Hypertensie & hypokaliëmie. Frank Bauwens

Hypertensie & hypokaliëmie Frank Bauwens

Hypertensie & hypokaliëmie •  Casus –  Vrouw, 59j, komt naar spoed met onwel zijn en hoge bloeddruk –  Al jaren hoge bloeddruk –  R/ Emcoretic 10/25, 1/d –  Labo: Na 146mmol/l, kalium 2,9mmol/l

Hypertensie & hypokaliëmie HypoK/ hyperNa

HypoK/Na

Hypertensie & hypokaliëmie •  Casus –  Vrouw, 59j, komt naar spoed met onwel zijn en hoge bloeddruk –  Al jaren hoge bloeddruk –  R/ Emcoretic 10/25, 1/d –  Labo: Na 146mmol/l, kalium 2,9mmol/l –  ARR na herstel kalium en stop diuretica •  Renine (RC): 1,4 •  Aldosteron: 213ng/l •  ARR: 21,3/1,4=15,2 ++, tot 2x toe •  Aldosteron niet onderdrukbaar door natrium en DXM

–  CT-‐abd: nodule re bijnier

Hypertensie & hypokaliëmie

Hypertensie & hypokaliëmie •  Adrenal vein sampling (of AVS) niet gelukt –  Cortisolwaarden gelijk aan die van een perifere vene, zou 3X hoger moeten zijn

•  R/ spironolactone met zeer matig effect op de bloeddruk (lang bestaande hypertensie), maar goed effect op kaliumspiegel


•  Meest frequent het gevolg van diuretica (thiaziden, lis) •  Maar let op het natrium!

Hypertensie & hypokaliëmie • 

Onderscheid hypokaliëmie met –  Laag normaal natrium •  Sec hyperaldosteronisme –  primaire hypertensie behandeld met diuretica –  maligne hypertensie (door nierhypoperfusie) –  hypertensie door pilgebruik –  hypertensie door Cyclosporine –  nierarteriestenose –  pheochromocytoom (functionele nierstenose) –  renine secreterende niertumoren –  nierparenchymlijden –  zonder hypertensie igv oedemateuse aandoeningen (hartfalen, nefrotisch syndroom, laag albumine), als reactie op hypovolemie (na diarree, laag hartdebiet), zwangerschap

–  Hoog normaal natrium •  Prim hyperaldosteronisme

Hypertensie & hypokaliëmie Hoofdstuk 5 gaat over secundaire hypertensie. Secundaire oorzaak

1,1-‐11%

Parenchymateus nierlijden Renovasculair lijden Primair hyperaldosteronisme Feochromocytoom Ziekte/syndroom van Cushing Coarctatio aortae Pilgebruik

1,0-‐5,6% 0,1-‐4,0% 0,1-‐0,5% 0,1-‐0,2% 0,1-‐0,2% 0,1-‐1,0% 0,1-‐4,0%

Academia Press 2000


The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2000

Hypertensie & hypokaliëmie •  Studie bij 305 ptn met vermoedelijk prim. hypertensie, normokaliëmisch •  Bepalen van SA, PRA en de ratio SA/PRA •  SA > 16ng/dl, PRA < 0,5ng/ml/u, ratio > 50 = definitieve diagnose PA = 1e criterium •  Ratio > 25 bij nl SA of hoog SA bij ratio < 50 > 25 = mogelijk PA en hier diende de diagnose bevestigd dmv fludrocortisonetest = 2e criterium

Hypertensie & hypokaliëmie •  29 op 305 pt bleken PA te hebben (9,5%) –  13 volgens 1e criterium –  16 volgens 2e criterium –  Alle ptn hadden normokaliëmie –  DXM onderdrukte SA bij 10, maar slechts 2 hadden hoge spiegels van het hybride gen en 18-‐hydroxycortisol

Hypertensie & hypokaliëmie Prevalentie

JACC 2006


Op 1125 ptn 54 ptn met APA 72 ptn met IHA = 11,2%


Hypertensie & hypokaliëmie Risico

JACC 2005



JAMA 2008


Bij het begin!


De opvolging!

Hypertensie & hypokaliëmie •  Belang van prim hyperaldosteronisme –  Prevalentie onderschat: 10% van alle hypertensiegevallen, 20% van de therapieresistente hypertensiegevallen •  Normokaliëmie is frequent, hypokaliëmie is vooral bij APA

–  Hypertensie met 2,5 – 5x meer complicaties –  Specifieke therapie mogelijk of meer gerichte therapie mogelijk


Prim hyperaldosteronisme = PA –  Unilaterale aandoening: 40% •  Bijnieradenoom (APA) = M Conn = hypokaliëmie –  Ad is een kleine massa (< 2cm)

•  Primaire unilaterale adrenale hyperplasie (= 15-‐45% van alle unilaterale gevallen van PA) –  Gedraagt zich als APA

•  Adrenocorticaal carcinoma = 1% –  Ca is grote massa (> 4 cm)

–  Idiopathisch hyperaldosteronisme (IHA) = 60% = normokaliëmie •  Bilaterale aandoening

–  Familiaal = 1% = 3 types, type 1 is GRA (hoog risico op cerebrale aneurysmata) –  Ectopische aldosteronproductie in ad of ca = 1% (nieren, ovaria)

Hypertensie & hypokaliëmie –  Laag renine, hoog aldosteron, ARR –  Eerst hypokaliëmie corrigeren –  Geen zoutrestrictie opleggen –  Stop alle diuretica en zoethout minstens 4 weken voor de bloedafname –  Bij vrouwen die de pil nemen niet PRC, wel PRA laten bepalen –  Bij geslachtsrijpe vrouwen, bloedafname na menses –  Sluit GRA uit (hybrid gen in bloedstaal)


The J of Clin Endocr & Metab 2008



Te onderscheiden van PA –  Gebruik van zoethout (kouwtabak, snoep, thee): inhibeert de omvorming van cortisol in cortisone, cortisol werkt dan op de MCR met zoutretentie, hypokaliemie, laag renine en laag aldosteron –  Syndroom van Liddle: tubulopathie met zoutretentie en kaliurie, zeer laag aldosteron –  Cong adrenale hyperplasie: laag renine, laag aldosteron, hoge conc van steroidintermediaren, geslachtelijke ontwikkelingsstoornissen

Hypertensie & hypokaliëmie Beeldvorming al dan niet aangevuld met AVS

Hypertensie & hypokaliëmie •  Beeldvorming –  ‘Thin slice’ CT, te beginnen zonder contrast, in 2e fase met contrast –  CT eerder dan MR –  Incidentaloma •  8-‐9% bij autopsie/beeldvorming •  80%+ is niet functioneel en niet evolutief, 5% is Cushing, 5% is feochromocytoom, 1% is aldosteronoma, <5% is carcinoma, 2,5% is meta, de rest zijn rariteiten •  > 4cm = resectie •  richtlijnen



And no enhancement with contrast!

Zie volgend schema Endocrine Practice, 2009

Hypertensie & hypokaliëmie Biochemisch PA +

Endocrine Practice, 2009

Hypertensie & hypokaliëmie Unilateraal of bilateraal, that’s the question CT scoort slecht! •  Slechts in 50% correcte classificatie •  Bij 25% suggestie van unilateraal lijden (APA) ondanks bilateraal lijden (IHA) •  Bij 20% suggestie van bilateraal lijden ondanks unilateraal lijden •  Bij 5% suggestie van APA in verkeerde bijnier

Hypertensie & hypokaliëmie Unilateraal of bilateraal, that’s the question Doet AVS beter? •  Hoe: selectieve cannulatie van beide adrenale venen –  men bepaalt naast aldo ook cortisol, cortisol moet 3x hoger zijn dan in perifere vene, aldo/cortisol-‐ratio van dominante kant is 4x hoger dan de aldo/cortisol-‐ratio van de niet dominante kant

•  Moeilijk: –  zowel li als re kunnen andere venen voor dilutie zorgen –  cannulatie re vene faalt in > 25% (tertiaire centra)

•  In de literatuur > 10 variaties op uitvoering en interpretatie •  Ondanks ervaring in 20% geen juiste classificatie mogelijk •  Met of zonder stimulatie met ACTH?


Veneus!


Veneus!

Hypertensie & hypokaliëmie •  CT: solitair macroadenoom (> 1cm), normale contralaterale bijnier, patiënt < 40j, aldosteron > 30 ng/dl à bijnierresectie zonder AVS Endocrine Practice, 2009



(J Clin Endocrinol Metab 97: 3530–3537, 2012)

Hypertensie & hypokaliëmie •  Behandeling –  Effecten van aldosteron exces •  Exp onderzoek: –  schadelijk voor hart, hersenen en nieren, onasangkelijk van de bloeddruk –  mineralocorticoïdantagonisten of adrenalectomie verminderen cardiale schade en voorkomen cerebrale bloedingen en renale schade

•  Klin onderzoek: –  LVMI is hoger bij PA dan bij ess HT, feochromocytoom en Cushing –  verhoogd risico op cardiale fibrose –  gaat gepaard met meer ritmestoornissen, AF –  gaat gepaard met meer albuminurie –  gaat vaker gepaard met metabool syndroom in vgl met ess HT –  hypertensie met 2,5 – 5x meer complicaties

Hypertensie & hypokaliëmie •  Behandeling –  Medische behandeling •  Voor bilaterale aandoening, voor unilaterale aandoening maar waarbij heelkunde geen optie is •  Na adrenalectomie blijft de bloeddruk hoog bij vele ptn ‘probleem van PA on-‐top-‐of primary HTN’ •  Heelkunde is nooit zonder risico


Behandeling –  Medische behandeling •  Spironolactone –  Bewezen effectief bij APA met goede bloeddrukcontrole en geen ‘escape’ over een tijd van 8 jaar –  Een minderheid is evenwel geholpen met monotherapie voor wat betreft de bloeddruk, de kaliumspiegels zijn bij allen goed. –  12,5-‐25mg/d is klassieke dosis, kan evenwel veel hoger en daarbij wordt de dosis getitreerd op de kaliumspiegel dewelke hoog-‐normaal moeten zijn –  Pijnlijke gynecomastie bij de man, pijnlijke, vergrote borsten bij de vrouw, spierkrampen, verminderde libido, erectiestoornissen en abnl menses –  Theoretisch risico op borstkanker blijkt ongegrond –  Igv IHA blijkt Spironolactone minder efficient –  Amiloride en triamterene (renine stijgt niet) zijn minder efficient –  Kunnen worden toegevoegd calciumantagonisten en ACE-‐inhibitoren (vooral igv IHA)


Behandeling –  Unilaterale aandoening: (laparoscopische, volledige) adrenalectomie •  De dag nadien aldosteron bepalen ter bevestiging van de hypothese •  Kaliumsupplementen avouwen, antihypertensieva avouwen •  Contralaterale aldosteronproductie is onderdrukt, dus geen zoutrestrictie opleggen en soms ernstige hyperkaliëmie waarvoor Fludrocortisone •  Bij bijna iedereen daalt de bloeddruk en normaliseert de kalium •  Genezing (BD < 140/90mmHg zonder antihypertensieva) van hypertensie in 30% van de patiënten •  Factoren die genezing voorspellen zijn afwezigheid van familiale hypertensie, nood aan niet meer dan 2 antihypertensieva, jonge leeftijd, hypertensie <5j aanwezig, positief respons op Spironolactone*, hoge ARR, hoge aldosteronsectretie in de urine •  Vooravestaande primaire hypertensie is de frequenste reden van niet normaliseren van de bloeddruk

* Preop reductie van de gemiddelde bloeddruk > 15mmHg na 10d Spironolactone aan 100mg/d voorspelt een grote kans op postoperatieve genezing van de bloeddruk !

Hypertensie & hypokaliëmie Laag-‐renine primaire hypertensie •  Pas op! •  Bij 25% van de ptn met primaire hypertensie wordt een laag renine gemeten! •  Bij ‘normaal aldosteron’ betekent dat een hoge ARR! •  Low renin essential hypertension (LREH) wordt dus gekenmerkt door relatief hyperaldosteronisme. •  De prognose van LREH is waarschijnlijk te vergelijken met die van PA! •  Het verschil LREH vs IHA is waarschijnlijk niet zo groot!

Hypertensie & hypokaliëmie Laag-‐renine primaire hypertensie

Hypertension , 2005, 46, 707-‐713

Hypertensie & hypokaliëmie Laag-‐renine primaire hypertensie

Hypertensie & hypokaliëmie Laag-renine hypertensie

Laag aldosteron

Genetisch

Syndroom van Liddle Cong bijnierhyperplasie ...

Verworven

Dieet rijk aan zout Gebruik van bètablokkers, clonidine, methyldopa, NSAIM, COX-2 inhibitoren, heparine (niet LMWH) Ectopische ACTH-productie Verminderde nefronmassa (diabetes, ouderen) Laag-renine essentiële hypertense ...

Normaal aldosteron

Laag-renine essentiële hypertensie Oudere > 70 jaar ...

Hoog aldosteron

Primair aldosteronisme?

Onderdrukbaar aldosteron

Niet onderdrukbaar aldosteron

Primair aldosteronisme

Idiopathisch hyperaldosteronisme

Aldosteron producerend adenoom

Glucocorticoïd onderdrukbaar aldosteronisme uitsluiten

Hypertensie & hypokaliëmie. Frank Bauwens

Recommend Documents