Gecompliceerde lig- en zithoudingen Marina Klein, fysiotherapeut, ‘s Heeren Loo, Advisium locatie Noordwijk
[email protected]
Seating, positioning, mobility
European Seating Symposium Dublin november 2011
• Eerste keer deelname van therapeuten uit de VG (’s Heeren Loo en Esdegé Reigersdaal) • Veel multidisciplinaire contacten • Praktijkervaringen uitwisselen met verschillende instellingen • Programma: delen van best practices, resultaten onderzoek, maar er is nog veel onderzoek nodig!
Het zitten – de wervelkolom • Een gezonde volwassenwervelkolom heeft 4 krommingen (zijaanzicht): cervicaal, thoracaal, lumbaal en sacraal.
Het zitten – de wervelkolom • Een pasgeboren baby heeft 2 krommingen: mid-thoracaal en sacraal. • De cervicale en lumbale krommingen ontwikkelen zich pas later
Het zitten – de wervelkolom
• • •
De cervicale lordose hoofd op tillen De lumbale lordose kruipen De 4 krommingen zijn belangrijk het opvangen van Fz.
Het zitten – de wervelkolom Wanneer onze cliënten dus nooit in staat gesteld zijn tot opstrekken van het hoofd en/of tot kruipen, bestaat er dus grote kans dat de wervelkolom niet ontwikkeld is tot een gezond volwassen wervelkolom.
New insights on the basic science and clinical practice of avoiding sitting acquired pressure ulcers, by Amit Gefen and Paulo Alves (EPUAP). Amit Geffen Associate Professor in Biomedical Engineering at Tel Aviv University Paolo Alves Specialist in Health Community Nursing, Trustee EPUAP – European Pressure Ulcer Advisory Panel, since 2007, teacher on the Heatlh Science Institute - Porto - Catholic University of Portugal
Categorie I: niet-wegdrukbare roodheid bij een intacte huid Intacte huid met niet-wegdrukbare roodheid in een gelokaliseerd gebied ter hoogte van een botuitsteeksel een voorspellende waarde voor het ontwikkelen van decubitus.
www.epuap.org
Categorie II: verlies van een deel van de huidlaag of blaar Gedeeltelijk verlies van een laag van de lederhuid een oppervlakkige open wond met een rood, roze wondbodem, zonder wondbeslag een intacte of open/gescheurde blaar met vocht of met serum en bloed gevulde blaar een glimmende of droge oppervlakkige wond zonder wondbeslag of kneuzing
www.epuap.org
Categorie III: verlies van een volledige huidlaag (vet zichtbaar) Verlies van de volledige huidlaag Subcutaan vet kan zichtbaar zijn, maar bot, pezen en spieren liggen niet bloot Wondbeslag kan aanwezig zijn Ondermijning of tunneling kunnen aanwezig zijn.
www.epuap.org
Categorie IV: verlies van een volledige weefsellaag (spier/bot zichtbaar) Verlies van een volledige weefsellaag met blootliggend bot, pezen of spieren Vervloeid wondbeslag of necrotische korst Meestal ondermijning of tunnelvorming kan zich uitbreiden in de spieren en/of ondersteunende structuren waardoor osteomyelitis of osteïtis ontstaat.
www.epuap.org
Vochtletsels Langdurig huidcontact met urine, faeces, transpiratie of wondvocht gaat gepaard met frequent optredende huidletsels. Deze huidletsels worden NIET veroorzaakt door druk en/of schuifkracht en is derhalve geen decubitus.
Druk (A), Schuifkracht (B), Vervorming (C=A+B), Frictie (D)
Druk op de spieren leidt sneller tot weefselschade dan druk op de huid of vet. Vervorming leidt tot rek van weefsel
The Human Sandwich
Experimental design of magnetic resonance imaging (MRI) studies: (a) scheme and (b) photograph of subject sitting in MRI. Use of weight-bearing MRI for evaluating wheelchair cushions based on internal soft-tissue deformations under ischial tuberosities: Nogah Shabshin, Gefen A; et al. JRRD 2010; volume 47 no1: page 31-42
Maximale weefsel rek en stress in mm. gluteii niet in vet of huid (study of a sitting healthy person)
E. Linder-Ganz, N. Shabshin, Y. Itzchak, and A. Gefen. Assessment of mechanical conditions in sub-dermal tissues during sitting: a combined experimental-mri and nite element approach. J. Biomech., 40(7):1443{1454, 2007.
non-weight-bearing
weight-bearing
Deformations were maximal in muscle tissue (mean ~70%), twice more the amount than in fat (~30%). Use of weight-bearing MRI for evaluating wheelchair cushions based on internal soft-tissue deformations under ischial tuberositiesNogah Shabshin, Gefen A; et al. JRRD 2010; volume 47 no1: page 31-42
Gebruik voor de beoordeling van decubitus gerelateerde pijn een gevalideerd meetinstrument . (Niveau van bewijs = B) De Visual Analogue Scale (VAS) en Faces Rating Scale (FRS): een hoge betrouwbaarheid als het gaat om de beoordeling van pijn bij zorgvragers met een verminderde woordenschat en een verminderd vermogen tot abstract denken.
Screeningsinstrument Nortonschaal
Bradenschaal Het meest gebruikte afkappunt van de Bradenschaal bedraagt 18 voor de Nortonschaal zijn de de afkappunten 12 en 14 gangbaar in de praktijk.
Waterlowschaal http://www.judy-waterlow.co.uk/
Welk is beter ??
Foam is effectiever in vergelijk met viscoelastisch kussen, zowel bij vet- als spierweefsel (n = 10 nondisabled volunteers ) sat on four cushions (two viscoelastic and two foam) A
Viscoelastic 3.7 B Viscoelastic 10.4 C Foam 9.5 D Foam Use of weight-bearing MRI for evaluating wheelchair 10.1 cushions based on internal soft-tissue deformations under ischial tuberosities: Nogah Shabshin, Gefen A; et al. JRRD 2010; volume 47 no1: page 31-42
Prevalentie decubitus ‘s Heeren Loo 0,5 – 1% Oorzaken: veelal ziekenhuisbezoek
Hoe is dat bij jullie ??
24 uurs houdingsmanagement
Use it or lose it!
24 uur houdingsmanagement Doel:
maximaliseren functionele mogelijkheden minimaliseren secundaire complicaties (contracturen, huidbeschadigingen, orgaanfunctie, verzorging, zorgkosten)
Regelmatige verandering van positie wijzigt de verschillende krachten (zwaartekracht, trekkrachten, wrijvingskrachten) op het lichaam en zal daarmee beschadiging voorkomen.
The human sandwich: contractie/verlenging huidbeschadiging compressie
8-12 uur in bed effect zwaartekracht op benen
↓ rotatie benen ondergrond bed heeft invloed op comfort en positie lichaam
12-16 uur overdag (zitten en staan) ondergrond heeft invloed op comfort en positie lichaam
Kwaliteit van zorg = behouden van functies en ROM Heup, knie en romp mobiliteit • Symmetrisch zitten met 10 graden abductie voor goede basis en support • Symmetrisch liggen met heupabductie, knie- en heupextensie
24 Hour Postural Management Shenod E, Gelkop N, Paleg G. (2010) Systematic review of evidence and articles
• verbeteren comfort + kwaliteit van leven (Telfer, 2010) • verbeteren respiratoire functie en vertragen vorming deformiteiten (Holmes, 2003) • verbeteren saturatie, hartslag, ademfrequentie en borstexcursies door zijlig en zitten (Littleton, 2011) • reduceren aantal chirurgische interventies en heupluxaties. Minimaal 2 soorten ondersteuning moeten worden gebruikt (statafel, zitorthese of ligorthese)(Pountney et al, diverse publicaties)
Bij zitten: • verbeteren functie bovenste extremiteit door plaatsing van romp, schouders en romp voor tuberositas (Stavness, 2006) • bekken alignement (0-15 graden anterior tilt) is essentieel voor handfunctie (Chung, 2008; Nwaobi, 1987) evenals heupgordel, abductieklos, voetensteun en blad (Stavness, 2006) • belasten van tuberositas en bovenbenen resulteert in co-activation waardoor alertheid en participatie verbeteren (Kangas, 2009; Lange, 2004)
Sta programma’s
Glickman, Geigle and Paleg (2010) A systematic review of supported standing programs (volwassenen, kinderen, CP, dwarslaesie, CVA, TBI) Journal of Pediatric Rehabilitation Medicine: An Interdisciplinary Approach 3 (2010) 1–17 1
[email protected]
Glickman, Geigle and Paleg (2010) • • •
•
•
Bewijs verbetering stoelgang – volwassenen Bewijs verbetering ROM – volwassenen RCT studies: significante verbetering van vertebrale botdichtheid maar niet in tibiale botdichtheid (kinderen) Botdichtheid na 50+ wordt waarschijnlijk bepaald door niveau van activiteit en belasting tijdens puberteit Belasten is belangrijker dan calcium inname
Conclusie 45-90 min/dag staan in abductie, volledig belast, zo recht mogelijk met zo min mogelijk ondersteuning en met zoveel mogelijk beweging. Onderdeel van elk houdingsmanagement programma voor kinderen(GMFCS 4-5) Eventueel ook voor kinderen (GMFCS 2-3) waarbij doelen zijn: stoelgang, botdichtheid, ROM, spasticiteit en heupstabiliteit
Het zit- en mobiliteitsonderzoek
Welke partijen zijn belangrijk en hebben invloed op de wijze van zitten van de cliënt? • Familie
• Cliënt • Interactie met anderen • Functionele mobiliteit (eten, werken, spelen) • Zelfstandigheid • Exploreren • Communiceren • Leren (voelen, aanraken, doen) • Tonuscontrole • Comfort • Zittolerantie • Acceptatie
• • • • •
Mate van acceptatie Uiterlijk Toegankelijkheid Eenvoudig in gebruik Comfort
• Professionals • • • • • •
Kosten-baten Goed positioneren Behalen van therapeutische doelen Eenvoudig in gebruik Stimuleren tot zelfstandigheid Veiligheid
• Wonen/Dagbesteding • Interactie met anderen • Interactie met de omgeving • Eenvoudig in gebruik
• Geldverstrekker • • • • •
• Leverancier • Eenvoudig/goed aan te passen • Kosten – baten
• Vervoer • Veiligheid • Eenvoudig in gebruik
Noodzaak Voldoen aan de criteria Veiligheid Kosten/baten Goede documentatie
VRAAG… Is er (n)ooit een conflict?
Zit- en mobiliteitsonderzoek Een grondig ‘hands on’ zit- en mobiliteitsonderzoek is erg belangrijk, hiermee: • Onderzoek je flexibele versus gefixeerde houdingen • Breng je oorzaken en symptomen in kaart • Beoordeel je de kans op huidproblemen • Bepaal je functionele benodigdheden/beperkingen • Kan je met de resultaten een vertaling maken naar product parameters • En….. • Kan je elke conflict aan.
Onze uitgangspunten: ET en FT • gezamenlijk onderzoek en eventueel gezamenlijke behandeling, elk vanuit eigen expertise en daardoor aanvullend • gespecialiseerde therapeuten Bij cliënt met: • duidelijke houdingsveranderingen • spasticiteit • contracturen
Proces • • • • • • • •
Inventarisatie wensen cliënt en systeem Standaard onderzoeksformulier Uitgebreid zit- en mobiliteitsonderzoek Analyse Advies geformuleerd in conclusie en PVE Oriëntatie op type rolstoel en zitelementen Keuze voor leverancier Afspraken voor vervaardigen, evalueren en afleveren
Het onderzoek • Inspectie in rolstoel en op behandelbank • Passief/actief mobiliteitsonderzoek in zit en lig • Tonusonderzoek • Balans in zit op de bank • Gecorrigeerde zit op de bank
Passief en actief mobiliteitsonderzoek
Bekkenmobiliteit • • • •
Scheefstand Rotatie Voor-/ achterover kanteling Correctie mogelijkheden
In ruglig en in zit
Passief Mobiliteitsonderzoek BEKKEN
Ruglig Scheefstand Rotatie Voorover gekanteld Achterover gekanteld
Zit
Heupmobiliteit • • • •
Flexie - extensie Endorotatie - exorotatie Abductie - adductie Correctie mogelijkheden
Vaker in ruglig dan in zit, i.v.m. invloed op bekken
Heupflexie 70 graden
Zithoek 110 graden
HEUP (in ruglig) Links
Uitslagen
Rechts
Flexie – extensie
Flexie – extensie
Endorotatie – exorotatie
Endorotatie – exorotatie
Abductie – adductie
Abductie – adductie
Uitslagen
Kniemobiliteit • Flexie - extensie • Hamstrings In ruglig en in zit, let op invloed op bekken
Heuphoek is bepalend voor uitgangspositie
KNIE Links
Uitslagen Rechts
Flexie – extensie
Flexie – extensie
Lengte hamstrings
Lengte hamstrings
Uitslagen
Enkelmobiliteit • • •
Dorsaalflexie – plantairflexie Inversie - eversie Correctie mogelijkheden
In ruglig en in zit
ENKEL Links
Uitslagen
Rechts
Dorsaalflexie – plantairflexie
Dorsaalflexie – plantairflexie
Inversie – eversie
Inversie - eversie
Uitslagen
Rompmobiliteit • • • • • • • •
Flexie- extensie Lateroflexie/verlengen en verkorten Rotatie Lordose Scoliose Kyfose Correctie mogelijkheden Inclusief schouderstand
In ruglig en in zit
ROMP
Ruglig Algemeen Scoliose Kyfose Rotatie Lordose Schouder stand
Zit
Hoofdmobiliteit • • • • •
Algemeen Flexie- extensie Lateroflexie Rotatie Correctie mogelijkheden
In zit en in ruglig
HOOFD Ruglig Zit Algemeen Flexie Hyperextensie Rotatie Lateroflexie
Tonusonderzoek (door Fysio)
Algemeen Romp Heupflexoren Heupextensoren Knieflexoren Knieextensoren Plantairflexoren voet Dorsaalflexoren voet Geassocieerde reacties Tremor Ataxie
Ashworth
nav passieve bewegingen
Balans in zit op de bank Onafhankelijk / Met steun / Afhankelijk Gecorrigeerde zit op de bank Bekken: Heup: Knie: Voeten: Romp: Hoofd: Ondersteuning:
EISENPAKKET ZITVOORZIENING t.a.v. het ZITTEN
Bekken
Vormvolgend / corrigerend / ondersteunend
Heuphoek Kniestand Enkel Romp
•Scoliose vormvolgend / corrigerend •Ondersteuning voor midline •Anterior – posterior vormvolgend / ondersteunend
Huid
•Low risk •Moderate risk •High risk
Stabiliteit Overige
EISENPAKKET ZITVOORZIENING t.a.v. OMGEVINGSFACTOREN
Cliënt ADL Communicatie Dagbesteding/ Werk/ School Woning Vrije tijd Vervoer Familie
HANDELINGENOVERZICHT BIJ BEHANDELINGEN ZITPROBLEMEN Datum
Actie
Reden
Resultaat
VAN Handhaven JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE
Meetinstrumenten
Evidence-based outcomes zijn noodzakelijk om: Effectiviteit van nieuwe en bestaande hulpmiddelen te bepalen Clienten inzicht te geven in functionele resultaten van hulpmiddelen Holm, Mills, Schmeler & Trefler, 2010
Meten van zitten bij kinderen met beperkingen: de Sitting Assessment Scale (SAS), http://www.cebp.nl/vault_public/filesystem/?ID=1528
de Seated Posture Control Measure (SPCM) De Gross Motor Function Measure (GMFM) heeft ook een onderdeel dat de zitfunctie test en is gevalideerd voor kinderen met cerebrale parese en Down syndroom.
http://www.bcchildrens.ca/ Services/SunnyHillHealthCtr/ Research/Seatedposturalcontrol measure.htm
SEATED POSTURAL CONTROL MEASURE DEVELOPMENT Brigitte Gagnon, Claude Vincent, Luc Noreau, CIRRIS,Quebec,Canada;Université Laval,Quebec, Canada;IRDPQ, Quebec, Canada.
Meten van behandeleffecten : The Quest, Waarderen op belangrijkheid en tevredenheid voor 12 variabelen gerelateerd aan hulpmiddel en service. (Demers, Weiss-Lambrou & Ska, 1996).
The Individually Prioritised Problem Asessment, Evalueren van functionele winst bij de introductie van hulpmiddelen. Wessels, Persson, Lorentsen, Andrich, Ferrario, Oortwijn, VanBeekum, Brodin & Luc de Witte, 1999, cited in Bowman 2005
The Canadian Occupational Performance Measure (COPM), handelingen en tevredenheid met handelingen meten pre- en post therapie. (developed by Law, Baptiste, Carswell, McColl, Polatajko & Pollock, revised 2005)
de Goal Attainment Scaling (GAS), het
behalen van doelen van individuele patiënten operationaliseren, en door directe inschaling meetbaar maken. Huidige niveau van handelen = nullijn. +2 = doel is behaald +1 = verandering in de richting van het doel 0 = feitelijke beginsituatie -1 = achteruitgang op beginsituatie -2 = de slechtst mogelijke achteruitgang (Developed by Thomas Kiresuk & Sherman, 1968) (Young & Chesson, 1997, as cited in Bowman, 2005) http://www.venvn-spv.nl/methodieken/gas.html
PROBLEMEN bij meten van uitkomsten Catherine Kos Occupational Therapist • communicatie met cliënt • communicatie met verschillende mensen rondom de cliënt met verschillende perspectieven • vertalen van subjectieve gegevens (pijn, kwaliteit van leven en comfort) naar te observeren en te meten doelen • vertalen van doelen zoals ondersteuning, correctie, symmetrie en drukverlichting naar functionele doelen • tijd en kennis • vaardigheden van therapeuten
Dank voor uw aandacht VRAGEN ??
Marina Klein, fysiotherapeut
[email protected]
Seating, positioning, mobility
e-learning decubitus http://www.puclas.ugent.be/puclas/nl/
The PUCLAS tool improved pressure ulcer classification and IAD differentiation significantly. Beeckman, D., L. Schoonhoven, et al. (2010). Qual Saf Health Care 19(5): e3.
Zollar JA. Special Seating: An Illustrated Guide. Revised Ed. Albuquerque, NM: Prickly Pear Publications: 2010.
www.seatingzollars.com
• • • • • • • • • • • • • • • •
Shenod E., Gelkop, N. and Paleg, G. Postural Management Programs: Clinical recommendations based on a systematic review of the evidence. Pope PM (2006). Severe and Complex Neurological Disability: Management of the Physical Condition. Elsevier Books. Clare Wright. The Challenges of using Outcome Measures in Complex Seating. Kiresuk TJ, Smith A, Cardillo (Eds) (1994). Goal Attainment scaling: Applications, Theory and Measurement. Pat Postill, Wendy Murphy & Dave Long. What does lying mean for sitting and how can I help? Zollar JA. Special Seating: An Illustrated Guide. Revised Ed. Albuquerque, NM: Prickly Pear Publications: 2010. www.seatingzollars.com Ana Allegretti, PhD. Prospective analysis of a randomized clinical trial on preventing pressure ulcers with seat cushions. Department of Rehabilitation Sciences and Technology, University of Pittsburgh. T. de Floor. PUCLAS 2: Guideline. Nursing Science – Gent University – Belgium. Defloor T. et al. Herziening Belgische richtlijnen voor Decubituspreventie. 2004. Linder-Ganz et al. Internal Tissue Loads during Sitting Determined using Subject-Specific Computational Models. Journal of Biomechanics (2008). Linder-Ganz Eran, Noga Shabshin, Yacov Itzchak, Amit Gefen. Assessment of mechanical conditions in sub-dermal tissues during sitting: A combined experimental-MRI and finite element approach. Journal of Biomechanics Volume 40, Issue 7, 2007, Pages 1443–1454. Linder-Ganz E, Gefen A, Gefen N, Margulies SS. In vivo muscle stiffening under bone compression promotes deep pressure sores. J Biomech Engineer. 2005;127(3):512–524. Linder-Ganz E, Gefen A. Stress analyses coupled with damage laws to determine biomechanical risk factors for deep tissue injury during sitting. J Biomech Engineer. 2009;131(1):011003-1—011003-13. Linder-Ganz E, Gefen A. The effects of pressure and shear on capillary closure in the microstructure of skeletal muscles. Ann Biomed Eng. 2007;35(12):2095–2107. Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, 2011. NPUAP - American National Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP - European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Prevention & Treatment Guideline, 2010.
