Deel 1: Ongecompliceerde rouw

HUISARTS & NAVORMING

HUISARTS & PRAKTIJK

Rouwbegeleiding door de huisarts Deel 1: Ongecompliceerde rouw R. Rogiers, T. Declercq, S. Anthierens

samenvatting Moet een huisarts tussenkomen in rouw? Hoe verloopt een ‘normaal’ rouwproces en wanneer moet de huisarts actiever ingrijpen en even tueel doorverwijzen? Zijn benzodiazepines tijdens het rouwproces aangewezen en zo ja, wanneer en voor wie? In dit eerste deel wordt de rol van de huisarts bij ongecompliceerde rouw besproken. In het tweede deel, dat in het volgende nummer van Huisarts Nu verschijnt, wordt dieper ingegaan op drie complicaties: gecompliceerde rouw, rouwgerelateerde depressie en rouwgerelateerde angststoornis. R. Rogiers, psycholoog, gedragstherapeut, vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnszorg UGent en verbonden aan de Universitaire Dienst Psychiatrie, Universitair Ziekenhuis Gent; T. Declercq, huisarts te Merelbeke, vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnszorg UGent; S. Anthierens, medisch socioloog, vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnszorg UGent. R. Rogiers, T. Declercq, S. Anthierens. Rouwbegeleiding door de huisarts. Deel 1: ongecompliceerde rouw. Huisarts Nu 2009:38:229-35.

“Rouw is een bedreiging voor de gezondheid. Derhalve wordt een intensieve kuur van aderlaten en purgeren aangeraden.” (Benjamin Rush, 1812 1)

Inleiding Rouw is in de levenscyclus van de mens een normaal fenomeen. Elke huisarts zal dus vroeg of laat met rouw bij zijn patiënten geconfronteerd worden. Meestal zal deze rouw nor-

maal, d.w.z. ongecompliceerd, verlopen en hoeft het rouwen op zich geen medische begeleiding. Patiënten komen echter wel vaker met vragen over rouw bij hun huisarts. Deze bijdrage bestaat uit twee delen. Wij behandelen in dit eerste deel ongecompliceerde rouw zoals die zich presenteert bij volwassenen na het overlijden van een partner. Rouwbegeleiding door de huisarts bij gecompliceerde rouw zal in een tweede deel in het volgend nummer van Huisarts Nu verschijnen. Rouw bij kinderen wordt in deze bijdragen niet behandeld. Naargelang de omstandigheden zijn er wellicht ook specifieke reacties. Rouw na verlies van een kind, verwerking in geval van verlies bij jonge partners zoals na een ongeval of na moord en rouw na suïcide stellen bijzondere eisen aan de overlevenden en aan de begeleiding. Deze bijzondere rouwprocessen blijven buiten beschouwing. Een rouwproces kan ook starten alvorens de partner overleden is. Dat is het geval bij anticipatorische rouw zoals bij een terminale aandoening van de partner. De term ‘rouw’ wordt ook wel vaker gebruikt om het verlies te benoemen dat optreedt na een scheiding, verlies van gezondheid of ontslag op het werk. Deze vormen van rouw komen hier dus niet aan bod.

Vraagstelling In dit eerste deel willen we een antwoord formuleren op de volgende vragen: ∙ Moet een huisarts tussenkomen bij rouw? ∙ Wat kan een huisarts eventueel zinvol doen in de rouw begeleiding?

Huisarts Nu juli 2009; 38(6)

229

HUISARTS & PRAKTIJK

∙ Is het klinisch relevant om een onderscheid te maken ∙ ∙ ∙

tussen normale rouw, gecompliceerde rouw en rouwgerelateerde angst of -depressie? Wanneer kan de huisarts zich tijdens rouwbegeleiding veroorloven om zorgvuldig op afstand toe te kijken en wanneer dient hij zich iets actiever op te stellen? Is er een plaats voor een medicamenteuze aanpak en zo ja: wanneer en met welke medicatie? Wanneer moet een patiënt met rouw verwezen worden en naar wie?

Methode We gingen op zoek naar de wetenschappelijke evidentie met betrekking tot het fenomeen rouw. We vonden echter geen richtlijnen terug in de databanken van Cochrane, Web of Science en Pubmed. Aan de hand van een zoekopdracht met als trefwoorden “grief”, “mourning” en “bereavement” onderzochten we de bestaande wetenschappelijke literatuur over het fenomeen rouw. Daarnaast namen we handmatig een aantal artikels door.

Ongecompliceerde rouw Casus: Omer en Alice Op een zaterdagochtend krijgt de huisarts een onverwachte oproep op zijn gsm. Omer, 83 jaar, sedert vele jaren Parkinson patiënt en de laatste tijd algemeen sterk achteruitgegaan, blijkt onverwacht overleden in het rustoord. De huisarts met wachtdienst heeft reeds het overlijden vastgesteld en de familie gecondoleerd. De echtgenote van Omer, Alice, 85 jaar, stond erop dat de verpleegkundigen van het rustoord zijn huisarts zouden bereiken om het plotse overlijden door te geven. De huisarts besluit, ingepast in het drukke zaterdagochtendschema, alsnog in de loop van de voormiddag eens bij Alice langs te gaan. In de woonkamer van de rusthuisflat vindt hij de familie van Omer en Alice. Deze is duidelijk onder de indruk van dit plotse overlijden. Ook leeft bij hen de concrete vrees dat Alice wel eens ‘domme’ dingen zou kunnen doen. Onder andere de aanwezigheid van een open balkon op deze eerste verdieping van het rustoord stelt hen niet gerust… De huisarts luistert naar de familie en stelt voor eerst alleen met Alice te praten: zij ligt in bed in de slaapkamer van het kleine appartement en probeert wat bij te slapen na de voorbije tumultueuze nacht. Alice is, zoals altijd, zeer helder van geest en brengt de huisarts het verhaal van de voorbije nacht. Hoe Omer plots zeer onrustig was geweest, geen duidelijk redenen voor deze onrust kon aangeven, noch echte lichamelijke klachten had, ook niet toen de in de haast bijgeroepen nachtverpleegster er expliciet naar had gevraagd. Ten slotte had Omer aangegeven dat hij ging sterven, zich omgedraaid in bed… en is ook effectief kort daarna overleden. Alice neemt de schuld voor dit overlijden op zich: zij had het thuis opgegeven om nog langer de zorg voor Omer op zich te nemen, zij was met Omer naar het rustoord gekomen en nu was

230


Kernpunten De volgorde en de intensiteit van de verschillende reacties bij rouw, waarvan men voorheen uitging, blijken niet te kloppen met de bevindingen uit onderzoek. Ook de idee dat iedere rouwende door hetzelfde traject zou gaan, wordt in vraag gesteld. Misschien is ‘aanpassen’ een geschikter woord in de com municatie met de patiënt, waarmee de negatieve bijklank van ‘verwerking’ ondervangen kan worden. Onderzoek naar de verwachtingen van nabestaanden ten aan zien van de huisarts laat zien dat de helft van de onderzochten een telefoontje van de huisarts verwachtte na het overlijden. Over het algemeen kan men stellen dat normale rouw geen bijzondere interventies vergt. In de weinig beschikbare literatuur over het rationeel gebruik van medicatie in de eerste fase van rouw biedt het gebruik van een lage dosis benzodiazepines gedurende een korte periode geen meerwaarde. Er zijn beperkte indicaties dat de groep die geen benzodiazepines gebruikt, beter leert omgaan met periodes van verstoorde nachtrust volgend op het verlies van een dierbare dan de groep die er wel gebruikt. De arts kan naast empathische reacties ook een signaal geven dat voor hem het praten over rouw op de agenda kan staan. De arts zal in de eerste weken het normale vermijdingsgedrag in het oog houden. Het is normaal dat mensen de behoefte hebben zich te isoleren of net overactief worden om pijnlijke emoties te vermijden. De arts dient ook oog te hebben voor de evolutie naar gecompliceerde rouw of depressie.

Omer gestorven. Alice weent en geeft aan dat wat ze eigenlijk al een poos vreesde, nu ook waarheid is geworden. “Nu Omer er niet meer is, loop ik hier niets meer te doen, dokter.”

Rouwreacties Rouw is een natuurlijke reactie en de pijn die ermee gepaard gaat, lijkt – zoals Manu Keirse 2 het zo treffend uitdrukt – de tol te zijn die we betalen voor de band die we hebben met andere mensen. Rouw heeft ook vele gezichten. De reacties van Alice in ons voorbeeld zijn als absoluut normaal te duiden. De wens om zelf dood te zijn en de geliefde te vervoegen verontrust de familie, maar is nog volledig als een normale rouwreactie te duiden. Rouw kan immers aanleiding geven tot een aantal emotionele en cognitieve reacties die als normaal benoemd kunnen worden binnen de context van verliesverwerking. Zo kan normale of ongecompliceerde rouw zich tonen in een toestand van emotionele en cognitieve verdoving of ontkenning. Depressieve reacties en suïcidale gedachten De connotatie ‘normaal rouwproces’ wil niet zeggen dat het er niet hevig aan toe kan gaan: symptomen van een majeure depressie en suïcidale gedachten komen verrassend frequent voor na het overlijden van een geliefde. In een review komt Hensley 3 tot de bevinding dat ongeveer 40% van de rouwenden twee maanden na het overlijden voldoet aan het criterium

HUISARTS & PRAKTIJK

van een majeure depressie. Wanneer de bestudeerde populatie beperkt wordt tot overlevenden van een partner met een natuurlijke dood, dan treedt depressie blijkbaar niet op gedurende de eerste twee maanden na het overlijden, maar neemt wel een piek zes maanden na het overlijden 4. De uitspraak van Alice ‘ik loop hier niets meer te doen’ als uiting van suïcidale ideaties komt tevens vaak voor. Hensley vermeldt suïcidale gedachten bij 54% van de overlevenden in de eerste zes maanden na het overlijden 3. Hoewel mensen de implicaties van rouw op hun functioneren zwaar overschatten 5, ziet men dat de eerste tekenen van herstel optreden tussen zes à tien weken na het overlijden 3. Het overgrote deel van de nabestaanden blijkt na zes maanden in staat te zijn om te blijven functioneren, terug plezier te vinden en het leven opnieuw als zinvol te ervaren. Ze hebben terug een beeld van de toekomst waarin mogelijkheden voorhanden zijn om opnieuw iets van hun leven te maken. Het overlijden van de naaste lijkt op dat moment geaccepteerd.

Fasen in de rouwverwerking Sinds het originele werk van Kubler-Ross zijn er belangrijke evoluties waar te nemen in het denken over rouw 6. Eén van die evoluties is dat men niet langer de opeenvolging van fasen blijft handhaven, hoewel het idee van de verschillende fasen zelf wel overeind blijft. Uit onderzoek bij familie van mensen die een natuurlijke dood stierven, merkte men dat het ongeloof als emotie meest prominent aanwezig is gedurende de eerste maand, om nadien te verzwakken 7. Na vier maanden profileert zich het intense verlangen naar de overleden partner, om eveneens kort daarop af te nemen. Woede steekt de kop op na vijf maanden om ook daarna weer af te nemen en plaats te maken voor een depressieve reactie die dan geleidelijk verdwijnt in de loop van de 24 maanden na het overlijden. De volgorde en de intensiteit van de verschillende reacties waarvan men voorheen uitging, blijken niet te kloppen met de bevindingen uit onderzoek. Bij normale rouw ten gevolge van een natuurlijke dood zien we een geleidelijk steeds meer op de voorgrond treden van de acceptatie, zelfs al in de eerste maand na het overlijden. Acceptatie is blijkbaar ook sterker en prominenter aanwezig dan de andere reacties zoals ongeloof, woede, depressie of verlangen naar de overledene. Daarnaast zou het sterke verlangen naar de overledene veel meer aanwezig zijn dan de reeds vermelde depressieve reactie. Maciejewsky et al. leggen vanuit deze bevinding de grens tussen wat zij normale en verlengde (of gecompliceerde) rouw noemen, op zes maanden 4. Ook de idee dat iedere rouwende door hetzelfde traject zou gaan, wordt in vraag gesteld. Zo bleek uit een onderzoek bij familieleden die een dement gezinslid verzorgden, dat er minstens vier verschillende trajecten doorlopen kunnen worden 8. Elke rouwende lijkt op zijn eigen manier en tempo zijn rouw te verwerken. Dat bracht onderzoekers ertoe de klemtoon te leggen op de nieuwe rollen of rouwtaken die mensen tijdens

en na de rouwperiode dienen op te nemen in plaats van de traditionele benadering van rouwfasen.

Kwetsbaarheid bij levensovergangen Impliciet aan het leven zijn de overgangen die mensen moeten maken. Overstappen naar een volgende levensfase betekent vaak de confrontatie met nieuwe (en vaak onbekende) taken en rollen die men moet opnemen. Deze eisen die de overgang stelt en de daarmee gepaard gaande onzekerheid, brengen stress met zich mee. Lichamelijke en mentale gezondheid en het sociale welbevinden worden dan ook op de proef gesteld. Het is dan ook niet verwonderlijk dat mensen in de periodes van overgang meer lichamelijke en geestelijke klachten ervaren 9. Verlies van een familielid en de daarbij behorende rouw zijn geassocieerd met een verhoogd risico voor morbiditeit en mortaliteit 10-11. Een in Friedman geciteerde cohortstudie van 12 522 koppels die tussen de 14 en de 23 jaar gevolgd werden, vond een duidelijk verhoogde mortaliteit bij de overblijvende partner 9. Het hoogste relatieve risico voor mortaliteit situeert zich in de zeven tot twaalf maanden na het verlies van de partner. Bij de inschatting van de stressimpact van levensgebeurtenissen krijgt verlies van een partner de maximumscore. Rouwtaken Cognitief en sociaal-relationeel functioneren

Op cognitief gebied is het de bedoeling dat de rouwende een betekenis kan geven aan het waarom van het overlijden van zijn geliefde 12. Dit impliceert dat men inderdaad beseft en accepteert dat alle factoren aanwezig waren die overlijden onvermijdelijk maakten. Het helpt daarbij als er in het overlijden een zeker voordeel gevonden kan worden (“de dood heeft een einde gemaakt aan zijn lijden” of “hij was er aan toe, het was voor hem genoeg geweest”) 10. In bovenstaande casus is de cognitie “Omer zou zelf niet gewild hebben dat hij nog verder aftakelde” een helpende gedachte voor Alice. Op sociaal-relationeel terrein dient de sociale identiteit gereconstrueerd te worden en ook dat mag zijn nodige tijd vragen. Alice wordt op die manier eerst ‘weduwe van Omer’, met bijbehorende verwachtingen, rollen en taken, maar het zou zeker inperkend zijn om blijvend als dusdanig bekeken te worden. Dit impliceert dat iemand terug een eigen identiteit dient te creëren/krijgen en niet alleen gezien wordt in zijn rol van ‘weduwe van…’ Een overlijden herdefinieert iemands identiteit en functioneren binnen zijn netwerken. Dat houdt onder meer in dat bijvoorbeeld de omgang met kennissen en vrienden ingewikkelder kan worden (denken we maar aan het cliché: opgepast voor rondlopende weduwen), dat sommige netwerken niet gehandhaafd worden, maar ook dat bijvoorbeeld de overlevende nu dingen moet doen (boodschappen, bankzaken) die voorheen door de partner werden opgenomen. In onze casus zal Alice het geneesmiddelenbeheer nu op zich


231

HUISARTS & PRAKTIJK

moeten nemen of kan zij dit delegeren aan de verpleegkundigen van het rustoord. Rouwarbeid

De rouwarbeid zelf bestaat uit een dubbele beweging, die op het eerste gezicht enigszins paradoxaal lijkt: stilstaan en bewegen. Stilstaan bij de eigen gevoelens enerzijds en daar ruimte en tijd voor creëren. Het is belangrijk ervoor te zorgen dat het verlies en de pijn die daarmee gepaard gaat, aanvaard worden. Anderzijds dient men zich terug in te schakelen in de voortgang van het leven: terug aanknopen van relaties, de overledene een plaats geven. Dat laatste kan ook zeer letterlijk genomen worden: zal men het huis intact laten zodat het als het ware op een mausoleum lijkt of vindt de overblijvende partner toch de moed om na verloop van tijd de kamer op te ruimen en eventueel opnieuw in te richten? Ook zal men een balans moeten vinden tussen tijd en activiteit die men aan zichzelf besteedt versus tijd en energie die men investeert in het bezig zijn met de overledene (bijvoorbeeld geïnvesteerde tijd in kerkhofbezoeken). We mogen aannemen dat hoe flexibeler de overlevende omgaat met de nieuwe fase waarin hij terechtkomt, hoe makkelijker de switch gemaakt kan worden. In casu wordt Alice amper een week na het wegvallen van haar partner gevraagd haar flatje te ruilen voor een eenpersoonskamer. Aanvankelijk reageert zij hierop zeer hevig, met opnieuw de uitspraak: “Ik ga me van het balkon afwerpen”. Door bemiddeling van verpleegkundigen, familie en huisarts wordt de verhuis naar een kleine kamer verguld door het uitzicht op een zelfstandig functioneren binnen een serviceflat en weet Alice zich bijzonder snel aan haar nieuwe omgeving aan te passen. Het opnieuw de draad opnemen zal meestal pas gebeuren nadat men de tijd heeft gehad om stil te staan bij het verdriet en zelf tot het besef komt dat het leven om verdere actie vraagt. Confrontatie met gevoelens en psychosociale realiteit

Het verbindende element tussen stilstaan en verder gaan is de confrontatie met enerzijds de gevoelens (waar men tegenop ziet en die men neigt te vermijden) en anderzijds de psychosociale realiteit die eveneens als een verzameling van verlies situaties ervaren wordt. Confrontatie staat hier als begrip lijnrecht tegenover vermijden. Om een juiste inschatting te kunnen maken zal de arts hierbij steeds naar de beleving vragen van wat de overlevende doet of nalaat. Zo kan weinig frequent kerkhofbezoek, afhankelijk van de betekenis die de patiënt eraan geeft, vermijding of confrontatie betekenen. Als de trouwfoto op het nachttafeltje een uitdrukking is van de overlevende nog even bij zich te houden, is dat strictu sensu vermijding. Als de trouwfoto omgedraaid wordt, kan dat ook vermijding zijn. Of we de act als confrontatie dan wel als vermijding moeten inschatten, hangt dus niet alleen van het gedrag af, maar in grotere mate van de betekenis die de patiënt eraan geeft.

232


Het woord ‘verwerken’ komt vaak te pas en te onpas bij rouw kijken. Voor de overlevende lijkt deze term dikwijls de connotatie te hebben dat de overledene vergeten moet worden. Niets is echter minder waar. Verwerkt verdriet betekent dat over de overledene gepraat kan worden, zonder al te hevige emoties en dat het verdriet het functioneren niet meer in de weg staat. Misschien is ‘aanpassen’ een geschikter woord in de communicatie met de patiënt, waarmee de negatieve bijklank van verwerking ondervangen kan worden 11.

Rol van de huisarts en interactie met de patiënt De taak van de huisarts kan met het verstijken van de tijd veranderen. We bekijken deze taken in dit tijdsperspectief, waarbij we een onderscheid maken tussen de acute fase (enkele uren na het overlijden tot aan de begrafenis), de vroege rouw (minder dan een maand) en de late rouw (>1 maand tot 2 jaar).

Acute fase (enkele uren na het overlijden tot aan de begrafenis) Factoren verbonden aan de rol van de huisarts

Naast de gewoon menselijke rol die de huisarts op zich kan nemen (condoleren, al dan niet naar de begrafenis gaan of eens langs gaan de dagen nadien) en de eerder praktische zaken (bijvoorbeeld praktisch advies geven over het verwittigen van de begrafenisondernemer, pastoor,… of het al dan niet verlengen van het omstandigheidsverlof), kan hij zich in de eerste fase (eerste dagen van het overlijden) beperken tot een telefoontje met de nabestaande. Eventueel kan hij overwegen om iets te vertellen over hoe hij zelf als huisarts de patiënt ervaren heeft (“hij is erg moedig geweest”, “we hadden ook het gevoel dat het voor hem voldoende was geweest”, “het was inderdaad altijd al een zorgende vrouw, tot op het laatste moment”). Het aanbieden van een luisterend oor en het belang van een kort moment van contact kunnen moeilijk overschat worden 13,14. Onderzoek naar de verwachtingen van nabestaanden ten aanzien van de huisarts laat zien dat de helft van de onderzochten een telefoontje van de huisarts verwachtte na het overlijden 15. Een derde van de respondenten verwachtte dat de huisarts bij het volgend contact zou informeren naar hun gevoel van welzijn. Het bijwonen van de begrafenis en refereren aan het overlijden bij het verjaren worden amper verwacht. In ieder geval werd elke daad van betrokkenheid sterk gewaardeerd. Wellicht spelen ook lokale factoren en gebruiken een belangrijke rol. Communicatieve interventies

Soms wordt de huisarts geconfronteerd met schuldvragen. Hulpverleners vertonen wel vaker de reflex om in te gaan tegen schuldgevoelens die door de patiënt geuit worden. Schuldgevoelens, zoals in bovenstaande casus van Omer en Alice, kunnen ook gezien worden als een vorm van niet-

HUISARTS & PRAKTIJK

acceptatie. In die zin hoeft de arts wellicht niet de uitingen van schuldgevoelens tegen te spreken (de eerste spontane reactie: “gij hebt alles gedaan, ge moet u niet schuldig voelen”), maar kan hij deze duiden als een normale reactie op het overlijden. Vaak verwijst het schuldgevoel ook naar de wens van de nabestaande dat het overlijden (nog) niet had hoeven te gebeuren, dat het voorkomen had kunnen worden. Schuldinductie en verbale agressie tegenover de behandelende arts kunnen ook voorkomen. De meest spontane reflex hierbij is dat de arts zich probeert te verdedigen, hoewel accepteren, empathie en spiegelen meer zoden aan de dijk brengen. In die zin kan de arts een houding aannemen van geïnteresseerde luisteraar die met de patiënt zijn gevoelens onderzoekt. Vaak zal de patiënt dan aangeven dat hij zelf ook wel weet dat de arts niet is tekortgeschoten, maar dat hij hoopte dat de dood ‘an sich’ verhinderd had kunnen worden. Follow-up

Vanuit de voorkennis van de nabestaande kan de arts soms follow-up aanbieden, bijvoorbeeld omdat hij extra waakzaamheid aan de dag wil leggen bij nabestaanden van een suïcide of na een plots overlijden. Ook als de omgeving haar bezorgdheid uit, zoals hier bij Alice, kan dit een reden zijn om een opvolggesprek te plannen. Hij zal hierbij de afweging maken dat een al te paternalistische houding de patiënt vaak nog hulpelozer maakt. Rouw is zoals gezegd een normaal fenomeen waarbij mensen al van oudsher terugvallen op hun eigen steunbronnen. Blijft ook de vraag of interventies bij normale rouw zin hebben als preventie. In een review over deze topic komen Schut et al. tot de bevinding dat wat ouderen betreft, er geen conclusies getrokken kunnen worden over het positief (of negatief!) effect van interventies bij normale rouw 16,17. Er lijkt wel een tendens dat mensen die meer klachten vertonen meer baat kunnen hebben bij een interventie, maar over het algemeen kan men dus stellen dat normale rouw geen bijzondere interventies vergt. Gedragsinterventies en medicatie Liever geen medicatie

Soms is er de vraag van de overlevende of de omgeving om al dan niet benzodiazepines voor te schrijven, bijvoorbeeld omdat de overlevende denkt hiermee de begrafenis beter te doorstaan. De literatuur is hierin niet eenduidig. Vanuit gedragstherapeutisch standpunt zijn er meerdere redenen om geen medicatie voor te schrijven. Medicatie voorschrijven kan de idee versterken dat het niet gepast is om emoties te uiten. Er zijn echter voldoende argumenten om aan te nemen dat acceptatie van rouwervaringen – “wenen mag op een begrafenis” – een essentiële stap is in het verwerken van deze ervaringen. Vanuit leertheoretisch standpunt vermoedt men dat wat men leert onder invloed van benzodiazepines, alcohol of drugs

niet zonder meer kan getransfereerd worden naar een toestand waarin het brein niet meer onder invloed verkeert (‘state dependent learning’). Ten derde is de confrontatie met de pijn en het bewust meemaken van een aantal rituelen eveneens een essentieel onderdeel en kan de verdoving van de benzo’s gezien worden als vermijdingsstrategie. In dezelfde zin zal men – zonder de patiënt hierin te forceren – de voordelen benadrukken van de confrontatie (begrafenis). De arts kan eventueel onderhandelen over tussenstappen die de patiënt kan nemen in plaats van totale vermijding (bijvoorbeeld wel de mis bijwonen, niet de koffietafel, of wel gaan maar zich even terugtrekken als het niet te harden is). Wanneer wel medicatie?

Blijft de patiënt zich stevig verzetten, dan heeft hij of zij wellicht gegronde, nog onuitgesproken redenen om te vermijden en dan houdt het willen forceren tot confrontatie mogelijk gevaren in. Blijft de vraag naar een benzodiazepine dwingend, dan kan eventueel aan de patiënt de suggestie gegeven worden om deze op zak te hebben en in nood te gebruiken. De weinig beschikbare literatuur over het rationeel gebruik van medicatie in de eerste fase van rouw laat het gebruik van een lage dosis benzodiazepines gedurende een korte periode (in de betreffende studie zelfs tot zes weken) ook toe, zonder dat de patiënt hier echter voordeel of nadeel van ondervindt in zijn of haar rouwen 18. Wanneer er een subanalyse gebeurt naar de slaapkwaliteit van patiënten met en zonder gebruik van benzo’s in de periode na het overlijden van een partner, dan blijken de patiënten zonder benzodiazepinegebruik beter te leren omgaan met het tijdelijk slecht slapen en melden zij minder nare dromen. In onze casus vraagt de verpleegkundige of Alice de eerste dagen een slaapmiddel mag nemen. Uiteindelijk wordt er bij Alice geopteerd om enkel op vraag een benzodiazepine type lormetazepam, aan lage dosis, ½ van 1 mg toe te laten (door het initiatief bij de patiënt te leggen hoopt de arts op minder chronisch gebruik en bepampert hij niet). Uiteindelijk zal Alice slechts zeer zelden van deze mogelijkheid gebruikmaken, ondanks haar verstoorde nachtrust. Adviezen voor de huisarts •

Wees in de acute fase van rouw op een of andere manier aanwezig (telefoon, condoleances, extra bezoek om te condoleren, bijwonen begrafenis).

•

Bevestig verlies en daarmee gepaard gaande pijn.

•

Bevestig dat rouwen op een individuele manier gebeurt en met respect voor de tijd die iemand nodig heeft.

•

Overleg met de patiënt en wijs op de beperkte rol die medicatie, in dit geval benzodiazepines, in deze vroege rouwfase kan hebben.

•

Beperk medische bemoeienis: rouw is een normaal fenomeen en medische interventies hebben bij normale rouw geen bewezen meerwaarde.


233

HUISARTS & PRAKTIJK

Vroege rouw (minder dan een maand na overlijden) Wanneer de patiënt de arts terug opzoekt in de eerste weken na het overlijden, kan het thema rouw op verschillende manieren op de agenda komen. De patiënt kan expliciet vragen hebben die gerelateerd zijn aan de rouw. Soms zal de patiënt vage klachten vertonen die de arts gemakkelijk kan duiden als rouwreacties. In beide gevallen kan de arts de onderstaande stappen overwegen: exploreren, informeren, cognitieve en gedragsmatige interventies. Exploreren

Wanneer de arts vermoedt dat de stress die hoort bij het overlijden, de draaglast/draagkracht balans te sterk verstoort, kan hij hiervan een korte evaluatie maken. Een theoretisch kader dat behulpzaam kan zijn, vinden we in het stressmodel van Lazarus. Dit model omvat twee componenten. Volgens dit model ontstaat stress wanneer een individu geconfronteerd wordt met een situatie die als zeer bedreigend ervaren wordt. Het woord ‘ervaren’ impliceert al dat er naast een objectieve bedreiging ook veel plaats is voor de subjectieve inschatting. In die zin is het dus zeker handig om met de overlevende na te gaan welke ‘bedreiging’ gepercipieerd wordt op psychologisch, biologisch en relationeel-sociaal vlak. De bedreiging kan niet alleen van buiten maar ook intern gegenereerd worden, voornamelijk door bepaalde eisen die mensen zich opleggen (“ik moet me flink tonen tijdens de begrafenis…, ik kan toch niet vertellen dat hij zelfmoord heeft gepleegd…”). Aan de andere zijde van de balans situeert zich de inschatting van de mogelijkheid om de bedreiging het hoofd te bieden. Daarvoor doen mensen een beroep op fysieke coping (bijvoorbeeld alcohol, medicatie, relaxatie, sport), maar ook sociale ondersteuning (steun, informatie, samenwerking, praktische hulp) en psychologische mechanismen (zelfwaardering, gevoel dat men over competenties beschikt om dit aan te kunnen, gevoel van controle dat men globaal heeft). Samen met de patiënt kan de arts deze factoren inventariseren. Bij patiënten die slecht omkaderd zijn, zal de arts mogelijk ook de praktische of financiële implicaties moeten bespreken en eventueel daarvoor verwijzen naar sociale diensten. Informeren

Uit onderzoek blijkt dat het niet accepteren van de rouwreacties en het daarmee gepaard gaande rumineren 11, factoren zijn die de rouw in stand houden 19. De arts kan daarom naast empathische reacties ook een signaal geven dat voor hem het praten over rouw op de agenda kan staan. Hij kan in deze fase ook open staan voor de bekommernissen rond symptomen en deze duiden als onderdeel van de rouw. Als patiënten zich zorgen maken over rouwervaringen zoals auditieve of visuele hallucinaties over het zien of het horen van de stem van de overledene, dan is het zeker zinnig om deze als arts, waar mogelijk, te kaderen in ‘normale’ rouwverschijnselen. Eigen aan deze ervaringen is dat we ervan

234


uitgaan dat die in de meeste gevallen uiteindelijk ook zelflimiterend zijn en dus vanzelf verdwijnen. Cognitieve interventies

Als de nabestaande partner heeft kunnen zeggen wat hem op het hart ligt, dan kan de arts de partner ook aanmoedigen om te praten over hoe hij zich nu staande houdt of ervoor zorgt dat het niet slechter wordt. Dit zou mogelijk moeten maken dat de partner zichzelf niet alleen ziet als iemand die het moeilijk heeft, maar ook als iemand die zich binnen die moeilijke momenten weet te beredderen. Dat kan door met de overlevende ook de momenten dat het iets beter gaat (of minder slecht gaat) te exploreren. Daarbij kan de nadruk liggen op wat de partner doet om het gevoel van verlies iets lichter te maken of wat hij doet om het niet slechter te laten worden. Het is trouwens over het algemeen zinnig om met de partner de sociale ondersteuning en de hulpbronnen in kaart te brengen. Het komt vaker voor dat de eerste weken na het overlijden de bezoeken en de praktische regelingen wegvallen en dat de partner als het ware in een leegte terechtkomt. Gedragsinterventies

De arts zal in de eerste weken het normale vermijdingsgedrag in het oog houden. Het is normaal dat mensen de behoefte hebben om zich als het ware zelf enkele dagen in hun huis te begraven en zich te isoleren. Ook het tegenovergestelde komt voor: overactiviteit als vorm van actieve vermijding van pijnlijke emoties. Wel dient de arts erop bedacht te zijn dat dit vermijdingsgedrag niet chronisch wordt. De arts kan wijzen op het belang van evenwicht tussen stilstaan en vooruitgaan. In deze fase kan echter de arts zich beperken tot ‘watchfull waiting’ zonder dat hij actief dient bij te sturen.

Late rouw (> 1 maand tot 2 jaar na het overlijden) Voor zover rouw op de agenda komt in de hierop volgende maanden, kan de huisarts een bilan opmaken of er al dan niet sprake is van een evolutie in het rouwproces. Hij kan zich daarvoor richten op de volgende vier vragen: ∙ Merk je zelf een verandering in hoe het aanvoelt? Welke gevoelens komen op de achtergrond? Zijn er andere emoties die meer op de voorgrond komen? Of ervaar je dat de pijn draaglijker wordt? ∙ Zijn er dingen die je nu niet meer zo vaak doet als voorheen? Andere dingen die je meer doet? ∙ Verder kan de arts zich een beeld maken van de ondersteuning: heb je mensen bij wie je terecht kan, bij wie je al eens kan praten als je het moeilijk hebt of die op een andere manier tot steun zijn? ∙ Ook de coping kan weer even nagevraagd worden: wat deed je zelf waarvan je merkte dat het de pijn minder scherp maakte? De arts dient hierbij ook oog te hebben voor de evolutie naar gecompliceerde rouw of depressie.

HUISARTS & PRAKTIJK

Adviezen voor de huisarts •

Wanneer er hiervoor gelegenheid is, kan de huisarts bij de volgende consultaties navragen hoe het rouwproces, de sociale ondersteuning en de praktische gang van zaken verlopen bij de rouwende. Of dit al dan niet op de agenda van de consultatie komt, kan in onderling overleg besloten worden.

•

Blijf ook in deze fase gereserveerd met het aanbieden van professionele hulp.

•

Bij bekommernis van de patiënt is het wel belangrijk informatie te geven en reacties te normaliseren.

•

Bij patiënten met een verhoogd risico is een ‘watchful waiting’ aan de orde.

•

Na zes maanden: wees alert voor diegenen die ‘at risk’ zijn voor het ontwikkelen van gecompliceerde rouw, depressieve of angststoornis. Denk daarbij aan mensen voor wie het overlijden een enorme reeks nieuwe taken meebrengt die ze als zwaar inschatten en de eigen mogelijkheden onderschatten, mensen met beperkte (biologische, psychologische en sociale) draagkracht en diegenen die de eigen emoties niet accepteren en veelvuldig piekeren over het overlijden, zichzelf en de toekomst. Ook nabestaanden na suïcide of plotse onverwachte dood, zoals bijvoorbeeld door een verkeersongeval, verdienen extra aandacht.

Complicaties in het rouwproces Casus: Hilda Hilda, 68 jaar, heeft 15 maanden geleden haar echtgenoot Robert verloren na een lange en slopende bloedziekte. Robert is overleden in een naburig ziekenhuis. Ook al wist de familie dat dit overlijden nakend was, voor Hilda is Robert toch nog onverwacht overleden. De huisarts van Hilda had voor het overlijden van Robert reeds herhaalde gesprekken met haar over de slepende ziekte van haar man. Hij was tevens aanwezig op de begrafenis. Sedert het overlijden van Robert consulteert Hilda haar huisarts om de zes à acht weken. Naast de aanpak van de aangemelde klacht (slapeloosheid, pijn in de benen, rhinosinusitis) vraagt de huisarts Hilda telkens hoe het haar verder vergaat. Hilda brengt zelf aan dat haar weekschema overvol zit, dat ze zo moeilijk rust vindt, wat zich onder andere uit in het onvermogen tot het lezen van een boek, slecht inslapen waarvoor ze nog steeds een lage dosis benzodiazepine, lormetazepam 1 mg ¼, inneemt. Deze innerlijke ‘onrust’ verveelt Hilda en hiervoor vraagt ze haar huisarts om raad. Als er moeilijkheden optreden in het rouwproces, dan kan dat verschillende vormen aannemen. In de literatuur worden drie complicaties beschreven: gecompliceerde rouw, rouwgere-

lateerde depressie en rouwgerelateerde angststoornis. Het onderscheid is niet alleen academisch, maar vraagt ook een andere aanpak van de problematiek 20. Dit behandelen we in het volgende nummer van Huisarts Nu. Literatuur 1

Rush B. Medical inquiries and observations upon the diseases of the mind. Philadelphia: Kimber and Richardson, 1812. 2 Keirse M. Helpen bij verlies en verdriet. Een gids voor het gezin en de hulpverleners. Tielt: Lannoo, 2004. 3 Hensley PL. Treatment of bereavement-related depression and traumatic grief. J Affect Disord 2006;92:117-24. 4 Maciejewski PK, Zhang B, Block SD, Prigerson HG. An Empirical examination of the stage theory of grief. JAMA 2007;297:716-2200. 5 Seligman M. Gelukkig zijn kun je leren. Houten: Het Spectrum, 2002. 6 Kübler-Ross E. Lessen voor levenden: gesprekken met stervenden. Bilthoven: Ambo, 1969. 7 Barry LC, Kasl SV, Prigerson HG. Psychiatric disorders among bereaved persons: the role of perceived circumstances of death and preparedness for death. Am J Geriatr Psychiatry 2002;10:447-57. 8 Aneshensel CS, Boticello AL, Yamamoto-Mitani N. When caregiving ends: the course of depressive symptoms after bereavement. J Health Soc Behav 2004;45:422-40. 9 Friedman HS, DiMatteo MR. Health psychology. Englewood Cliffs, New Yersey: Prentice Hall, 1989. 10 Rosenzweig A, Prigerson H, Miller MD, Reynolds III CF. Bereavement and late-life depression: grief and Its complications in the elderly. Ann Rev Med 1997;48:421-8. 11 Schaefer C, Quesenberry CP, Dui S. Mortality following conjugal bereavement and the effects of a shared environment. Am J Epidemiol 1996; 141:1142-52. 12 Michael ST, Snyder CR. Getting unstuck: the roles of hope, finding meaning, and rumination in the adjustment to bereavement among college students. Death Stud 2005;29:435-58. 13 Casarett D, Kutner JS, Abrahm J. Life after death: a practical approach to grief and bereavement. Ann Intern Med 2001;134:209-15. 14 Lohoprabhu S, Molinari V, Pate J, Lomax J. The after-death call to family members: A clinical perspective. Aging Ment Health 2007;11:192-6. 15 Dangler LA, O’Donnell J, Gingrich C, Bope ET. What do family members expect from the family physician of a deceased loved one? Fam Med 1996;28:692-3. 16 Schut H, Stroebe MS. Interventions to enhance adaptation to bereavement. J Palliat Med 2005;8:140-7. 17 Schut H, Stroebe MS, Van den Bout J, Terheggen M. The efficacy of bereavement interventions: determining who benefits. In: Stroebe MS, Hansson RO, Schut H. Handbook of bereavement research: Consequences, coping and care. Washington: American Psychological Press, 2001. 18 Warner J, Metcalfe C, King M. Evaluating the use of benzodiazepines following recent bereavement. Br J Med Psychol 2001;178:36-41. 19 Boelen PA, van den Bout J, van den Hout MA. The role of negative interpretations of grief reactions in emotional problems after bereavement. J Behav Ther Exp Psychiatry 2003;34:225-38. 20 Boelen PA, van den Bout J, de Keyser J. Traumatic grief as a disorder distinct from bereavement-related depression and anxiety: a replication study with bereaved mental health care patients. Am J Psychiatry 2003;160:1339-41.


235

Deel 1: Ongecompliceerde rouw

Recommend Documents