HUISARTS & PRAKTIJK
Rouwbegeleiding door de huisarts Deel 2: Van complicerende factoren naar gecompliceerde rouw R. Rogiers, T. Declercq, S. Anthierens
samenvatting Hoewel rouw meestal ongecompliceerd verloopt en geen tussenkomst van de huisarts vereist (zie: Deel 1 over ongecompliceerde rouw in het vorige nummer van Huisarts Nu, blz. 229-35), kan het rouwproces ook extreme vormen aannemen. Een aantal factoren zoals een plotse of gewelddadige dood of individuele factoren maken sommige patiënten ‘at risk’ voor een gecompliceerd rouwproces, een rouwgerelateerde depressie- of angststoornis. Hoe kan de huisarts deze patiënten begeleiden om de draad terug op te pikken? Welke niet-medicamenteuze aanpak is zinvol en is medicatie nodig? En wanneer beslist de huisarts om te verwijzen naar een gespecialiseerd psycholoog of psychotherapeut? R. Rogiers, psycholoog, gedragstherapeut, vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnszorg UGent en verbonden aan de Universitaire Dienst Psychiatrie, Universitair Ziekenhuis Gent; T. Declercq, huisarts te Merelbeke, vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnszorg UGent; S. Anthierens, medisch socioloog, vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnszorg UGent. Rogiers R, Declercq T, Anthierens S. Rouwbegeleiding door de huisarts. Deel 2: van complicerende factoren naar gecompliceerde rouw. Huisarts Nu 2009:38:270-6.
Rouw is in de levenscyclus van de mens een normaal fenomeen. Elke huisarts zal hiermee vroeg of laat te maken krijgen bij zijn patiënten. Meestal verloopt rouw normaal en ongecompliceerd en vraagt dit geen medische begeleiding (zie: Deel 1 over rouwbegeleiding door de huisarts in het vorige nummer, Huisarts Nu 2009;38:229-35). Soms neemt het rouwproces extreme vormen aan en is een aangepaste aanpak door de huisarts aangewezen.
Complicerende en beschermende factoren Zowel externe als individuele factoren kunnen een rouwproces bemoeilijken (zie tabel 1). Complicerende factoren zijn onder meer een moeilijk lopende relatie, een plotse dood, suïcide, dood ten gevolge van agressie, een onverklaard overlijden of een verdwijning zonder terugvinden van het lichaam. Mensen die geconfronteerd worden met een traumatisch overlijden van hun partner, blijken het beduidend moeilijker te hebben om er een betekenis aan te geven. Dit is ook het geval als de overlevende onvoldoende betrokken was bij het overlijden/ begrafenis of als er voordien al sprake was van een onverwerkt verlies. Individuele risicofactoren omvatten een premorbide psychia trische problematiek, bestaande separatieangsten of een
270
Huisarts Nu september 2009; 38(7)
Tabel 1: Kwetsbaarheidsfactoren/ beschermende factoren voor gecompliceerde rouw.
Kwetsbaarheid •
Grote subjectieve en objectieve impact op het biopsychosociale functioneren van de patiënt.
• Ziet
de eigen mogelijkheden als ontoereikend.
•
Voorheen conflictueuze relatie.
•
Plotselinge dood, gewelddadige dood, onverklaarde dood,
vermist. •
Onvoldoende deelname aan begrafenis of andere rituelen.
•
Eerder onverwerkt verlies.
•
Premorbide psychiatrische problematiek of vooraf bestaande separatieangsten of hechtingsproblematiek (zoals bij
kindermisbruik, kindermishandeling of emotionele verwaarlozing). •
Voorheen al moeilijk met veranderende levensomstandigheden.
Beschermende factoren •
Religie?
•
Sekse: vrouwen meer relaties met ondersteuning.
•
Voorbereiding op overlijden.
•
Ondersteuning vanuit omgeving.
•
Flexibel in probleemoplossing.
hechtingsproblematiek (zoals bij kindermisbruik, kindermis handeling of emotionele verwaarlozing). Ook mensen die voorheen al blijk gaven van moeilijk met veranderende levensomstandigheden te kunnen omgaan, zijn at risk 1. Beschermende factoren vergemakkelijken het rouwproces. Godsdienst zou mogelijk een beschermende factor zijn. Geslacht speelt eveneens een rol: vrouwen zouden meer en complexere relaties hebben die ondersteuning mogelijk maken. Wellicht dienen al deze factoren gezien te worden binnen de levensfase waarin de nabestaande zich bevindt en de daarmee gepaard gaande draagkracht/draaglastbalans. Ook de mate waarin men zich op de dood kon voorbereiden, wordt als een beschermende factor beschouwd. Tijdens de palliatieve fase voor het overlijden lijkt het zinnig dat de arts de patiënt ook stimuleert tot een gesprek met zijn partner over afscheidsrituelen en het uitklaren van eventueel nog onopgeloste zaken.
Gecompliceerde rouw Casus: Hilda Hilda, 68 jaar, heeft 15 maanden geleden haar echtgenoot Robert verloren na een lange en slopende ziekte. Robert is overleden in een naburig ziekenhuis. Ook al wist de familie dat dit overlijden nakend was, voor Hilda is Robert toch nog onverwacht overleden.
HUISARTS & PRAKTIJK
De huisarts van Hilda had voor het overlijden van Robert reeds herhaalde gesprekken met haar over de slepende ziekte van haar man. Hij was ook aanwezig op de begrafenis. Sedert het overlijden van Robert consulteert Hilda haar huisarts om de zes à acht weken. Naast de aanpak van de aangemelde klacht (slapeloosheid, pijn in de benen, bovensteluchtweg infectie) vraagt de huisarts Hilda telkens hoe het verder met haar gaat. Hilda brengt zelf aan dat haar weekschema overvol zit, dat ze zo moeilijk rust vindt. Die rusteloosheid uit zich in het onvermogen om een boek te lezen en slecht inslapen, waarvoor ze nog steeds een lage dosis benzodiazepine inneemt. Deze innerlijke ‘onrust’ verveelt Hilda en hiervoor vraagt ze haar huisarts om raad.
Definitie en vormen van gecompliceerde rouw In het verleden werd voor het fenomeen van gecompliceerde rouw een veelvoud van termen gebruikt: traumatische rouw, pathologische rouw, abnormaal rouwproces,… Momenteel lijkt de term ‘gecompliceerde rouw’ de voorkeur te genieten. Voor een algemeen aanvaarde definitie is het wachten op de herziening van de huidige DSM, waarin een aantal criteria worden voorgesteld (zie tabel 2) 1. Deze criteria gelden pas vanaf zes maanden na het overlijden, omdat men vanaf dan een preciezere negatieve evolutie kan voorspellen dan wanneer men eerder evalueert 1. Gecompliceerde rouw kan verschillende vormen aannemen. Enerzijds zien we bij een aantal mensen dat de rouwreacties weinig concreet in het leven aanwezig zijn. Ofwel treden er ogenschijnlijk geen rouwfenomenen op (uitgestelde rouw zoals bij een moeder die verder moet zorgen voor de overblijvende kinderen en geen tijd vindt voor het eigen rouwproces), ofwel kan de overlevende de rouw ontkennen (bijvoorbeeld bij verdwijningen zonder dat er een lichaam wordt gevonden) ofwel blijft de rouwende de confrontatie zoveel mogelijk uit de weg gaan waardoor er weinig verandering is in de kwaliteit of kwantiteit van de rouwreactie. Overigens blijkt uit onderzoek bij nabestaanden die de zorg voor een dementerend familie lid hadden opgenomen, dat de afwezigheid van rouw niet per definitie pathologisch hoeft te zijn 2. Nabestaanden in dit onderzoek kenmerkten zich juist door een goede aanpassing tijdens de periode van zorgverlening en trokken die aanpassing door na het overlijden. In het geval van Hilda blijkt dat ze meer dan een jaar na het overlijden van haar man Robert vastzit in een voortdurend willen bezig zijn. Waarom wil Hilda voortdurend bezig zijn en vooral, wat wil ze hierdoor vermijden? Aan de andere kant bemerken we bij sommige patiënten hoe de chronische rouw het hele leven van de overlevende gijzelt. Het lijkt alsof de tijd blijft stilstaan, waarbij een starheid opvalt in de perceptie van de patiënt: alsof er geen nieuwe informatie kan worden opgenomen. Bij gemaskeerde rouw wordt de rouwproblematiek omgezet in somatische klachten, terwijl er ogenschijnlijk geen probleem meer is met de rouw.
Kernpunten De meeste mensen (80 tot 85%) redden zich goed met de eigen hulpbronnen en evolueren vrij snel doorheen het rouwproces. Zij hebben geen interventie nodig. Het is belangrijk dat de huisarts vertrouwen heeft in het zelfoplossend vermogen van de patiënt en daarin zo weinig mogelijk actief intervenieert. De aanpassing aan het verlies wordt niet alleen bepaald door het heden maar ook door wat er in het verleden gebeurde. De huisarts kan alert zijn − en blijven − bij risicopersonen. Het aanbieden van begeleiding zal gereserveerd gebeuren en begeleiding zal zoveel mogelijk gebeuren op vraag van de patiënt zelf. Een goede differentiaaldiagnose tussen gecompliceerde rouw, rouwgerelateerde depressie en rouwgerelateerde angst is vanuit therapeutisch oogpunt zinvol. Antidepressiva werken alleen op de depressieve symptomen en worden dus voorbehouden voor de behandeling van een rouwgerelateerde depressie. Niet-medicamenteuze interventies (cognitieve gedragstherapie, hypnotherapie, kortdurende psychodynamische interventies) zijn effectief voor gecompliceerde rouw. Gezien de specificiteit van deze interventies is verwijzing geïndiceerd naar een hierin gespecialiseerde psychotherapeut. Bij mildere vormen van deze stoornissen kan de huisarts zich behelpen met psycho-educatie, het aanbevelen van emotionele en gedragsmatige confrontatie en het stimuleren van het terug aanknopen met de realiteit met respect voor de bezwaren van de patiënt.
Tabel 2: Criteria gecompliceerde rouw.
Criterium A: sterk verlangen naar de overledene. Dit verlangen doet zich dagelijks voor over de afgelopen maand of leidt tot een zeer stresserend of disfunctioneel niveau. Criterium B: in de afgelopen maand moet de persoon vier van de volgende acht symptomen ervaren als zeer duidelijk aanwezig, overweldigend of extreem: •
moeilijkheden om de dood te aanvaarden;
•
de onmogelijkheid om anderen te vertrouwen sinds het overlijden;
•
excessieve bitterheid of woede ten aanzien van de dood;
•
zich ongemakkelijk voelen om verder te gaan met het leven;
•
zich emotioneel verdoofd of geïsoleerd voelen ten aanzien
van anderen sinds het overlijden; •
gevoel dat het leven leeg of betekenisloos is zonder de overledene;
•
gevoel dat de toekomst weinig betekenis heeft of dat er geen
voldoening meer gevonden zal worden zonder de overledene; •
zich geagiteerd of onrustig voelen.
Criterium C: de hogervermelde symptomen zorgen voor een duidelijke disfunctie in sociaal en beroepsmatig functioneren of andere terreinen. Criterium D: deze verstoring duurt minimaal zes maanden.
Huisarts Nu september 2009; 38(7)
271
HUISARTS & PRAKTIJK
Normale rouw verschilt niet zozeer van de gecompliceerde rouw wat de aard van de symptomen betreft, maar wel door de duur en de intensiteit ervan.
Begeleiding door de huisarts bij gecompliceerde rouw Begeleiding bij gecompliceerde rouw lijkt zeker aangewezen gezien de verhoogde morbiditeit en mortaliteit 1.
Exploratie van de draagkracht en draaglast Wanneer de arts het huidige gedrag van de patiënt moeilijk kan plaatsen, kan de arts verder exploreren. Zo kan het nuttig zijn om te kijken hoe de patiënt in het verleden met verlies omging. De arts kan ook een balans opmaken van de biopsychosociale draagkracht versus de draaglast. Een goede exploratie van enkele moeilijke momenten zal de arts een beeld geven van de manier waarop de patiënt met deze kritische momenten omgaat. Exploratie van de situatie waarin de patiënt zich bevindt en zijn cognitieve, emotionele en gedragsmatige reacties daarop, aangevuld met de gevolgen op het gedrag, zijn hiervoor een dankbaar instrument. In elk geval dient de arts na te gaan of de patiënt verwacht en aanvaardt dat de arts hem in zijn rouwproces begeleidt. Casus: Nele
Nele, 32 jaar, rouwt zeven maanden na het overlijden van haar moeder, nog steeds intens. Zij heeft als het ware een altaartje opgericht voor haar moeder. Ze fulmineert tegen de arts over al diegenen die haar zeggen dat het nu wel stilaan genoeg is geweest. Nele ervaart dit alsof de anderen haar moeder snel willen vergeten. Nele heeft het eveneens moeilijk met het feit dat haar stiefvader drie maanden na het overlijden al een vriendin had. Nele erkent dat haar rouwproces haar dagelijks functioneren danig hindert. Op de vraag of ze het anders zou willen aanpakken, antwoordt ze ferm: “Neen, ik laat me dit niet afpakken. Moet ik mijn ma al na zeven maanden vergeten zijn misschien? Dat ze mij eens laten doen op mijn manier. Ik mag daar toch wel mijn tijd voor nemen!” Hoewel Nele voldoet aan alle criteria van een gecompliceerde rouw, krijgt de arts hier duidelijk geen mandaat. Er is overigens ook geen hulpvraag op dit vlak. Wel merkt Nele op dat ze te veel drinkt en dat dit conflicten geeft met haar man en laatst ook met haar werkgever. Op dit vlak heeft ze wel een vraag voor de arts. Dit voorbeeld illustreert hoe de patiënte zelf een link legt tussen haar veranderd gedrag (alcoholconsumptie), de meer conflictueuze relaties en haar rouw. De patiënte weert elke behandeling af die op haar rouw focust. De achterliggende idee is dat zij zich moet gedragen zoals ze zich gedraagt als een teken van rouw. Pogingen om haar hierin veranderingen te laten aanbrengen, worden gezien als een ontkenning van haar recht op haar manier van rouwen. Anders zou zij het gevoel hebben verraad te plegen aan haar gevoelens tegenover haar moeder en daarom krijgt de arts geen mandaat om het rouwgedrag zelf aan te pakken.
272
Huisarts Nu september 2009; 38(7)
Psycho-educatie en ziektetheorie Indien de arts wel een mandaat krijgt van de patiënt, dan kan hij beginnen met informatie te geven over uitgestelde rouw. De arts en patiënt kunnen daarna proberen een ziektetheorie te creëren die een verklaring kan geven over het hoe en waarom van de klachten. Nadien kunnen ze samen nagaan hoe de rouw anders kan worden aangepakt. Omdat vermijding vaak de aanwezige kracht is binnen de pathologie, zal de arts met de patiënt bespreken hoe en welke confrontaties aangegaan zullen worden. Alles bij het oude houden is eveneens vermijdingsdrang. We kunnen niet genoeg beklemtonen dat dit in overleg met de patiënt moet gebeuren en dat elke vorm van dwingen pathogeen kan werken (zie kader: Psycho-educatie bij gecompliceerde rouw). Haalbare doelstellingen
Afhankelijk van de vigerende dynamiek in de ziektetheorie kan een aangepaste ‘behandeling’ voorgesteld worden. Zo kan de huisarts, wanneer er sprake is van vermijding in het opruimen (‘mausoleum’), de effecten hiervan op het rouwproces verduidelijken. Samen kunnen ze dan afspreken of, hoe en wanneer de patiënt het opruimen zal starten. Starten met een haalbaar doel is hier vaak de motor tot verdere evolutie. Een juweel van de overledene laten hersmelten tot een juweel dat zelf kan worden gedragen, het opruimen van de kledij, het wegschenken van sommige spullen, het opnieuw inrichten van de slaapkamer zijn Psycho-educatie bij gecompliceerde rouw •
Het verlies van een hechte relatie kan het hele functioneren ontwrichten en dit zowel op lichamelijk, psychologisch als relationeel/maatschappelijk vlak.
•
Ieder heeft recht op zijn manier van rouwen. Op het eerste zicht bizarre reacties zijn vaak normale reacties op een abnormale situatie.
•
Er staat geen termijn op de gevoelens die met rouw gepaard gaan. Er staat wel een duur op de mate van verstoring van het sociaal en relationeel functioneren. Bijgevolg wijst niet de aard van de rouwreacties op een complexe rouw, maar wel de duur en de mate waarin het leven ontwricht blijft.
•
Soms heeft uitgestelde of gecompliceerde rouw te maken met het niet hebben kunnen afscheid nemen van de partner of het afwezig zijn van een afscheidsritueel.
•
Het accepteren van eigen gedachten en gevoelens ten aanzien van de overledene (ook negatieve) bevordert het verloop van het rouwproces.
•
Taken (her)opnemen en zelfs zin hebben in het leven is een normale reactie en doet geen afbreuk aan wat de partner betekend heeft.
•
Vermijden van pijnlijke herinneringen en situaties is een begrijpelijke reflex, maar werkt op termijn een gecompliceerd rouwproces in de hand. Confrontatie op het tempo van de patiënt en met respect voor de standpunten van de patiënt werkt meestal helend.
•
Sociale contacten blijven belangrijk. Soms zijn deze kwetsend omdat mensen niet altijd goed weten hoe om te gaan met iemand die rouwt. Ook de omgeving neigt wel eens tot vermijden. Toch is het blijvend uit de weg gaan van sociale contacten niet helpend.
•
Rouwen impliceert en tijd nemen om bij het verlies van de partner stil te staan en verder gaan met het opnemen van taken.
HUISARTS & PRAKTIJK
voorbeelden die patiënten in het dagelijks leven soms spontaan toepassen. Aangezien de begeleiding van mensen met gecompliceerde rouw wel degelijk specifieke vaardigheden vergt, kan de huisarts hier in overleg met de patiënt verwijzen naar een psychotherapeut met ervaring in rouwbegeleiding. Blokkerende overtuigingen
Het vermijden betreft soms niet alleen het uit de weg gaan van moeilijke emoties, maar ook het behouden van blokkerende overtuigingen (“Ik mag de overledene niet vergeten, daarom moet ik onverminderd aan hem denken”). De functie van het vermijdingsgedrag kan soms achterhaald worden door te vragen wat er zou gebeuren als de patiënt het vermijdings gedrag niet zou stellen. We keren daarvoor terug naar onze casus Hilda. Arts: “Hilda, stel je nu eens voor dat je niet meer zo holt van hier naar ginder, wat zou er dan gebeuren denk je?” Patiënt: “Dan zou ik rustig zijn.” Arts: “Rustig zijn? Wat zou je dan doen?” (arts vraagt door naar gedrag) Patiënt: “Dan zou ik in mijn zetel zitten of in mijn bed liggen en daar niet meer uitkomen.” Arts: “En dan?” Patiënt: “Dan zou ik niet anders kunnen dan denken aan die momenten dat hij zo leed. Dat doet zo’n pijn.” Arts: “Wat maakt je zo bang van die gedachten?” Patiënt: “Dat ik net zoals vroeger terug depressief zou worden.” Afscheidsrituelen
Soms is er sprake van een gecompliceerd rouwproces omdat de patiënt vindt dat hij geen of onvoldoende afscheid heeft kunnen nemen. Een afscheidsritueel kan dan gepland worden. Het schrijven van brieven naar de overledene en deze op een rituele manier begraven (bijvoorbeeld verbranden, meegeven met de stroming van een rivier, begraven in de tuin en er een boom op planten,…) kan hier, mits een adequate inschatting en voorbereiding, enig soelaas bieden. Uiteraard dienen ook deze rituelen met de patiënt samen ontworpen te worden. Deze rituelen kunnen met heftige emoties gepaard gaan. Het is dan ook zinnig om met de patiënt een ‘what to do if?’-plan af te spreken. De hier beschreven interventies dienen echter gezien te worden in een compleet behandelingsplan en in die zin ook eerder te situeren binnen het terrein van de psychotherapeut met ervaring in rouwbegeleiding.
Evidentie van psychotherapeutische behandelingen Op het vlak van gespecialiseerde psychotherapeutische behandelingen bij gecompliceerde rouw is in de afgelopen jaren wel enige evidentie opgebouwd, zij het dat de onderzoeksresul taten elkaar nogal eens durven tegenspreken 3. Onderzoek toont aan dat een kortdurende (vier sessies van twee uur) gedragstherapeutische aanpak ter preventie van gecompliceerde rouw bij familie van suïcidanten het risico op gecompliceerde rouw, suïcidale gedachten of het niveau van
depressie niet reduceerde. Er bleek wel enig effect op disfunctionele rouwreacties en percepties van schuld 4. In de psychotherapeutische aanpak van gecompliceerde rouw kon Shear aantonen dat interpersoonlijke therapie bij 28% van de geïncludeerde patiënten enig soelaas kon brengen 5. Een specifiek protocol op basis van cognitief gedragsmatige interventies was voor 51% effectief. Dit laatste protocol werkte door zijn inhoud wel beter voor traumatische rouw dan voor een niet-traumatische rouwproblematiek. Op vraag van de patiënt
De review van Schut et al. bevestigt dat er bij een psychotherapeutische behandeling voor gecompliceerde rouw een positief en blijvend effect aangetoond is, ook al was dit effect eerder matig 6,7. In deze review komen de auteurs tot de conclusie dat bijna alle studies die slechts een beperkt succes kunnen aantonen, net die studies zijn die een behandeling aanbieden en dus niet uitgaan van de vraag van de patiënt. Waarschijnlijk zijn mensen die zelf om hulp vragen, meer gemotiveerd en hebben ze meer vertrouwen in de behandelaar. Omgekeerd hebben diegenen die om hulp vragen ook meer behoefte aan behandeling. Natuurlijk is het ook zo dat de meeste vooruitgang te zien is bij de patiënten met de meeste of meest ernstige klachten.
Zin en onzin van preventieve strategieën Er is weinig evidentie aan te dragen voor preventieve acties. In de eerder geciteerde review komen deze auteurs tot de conclusie dat het behandelen van mensen die ‘at risk’ zijn voor gecompliceerde rouw, niet eenduidig effectief is 6. Heel wat van de onderzoeken over primaire en secundaire preventie bieden hulp aan, kort na het overlijden. Het lijkt erop dat mensen net in deze fase omwille van hun stress en desoriëntatie openstaan voor begeleiding. Een interventie van buitenaf verhindert hen mogelijk om terug te vallen op de eigen copingsmogelijkheden. Medicamenteuze aanpak In een systematische review van 2003 brengt Forte et al. acht studies samen waarin de invloed van medicatie op rouw wordt besproken 3. Slechts vier studies (met onderzoek naar het effect van het antidepressivum nortriptyline en het benzodiazepine diazepam) hebben een controlegroep. Eén studie, met onderzoek naar het benzodiazepine diazepam, blijkt methodologisch volledig correct. Samenvattend kan worden gesteld dat noch benzodiazepines noch antidepressiva enig effect hebben op het rouwen zelf. Een medicamenteuze aanpak (met antidepressiva) van rouwgerelateerde depressie, heeft in deze review wel een positief effect, zij het dan vooral op de depressieve symptomen. Verwijzen: wanneer en naar wie? De arts kan ook besluiten tot verwijzing. Naast vragen over de diagnostiek kan de aanwezigheid van comorbiditeit (usus/ abusus), van reeds bestaande kwetsbaarheid of de behande-
Huisarts Nu september 2009; 38(7)
273
HUISARTS & PRAKTIJK
ling van een therapieresistente problematiek voor de arts een reden zijn om een consultatie bij een psychiater of psycholoog aan te vragen. Ligt de nadruk in de eerste plaats op het behandelen van de rouw, dan is een gespecialiseerd therapeut in deze materie eerste keuze. Beperkt onderzoek toont aan dat hypnotherapie, cognitieve gedragstherapie en kortdurende psychodynamische therapie het beter doen dan de wachtlijstconditie 8. Gedragstherapie en hypnotherapie reduceerden sterker de zich steeds maar opdringende beelden en emoties. De kortdurende psychodyna mische therapie had echter de grootste impact op gevoelens van inadequaatheid en angst.
Rouwgerelateerde depressie Casus: Manuella Manuella is een vrouw van 40 jaar die 8 maanden geleden haar 14-jarige zoon Bram verloor na een slepende spierziekte. Naar aanleiding van de acute rouw zag de huisarts de patiënte een drietal keer kort na dit overlijden met klachten van hoofdpijn en slapeloosheid. Een kortdurende arbeidsongeschiktheid waarbij even de druk van de ketel gehaald werd – Manuella werkt ’s nachts in een postorderbedrijf – was telkens voldoende voor de patiënte om de draad weer op te nemen. Vandaag consulteert Manuella op uitdrukkelijke vraag van haar partner: hij begint zich toenemend zorgen te maken over haar blijvende slapeloosheid, gebrek aan energie en aan initiatief. Bij navragen blijkt Manuella de laatste weken niet meer uit het huis gekomen te zijn. Ze huilt frequent en heeft al enkele malen het idee gehad uit het leven te stappen. Evolutie naar rouwgerelateerde depressie Soms evolueert de rouwproblematiek naar een depressie. Schattingen lopen op tot 27% van de overlevenden die één jaar na het overlijden een depressie ontwikkelt. Na één jaar zou nog 15% aan een depressieve stemmingsstoornis lijden 9. Uit onderzoek blijkt dat de negatieve interpretatie van de eigen klachten een grote voorspellende waarde heeft voor de ontwikkeling van een depressie, naast vermijdingsgedrag en het pieke-
ren over het verleden, heden en de toekomst, de eigen situatie en gevoelens 10. In de vragenlijst hieronder wordt gepeild naar de mate van acceptatie van de eigen rouwgevoelens.
Gecompliceerde rouw versus rouwgerelateerde depressie Het belangrijkste onderscheid tussen gecompliceerde rouw en depressie is dat dezelfde verschijnselen bij een gecompliceerde rouw gecentreerd zijn rond de figuur van de overledene terwijl in het geval van een depressie de klachten meer uitdeinen, ook over andere situaties die soms losstaan van de overledene. Zo is het verdriet bij een gecompliceerde rouw verbonden met de figuur van de overledene, terwijl bij een depressie dit verdriet algemener is. Schuldgevoel bij rouw is verweven met het overlijden, terwijl schuldgevoel bij een depressie eerder globaal is. Is bij een depressie plezier afwezig en heeft de patiënt eerder het gevoel dat er hem niets meer interesseert, dan is er bij een complexe rouwproblematiek nog steeds een interesse voelbaar voor de overlevende en bestaat er wel degelijk nog een verlangen naar contact met de omgeving. Bij Manuella blijkt gedurende de voorbije dagen de zorg voor het huisgezin steeds moeilijker te worden. Waar ze in het begin na het overlijden van Bram zich nog kon optrekken aan het enthousiasme van zijn broer en zussen, ervaart ze nu helemaal geen appel meer vanwege de kinderen. Het verdriet voor het verlies van haar zoon Bram is uitgedeind tot een intens verdriet waarbij er alleen een grote verlieservaring overblijft. Onderzoek kon inderdaad bevestigen dat er qua pathologie wel degelijk een onderscheid kan worden gemaakt tussen gecompliceerde rouw, rouwgerelateerde depressie en angststoornissen en dat dit implicaties heeft voor de therapeutische interventies 10. Behandeling van rouwgerelateerde depressie Rouwgerelateerde depressie reageert op dezelfde manier van behandelen als een depressie in een andere context. De arts kan zich voor de behandeling van deze patiënt dus richten op de richtlijnen die gelden voor de aanpak van een depressieve stoornis 11.
Vragenlijst: Negatieve interpretatie van rouw.
Als ik rouwreacties ervaar, dan denk ik:
274
nooit
altijd
•
Ik word gek.
£
£
£
£
£
£
£
£
•
Hier geraak ik nooit over.
£
£
£
£
£
£
£
£
•
Er is iets verschrikkelijks verkeerd met mij.
£
£
£
£
£
£
£
£
•
Ik ben mezelf niet meer.
£
£
£
£
£
£
£
£
•
Ik ga de controle verliezen.
£
£
£
£
£
£
£
£
•
Ik verlies mijn verstand.
£
£
£
£
£
£
£
£
•
Mijn reacties zijn abnormaal.
£
£
£
£
£
£
£
£
•
Ik houd dit niet langer vol.
£
£
£
£
£
£
£
£
•
Mijn rouw is veel te intens.
£
£
£
£
£
£
£
£
•
Ik kan mijn gevoelens niet de baas.
£
£
£
£
£
£
£
£
•
Ik zal dit verlies niet kunnen verwerken.
£
£
£
£
£
£
£
£
Huisarts Nu september 2009; 38(7)
HUISARTS & PRAKTIJK
We pleiten ervoor om ook in dit geval, naar analogie met de casus van gecompliceerde rouw, naast het eventueel opstarten van een antidepressivum, de patiënte voor gespecialiseerde niet-medicamenteuze aanpak te verwijzen.
Rouwgerelateerde angst Eén jaar na het overlijden lijdt nog 13% van de overlevenden aan een paniekstoornis. Vaak neemt de angst de vorm aan van een atypische posttraumatische stressstoornis (PTSS). Maar in tegenstelling tot PTSS waarbij men elke confrontatie met de traumatiserende stimulusconstellatie vermijdt, omdat deze ook telkens weer angst uitlokt, is er bij gecompliceerde rouw en angstgerelateerde rouw eerder sprake van een opzoeken van de stimuli die verbonden zijn met de overledene en richt het vermijden zich eerder op de stimuli die verbonden zijn met de confrontatie van het verlies. Voor een patiënt die lijdt aan PTSS, leidt de confrontatie met de traumatiserende stimuli tot heel wat angst en psychofysiologische activatie. Nabestaanden die lijden onder gecompliceerde rouw, zullen een aantal stimuli opzoeken die refereren naar de overledene (het gereedschap van de man blijft bijvoorbeeld uitgestald op dezelfde manier) om op die manier de verlieservaring te vermijden. Deze vermijding van de verlieservaring en de confrontatie met de objecten of herinneringen geven een vorm van comfort. Deze comfortervaring is afwezig bij PTSS. De beide stoornissen kunnen wel samen optreden als men de naaste verliest in traumatiserende omstandigheden (bijvoorbeeld getuige van doodslag op de partner).
Behandeling van rouwgerelateerde angst Wanneer rouw op de voorgrond staat, dan kan ongeacht of de comorbide stoornis angst of depressie is, een rouwbehandeling ingesteld worden. Daarvoor zal de huisarts verwijzen naar een psychotherapeut die in deze materie ervaring heeft. Een niet-medicamenteuze aanpak onder de vorm van cognitieve gedragstherapie wordt aanbevolen als eerste keuze. Deze cognitief gedragstherapeutische behandeling is enerzijds gericht op de blootstelling aan datgene wat cognitief en gedragsmatig vermeden wordt en anderzijds is het de bedoeling dat de patiënt terug relaties met een aantal belangrijke anderen aanknoopt. Hoewel deze aanpak efficiënt lijkt, mogen we niet vergeten dat het aantal patiënten dat uitvalt, bijna 30% bedraagt. De meeste drop-outpatiënten waren jonger en verloren hun naasten door een gewelddadige dood 12. Dat brengt de opmerking van Schut in herinnering dat we nog meer nood hebben aan kennis wat voor wie werkt (en welke interventie mogelijk pathogeen is) 6. Is deze niet-medicamenteuze behandeling weinig succesvol of weigert de patiënt deze therapie, dan wordt een medicamenteuze ondersteuning onder de vorm van antidepressiva geadviseerd. In het onderzoek van Reynolds et al. gaf nortriptyline een beter resultaat dan placebo. Overigens bleek uit dit onderzoek dat de gecombineerde aanpak antidepressiva met interpersoonlijke therapie het beter deed dan de monobehandeling met antidepressiva 13.
Adviezen voor de huisarts •
Identificeer de verwachtingen van de patiënt ten opzichte van de arts.
•
Identificeer rouwgerelateerde ideeën en gedragingen die verwijzen naar vermijding of confrontatie.
•
Ga bij gecompliceerde rouw na of confrontatie met de vermeden gevoelens en het doorbreken van het vermijdingsgedrag kunnen helpen bij deze patiënt.
•
Identificeer hulpbronnen (individueel en relationeel) en steun de patiënt bij het terug aanknopen met deze steunbronnen.
•
Check ook voor rouwgerelateerde depressie en angst.
•
Verwijs in overleg en op vraag van de patiënt naar een psychotherapeut met bijzondere interesse voor rouwbegeleiding.
Besluit Er is weinig degelijk onderzoek over de wenselijkheid en de effectiviteit van interventie bij rouw. Over de aanpak van rouw door de huisarts is ons geen onderzoek gekend, ook al is de huisarts vaak de eerste – en mogelijk enige – hulpverlener die met de rouwende geconfronteerd wordt. Het overlijden van intimi is een zeer stresserende levensgebeurtenis en heeft zijn gevolgen op het welzijn van de nabestaanden. Vanuit zijn positie kan en zal de huisarts in een aantal gevallen professioneel moeten tussenkomen. Toch lijkt het verstandig om in eerste instantie eerder gereserveerd te zijn in het aanbieden van professionele hulp bij rouw. Het al te snel willen interveniëren heeft weinig zin en werkt mogelijk iatrogeen. Het is wel te verdedigen dat de arts bij die patiënten die at risk zijn, een houding aanneemt van aandachtig afwachten. Op die manier zorgt de arts ervoor dat diegenen die een gecompliceerd rouwproces (inclusief rouwgerelateerde depressie en rouwgerelateerde angststoornis) vertonen, wel tijdig onderkend en verwezen kunnen worden voor een gespecialiseerde aanpak. Voor zover de vraag van de patiënt zelf afkomstig is, is een meer psychotherapeutische behandeling onder de vorm van cognitieve gedragstherapie geïndiceerd en nuttig. Medicatie onder de vorm van antidepressiva heeft geen effect op het rouwen zelf, maar blijkt wel enig effect te hebben bij rouwgerelateerde depressie wat de depressieve symptomatologie betreft. Het gebruik van benzodiazepines in de acute periode van rouw blijkt geen effect te hebben. Meer weten? •
Rouwtest op www.rouw.nl/enquete/index.html. Achter dit onderzoek staan een aantal gerenommeerde wetenschappers.
•
Vragenlijst over de negatieve interpretatie van rouw (zie blz. 274).
•
Degelijke literatuur bestemd voor leken maar waarvan ook de professional heel wat kan opsteken, is ongetwijfeld het oeuvre van Manu Keirse.
•
Er is een zeer degelijke website voor mensen die te maken kregen met een zelfmoord in hun omgeving. Deze website gaat uit van de werkgroep voor nabestaanden van een suïcide: www.werkgroepverder.be/ • Verder is er ook de website van een zelfhulpgroep: www.rouwzorgvlaanderen.be/
Huisarts Nu september 2009; 38(7)
275
HUISARTS & PRAKTIJK
Literatuur 1 Zhang B, El-Jawahri A, Prigerson HG. Update on bereavement research: Evidence-based guidelines for the diagnosis and treatment of complicated bereavement. J Palliat Med 2006; 9:1188-203. 2 Aneshensel CS, Boticello AL, Yamamoto-Mitani N. When caregiving ends: the course of depressive symptoms after bereavement. J Health Soc Behav 2004;45:422-40. 3 Forte AL, Hill M, Pazder R, et al. Bereavement care interventions: systematic review. BMC Palliat Care 2004;3:1-14. 4 De Groot M, de Keijser J, Neeleman J, et al. Cognitive behaviour therapy to prevent complicated grief among relatives and spouses bereaved by suicide: cluster randomised controlled trial. BMJ 2007;334(7601):994. 5 Shear MK, Frank E, Houck P, Reynolds CD III. Treatment of complicated grief: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:2601-59. 6 Schut H, Stroebe MS. Interventions to enhance adaptation to bereavement. J Palliat Med 2005;8:140-7. 7 Schut H, Stroebe MS, Van den Bout J, Terheggen M. The efficacy of bereavement interventions: determining who benefits. In: Stroebe MS,
276
Huisarts Nu september 2009; 38(7)
8 9
10
11
12 13
Hansson RO, Schut H. Handbook of bereavement research: Consequences, coping and care. Washington: American Psychological Press, 2001. Brom D, Kleber RJ, Defares PB. Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders. J Consult Clin Psychol 1989;57:607-12. Rosenzweig A, Prigerson H, Miller MD, Reynolds III CF. Bereavement and late-life depression: grief and Its complications in the elderly. Ann Rev Med 1997;48:421-8. Boelen PA, van den Bout J, van den Hout MA. The role of negative interpretations of grief reactions in emotional problems after bereavement. J Behav Ther Exp Psychiatry 2003;34:225-38. Heyrman J, Declercq T, Rogiers R, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Depressie bij volwassenen: de aanpak door de huisarts. Huisarts Nu 2008;37:284-317. Shear MK, Frank E, Foa E, et al. Traumatic grief treatment: a pilot study. Am J Psychiatry 2001;158:1506-8. Reynolds CF, Miller MD, Pastrnak RE, et al. Treatment of bereavement-related major depressive episodes in later life: a controlled study of acute and continuation treatment with nortriptyline and interpersonal psychotherapy. Am J Psychiatry 1999;156:202-8.
