Inspanningsgerelateerde hypertensie: geruststellend of onheilspellend?
Dr. Joost H.W. Rutten Internist-vasculair geneeskundige
Overzicht • Casussen inspanningsgerelateerde hypertensie • Achtergrond • Hoe en wanneer te meten • Voorspellende waarde • Hypertensie • Hart- en vaatziekten • Specifieke situaties
Casus 1, 65 jarige vrouw Patiënte onder behandeling voor primaire hypertensie: “Dokter, ik heb op uw advies een bloeddrukmeter gekocht. Ik weet dat u een folder erbij gegeven had over het meten maar die was ik kwijt... Nu was mijn bloeddruk torenhoog op de fitnessclub, terwijl u de laatste keer zij dat ik voldoende pillen had…”
Bloeddruk tijdens inspanning
Gemiddelde bloeddrukrespons
Wolthuis et al, Circulation 1977
Mechanisme bloeddrukverhoging • Verhoogde bloedtoevoer naar spieren • Behoud van bloedvoorziening naar brein en hart • Sympathicus tonus >> Vagale tonus • Verhoging hartslag en contractiliteit • Bloedtoevoer organen << bloedtoevoer spieren • Toename cardiac output • Toename systolische bloeddruk
Hoe te meten • • • •
Gouden standaard intra-arteriële meting Vaak storing oscillometrische meting Auscultatoir zou beter zijn (onderschatting 15-18 mmHg) Bij jonge personen diastole ausculatoir vaak niet vast te stellen
Gould et al, Br Heart J, 1985
Effect leeftijd maximale systolische bloeddruk 240 230 220 210 200
Mannen
190
Vrouwen
180 170 160
150 20-29
30-39
40-49
Daida et al, Mayo Clin Proc 1996
50-59
60-69
70-79
Effect leeftijd maximale diastolische bloeddruk 105 100 95
Mannen
90
Vrouwen 85 80
75 20-29
30-39
40-49
Daida et al, Mayo Clin Proc 1996
50-59
60-69
70-79
Oorzaken verhoogde bloeddruk bij inspanning • Toegenomen vaatwandstijfheid • Afgenomen compliance aorta • Endotheliale dysfunctie
Increase Systolic Blood Pressure (mmHg)
Stewart, Am J Hypertens, 2004
Casus 2, 45 jarige man Bekend met familiaire hypercholesterolemie, behandeld LDL cholesterol 3.7 mmol/l. Sinds enkele maanden aanvalsgewijs, drukkende pijn op de borst, geen uitstraling, duur 15-120 minuten. Mogelijk relatie met inspanning. ECG in rust en inspanning: geen tekenen ischemie Echo cor: goede linkerventrikelfunctie, geen kleplijden Systolische bloeddruk bij inspanningstest 232 mmHg
Verwijzing interne geneeskunde: Gaarne uw evaluatie, indicatie voor bloeddrukbehandeling of follow-up?
Dynamische vs isometrische inspanningstest
Majahalme et al, Am J Hypertens 1997
Toename in bloeddruk
Majahalme et al, Am J Hypertens 1997
Correlatie met ABPM na 5 jaar 0,7 0,6 0,5 0,4
SBP
0,3
DBP
0,2 0,1 0 fiets 50 W
fiets 150 W
fiets max
Majahalme et al, Am J Hypertens 1997
handgrip
pre test
>220/105 versus < 220/105
Majahalme et al, Am J Hypertens 1997
Gezonde vrijwilligers, n = 776
Miyai, Hypertension, 2002
Cumulative incidentie hypertensie
Miyai, Hypertension, 2002
Verhoogd risico op ontwikkeling hypertensie Variables
β
SE
P value
R
RR (95% CI)
Exaggerated 1.573 BP, 100 W
0.200
<.001
0.209
3.82 (2.26– 6.13)
Resting 1.427 High-normal BP
0.239
<.001
0.157
3.17 (1.61– 5.66)
Age
0.046
0.014
.008
0.082
1.05 (1.02– 1.07)
Body mass index
0.075
0.033
.024
0.048
1.08 (1.01– 1.15)
Risico op hart- en vaatziekten
Mundal et al, Hypertension 1996
Risico op dodelijk myocardinfarct
Predictieve waarde SBP > 214 mmHg
Allison et al, Am J Cardiol 1999
Meta-analysis risico op CVD
Schultz et al, Am J Hypertens, 2013
Meta-analysis risico op CVD
Schultz et al, Am J Hypertens, 2013
Commentaar van collega “Ik zou me niet zo druk maken om die hogere bloeddrukken bij inspanningstesten, lage bloeddruk bij een inspanningstest, dat is pas gevaarlijk…”
Hogere systolische bloeddruk respons beter
Gupta et al, Am J Cardiol, 2007
Patiënten, geen gezonde vrijwilligers
Gupta et al, Am J Cardiol, 2007
ESH guideline • Geen consensus over afkappunt • Predictief voor hypertensie in gezonden en mild hypertensieven • Bij afgenomen cardiale functie andere interpretatie • Geen indicatie ter opsporing hoog risico patiënten • Bij hoge waarden tijdens meting -> verricht ABPM
Casus 3, 21 jarige man Student economie, lid van roeivereniging. In het verleden last van hartkloppingen in rust, korte duur. Ter analyse van deze klachten wordt een inspanningstest verricht. Bloeddruk bij maximale inspanning: 224/84
Atleten
Tanaka, Am J Hypertens 1996
Casus 4, man 45 jaar Verwezen via klinisch geneticus, in het kader van familiescreening in verband met een thoracaal aneurysma bij zijn broer. Patiënt is nog niet bij de cardioloog geweest, echo-cardiografie en afspraak volgt volgende week. “Dokter, sinds 10 jaar doe ik aan fitness, voornamelijk krachttraining, nu heb ik gehoord dat er wel eens mensen overleden zijn bij het gewichtheffen. Moet ik nu helemaal stoppen met trainen?”
Thoracale aneurysmata
Hatzaras et al, Cardiology, 2007
Vertild…
Gewichtheffen Effecten: • Stijging bloeddruk tot boven 380 mmHg • Toename druk in aorta > 800-1.000 kPa Adviezen: • Beperk gewicht tot <50% lichaamsgewicht • Vermijd gewichtheffen bij bekend thoracaal aneurysma
Conclusies • Gezonden: hoge bloeddruk bij inspanning gerelateerd aan hypertensie/hart- en vaatziekte • Getrainde atleten: hogere systolische bloeddruk • Oudere leeftijd: hogere systolische bloeddruk • Hartfalen: lagere bloeddruk geassocieerd met mortaliteit • Aneurysma: vermijd extreem gewichtheffen
Hoge bloeddruk bij inspanning? • Gemeten bij 100 W? • > 90ste percentiel gerelateerd aan leeftijd, geslacht, hartslag? • Bepaal risico op basis van ambulante bloeddrukmeting • Follow-up van bloeddruk jaarlijks
Normaalwaarden
Miyai, Hypertension, 2002
Vragen?
Effect isometric exercise training
Peters et al, Int J Cardiol 2006
