De oudere kwetsbare diabetes patiënt

‘De oudere kwetsbare diabetes patiënt’

een e-mail Geachte kaderarts, Een 81 jarige dame zelfstandig wonend, krijgt thuiszorg voor het spuiten van de insuline en het maken van de dagcurven. Ze heeft forse cognitieve problematiek en heeft dit zelf niet meer in de gaten. Onregelmatige eten, neemt soms maar halve warme maaltijd, slaat maaltijden over maar gaat dan 's nachts zoetigheid eten. Afgelopen weekend meerdere malen contact gehad met doktersdienst omdat de waarden zeer sterk schommelen. Dagcurven recent: 16/11 N: 14.4 - VL: 6.3 - VA: 23.0 26/10 N: 16.2 - VL: 3.4 - VA: 5.9 - VS: 3.0 24/10 N: 13.0 - VL: 3.9 - VA: 9.4 - VS: 8.6 22/10 N: 4.8 - VL: 3.3 - VA: 17.9 - VS: 12.9 Mevrouw heeft Novomix 30: spuit 40E en 26E Laboratorium: 29/10/2012: Hba1c=6.8% Wat kunnen we doen om deze mevrouw zo goed mogelijk in de gaten te houden of kunnen we beter maar accepteren dat als de glucose spiegels onder de 20 mmol/l blijven geen actie te ondernemen. We proberen mevrouw te motiveren om naar een verzorgingshuis te gaan. De huisarts zal ook aan de DDG melden dat er geen actie nodig is bij waarden onder de 20 mmol/l Met vriendelijke groet, De praktijk ondersteuner

Vragen

• Is de patiënte een kwetsbare oudere? • Wat zijn de streefwaarden die we bij haar kunnen hanteren? • Is er een richtlijn die daarbij helpt?

Is er een richtlijn?

Verenso richtlijn: ‘Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen’

Kwetsbare oudere?

U kent ze allemaal!

Kwetsbare oudere? • Ouderen van overwegend hoge tot zeer hoge leeftijd die kwetsbaar en veelal chronisch ziek zijn met lichamelijke, psychische, communicatieve en/of sociale beperkingen. • Deze patiënten zijn tijdelijk of blijvend niet in staat zelfstandig te functioneren. • Er is vrijwel altijd sprake van multipele pathologie. • Deze kwets bare ouderen kunnen thuis of in een verzorgings- of verpleeghuis wonen. Verenso 2011, Definitie kwetsbare ouderen, in ‘Verantwoorde diabeteszorg kwetsbare ouderen’

Kwetsbare ouderen? U kent ze allemaal!

• Huisartsen en praktijkondersteuners weten heel goed kwetsbare ouderen te herkennen. • Ze weten veel minder goed hoe ze streefwaarden moeten bijstellen en nog minder goed hoe ze actief medicatie kunnen stoppen. Jan Schuling, Floor Haaijer-Ruskamp, 2012

´Reversed epidemiology´ Relaties tussen risicofactoren en uitkomsten van richting veranderen. Risicofactoren van middelbare leeftijd zijn op zeer hoge leeftijd ongunstig

Systolische bloeddruk en overlijden

Nederland, Leiden n= 599 born between 1912-1914

Van Bemmel et al. J Hypertens. 2006;24:287-92

LDL-cholesterol en cardiovasculaire sterfte

40%

LDL laag LDL hoog

30% Cumulatieve sterfte aan hart- en vaatziekten

LDL intermediair

20% 10% 0%

85

86

87

88

89

leeftijd (jaren) De Ruijter et al, BMJ 2008;337:a3083

Cholesterol en overlijden

Framingham risico score en cardiovasculaire sterfte

De Ruijter et al, BMJ 2008;337:a3083

´Reversed epidemiology´ • Het fenomeen waarbij klassieke relaties tussen risicofactoren en uitkomsten van richting veranderen • Risicofactoren op middelbare leeftijd, kunnen op zeer hoge leeftijd prognostisch juist gunstig zijn • Bij 85-plussers sterven degenen met de lagere bloeddrukken eerder dan ouderen met hogere bloeddrukken. Hetzelfde geldt voor de cholesterolwaarden en de BMI

NTvG, 2012;1478

Conclusie en aanbeveling Er zijn aanwijzingen dat de klassieke risicofactoren, zoals hypertensie, totaal cholesterol en roken, niet voorspellend zijn voor cardiovasculaire sterfte bij kwetsbare ouderen. Bij kwetsbare ouderen is terughoudendheid geboden bij het hanteren van op klassieke risicofactoren gebaseerde richtlijnen. Er is bij ouderen een behandel paradox: aan de ene kant is de relatie tussen klassieke risicofactoren en sterfte op hoge leeftijd niet meer aanwezig, aan de andere de kan de behandeling van individuele risicofactoren nuttig zijn.

Bloeddruk bij ouderen

Hypertension ´deadly circle´

DEMENTIE HARTFALEN

CVA

RETINOPATIE NIERFALEN

PVD

AAA

CAD

Life time risico? CVA

HARTFALEN

HYPERTENSIE

20%

40%

Circulation. 2002; 106: 3068-3072

25%

15% Stroke. 2006; 37: 345-350

Life time risico?

Risico op overlijden aan hart- en vaatziekten

Levensverwachting ouderen Mannen

Vrouwen

70 jaar

12

16

80 jaar

6

8

90 jaar

3

4

Hypertensie studies bij ouderen

Aronow W S et al. Circulation 2011;123:2434-2506

Nadere beschouwing ouderenstudies

leeftijd

systolische bloeddruk inclusie aanvang bereikte

EWPHW 1989 60-97 jr

160 - 240

182/101

160/91 mmHg

HYVET 2008

160 - 200

173/91

158/85 mmHg

SYST-EUR 1991 >60 jr

160 – 220

174/86

164/81 mmHg

SHEP 1991

60->80 jr

160 - 220

170/77

159/73 mmHg

STOP 1991

70-84 jr

180 – 230

195/102

168/92 mmHg

80-105 jr

Meta-analyse: bij 80 plussers: minder CVAs en Hartfalen, maar geen effect sterfte

↓ 35% ↓ 50%

Meta-analyse (SHEP, SHPP, SYST-EUR, 1715 EWPHE, STOP, HYVET pilot, HYVET)

The Cochrane Library 2010, Issue 12 Meta-analysis J Hypert 2010, 28:1366–1372

• RCT, N=3845 patients 80+ • SBP>160 mm Hg • indapamide 1.5 mg/perindopril 2/4 mg OR placebo • target BP 150/80mmHg

Follow-up (jaren)

Bloeddrukbehandeling verlaagt risico CVA en hartfalen beroerte

hartfalen

Vooral wanneer >1 jaar behandeld!

Antihypertensieve studies bij ouderen Conclusie

Antihypertensieve behandeling heeft bij 80-plussers geen effect op de algehele sterfte, cardiovasculaire sterfte, cerebrovasculaire sterfte en sterfte ten gevolge van coronaire hartziekte maar … .. vermindert het risico op beroerte (-35%), cardiovasculaire incidenten (-25%) en hartfalen (-50%) → het gaat dus om kwaliteit van leven. Aanbeveling

Bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus is behandeling met antihypertensiva van belang om het risico te verminderen op een beroerte, cardiovasculaire incidenten en hartfalen.

Nadere beschouwing van de studies

leeftijd

systolische bloeddruk inclusie aanvang bereikte

EWPHW 1989 60-97 jr

160 - 240

182/101

160/91 mmHg

HYVET 2008

160 - 200

173/91

158/85 mmHg

SYST-EUR 1991 >60 jr

160 – 220

174/86

164/81 mmHg

SHEP 1991

60->80 jr

160 - 220

170/77

159/73 mmHg

STOP 1991

70-84 jr

180 – 230

195/102

168/92 mmHg

80-105 jr

Nog eens de meta-analyse

Bejan-Angoulvant et al, J Hypertens 2010; 28: 1366

Maar ook geldt ´reversed epidemiology´

Nederland, Leiden n= 599 born between 1912-1914

Van Bemmel et al. J Hypertens. 2006;24:287-92

Maar ook geldt ´reversed epidemiology´

*

*

*

*

Survival in elderly aged 84-102 years, Finnland n=561. Mattila et al. BMJ 1988;296:887

Maar ook geldt ´reversed epidemiology´ • Mattila et al (1988): Finland, observationeel leeftijd (n=561, leeftijd 84-102 jaar • Van Bemmel et al (2006): Nederland, Leiden (n= 599, geboren 19121914) • Ates et al (2007): retrospectieve cohortstudie (n=4.071) bij 80plussers, follow-up duur van 5 jaar • Molander et al (2008) komen in een prospectief cohort onderzoek (n=348; follow-up 4 jaar, leeftijd: 85-103) • Van Hateren et al (2010): Nederland, Zwolle ZODIAC prospectief (n=326; follow-up 9.8 jaar), leeftijd 80 (77-83) → toename ster,e bij SBP <140 mmHg

Conclusies

Bij ouderen met een leeftijd van 70 jaar of ouder en een systolische bloeddruk >160 geeft een behandeling van de bloeddruk met 10 tot 20 mmHg van de systolische waarde, een reductie van het risico op cardiovasculaire gebeurtenis (beroerte of coronaire hartziekte of hartfalen of cardiovasculaire ziekte).

Cohortstudies onder kwetsbare ouderen in de bevolking wijzen erop dat een systolische bloeddruk van <140 mmHg gepaard gaat met oversterfte.

‘Verantwoorde diabeteszorg kwetsbare ouderen’, Verenso 2011

Suggesties voor eventueel stoppen antihypertensiva • • • • •

Levensverwachting <1 jaar (<2 jaar?) Bloeddruk bij herhaling <140/70 mmHg Tijdens infecties (tijdelijk) Bijwerkingen (bradycardie, hypokaliemie, kreat >25%) Orthostase (>20 mmHg daling bij staan)

Aanbevelingen Overweeg bij een kwetsbare oudere met diabetes mellitus met een systolische bloeddruk van >160 mmHg te behandelen tot -10 tot -15 mmHg van de uitgangswaarde tot niet lager dan 140-150 mmHg, mits 1. 2. 3. 4.

er geen orthostatische hypotensie optreedt (SBP <20 mmHg bij staan), er geen daling van de nierfunctie optreedt (-25% creatinine of eGFR), er zich geen cognitieve functiestoornissen voordoen of verergeren, niet meer dan twee antihypertensiva gebruikt worden.

Bij zeer hoge leeftijd zijn nog hogere tensies aanvaardbaar. Stop antihypertensiva • intercurrente ziekte zoals infectie (pneumonie/ gecompliceerde UWI) • bij een systolische bloeddruk van <140 mmHg → Primaire behandeldoel: kwaliteit van leven!


Lipiden - cholesterol

Wat zegt de CVRM richtlijn?

Lancet 2008; 371: 117–25

Lancet 2007; 370: 1829–39

PROSPER: cardiovasculaire events (70-82 jarigen)

20% 15%

Placebo Events = 473/2913 (16.2%)

15% RRR (P = 0.014)

10% %

NNT=48 5% 0%

Pravastatin Events = 408/2891 (14.1%)

%

%

1

2

3

jaar

PROSPER study. Lancet 2002

PROSPER: statine studie op hogere leeftijd

PROSPER study. Lancet 2002

Conclusie Verlaging van het LDL-cholesterol leidt ook op hoge leeftijd (7079; 80-89 jaar) tot reductie van de sterfte door ischemische hartziekten. Prospective studies collaboration 2007 (meta-analyse van observationele studies).

Statines zijn ook bij ouderen effectief op de relevante cardio- en cerebrovasculaire eindpunten. CTTC, 2008; Afilalo 2008; Brugts 2009 ; Shepherd 2002; Keech 2005; Rubins al, 2002; Hartweg 2008


Een “recept” • Boven de 80 geen statines starten? • Secundaire preventie alleen bij oudere patiënten (tot 85+) met een levensverwachting > 2 jaar. • Bepaal waar je voor gaat. • Stoppen? Geen goede gegevens over.

Aanbevelingen

Voor zover de levensverwachting het rechtvaardigt (>2 jaar) en voor zover de kwetsbare oudere met diabetes mellitus eventuele risico’s van medicatie acceptabel vindt, dient ongeacht de LDL- en HDL- cholesterol- en triglyceridenwaarden te worden gestart met een statine met als primair doel het verlagen van het risico op cardiovasculaire problemen.


Glucose regulatie bij ouderen

Epidemiologie glucose

102 Prospective studies. 698.782 Mensen (52 765 non-fatal or fatal vascular outcomes; 8.49 miljoen persoonjaren)

Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet 2010; 375: 2215

Epidemiologie glucose

Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet 2010; 375: 2215

Conclusie

Hoge bloedglucosewaarden zijn bij 70-plussers een risicofactor voor coronaire hartziekte en ischemische beroerte, maar het extra risico is minder uitgesproken dan op lagere leeftijd.


Glucose studies bij ouderen?

Er zijn geen gecontroleerde klinische studies naar de effecten van intensieve glucoseregulatie bij patiënten ouder dan 75 jaar.


Lessen van glucose studies algemeen

• Het voordeel van intensieve bloedglucoseregulatie neemt af bij langere diabetes duur en een toegenomen leeftijd.

• De winst van een strikte glykemische regulatie in termen van een reductie van hart- en vaatziekten treedt pas na decennia op, deze tijd heeft een kwetsbare oudere niet meer (metabool geheugen).


Risico van hypoglykemieën

Complicaties

Voorkomen (%)

Hypoglykemieën

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 %

HbA1c

Risico van hypoglykemieën

Een hypoglykemie is een meest ernstige complicatie van glucose verlagende therapie

Adstructie naar aanbevelingen

• Er is geen bewijs dat intensieve glykemische behandeling bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus zinvol is. • Bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus is het belangrijkste aspect van glykemische instelling het voorkomen van symptomatische hypo- of hyperglykemiëen. • Voor kwetsbare ouderen is een hogere streefwaarde voor HbA1c van 69 mmol/mol (8,5%) acceptabel.


Hypo

Hyper

Conclusies & Aanbevelingen

• Er is geen bewijs dat intensieve glykemische behandeling bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus zinvol is. • Bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus is het belangrijkste aspect van glykemische instelling het voorkomen van symptomatische hypo- of hyperglykemiëen. • Voor kwetsbare ouderen is een hogere streefwaarde voor HbA1c van 69 mmol/mol (8,5%) acceptabel.


Streefwaarden NHG versus Verenso DM type 2 NHG 2006

Kwetsbare oudere Verenso 2011

Streefwaarden

Strikte glucose

Niet te scherp instellen

Glucose

Nuchter 4-7 Post-prandiaal < 9

Geen hypoglycemie Hyperglycemie acceptabel mits er geen klachten zijn

HbA1c

53 mmol/mol (<7%)

69mmol/mol \(<8,5 %)

Bloeddruk behandelen

>140 mmHg

Overweeg >160 mmHg mits géén orthostase, eGFR ↓, cognitie↓ en 2 antihypertensiva

Bloeddruk streefwaarde

<140 mmHg

>140 mmHg -10 tot 15 mmHg daling

Cholesterol

Altijd statine, LDL<2.5 mmol/l

Statine, geen streefwaarde

Generale conclusies

• Risicofactoren voor gezondheid en ziekte op middelbare en hoge leeftijd verschillen • Voorspellen van hart en vaatziekten op hoge leeftijd is moeilijk • Verlaging van cholesterol en bloeddruk op hoge leeftijd is (beperkt) effectief • Nut glucose verlagende behandeling is onbekend • Determinanten voor vasculair risico op hoge leeftijd liggen op middelbare leeftijd Een kind is geen volwassene, een oudere is geen ..

Casuistiek Casus . Mw. H.B., geboren in 1923 (89 jaar) Voorgeschiedenis: 1966: Diep veneuze thrombose 1966: Subtotale thyreoidectomie 1968: Uterus- en adnexextirpatie, nno 1974: Essentiële hypertensie 1986: Stabiele angina pectoris, 1986: Inferoposterior myocardinfarct 1986: Type 2 diabetes mellitus, 1991 start insuline 1990: Cholecystectomie 1991: Vaatoperatie, aorta bi-iliacale bifurcatie prothese 1996: TIA 1993: CABG met LIMA: LAD en venegraft AL LPL RCA 2006: Buikpijn door coprostase 2007: Myocardinfarct, NSTEMI, CAG Cx letsel conservatief 2009: Diabetische nefropathie, eGFRF 43 ml/min, MA ratio 6.0 2012: Heupfractuur

Medicatie: insuline lispro 100e/ml patr 3ml = humalog, 8 - 10 - 12 e insuline glargine injvlst 100e/ml patr 3ml = lantus, 32 e acenocoumarol volgens lijst trombosedienst digoxine tablet 0,25mg, 1 x per dag 1 stuk verapamil tablet 240mg, 1 x per dag 1 stuk atorvastatine tablet 40mg, 1 x per dag 1 stuk ferrofumaraat tablet 200mg, 3 x per dag 1 stuk dipyridamol dragee 75mg, 3 x per dag 1 stuk spironolacton tablet 25mg, 1 x per dag 0,5 stuk furosemide tablet 40mg, 2 x per dag 2 stuk ramipril capsule 2,5mg, 1 x per dag 1 stuk bisoprolol tablet 10mg (oraal), 1 x per dag 1 stuk doxazocine tablet 4 mg, 1 x per dag 1 stuk macrogol/zouten pdr v drank, 1 tot 2 x per dag 1 stuk omeprazol capsule 40mg, 1 x per dag 1 stuk betahistine tablet 8mg, 3 x per dag 1 stuk nitrazepam tablet 5mg, 1 x per dag 1 stuk a.n.

Anamnese: Het gaat wel. Ze verplaatst zich onveranderd voort in een rolstoel en spuit elke dag nog zelf haar insuline. Deze werd aangepast toen ze wat vaak lage bloedglucosewaarden had, dit gebeurt de laatste tijd niet meer. Lichamelijk onderzoek: RR 100/65(97) mmHg, pols: 70 bpm, gewicht 67.6 kg, BMI 29,3kg/m2. Pulmones NAG. Enkels geen oedeem. Laboratorium onderzoek: 04-09-2012: Hemoglobine 7.9 mmol/l; Hematocriet 0.37 l/l; MCV 95 fl; Kreatinine 145 umol/l; estimated GFR 30 ml/min; ALAT 21 U/l; GammaGT 41 U/l; Cholesterol 4.1 mmol/l; Triglyceriden 1.66 mmol/l; HDL-cholesterol 1.1 mmol/l; LDL-cholesterol 1.3 mmol/l; TSH 1.9 mE/l; HbA1c 8.4 %; HbA1c 64 mmol/mol; Micro-albumine 102.0 mg/mmolkr. Glucose dagcurve: nuchter: 16.6; ochtend: -; lunch: 11.7; middag: -: diner: 18.3; avond: 11.1 mmol/l.

Casuistiek (plenair)

Verwezen naar de spoedeisende hulp van het Martini ziekenhuis. Mw. S.W., geboren in 1920 (92 jaar) Al jaren bekend met diabetes mellitus type 2, behandeld met Novomix 30. Tot 2008 onder controle in MZH, HbA1c 7.5-7.8%, dosis 42-22E Opname via SEH op zondag 11 maart j.l. met hypoglykemie van 1,2 mmol/l Terugkijkend: HbA1c laatste 4 jaar: 6.8 – 7.0 % Dosis insuline opgehoogd tot 50 E ‘s ochtends, 38 E ‘s avonds Licht dementerend, thuiszorg komt insuline spuiten. Eten??

Wat vindt u hiervan?

De oudere kwetsbare diabetes patiënt

Recommend Documents