Ga voor Geluk vzw
Eenheid voor Zelfmoordonderzoek
Gecompliceerde rouw na zelfdoding Risicofactoren en preventie Onderzoeksrapport
Lic. Ciska Wittouck Lic. Sara Van Autreve Dr. Gwendolyn Portzky Prof. Dr. Cornelis van Heeringen
Inhoudstafel Algemene inleiding
p. 1
Hoofdstuk 1: Meta-analyse van rouwinterventies
p. 3
Hoofdstuk 2: Prevalentie van rouwgerelateerde en andere emotionele problemen bij nabestaanden na zelfdoding
p. 4
Hoofdstuk 3: Risicofactoren voor gecompliceerde rouw bij nabestaanden na zelfdoding
p. 12
Hoofdstuk 4: Effect van een cognitief gedragstherapeutische interventiestrategie bij nabestaanden na zelfdoding
p. 15
Algemeen besluit
p. 32
Referenties
p. 33
Algemene inleiding In Vlaanderen overlijden jaarlijks ongeveer 1150 personen door zelfdoding (Gezondheidsindicatoren – Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap – Entiteit Beleidsondersteuning). Schneidman (1973) schatte dat bij iedere zelfdoding ongeveer 6 personen achterblijven als nabestaanden. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er jaarlijks minstens 6900 nabestaanden na zelfdoding bijkomen in Vlaanderen. Dit betekent dat zelfdoding een belangrijk volksgezondheidsprobleem is dat een significante proportie van de bevolking op een persoonlijke en dramatische manier beïnvloedt. Confrontatie met een plots overlijden verhoogt aanzienlijk het risico op het ontstaan van psychiatrische complicaties. Studies hebben het verband aangetoond tussen rouw en het ontstaan van depressieve symptomen of depressie (Onrust & Cuijpers, 2006; Woof & Carter, 1997) en van angststoornissen (Onrust & Cuijpers, 2006). Er zijn ook aanwijzingen voor een associatie tussen rouwverwerking en het optreden van lichamelijke gezondheidsproblemen (Stroebe, Schut, & Stroebe, 2007), zoals bijvoorbeeld een toename van schadelijk gezondheidsgedrag, een gestoorde of verzwakte immuniteitsfunctie, slaapproblemen en eetproblemen. Personen in een rouwproces hebben meer kans om aan suïcide te denken dan personen die niet door een rouwproces gaan. Suïcidale ideaties in het rouwproces gaan samen met ernstige emotionele eenzaamheid en ernstige depressieve symptomen (Stroebe, Stroebe, & Abakoumkin, 2005) en gecompliceerde rouw (Mitchell et al., 2005). Bij weduwnaars en ouders wordt, na het verlies van hun partner of een kind door suïcide, een verhoogd suïciderisico opgemerkt (Agerbo, 2005). Hoewel in het algemeen rouwgerelateerde pijn afneemt en acceptatie van het overlijden toeneemt met het verstrijken van de tijd (Zhang, Eljawahri, & Prigerson, 2004), stelden Saarinen en collega’s (2002) ook vast dat psychiatrische symptomen en sociale isolatie na tien jaar nog steeds aanwezig kunnen zijn bij partners die achterblijven na een zelfdoding. Onderzoek in Vlaanderen naar de zorgbehoeften van nabestaanden na zelfdoding gaf aan dat in de eerste maand na de zelfdoding sprake was van gezondheidsproblemen, familiale problemen en school/werkproblemen die ook langere tijd nadien nog steeds aanwezig waren. Belangrijk is ook dat één op vier nabestaanden inspanningen deed om de gedachte aan, of de plaats van de zelfdoding te vermijden en dat één op vier nabestaanden zelf suïcidale gedachten had in de eerste periode na het overlijden (Andriessen, Delhaise, & Forceville, 2001). Dergelijke onderzoeksbevindingen geven aan dat de opvang van en hulpverlening aan nabestaanden een belangrijk aspect vormen in de preventie van zelfdoding, depressie en andere psychosociale complicaties. Temeer daar onderzoek bij Vlaamse hulpverleners aantoonde dat de overgrote meerderheid zich niet voldoende geschoold voelt om te werken rond suïcide en rouw na zelfdoding (Andriessen et al., 2001). Een overzicht van de literatuur leert ons dat er reeds vaak onderzoek is verricht naar het rouwproces en de mogelijke geassocieerde factoren, maar slechts weinig studies hebben interventietechnieken of behandelingsmethoden bij nabestaanden beschreven of vergeleken. Enkele studies naar de effectiviteit van cognitief gedragstherapeutische interventies bij nabestaanden bleken positieve resultaten te vertonen (Boelen et al., 2007; de Groot et al., 2007; de Groot & Neeleman, 2003; Mawson et al., 1981; Shear et al., 2001; Shear et al., 2005; Schut et al., 1996; Wagner et al., 2006). -1-
Onderzoeksdoelstelling Huidig onderzoek had een vierledig doel. beantwoord:
De volgende onderzoeksvragen werden
•
Wat is het korte en lange termijn effect van (algemene) rouwinterventies? Is er een verschil in effect tussen preventieve en behandelingsinterventies?
•
Welke rouwgerelateerde en andere emotionele problemen ervaren nabestaanden na zelfdoding de eerste twee jaar na het overlijden?
•
Wat zijn risicofactoren voor de ontwikkeling van gecompliceerde rouw bij nabestaanden na zelfdoding?
•
Wat is het effect van een cognitief gedragstherapeutische interventie bij nabestaanden na zelfdoding?
Deze onderzoeksvragen worden in dit onderzoeksrapport telkens in een afzonderlijk hoofdstuk besproken.
-2-
Hoofdstuk 1: Meta-analyse van rouwinterventies Onderzoeksdoel Dit onderzoeksdeel had tot doel het korte en lange termijn effect van (algemene) rouwinterventies, en het verschil in effect tussen preventieve en behandelingsinterventies na te gaan.
Methode Zie het artikel ‘Wittouck, C., Van Autreve, S., De Jaegere, E., Portzky, G., & van Heeringen, K. (2011). The prevention and treatment of complicated grief: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31, 69-78.’op de volgende bladzijden.
Resultaten Zie het artikel ‘Wittouck, C., Van Autreve, S., De Jaegere, E., Portzky, G., & van Heeringen, K. (2011). The prevention and treatment of complicated grief: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31, 69-78.’op de volgende bladzijden
-3-
-4-
-5-
-6-
-7-
-8-
-9-
- 10 -
- 11 -
- 12 -
- 13 -
Bespreking In de meta-analyse werd het effect van preventieve interventies en behandelingsinterventies op gecompliceerde rouw nagegaan. Een preventieve interventie werd gedefinieerd als elke techniek of uitgebreidere interventie voor rouwenden in het algemeen met als doel het risico op de ontwikkeling van gecompliceerde rouw te verlagen. Een behandelingsinterventie werd gedefinieerd als elke techniek of uitgebreidere interventie voor rouwenden met gecompliceerde rouw met als doel de ernst van de gecompliceerde rouwsymptomen te verzachten. Wat betreft de preventieve interventies bleken de resultaten van de individuele studies erg uiteenlopend, waardoor een eensluidende conclusie onmogelijk is. Onderzoek naar het effect van preventieve studies is mogelijk moeilijker uit te voeren, omdat de effecten minder meetbaar zijn. Preventieve interventies zouden, steeds tot doel moeten hebben om personen in een normaal rouwproces te ondersteunen; eerder dan de ernst van hun rouwverschijnselen te verminderen. Deze verschijnselen zijn nu eenmaal een normale reactie op het verlies van een dierbare. De behandelingsinterventies daarentegen bleken zowel op de korte als op de lange termijn de ernst van gecompliceerde rouwsymptomen te verminderen. Verder onderzoek naar het effect van behandelingsinterventies met grotere steekproeven en langere follow-uptermijnen is noodzakelijk om deze resultaten te bevestigen.
- 14 -
Hoofdstuk 2: Rouwgerelateerde en andere emotionele problemen bij nabestaanden na zelfdoding Onderzoeksdoel Dit onderzoeksdeel had tot doel na te gaan welke rouwgerelateerde en andere emotionele problemen nabestaanden ervaren tijdens de eerste twee jaar na een overlijden door zelfdoding.
Methode Design Het betreft een kwantitatief dwarsdoorsnede onderzoek aan de hand van vragenlijsten. Doelgroep Zowel partners, ouders, siblings, kinderen (18+), andere familieleden, verzorgers en vrienden van een overledene konden deelnemen aan de studie. Vanaf drie maand na het overlijden wordt bevraging van rouwenden als ethisch verantwoord beschouwd (Neeleman, 2002). Om de doelgroep af te bakenen werd ervoor gekozen om de tijd sinds het overlijden te beperken tot 24 maanden. Rekrutering Aan de Werkgroep Verder en de diensten slachtofferhulp en –onthaal werd gevraagd nabestaanden na zelfdoding op de hoogte te brengen van het onderzoek. Daarnaast werden folders en posters opgestuurd naar alle Vlaamse bibliotheken. Op informatieborden van het UZ te Gent werden posters uitgehangen. Naar alle personeelsleden en studenten van de Faculteit Geneeskunde werd een mailing over het onderzoek gestuurd. Op de websites van verschillende relevante organisaties (zoals Centrum ter Preventie van Zelfdoding, project zelfmoordpreventie van de CGG’s, Similes, vzw Ga voor Geluk, Eenheid voor Zelfmoordonderzoek, Werkgroep Roer, UGent, UZGent, e.a.) werd een aankondiging van het onderzoek geplaatst. Als laatste piste werd ook de sneeuwbalmethode toegepast. Aan nabestaanden die reeds deelnamen aan het onderzoek, werd gevraagd of zij nog andere nabestaanden kennen die interesse zouden kunnen hebben om deel te nemen aan het onderzoek. Op de folder stond een korte uitleg over het onderzoek en de contactgegevens van de onderzoeksmedewerkers (met verwijzing naar de webpagina). Geïnteresseerde nabestaanden konden zo vrijblijvend contact opnemen met de onderzoeksmedewerkers. Meetinstrumenten Demografische gegevens en rouwgerelateerde en emotionele problemen werden in kaart gebracht aan de hand van zelfrapportagevragenlijsten en een semi-gestructureerd interview.
- 15 -
Rouwintensiteit en –cognities • •
RouwVragenLijst (RVL; Boelen, de Keijser, & van den Bout, 2001): symptomen van gecompliceerde rouw Rouw Cognitie Vragenlijst (RCV; Boelen & Lensvelt-Mulders, 2005): rouwcognities
Andere emotionele problemen • • • • • •
Zelfinventarisatielijst (ZIL; Hovens, Bramsen, & van der Ploeg, 2000): aanwezigheid van posttraumatische stress symptomen Beck Hopelessness Scale (BHS; Beck, Weissman, Lester, & Trexler, 1974): mate van hopeloosheid Beck Depression Inventory (BDI-II-NL; Beck, Steer, Brown, & van der Does, 2002): ernst van depressieve klachten Subschaal Angst Symptom Checklist (SCL-90; Arrindell & Ettema, 1986): angstklachten Orbach & Mikulineer Mental Pain Scale (OMMP; Orbach, Mikulinger, Sirota, & GilboaSchechtman, 2003): mate van mentale pijn Symptom Checklist (SCL-90; Arrindell & Ettema, 1986): mate van psychisch en lichamelijk disfunctioneren
Persoonlijkheidskenmerken (enkel bij baselinemeting) Temperament & Character Inventory (TCI; Cloninger, Svrakic & Przybeck, 1993): persoonlijkheidskenmerken Probleemoplossende vaardigheden Utrechtse Coping Lijst (UCL; Schreurs, van de Willige, Brosschot, Tellegen, & Graus, 1993): coping vaardigheden bij stress Semi-gestructureerd interview Demografische gegevens werden in kaart gebracht aan de hand van een semi-gestructureerd interview. Data-analyse Om de verzamelde gegevens te analyseren werd gebruik gemaakt van descriptieve analyses.
Resultaten Kenmerken steekproef Demografische kenmerken In onderstaande tabel worden kenmerken van de steekproef weergegeven. In totaal namen er 83 personen deel aan de studie, 63 vrouwen en 20 mannen. De deelnemers waren gemiddeld - 16 -
genomen 48 jaar bij de start van hun deelname aan de studie (n= 82, SD= 13.3, range= 1970). Drieëndertig deelnemers verloren heeft een kind (39.7%), 20 een partner (24.1%), 15 een sibling (18.1%) en 8 een ouder (9.6%) ten gevolge van zelfdoding. De gemiddelde tijd sinds het overlijden was 11 maand (SD= 6.1). Aangezien meerdere familieleden of vrienden rondom dezelfde overleden persoon konden deelnemen aan de studie, ging het in deze studie om 65 personen die overleden waren ten gevolge van zelfdoding. Tabel 1: Demografische kenmerken van de deelnemers (n= 85) Totale groep (n= 83) Geslacht Man Vrouw Leeftijd (in jaren)* M (SD) Woonsituatie Alleen Samenwonend Hoogst voltooide opleiding* Minder dan secundair onderwijs Secundair onderwijs Hoger of universitair onderwijs Economische situatie Tewerkstelling Geen tewerkstelling/Inactief Overledene is Kind Partner Ouder Sibling ander Tijd sinds overlijden (in maanden) M (SD)
20 (24.1%) 63 (75.9%) 48.6 (13.3) 13 (15.7%) 70 (84.3%) 11 (13.3%) 28 (33.7%) 43 (51.8%) 46 (55.4%) 37 (44.6%) 33 (39.7%) 20 (24.1%) 8 (9.6%) 15 (18.1%) 7 ( 8.5%) 11.0 (6.1)
Leeftijd overledene (in jaren)# M (SD) Geslacht overledene# Man Vrouw
41.5 (16.1) 43 (66.2%) 22 (33.8%)
* 1 missing # n= 65
- 17 -
Probleemoplossende vaardigheden De UCL (Schreurs et al., 1993) is een zelfrapportagevragenlijst die werd ontwikkeld om na te gaan hoe men omgaat met problemen en gebeurtenissen. De 47 items zijn verzameld in zeven subschalen, overeenkomstig zeven afzonderlijke clusters van copingstrategiën: - Actief aanpakken: de situatie rustig van alle kanten bekijken, de zaken op een rijtje zetten; doelgericht en met vertrouwen te werk gaan om het probleem op te lossen - Palliatieve reactie: afleiding zoeken en zich met andere dingen bezighouden om niet aan het probleem te hoeven denken; proberen zich wat prettiger te voelen door te roken, te drinken of zich wat te ontspannen - Vermijden: afwachten, de zaak op zijn beloop laten, de situatie uit de weg gaan of afwachten wat er gaat gebeuren - Sociale steun zoeken: het zoeken van troost en begrip bij anderen, zorgen aan iemand vertellen of hulp vragen - Passief reactiepatroon: zich volledig door de problemen en de situatie in beslag laten nemen, de zaak somber inzien, zich piekerend in zichzelf terugtrekken, niet in staat om iets aan de situatie te doen; piekeren over het verleden - Expressie van emotie: het laten blijken van ergernis of kwaadheid; spanningen afreageren - Geruststellende of troostende gedachten: zichzelf geruststellen met de gedachte dat na regen zonneschijn komt, dat anderen het ook wel eens moeilijk hebben of dat er nog wel ergere dingen gebeuren; jezelf moed inspreken Onderstaande tabel geeft de (baseline) gemiddelden, standaardafwijkingen en spreidingen weer voor de steekproef wat betreft probleemoplossende vaardigheden. Tabel 2: Scores van de deelnemers (n= 75) op de UCL: gemiddelde, standaardafwijking en spreiding M (SD, range) Actief Aanpakken 17.6 (4.1; 8-28) Palliatieve reactie 18.3 (4.0; 10-28) Vermijden 15.8 (3.2; 8-24) Sociale steun zoeken 14.1 (3.5; 6-24) Passief reactiepatroon 14.1 (3.9; 7-25) Expressie van Emoties 6.2 (1.7; 3-11) Geruststellende gedachten 11.6 (3.0; 5-18)
Volgens de geslachtsspecifieke normtabellen van de UCL, scoren zowel de vrouwelijke als de mannelijke deelnemers gemiddeld op de meeste subschalen in vergelijking met de Nederlandse algemene bevolking. De vrouwelijke deelnemers hebben op de subschaal ‘Passief reactiepatroon’ een verhoogde score, de mannelijke deelnemers op de subschalen ‘Palliatieve reactie’, ‘Sociale steun zoeken’, en ‘Passief reactiepatroon’ Persoonlijkheidskenmerken De TCI (Cloninger et al., 1993) meet persoonlijkheidsaspecten en is gebaseerd op Cloninger’s “Psychobiologische theorie van persoonlijkheid”. Deze zelfrapportagevragenlijst bestaat uit 240 items (te beantwoorden met “juist” of “onjuist”) die verzameld zijn in 7 hoofdschalen. De hoofdschalen zijn onderverdeeld in vier temperament- en drie karakterschalen.
- 18 -
De temperamentschalen meten die aspecten van de persoonlijkheid die waarschijnlijk erfelijk beïnvloed worden, automatisch zijn, onbewust de leerprocessen beïnvloeden en al vroeg in de kinderjaren geobserveerd kunnen worden. - Leedvermijdend: Mensen met een hoge score op Leedvermijdend zijn voorzichtig, oplettend, angstig, gespannen, nerveus, timide, wantrouwend, ontmoedigd, onzeker, passief, negatief of pessimistisch in situaties waar andere zich geen zorgen maken. Deze individuen zijn vaak verlegen en geremd in de meeste sociale omstandigheden. Personen met een lage score zijn zorgeloos, ontspannen, moedig, evenwichtig en optimistisch zelfs in situaties waar de meeste mensen zich zorgen maken. Deze mensen worden beschreven als extravert, brutaal en zelfverzekerd in de meeste sociale omstandigheden. Ze hebben veel energie en maken een dynamische, levendige en vitale indruk. - Prikkelzoekend: Als men hoog scoort op deze schaal heeft men de neiging om nieuwe stimuli te zoeken en te willen onderzoeken, nieuwsgierig en enthousiast te zijn, impulsief te reageren en snel driftig te worden. Ook is men snel verveeld en slordig. Een lage score duidt op onverschilligheid, gelijkmatigheid en gereserveerdheid en verder stoïcijns, beschouwend, systematisch en netjes. Deze personen zijn niet snel enthousiast en zijn tolerant voor routine. - Sociaalgericht: Individuen met een hoge score zijn vaak erg gevoelig, liefhebbend, voorzichtig, verfijnd, afhankelijk en sociaal. Zij zoeken sociale contacten en staan open voor contacten met andere mensen. Kenmerkend voor hun is dat ze waar ze ook gaan mensen ontmoeten die ze aardig vinden. Mensen met een lage score worden vaak beschreven als praktisch, realistisch, koud en sociaal ongevoelig. Ze zijn tevreden als ze alleen zijn en nemen zelden het initiatief om een gesprek met anderen aan te gaan. - Volhardend: Als men hoog scoort op deze schaal is men ijverig en volhardend ondanks tegenslagen, frustratie en vermoeiendheid. Men heeft prestatiedrang en is perfectionistisch. Mensen met een lage score zijn indolent, inactief, instabiel en geven snel iets op. De drie karakterschalen verwijzen naar dimensies die op volwassen leeftijd tot volledige ontwikkeling komen, de persoonlijke en sociale effectiviteit en het verwerven van een bewust zelfconcept beïnvloeden. - Zelfsturend: Personen met een hoge score op Zelfsturend worden beschreven als volwassen, sterk, verantwoordelijk, betrouwbaar, doelgericht, constructief en goed geïntegreerd. Ze hebben een goede eigenwaarde en zelfwaardering. Individuen met een lage score worden beschreven als onvolwassen, zwak, fragiel, destructief, niet effectief, onverantwoordelijk, onbetrouwbaar en slecht geïntegreerd als ze zich niet conformeren aan de richting van een volwassen leider. Zij worden door clinici vaak beschreven als onvolwassen of in het bezit van een persoonlijkheidsstoornis. - Coöperatief: Personen met een hoge score worden beschreven als empathisch, tolerant en hebben compassie, zijn ondersteunend, eerlijk. Zij begrijpen en respecteren de voorkeuren en behoeftes van anderen net zo goed als hun eigen. Deze eigenschap is belangrijk voor teamwerk in sociale groepen om harmonieuze en gebalanceerde vriendschappen te laten opbloeien, maar is niet nodig voor alleen opererende individuen. Degenen die laag scoren worden beschreven als mensen die vooral met zichzelf bezig zijn, intolerant, kritisch, weinig behulpzaam, wraakzuchtig en opportunistisch. Deze mensen komen vooral voor zichzelf op. Als consequentie hiervan zijn ze onachtzaam voor andermans rechten en gevoelens. Een lage score is kenmerkend voor veel mensen
- 19 -
-
die er de voorkeur aan geven om solitair te zijn, maar is een handicap in de sociale relaties met vrienden. Zelftranscendent: Personen met een hoge score worden beschreven als mensen zonder pretenties, tevreden, creatief, onbaatzuchtig en spiritueel. Zij overstijgen aardse ervaringen op basis van bovenzinnelijke kennis. Mensen die laag scoren zijn vaak trots; ongeduldig, hebben weinig verbeelding, waarderen kunst niet en zijn zelfbewust, materialistisch en onverzadigbaar.
Onderstaande tabel geeft de (baseline) gemiddelden, standaardafwijkingen en spreidingen weer voor de steekproef wat betreft persoonlijkheidskenmerken Tabel 3: Scores van de deelnemers (n= 75) op de TCI: gemiddelde, standaardafwijking en spreiding M (SD, range) Leedvermijdend 19.7 (7.1; 3-35) Prikkelzoekend 17.8 (5.5; 4-31) Sociaalgericht 16.5 (4.9; 2-24) Volhardend 4.1 (1.7; 1-8) Zelfsturend 30.2 (7.7; 5-43) Coöperatief 32.4 (7.0; 8-41) Zelftranscendent 11.5 (5.9; 2-27)
Volgens de geslachtsspecifieke normtabellen van de TCI scoren zowel de vrouwelijke als de mannelijke deelnemers gemiddeld op de meeste subschalen in vergelijking met de algemene bevolking. Zowel de vrouwelijke als de mannelijke deelnemers scoren op de subschaal ‘Leedvermijdend’ bovengemiddeld. Op de subschaal ‘Zelfsturend’ scoren de vrouwelijke deelnemers benedengemiddeld. Prevalentie van rouwgerelateerde en andere emotionele problemen Intensiteit van rouwreacties en rouwcognities In onderstaande tabel worden de (baseline) gemiddelden, standaardafwijkingen en spreidingen voor de steekproef weergegeven voor de intensiteit van de rouwreacties (RouwVragenLijst; RVL; volgens Nederlandse en Engelse scoring) en voor de rouwcognities (RouwCognitieVragenlijst; RCV). Volgens de geslachtsspecifieke normtabel van de RVL (Boelen et al., 2001), scoren zowel de vrouwelijke (M= 50.5) als de mannelijke (M= 42.0) deelnemers gemiddeld, in vergelijking met rouwenden uit de algemene populatie (NL scoring; score 42-65 en score 31-63 resp.), wat betreft intensiteit van de rouwreacties (Boelen et al., 2001). Een cut-off score van 90 wijst op de aanwezigheid van gecompliceerde rouw (ENG scoring; Boelen, van den Bout, de Keijser, & Hoijtink, 2003). Zesentwintig personen (34.7%) uit de steekproef behaalden een score groter of gelijk aan 90. Wat betreft de RCV (Boelen & Lensvelt-Mulders, 2005), zijn noch normgroepen noch cut-off scores beschikbaar.
- 20 -
Tabel 4: Scores van de deelnemers (n= 75) op de RVL en de RCV: gemiddelde, standaardafwijking en spreiding M (SD, range) RVL Totaalscore (NL scoring) 48.4 (24.6; 6-94) Totaalscore (ENG scoring) 77.4 (24.6; 35-123) RCV Globale negatieve overtuigingen over zichzelf 9.1 (8.3; 0-29) Globale negatieve overtuigingen over de wereld 5.8 (5.9; 0-20) Globale negatieve overtuigingen over het leven 5.9 (6.1; (0-20) Globale negatieve overtuigingen over de toekomst 9.8 (7.7; 0-25) Negatieve cognities over zelfverwijt 10.4 (7.7; 0-25) Negatieve cognities over de reacties van anderen 4.8 (4.0; 0-13) Negatieve cognities over de gepastheid van zijn/haar rouwreacties 3.5 (4.2; 0-19) Cognities over het koesteren van pijn 4.2 (3.9; 0-14) Bedreigende interpretaties van zijn/haar rouwreacties 6.9 (5.8; 0-20)
Andere emotionele problemen In onderstaande tabel worden de (baseline) gemiddelden, standaardafwijkingen en spreidingen voor de steekproef weergegeven voor de ernst van de depressieve klachten (BDIII-NL), voor hopeloosheid (BHS), voor suïcidaliteit (4 vragen van Paykel), voor psychisch disfunctioneren (SCL-90), voor posttraumatische symptomatologie (ZIL) en voor mentale pijn (OMMP). Met een gemiddelde score van 20.3 op de BDI-II-NL vallen de deelnemers net in de categorie ‘matig ernstige’ depressieve klachten (score 20-28) (Beck et al., 2002). Vanaf een score 9 op de BHS is er sprake van een hoge hopeloosheid (Beck et al., 1974). De gemiddelde score van de nabestaandensteekproef is 9.5. Ongeveer de helft van de deelnemers (n= 39) valt in de categorie ‘hoge hopeloosheid’. In vergelijking met de algemene populatie scoort de steekproef hoger voor zowel de totaalscore als de drie subschalen van de ZIL (Hovens et al., 2000), en in vergelijking met de psychiatrische normgroep lager (M totaalscore: 29 en 51.7; M herbeleven: 7.1 en 13.7; M Vermijden: 11.9 en 21.0; M Hyperarousal: 10.1 en 17.1, respectievelijk). Een cut-off score van 52 is indicatief voor een klinische diagnose van een Post Traumatische Stress Stoornis (Hovens, Bramsen, & van der Ploeg, 2000). Dertien personen (17.3%) in de huidige steekproef behalen een score gelijk aan of hoger dan deze cut-off score. Volgens de geslachtsspecifieke normtabellen van de SCL-90 (Arrindell & Ettema, 1986), scoren zowel de mannelijke als de vrouwelijke deelnemers hoog voor alle subschalen en voor de totaalscore in vergelijking met de normale populatie. In vergelijking met een poliklinische psychiatrische populatie scoren zij beneden gemiddeld op bijna alle subschalen. Beide geslachten scoren gemiddeld voor de subschaal Slaapproblemen en de vrouwelijke deelnemers scoren laag voor de subschaal Angst. De mannelijke deelnemers scoren laag en de vrouwelijke deelnemers beneden gemiddeld voor de totaalscore vergeleken met de laatste vermelde normgroep. Wat betreft de 4 vragen van Paykel en collega’s (1974) en de OMMP (Orbach et al., 2003), noch normgroepen noch cut-off scores beschikbaar.
- 21 -
Tabel 5: Scores van de deelnemers (n= 75) op de BDI-II-NL, BHS, 4 vragen van Paykel, ZIL, SCL90 en OMMP: gemiddelde, standaardafwijking en spreiding M (SD, range) BDI_II_NL Totaalscore 20.3 (12.2; 0-49) BHS Totaalscore 9.5 (5.6; 0-19) PAYKEL Totaalscore 6.8 (3.5; 4-18) ZIL Totaalscore 39.7 (10.7; 23-79) Herbeleven 10.4 (3.3; 6-20) Vermijden 15.8 (4.9; 9-32) Hyperarousal 13.4 (4.2; 7-27) SCL-90 Totaalscore 179.3 (66.8; 90-358) Angst 19.4 (8.4; 4-41) Agorafobie 10.7 (4.9; 2-27) Depressie 37.5 (16.9; 2-75) Somatische klachten 24.6 (10.3; 12-58) Insufficiëntie van denken en handelen 20.0 (7.9; 9-40) Wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit 33.9 (14.1; 17-80) Hostiliteit 9.5 (3.8; 6-24) Slaapproblemen 8.0 (3.8; 3-15) OMMP Totaalscore 112.4 (37.9; 49-209) Irreversibility 28.2 (9.4; 11-45) Loss of Control 23.8 (9.6; 10-48) Narcissist wounds 8.8 (3.5; 5-18) Emotional flooding 12.5 (4.3; 4-20) Freezing 6.5 (3.1; 3-15) Self estrangement 7.7 (3.2; 3-15) Confusion 9.1 (3.3; 3-15) Social distancing 9.8 (3.0; 4-19) Emptiness 7.0 (3.8; 3-15)
Bespreking Gemeten met de rouwgerelateerde vragenlijst blijken nabestaanden na zelfdoding een rouwintensiteit te ervaren die vergelijkbaar is met rouwenden in het algemeen. Op de vragenlijsten omtrent andere emotionele problemen blijken zij meer moeilijkheden te ervaren dan personen in de algemene bevolking, maar mindere dan mensen met een psychiatrische problematiek. Deze resultaten zijn geheel in overeenstemming met de huidige rouwliteratuur.
- 22 -
Hoofdstuk 3: Risicofactoren voor gecompliceerde rouw bij nabestaanden na zelfdoding Onderzoeksvraag Dit onderzoeksdeel had tot doel risicofactoren voor de ontwikkeling van gecompliceerde rouw bij nabestaanden na zelfdoding na te gaan.
Methode Design Zie hoofdstuk 2 p. 4. Doelgroep Zie hoofdstuk 2 p. 4. Rekrutering Zie hoofdstuk 2 p. 4. Meetinstrumenten Factoren met betrekking tot de overledene, het overlijden en de nabestaande werden in kaart gebracht aan de hand van vragenlijsten (zie hoofdstuk 2 p. 4-5) en een semi-gestructureerd interview. Semi-gestructureerd interview In een semi-gestructureerd interview werden omstandigheden van de zelfdoding, hulpverleningsgeschiedenis van de overledene en de deelnemer, eerdere suïcidepogingen door de overledene, opvang door hulpdiensten, huidige rouwbegeleiding en demografische gegevens van de nabestaande geïnventariseerd. Data-analyse Zoals hierboven vermeld, waren de scores van 26 deelnemers (van de 75 deelnemers waarvan we over H1 vragenlijsten beschikten) op de RVL indicatief voor gecompliceerde rouw. In dit onderdeel van het onderzoeksrapport gaan we na welke factoren een invloed kunnen hebben op de ontwikkeling van gecompliceerde rouw. Hiertoe hebben we de scores op de RVL gedichotomiseerd naar scores indicatief voor normale rouw (score < 90) en scores indicatief voor gecompliceerde rouw (≥ 90). Via enkelvoudige logistische regressie analyses werd het individuele effect van de verschillende mogelijke beïnvloedende variabelen op het risico voor gecompliceerde rouw nagegaan. Nadien werd een stapsgewijze meervoudige logistische regressie analyse uitgevoerd om de relatieve bijdrage van elke significante variabele te bepalen. - 23 -
Resultaten Factoren met betrekking tot de overledene De variabelen die betrekking hebben op de overledene waren de volgende: geslacht, leeftijd, ambulante of residentiële hulpverleningsgeschiedenis voor het overlijden, behandeling ten tijde van het overlijden, aanwezigheid van psychische moeilijkheden (zonder behandeling) ten tijde van het overlijden, eerdere suïcidepoging(en) en de aanwezigheid van directe of indirecte signalen vanwege de overledene. Voor geen enkele van deze variabelen werd een significant individueel effect gevonden op het risico op gecompliceerde rouw. Factoren met betrekking tot het overlijden De variabelen die betrekking hebben op het overlijden waren de volgende: methode van zelfdoding (hard – zacht), plaats overlijden (deelnemer thuis – andere plaats), aanwezigheid van een afscheidsbrief en van een uitleg in de afscheidsbrief. Voor geen enkele van deze variabelen werd een significant individueel effect op het risico op gecompliceerde rouw gevonden. Factoren met betrekking tot de deelnemer Voor de volgende variabelen met betrekking tot de deelnemer werd geen significant individueel effect op het risico op gecompliceerde rouw gevonden: geslacht, leeftijd, hoogst voltooide opleiding, woonsituatie, economische situatie, het hebben van kinderen, ambulante of residentiële hulpverleningsgeschiedenis, een geschiedenis van suïcidepoging(en), tijd sinds overlijden en het aantreffen van het lichaam. Wat betreft de relatie tot de overledene (partner/ouder – ander) vertoonden partners en ouders een hoger risico op gecompliceerde rouw (OR= 3.150; 95%CI= 1.02-9.73; Wald= 3.978; df= 1; p< .05), alsook deelnemers die samenwoonden met de overledene ten tijde van het overlijden (OR= 3.556; 95%CI= 1.31-9.66; Wald= 6.189; df= 1; p< .05). Factoren met betrekking tot de probleemoplossende vaardigheden van de deelnemer (UCL) Voor de volgende subschalen van de UCL werd geen significant individueel effect op het risico op gecompliceerde rouw gevonden: ‘Palliatieve reactie’ en ‘Sociale steun zoeken’. Echter, een lagere score op ‘Actief aanpakken’ (OR= .766; 95%CI= .65-.91; Wald= 9.589; df= 1; p< .01) en ‘Geruststellende gedachten’ (OR= .622; 95%CI= .49-.79; Wald= 14.544; df= 1; p< .001) en een hogere score op ‘Passief reactiepatroon’ (OR= 1.369; 95%CI= 1.161.61; Wald= 14.507; df= 1; p< .01), ‘Vermijden’ (OR= 1.199; 95%CI= 1.02-1.41; Wald= 4.605; df= 1; p< .05), en ‘Expressie van emoties’ (OR= 1.486; 95%CI= 1.08-2.04; Wald= 5.962; df= 1; p< .05) ging samen met een hoger risico op gecompliceerde rouw. Factoren met betrekking tot persoonlijkheidsaspecten van de deelnemer (TCI) Voor de volgende dimensies van de TCI werd geen significant individueel effect op het risico op gecompliceerde rouw gevonden: ‘Sociaalgericht’, ‘Volhardend’, ‘Coöperatief’, en ‘Zelftranscendent’.
- 24 -
Echter, een lagere score op ‘Prikkelzoekend’ (OR= .863; 95%CI= .77-.96; Wald= 6.821; df= 1; p< .01 ) en ‘Zelfsturend’ (OR= .911; 95%CI= .85-.98; Wald= 7.007; df= 1; p< .01 ) en een hogere score op ‘Leedvermijdend’ (OR= 1.166; 95%CI= 1.06-1.28; Wald= 10.531; df= 1; p< .01 ) ging samen met een hoger risico op gecompliceerde rouw. Meervoudige logistische regressie Via de enkelvoudige logistische regressie analyses bleken de variabelen ‘relatie tot de overledene (partner/ouder – ander)’, ‘samenwonen met de overledene ten tijde van het overlijden’, ‘Prikkelzoekend’, ‘Leedvermijdend’, ‘Zelfsturend’, ‘Actief aanpakken’, ‘Vermijden’, ‘Passief reactiepatroon’, ‘Expressie van emoties’, en ‘Geruststellende gedachten’ significant geassocieerd te zijn met het risico op gecompliceerde rouw. Deze variabelen werden opgenomen in het finale meervoudige regressiemodel. De resultaten van de meervoudige logistische regressie analyse toonden aan dat samenwonen met overledene ten tijde van het overlijden (OR= 6.27; 95%CI= 1.52-25.94; Wald= 6.420, df= 1, p= .011), een meer passief reactiepatroon (OR= 1.39; 95%CI= 1.14-1.70; Wald= 10.545, df= 1, p= .001) en minder geruststellende gedachten (OR= .67; 95%CI= .51-.88; Wald= 8.493, df= 1, p= .004) significant geassocieerd waren met een hoger risico op gecompliceerde rouw.
Bespreking Slechts een subgroep van nabestaanden na zelfdoding ontwikkelt gecompliceerde rouwsymptomen. Dit kan betekenen dat niet het verlies van een dierbare ten gevolge van zelfdoding op zich, maar de subjectieve interpretatie, betekenis en reactie die volgt op dit ingrijpende verlies een invloed kan hebben op de ontwikkeling van gecompliceerde rouw. In het huidige onderzoek werden aanwijzingen gevonden voor deze hypothese. Enkel risicofactoren met betrekking tot nabestaanden zelf bleken het risico op gecompliceerde rouw te verhogen. Hierbij gaat het om ouders en partners van suïcideslachtoffers en nabestaanden die samenleefden met de overledene ten tijde van het overlijden. Daarnaast bleken ook probleemoplossende vaardigheden en persoonlijkheidskenmerken van belang te zijn bij de ontwikkeling van gecompliceerde rouwreacties. Indien een nabestaande moeilijkheden minder actief aanpakt of deze vaker uit de weg gaat, vaak piekert en minder troostende gedachten gebruikt, stijgt het risico op gecompliceerde rouw. Nabestaanden die in het algemeen moeite hebben met verandering, snel geneigd zijn zich zorgen te maken en het moeilijk hebben om zelf invulling te geven aan het eigen leven hebben een hoger risico om gecompliceerde rouwreacties te ontwikkelen. Samenwonen met de overledene, vatbaar zijn voor piekeren en weinig troostende gedachten gebruiken bleken het meeste invloed te hebben op de ontwikkeling van gecompliceerde rouw.
- 25 -
Hoofdstuk 4: Effect van een cognitief gedragstherapeutische interventiestrategie in de management van rouw bij nabestaanden na zelfdoding Onderzoeksdoel Dit onderzoeksdeel had tot doel het effect na te gaan van een cognitief gedragstherapeutische interventie bij nabestaanden na zelfdoding in de periode van 3 tot 24 maanden na het overlijden.
Methode Design Het betreft een geclusterde gerandomiseerde gecontroleerde interventiestudie met twee studiegroepen. In de interventiegroep werd een cognitief gedragstherapeutische interventie door een psycholoog aan huis aangeboden, terwijl deze interventie aan de controlegroep (‘care as usual’) niet werd aangeboden. Toewijzing aan één van beide studiegroepen (verhouding 1:1) gebeurde via een computergestuurde randomisatie, zonder matching voor geslacht of leeftijd. Er werd een baselinemeting uitgevoerd, waarbij rouwgerelateerde en andere emotionele problemen bij de deelnemers werden nagegaan. Dezelfde metingen werden ook uitgevoerd tijdens het follow-up onderzoek 8 maand na het eerste interview. Op deze manier kon een vergelijking gemaakt worden tussen de beide studiegroepen. Aan de hand van dergelijk onderzoeksopzet kon worden nagegaan of de interventie positieve effecten had en of deze effecten met redelijke zekerheid konden toegeschreven worden aan de interventie en niet aan het verstrijken van de tijd. Er wordt immers een vergelijking gemaakt tussen de beide onderzoeksgroepen die als gelijkaardig beschouwd kunnen worden voor wat betreft steekproefkenmerken en baselinemetingen. Doelgroep Zie hoofdstuk 2 p. 4. Rekrutering Zie hoofdstuk 2 p. 4. Meetinstrumenten Zie hoofdstuk 2 p. 4-5. Semi-gestructureerd interview De omstandigheden van zelfdoding, hulpverleningsgeschiedenis van de overledene en de deelnemer, eerdere suïcidepogingen door de overledene, opvang door hulpdiensten, huidige - 26 -
rouwbegeleiding, eerdere life events (Problem Checklist) en demografische gegevens werden geïnventariseerd aan de hand van een semi-gestructureerd interview. Daarnaast werden suïcidale wensen, gedachten en plannen, aan de hand van de 4 vragen van Paykel en collega’s (1974), en mogelijke suïcidepogingen bevraagd. Meetmomenten en tussentijds verloop Tijdens een eerste huisbezoek door de onderzoeksmedewerker (psycholoog) werd het semigestructureerd interview van de deelnemers afgenomen en werden de vragenlijsten achtergelaten met de vraag tot terugsturen. Op het einde van dit huisbezoek werd een gesloten enveloppe opengemaakt om te bepalen aan welke studiegroep de deelnemer was toegewezen. Aan de deelnemers die werden toegewezen aan de controlegroep werd gevraagd of zij nog steeds bereid waren om opnieuw gecontacteerd te worden voor een follow-up interview 8 maand later. Deelnemers die werden toegewezen aan de interventiegroep kregen het aanbod om vier tweewekelijkse huisbezoeken te krijgen van een psycholoog getraind in cognitief gedragstherapeutische technieken. Aan alle deelnemers werd een lijst afgegeven met relevante adressen en boeken voor eventuele hulp. Op vraag van de deelnemers konden de interviews en de interventie ook plaatsvinden op het UZ te Gent. Tijdens een laatste huisbezoek, 8 maand na het eerste huisbezoek, werd opnieuw een semigestructureerd interview afgenomen en werden de vragenlijsten achtergelaten met de vraag tot terugsturen. Er werd aan de deelnemers geen restrictie opgelegd wat betreft andere ondersteunende of therapeutische hulpverlening. Verantwoording timing Baselineassessement vanaf 3 maand na het overlijden Bevraging is pas ethisch verantwoordbaar vanaf drie maand na het overlijden (Neeleman, 2002). Daarenboven blijken interventies die erg vlug na het overlijden worden aangeboden significant minder effectief te zijn (Maes, 2007). Interventie tussen 3 tot 24 maand na overlijden Om de studiegroep af te bakenen wat betreft tijd sinds het overlijden, wordt ervoor gekozen om deze tijdsperiode te begrenzen tot 2 jaar na het overlijden. Ook Kovac en Range (2000) hanteren dit tijdsinterval in hun interventiestudie bij studenten die een dierbare verloren ten gevolge van zelfdoding. Follow-up 8 maand na het eerste interview Er wordt gekozen voor een follow-up periode van 8 maand na het eerste interview. Zo kunnen effecten van de interventie op iets langere termijn gemeten worden. Cognitief gedragstherapeutische interventie
- 27 -
Emotionele problemen na een verlies ontstaan en worden ondermeer in stand houden door negatieve cognities. Deze negatieve cognities kunnen de volgende zijn: globale negatieve overtuigingen, gedachten rond zelfverwijt, negatieve gedachten over de reacties van anderen naar aanleiding van het verlies en negatieve gedachten over de eigen rouwreacties. Deze cognities blijken gerelateerd te zijn aan de ernst van symptomen van gecompliceerde rouw, depressie en angst (Boelen, van de Bout, & van den Hout, 2003; Boelen, van den Bout, & van den Hout, 2006). Naast de invloed van negatieve cognities, kan ook vermijding een rol spelen in het rouwproces na het verlies van een dierbare (Andriessen et al., 2001; Boelen, van den Bout, & van den Hout, 2006). Een effectieve interventie zou daarom op deze cognities en vermijding moeten inwerken (Boelen, van den Bout, & van den Hout, 2006). In de interventie kwamen volgende thema’s aan bod: 1. Psycho-educatie over zelfdoding, rouw en rouw na zelfdoding (doel: invloed hebben op zelfverwijt en de waaromvraag door erkenning van de complexiteit van oorzakelijke beïnvloedende factoren bij suïcide; invloed hebben op het benoemen van eigen rouwervaringen, normaliseren) 2. Blootstelling aan de pijnlijke gevoelens door het bespreken van beladen thema’s gedurende alle sessies (doel: confrontatie met angstuitlokkende zaken zodat angst en bijhorende vermijding afnemen). Blootstelling aan goede herinneringen, vb. aan de hand van foto’s, een voorwerp, … (doel: het gebruik van gezonde vermijdingsstrategieën aanmoedigen). 3. Gedragsactivatie via het (opnieuw) opnemen van activiteiten, die voor de nabestaande belangrijk zijn, via kleine haalbare stappen (doel: de tendens van het heropnemen van het leven stimuleren, het gebruik van gezonde vermijdingsstrategieën aanmoedigen). 4. Effectieve copingvaardigheden bespreken door het in kaart brengen van oplossingen en hulpbronnen voor toekomstige moeilijke situaties, psycho-educatie over het mobiliseren van sociale steun (en de invloed van wisselwerking tussen gedachten, gevoelens en gedrag hierop) en over copingstrategieën (emotiegerichte en probleemgerichte strategieën) (doel: hulpzoekend gedrag en oplossingsvaardigheden bevorderen). De deelnemers in de interventiegroep kregen een informatiegids waarin deze thema’s schriftelijk worden toegelicht. Na hun deelname werd deze informatiegids ook aan de nabestaanden in de controlegroep bezorgd.
Resultaten Data-analyse Verschillen tussen de twee studiegroepen en tussen ‘drop outs’ en ‘completers’ werden nagegaan met de students t-test en de chi-kwadraat toets. Non-parametrische Mann Whitney analyses werden uitgevoerd om baselineverschillen na te gaan tussen de twee studiegroepen wat betreft de outcome variabelen. Er werd gebruik gemaakt van Repeated Measures analyses om het effect van de interventie na te gaan. In dit soort analyses wordt rekening gehouden met de beide studiegroepen en de baselinemetingen van beide studiegroepen. Tenslotte werden Wilcoxon analyses uitgevoerd om het verschil tussen de baselinemeting en de follow-up meting na te gaan in elke studiegroep afzonderlijk (dus zonder rekening te houden met de andere studiegroep, cfr. ongecontroleerde studie).
- 28 -
De resultaten van de analyses veranderden niet wanneer tijd sinds overlijden, woonsituatie, opleidingsniveau, relatie tot de overledene (ouder/partner vs ander) geslacht van de deelnemer en leeftijd van de deelnemers afzonderlijk als covariaat werden ingegeven. Daarom worden de resultaten van de analyses zonder covariaten weergegeven. Flow van de deelnemers
In aanmerking komende nabestaanden na zelfdoding die contact namen met de onderzoekers, n= 86
Huisbezoek 1 (H1), n= 83 Randomisatie
Interventiegroep, n= 47
Controlegroep, n= 36
Lost to intervention, n= 8
Lost to follow-up, n= 5
• •
•
• • •
2 emotioneel te zwaar 2 vragenlijsten niet opgestuurd 2 moeilijke periode 1 overlijden geen zelfdoding 1 niet langer bereid tot deelname
• •
1 wantrouwen tov vragenlijsten 3 vragenlijsten niet opgestuurd 1 non-coöperatief
Huisbezoek 2 (H2), n= 70
Inclusie in analyses, n= 39
Inclusie in analyses, n= 31
Baseline kenmerken van de studiegroepen In onderstaande tabel worden de kenmerken van de deelnemers per studiegroep aan het begin van de studie weergegeven. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de interventie- en de controlegroep wat betreft geslacht en leeftijd van de deelnemer, economische situatie, relatie met de overledene, en geslacht en leeftijd van de overledene.
- 29 -
Echter, in de interventie groep bleken er significant minder mensen alleen te wonen in vergelijking met de controle groep (Exp(β)= .279; p= .049). Er werd ook een significant verschil tussen de beide studiegroepen gevonden met betrekking tot hoogst voltooide opleiding. In de interventiegroep hadden de deelnemers vaker een diploma lager of secundair onderwijs en minder vaak een diploma hoger onderwijs dan de deelnemers in de controle groep (χ²= 10.087; p= .006). Wat betreft tijd sinds overlijden bleek het overlijden randsignificant langer geleden te zijn in de controlegroep (t= 1.936; p= .056). Tabel 6 Demografische kenmerken van de deelnemers voor de 2 studiegroepen afzonderlijk Interventiegroep Controlegroep (n= 47) (n= 36) Geslacht Man 9 (19.1%) 11 (30.6%) Vrouw 38 (80.9%) 25 (69.4%) Leeftijd (in jaren)* M (SD) 49.3 (13.8) 47.6 (12.8) Woonsituatie Alleen 4 (8.5%) 9 (25.0%) Samenwonend 43 (91.5%) 27 (75.0%) Hoogst voltooide opleiding* Minder dan secundair onderwijs 8 (17.0%) 3 (8.3%) Secundair onderwijs 21 (44.7%) 7 (19.4%) Hoger of universitair onderwijs 17 (36.2%) 26 (72.2%) Economische situatie Tewerkstelling 25 (53.2%) 21 (58.3%) Geen tewerkstelling/Inactief 22 (46.8%) 15 (41.7%) Overledene is Kind 20 (42.5%) 13 (36.1%) Partner 12 (25.5%) 8 (22.2%) Ouder 1 (2.1%) 7 (19.5%) Sibling 8 (17.0%) 7 (19.5%) Ander 6 (12.9%) 1 (2.7%) Tijd sinds overlijden (in maanden) M (SD) 9.8 (5.7) 12.4 (6.3) Leeftijd overledene (in jaren) M (SD) Geslacht overledene Man Vrouw * 1 missing
(n= 35) 41.5 (16.9)
(n= 30) 41.4 (15.4)
26 (74.3%) 9 (25.7%)
17 (56.7%) 13 (43.3%)
‘Drop outs’ en ‘completers’ Dertien mensen vielen om diverse redenen uit het onderzoek. Dit komt neer op een drop-outpercentage van 15.7%. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de ‘drop outs’ en de ‘completers’ wat betreft de toegewezen studiegroep, geslacht van de deelnemers, relatie tov de overledene - 30 -
(ouder/partner vs ander), samenwonen met de overledene ten tijde van het overlijden, alleenstaand zijn, kinderen hebben, samenwonend zijn, economische status, leeftijd van de deelnemer, leeftijd van de overledene en tijd sinds het overlijden. Er werd een randsignificant verschil gevonden tussen de ‘drop outs’ en de ‘completers’ wat betreft geslacht van de overledene. De ‘drop outs’-groep bestond uit meer deelnemers die een dierbare van het mannelijke geslacht hadden verloren in vergelijking met de ‘completers’groep (χ²= 4.333; p= .052 (Fisher’s Exact Test)). Wat betreft hoogst voltooide opleiding werd eveneens een randsignificant verschil gevonden tussen de ‘drop outs’ en de ‘completers’. De ‘drop outs’-groep bestond uit meer deelnemers met een diploma lager onderwijs in vergelijking met de ‘completers’-groep (OR= .230; 95%CI= .049-1.076; Wald= 3.483, df= 1, p= .062)
- 31 -
Effect van de cognitief gedragstherapeutische interventie Intensiteit van rouwreacties en rouwcognities In onderstaande tabel worden de scores op de RVL en de RCV weergegeven voor beide studiegroepen voor zowel de baseline- als de follow-up-meting. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de studiegroepen wat betreft de baselinemetingen. Tabel 7: Pretest- en follow-upscores voor de beide studiegroepen op de RVL en de RCV: gemiddelde, standaardafwijking en spreiding Controlegroep Interventiegroep n= 31 n= 39 M (SD; range) M (SD; range) RVL Totaalscore Pretest 75.8 (27.6; 35-123) 78.1 (23.3; 38-121) Follow-up 74.0 (24.6; 29-118) 72.1 (22.7; 36-124) RCV zichzelf Pretest 9.1 (8.3; 0-29) 9.3 (8.3; 0-27) Follow-up 9.3 (8.1; 0-26) 8.6 (7.4; 0-26) wereld Pretest 9.2 (6.0; 0-20) 5.1 (5.4; 0-20) Follow-up 6.9 (6.7; 0-20) 4.9 (5.2; 0-18) leven Pretest 6.5 (6.8; 0-20) 5.4 (5.2; 0-18) Follow-up 6.3 (7.3; 0-20) 4.8 (5.2; 0-18) toekomst Pretest 11.0 (8.5; 0-25) 9.1 (6.7; 0-23) Follow-up 10.0 (8.9; 0-25) 8.5 (7.1; 0-23) zelfverwijt Pretest 10.2 (7.4; 0-24) 10.8 (8.2; 0-25) Follow-up 10.3 (8.0; 0-25) 10.3 (7.6; 0-25) reacties anderen Pretest 5.3 (4.7; 0-13) 3.8 (3.2; 0-11) Follow-up 5.8 (4.8; 0-15) 3.7 (3.8; 0-13) gepastheid rouwreacties Pretest 3.9 (3.7; 0-10) 3.1 (3.9; 0-16) Follow-up 5.0 (4.4; 0-13) 3.6 (4.4; 0-18) koesteren pijn Pretest 3.9 (4.2; 0-14) 4.5 (3.8; 0-12) Follow-up 4.2 (4.0; 0-15) 4.4 (4.3; 0-15) bedreigende interpretaties rouwreacties Pretest 6.9 (5.5; 0-18) 6.7 (5.7; 0-16) Follow-up 7.1 (5.9; 0-18) 6.0 (5.6; 0-19)
- 32 -
In onderstaande tabel worden de resultaten van de herhaalde metingen analyses weergegeven. Tabel 8: Overzicht van de resultaten voor de Repeated Measures en Wilcoxon analyses wat betreft de RVL en de RCV. Meting Time Groep Tijd x Wilc. Wilc. Groep CG IG F(1,68)= 5.88 n.s. n.s. n.s. Z= -2.30 RVL p= .018 p= .021 RCV Zichzelf Wereld Leven Toekomst Zelfverwijt Reacties anderen Gepastheid rouwreacties Koesteren pijn Bedreigende interpretaties rouwreacties
n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. F(1,68)= 3.89 p= .053 n.s. n.s. n.s.
n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
n.s. n.s. n.s.
n.s. n.s. n.s.
n.s. n.s. n.s.
Andere emotionele problemen In onderstaande tabel worden de scores op de ZIL weergegeven voor beide studiegroepen voor zowel de baseline- als de follow-up-meting. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de studiegroepen wat betreft de baselinemetingen. Tabel 9: Pretest- en follow-upscores voor de beide studiegroepen op de ZIL: gemiddelde, standaardafwijking en spreiding Controlegroep Interventiegroep n= 31 n= 39 M (SD; range) M (SD; range) Totaalscore Pretest 41.2 (11.7; 23-79) 38.4 (10.1; 23-59) Follow-up 37.8 (7.6; 22-52) 35.4 (9.9; 22-56) Herbeleven Pretest 10.7 (3.2; 6-20) 10.2 (3.5; 6-19) Follow-up 9.6 (2.8; 4-17) 9.2 (3.0; 6-17) Vermijden Pretest 16.1 (5.1; 9-32) 15.6 (4.6; 9-29) Follow-up 15.0 (4.0; 9-28) 14.2 (4.5; 9-26) Hyperarousal Pretest 14.4 (4.9; 7-27) 12.6 (3.8; 7-20) Follow-up 13.2 (3.6; 7-21) 11.9 (3.6; 7-20)
- 33 -
In onderstaande tabel worden de resultaten van de herhaalde metingen analyses weergegeven. Tabel 10: Overzicht van de resultaten voor de Repeated Measures en Wilcoxon analyses wat betreft de ZIL Meting Time Groep Tijd x Wilc. Wilc. Groep CG IG Totaalscore F(1,68)= 10.17 n.s. n.s. n.s. Z= -2.567 p= .002 p= .010 Herbeleven F(1,68)= 8.76 n.s. n.s. n.s. Z= -2.166 p= .004 p= .030 Vermijden F(1,68)= 5.32 n.s. n.s. n.s. Z= -2.443 p= .024 p= .015 Hyperarousal F(1,68)= 5.45 F(1,68)= 3.18 n.s. n.s. n.s. p= .023 p= .079
In onderstaande tabel worden de scores op de BDI en BHS weergegeven voor beide studiegroepen voor zowel de baseline- als de follow-up-meting. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de studiegroepen wat betreft de baselinemetingen voor de BDI en de BHS. Wat betreft de vragen van Paykel, werd een randsignificant verschil gevonden tussen de studiegroepen (Mann-Whitney U= 628.5; Wilcoxon W= 1709.5, Z= -1.95; p= .052). Tabel 11: Pretest- en follow-upscores voor de beide studiegroepen op de BDI, de BHS en de 4 vragen van PAYKEL: gemiddelde, standaardafwijking en spreiding Controlegroep Interventiegroep n= 31 n= 39 M (SD; range) M (SD; range) BDI Totaalscore Pretest 21.8 (13.7; 0-45) 18.6 (10.7; 1-39) Follow-up 19.0 (10.8; 0-42) 15.4 (10.8; 0-37) BHS Totaalscore Pretest Follow-up
10.2 (6.6; 1-19) 9.4 (6.6; 0-20)
8.9 (5.0; 0-18) 8.2 (5.6; 0-17)
PAYKEL Totaalscore Pretest Follow-up
7.4 (3.6; 4-18) 6.9 (3.4; 4-16)
6.3 (3.5; 4-16) 6.2 (2.6; 4-13)
- 34 -
In onderstaande tabel worden de resultaten van de herhaalde metingen analyses weergegeven. Tabel 12: Overzicht van de resultaten voor de Repeated Measures en Wilcoxon analyses wat betreft de BDI, de BHS en de 4 vragen van PAYKEL Meting Time Groep Tijd x Groep Wilc. Wilc. CG IG BDI Totaalscore F(1,67)= 8.78 n.s. n.s. n.s. Z= -2.794 p= .004 p= .006 BHS Totaalscore n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. PAYKEL Totaalscore n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
- 35 -
In onderstaande tabel worden de scores op de OMMP weergegeven voor beide studiegroepen voor zowel de baseline- als de follow-up-meting. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de studiegroepen wat betreft de baselinemetingen. Tabel 13: Prestest- en follow-upscores voor de beide studiegroepen op de OMMP: gemiddelde, standaardafwijking en spreiding Controlegroep Interventiegroep n= 31 n= 39 M (SD; range) M (SD; range) Totaalscore Pretest 116.7 (39.9; 56-188) 108.3 (34.1; 49-166) Follow-up 110.0 (33.9; 49-177) 100.5 (36.4; 44-179) Irreversibility Pretest 28.7 (10.2; 11-45) 28.1 (8.7; 12-42) Follow-up 28.1 (9.6; 9-45) 26.6 (9.1; 9-43) Loss of control Pretest 24.6 (10.0; 10-42) 23.0 (8.8; 10-39) Follow-up 22.7 (9.3; 10-46) 20.9 (9.5; 10-44) Narcissist wounds Pretest 9.4 (4.1; 5-18) 8.2 (2.7; 5-17) Follow-up 8.7 (3.1; 5-16) 8.6 (3.5; 5-16) Emotional flooding Pretest 13.1 (3.9; 6-20) 11.9 (4.5; 4-20) Follow-up 12.2 (3.6; 4-18) 10.2 (4.3; 4-20) Freezing Pretest 6.9 (3.6; 3-14) 6.1 (2.4; 3-11) Follow-up 6.2 (3.0; 3-13) 5.7 (2.4; 3-11) Self estrangement Pretest 7.8 (3.4; 3-15) 7.6 (3.0; 3-14) Follow-up 7.6 (3.1; 3-15) 6.9 (2.9; 3-13) Confusion Pretest 8.5 (3.3; 3-15) 7.7 (3.2; 3-14) Follow-up 7.7 (3.0; 3-15) 6.9 (2.9; 3-13) Social distancing Pretest 10.3 (3.0; 5-16) 9.2 (2.8; 4-15) Follow-up 9.7 (3.5; 4-17) 8.7 (3.2; 4-16) Emptiness Pretest 7.4 (4.5; 3-15) 6.5 (3.3; 3-15) Follow-up 7.0 (3.6; 3-15) 6.1 (3.2; 3-13)
- 36 -
In onderstaande tabel worden de resultaten van de herhaalde metingen analyses weergegeven. Tabel 14: Overzicht van de resultaten voor de Repeated Measures en Wilcoxon analyses wat betreft de OMMP Meting Time Groep Tijd x Wilc. Wilc. Groep CG IG Totaalscore F(1,68)= 5.04 n.s. n.s. n.s. Z= -1.900 p= .028 p= .057 Irreversibility n.s. n.s. n.s. n.s. Z= -2.365 p= .018 n.s. n.s. Z= -2.350 Loss of control F(1,68)= 4.88 n.s. p= .019 p= .031 Narcissist wounds n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. Emotional flooding F(1,68)= 10.76 n.s. n.s. n.s. Z= -2.936 p= .002 p= .003 n.s. n.s. n.s. n.s. Freezing n.s. Self estrangement n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. Confusion F(1,68)= 4.79 n.s. n.s. n.s. Z= -1.997 p= .046 p= .032 Social distancing n.s. n.s. n.s. n.s. Z= -1.850 p= .064 Emptiness n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
- 37 -
In onderstaande tabel worden de scores op de SCL-90 weergegeven voor beide studiegroepen voor zowel de baseline- als de follow-up-meting. Enkel voor de subschaal ‘Angst’ werd er een randsignificant verschil gevonden tussen de studiegroepen wat betreft de baselinemeting (Mann-Whitney U= 459.0; Wilcoxon W= 1239.0, Z= -1.72; p= .085). Tabel 15: Prestest en follow-upscores voor de beide studiegroepen op de SCL-90: gemiddelde, standaardafwijking en spreiding Controlegroep Interventiegroep n= 31 n= 39 M (SD; range) M (SD; range) Totaalscore Pretest 190.3 (70.7; 90-358) 170.5 (62.0; 97-351) Follow-up 186.7 (55.4; 96-334) 158.9 (51.7; 97-317) Angst Pretest 21.4 (8.7; 10-41) 18.0 (7.6; 10-36) Follow-up 20.4 (8.4; 10-43) 16.7 (6.9; 10-43) Agorafobie Pretest 10.3 (3.9; 7-23) 11.0 (5.2; 7-27) Follow-up 11.0 (5.0; 7-30) 9.9 (3.6; 7-21) Depressie Pretest 40.7 (18.1; 16-75) 35.8 (14.9; 17-66) Follow-up 40.6 (14.1; 16-74) 33.0 (13.2; 16-67) Somatische klachten Pretest 26.7 (11.7; 12-58) 22.7 (8.9; 12-50) Follow-up 25.7 (10.1; 12-58) 21.5 (7.4; 12-49) Insufficiëntie van denken en handelen Pretest 21.2 (7.9; 9-40) 18.9 (7.7; 9-36) Follow-up 21.5 (7.4; 9-38) 17.9 (6.5; 9-35) Wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit Pretest 35.1 (14.9; 19-79) 32.1 (13.1; 17-80) Follow-up 36.0 (11.5; 20-54) 30.5 (11.9; 18-69) Hostiliteit Pretest 10.2 (4.4; 6-24) 8.9 (3.5; 6-23) Follow-up 9.9 (3.6; 6-19) 8.4 (3.0; 6-18) Slaapproblemen Pretest 8.0 (4.0; 3-15) 8.1 (3.9; 3-15) Follow-up 7.6 (3.4; 3-15) 6.9 (2.7; 3-13)
- 38 -
In onderstaande tabel worden de resultaten van de herhaalde metingen analyses weergegeven. Tabel 16: Overzicht van de resultaten voor de Repeated Measures en Wilcoxon analyses wat betreft de SCL-90 Meting Time Groep Tijd x Groep Wilc. Wilc. CG IG Totaalscore n.s. n.s. n.s. n.s. Z= -.487 p= .057 Angst n.s. F(1,68)= 4.21 n.s. n.s. n.s. p= .044 F(1,68)= 4.49 n.s. n.s. Agorafobie n.s. n.s. p= .038 Depressie n.s. F(1,68)= 3.45 n.s. n.s. Z= -2.503 p= .012 p= .067 n.s. Somatische klachten n.s. F(1,68)= 3.75 n.s. n.s. p= .057 Insufficiëntie van n.s. F(1,68)= 3.28 n.s. n.s. n.s. denken en handelen p= .075 Wantrouwen en n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. interpersoonlijke sensitiviteit Hostiliteit n.s. F(1,68)= 3.49 n.s. n.s. n.s. p= .066 Slaapproblemen F(1,68)= 3.50 n.s. n.s. n.s. Z= -1.825 p= .068 p= .066
- 39 -
Probleemoplossende vaardigheden In onderstaande tabel worden de scores op de UCL weergegeven voor beide studiegroepen voor zowel de baseline- als de follow-up-meting. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de studiegroepen wat betreft de baselinemetingen. Tabel 17: Prestest en follow-upscores voor de beide studiegroepen op deUCL: gemiddelde, standaardafwijking en spreiding
Actief aanpakken Pretest Follow-up Palliatieve reactie Pretest Follow-up Vermijden Pretest Follow-up Sociale steun zoeken Pretest Follow-up Passief reactiepatroon Pretest Follow-up Expressie van emoties Pretest Follow-up Geruststellende gedachten Pretest Follow-up
Controlegroep n= 31 M (SD; range)
Interventiegroep n= 39 M (SD; range)
17.3 (4.7; 8-28) 16.4 (4.8; 8-26)
17.9 (3.8; 10-28) 17.3 (3.5; 10-24)
18.2 (4.0; 11-26) 18.0 (3.5; 11-27)
18.3 (4.0; 10-28) 17.2 (3.1; 12-24)
15.9 (3.1; 8-21) 16.2 (3.1; 9-21)
15.4 (3.2; 9-23) 15.3 (2.9; 10-22)
14.3 (3.3; 8-23) 13.6 (4.2; 6-21)
14.3 (3.2; 9-24) 13.0 (3.1; 9-24)
14.7 (4.5; 7-25) 14.6 (3.4; 8-21)
13.6 (3.5; 8-21) 12.4 (3.8; 7-23)
6.3 (1.9; 3-11) 6.3 (1.9; 3-11)
6.0 (1.6; 3-10) 5.3 (1.7; 3-9)
11.3 (3.7; 5-18) 11.2 (3.3; 5-16)
11.9 (2.6; 7-18) 11.5 (2.4; 7-16)
- 40 -
In onderstaande tabel worden de resultaten van de herhaalde metingen analyses weergegeven. Tabel 18: Overzicht van de resultaten voor de Repeated Measures en Wilcoxon analyses wat betreft de UCL Meting Time Groep Tijd x Groep Wilc. Wilc. CG IG Actief aanpakken n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. Palliatieve reactie n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. Vermijden n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. Z= -3.098 Sociale steun zoeken F(1,68)= 6.38 p= .002 p= .014 Passief reactiepatroon n.s. F(1,68)= 4.16 n.s. n.s. Z= -2.485 p= .045 p= .013 Expressie van emoties n.s. F(1,68)= 3.93 n.s. n.s. Z= -2.917 p= .051 p= .004 Geruststellende n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. gedachten
Bespreking De cognitief gedragstherapeutische interventie blijkt geen significant effect te hebben op het rouwproces van nabestaanden na zelfdoding wanneer we de twee studiegroepen met elkaar vergelijken. De intensiteit van rouwgerelateerde en andere emotionele problemen blijkt wel vaak met de tijd te verminderen, doch niet te verdwijnen. Rouwenden geven inderdaad vaak aan dat ‘de pijn en het gemis niet verdwijnen, maar dat de scherpe kantjes afnemen naarmate de tijd verstrijkt’. Maar wanneer we de groepen afzonderlijk bekijken valt het op dat deze vermindering van intensiteit geen enkele keer significant is in de controlegroep. In de interventiegroep worden daarentegen significante dalingen over de tijd gevonden voor wat betreft de rouwintensiteit, posttraumatische stresssymptomen, de ernst van depressieve klachten en enkele facetten van mentale pijn. Wat betreft probleemoplossende vaardigheden, wordt een significante daling gevonden voor sociale steun zoeken, piekeren en het gedragsmatig uiten van (negatieve) emoties. De bevinding inzake het zoeken van sociale steun kan misschien verklaard worden door de ervaren steun in de interventie door de deelnemers in de interventiegroep, waardoor ze minder ondersteuning zochten of hoefden te zoeken in hun sociale omgeving. Deze mogelijke verklaring wordt bijkomend ondersteund door het feit dat uit de gesprekken vaak bleek dat de sociale omgeving niet adequaat reageerde op het verlies of op rouwgerelateerde gevoelens, gedachten en gedragingen bij de nabestaande. Deze onderzoeksresultaten geven in het algemeen aan dat een cognitief-gedragstherapeutische interventie een ondersteunende functie kan hebben. Nabestaanden kunnen bijvoorbeeld meer inzicht verwerven in hun rouwproces en hun daaruit voortvloeiende reacties beter begrijpen. Daarnaast kan deze interventie ook een signalerende functie hebben. Nabestaanden die evolueren naar een gecompliceerd rouwproces, moeten doorverwezen worden naar gespecialiseerde therapeuten. Hoe sneller deze hulpverlening kan starten, hoe effectiever deze kan zijn. - 41 -
Algemeen besluit In dit laatste onderdeel van het onderzoeksrapport worden de belangrijkste bevindingen nog eens op een rijtje gezet: •
In tegenstelling tot behandelingsinterventies voor gecompliceerde rouw, tonen preventieve interventies voor gecompliceerde rouw tot nog toe niet de gewenste resultaten.
•
Een rouwproces gaat gepaard met verwarrende en pijnlijke emoties. De verhoogde emotionele moeilijkheden betekenen evenwel niet dat mensen in een rouwproces psychiatrische problemen ervaren.
•
Ouders en partners van suïcideslachtoffers en nabestaanden die samenleefden met de overledene ten tijde van het overlijden hebben een hoger risico op de ontwikkeling van gecompliceerde rouw. Daarnaast blijken rouwenden, die problemen minder actief aanpakken of uit de weg gaan, vaak piekeren en minder troostende gedachten gebruiken, moeite hebben met verandering, snel geneigd zijn zich zorgen te maken en het moeilijk hebben om zelf invulling te geven aan het eigen leven, een hoger risico te hebben om gecompliceerde rouwreacties te ontwikkelen.
•
Rouwgerelateerde en andere emotionele problemen blijken in intensiteit te verminderen, doch niet te verdwijnen, naarmate de tijd verstrijkt, ongeacht of de cognitief gedragstherapeutische interventie werd aangeboden.
•
Een cognitief gedragstherapeutische interventie kan een belangrijke ondersteunende en signalerende functie hebben.
- 42 -
Referenties Andriessen K., Delhaise T., Forceville G. (2001). Zorgbehoeften van nabestaanden van zelfdoding: een exploratieve studie. Studie in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken. Centrum ter Preventie van Zelfmoord. Agerbo, E. (2005). Midlife suicide risk, partner’s psychiatric illness, spouse and child bereavement by suicide or other modes of death: a gender specific study. Journal of Epidemiology and Community Health, 59, 407-412. Arrindell, W.A., & Ettema, J. H. M. (1986). SCL-90: Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Swets & Zeitlinger B. V., Lisse, The Netherlands. Beck, A. T., Steer, R. A., Brown, G. K., & van der Does, A. J. (2002). De Nederlandse versie van de beck Depression Inventory – second edidtion (Nederlandse vertaling en bewerking A. J. Willem van der Does). Swets & The Psychological Corporation. Beck, A. T., Weissman, A., Lester, D., & Trexler, L. (1974). The measurement of Pessimism: The hopelessness scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42, 861-865. Boelen, P. A., de Keijser, J., & van den Bout, J. (2001). Psychometrische eigenschappen van de Rouw VragenLijst (RVL). Gedrag & Gezondheid, 29, 190-203. Boelen, P. A., de Keijser, J., van den Hout, M. A., & van den Bout, J. (2007). Treatment of complicated grief: A comparison between cognitive-behavioral therapy and supportive counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 277-284. Boelen, P. A., & Lensvelt-Mulders, G. J. L. M. (2005). Psychometric properties of the Grief Cognitions Questionnaire (GCQ). Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 27, 291-303. Boelen, P. A., van den Bout, J., de Keijser, J., & Hoijtink, H. (2003). Reliability and validity of the Dutch version of the Inventory of Traumatic Grief (ITG). Death Studies, 27, 227-247. Boelen, P., van den Bout, J., & van den Hout, M. (2003). The role of cognitive variables in psychological functioning after the death of a first degree relative. Behaviour Research and Therapy, 41, 1123-1136. Boelen, P., van den Bout, J., & van den Hout, M. (2006). Negative cognitions and avoidance in emotional problems after bereavement: A prospective study. Behaviour Research and Therapy, 44, 1657-1672. Cloninger, C. R., Svrakic, D. M., & Przybeck, T. R. (1993). A psychobiological model of temperament and character. Archives of General Psychiatry, 50, 975-990. De Groot M., & Neeleman J. (2003). Impress (Implementatie Preventie Suicide Survivors). Primary prevention of complicated grief in the aftermath of suicide. Region-wide
- 43 -
implementation of a brief nurse-led cognitive behavioural, family oriented, primary care and evidence based approach. Onderzoeksprotocol. Hovens, J. E., Bramsen, I., & van de Ploeg, H. M. (2000). Handleiding bij de Zelfinventarisatielijst Posttraumatische Stressstoornis (ZIL). Swets & Zeitlinger B. V., Liss, The Netherlands en Stichting Angst, Gedrag en Trauma, Leiden, The Netherlands. Jordan, J., & Neimeyer, R. (2003). Does grief counselling work? Death Studies, 27, 765-786. Kovac, S. H., & Range, L. M. (2000). Writing projects: Lessening undergraduates’ unique suicidal bereavement. Suicide and Life-Threatening Behavior, 30, 50-60. Maes, J. (2006). Een andere kijk op rouwbegeleiding en rouwtherapie. In J. Maes (ed.), Leven met gemis. Handboek over rouw, rouwbegeleiding en rouwtherapie (pp. 112-136). Wijgmaal, België: Zorg-Saam. Mawson D., Marks I., Ramm E., Stern R. (1981). Guided Mourning for morbid grief: A controlled study. British Journal of Psychiatry, 138, 185-193. Mitchell, A. M., Kim, Y., Prigerson, H. G., & Mortimer, M. K. (2005). Complicated grief and suicidal ideation in adult survivors of suicide. Suicide and Life-Threatening Behavior, 35, 498-506. Neeleman J. (2000). Survivors at Risk. Rationale and Study Protocol. Onrust, S. A., & Cuijpers, P. (2006). Mood and anxiety disorders in widowhood: A systematic review. Aging & Mental Health, 10, 327-334. Orbach, I., Mikulinger, M., Sirota, P., & Gilboa-Schechtman, E. (2003). Mental pain: A multidimensional operationalization and definition. Suicide and Life-Threatening Behavior, 33, 219-230. Paykel, E., Myers, J. K., Lindenthal, J. J., & Tanner, J. (1974). Suicidal feelings in the general population: A prevalence study. British Journal of Psychiatry, 124, 460-490. Saarinen, P., Hintikka, J., Lehtonen, J., Lönnqvist, J., & Viinamaki H. (2002). Mental Health and Social Isolation Among Surivors Ten Years after a Suicide in the Family: A Case-control Study. Archives of Suicide Research, 6, 221-226. Schneidman, E. S. (1973). On the nature of suicide. San Francisco: Jossey-Bass. Schreurs, P. J. G., van de Willige, G., Brosschot, J. F., Tellegen, B., & Graus, G. M. H. (1993). De Utrechtse Coping Lijst: UCL. Lisse: Swets & Zeitlinger. Shear, M. K., Frank, E., Foa, E., Cherry, C., Reynolds, C. F., Vander Bilt, J., & Masters, S. (2001). Traumatic grief treatment: A pilot study. American Journal of Psychiatry, 158, 15061508. Shear, K., Frank, E., Houck, P., & Reynolds, C. F. (2005). Treatment of complicated grief: A randomized Controlled Trial. Journal of the American Medical Association, 21, 2601-2608. - 44 -
Shut, H. A. W., de Keijser, J., van den Bout, J., & Stroebe, M. S. (1996). Cross-modality grief therapy: description and assessment of a new program. Journal of Clinical Psychology, 52, 357-365. Stroebe, M., Schut, H., & Stroebe, W. (2007). Health outcomes of bereavement. Lancet, 370, 1960-1973. Stroebe, M., Stroebe, W., & Abakoumkin, G. (2005). The broken heart: Suicidal ideation in bereavement. American Journal of Psychiatry, 162, 2178-2179. Wagner, B., Knaevelsrud, C., & Maercker, A. (2006). Internet-based cognitive-behavioral therapy for complicated grief: A randomized controlled trial. Death Studies, 30, 429-453. Woof, W., & Carter Y. (1997). The grieving adult and the general practitioner: a literature review in two parts (part 1). British Journal of General Practice, 47, 443-448. Zhang, B., El-Jawahri, A., Prigerson, H. G. (2004). Update on bereavement research: Evidence-based guidelines for the diagnosis and treatment of complicated grief. Journal of Palliative Medicine, 9, 1180-1203.
- 45 -
