zoals laagdrempeligheid, zorg in de buurt, aandacht voor vaak voorkomende co-morbiditeit en comedicatie, persoonlijke en continue zorgverlening en kennis van familiegeschiedenis en sociale context van de patiënt, maken de huisartszorg hiervoor bij uitstek geschikt. ;  Praktijkondersteuner (POH);  Praktijkassistente;  Apotheker;  Hartfalenverpleegkundige. Deze verpleegkundig specialist hartfalen wordt gedetacheerd vanuit het Diaconessenhuis Leiden en begeleidt onder verantwoordelijkheid van de huisarts patiënten met hartfalen. 27 Tweede schil In de tweede schil, waarmee ook structurele werkafspraken zijn of worden gemaakt (zie bijlagen …), zitten:  Specialisten uit de tweede lijn, zoals internist, nefroloog, cardioloog, neuroloog, vaatchirurg, klinisch chemicus;  Fysiotherapeut;  Diëtiste; Doelmatig voorschrijven Uiteraard worden ook bij CVRM de criteria gehanteerd voor doelmatig voorschrijven. Dit doelmatige voorschrijven is en blijft een belangrijk onderdeel van de samenwerking tussen de huisartsen en apothekers. Hierbij zal de door de apothekers geleverde spiegelinformatie een belangrijk kwaliteitsinstrument vormen (zie paragraaf 4.4). Medicatie is tevens beschreven in bijlagen 3 en 4, terwijl uitgebreid aandacht wordt besteed aan medicatie bij chronische nierinsufficiëntie en hartfalen in respectievelijk bijlage 5 en 7.

3.5 Overleg en doorverwijzing andere hulpverleners Overleg partijen Periodiek overleg is geregeld middels 5 à 6 vergaderingen per jaar waarin de werkwijze, de afstemming van de werkafspraken en aanpassingen of verbeteringen worden besproken. Dit overleg vindt plaats vanuit het bestuur van de Zorggroep, vanuit de werkgroepen inhoudelijk over e e werkafspraken en met zorgverleners uit de 1 en 2 schil. e

e

Afspraken 1 lijn, 1 schil zorgverleners Er zijn afspraken vastgelegd in de onderlinge relatie tussen de zorgverleners in de eerste schil. Deze relaties worden in desbetreffende werkafspraken beschreven (zie bijlagen). e

e

Afspraken 2 lijn, 2 schil verwijzingen Specialisten. Met de internisten, cardiologen, vaatchirurgen en neurologen van het LUMC, het Diaconessenhuis en het Rijnland ziekenhuis worden naar verwachting in het voorjaar van 2013 transmurale afspraken geformuleerd. Deze afspraken betreffen de verwijzing van de patiënten voor

Blad 11 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM e

e

een consult of behandeling naar de 2 lijn en afspraken over de terug verwijzing vanuit de 2 naar de e 1 lijn. Het zal hier vooral gaan om patiënten die na een doorgemaakt event stabiel zijn geworden. Deze afspraken worden gemaakt in regionaal verband onder auspiciën van de commissie Ketenzorg van de Huisartsvereniging Rijnland. Overleg en samenwerking met de nefroloog in het kader van chronische nierinsufficiëntie vindt plaats volgens de werkafspraak Chronische Nierinsufficiëntie dat is opgesteld op basis van de landelijke multidisciplinaire samenwerkingsafspraak (bijlage 6). Fysiotherapeuten. In 2012 zijn werkafspraken met de fysiotherapeuten geformuleerd in de vorm van beweegprogramma’s (zie bijlage 9). Diëtiste. De diëtisten spelen een belangrijke rol in het veranderen van de leefstijl van de patiënt met een verhoogd risico op HVZ, met een doorgemaakte HVZ en hartfalen met name voor patiënten met overgewicht en patiënten met een verhoogd cholesterol. Met lokale partijen zijn in 2012 goede afspraken gemaakt over de verwijzing van patiënten, de behandeling en de terugrapportage (zie bijlage 10).

3.5 Samenvattend overzicht

Patiënt centraal

1e schil

Huisarts hoofdbehandelaar Praktijkondersteuner (Hartfalenverpleegkundige)Werkafs praken in bijlagen 3 t/m 7

2e schil

1e lijn: Fysiotherapeut (bijlage 9) Diëtiste (bijlage 10)

Apotheker Werkafspraken (bijlage 8)

2e lijn: Cardioloog Internist Neuroloog Cardioloog Vaatchirurg

In bovenstaand overzicht is de samenhang en de verwijzing naar afspraken en samenwerkingsverbanden opgenomen. De genoemde bijlagen zijn bijgevoegd.

Blad 12 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM

4.Uitvoering Ketenzorgmodel 4.1 Wie doet wat In de uitvoering van de zorg binnen een keten is van groot belang de afspraken van ‘wie doet wat’ maar ook ‘wie doet het wanneer en op welke voorwaarden’ goed vast te leggen. In dat kader zijn in grote lijnen de rollen van de verschillende partijen opgesomd en daar waar nodig wordt verwezen naar vastgelegde afspraken.

4.2 Huisartsen Huisartsen voeren de regie in de CVRM ketenzorg en hebben primair de volgende taken:    

Leveren CVRM volgens de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement (risicoschatting, behandeling, monitoring, verwijzing); Brengen in kaart welke patiënten met een sterk verhoogd risico op HVZ of een doorgemaakte HVZ uit hun eigen praktijk in de tweede lijn worden behandeld; Overleggen met specialisten over patiënten die volgens de samenwerkingsafspraken terug e kunnen naar de 1 lijn en over patiënten die beter in de tweede lijn behandeld kunnen worden; Werken mee aan verbeterplannen.

4.3 POH Naast de huisartsen spelen de praktijkondersteuners de belangrijkste rol in het CVRM. Zij begeleiden de patiënt, monitoren de zorg en initiëren de gewenste controles volgens de landelijke zorgstandaard. Zij zullen ook vaak het eerste aanspreekpunt zijn voor de patiënt, de diëtiste en de fysiotherapeut. Zij zijn bij uitstek geschikt als lifestyle-adviseur en zullen samen met de patiënt het individuele zorgplan opstellen.

4.4 Hartfalenverpleegkundige De huisarts verwijst patiënten met stabiel en irreversibel hartfalen na instelling op medicatie (zie protocol hartfalen) naar hartfalenverpleegkundige (HFV) voor het eerste consult. Deze geeft uitleg over het ziektebeeld en stelt het individueel zorgplan met adviezen en controles samen. Vervolgconsulten kunnen door HFV en/of POH worden gedaan.

4.5 Apotheker De apotheker vormt in de keten een onmisbare schakel. Deze draagt mede zorg voor de medicatiebewaking. Dit komt vooral naar voren bij patiënten met een doorgemaakte HVZ waarbij sprake is van polyfarmacie (vijf of meer verschillende medicijnen). Daarnaast vervult de apotheker een rol bij het aanleveren van additionele spiegelinformatie. De werkafspraken met de apotheker staan beschreven in bijlage 8.

4.6 Fysiotherapeuten De fysiotherapeut komt vooral in beeld als er sprake is van beweegprogramma’s bij patiënten waarbij het niet lukt hen voldoende in beweging te (zie bijlage 9).

Blad 13 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM

4.7 Diëtisten De diëtisten spelen een belangrijke rol voor patiënten met overgewicht en patiënten met een verhoogd cholesterol (zie bijlage 10).

4.8 Specialist De cardioloog speelt een rol bij het optreden van een nieuw cardiaal event, de neuroloog bij een nieuw CVA/TIA en de vaatchirurg bij een nieuw perifeer arterieel vaatlijden. De internist/vasculair geneeskundige kan worden ingeschakeld bij patiënten waarbij de tensie en/of de LDL-cholesterol moeilijk is in te stellen. De cardioloog speelt voorts een rol bij de diagnostiek van hartfalen (zie bijlage 6). Voorts verwijst de huisarts patiënten met chronisch hartfalen (met vaak de hartfalenverpleegkundige als intermediair) naar de cardioloog in geval van problemen. Indien er sprake is van een stabiele fase wordt de patiënt in alle gevallen terugverwezen naar de huisarts.

4.9 Zelfmanagement Nadrukkelijk wordt gestreefd naar ‘zelfmanagement’ bij CVRM, maar met de menselijke maat, afhankelijk van wat de patiënt kan hanteren en waartoe hij of zij te motiveren is. Hiertoe zal aansluiting worden gezocht bij een patiëntenportal in combinatie met het KIS Vital Health en het HIS Medicom Vanwege de implementatie van het KIS, wordt vooralsnog gewerkt met het zorgplan Vitale Vaten van de Nederlandse Hartstichting. In 2013 vindt een nadere oriëntatie plaats op een patientenportal voor alle chronische ziekten.

5.Inzichten in resultaten en rapportage

5.1 Verslaglegging en rapportage Doelstelling van de Zorggroep is om in de eerste plaats de gegevens correct te laten registreren in het Huisarts Informatie Systeem (HIS). Met ingang van 2013 zal eveneens gebruik worden gemaakt van het KIS Vital Health. De gegevens kunnen alleen dan worden verwerkt en gebruikt voor spiegelinformatie op praktijkniveau en op een geaggregeerd en hoger niveau. Voor de correcte registratie is de huisartsenpraktijk verantwoordelijk. In 2012 zijn door STERK gegevens uit de HIS-sen geëxtraheerd en gebruikt als spiegelinformatie. Vanwege de implementatie van het KIS worden de spiegelgegevens in 2013 door de Zorggroep uit het KIS Vital Health geëxtraheerd

5.2 Bijwonen spiegelinformatiebijeenkomsten Jaarlijks organiseert de Zorggroep op basis van de geëxtraheerde spiegelinformatie uit het KIS in samenwerking met een kaderhuisarts Hart- en Vaatziekten ‘Spiegelavonden’ voor de huisartsen, POH-ers en apothekers. Tijdens deze spiegelinformatiebijeenkomst worden in collegiaal verband en geanonimiseerd de resultaten besproken van de CVRM ketenzorg in het voorbije jaar. Bovendien worden gerichte adviezen aangereikt om deze zorg te verbeteren. De opvatting is dat gerichte feedback op basis van een kwalitatieve meting van de ketenzorg een belangrijke prikkel vormt om te komen tot verdere verbetering van deze zorg. Voor de benchmark wordt gebruik gemaakt van de in bijlage 2 genoemde indicatoren.

Blad 14 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Jaarlijks wordt op deze manier stil gestaan bij de benchmark van het voorgaande jaar met betrekking tot de ketenzorg in de eerste lijn.

5.3 Spiegelinformatie voor verzekeraars De niet herleidbare gegevens worden aangeboden aan de zorgverzekeraars volgens een vooraf afgesproken model. Hierbij moet de veiligheid en privacy van patiëntgegevens gegarandeerd zijn.

6.Kwaliteit 6.1 Planmatige werkwijze De Zorggroep streeft er naar om zorg te bieden die patiëntgericht, doeltreffend en doelmatig is. Vandaar dat de Zorggroep op planmatige wijze invulling wil geven aan de kwaliteitsverbetering en –borging van de zorg. Jaarlijks wordt een verbeterplan en een jaarverslag ten behoeve van de ketenzorg CVRM als onderdeel van het jaarverslag opgesteld. Onder andere wordt aan de volgende onderwerpen aandacht besteed: - Kwaliteitsjaarverslag; - Kwaliteitssysteem; - Beleidsplan; - Begroting; - Patiënten enquête; - Realisatiemetingen; - Klachtenregistratie; - Deskundigheidsbevordering; .

6.2 Kwaliteitsbeleid t.a.v. metingen In bijlage 2 zijn de indicatoren aangegeven waarmee de kwaliteit van de zorg gemeten wordt. Deze indicatoren worden opgenomen in de kwaliteitscyclus van de Zorggroep. De bloeddrukmeters van de huisartsen worden jaarlijks geijkt.

6.3 Patiënten-tevredenheidsonderzoek Om inzichtelijk te krijgen in hoeverre de patiënten tevreden zijn over de aan hen geboden zorg, wordt een systematiek opgezet waarmee de tevredenheid van de patiënten wordt gemeten. Bij de onderzoeken wordt stilgestaan bij onderwerpen zoals: bereikbaarheid, verwijzing, bejegening en ervaringen. In 2012 is daarvoor een vragenlijst opgesteld welke in april 2013 onder patiënten wordt uigezet. Dit onderzoek wordt hierna driejaarlijks uitgevoerd.

6.4 Nascholing In het kader van nascholing bepaalde thema’s met betrekking tot CVRM gepland waarbij aan de volgende inhoudelijke thema’s kan worden gedacht:   

Medicamenteuze therapie; Polyfarmacie en interacties; Preventie nierschade

Binnen de Zorggroep wordt tevens door één huisarts de tweejarige NHG Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten gevolgd.

Blad 15 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Bijlage 1: overzicht deelnemende huisartsen 2013 Leden coöperatie Zorggroep Katwijk U.A. AGB: 53-530365

Naam Berg-Stolk, mw. B.A.M.E. Bergman, mw. W.E. Brameijer, mw. H.C. Dijk, F.J. Duijn, H.J. van Duijn, L. van Essers, H Hove, J.H. ten Hueting, mw. H.M. Kingma, SK Lodder, J.A.J. Moolenburgh, H.C. Moolenburgh-Pieper, mw. C.C.W. Pool, J.A. Rietbroek, R.J.J. Roos, N. Ruitenberg, Q.E.V. Schonenberg-Rosendaal, mw. M. Smaal H.J. Velberg, I.D. Vogel, mw Vrouwenvelder, mw. M.A.H. Wattel, J.W. Zaaijer, C

Blad 16 van 48

Geboortedatum 31-10-1964 28-11-1947 10-09-1964 04-05-1951 09-02-1959 26-08-1950 13-12-1973 01-01-1950 21-05-1977 10-08-1975 14-07-1958 08-05-1957 04-11-1958 03-12-1956 27-11-1955 03-05-1950 10-07-1973 29-06-1972 21-08-1977 13-06-1965 16-09-1979 03-12-1965 28-01-1962 02-02-1972

AGB-code 01/023495 01/004045 01/025568 01/006622 01/004634 01/000983 01/027580 01/001872 01/025225 01/027335 01/005062 01/004686 01/004208 01/007085 01/007203 01/020873 01/025926 01/029915 01/025619 01/022306 01/027119 01/022457 01/021522 01/027517

Per 01-01-11 01-01-11 01-01-11 01-01-11 01-01-11 01-01-11 01-01-13 01-01-11 01-01-11 01-08-12 01-01-11 01-01-11 01-01-11 01-01-11 01-01-11 01-01-11 01-01-11 01-01-11 01-01-11 01-01-11 01-01-12 01-01-11 01-01-11 01-01-13

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Bijlage 2: Indicatoren ten behoeve van de spiegelinformatie Overeengekomen indicatoren De Zorggroep heeft als voorwaarde gesteld dat het analyseren van indicatoren moet aanzetten tot verbetering van de zorg in het kader van CVRM. De administratieve afwikkeling mag niet ten koste gaan van de daadwerkelijke zorg. De indicatoren van de minimale dataset voor CVR van Zichtbare Zorg is als basis gekozen en er is gelet op de volgende criteria: 1. Wat is de benchmarkwaarde van de indicator voor de huisarts en is deze benchmarkwaarde bewezen? 2. Is de indicator uit het HIS/KIS te halen? Dit proces heeft uiteindelijk geleid tot een selectie van de volgende proces- en prestatie indicatoren voor CVRM bij patiënten waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is:          

Rookstatus (met uitkomst) Lichaamsbeweging BMI (met uitkomst) Systolische bloeddruk (met uitkomst) Lipidenprofiel (met uitkomst) Nuchter glucosegehalte Alcoholgebruik Familieanamnese HVZ Antistolling Griepvaccinatie

Blad 17 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Bijlage 3

Cardiovasculair Risicomanagement patiënten (met of zonder DM en RA*) zonder HVZ Doel Het bevorderen van een optimaal beleid bij patiënten zonder hart- en vaatziekten (HVZ) maar met een verhoogd risico op HVZ, waardoor de kans op manifestatie van HVZ wordt verminderd. Identificatie van patiënten met een verhoogd risico op HVZ  Belaste familie anamnese voor HVZ, 1e graads familielid met HVZ voor 65e;  Overgewicht, buikomvang;  Verzoek RR te meten of cholesterol te bepalen;  Elders vastgestelde verhoogde RR (>140 syst) of cholesterol (TC >6,5);  Rokers >50 jaar;  DM en/of RA en/of Chronische Nierinsufficiëntie (zie werkafspraak Chronische Nierinsufficiëntie);  Postmenopauzale vrouwen met zwangerschapshypertensie/diabetes in voorgeschiedenis. Inventarisatie door POH Anamnese: Roken, alcoholgebruik, vetstofwisselingsstoornis, lichaamsbeweging, voeding, familieanamnese (CVA, hartinfarct, claudicatio, buikaneurysma, verhoogd cholesterol). Lichamelijk onderzoek (Biometrie): BMI, RR Aanvullend onderzoek:  Bloed: nuchter lipidenspectrum, nuchter glucose, eGFR en kalium;  Op indicatie ECG, 24-uur RR meting. Risicoschatting op ziekte en sterfte door POH  Geen risicoschatting, maar overleg huisarts indien: - SBD >180 mmHg; - totaal cholesterol >8mmol/l of TC/HDL-ratio > 8; - afwijkend bloedonderzoek of afwijkend ECG;  Risicoschatting met behulp van de risicotabel;  Bij patiënten met DM en/of RA: + 15 jaar bij leeftijd (Geldt ook voor DM, zie werkafspraak);  Patiënten ouder dan 70 jaar beoordelen als 70 jaar;  Risico < 10% : adviezen POH (zie onder) en nieuwe risicoschatting over vijf jaar;  Risico 10% -20% zonder risicoverhogende factoren (zie tabel): adviezen POH (zie onder) en nieuwe risicoschatting over twee jaar;  Risico 10% -20% met risicoverhogende factoren (zie tabel): handelen als risico ≥ 20%;  Risico ≥20%: adviezen POH (zie onder) en eventueel poging tot stoppen met roken, indien daarna toch nog ≥20% : overleg HA (zie onder). *RA: Reumatoïde Arthritis Blad 18 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM

Risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10% tot 20%

eerstegraadsfamilielid met

Niet risicoverhogend

Mild risicoverhogend

Sterk risicoverhogend

geen

1 familielid < 65 jaar

≥ 2 familieleden < 65 jaar

premature HVZ

óf ≥ 1 familielid < 60 jaar

lichamelijke activiteit

≥ 30 min/d, ≥ 5 dgn/wk

< 30 min/d, ≤ 5 dgn/wk

sedentair bestaan

lichaamsbouw

BMI < 30 kg/m2

BMI 30-35 kg/m2

BMI > 35 kg/m2

eGFR

< 65 jaar: > 60

< 65 jaar: 30-60

alle leeftijden: < 30

ml/min/1,73m2 ≥ 65 jaar: >

ml/min/1,73m2 ≥ 65 jaar: 30-

45 ml/min/1,73m

2

45 ml/min/1,73m

ml/min/1,73m2

2

* Bij patiënten met DM of RA gelden slechte metabole controle en microalbuminurie respectievelijk sterke ziekteactiviteit ook als sterk risicoverhogende factoren.

Blad 19 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Adviezen POH Leefstijladviezen:  Stoppen met roken, begeleiding aanbieden (L-MIS; zie protocol Medicom);  Zorg voor voldoende beweging, bij voorkeur ten minste vijf dagen per week 30-60 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren etc.;  Aandacht voor goede voeding volgens richtlijn voedingscentrum;  Beperking van het gebruik van alcohol (max. 2 EH per dag);  Zorg voor optimaal gewicht (BMI <25);  Probeer stress te vermijden; Consult bij huisarts na risicoinventarisatie  Bij SBD ≥180mm Hg nader onderzoek naar secundaire oorzaak hypertensie;  Bij totaal cholesterol >8 mmol/l of TC/HDL-ratio >8: onderzoek naar familiare hyperlipidemie;  Bij SBD >140mm Hg (of >160mm Hg bij patiënten ouder dan 80 jaar medicamenteuze therapie (zie onder); Indien bereiken streefwaarde (SBD ≤140 mmHg): controleschema POH;  Bij LDL ≥ 2,5 mmol/l: statine Indien bereiken streefwaarde (LDL ≤2,5mmol/l: controleschema POH;  Afwijkend ECG, nuchter glucose, K, eGFR volgens werkafspraak nierinsufficiëntie en/of ACR. Controles POH bij patiënten met medicatie voor hypertensie of cholesterol Frequentie:  In overleg met patiënt 1-4x/jaar (bij DM, Chr. Nierinsufficientie, RA,combineren met gebruikelijke controles); Acties:  Vraag naar welbevinden, klachten en problemen;  Bespreek intoxicaties (nicotine, koffie, drop, zout, alcohol en slaapmiddelen);  Vraag naar therapietrouw en eventuele belemmeringen;  Vraag naar mogelijke bijwerkingen medicatie (spierpijn, orthostatische hypotensie etc.);  Bepaal BMI, meet de bloeddruk (bij SBD>140mmHg, herhalen na twee weken);  Geef leefstijladviezen;  Bepaal jaarlijks in bloed nuchter glucose, lipidenspectrum, kreatinine(klaring) en Kalium en in urine de albumine-kreatinineratio; Overleg huisarts:  Indien bij herhaling (2x binnen 4 weken) SBD>140mgHg (of >160mm Hg bij patiënten ouder dan 80 jaar);  Indien LDL-cholesterol >2,5 mmol/L;  Andere afwijkingen bloedonderzoek;  Indien albumine-kreatinineratio ≥3;  Bij problemen met bijwerkingen. Jaarlijkse controles POH bij patiënten met risico ≥ 20% zonder medicatie voor hypertensie of cholesterol  Doe opnieuw inventarisatie (zie boven), echter zonder ECG;  Maak opnieuw een risicoschatting en onderneem zonodig actie (zie boven);

Blad 20 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Medicamenteuze therapie Hypertensie:  Starten met een ACE-remmer. Bij Astma/COPD met diuretica in lage dosering;  Twee- tot vierwekelijkse meting RR;  Bij niet bereiken streefwaarde: combineren met verschillende andere middelen in lage dosering;  Effectieve combinaties: - diureticum met ACE-remmer of A-II-antagonist - betablokker met (nifedipine-achtige) Ca-antagonist - ACE-remmer met (nifedipine-achtige) Ca-antagonist  Bij niet bereiken streefwaarde ondanks drie middelen in maximale dosering nader onderzoek naar secundaire oorzaak hypertensie. Hypercholesterolemie:  Starten met statine 40 mg (of 20 mg bijgeringe LDL-verhoging);  Controle LDL-cholesterol na 6-12 weken;  Halveren simvastatine bij klachten;  Switch naar atorvastatine 40mg bij niet bereiken streefwaarde (max. 80mg). Middel diuretica hydrochloorthiazide chloortalidon beta-blokkers metoprolol ACE-remmers enalapril lisinopril

Dosering 12,5 - 25mg 12,5 - 25mg 25 - 100mg 5 - 40mg 5 - 30mg

Middel Ca-antagonisten nifedipine retard A-II-anatagonisten losartan Statines simvastatine atorvastatine

Dosering 30 - 120mg 50 - 100mg 10 - 40mg 40 - 80mg

Werkwijze in Medicom

 Ga naar het journaal van desbetreffende patiënt;  Bij inventarisatie door POH:

[shift-F7] Protocol “Cardio Vasculair Risico Profiel”. Vul protocol zoveel mogelijk in en neem het op in het journaal. Registreer deze als episode met de ICPC code K49;  Bij controle van patiënten met medicatie voor hypertensie (K86 of K87) of hypercholesterolemie (T93): Eerste keer: indien hypertensie: voer de contra-indicatie Hypertensie in. Verder voor patiënten met hypertensie zonder DM: Dubbelklik op de Hypertensie-episode Daarna [shift-F7] Protocol “Cardio Vasculair Risico Management” Vul protocol zoveel mogelijk in en neem het op in het journaal. Voor patiënten met diabetes: zie Werkafspraken diabetes mellitus type II.

Blad 21 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM

Bijlage 4

Cardiovasculair Risicomanagement: patiënten met hart- en vaatziekten Doel: Het bevorderen van een optimaal beleid t.a.v. de behandeling van patiënten met HVZ in stabiele fase, waardoor de kans op nieuwe manifestaties van HVZ en de kans op complicaties als gevolg van HVZ worden verminderd.

Identificatie: Patiënten die niet onder controle zijn van een specialist met: Stabiele fase na myocardinfarct (MI) Angina Pectoris (AP) Status na CVA (herseninfarct/TIA) Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) Aneurysma aortae Uitzondering: patiënten met Diabetes Mellitus (zie werkafspraak DM)! Methode identificatie: De huisarts (HA) en praktijkondersteuner (POH) maken in Medicom een selectie van de patiënten met HVZ:  ICPC-code: K74, K75, K76, K89, K90.03, K91, K92.01 en K99.01  ATC code C 10AA t/m C10B HA en POH nemen de selectie door en bepalen welke patiënten worden uitgenodigd voor een bezoek aan de POH

Eerste bezoek aan POH: Vooraf:  Uitleg over het doel van de controle Checklist medicatie:  Acetylsalicylzuur (alle patiënten; tenzij indicatie voor antistolling. Zie zo nodig NHG Standaard Atriumfibrillatie)  Dipyridamol (bij patiënten na TIA of CVA)  Statines (alle patiënten, tenzij eerder besproken is met huisarts/specialist hiervan af te zien)  Bètablokkers (bij patiënten met angina pectoris, doorgemaakt hartinfarct of hartfalen)  ACE-remmers (na ingrepen coronairarteriën) Anamnese:  kortademigheid (nachtelijk?), moe in rust, oedeem, claudicatio intermittens  psychische problemen, angst, depressie, seksuele stoornissen  roken

Blad 22 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM  therapietrouw t.a.v. van het voedings- en bewegingsadvies en medicatie

Biometrie:  bloeddruk: streefwaarden SBD < 140 mmHg  pols (ritme, frequentie)  gewicht, BMI: streefwaarde BMI <25 en middelomtrek ♀: <80cm en ♂: <94cm Aanvullend onderzoek:  uitgangs-ECG  indien >1 jaar geleden: glucose nuchter, lipidenspectrum, creatinine(klaring), kalium en in urine de albumine-creatinine ratio Informatie:  Aard en (stabiele) beloop van de aandoening  Belang leefregels en medicatie voor beloop aandoening  Alarmsignalen (druk/pijn op de borst, toenemende pijn in benen bij lopen, pijn in de benen in rust) Adviezen POH  Zorg voor voldoende beweging, bij voorkeur ten minste vijf dagen per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren etc.  Stoppen met roken, begeleiding aanbieden (L-MIS; zie protocol Medicom)  Zorg voor goede voeding volgens Richtlijnen goede voeding  Beperking van het gebruik van alcohol: streef naar maximaal 2 eenheden alcohol per dag  Zorg voor optimaal gewicht (BMI <25 en middelomtrek ♀: <80cm en ♂: <94cm) Overleg met HA:  Afwijkingen bij checklist medicatie  Alarmsignalen  Tekenen van hartfalen (moe, kortademigheid, oedeem)  Vermoeden bijwerkingen medicijnen  Irregulaire pols  SBD bij herhaling (tweemaal binnen vier weken) >140 mmHg  LDL-cholesterol ≥2,5 mmol/L of andere afwijkende lab-uitslagen Verwijzing:  Fysiotherapeut: beweegprogramma in geval van ernstige lichamelijke inactiviteit  Diëtiste: o Overgewicht: adviezen in kader van gewichtsreductie o Hypertensie: zoutbeperking o CNI/hartfalen: zoutbeperking o Hypercholesterolemie: beperking trans- en verzadigd vet  Apotheek: bij twijfels over therapietrouw, bijwerkingen medicatie

Blad 23 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Controles: Frequentie:  1-4x per jaar (in overleg met patiënt) Anamnese en lichamelijk onderzoek: Zie eerste bezoek aan POH Aanvullend onderzoek:  jaarlijks: glucose nuchter, lipidenspectrum, creatinine(klaring), kalium en in urine de albumine-creatinine ratio Informatie:  Aard en (stabiele) beloop van de aandoening  Belang leefregels (roken, voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteiten) en medicatie ter verbetering van de prognose  Alarmsignalen (druk/pijn op de borst, toenemende pijn in benen bij lopen, pijn in de benen in rust) Overleg met HA:  Alarmsignalen  Tekenen van hartfalen (moe, kortademigheid, oedeem)  Vermoeden bijwerkingen medicijnen  Irregulaire pols  SBD bij herhaling >140 mmHg -> zie voor bereiken streefwaarden SBD werkafspraak CNI  LDL-cholesterol ≥2,5 mmol/L of andere afwijkende lab uitslagen

Werkwijze in Medicom:  Ga naar het journaal van desbetreffende patiënt  Bij inventarisatie door POH:

[shift-F7] Protocol “Cardio Vasculair Risico Management” Middel salicylaten etc. acetylsalicylzuur carbasalaatcalcium dipyridamol statines simvastatine pravastatine atorvastatine fluvastatine

Blad 24 van 48

Dosering 80mg 100mg 2dd200mg 10-40mg 10-40mg 10-40mg 20-80mg

Middel bètablokkers metoprolol sotalol ACE-remmers enalapril lisinopril diuretica hydrochloorthiazide chloortalidon

Dosering 25-100mg 80-160mg 5-40mg 5-30mg 12,5-25mg 12,5-25mg

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM

Bijlage 5

Werkafspraak chronische nierinsufficiëntie (CNI) Definitie CNI wordt gedefinieerd als nierschade (albuminurie, sediment afwijkingen) en/of een verminderde nierfunctie (klaring <60ml/minuut) die gedurende meer dan drie maanden bestaat. Doel Het voorkomen van achteruitgang van de nierfunctie en complicaties bij aanwijzingen voor een CNI

Identificatie van patiënten voor jaarlijkse screening  In het kader van controle van diabetes mellitus  In het kader van (overig) cardiovasculair risicomanagement  Patiënten met jicht  Patiënten met nierziekten in familie  Overig: medicatie (lithium, 5-ASA), auto-immuunziekten, niersteenlijden, prostaatlijden Bepaling creatinine klaring en albumine/creatinineratio  Bloedbepaling op creatinine en eGFR (= estimated GFR; geschatte creatinine klaring met behulp van MDRD-formule). NB: op laboratoriumformulier ook gewicht van patiënt invullen.  Albumine/creatinine ratio (ACR) in ochtendportie urine Leeftijd < 65 jaar > 65 jaar

Normaal eGFR > 60 ml/1,73m2 > 45 ml/1,73m2

Normaal ACR < 3 mg/ml < 3mg/ml

Beleid

Patiënten < 65 jaar:  eGFR< 45 en/of ACR > 30: lab* en consult HA  eGFR voor de eerste keer tussen normaalwaarde en 45 en/of ACR tussen 3 en 30: lab* over 3 maanden  bij herhaling eGFR tussen normaalwaarde en 45 en/of ACR tussen 3 en 30: consult HA  eGFR en ACR bij eerste of tweede bepaling normaal: controle 1 jaar  echter: bij sediment afwijkingen (proteïnurie) consult HA Patiënten > 65 jaar:  eGFR< 30 en/of ACR > 30: lab* en consult HA  eGFR voor de eerste keer tussen normaalwaarde en 30 en/of ACR tussen 3 en 30: lab* over 3 maanden  bij herhaling eGFR tussen normaalwaarde en 30 en/of ACR tussen 3 en 30: consult HA  eGRF en ACR bij eerste of tweede bepaling normaal: controle 1 jaar  echter: bij sediment afwijkingen (proteïnurie) consult HA *Lab: bloed (nuchter): creatinine, eGFR, lipidenspectrum, glucose, urinezuur, 25(OH)vitamine D en fosfaat Urine(ochtendportie): ACR en urinesediment

Blad 25 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Consult bij huisarts:  Verwijzing internist bij: - Verdenking onderliggende nierziekte - Patiënten < 65 jaar met een eGFR < 45 en een ACR > 30 - Patiënten > 65 jaar me een eGFR < 30 en een ACR > 30 - Sediment afwijkingen (cel cilinders of dysmorfe erythrocyten)  In andere gevallen: bereiken streefwaarden (zie tabel). Verwijs naar een diëtiste voor voedingsadviezen (zie tabel) Indien streefwaarden zijn bereikt of de parameters zijn geoptimaliseerd: naar POH  Indien ondanks behandeling SBD > 160mmHg: verwijzing internist Parameter Systolische bloeddruk

Streefwaarde < 140mg Hg

Medicatie ACE-remmer

Diëtiste Zoutbeperking

Albumine/creatinine-ratio

< 3mg/mmol

ACE-remmer

Zoutbeperking

LDL-cholesterol

< 2,5mmol/l

Statine

Urinezuur

< 0,36 mmol/l

Allopurinol

Fosfaat

< 1,2 mmol/l

25(OH)vitamine D

>75 nmol/l

Calciumcarbonaat Colecalciferol

Beperking trans- en verzadigd vet Beperking fructose en purine Beperking fosfaat

Roken

Stoppen

Varenicline

BMI

< 25 kg/m2

 

Adviezen

Invoeren Contra-indicatie in Medicom: Dossier patiënt: Alt-ipc, vervolgens Acties – Nieuw - Invullen bij nummer: 33 Invoeren nieuwe episode in Medicom met omschrijving: Chronische nierinsufficiëntie (ICPC-code U99.1)

Controles POH   

Bij Diabetes mellitus type II: zie werkafspraken Diabetes mellitus type II. Bij bekende hart- en vaatziekte: zie werkafspraken CVRM: patiënten met HVZ Overig: zie werkafspraken Cardiovasculair Risicomanagement: patiënten zonder HVZ

Aanvullend(!) jaarlijks laboratorium:  Hb, MCV, urinezuur, 25(OH)vitamine D en fosfaat in serum, serumalbumine;  ACR in urine Overleg huisarts: bij afwijkende laboratoriumuitslagen (zie verder: Consult bij huisarts). Werkwijze in Medicom bij patiënten zonder hypertensie, HVZ of diabetes  Ga naar het journaal van desbetreffende patiënt  Dubbelklik op episode Chronische nierinsufficiëntie [shift-F7] Protocol “Protocol nierfunctiestoornis monitoring”.

Blad 26 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM eGFR

Effect

Advies of alternatief

Medicament Analgetica NSAID’s

<30

Acute nierschade

Tramadol

<30

Morfine

<50

Verhoogde kans op bijwerkingen ivm verlenging halfwaardetijd Cumulatie van actieve metaboliet morfine-6glucuronide

Geef zo mogelijk paracetamol en vermijd NSAID’s, indien toch noodzakelijk dan alleen kortdurend geven en ten minste voorafgaand aan en week na start nierfunctie controleren Verlaag doseerfrequentie bij een gewoon preparaat tot maximaal 2-3x per dag, geef maximaal 200 mg per dag van tramadol met gereguleerde afgifte Doseer zoals gebruikelijk op geleide van effect en bijwerkingen, lagere dosering kan nodig zijn. Omzetten naar fentanyl kan ook, dan is dosisaanpassing niet nodig: zie FTR-Pijnbestrijding.

Middelen bij infectieziekten Claritromycine <30 Amoxicilline <30 (/clavulaanzuur) Tetracycline <30 Nitrofurantoïne < 50

Verhoogde kans op bijwerkingen Verhoogde kans op bijwerkingen

Verhoogde kans op bijwerkingen Verhoogde kans op bijwerkingen Verhoogde kans op bijwerkingen

Halveer normale dosis en handhaaf normaal dosisinterval Doseringsinterval verlengen tot 12 uur, dus geef 2 dd standaarddosis of kies indien mogelijk ander antibioticum omdat risico bestaat dat spiegel niet hoog genoeg wordt Geef als onderhoudsdosering 250 mg 1x per dag Nitrofurantoïne is gecontra-indiceerd; alternatief trimethoprim (de eerste 3 dagen normale dosering en daarna halve dosering of dosering op geleide van de bloedspiegel) Bij eenmalige dosis is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening de halve dosis. Kies ander antibioticum omdat risico bestaat dat de spiegel niet hoog genoeg wordt. Bij eenmalige dosis is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening bij 30-50 ml/min: 50% en bij 10-30 ml/min: 25% van de normale dosering Dosis verlagen of doseringsinterval verdubbelen of kies voor ander antibioticum omdat risico bestaat dat de spiegel niet hoog genoeg wordt. Bij eenmalige toediening is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening normale startdosis en halveer onderhoudsdosering Pas alleen de hoge dosering die wordt gebruikt bij herpes zoster aan: 800 mg 3x per dag Geef bij 30-50 ml/min de normale dosis 1dd, halveer bij 10-30 ml/min de normale dosis 1 dd Dosis verlagen, afhankelijk van klaring en de indicatie vlgs schema fabrikant (zie bijsluiter)

Door cumulatie kans op lactaatacidose Door stapeling toename van kans op ernstige hypoglycemie

Bij 30-50 ml/min: startdosering verlagen tot 2 dd 500 mg; bij < 30 ml/min: contra-indicatie Geldt niet voor tolbutamide. Bij < 50 ml/min startdosering halveren of omzetten naar tolbutamide of insuline

Verhoogde kans op bijwerkingen De uitscheiding neemt in geringe mate af Verhoogde kans op bijwerkingen Verhoogde kans op bijwerkingen, afhankelijk van de stof Verhoogde kans op bijwerkingen

Zet om naar metoprolol of halveer de normale dosering Halveer de normale dosering en geef maximaal 10 mg/dag. Start met 2.5 mg 1x per dag, zo nodig; dosering verhogen naar max 5 mg 1x per dag Dosisaanpassing kan nodig zijn afhankelijk van de stof. Tot 10 ml/min geen aanpassing nodig bij fosinopril en Angiotensine-II-Antagonisten (met uitzondering van olmesartan) Dosis verlagen en doseerinterval verdubbelen, bij 10-50 ml/min max 160 mg/dag, bij 10-30 ml/min max 80 mg/dag Bij 30-50 ml/min pas dosering aan start met 12,5 mg hydrochloorthiazide 1 dd, zo nodig verhogen op geleide van effect;

Verhoogde kans op bijwerkingen Door cumulatie kans op toxische neuropathie

Ciprofloxacine Norfloxacine Ofloxacine

< 30 <30 <50

Verhoogde kans op bijwerkingen Verhoogde kans op bijwerkingen Verhoogde kans op bijwerkingen

Cotrimoxazol

< 30

Verhoogde kans op bijwerkingen

Fluconazol

<50

Verhoogde kans op bijwerkingen

Aciclovir <30 Famciclovir <50 Valaciclovir < 80 Bloedsuikerverlagende middelen Metformine <50 Sulfonylureum<50 derivaten Tractus circulatorius Atenolol <30 Bisoprolol <30 Nebivolol <50 RAS-remmers <30/50 Sotalol

<50

Thiazidediuretica

<50

Amiloride

<50

Triamtereen Furosemide/ bumetanide Spironolacton Digoxine Tractus digestivus H2-antagonisten

<30 <50 <50

Bij < 30 ml/min is monotherapie met thiazide onvoldoende werkzaam, kan dan wel in combinatie met een lis diureticum Hyperkaliemie; bij 10-30 ml/min is amiloride gecontra-indiceerd Hyperkaliemie; bij 10-30 ml/min is triamtereen gecontra-indiceerd Bumetanide heeft een betere biologische beschikbaarheid dan furosemide Hyperkaliemie Toxiciteit (misselijkheid, braken, visus verstoring, delier) en ritmestoornissen.

Controleer regelmatig de kaliumspiegel Geef 50% van de normale dosering, controleer regelmatig de kaliumspiegel Start met normale dosering, verhoog zo nodig dosering op geleide van effect; max. 1000 mg furosemide en 10 mg bumetanide per dag; Controleer regelmatig de kaliumspiegel Bij 10-50 ml/min halveer de oplaaddosering, Initiële onderhoudsdosering na opladen: 0,125 mg/dag. Pas de dosering daarna aan op geleide van het klinische beeld.

<30

Verhoogde kans op psychische en psychomotore bijwerkingen

Metoclopramide Antihistaminica (Levo)cetirizine/ fexofenadine/ terfenadine Middelen bij jicht Allopurinol

<50

Verhoogde kans op bijwerkingen

Vanwege het farmacodynamische effect heeft, indien mogelijk, verlagen van de doseringsfrequentie naar 1x per dag de voorkeur boven halveren van de dosis, geef de helft van normale dagdosering. Geef zo mogelijk domperidon of halveer de normale dosering

<50

Verhoogde kans op bijwerkingen

Halveer de normale dosering of wijzig in (des)loratadine

<80

Verhoogde kans op toxische bijwerkingen

Benzbromaron

<30

Colchicine Psychofarmaca Risperidon Midazolam

<50

Verhoogde kans op uraat nefrolithiasis of uraat nefropathie en verminderde werking Verhoogde kans op toxische bijwerkingen

Pas de onderhoudsdagdosering aan: bij 50-80 ml/min: 300 mg/dag; bij 30-50 ml/min: 200 mg/dag; bij 10-30 ml/min: 100 mg/dag. Geef geen benzbromaron bij <30 ml/min

Lithiumzouten

<50

<50 <30

Verhoogde kans op bijwerkingen Verhoogde kans op bijwerkingen, wees alert op cumulatie Verhoogde kans op toxische bijwerkingen (kleine therapeutische breedte)

Verlaag de dagdosering tot maximaal 0.5 mg per dag Halveer de normale aanvangsdosering en doseer op geleide van effect en bijwerkingen Midazolam wordt net als anders gedoseerd op geleide van effect en bijwerkingen. Controleer zo nodig spiegels bij langdurig gebruik Halveer normale dosering bij 30-50 ml/min, pas vlgs vigerende richtlijnen dosering aan op geleide van spiegelbepaling; vervang lithium bij 10-30 ml/min indien mogelijk door antiepilepticum (lamotrigine, carbamazepine, valproïnezuur) en/of een atypisch antipsychoticum Als vervanging niet mogelijk is: zie advies bij 30-50 ml/min

Enkele veel gebruikte medicamenten en aanpassing bij verminderde nierfunctie (alleen bij eGFR>10ml/min)

Blad 27 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg Bijlage 6

Werkafspraken Chronisch Hartfalen Doel  Door middel van signalering en diagnostiek patiënten met hartfalen in de huisartsenpraktijk vroegtijdig herkennen.  De afname van morbiditeit (met de daarbij behorende ziekenhuisopnames) en mortaliteit door het leveren van optimale zorg voor de patiënten met hartfalen in de huisartsenpraktijk. Diagnostiek Identificatie screening op hartfalen:  Dyspnoe bij inspanning, orthopnoe, moeheid bij inspanning, nycturie en oedeem.  Hartinfarct in de voorgeschiedenis Onderzoek  Biometrie: hart (klepvitiae, ritme, grootte), longen (vocht) en perifeer oedeem, bloeddruk  Laboratoriumonderzoek: NT-proBNP, Hb, MCV, Kreatinine en MDRD, Na/K, TSH, Glucose (nuchter)  ECG Diagnostiek: De waarschijnlijkheidsdiagnose ‘Chronisch Hartfalen’ wordt door de huisarts gesteld op basis van:  Anamnese en lichamelijk onderzoek  NT-proBNP: 100-200ng/l mogelijk hartfalen; >200ng/l hartfalen waarschijnlijk (NB: andere redenen voor verhoogd NT-proBNP: longembolie, nierinsufficiëntie, sepsis, ernstige COPD, acuut coronair syndroom en ritmestoornis)  Afwijkend ECG NT-proBNP < 100ng/l en een normaal ECG sluiten chronisch hartfalen uit! NB: voornaamste differentiaal diagnose: COPD

Beleid: Bij twijfel: Proefbehandeling: Uitgangsgewicht. Diuretica: Furosemide 20-40mg 1dd1 of Hydrochloorthiazide 25mg 1dd1, gewicht dagelijks meten en gewichtsdaling vastleggen.  Bij verdenking hartfalen verwijzing naar cardioloog (maskerbrief Hartfalen meegeven).  Cardioloog bevestigt diagnose al of niet, maakt onderscheid tussen reversibel hartfalen (kleplijden, ritmestoornis) en chronisch hartfalen en stelt behandeling in of past behandeling zo nodig aan.  Op indicatie coördineert cardioloog traject naar CABG/ PTCA/pacemaker/ICD.  Tenzij blijvende controle door de cardioloog geïndiceerd is, volgt bij chronisch hartfalen terugverwijzing naar huisarts (zie II Controles). Registratie:  Aanmaken nieuwe episode/probleem “hartfalen” (ICPC K77)  Aanmaken contra-indicatie “Hartfalen” (014)  Invoeren hoofdbehandelaar (shift F6) Blad 28 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg Controles Huisarts deelt patiënt in één van de drie groepen in: 1. NYHA klasse I (geen klachten bij normale activiteiten) 2. NYHA klasse II (klachten bij normale activiteiten) 3. NYHA klasse III (klachten bij minder dan normale activiteiten) 4. NHYA klasse IV (klachten bij elke inspanning of in rust) Huisarts verwijst patiënt na instelling op medicatie (zie medicatieprotocol) naar hartfalenverpleegkundige (HFV) voor eerste consult. Afspraak maken in de agenda van HF verpleegkundige: Blanco= consult Geel= telefonische afspraak Licht blauw= huisbezoek Eerste consult HFV Anamnese:  Voorgeschiedenis en co-morbiditeit, hart- en vaatziekten in familie  Kortademigheid, oedeem  Therapietrouw  Roken, alcohol, lichaamsbeweging  Woonomstandigheden  Mantelzorg, wijkverpleging  Psychische problemen  Wensen patiënt Biometrie:  Lengte, gewicht, BMI  Bloeddruk, pols (ritme, frequentie)  Auscultatie hart en longen  Oedeem Aanvullend onderzoek alleen op indicatie:  Hb, Ht, Na, K, kreatinine (MDRD), glucose nuchter, lipidenspectrum en TSH  Op indicatie ECG en NT-proBNP Uitleg ziektebeeld en maken individueel zorgplan met adviezen en controles Adviezen:  Stoppen met roken (verwijzen naar POH-> L-mis roken)  Voldoende beweging eventueel met beweegprogramma (verwijzing naar FT)  Zoutbeperking (verwijzing diëtisten)  Vermijden overbelasting met vocht 1,5-2 liter vocht per dag  Regelmatig wegen (meer dan 1x per week); optimaal gewicht (BMI <25)  Voorlichting voor mantelzorgers

Blad 29 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg Extra controles laboratorium: Op indicatie bij klachten en bij afwijking nierfunctie >10% (zie CNI werkafspraken)

ECG: Jaarlijks Extra controles lab en ECG op indicatie. Medicom: ∙ invoeren protocol Hartfalen controle inclusief hoofdbehandelaar∙ Overdracht van HFV-> POH van patiënten in stabiele fase voor tussentijdse controle: Gebruik maskerbrief (overdracht HFV->POH) mail deze naar de desbetreffende praktijk m.b.v. interne mail.

Vervolg controles volgens individueel zorgplan bij HFV of POH: Algemeen: Lab jaarlijks: Na, K, kreatinine (MDRD), glucose nuchter en lipidenspectrum ECG jaarlijks Griepvaccinatie Etc. Klasse I: Frequentie 1x per 6 maanden Anamnese, biometrie en adviezen: zie boven Klasse II en III Frequentie: 1x per 3 maanden Anamnese, biometrie en adviezen: zie boven Klasse IV Frequentie: minimaal 1 x per 6 weken Anamnese, biometrie en adviezen: zie boven Geen lipidenspectrum Patiënt neemt contact op met POH (of HFV)bij:  Gewichtstoename >2 kg binnen 3 dagen  Toename oedeem  Toename dyspnoe  Plotseling verminderde inspanningstolerantie  Toename orthopnoe en nycturie  Hartkloppingen  Duizeligheid

Blad 30 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg Overleg HFV/POH met HA:  Verslechtering in klasse  Toename oedeem, dyspnoe, orthopnoe of nycturie  Plotseling verminderde inspanningstolerantie  Hartkloppingen  Duizeligheid  Therapieontrouw  Irregulaire pols (nieuw)  Bij herhaling stijging van systolische bloeddruk >20 mm/of bij te lage RR

Overleg POH met hartfalenverpleegkundige:  Gewichtstoename >2 kg binnen 2 weken  Afwijkende lab-uitslagen

Verwijzing naar / overleg met cardioloog door HA:  Abrupte verslechtering  Mogelijk corrigeerbare aandoening (klepvitium/ritmestoornis)  Angineuze klachten  ECG-afwijkingen  Hinderlijke klachten ondanks maximale therapie

Blad 31 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg

Bijlage 7, Medicatie hartfalen

Blad 32 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg

Bijlage 8

Werkafspraken farmacotherapie voor Zorgprogramma CVRM 

Uitgangspunt Het uitgangspunt is de landelijke KNMP richtlijn CVRM, zoals weergegeven in de Samenvattingkaart (geactualiseerd mei 2011). Onderstaand worden de belangrijkste elementen voor de CVRM ketenzorg er uitgelicht en aangevuld met regionale/lokale aandachtspunten. Hoewel patiënten met diabetes en hartfalen een sterk verhoogd risico op atherosclerotische hart- en vaatziekten hebben, vallen zij resp. onder de zorgprogramma’s Diabetes en Hartfalen en derhalve niet onder dit zorgprogramma.



Diagnose De huisarts stelt vast of er sprake is van een (sterk) verhoogd risico op atherosclerotische hart- en vaatziekte. Indien hierbij sprake is van een verhoogde bloeddruk geeft de huisarts de contra-indicatie hypertensie door aan de apotheek. Indien er sprake is van een familiaire hypercholesterolemie, wordt de contra- indicatie Familiaire Hyperlipidemie doorgegeven. Ook wordt op deze manier de aanwezigheid van een atherosclerotische hart- en vaatziekte doorgegeven. (Contra-indicaties Angina Pectoris, Hartinfarct, Arteriële Trombose, CVA/TIA, Perifeer Vaatlijden).



Therapietrouw De apotheker signaleert eventuele problemen in de therapietrouw en communiceert dit met huisarts. De huisarts gaat er vervolgens mee aan de slag en rapporteert terug aan de apotheker.



Jaarlijkse gesprek Jaarlijks worden patiënten die bekend zijn met hart- en vaatziekten en vijf of meer soorten medicijnen gebruiken door de apotheker opgeroepen voor een medicijncheck, waarbij in ieder geval aan de orde komen screening op het juiste gebruik van de medicatie en mogelijke interacties. De selectie hiervoor vindt onder andere plaats door de Contra-indicaties Angina Pectoris, Hartinfarct, Arteriële Trombose, CVA/TIA, Perifeer Vaatlijden). De uitkomst van deze check wordt besproken met de huisarts.

Blad 33 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg 

Gegevensuitwisseling Aangezien het zeer wenselijk voor een goede zorgverlening is dat de apotheek en de huisartsen relevante informatie over patiënten uitwisselen worden de mogelijkheden tot elektronische communicatie binnen Medicom en Pharmacom zo veel mogelijk benut. Hierbij wordt gedacht aan Multidisciplinaire Zorgprotocollen, inzage door de apotheker in het Diagnostisch Dossier en het door de apotheker up-to-date houden van de medicatiestatus (zo mogelijk ook met levering door derden, zoals biologicals).



Overleg De groep apothekers komt in 2012 een aantal keer per jaar bijeen om de huidige werkafspraken rondom de ketenzorg CVRM met elkaar te evalueren en de kwaliteit te bewaken. Een keer per jaar zal een afvaardiging van de groep apothekers Katwijk overleg hebben met de Zorggroep huisartsen Katwijk om de kwaliteit rondom CVRM en de afspraken hier omheen te evalueren.



Spiegelinformatie Jaarlijks voorzien de apothekers de Zorggroep van geaggregeerde gegevens (alle apotheken gezamenlijk) gespecificeerd per huisartspraktijk. Jaarlijks wordt in onderling overleg vastgesteld welke gegevens geleverd worden. Eén keer per jaar vindt er een spiegelbijeenkomst en mogelijk een nascholingsbijeenkomst plaats voor alle huisartsen, praktijkondersteuners, apothekers en bij de apothekers werkzame farmaceutisch consulenten, waarvoor de eerder genoemde vacatievergoeding geldt.

Blad 34 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg Adresgegevens apotheken

Katwijkse Apotheek Princestraat 3 2225 EX Katwijk Apotheker: P. Ooms Katwijkse apotheek, locatie Randweg Randweg 35b 2225 PJ Katwijk Apotheker: J.J. Haasnoot BENU Apotheek Het Raadhuis Kon. Julianalaan 22 2224 EW Katwijk Apothekers: M.L.G.M. van Kuyk-Voss en E.Poot-Koelewijn BENU Apotheek Tulpstraat Tulpstraat 16b 2223 HS Katwijk Apothekers: M. Meerburg en E. Poot-Koelewijn Apotheek Sloothaak Vliet NZ 19 2231 GN Rijnsburg Apothekers: S.L. Sloothaak, C.Ton, T.J. Kanis Apotheek Rijnsoever Hoornesplein 11-113 2221 BE Katwijk Apothekers: S.L. Sloothaak, C.Ton, T.J. Kanis Service Apotheek Rijnsburg Anjelierenstraat 4 2231 GT Rijnsburg Apotheker: J.J.T. Tjong Tjin Joe

Blad 35 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg Aanbod apothekers Eerste uitgifte KNMP Samenvattingskaart Farmacotherapeutische zorg Zorg naar behoefte patiënt

Aanvullende opmerkingen

- Bespreken verwachting patiënt (concordance)

- Verzorging proactieve herhaalmedicatie

- Bevindingen vastleggen in persoonlijk dossier van de patiënt

- Medicatiebewaking

- Synchronisatie

- Medicatiebeoordeling

- Apotheekbereiding

- Gereedmaken voor afleveren

- Thuisbezorgen

- Instructie patiënt : eerste uitgiftegesprek + schriftelijk informatiemateriaal

- Voorlichting en educatie (medicatie)

- Eventuele problemen terugkoppelen aan de voorschrijver

- Begeleiden zelfzorgmiddelen - Begeleiding bij opname, ontslag, polikliniekbezoek - Begeleiding speciale doelgroepen - Adviesgesprek apotheker

Blad 36 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg Tweede uitgifte na 14 dagen en vervolguitgifte na 3 maanden KNMP Samenvattingskaart Farmacotherapeutische zorg Zorg naar behoefte patiënt

Aanvullende opmerkingen

Uitgifte geneesmiddel CVRM - Medicatiebewaking

- Verzorging proactieve herhaalmedicatie

- Bevindingen vastleggen in persoonlijk dossier van de patiënt

- Medicatiebeoordeling

- Synchronisatie

- Gereedmaken voor afleveren

- Apotheekbereiding

- Evaluatie gebruik en ervaringen (concordance)

- Thuisbezorgen

- Therapietrouw: contact opnemen bij signalering wegblijven patiënt

- Eventuele problemen terugkoppelen aan de voorschrijver

- Voorlichting en educatie (medicatie) - Begeleiden zelfzorgmiddelen - Begeleiding bij opname, ontslag, polikliniekbezoek - Begeleiding speciale doelgroepen - Adviesgesprek apotheker

Jaarlijks KNMP Samenvattingskaart Farmacotherapeutische zorg Zorg naar behoefte patiënt Farmacoepidemiologische databasesearches op populatieniveau bij mensen met CVRM Medicatiebeoordeling chronisch geneesmiddelengebruik bij mensen met CVRM - Aandacht voor risicopatiënten - Analyse medicatiedossier - Evaluatie met de patiënt - Aanpassing behandelplan met de voorschrijver

Blad 37 van 48

-Groepsvoorlichting farmaceutisch zelfmanagement mensen met CVRM - Jaarlijkse actie opsporen risicofactoren in overleg met huisarts

Aanvullende opmerkingen

- Jaarlijks medicatiecheck met patiënten die bekend zijn met hart- en vaatziekten en vijf of meer soorten medicijnen gebruiken - Jaarlijks leveren van spiegelinformatie

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg

Bijlage 9 Werkafspraken fysiotherapie voor Zorgprogramma CVRM 1. Inleiding Wanneer de patiënt niet in staat is om zelfstandig een actieve leefstijl te onderhouden, of niet alle fysiotherapeutische doelen tijdens de hartrevalidatie heeft behaald dan moet deze patiënt het advies krijgen om te gaan deelnemen in een beweegprogramma in de eerste lijn, dat wordt uitgevoerd volgens de KNGF standaard Beweeginterventies coronaire hartziekten of CVRM en onder begeleiding staat van een fysiotherapeut die door het KNGF geaccrediteerde scholing op dit gebied heeft gevolgd. Tevens wordt het monitoren van een actieve leefstijl aanbevolen na hartrevalidatie (6-12 mnd). Dit wordt in de praktijk nog te 1,2,3,4,5,6,7 weinig gedaan. 2. Doelgroep De volgende patiënten komen in aanmerking voor fysiotherapeutische behandeling:  Patiënten die niet voldoen aan de Nederlandse norm Gezond Bewegen en dit drie maanden na het advies van de POH nog niet effectief hebben opgepakt  Er dusdanig beperkende voorwaarden zijn dat niet verwacht kan worden dat de patiënt uit zichzelf gaat voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen; er wordt dan direct verwezen. 3. Kwaliteitseisen fysiotherapeut 4,5,6,7 Competenties van de begeleidende Fysiotherapeut: 1. Fysiotherapeut beschikt over kennis en vaardigheden conform de beschrijving van de competenties van de fysiotherapeut op gebied van CVRM door geaccrediteerde scholing:  Specifieke scholing CVRM: Master Opleiding Fysiotherapie Chronisch Ziekten, afstudeerrichting hart-vaat-long Coronaire aandoeningen voor eerstelijns fysiotherapeuten van Hogeschool Leiden of NPI Hartrevalidatie NPI of scholing in beweegprogramma’s van o.a. NPI  Generieke cursussen: Coaching cursussen als: provocatieve coaching, shared decision making Inspanningsfysiologie Groepsdynamica Motivational Interviewing 2. Kennis van de zorgstandaarden en zelfmanagement 3. Fysiotherapeut is geregistreerd in Centraal Kwaliteitsregister 4. Fysiotherapeut heeft een geldig reanimatiediploma en volgt elke 2 jaar een herhalingscursus. Kwaliteitseisen fysiotherapie 4,5,6,7 Kwaliteitseisen m.b.t. de trainingsruimte(n):  In de praktijk is een calamiteitenplan aanwezig  Oefenruimte ten behoeve van trainen van patiënten  Geijkte testapparatuur voor inspannings- en krachttesten  Cardio-trainingsapparatuur voor specifieke (duur)trainingen (testfiets, loopbanden, roeiergometer)  Multifunctionele krachtapparatuur waaronder pully’s en los oefenmateriaal  Bloeddrukmeter  Hartslagmeter  Weegschaal  Borgschalen  Stopwatch  Meetlint en minimaal 2 pilonnen (6MWT)  Stabiele stoelen  AED + EHBO koffer  Saturatiemeter

Blad 38 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg

4. Trainingsdoelen:  het ontwikkelen en onderhouden van een actieve leefstijl;  het vergroten van het maximale aerobe uithoudingsvermogen (algeheel uithoudingsvermogen);  het vergroten van de kracht van lokale spiergroepen en het spieruithoudingsvermogen;  gewichtsvermindering, bestrijden van hoge bloeddruk en verlagen van een verhoogde cholesterolspiegel; Dit kan bereikt worden door:  het vergroten van het maximale aerobe uithoudingsvermogen; door duurtraining en functionele training  het trainen van lokale spierkracht en spieruithoudingsvermogen; door trainen van spierkracht en spieruithoudingsvermogen en functionele training  afvallen, bestrijden hoge bloeddruk en trainen bij een verhoogde cholesterolspiegel; door duurtraining, 1,2,3,4,5,6,7 trainen van spierkracht en spieruithoudingsvermogen en functionele training Het uiteindelijke doel is dat de patiënt een actieve leefstijl heeft ontwikkeld met verantwoordelijkheid voor het eigen functioneren. De patiënt is in staat tot zelfredzaamheid en zelfmanagement van zijn aandoening en heeft vaardigheden ontwikkeld om zijn actieve leefstijl vol te houden. De uitstroom naar het reguliere bewegen, dat wil zeggen zelfstandig bewegen zonder supervisie van de fysiotherapeut, is mogelijk. 5. Kenmerken werkwijze beweegprogramma Het beweegprogramma start met een beweegintake. De beweegintake bestaat uit een inleidend gesprek met patiënt, het afnemen van een aantal testen en een adviesgesprek en heeft als doel de patiënt te kunnen adviseren ten aanzien van een op maat gemaakt beweegprogramma. Ook kunnen eventuele beperkingen en fysieke gesteldheid goed ingeschat worden. Tijdens de beweegintake wordt bepaald of deelname aan de conditie- en krachttesten verantwoord is. Ook worden er een aantal vragenlijsten afgenomen en een aantal algemene testen die in diverse richtlijnen 4,5,6,7 worden gebruikt. De beweegintake wordt afgesloten met een advies. De resultaten van alle testen en vragenlijsten worden besproken. En natuurlijk is het belangrijkste waarmee rekening gehouden wordt de doelstellingen van de patiënt: de fysiotherapeut bepaalt samen met de patiënt de trainingsdoelen, waarna een persoonlijk beweegplan wordt opgesteld. Er zijn verschillende mogelijkheden: 1) Geïncludeerd voor een beweegprogramma; individueel of in een groep 2) Geïncludeerd voor zelfstandig sporten maar met een periodiek coaching gesprek 3) Geëxcludeerd en terug- of doorverwezen naar huisarts of specialist 4) Geëxcludeerd en doorverwezen naar regulier beweeg- en sportaanbod. Duur en frequentie beweegprogramma De duur en frequentie zijn afhankelijk van de trainingsdoelen van de patiënt. Het is wel gebleken dat een trainingsduur van minimaal 12 weken een optimaal resultaat geeft; met een trainingsfrequentie van 3x per week, met minimale duur van 20-40 min per training, uitgevoerd op 60-75% van de V02 max ofwel 70-85% van de Hfmax. 1,4,5,6,7 Om het effect van de training niet te niet te doen is voorzetting na 12 weken wel essentieel. De praktijk leert dat de duur en de frequentie van de training worden bepaald door meerdere factoren, waaronder trainingsdoelen en persoonlijke wensen van de patiënt. Door tussentijdse evaluaties kan er ‘training op maat’ gegeven worden en zal de beweeginterventie worden afgesloten als de persoonlijke doelstellingen worden behaald en de patiënt zelfstandig het bewegen kan voortzetten. Tegenwoordig is het ook van belang wat de kosten zijn van de beweegprogramma’s en of het vergoed wordt door de zorgverzekeraars. De beweegintake kan als zelfstandig product worden aangeboden, maar alleen door fysiotherapeuten die specifieke competenties hebben inzake HVZ.

Blad 39 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg

6. Criteria voor overleg of terugverwijzing Bij onderstaande verschijnselen is overleg met huisarts/cardioloog van groot belang. Tevens wordt bij één van deze verschijnselen de training niet gestart of vroegtijdig afgebroken:  instabiele angina pectoris, bijvoorbeeld pijn op de borst in rust of pijn op de borst die niet of slecht reageert op de medicatie;  pijn op de borst voor het begin van de training;  pijn op de borst tijdens inspanning;  onbehandelde hoge bloeddruk;  aanwezigheid van symptomen van decompensatio cordis;  verandering in bestaande of het ontstaan van nieuwe ritmestoornissen;  orthopedische en neurologische klachten die de training belemmeren;  aanwezigheid van ziekte, infectie, koorts of algehele malaise;  een periode van koorts in de 10 dagen voorafgaand aan de training.  pompfunctiestoornissen, die zich uiten in kortademigheid, abnormale moeheid in verhouding tot de geleverde inspanning;  hartritmestoornissen, verandering van bekende hartritmestoornissen of abnormale hoge hartfrequentie in verhouding tot de geleverde inspanning;  abnormale stijging of daling van de bloeddruk;  verschijnselen van algehele malaise, zoals flauwvallen, misselijkheid, bleek wegtrekken of duizeligheid. 7. Terugrapportage De fysiotherapeut rapporteert terug aan de verwijzer aan het eind van het programma en bij eventuele complicaties. De rapportage bevat informatie over het verloop, het resultaat, eventuele problemen en de met de patiënt gemaakte afspraken. Bronnen: 1. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. KNGF standaard. Beweeginterventie coronaire ziekten. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2009. 2. NGF Standaard Cardio vasculair Risico Management; 2009. 3. Platvorm Vitale Vaten. Zorgstandaard Vasculair Risico Management, 2009. 4. Richtlijnen KNGF Hartrevalidatie 2004; en de recent herziende 2011. 5. Vogels EMHM, Bertram RJJ, Graus JJJ, Hendriks HJM, Hulst R van, Hulzebos HJ, et al. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Ned Tijdschr Fysiother. 2001;111(3 suppl 3):1-54. 6. Vogels EMHM, Bertram RJJ, Graus JJJ, Hendriks HJM, Hulst R van, Hulzebos E, et al. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Ned Tijdschr Fysiother. 2005;115(1 suppl):1-59. Franke EAM, 83 7. Protocol CVR van de Fysionair Groep, 2011.

Blad 40 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg

Bijlage 10 Werkafspraken diëtiste voor Zorgprogramma CVRM Inclusiecriteria dieetbehandeling

1

Na overleg kan de patiënt in het kader van het cardiovasculair risicomanagement naar de diëtist worden verwezen in de volgende situaties: (absoluut) Een risico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten in 10 jaar ≥ 10% Patiënten met een voorafgaand hartinfarct of anderszins symptomatisch vaatlijden 2

Hartfalen - Hartfalen alle categorieën (NYHA I, II, III, IV) 1,2

Hypertensie een gemiddelde (van 2 of meer controles) systolische bloeddruk van 140 mm Hg of hoger 70-plussers: systolische bloeddruk van 160 mm Hg of hoger gebruik van antihypertensieve medicatie therapieresistente hypertensie 1,2

Hyperlipidemie een totaal cholesterol/HDL-ratio > 5 mmol/l en/of een nuchtere triglyceridenconcentratie > 1,7 mmol/l erfelijke hypercholesterolemie en/of hypertriglyceridemie (totaal cholesterol > 8 mmol/l of totaal cholesterol/HDL-ratio > 8) 1,2,3,4

Overgewicht 2 - BMI≥25 kg/m in combinatie met andere risicofactoren voor hart- en vaatziekte (<70 jaar) 2 - BMI≥30 kg/m (<70 jaar) - middelomtrek (≥ 102 cm bij mannen; ≥ 88 cm bij vrouwen) 5

Chronische nierschade : 2 eGFR < 60 ml/min/1.73 m en/of albumine/creatinine ratio ≥ 2,5 mg/mmol bij mannen, ≥ 3,5 mg/mmol bij vrouwen 2 65-plussers: eGFR < 45 ml/min/1.73 m (relatief) Door huisarts of praktijkondersteuner het vermoeden bestaat van ongezonde voedingsgewoonten/voedingsproblemen. Extra aandacht voor voedingsgewoonten en gewicht in situaties van stress en ploegendiensten, menopauze en stoppen met roken.

Blad 41 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg

DIEETBEHANDELPLAN De dieetbehandeling maakt deel uit van de totale behandeling bij CVRM, met als doel het verkleinen van het risico op ziekte en sterfte door hart- en vaatziekten. Inhoud en doel van de dieetbehandeling krijgen vorm afhankelijk van de aard van de door voeding beïnvloedbare risicofactoren. Doel van diëtistische behandeling Gezamenlijk met de patiënt wordt er een individueel zorgbehandelplan opgesteld. Afhankelijk van de aanwezige cardiovasculaire risicofactoren kent dit zorgbehandelplan per patiënt wisselende doelen. Als richtlijn voor deze doelen wordt er gebruik gemaakt van optimale streefwaarden (bijlage A) Een belangrijk speerpunt binnen de behandeling is dat de patiënt meer kennis krijgt met betrekking tot het dieet en deze kennis leert toe te passen en op de langere termijn leert voort te zetten in het dagelijkse leefpatroon. 1,2,6,8,9

Dieetbehandeling bij de diëtist Bij iedereen met modificeerbare risicofactoren, worden de volgende leefstijl- en dieetadviezen gegeven om het risico op HVZ te verlagen. Hierbij is het belangrijk om met onderlinge communicatie tussen overige hulpverleners goed af te stemmen wie wat al heeft behandeld, zodat er geen onnodig dubbel werk wordt verricht. Gezond eten De volgende punten zijn hierbij van belang: - Gebruik minder dan 10 energieprocenten verzadigd vet en minder dan 1 energieprocent transvet, 2 energieprocent linolzuur en 1 energieprocent alfa-linoleenzuur en voldoende gebruik van onverzadigde vetten (totaal vetgehalte 20-40 en%); - Eet twee porties (100-150 gram) vis per week, waarvan tenminste 1 portie vette vis (met laag natrium indien hypertensie of hartfalen); gemiddeld per dag) (450 mg omega-3-vetzuren (EPA en DHA); - Gebruik per dag 150-200 gram groente en 200 gram fruit; - Beperk het gebruik van zout tot maximaal 6 gram per dag, dit komt overeen met maximaal 2400 mg natrium; - Beperk het gebruik van alcohol. Voor vrouwen geldt maximaal 1 glas per dag, voor mannen 2 glazen per dag; - Ruime intake van voedingsvezel 3,4 g/MJ per dag (14 g per 1000 kcal); - Cholesterol: maximaal 300 mg/dag . Niet roken Bij stoppen met roken bijdragen aan preventie ongewenste gewichtstoename en ongewenste voedingsveranderingen. Voldoende bewegen Bij voorkeur ten minste vijf dagen per week 30 minuten per dag matig intensieve inspanning, zoals fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoort (=norm gezond bewegen). Daarnaast 3 keer per week intensief bewegen (=fit norm) Stressreductie Bijdragen aan preventie van het gebruik van voeding als stress reducerende tool.

Aanvullende dieetkenmerken Behoudens bovenstaande algemene adviezen, gelden voor de onderstaande risico factoren/ aandoeningen specifieke dieetkenmerken. 2,4,7

Hartfalen Bij alle stadia: - Preventie van natriumpieken in de voeding Afraden van het gebruik van natriumrijke producten met voorlichting over voedingsproducten die veel natrium bevatten

Blad 42 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg Bij kaliumuitdrijvende diuretica: aandacht voor voldoende kalium Bij kaliumsparende diuretica in combinatie met ACE-remmers/ARB’s: geen kaliumrijke zoutvervangende mineralenmengsels bij serumkalium > 5,5 mmol/l Aandacht voor voldoende energie-intake Maximaal 1-2 eenheden alcohol per dag Alcoholonthouding bij alcohol geïnduceerde cardiomyopathie Stadia I en II: Natriumbeperking tot 2400 mg/dag Stadia III en IV: Natriumbeperking tot maximaal 200 mg per dag bij klasse III en IV Vochtbeperking 1500 – 2000 ml/dag, 1500 ml wanneer een hoge dosis diuretica nodig is om vochtretentie te voorkomen -

2,13

Hypertensie - Glycyrrhizinezuur beperken - Bij kaliumuitdrijvende diuretica: aandacht voor voldoende kalium - Bij kaliumsparende diuretica in combinatie met ACE-remmers/ARB’s: geen kaliumrijke zoutvervangende mineralenmengsels bij serumkalium > 5,5 mmol/l 2,9,10,14

Hyperlipidemie Bij hypercholesterolemie/dyslipidemie, overweeg 2-3 gram plantensterol/-stanol per dag (niet bij cholesterolbindende harsen, zwangerschap) Hypertriglyceridemie: aandacht voor alcohol Vervanging van verzadigde vetzuren in onverzadigde vetzuren en toevoegen van soja-eiwit. 1, 11, 12

Overgewicht - Energiebeperkt dieet met een afname van 600 kcal bij een BMI tussen de 28-40 kg/m2 (geeft +- 5 kg gewichtsverlies in 1 jaar tijd) - Verlaging van vet met 10 en% bij een BMI > 30 kg/m2 (geeft 4-5 kg gewichtsverlies in 1 jaar tijd) - Verhoging van lichamelijke beweging tot minimaal 60 – 90 minuten per dag 2,5

Chronische nierschade vanaf stadium 3, met specifiek aandacht voor ernstige nierschade 2 2 - Eiwitbeperking: 0,8 g/kg actueel gewicht. Bij BMI > 27 kg/m gewicht dat hoort bij BMI van 27 kg/m - Natriumbeperking: 2000 mg - Bij serumkalium > 5 mmol/l: 2000 – 3000 mg kalium/dag, afhankelijk van voedingsanamnese en/of gebruik kalium verlagende medicatie - Fosfaatbeperking op geleide van laboratoriumbepalingen: bij serumfosfaat > 1,5 mmol/l: fosfaat 8001000 mg/dag zonder dat dit een adequate eiwitinname in de weg staat. Bij indicatie fosfaatbindende medicatie: afstemming fosfaatbindende medicatie op fosfaatintake. - Calcium: < 2000 mg/dag elementair calcium, dit is inclusief het calcium verkregen uit fosfaatbinders onder behoud van calcium - Minimaal 1,5-2 l drinkvocht per dag, bij nierstenen en jicht minimaal 2,5-3 l per dag

Blad 43 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg

WERKWIJZE VERWIJZEN NAAR DE DIËTIST Voedings- en dieetadvisering betreft een multidisciplinaire aangelegenheid waarbij algemene adviezen doorgaans door een praktijkondersteuner gegeven kunnen worden. Individueel toegespitste voedings- of dieetadviezen worden door de diëtist gegeven. Het is belangrijk dat de voedingsadviezen van diverse zorgverleners niet met elkaar in strijd zijn, maar elkaar ondersteunen en versterken. Het verdient aanbeveling om dit vast te leggen in onderlinge werkafspraken ( bijlage B). De huisarts of praktijkondersteuner verstrekt een verwijzing voor dieetbehandeling. De patiënt is vrij in keuze voor een diëtist. De huisartsenpraktijken beschikken over een overzicht van de verschillende diëtisten praktijken in de regio die in het kader van CVRM werkafspraken gemaakt hebben met de zorggroep Katwijk. Zowel de diëtist als de huisarts of praktijkondersteuner registreert het aantal verwezen CVRM-patiënten zodat er jaarlijks geëvalueerd kan worden hoeveel patiënten zich daadwerkelijk aanmelden. Afstemming zorgplan De diëtist houdt de huisarts en praktijkondersteuner via gestandaardiseerde elektronische rapportages en in de toekomst via het Vital Health Keten Informatie Systeem (KIS) en overleg op de hoogte van de behandeling. Gangbare rapportage momenten zijn bij de intake en bij afsluiting van de begeleiding. Bij tussentijdse problemen neemt de diëtist contact op met de verwijzer. 2

Zorgduur In het jaar van het stellen van de diagnose hart en vaatziekten (hartfalen, hypertensie, hypercholesterolemie, hartinfarct etc.) zal de benodigde zorg geleverd worden in het kader van de bovenstaande doelstellingen • hypertensie: zorgduur 2,5 uur • hartfalen: zorgduur 5 uur, eventueel met jaarlijkse follow-up • hypercholesterolemie: zorgduur 5 uur • chronische nierschade: zorgduur 5 uur • overgewicht: zorgduur 7,5 – 10 uur, afhankelijk van de ernst en zorgvraag Een jaarlijkse follow-up zal plaatsvinden wanneer daar behoefte aan is (afhankelijk van het individuele behandelplan) of op aangeven van andere betrokken zorgverleners. In de jaren daarop volgend zal de patiënt worden uitgenodigd, wanneer de resultaten achterblijven, in overleg met praktijkondersteuner of huisarts. Kwaliteit diëtisten De diëtist is een HBO-opgeleide professional. Alle diëtisten zijn bekend met hart- en vaatziekten. De diëtist levert transparante zorg van hoogwaardige kwaliteit. Binnen het team voedings- en dieetadvisering wordt de handelwijze continu getoetst aan de kwaliteitseisen die binnen het beroep en binnen de organisatie zijn vastgelegd. De diëtist behandelt de cliënt volgens de laatste inzichten van de wetenschap, zoals die in Nederland bij consensus zijn aanvaard. Zij volgt bij- en nascholingen en houdt de vakliteratuur bij. De diëtist staat ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. Communicatie De diëtist is in staat: • Met de cliënt een vertrouwensrelatie op te bouwen en deze relatie te continueren, gedurende de tijd die nodig is om de gestelde doelen te bereiken. • Het belang en de inhoud van de benodigde aanpassingen aan de voeding duidelijk te maken en deze te kunnen vertalen in concrete adviezen naar de cliënt. De diëtist helpt: • De cliënt inzicht te krijgen in de eigen motivatie om zo tot gedragsverandering te komen. • De cliënt zijn/haar aandoening te leren accepteren en barrières voor een goede compliance op te heffen. De diëtist beschikt over: • Een breed scala aan gesprekstechnieken en motiverende technieken (zoals motivational interviewing).

Blad 44 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg

Samenwerken De diëtist werkt structureel samen met alle disciplines die zich met CVRM-zorg bezighouden, zowel in de eerste lijn als in de tweede lijn. Daarnaast kan samenwerking in de vorm van projecten plaats vinden, bijvoorbeeld cursussen omtrent CVRM. Overleg diëtistengroep en huisartsen Eén keer per jaar zal een afvaardiging van de diëtistengroep overleg hebben met de zorggroep om de kwaliteit rondom de werkafspraken CVRM en de onderlinge samenwerking te evalueren. Noten: 1

Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement herziening 2011, Nederlands Huisartsen Genootschap, ISBN 978 90 313 91769 2

Artsenwijzer diëtetiek, 4e druk mei 2010, Nederlandse Vereniging van Diëtisten

3

Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen overgewicht en obesitas, 2012

4

Multidisciplinaire richtlijn hartfalen 2010

5

Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade, november 2009, Huisarts en Wetenschap

6

De aanbevelingen over gezonde voeding zijn conform de richtlijnen van het Voedingscentrum (www.voedingscentrum.nl) en de Gezondheidsraad [Gezondheidsraad 2006] 7

Richtlijn Hartrevalidatie van de Nederlandse Hartstichting en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie [Revalidatiecommissie NHS/NVVC 2011]. 8

Effectiviteit van leefstijlinterventies ter behandeling van hypertensie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen. Review van de Nederlandse Hartstichting, 2008 9

Effect van leefstijlinterventies bij patiënten met hart- en vaatziekten of hoog risico. Review van de Nederlandse Hartstichting, 2009

10

rapport van het RIVM (http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/340240001.html)

11

Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen, CBO 2008

12

www.nisb.nl

13

Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hypertensie, 2003

14

Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hyperlipidemie, 2007

15

Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hartfalen, 2012

Blad 45 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg

Bijlage A: Doelstelling behandeling diëtist (naar aandoening opgesplitst) 2,7,15

Hartfalen • Zelfregulatie van de vochtbalans in overleg met de huisarts of POH • Verminderen van de vochtretentie • Ondersteunen van de bloeddrukregulatie • Handhaven/verbeteren van de voedingstoestand • Beperken van de aan voeding gerelateerde klachten, zoals oedemen, vermoeidheid, vol gevoel en dorst. • Aandacht voor volwaardige voeding bij (kans op) cardiale cachexie, ondergewicht, ongewenst gewichtsverlies en gewichtsreductie bij overgewicht (via SNAQ, VVM)

1,2,13

Hypertensie Bij hartfalen, DM, chronische nierschade en reeds bestaande hart- en vaatziekte kunnen strengere criteria gelden, welke door de behandelend arts vastgesteld zullen worden.  Verlagen van de bloeddruk met als doel systolische bloeddruk ≤ 140 mm Hg of ≤ 150 mm Hg bij 80-plussers bij 10-jaarsrisico > 20%  Ondersteunen van de bloeddrukverlagende medicatie 2,14

Hyperlipidemie • Verbeteren van de totaal cholesterol /HDL ratio (< 5 mmol/l) 10 • Bijdragen aan een LDL < 2,5 mmol/l bij een 10- jaarsterfte risico van > 10% 1,2,3,11

Overgewicht • Een blijvende verbetering van de voedingsgewoonten en de daarbij horende leefgewoonten, waardoor terugval zo veel mogelijk wordt voorkomen. Hieronder verstaan we een optimale mate van lichaamsbeweging en gedragsverandering. • Verlagen van de kans op hart- en vaatziekten door te streven naar een blijvend gewichtsverlies van 5 tot 15% en/of een afname van de middelomtrek van 10%. Bij patiënten met overgewicht (BMI 25 – 30): Streven naar 5 tot 10 kg gewichtsverlies en een blijvend gewichtsverlies van 5 tot 10%. Bij patiënten met obesitas (BMI ≥30): Streven naar een geleidelijk gewichtsverlies van 10% van het begingewicht in circa 6 maanden, gevolgd door een minder intensieve behandeling van twee jaar gericht op het stabiliseren van het bereikte lichaamsgewicht en het voedings- en bewegingspatroon met een blijvend gewichtsverlies van 10 – 15%. Bij ouderen (>70 jaar) is de relatie tussen BMI en gezondheid niet zo eenduidig en een BMI ≤ 30 kg/m2 acceptabel.

2 2,5

Chronische nierschade (MDRD <59 ml/min/1,73m ) • • • • • • •

Het vertragen van de achteruitgang van de nierfunctie Ondersteunen van de bloeddrukregulatie: streven naar systolische bloeddruk < 130 mm Hg Verminderen van vochtretentie (voor zover aanwezig) Verminderen van de albuminurie Verminderen van risico op cardiovasculaire complicaties Gewichtsreductie bij overgewicht Voorkomen van ondervoeding

Blad 46 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg

Bijlage B: werkafspraken Werkafspraken Dieetadvisering voor Zorgprogramma CVRM Doel van de diëtist De diëtist begeleidt de patiënt bij het aanpassen van de leefstijl om het risico op hart- of vaatziekte te verkleinen. Bij patiënten met een (doorgemaakte) hart- of vaatziekte kan de patiënt in samenwerking met diëtist ervoor zorgen dat de ziekte die niet verergert. Verwijzen naar de diëtist Na overleg kan de patiënt naar de diëtist verwezen worden in de volgende situaties:  Een risico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten in 10 jaar ≥ 10%  Patiënten met een voorafgaand hartinfarct of anderszins symptomatisch vaatlijden  Hartfalen: alle categorieën (NYHA I, II, III, IV)  Hypertensie: een gemiddelde (van 2 of meer controles) systolische bloeddruk van 140 mm Hg of hoger 70-plussers: systolische bloeddruk van 160 mm Hg of hoger gebruik van antihypertensieve medicatie therapieresistente hypertensie  Hyperlipidemie: een totaal cholesterol/HDL-ratio > 5 mmol/l en/of een nuchtere triglyceridenconcentratie > 1,7 mmol/l erfelijke hypercholesterolemie en/of hypertriglyceridemie (totaal cholesterol > 8 mmol/l of totaal cholesterol/HDL-ratio > 8)  Overgewicht: BMI≥25 kg/m2 in combinatie met andere risicofactoren voor hart- en vaatziekte (<70 jaar) BMI≥30 kg/m2 (<70 jaar) middelomtrek (≥ 102 cm bij mannen; ≥ 88 cm bij vrouwen)  Chronische nierschade: eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 en/of albumine/creatinine ratio ≥ 2,5 mg/mmol bij mannen, ≥ 3,5 mg/mmol bij vrouwen 65-plussers: eGFR < 45 ml/min/1.73 m2  Door huisarts of praktijkondersteuner het vermoeden bestaat van ongezonde voedingsgewoonten/voedingsproblemen. Extra aandacht voor voedingsgewoonten en gewicht in situaties van stress, ploegendiensten, menopauze en stoppen met roken. Dieetbehandelplan Gezamenlijk met de patiënt wordt er een individueel zorgbehandelplan opgesteld. Afhankelijk van de aanwezige cardiovasculaire risicofactoren kent dit zorgbehandelplan per patiënt wisselende doelen. Als richtlijn voor deze doelen wordt er gebruik gemaakt van optimale streefwaarden (bijlage A) Verwijzen naar de diëtist via maskerbrief met de benodigde gegevens: Lichamelijk onderzoek: lengte, gewicht(sverloop), BMI, middelomtrek, tensie Medische gegevens(indien van toepassing): categorie hartfalen, (familiaire) hypercholesterolemie/gecombineerde hyperlipidemie, mate van vochtbeperking, eventuele comorbiditeit, categorie nierfalen Indien van toepassing labwaarden van: Bloedglucosewaarden, nuchter & HbA1c; Cholesterol totaal; HDL cholesterol; LDL cholesterol; Triglyceriden; creatinine(klaring), eGFR (MDRD formule), natrium, kalium, calcium, fosfaat, Hb + eventuele aanvullende nierfunctiewaarden. Relevante medicatie Overig: bijzonderheden, klachten, wel/niet roken Afstemming zorgplan De diëtist stuurt de verwijzer een verslag van de bevindingen bij de intake en bij afsluiting van de begeleiding. Bij tussentijdse problemen neemt de diëtist telefonisch contact op met de verwijzer. Wat doet de diëtist - Neemt de medische en paramedische gegevens door - Bespreekt de verwachtingen, hulpvraag, motivatie, barrières

Blad 47 van 48

versie 16-01-2013

Zorggroep Katwijk; CVRM Ketenzorg -

Neemt voedingsanamnese af en berekent huidige inname (o.a. energie, eiwitten, vet, koolhydraten, vezels, alcohol, vocht) Berekent de BMI met behulp van gemeten lengte en gewicht Meet de middelomtrek Berekent de energiebehoefte Maakt een individueel zorgbehandelplan met haalbare doelen op zowel lange als korte termijn (wat te bereiken, hoe, wanneer) Geeft individueel dieetadvies afgestemd op de hulpvraag Geeft indien gewenst algemene adviezen voor een goede voeding en voor veranderingen bij de leefstijl* Helpt bij het maken van de juiste keuzes in voeding, passend bij uw klachten/aandoening Legt uit waarom het belangrijk is bepaalde keuzes te maken Geeft diverse tips over voeding zoals over producten hoog in vet, suiker of zout Geeft tips hoe etiketten te leren lezen Helpt, motiveert en coacht bij het uitvoeren van de doelen Bespreekt (voedings)knelpunten

*Leefstijl • Stoppen met roken • Aandacht voor beweging • Stress vermijden • Gezond eten • Overgewicht verminderen Zorgduur In het jaar van het stellen van de diagnose hart en vaatziekten (hartfalen, hypertensie, hypercholesterolemie, hartinfarct etc.) zal de benodigde zorg geleverd worden in het kader van de bovenstaande doelstellingen  hypertensie: zorgduur 2,5 uur  hartfalen: zorgduur 5 uur, eventueel met jaarlijkse follow-up  hypercholesterolemie: zorgduur 5 uur  chronische nierschade: zorgduur 5 uur  overgewicht: zorgduur 7,5 – 10 uur, afhankelijk van de ernst en zorgvraag Een jaarlijkse follow-up zal plaatsvinden wanneer daar behoefte aan is (afhankelijk van het individuele behandelplan) of op aangeven van andere betrokken zorgverleners. In de jaren daarop volgend zal de patiënt worden uitgenodigd, wanneer de resultaten achterblijven, in overleg met praktijkondersteuner of huisarts.

Blad 48 van 48

versie 16-01-2013