Rouw en gecompliceerde rouw Diagnostiek en behandeling
Normale rouw Maar wat is “normaal”?
Mevrouw S. (73) • Verloor drie maanden terug haar man na een ziekbed van een half jaar • Ze slaapt slecht, is somber en huilt veel • Ze bezoekt dagelijks het graf • Ze gelooft vaak niet dat hij dood is • Hoort soms haar naam roepen Normale rouw? DD?
Normale rouw “Rouwfasenmodel” • Vaak eerst shock/roes • Dan: – – – –
Ontkenning Verdriet Schuldgevoelens Woede
• Na langere tijd: – Acceptatie en integratie – Het leven weer oppakken
Rouwtaken-model • • • •
Aanvaarden realiteit verlies Doorleven pijn/verdriet Aanpassen aan leven zonder overledene Overledene plaats geven en draad oppakken
Rouwtaken-model • Aanvaarden realiteit verlies • Doorleven pijn/verdriet – – – –
Ontkenning Verdriet Schuldgevoelens Woede
• Aanpassen aan leven zonder overledene • Overledene plaats geven en draad oppakken
“Normale” bijverschijnselen • • • • •
Rouw die langer dan een jaar duurt Hallucinaties Slaapproblemen Minder kunnen genieten Concentratieproblemen
Gecompliceerde rouw: in de DSM? • Eigen fenomenologie • Aparte etiologie • Specifieke behandeling
Gecompliceerde rouw: in de DSM? Nu lastig te classificeren: – V-code = normale rouw – Aanpassingsstoornis? – Depressie? – Depressieve stemmingsstoornis nao?
Persistent Complex Bereavement-Related Disorder Other Specified Trauma- and StressorRelated Disorder (309.89) Criteria in appendix (conditions for further study)
Persistent Complex Bereavement-Related Disorder
A. The
individual experienced the death of someone with whom he or she had a close relationship.
Persistent Complex Bereavement-Related Disorder B Since the death, at least one of the following symptoms is experienced on more days than not and to a clinically significant degree and has persisted for at least 12 months after the death and 6 months for bereaved children: – – – –
Persistent yearning/longing for the deceased. Intense sorrow and emotional pain in response to the death Preoccupation with the deceased Preoccupation with the circumstances of the death.
Persistent Complex Bereavement-Related Disorder C
Since the death, at least six of the following symptoms during 12 months (6 for children):
Reactive distress to the death: – – – – –
–
Marked difficulty accepting the death. Experiencing disbelief or emotional numbness over the loss Difficulty with positive reminiscing about the deceased Bitterness or anger related to the loss Maladaptive appraisals about oneself in relation to the deceased or the death (e.g., self-blame) Excessive avoidance of reminders of the loss (e.g., avoidance of individuals, places, or situations associated with the deceased).
Persistent Complex Bereavement-Related Disorder Social/Identity Disruption: 7. 8. 9. 10.
A desire to die in order to be with the deceased Difficulty trusting other individuals since the death Feeling alone or detached from other individuals since the death Feeling that life is meaningless or empty without the deceased or the belief that one cannot function without the deceased 11. Confusion about one’s role in life or a diminished sense of one’s identity (e.g., feeling that a part of oneself died with the deceased) 12. Difficulty or reluctance to pursue interests since the loss or to plan for the future (e.g., friendships, activities)
Persistent Complex Bereavement-Related Disorder D
The disturbance causes clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.
E
The bereavement reaction must be out of proportion or inconsistent with cultural, religious, or age-appropriate norms.
Persistent Complex Bereavement-Related Disorder Specify if: With Traumatic Bereavement: Bereavement due to homicide or suicide with persistent distressing preoccupations regarding the traumatic nature of the death (often in response to loss reminders), including the deceased’s last moments, degree of suffering and mutilating injury, ofr the malicious or intentional nature of the death
Rouw exclusie criterium depressie Weggelaten uit criteria depressieve stoornis Wel waarschuwing om normale rouw niet te verwarren met depressie:
•
• •
In grief, painful feelings come in waves, often intermixed with positive memories of the deceased; in depression, mood and ideation are almost constantly negative. In grief, self-esteem is usually preserved; in MDD, corrosive feelings of worthlessness and self-loathing are common. While many believe that some form of depression is a normal consequence of bereavement, MDD should not be diagnosed in the context of bereavement since diagnosis would incorrectly label a normal process as a disorder.
Freud (1913) Trauer und Melancholie • Bij depressie is de binnenwereld leeg • Bij rouw is de buitenwereld leeg
Vormen van GR: • • • • • •
Ontkende rouw (angst op achtergrond) Chronische rouw (normale reactie blijft) Getraumatiseerde rouw Uitgestelde rouw (reactie treedt pas laat op) Gesomatiseerde rouw Systeemgeblokkeerde rouw (individuele rouw overheerst of wordt in stand gehouden door systeemfactoren)
Kenmerkend bij ouderen: • Complicerend: – Vaak meerdere verliezen – Verlies door dementie – Afhankelijkheid van de overledene – Meer kans op verlies kind
Kenmerkend bij ouderen: • Complicerend: – Vaak meerdere verliezen – Verlies door dementie – Afhankelijkheid van de overledene – Meer kans op verlies kind
• Beschermend: – Betere coping door ervaring – Overlijden vaak meer verwacht
Gecompliceerde rouw? http://www.manbijthond.nl/fragmenten/mooials-je-samen-gaat
Rouw na suïcide • Extra schuldgevoelens • Extra woede/verwijten • Taboe
Behandelingsvormen Aangrijpingspunten behandeling: – Vermijding doorbreken – Toenaderingsgedrag verminderen – Disfunctionele belemmerende cognities veranderen – Blokkerende beelden desensitiseren
Behandelingsvormen • Exposure/flooding • CGT: Uitdagen van overtuigingen rondom overlijden/overledene/rouw
• EMDR – Bij traumatische rouw – Schuldbeleving – Boosheid
Behandelingsvormen • • • •
Exposure/flooding CGT EMDR Systeeminterventies: – Zeker bij systeemgeblokkeerde rouw – Psycho-educatie anderen
Behandelingsvormen • • • • •
Exposure/flooding CGT EMDR Systeeminterventies Non-verbale technieken: – Rituelen – Schrijfopdrachten – Lege stoeltechniek – Creatieve therapie
Oefeningen • Normaal of gecompliceerd? • Waarom wel/niet? • Wat wil je verder in kaart brengen?
Mevrouw Olsen: Mevrouw Olsen is een 67-jarige gescheiden vrouw, die wordt aangemeld door haar huisarts in verband met een depressie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. De huidige depressie begon enkele maanden na het overlijden van haar enige zoon aan een hartinfarct. Ze vond hem zes maanden geleden dood in zijn stoel, daags voordat hij een open hartoperatie zou ondergaan. Mevrouw zegt het leven niet meer aan te kunnen en eigenlijk ook niet meer verder te willen. Ze mist haar zoon en kan vaak niet geloven dat hij dood is. Ze belt hem ’s avonds nog geregeld op, alleen al om te horen dat het telefoonnummer niet meer bestaat. Alsof ze wil controleren dat hij echt dood is, zo zegt ze. Mevrouw heeft sinds het overlijden niet meer gehuild. De eerste weken gingen als in een roes voorbij. Van de begrafenis kan ze zich weinig herinneren. Ze heeft er wel bandopnames van, maar durft deze niet te beluisteren. Nu begint ze af en toe te beseffen dat ze haar zoon echt nooit meer zal zien. Ze vindt het vreemd dat ze niet kan huilen. Normaal kan ze dat wel. Haar gedachten zijn bijna voortdurend bij haar zoon. Ze slaapt slecht, gebruikt sinds een paar maanden een slaaptablet om in te slapen. Na vier uur wordt ze wakker, en op de rand van haar bed gezeten denkt ze dan aan haar zoon Tom. Ze voelt zich dan extreem eenzaam.
Mevrouw Olsen • Gecompliceerde rouw • Ernst klachten: – Ontkenning – Vermijding
Mevrouw Olsen • Gecompliceerde rouw • Ernst klachten: • Behandeling: – Doorbreken vermijding: creatieve therapie – Exposure: • fotoboeken bekijken • fotoboek maken tbv kleinkinderen
– Oppakken eigen leven
Mevrouw van Lanschot: Mevrouw van Lanschot is sinds een jaar bekend met een vasculaire dementie. Ze heeft een redelijk ziektebesef en inzicht. Ze wordt verwezen door haar huisarts in verband met rouwproblematiek. Nadat haar man drie jaar geleden overleed, kon ze aanvankelijk het leven redelijk oppakken. Haar zoon, die bij het gesprek aanwezig is vertelt dat zijn moeder wel geleund had op zijn vader. Maar toch was ze niet somber. Het laatste half jaar is ze dat wel en de somberheid neemt steeds meer toe. Hij treft zijn moeder steeds vaker huilend aan, en ze zegt steeds tegen hem dat ze haar man zo mist. De zoon heeft samen met zijn twee zussen geprobeerd om haar moeder te helpen met het rouwen door dagelijks het graf van vader op te zoeken. Maar het lijkt eerder erger te worden dan dat het beter gaat. Hij weet niet hoe zijn moeder te helpen en vraagt aan jou om met haar over haar verlies te praten. In het gesprek valt al op dat mevrouw zich veelvuldig herhaalt en fors gedesoriënteerd is in tijd. Bij een psychologisch onderzoek blijkt mevrouw matig ernstige geheugenproblemen te hebben. Ook zijn er visueel-constructieve stoornissen en een verminderde intelligentie naast lichte woordvindproblemen.
Mevrouw van Lanschot • Normale rouw • Opnieuw geactiveerd door “oprollend geheugen”
Mevrouw van Lanschot • Normale rouw • Opnieuw geactiveerd door “oprollend geheugen” • Behandeling: – Dagstructuur en activering – Juist niet overlijden triggeren
Mevrouw de Braa: Mevrouw de Braa is een 66-jarige vrouw, die wordt aangemeld met angstklachten. Ze blijkt ook lichte depressieve klachten te hebben. Deze klachten zijn ontstaan nadat mevrouw haar 94-jarige moeder ruim een half jaar geleden dood in diens huis vond. Mevrouw woont al sinds haar huwelijk naast haar moeder. De laatste vijftien jaar bezocht mevrouw haar moeder tot wel driemaal per dag. Mevrouw vertelt dat haar moeder steeds afhankelijker werd, en met enige trots vertelt ze ook dat ze op het laatst haar moeder zelf waste, aankleedde en het huis schoon hield zonder hulp van buitenaf. Op een dag vond ze haar moeder in de wc, om de wc-pot gekruld en met een zwaar bebloed hoofd. Sindsdien is mevrouw niet meer in het huis van haar moeder geweest. Als ze al denkt aan dit idee, begint ze te hyperventileren. Mevrouw had nog een keer geprobeerd het huis binnen te gaan maar geraakte geheel in paniek. Het huis is ook nog niet verkocht, omdat mevrouw dit niet wil. Vele malen per dag ziet mevrouw het beeld van haar dode moeder op haar netvlies staan. Ze wil van dit beeld af, maar weet niet hoe. Mevrouw vraagt hoe van deze angst af te komen.
Mevrouw de Braa • Getraumatiseerde rouw • Behandeling: – Exposure/EMDR
