Vroegkinderlijke, chronische traumatisering bij kinderen

WETENSCHAP

Vroegkinderlijke, chronische traumatisering bij kinderen A. Struik

De gevolgen van chronische traumatisering van kinderen op jonge leeftijd en de behandeling daarvan is een gebied dat sterk in ontwikkeling is. Binnen de ggz-instellingen wordt vroegkinderlijke, chronische traumatisering bij kinderen iets beter herkend en behandeld, maar mijns inziens nog niet voldoende. Dat is ook lastig omdat er geen passende DSM-classificatie is. Daarnaast is cognitieve gedragstherapie (CGT) of eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR) ontoereikend voor een gedeelte van deze kinderen. Het werkt niet, een kind wil per se niet of we durven het niet aan. Dan zijn er geen andere opties meer. Het kind wordt niet behandeld, om geen ‘slapende honden wakker te maken’. Na de behandeling verdwijnen de klachten niet of slechts gedeeltelijk. ‘Het kind was er nog niet aan toe’, wordt er dan gezegd en er wordt geadviseerd om terug te komen als het kind er wel aan toe is. Toch is het niet verstandig om dergelijke trauma’s te laten rusten. De slapende honden zijn niet zo ongevaarlijk als ze eruit zien. Dit zijn kinderen die chronisch gestrest, alert en eenzaam zijn en zich niet hechten. ‘Deze vroegkinderlijke, chronische traumatisering kan deformatie van de persoonlijkheid en verregaande moeilijkheden in het aangaan van stabiele relaties met anderen gedurende het verdere leven tot gevolg hebben’ (Van der Kolk, 2005; Hall, 1999). Ze hebben juist wel traumabehandeling nodig in plaats van hun vermijding te bekrachtigen (Cohen/AACAP, 1998); een gefaseerde behandeling met voldoende aandacht voor het stabiliseren. In dit artikel wordt uiteengezet bij welke kinderen en waarom gefaseerd behandelen nodig is en er wordt kort een methode voor het structureren van de stabilisatiefase toegelicht. Het diagnosticeren en stabiliseren van vroegkinderlijk, chronisch getraumatiseerde kinderen is bij uitstek een gebied waarin GZ-psychologen zich kunnen specialiseren. De meeste van de elementen van de stabilisatiefase kunnen GZ psychologen zich eigen maken, zoals het creëren van veiligheid, rust in het dagelijks leven, ouderbegeleiding, het verbeteren van de emotieregulatie, systeemgesprekken.

Trefwoorden: kind, chronisch trauma, vermijding, stabilisatie Tot op heden is er vooral onderzoek gedaan naar blootstelling van kinderen aan eenmalige schokkende gebeurtenissen. Dat is een relatief makkelijk te onderzoeken doelgroep. Veel groter is echter de groep kinderen waarbij sprake is van chronische traumatisering op jonge leeftijd, ‘vroegkinderlijk’ genoemd. Deze kinderen zijn vaak langdurig blootgesteld aan een combinatie van diverse vormen van kindermishandeling waaronder seksueel misbruik, huiselijk geweld, verwaarlozing en psychische mishan­ deling en deze groep is veel lastiger te onderzoeken. De classificatie PTSS houdt nog onvoldoende rekening met de uitingsvormen van kinderen die anders zijn dan bij volwassenen. Daarnaast is de classificatie PTSS ontwikkeld voor kinderen die een eenmalige schokkende gebeurtenis hebben meegemaakt en waarin de vermoedelijk veel bredere gevolgen van vroegkinder­ lijke, chronische traumatisering niet zijn opgenomen. Er is nog onvoldoende onderzoek gedaan om die bredere gevolgen vast te stellen, maar de studies die er zijn wijzen wel in die richting. Uit analyse van een databank in Illinois van 7,668 kinderen met traumagerelateerde symptomen die in pleegzorg geplaatst zijn, komt naar voren dat 95% van deze kinderen niet voldoet aan de

18 GZ-PSYCHOLOGIE 2 n MAART 2011

DSM classificatie PTSS (Van der Kolk e.a., 2009). Richardson ea (2008) rapporteren dat bijna alle kinderen waarbij de kinderbe­ scherming betrokken was en die minstens een jaar verwaarloosd waren, klinisch significante symptomen vertoonden, maar dat 46% van hen niet voldeed aan een bestaande DSM-IV classificatie. Als je deze kinderen niet eens goed kunt classificeren, is het lastig om een doelgroep te definiëren waarmee je een onderzoek kunt doen. Een eerste aanzet daartoe wordt in Nederland gedaan door het landelijk centrum vroegkinderlijke, chronische traumatise­ ring (LCVT). Binnen het LCVT worden richtlijnen ontwikkeld voor diagnostiek en behandeling van deze kinderen en volwas­ senen. Daarnaast doet het LCVT onderzoek om tot verbetering van diagnostiek en behandeling te komen.

Diagnosticeren Er is op dit moment dus nog geen passende classificatie waarin de vermoedelijk brede gevolgen van vroegkinderlijke, chroni­ sche traumatisering beschreven worden. Die gevolgen worden nu vaak als aparte symptomen en ziektebeelden gezien. Naast de posttraumatische stressstoornis (PTSS) krijgen deze kinderen classificaties als ADHD, een angst- of stemmingstoornis, een leerstoornis of autistische kenmerken (Struik, 2010). Van der

weten s c h ap

Kolk e.a. (2009) stellen voor deze kinderen een nieuw diagnos­ tisch construct, Developmental Trauma Disorder, voor. Dit is een veelbelovend construct waarbij de diagnostiek en behandeling van deze kinderen erg gebaat zou zijn. In 2010 is er een field trial gedaan om het construct uit te testen en mogelijk wordt het opgenomen in de DSM-5. Het construct heeft, vereenvoudigd weergegeven, de volgende items: A. D  irect ervaren van herhaaldelijk en ernstig interpersoonlijk geweld en significante onderbrekingen in de hechting. B. Affectieve en fysiologische disregulatie, waaronder problemen in affectregulatie, regulatie van lichaamsfuncties zoals slapen, eten, over/onder reactiviteit op geluid en aanraking, vermin­ derd bewustzijn/ dissociatie van lichaamssensaties, emoties en lichaamstoestand. C. Disregulatie van aandacht en gedrag, zoals preoccupatie met gevaar, zichzelf niet kunnen beschermen, zichzelf geruststel­ len door hoofdbonken of obsessieve masturbatie, zichzelf beschadigen, zich niet doelgericht kunnen gedragen. D. Disregulatie van zichzelf en relaties, waaronder preoccupatie met veiligheid van verzorger, negatief zelfbeeld, wantrouwen, agressie ten opzichte van anderen, niet passende manieren van intimiteit zoeken zoals erotiserend gedrag, onvermogen om empathie te reguleren zoals geen of teveel empathie tonen. E. P  osttraumatisch spectrum symptomen. F. Symptomen zijn minstens zes maanden aanwezig. G. E  r is sprake van een verstoring in het functioneren op één of meerdere van de volgende gebieden: op school, in het gezin, met leeftijdsgenoten, met justitie, lichamelijk en op het werk. Een voorbeeld van een kind dat voldoet aan de door Van der Kolk e.a voorgestelde Developmental Trauma Disorder is David: De tienjarige David is vanaf zijn geboorte getuige geweest van huiselijk geweld. Zijn vader sloeg zijn moeder en de kinderen regelmatig in elkaar. Zijn vader was een sadistische man die er genoegen in schepte om David te kleineren en treiteren. Toen David zeven jaar was, heeft zijn vader zijn moeder in elkaar geslagen. David heeft toen de politie gebeld. Zijn vader werd daar zo kwaad om, dat hij David bijna wurgde. Zijn moeder is hierna gescheiden en kreeg een nieuwe vriend. David ziet zijn vader niet meer. De juf denkt dat hij ADHD heeft; zijn concentratie is slecht en hij heeft leerproblemen. David heeft een flinke achterstand met rekenen en begrijpend lezen, zijn integratieve en abstraherende vermogen lijkt zwak. David kan geen seconde stilzitten. Hij is altijd in beweging en heeft geen rust in zich. Hij is snel geïrriteerd, roept en gilt door de klas en kan woede-uitbarstingen hebben waarbij hij andere kinderen aanvalt en met stoelen gooit. Hij voelt zich vaak tekortgedaan en klaagt en moppert regelmatig. Hij vraagt veel aandacht, maar het lijkt nooit genoeg te zijn. Als de juf een ander kind helpt, gaat hij net zo lang klieren tot ze hem wel moet corrigeren en hem op de gang zet. David is ook wantrouwend en achterdochtig. Als hij zich pijn doet, verbijt hij zich en vraagt hij niet om troost. David is roekeloos en

doet zichzelf soms expres pijn. David maakt een sombere indruk, maar hij praat niet over zijn gevoel. De juf ziet hem nooit echt ergens van genieten. David is niet populair op school. David speelt het liefst spelletjes waarin veel geweld gebruikt wordt. Hij is bepalend en als hij met andere kinderen speelt, ontstaat er na een tijdje altijd ruzie. Hij wordt dan agressief en krijgt een ‘enge’ blik in zijn ogen. Hij zegt dan dingen als: ‘Ik steek je kapot, ik rijt je open en haal je darmen eruit.’ Thuis vliegt hij zijn jongere broer aan en soms moet zijn stiefvader hem vastpakken omdat hij niet ophoudt. David wordt dan helemaal wild en trapt en gilt en bijt van zich af. Hij is dan niet meer bereikbaar en lijkt in trance. ‘Niet doen, niet slaan!’, krijst hij. David treitert andere kinderen waardoor ze bang voor hem zijn. Hij laat stiekem kinderen struikelen, stompt ze per ongeluk/expres en zegt dan quasi nonchalant: ‘Oh sorry.’ Op school zijn regelmatig spullen vernield en verdwenen waarvan David wordt verdacht, hij ontkent echter in alle toonaarden. David kan niet aangeven waarom hij zich zo gedraagt en hij lijkt ook niet te begrijpen wat de gevolgen zijn van zijn gedrag. Hij leert niet van zijn ervaringen. Zijn tekeningen zijn vol geweld en hebben regelmatig de dood als thema. Zijn moeder heeft briefjes gevonden die David geschreven heeft waarop staat: ‘Ik ga mezelf vermoorden, dat is beter voor jou. Ik haat mezelf.’ Als ze hem daarmee confronteert, ontkent hij dat hij deze briefjes geschreven heeft. David slaapt laat in en moeder hoort hem regelmatig gillen in zijn slaap: ‘Niet doen, laat me los!’ Hij zegt geen nachtmerries te hebben, maar moeder vermoedt van wel. Hij heeft wallen onder zijn ogen en is lusteloos. Als het gezellig is of als ze iets leuks gedaan hebben, verpest David de sfeer door ruzie te gaan zoeken. Een leuke avond eindigt altijd negatief. Samenhangend met het ontbreken van een classificatie is het probleem dat bij veel van deze kinderen ook hun klachten niet herkend worden als mogelijke gevolgen van traumatisering. Ze worden gediagnosticeerd met ADHD of een leerstoornis en krijgen onterecht medicatie voorgeschreven om hun concen­ tratie te verbeteren. Ook wordt de gebrekkige emotieregulatie, het beperkte mentaliserend vermogen, de sociale problemen en verstoorde gehechtheid regelmatig toegeschreven aan een stoor­ nis in het autistisch spectrum. Dit heeft tot gevolg dat deze kinde­ ren vanuit een handicapmodel worden onder-gestimuleerd, met onderbehandeling tot gevolg. Dissociatie kan onverklaarbare gedragsproblemen veroorzaken en kinderen worden getypeerd als ‘pathologische leugenaars, gedragsgestoord, lui, gemeen, stiekem. Helaas is er nog weinig bekend over dissociatieve stoor­ nissen bij kinderen. Daardoor wordt de oorzaak van deze proble­ men vaak niet onderkend.

Traumagerichte behandeling Om een behandeling goed vorm te kunnen geven en kinderen te motiveren voor behandeling is het noodzakelijk te begrijpen wat het verwerking van traumatische ervaringen inhoudt en het aan kinderen te kunnen uitleggen. Helaas is dat nog onvoldoende onderzocht en bij gebrek aan een sluitende theorie is dit de uitleg die ik gebruik in behandeling.

GZ-PSYCHOLOGIE 2 n MAART 2011 19

WETENSCHAP

Mensen zijn ‘geprogrammeerd’om van ervaringen te leren door ze te verwerken. Op die manier kunnen we een volgende keer gevaarlijke situaties vermijden en plezierige situaties opzoeken. Als we ervaringen op de juiste manier evalueren, leren we er wijze lessen van, zoals ‘de kachel is echt heet’. Dan bergen we de ervaring op in ons geheugen en wordt het een herinnering. Het brein zal de ervaring pas kunnen opbergen als de ervaring goed geëvalueerd is en de les geleerd. Dan vervagen de beelden, vervlakken de emoties en worden de ervaringen herinneringen. De ervaring met alle aspecten is dan geïntegreerd in ons zelfbeeld, onze herinneringen en in ons leven. Een kind dat vertelt over een geïntegreerde ervaring kan het verhaal samenhangend en in grote lijnen vertellen. Als je ervaringen goed integreert heb je de beste kans om te overleven, omdat je weet wat je moet vermijden en je weet welke situaties je moet opzoeken. We kunnen echter alleen van ervaringen leren als we onze vermogens om na te denken, te evalueren en te ordenen kunnen gebruiken. Bij heel heftige ervaringen lukt dit niet. Het lichaam komt dan automatisch in een toestand van hyper- of hypoarousal terecht, voordat we de kans hebben om de les te leren. De ervaring wordt opgeborgen zonder dat deze geïntegreerd is. Er ontstaat dan een gevaarlijke situatie in de ogen van ons brein, want we overleven doordat we leren van ervaringen en nu hebben we niets geleerd. Daarom biedt het brein op een ander moment de ervaring opnieuw aan het bewustzijn aan, om er alsnog een wijze les van te leren. Om er ook daadwerkelijk van te kunnen leren, moet de ervaring zo precies mogelijk worden teruggehaald met gedrag, emoties, lichaamssensaties en cognities. Hoe meer de herhaalde ervaring lijkt op de oorspronkelijke, hoe beter we ervan kunnen leren. Deze ervaringen zijn daarom op een andere manier en op een andere plek in het geheugen opgeslagen, met alle details en emoties van toen erbij. Als de ervaring terug in het bewustzijn komt, lijkt het alsof de gebeurtenis opnieuw wordt meegemaakt (herbeleefd), zodat we er zo goed mogelijk van kunnen leren. Dat noemen we een herbeleving of intrusie. Omdat die ervaring zo levensecht wordt gepresenteerd komen we weer in een toestand van hyper- of hypo-arousal terecht en dan herhaalt dit proces zich. Het brein presenteert deze onverwerkte ervaringen in de vorm van herbelevingen net zo lang totdat de wijze les geleerd is. Omdat we opnieuw dezelfde lichaamssensaties, machteloosheid en doodsangst voelen, is de stress die een herbeleving veroor­ zaakt opnieuw traumatiserend, ook wel retraumatiserende genoemd. Blootstelling aan herbelevingen, zonder dat de delen uit het dagelijks leven het vermogen hebben om ze te integreren, is re-traumatiserend en versterkt de structurele dissociatie (Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006). Bij kinderen met een disso­ ciatieve stoornis komt dit veelvuldig voor. Het wordt dan een vicieuze cirkel. Als een kind tijdens een traumatiserende situatie gedissocieerd geweest is, dan dissocieert het kind vaak opnieuw tijdens een herbeleving. Bij een geslaagde verwerking van de herbeleving, gebeurt dit niet. Traumaverwerking is dus te zien als het integreren van trauma­ tische ervaringen in ons zelfbeeld, onze herinneringen en in ons leven (Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006). Er vindt alleen

20 GZ-PSYCHOLOGIE 2 n MAART 2011

traumaverwerking plaats als het stressniveau tijdens de verwer­ king niet te hoog is en het kind niet vermijdt, de emoties kan verdragen en een wijze les kan leren van zijn ervaringen.

Traumaverwerking Maar vroegkinderlijk, chronisch getraumatiseerde kinderen kunnen dat niet. Ze hebben zo’n hoog niveau van chronische stress en zo weinig vermogen om stress zelf te reguleren dat ze weinig stress kunnen verdragen. Tijdens een sessie traumaver­ werking raken deze kinderen snel in een toestand van hyper- of hypo-arousal waardoor ze hun trauma niet verwerken, maar opnieuw gaan overleven. Juist omdat deze kinderen zo snel ontregelen, is de noodzaak om hun trauma’s te verwerken groot; dan verdwijnt immers de bron van de ontregeling. Maar juist doordat ze zo snel ontregelen, zijn ze niet in staat om trauma’s te verwerken. Dit is een duivels dilemma. De zevenjarige Sandra is hier een voorbeeld van: Sandra is zeven jaar en woont al drie jaar in het pleeggezin Hamers. Ze wordt aangemeld met leerproblemen. Ze heeft ernstige mishandeling, verwaarlozing en seksueel misbruik meegemaakt. Ze praat er nooit meer over en ontkent haar verleden. ‘Mijn achternaam is Hamers’, zegt ze. Als haar pleegouders over haar familie praten, gilt ze: ‘Stil, hou op!’ Het gaat redelijk goed met haar. Ze heeft soms boze buien, maar die zijn wel te hanteren. Het enige dat zichtbaar afwijkend is, is dat haar pleegouders het gevoel hebben inwisselbaar te zijn. Sandra lijkt zich niet echt te hebben gehecht. Als ze haar knuffelen, verstijft Sandra. Als ze valt, verbijt ze snel de pijn en zoekt ze geen troost. Omdat Sandra er zo duidelijk niet over wil praten, kun je in de verleiding komen om het relatieve evenwicht niet te verstoren. Sandra heeft met veel moeite zelf weten te overleven en alles weggestopt – dat wil je niet oprakelen. Toch is het niet verstan­ dig om dergelijke trauma’s onbehandeld te laten. De slapende honden zijn niet zo ongevaarlijk als ze eruit zien. Kinderen als Sandra zijn kinderen die chronisch gestrest en alert zijn, die niemand vertrouwen en zich niet hechten. Ze zijn eenzaam, durven geen troost te zoeken, maar kunnen ook zichzelf niet geruststellen. De ogenschijnlijk slapende honden bijten hen van binnen en deze interne verwondingen hebben desastreuze gevol­ gen voor hun ontwikkeling. ‘Deze vroegkinderlijke, chronische traumatisering kan deformatie van de persoonlijkheid en verre­ gaande moeilijkheden in het aangaan van stabiele relaties met anderen gedurende het verdere leven tot gevolg hebben’ (Van der Kolk, 2005; Hall, 1999). Ze hebben juist wel traumabehande­ ling nodig in plaats van hun vermijding te bekrachtigen (Cohen/ AACAP, 1998); een gefaseerde behandeling met voldoende aandacht voor het stabiliseren.

Het gefaseerde model Maar hoe pak je dat aan? Om traumatische ervaringen te kunnen verwerken is het noodzakelijk dat het stressniveau tijdens de verwerking niet te hoog is, het kind niet vermijdt, de emoties kan verdragen en een wijze les kan leren van zijn ervaringen.

weten s c h ap

Dat kunnen Sandra uit dit voorbeeld en David uit het vorige voorbeeld duidelijk (nog) niet; ze zijn niet voldoende stabiel. Bij deze kinderen zal daarom eerst gewerkt moeten worden aan stabilisatie ter voorbereiding op traumaverwerking. Voor de behandeling van deze kinderen wordt een gefaseerd model gebruikt. Dit is een model dat voor de behandeling van volwas­ senen ontwikkeld is en is beschreven door onder andere Herman (1992b). Het model kent drie fasen. 1. Fase van stabilisatie en symptoomreductie. 2. Fase van traumaverwerking. 3. Fase van integratie. Tijdens de verschillende fasen kan het nodig zijn om tijdelijk terug te gaan naar een eerdere fase (Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006). 1. S tabilisatiefase In de eerste fase, de fase van stabilisatie, leert het kind beang­ stigende situaties te vermijden en zichzelf zo onder controle te krijgen dat het een toestand van hyper- of hypo-arousal vermijdt. Het doel is het kind in die mate te stabiliseren dat het kind de stress behorende bij de traumatische ervaringen onder ogen kan zien en zijn vermogens om na te denken, te evalueren en ordenen kan gebruiken. Om in de stabilisatiefase structuur aan te brengen voor de behan­ delaars, maar ook het kind en de ouder, heb ik de stabilisatie­ methode Slapende honden? Wakker maken! (2010) ontwikkeld. Deze methode heb ik gebaseerd op mijn ervaringen met de behan­ deling van vroegkinderlijk, chronisch getraumatiseerde kinderen en is een bewerking van methode ’De drie testen’ die ontwikkeld is door Spierings (2008) voor vroegkinderlijk, chronisch getrau­ matiseerde volwassenen. Het is een systeemgerichte methode waarin gewerkt wordt met ouders en kinderen, omdat kinderen afhankelijk zijn van hun ouders, wat het heel moeilijk maakt om alleen met het kind te werken. Soms woont het kind niet meer thuis en heeft het anderen die de dagelijkse verzorging op zich nemen. Dan zullen ook diegenen betrokken moeten worden. Voor het realiseren van de randvoorwaarden kan worden samen­ gewerkt met Bureau Jeugdzorg en Jeugdhulpverlening. Ik noem kort de onderdelen waaruit die stabilisatiefase bestaat. Psycho-educatie en motivatie Het motiveren van een kind doe je voor je start met behandeling en herhaal je gedurende de behandeling meestal een paar keer. Het zelfde geldt voor psycho-educatie, wat wordt gebruikt om een kind te motiveren maar ook om kind en ouder taal te geven voor wat er gebeurt. Daarna volgen zes testen. De zes testen zijn geen echte ‘testen’ of vragenlijsten, maar voorwaarden waaraan het kind en zijn omgeving moet voldoen om te kunnen starten met traumaverwerking. Veiligheid (test 1) Het is logisch dat traumaverwerking weinig zin heeft als er steeds nieuwe trauma’s bijkomen: dan blijf je dweilen met de kraan open. Maar daarnaast is traumaverwerking niet mogelijk als een

kind zich onveilig voelt. Als het brein namelijk dreiging ervaart, zal het zich richten op de buitenwereld om zichzelf zo goed mogelijk te beschermen. Voor traumaverwerking daarentegen is het nodig dat het brein zich richt op de binnenwereld – een kwets­ bare positie. Het brein kan zich niet richten op binnen en buiten tegelijk, dus kan het brein dat alleen doen als er geen dreiging van buitenaf wordt ervaren. Dat is de reden dat er voldoende veilig­ heid voor het kind moet zijn. Dagelijks leven (test 2) Bij getraumatiseerde kinderen kunnen zich grote problemen in het dagelijks leven voordoen. Naast veiligheid is er ook rust nodig in het dagelijks leven van het kind. Het kind moet in het dagelijks leven niet steeds nieuwe problemen tegenkomen voor het aan traumaverwerking begint. Anders moet het brein zich blijven richten op de buitenwereld. Anders staan de actuele problemen steeds centraal in de sessies in plaats van traumaverwerking. Het kind slaagt voor deze test als er in het dagelijks leven niet steeds nieuwe problemen ontstaan die traumaverwerking in de weg staan. Hechting (test 3) ‘Een veilige hechting zorgt ervoor dat voor het kind angst en stress gereguleerd worden.’ (Lyons-Ruth, 2003, p. 885). Dat is precies wat deze kinderen nodig hebben voor traumaverwerking, een hechtingsfiguur om met hem of voor hem, stress te reguleren. Als die hechtingsfiguur beschikbaar is, dan moet het kind hem ook gebruiken als hulp bij het reguleren van stress. Anders zoekt het kind geen steun als het gestrest is, maar probeert het de stress zelf te reguleren, door bijvoorbeeld te dissociëren. Het kind slaagt voor deze test als hij de hechtingsfiguur voldoende inschakelt om stress te reguleren. Emotieregulatie (test 4) Een kind dat onvoldoende vaardigheden heeft om zijn emoties te reguleren, loopt vast tijdens traumaverwerking. Heftige gevoe­ lens als woede, angst en schaamte schrikken het kind zo af dat hij niet meer verder wil. Het kind keert in zichzelf of verbreekt het contact de therapeut tijdens traumaverwerking, waardoor hij ook niet verder kan. Het kind slaagt voor deze test als hij tijdens de traumaverwerking zijn emoties voldoende kan reguleren (zelf of met hulp) om in contact te blijven met de therapeut. Zelfbeeld (test 5) Door traumaverwerking worden de negatieve cognities die het kind heeft over zichzelf gewijzigd (cognitieve shift). Voordat een kind start met traumaverwerking wil je helder hebben welke cognitieve shift het kind moet maken en wat de gevolgen daarvan. Als het kind concludeert dat hij niet schuldig is aan seksueel misbruik, zal hij de verantwoordelijkheid daarvoor bij de ‘pleger’ neerleggen. Het kind kan in de problemen komen als die ‘pleger’ ouder en verzorger is van het kind en de overtuiging heeft dat het kind hem heeft uitgelokt. Om te komen tot een ‘cognitieve shift’ is het noodzakelijk dat het kind de verantwoor­ delijkheid bij de pleger kan leggen, zonder het risico te lopen om ‘de hand die voedt’ te verliezen.

GZ-PSYCHOLOGIE 2 n MAART 2011 21

De Notendop (test 6) Deze test is de proef op de som. Als er sprake is van chronische traumatisering zijn er dus heel veel traumatische herinneringen; een mijnenveld. Om die ervaringen te kunnen verwerken is het noodzakelijk dat het kind één ervaring kan bewerken zonder gelijktijdig de andere ervaringen te activeren. Je wilt de mijnen in groepjes tot ontploffing brengen en niet allemaal tegelijk. Je wilt met deze test controleren of het kind in een notendop kan vertel­ len wat hij heeft meegemaakt en dus klaar is om te beginnen met traumaverwerking. 2. F ase van traumaverwerking In de volgende fase, traumaverwerking, worden de traumatische ervaringen verwerkt. In die fase gaan de kinderen situaties die zij eerst vermeden, nu juist opzoeken. Ze oefenen met nieuw gedrag, met angst in hun lijf. Voor traumaverwerking kun je EMDR of CGT gebruiken. Voor deze kinderen is het wel belangrijk dat je voldoende therapeutische vaardigheden hebt om tijdens trauma­ verwerking het niveau van stress van het kind en eventuele disso­ ciatie te herkennen en reguleren. 3. F ase van integratie Het doel van de integratiefase is het kind te leren om de kans om opnieuw getraumatiseerd te worden tot een minimum te beper­ ken. Het kind moet leren om zijn ervaringen te zien als ervarin­ gen uit het verleden (itt heden) die hij zelf heeft meegemaakt (itt tot een ander). Het kind maakt de overgang van surviving life naar living life (Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006). Het kind leert dat het de wereld om zich heen niet meer onder controle hoeft te houden; het is nu in staat om zichzelf onder controle te houden. Het kind kan zich aanpassen aan de omstandigheden wanneer deze zich niet aan hem aanpassen. In deze fase kan verder gewerkt worden aan de hechting en emotieregulatie met behulp van de testen hechting en emotieregulatie.

nissen bestaande uit de onderdelen: psycho-educatie, motivatie, amnesie opheffen, affectregulatie en hechting, triggers, integratie van delen. Ik ben echter van mening dat dit model nog onvol­ doende is uitgewerkt. In haar model wordt te weinig aandacht besteed aan het vormgeven van een veilige context waarbin­ nen het kind aan de slag kan gaan. Het creëren van veiligheid en het stilstaan bij de cognitieve shift die een kind moet maken zijn essentiële onderdelen van een stabilisatiefase. Het is onwaar­ schijnlijk dat een behandeling voor een kind dat dissocieert, op de lange termijn succesvol is als het kind na behandeling terugkeert naar een ouder die op hem reageert vanuit zijn eigen onverwerkte traumata (Wieland, 2007). Als de ouder op het kind reageert met verschillende eigen representaties (de beangstigende ander, de angstige ander, de verzorgende ander), zal het kind noodzakelij­ kerwijs zelf verschillende interne zelfrepresentaties (slachtoffer, pleger, verzorger) moeten behouden (Liotti, 1999). Daarom is het noodzakelijk om zowel het kind als de ouder te behandelen. In de methode van Wieland is die behandeling van de ouder beter uitgewerkt, alleen staat ook zij niet stil bij de cognitieve shift die een kind moet maken. De stabilisatiemethode Slapende honden? Wakker maken! is grotendeels gebaseerd op literatuur over getraumatiseerde volwassenen, aangezien er nog heel weinig onderzoek is gedaan bij kinderen. Ik heb die literatuur gecombineerd met mijn ervaringen uit de praktijk om zo tot een methode te komen die bij deze kinderen past. Enerzijds hoop ik dat deze methode een antwoord kan bieden op de vele vragen die er zijn. Anderzijds roept de methode ook veel vragen op waar nog geen antwoord op is. Mogelijk kan ik in de toekomst verdere keuzes gaan maken en deze methode op basis van nieuwe ervaringen en onderzoek verbeteren. Daarnaast hoop ik dat er in de GZ opleiding meer (meer dan enkele dagdelen op twee jaar opleiding) aandacht komt voor de diagnostiek en behandeling van vroegkinderlijke, chronische traumatisering. n

Conclusie en discussie Het is wel degelijk belangrijk om slapende honden wakker te maken; vroegkinderlijke, chronische traumatisering te herken­ nen en deze kinderen te helpen om hun traumatische ervaringen te verwerken. Om uiteindelijk te kunnen komen tot traumaver­ werking bij kinderen die daar in eerste instantie niet toe in staat zijn, heb ik de onderdelen waaruit een stabilisatiefase zou moeten bestaan uiteengezet. Het strekt helaas te ver om in dit artikel de stabilisatiemethode verder uit te werken. In het tijdschrift Kind en adolescent praktijk verschijnt in 2011 een vervolg op dit artikel en de hele methode is uitgewerkt met allerlei interventies aan de hand van voorbeelden in Slapende honden? Wakker maken! (2010). Ook Wieland (2007) beschrijft een dergelijke volgorde voor de stabilisatiefase van de behandeling van deze kinderen: het creëren van veiligheid, stabiliteit in het dagelijks leven, psycho-educatie, omgaan met triggers. Ze werkt gedurende de gehele behande­ ling aan de hechting met kind en ouder. Silberg (2010) heeft recent ook een gefaseerd model (EDUCATE) ontwikkeld voor de behandeling van kinderen met specifiek dissociatieve stoor­

22 GZ-PSYCHOLOGIE 2 n MAART 2011

Auteur n

Arianne Struik is ontwikkelings (GZ) psycholoog/ systeemtherapeut/ EMDR-supervisor en werkzaam als programmaleider emotionele stoornissen op Herlaarhof. Zij verzorgt bij en nascholing op gebied van traumatisering, hechting, dissociatie en dissociatieve stoornissen bij kinderen en de stabilisatiemethode Slapende honden? Wakker maken!

Literatuur n Cohen, J., AACAP (1998). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 37(10, Suppl.), 4S-26S. n Hall, D., K., (1999).”Complex” posttraumatic stress disorder/disorders of extre­ me stress (CP/DES) in sexually abused children: An exploratory study. Journal of Child Sexual Abuse. Vol 8(4), 51-71. n Hart, O. van der, Nijenhuis, E. & Steele, K. (2006). The haunted self. New York: Norton. n Herman, J.L. (1992a). Complex PTSD: a syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, 377-392.

weten s c h ap

 erman, J.L. (1992b). Trauma en recovery. New York: Basic Books H Herman, J L. (1993). Sequela of prolonged and repeated trauma: evidence for a complex posttraumatic syndrome (DESNOS). In Davidson, J.R.T. & Foa, E.B. (Red.) Posttraumatic stress disorder: DSM-IV and beyond (pp. 213-228). Washington, DC: American Psychiatric Press. n Liotti, G. (1999). Disorganized attachment as a model for the understanding of dissociative psychopathology. In: Solomon, J. & George, C. (red.), Attachment disorganization. New York: Guilford Press. n Lyons-Ruth, K. (2003). Dissociation and the parent-infant dialogue: a longitudi­ nal perspective from attachment research. Journal of the American Psychoanalytic Association, 51, 883-911. n Richardson, M., Black-Pond, C., & Sloane, M. (2008). Multiple types of maltre­ atment: behavioral and developmental impact on children in the child welfare system. Journal of Child and Adolescent Ttrauma, 1, 1-14. n Silberg, J. (2010). Workshop dd 8-04-2010 op congres van European Society for Trauma and Dissociation (ESTD) in Belfast. n n

S pierings, J. (2008). Stabilisatie, een gestructureerd programma voor taxatie en interventie. In: Broeke, E. ten, Jongh, A. de & Oppenheim, H. (red.), Praktijkboek EMDR. Amsterdam: Harcourt Book Publishers (2e druk 2009, Amsterdam: Pearson Assessment and Information). n Struik, A. (2010). Slapende honden? Wakker maken! Een stabilisatiemethode voor chronisch getraumatiseerde kinderen. Amsterdam: Pearson Assessment and Information. n Van der Kolk, B. (2005). Developmental trauma disorder. Toward a rational diagno­ sis for children with complex trauma histories. Psychiatric Annals, 35(5), 401-408. n Van der Kolk, B. & Courtois, C.A. (2005), Editorial comments: Complex develop­ mental trauma. Journal of Traumatic Stress, 18, 385-388. n Van der Kolk, B., e.a. (2009). Proposal to include a developmental trauma disor­ der diagnosis for children and adolescents in DSM-V. Unpublished, http://www. traumacenter.org/about/Conference2011.php n Wieland, S. (2007). Working with the child’s external world. International Society for the Study of Trauma and Dissociation News, 25(4), 6-7. n

TIJDSCHRIFT OVER GEZONDHEIDSZORGPSYCHOLOGIE - W W W.GZPSYCHOLOGIE.NL rders GZ-PSYCHOLOGIE advertee

13-10-2009

15:34

Pagina 1

Zoekt u een collega? GZ-psychologie is een nieuw wetenschappelijk tijdschrift dat zich geheel richt op de snelgroeiende beroepsgroep van gezondheidszorg­ psychologen. Dit maakt het tijdschrift een uitstekend medium voor uw (personeels)advertenties. JAARGANG 1

…nieuw wetenschappelijk tijdschrift

NUMMER 1 NOVEMBER 2009

U kunt tot 1 april reserveren voor uitgave 3, die 21 april verschijnt

…de brug tussen theorie en praktijk

De overige data voor 2011: KATINKA DE BOER

id Uitgave ‘Breed opgele Uiterste reserveringsdatum als gz-psycholoog’ 4 5 mei 5 30 juni 6 25 augustus 7 6 oktober DIAGNOSTIEK Autisme bij 8 17 november volwassenen

…nu met introductiekorting van 25%

Verschijning 1 juni 28 juli 8 september 3 november 15 december

JAARGANG 3 NUMMER 1 JANUARi 2011

Frans-Joris EsmEiJEr ‘nog veel te verbeteren in zorg voor LVG-jeugdigen’

NIEUW SPECIALISME onder voorbehoud van wijzigingen. Verschijningsdata Klinische Neuropsychologie

SEkSvERSlAviNG Eigenwaarde versterken

Voor de tarieven, andere advertentiemogelijkheden en overige vragen kunt u contact opnemen met FORENSISCHE OLOGIE Linda van PSYCH Iwaarden, via [email protected]; 020 715 06 32. Ontucht of pedofilie?

CoMplEx tRAUMA Hoe te behandelen? ACt Bewegen richting flexibiliteit

Ja, ik wil een abonnement!

Zie ook de website: www.gzpsychologie.nl

K I J K O P W W W. G Z P S YC H O L O G I E . N L GZ-PSYCHOLOGIE 2 n MAART 2011 23 ad gz-psych V1.indd 1

21-10-2009 18:23:24