30
HASIL DAN PEMBAHASAN Berdasarkan pemeriksaan keadaan umum dan klinis yang telah dilakukan, diperoleh hasil dari setiap anjing yang dapat dilihat pada Tabel 1 dan 2. Hasil pemeriksaan keadaan umum tersebut menunjukkan bahwa nilai debar jantung yang diperoleh masih dalam kisaran normal pada semua anjing. Tabel 1 Hasil pemeriksaan keadaan umum pada anjing ras Pomeranian Anjing nomor 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Jenis kelamin
Umur (tahun)
♂ 2 ♂ 2.5 ♂ 13 ♂ 13 ♀ 13 ♂ 13 ♀ 14 ♂ 11 Nilai referensi
Debar jantung (bpm) 110 85 98 110 120 90 100 80 70-145*
Ritme jantung
Suara ikutan (murmur)/Nilai
Total nilai
Teratur Teratur Teratur Teratur Teratur Teratur Teratur Teratur Teratur**
Tidak ada/0 Tidak ada/0 Tidak ada/0 Tidak ada/0 Tidak ada/0 Sistolik kelas 3/3 Sistolik kelas 4/4 Sistolik kelas 5/5 Tidak ada**
0 0 0 0 0 3 4 5
* Sumber : Penninck & d’Anjou (2008) ** Sumber : Tilley et al. (2008) Keterangan : nilai 0 = tidak ada suara murmur nilai 1 = murmur sistolik kelas 1 nilai 2 = murmur sistolik kelas 2 nilai 3 = murmur sistolik kelas 3 nilai 4 = murmur sistolik kelas 4 nilai 5 = murmur sistolik kelas 5 nilai 6 = murmur sistolik kelas 6
Debar jantung adalah ukuran kecepatan denyut jantung yang dinyatakan dalam jumlah denyut per menit yang dibutuhkan untuk satu siklus jantung selama 60 detik. Siklus jantung adalah peristiwa yang terjadi pada permulaan sebuah denyut jantung sampai berakhirnya denyut jantung berikutnya (Cunningham 2002).
Pemeriksaan auskultasi jantung dilakukan untuk mengetahui ritme
jantung, yang pada hasil pemeriksaan semua anjing terdengar teratur. Walaupun demikian, pemeriksaan jantung dengan auskultasi menjadi kurang sensitif untuk mendeteksi ritme jantung yang tidak teratur untuk kasus penyakit jantung dapatan (Haggstrom et al. 1995). Pada saat mendeteksi suara ikutan murmur, pada anjing 1 sampai 5 tidak ditemukan adanya kelainan suara jantung yang didengarkan dengan menggunakan
31
stetoskop. Pada anjing 6 sampai 8, ditemukan adanya suara ikutan murmur. Suara murmur sistolik kelas 3 ditemukan pada anjing 6, yang mana terdengar murmur yang cukup keras selama sistol. Suara murmur ini disebabkan oleh aliran turbulen darah yang bergerak mundur melewati daun katup yang rusak dari ventrikel kiri kembali ke atrium kiri. Keadaan katup yang menebal biasanya pada salah satu bagian daun katupnya, bisa pada daun katup anterior atau posterior, menyebabkan katup prolaps sehingga suara murmur sistolik kelas 3 dapat terdengar (Pedersen 2000). Suara ikutan ini tidak bisa dideteksi dengan palpasi thoraks tanpa stetoskop. Murmur sistolik kelas 4 terdeteksi pada anjing 7, dengan suara murmur yang cukup keras dan getaran bisa dirasakan dengan palpasi thoraks tanpa stetoskop, memiliki intensitas suara sedang, dikarenakan katup yang prolaps akibat perubahan ketebalan katup pada kedua daun katup mitral anterior dan posterior yang mengalami penebalan dengan derajat cukup berat (Pedersen 2000). Pada anjing 8, terdengar murmur sistolik kelas 5, yang mana suara terdengar sangat keras, dan ada getaran prekordial. Hal ini dikarenakan daun katup mitral anterior dan posterior sudah mengalami penebalan dengan derajat berat, sehingga katup menjadi melipat, dan posisinya mengarah ke atrium kiri. Perubahan katup ini menyebabkan regurgitasi katup mitral akibat katup yang sudah mengalami prolaps yang berat, sehingga dapat terdengar suara murmur sistolik yang sangat keras (Pedersen 2000).
Intensitas murmur berkorelasi baik dengan tingkat
regurgitasi katup mitral, karena suara murmur menunjukkan tingkat keparahan dari kebocoran katup (Tilley et al. 2008). Murmur jantung adalah getaran berkepanjangan yang terdengar. Murmur sering menunjukkan penyakit jantung, dikaitkan dengan aliran darah kecepatan tinggi atau dengan getaran cairan yang bercampur.
Turbulensi cenderung
berkembang ketika kecepatan aliran atau viskositas darah menurun. Turbulensi terjadi ketika darah dari pembuluh darah mengalir masuk ke ruang jantung, atau pada saat darah dari ventrikel kiri mengalir balik ke atrium kiri (Tilley et al. 2008). Penyebab umum dari murmur jantung meliputi: 1) stimulasi simpatis seperti olahraga, demam, atau hipertiroidisme.
Stimulasi simpatis dapat
meningkatkan kecepatan dari ejeksi ke dalam pembuluh darah besar dan juga
32
dapat menyebabkan pembuluh darah yang berasal dari ventrikel mengalami obstruksi; 2) anemia, yang menurunkan kekentalan darah; 3) darah mengalir ke pembuluh darah yang mengalami perubahan diameter menjadi lebar lumennya; 4) peningkatan volume aliran di katup jantung yang normal; dan 5) jalur aliran darah yang abnormal dari tekanan tinggi ke tekanan rendah.
Diagnosis adanya
kemungkinan regurgitasi dengan auskultasi jantung tergantung pada pengalaman dokter hewan, status peredaran darah dan teknik handling pada saat pemeriksaan (Haggstrom et al. 1995). Suara ikutan murmur sulit terdeteksi pada pemeriksaan anjing hanya menggunakan auskultasi saja dengan tingkat regurgitasi katup ringan. Teknik pemeriksaan lebih lanjut menggunakan ekhokardiografi color flow Doppler perlu dilakukan untuk mendiagnosis penyakit pada katup mitral, sehingga derajat regurgitasi katup mitral dapat terdeteksi lebih akurat (Pedersen 2000). Tabel 2 Hasil pemeriksaan klinis pada anjing ras Pomeranian Anjing nomor
Batuk/Nilai
Gejala klinis Sering pingsan/Nilai
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nilai referensi
x/0 x/0 x/0 √/1 x/0 √/1 √/1 √/1 x*
x/0 x/0 x/0 x/0 x/0 √/1 √/1 √/1 x*
Kehilangan nafsu makan/Nilai x/0 x/0 √/1 √/1 √/1 √/1 √/1 √/1 x**
Total nilai
0 0 1 2 1 3 3 3
* Sumber : Tilley et al. (2008) ** Sumber : Borgarelli & Haggstrom (2010) Keterangan : batuk kering, nilai 0 = tidak ada (x) nilai 1 = ada (√) sering pingsan, nilai 0 = tidak ada (x) nilai 1 = ada (√) kehilangan nafsu makan, nilai 0 = tidak ada (x) nilai 1 = ada (√)
Anjing dengan murmur sistolik kelas 3 sampai 6 dapat terlihat implikasi klinisnya seperti menampilkan anjing dengan laju pernafasan meningkat dan sering sesak nafas, sehingga berkembang menjadi batuk kering. Batuk adalah gejala klinis umum dari penyakit jantung. Batuk pada anjing dengan penyakit
33
endokardiosis berkaitan dengan kompresi batang utama bronkus sebelah kiri akibat dari pembesaran atrium kiri.
Ukuran atrium kiri yang membesar
menyebabkan adanya peningkatan tekanan pada batang utama bronkus kiri sehingga dapat menstimulasi adanya batuk kering (Borgarelli & Haggstrom 2010). Ketika melakukan kegiatan berlebihan, anjing sering pingsan, yang mana terjadi sekunder akibat aritmia jantung sementara (Tilley et al. 2008). Gejala lain adalah kelemahan episodik bagian belakang, gusi kebiruan atau sianosis, kulit pucat, perut buncit serta ataksia, yang disebut presyncope. Ketika gejala ini terjadi dalam kombinasi dengan hilangnya kesadaran, penglihatan anjing menjadi samar dikarenakan penurunan secara tiba-tiba aliran darah ke otak (Eldredge et al. 2007). Anjing menjadi kehilangan nafsu makan, sehingga penurunan berat badan atau cachexia, dan hilangnya massa otot sering terjadi.
Pada tahap akhir,
endokardiosis derajat berat menyebabkan CHF (Borgarelli & Haggstrom 2010). Hasil pemeriksaan berdasarkan ekhokardiografi B-mode setiap anjing dapat dilihat pada Tabel 3.
Adapun pada anjing 1 merupakan anjing ras
Pomeranian yang secara klinis sehat dan tidak terdeteksi mengalami kelainan pada endokardium. Pencitraan ekhokardiografi B-mode dengan posisi short axis view dapat dilihat pada Gambar 8.
Pada anjing 1 didiagnosis tidak terkena
penyakit jantung. Pada anjing 2 sampai 8, ekhogenitas dari endokardium lebih tebal dibandingkan yang normal, namun echo yang dihasilkan masih berwarna putih atau hiperekhoik, hanya saja terlihat lebih kontras. Hal ini dikarenakan echo yang dihasilkan tinggi atau bright untuk ekhokardiogram endokardium, yang mana normalnya endokardium tersusun dari jaringan ikat (Mannion 2006). Pada ekhokardiografi, derajat echo yang tinggi dari endokardium disebabkan oleh jaringan ikat yang bersifat highly reflective interface, yang mana hasil ekhogenitasnya menjadi hiperekhoik yang sangat kontras terlihat garis putih yang tebal (Mannion 2006). Semakin tebal endokardium karena pengendapan glukosaminoglikan menyebabkan pembentukkan jaringan ikat yang berlebihan, yang memisahkan spongiosa bundel kolagen dalam fibrosa atau terjadi proses fragmentasi pada jaringan ikat endokardium (Pedersen 2000). Ketebalan endokardium terlihat bervariasi ada yang cukup tebal dan sampai sangat tebal.
Pada anjing 2, endokardiumnya mengalami penebalan
34
dengan derajat ringan seperti pada Gambar 9.
Pada anjing 3 sampai 5,
endokardiumnya mengalami penebalan dengan derajat sedang, sedangkan pada anjing 6 dan 7, endokardiumnya mengalami penebalan dengan derajat cukup berat seperti pada Gambar 10. Pada anjing 8, endokardiumnya mengalami penebalan dengan derajat berat seperti ditunjukkan pada Gambar 11. Tabel 3 Hasil ekhokardiografi B-mode pada anjing ras Pomeranian Anjing nomor
Ekhotekstur endokardium Ekhogenitas/ Ketebalan/ Nilai Nilai
Ekhotekstur katup mitral Ekhogenitas/ Ketebalan/ Nilai Nilai
1. 2. 3.
Hiperekhoik/0 Hiperekhoik/0 Hiperekhoik/0
Tipis/0 Tebal (+)/1 Tebal (++)/2
Hiperekhoik/0 Hiperekhoik/0 Hiperekhoik/0
4. 5.
Hiperekhoik/0 Hiperekhoik/0
Tebal (++)/2 Tebal (++)/2
Hiperekhoik/0 Hiperekhoik/0
6.
Hiperekhoik/0
Hiperekhoik/0
7.
Hiperekhoik/0
8.
Hiperekhoik/0
Tebal (+++)/3 Tebal (+++)/3 Tebal (++++)/4 Tipis*
Hiperekhoik/0 Hiperekhoik/0
Tipis/0 Tebal (+)/1 Tebal (++)/2 Tebal (+)/1 Tebal (++)/2 Tebal (++)/2 Tebal (+++)/3 Tebal (++++)/4 Tipis*
Pergerakan katup mitral TAK/0 TAK/0 TAK/0
Total nilai
TAK/0 TAK/0
3 4
Prolaps/ 3 Prolaps/ 3 Prolaps/ 3 TAK*
8
0 2 4
9 11
Nilai Hiperekhoik* Hiperekhoik* referensi * Sumber : Pedersen (2000) & Mannion (2006) Keterangan : tipis : ketebalan derajat normal tebal (+) : penebalan derajat ringan tebal (++) : penebalan derajat sedang tebal (+++) : penebalan derajat cukup berat tebal (++++) : penebalan derajat berat tidak ada kelainan (TAK) : katup membuka dan menutup sempurna Keterangan : ekhogenitas, Ketebalan,
pergerakan katup mitral,
nilai 0 nilai 0 nilai 1 nilai 2 nilai 3 nilai 4 nilai 0 nilai 3
= hiperekhoik = tipis = tebal (+) = tebal (++) = tebal (+++) = tebal (++++) = tidak ada kelainan (TAK) = katup prolaps
Hasil interpretasi ekhokardiografi B-mode dengan posisi long-axis view, ekhogenitas katup mitral anjing 1 adalah hiperekhoik dengan ketebalan katup yang tipis, seperti dapat dilihat pada Gambar 12. Anjing 2 sampai 8, terlihat hiperekhoik dikarenakan echo yang dihasilkan tinggi atau bright untuk
35
ekhokardiogram katup mitral, yang mana normalnya katup tersusun dari jaringan ikat sama seperti endokardium (Mannion 2006).
IVS LV PM PM LVW
Gambar 8 Pencitraan ekhokardiografi B-mode dengan endokardium tipis. Keterangan: posisi short-axis view. skala garis putih = 1 cm.
Gambar 9 Pencitraan ekhokardiografi B-mode dengan endokardium tebal derajat ringan. Keterangan: posisi short-axis view. skala garis putih = 1 cm.
IVS PM
LVID
PM PM
PM
LVW
Gambar 10 Pencitraan ekhokardiografi Bmode dengan endokardium tebal derajat cukup berat. Keterangan: posisi short-axis view. skala garis putih = 1 cm. Keterangan :
IVS LVW LVID LV PM
Gambar 11 Pencitraan ekhokardiografi B-mode dengan endokardium tebal derajat berat. Keterangan: posisi short-axis view. skala garis putih = 1 cm.
= septa interventrikular = dinding ventrikel kiri = dimensi ruang ventrikel kiri = ventrikel kiri = otot papillari
Pada katup mitral anjing 2, terlihat katup mulai mengalami penebalan dengan derajat ringan.
Pada anjing 3 sampai 8 terlihat katup mengalami
penebalan dengan derajat yang berbeda-beda. Penebalan katup dapat dilihat pada
36
Gambar 13. Katup mitral yang mengalami penebalan, mempengaruhi efektifitas dari kerja katup tersebut. Semakin katup menebal, semakin sulit katup bekerja dengan efisien untuk dapat membuka dan menutup sempurna, yang dapat ditemukan pada kasus penyakit katup mitral endokardiosis (Pedersen 2000).
AML LVID AML LA
LVID PML LA PML
Gambar 12 Pencitraan ekhokardiografi B-mode dengan katup mitral tipis. Keterangan: katup dalam keadaan menutup sempurna. posisi long-axis view. skala garis putih = 1 cm. Keterangan:
LVID LA AML PML
Gambar 13 Pencitraan ekhokardiografi Bmode dengan katup mitral tebal. Keterangan: katup yang menebal dalam keadaan posisi menutup. posisi long-axis view. skala garis putih = 1 cm. = dimensi ruang ventrikel kiri = atrium kiri = daun katup mitral anterior = daun katup mitral posterior
Parameter lain yang diamati dari katup mitral, adalah pergerakan katupnya.
Pada anjing 2 sampai 5, tidak terlihat adanya kelainan dalam
pergerakan katup untuk membuka atau menutup sempurna, meskipun pada anjing 2 sampai 5, katup mitralnya telah mengalami penebalan. Anjing 6 sampai 8, ditemukan adanya kelainan, dimana katup mengalami prolaps. Pada anjing 6 dan 7, mengalami prolaps ringan seperti pada Gambar 14. Anjing 8 terlihat katup mitralnya prolaps dengan derajat yang lebih berat, dimana terjadi juga penebalan katup dengan derajat berat sehingga mengganggu kerja katup, dapat dilihat pada Gambar 15.
37
AML
PML
Gambar 14 Pencitraan ekhokardiografi B-mode dengan katup mitral prolaps ringan. Keterangan: keadaan katup sedang menutup kurang sempurna (terlihat celah kecil). posisi long-axis view. skala garis putih = 1 cm. Keterangan:
LVID LA AML PML
Gambar 15 Pencitraan ekhokardiografi Bmode dengan katup mitral prolaps berat. Keterangan: keadaan katup sedang menutup tidak sempurna (terlihat ada celah yang besar). posisi long-axis view. skala garis putih = 1 cm. = dimensi ruang ventrikel kiri = atrium kiri = daun katup mitral anterior = daun katup mitral posterior
Penebalan katup akibat pengendapan glukosaminoglikan di spongiosa dan lapisan fibrosa pada daun katup dan katup mitral yang berdegenerasi. Proses tersebut menjadi bertambah parah dengan pembentukkan jaringan ikat yang berlebih yang mengendap dan memisahkan spongiosa bundel kolagen dalam fibrosa.
Pada katup terjadi proses fragmentasi, membuat katup kehilangan
fleksibilitas, terjadi penebalan dan pemendekan daun katup. kemudian serat pada chordae
tendineae
menjadi
kaku,
sehingga
chordae
tendineae
harus
memperpanjang bagiannya agar dapat bekerja efisien. Daun katup mitral menjadi mengalir mundur dari ventrikel kiri kembali ke atrium kiri.
Ketika kondisi
semakin memburuk, menyebabkan daun katup melipat, membalikkan fungsi normalnya, menjadi kelainan fungsi, yaitu memindahkan darah ke atrium kiri. Lebih banyak darah yang dipompa maka darah yang berasal dari arus balik pun lebih banyak melewati katup, menyebabkan ventrikel kiri mengalami penebalan pada ototnya dan ruang ventrikel pun membesar untuk menyesuaikan keadaan. Ekhogenitas dan ketebalan dari daun katup jelas tergantung pada ukuran hasil yang didapat dan berguna untuk membandingkan daun katup mitral dengan struktur lain pada kedalaman yang sama seperti daun katup aorta atau dinding aorta posterior (Pedersen 2000). Posisi left apical 4-chamber view merupakan posisi yang paling baik untuk mendiagnosis anjing dengan endokardiosis, karena
38
dapat menunjukkan daun katup mitral yang menebal dan tidak teratur (Borgarelli & Haggstrom 2010). Hasil pemeriksaan berdasarkan ekhokardiografi M-mode setiap anjing dapat dilihat pada Tabel 4. Tabel 4 Hasil ekhokardiografi M-mode ketebalan otot dan dimensi ruang jantung pada anjing ras Pomeranian Anjing nomor
Ketebalan otot ventrikel kiri (mm) Sistol/Nilai Diastol/Nilai 9.20/0 8.34/2 8.71/0 6.12/1 11.78/1 7.97/1 9.24/0 5.65/0 8.46/0 5.64/0 10.35/1 8.00/2 9.18/0 7.29/1 12.9/2 7.9/1 6-10* 4-6*
Dimensi ruang ventrikel kiri (mm) Sistol/Nilai Diastol/Nilai 11.34/0 15.83/0 13.65/0 20.23/0 13.17/0 22.53/0 14.37/0 25.15/0 7.37/0 16.70/0 8.23/0 17.41/0 16.47/1 26.82/0 8.34/0 30.16/2 8-16* 16-28*
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nilai referensi *Sumber : Penninck & d’Anjou (2008) Keterangan : ketebalan otot ventrikel kiri saat sistol,
ketebalan otot ventrikel kiri saat diastol,
dimensi ruang ventrikel kiri saat sistol,
dimensi ruang ventrikel kiri saat diastol,
fraksi pemendekan (%),
nilai 0 nilai 1 nilai 2 nilai 3 nilai 0 nilai 1 nilai 2 nilai 3 nilai 0 nilai 1 nilai 2 nilai 3 nilai 0 nilai 1 nilai 2 nilai 3 nilai 0 nilai 1 nilai 2 nilai 3
Fraksi pemendekan (%)/Nilai 28/0 33/0 42/0 43/0 56/2 53/1 39/0 72/3 25-45*
Total nilai 2 1 2 0 2 4 2 8
= 6-10 mm = 10-12 mm = 12-14 mm = lebih dari 14 mm = 4-6 mm = 6-8 mm = 8-10 mm = lebih dari 10 mm = 8-16 mm = 16-18 mm = 18-20 mm = lebih dari 20 mm = 16-28 mm = 28-30 mm = 30-32 mm = lebih dari 32 mm = 25-45 = 45-55 = 55-65 = lebih dari 65
Pencitraan M-mode untuk pengukuran ketebalan otot ventrikel kiri dengan nilai left ventricular posterior wall thickness (LVW) saat sistol dan diastol, untuk pengukuran dimensi ruang ventrikel kiri dengan nilai left ventricular internal dimension (LVID) saat sistol dan diastole, kemudian nilai fractional shortening (FS) digunakan untuk mengetahui daya kerja ventrikel.
Menurut Schille &
Skrodzki (1999), fraksi pemendekan digunakan sebagai acuan apa hewan terkena dilated cardiomyopathy atau hypertrophic cardiomyopathy.
Diameter aorta
39
(AOD) dan atrium kiri (LAD) dihitung untuk melihat nilai rasio LAD:AOD, sehingga dapat diketahui adanya dilatasi pada atrium kiri. Nilai LAD:AOD yang normal seharusnya 1:1 tetapi apabila ada dilatasi atrium kiri nilai LAD:AOD >1 (Penninck & d’Anjou 2008). Anjing 1 merupakan anjing yang sehat dan dijadikan parameter hewan sehat untuk dibandingkan dengan anjing ras Pomeranian yang sakit terkena endokardiosis. Pada anjing 2, yaitu anjing pom jantan dengan umur 2.5 tahun, terkena endokardiosis ringan, terlihat penebalan dinding otot ventrikel dari parameter LVW, tapi tidak terlalu tebal, dengan nilai fraksi pemendekan sebesar 33%. Pada anjing 3, yaitu anjing pom jantan dengan usia 13 tahun, terkena endokardiosis ringan yang mana hanya terjadi penebalan otot ventrikel kiri, meskipun derajat ketebalan dinding cukup parah, yaitu sebesar 11.78 mm pada saat sistol dan 7.97 pada saat diastol. Anjing ini memiliki nilai fraksi pemendekan sebesar 42%. Demikian sama halnya pada anjing 4, yaitu anjing pom jantan dengan usia 13 tahun, yang juga terkena endokardiosis ringan. Penebalan otot ventrikel kiri jelas terlihat. Nilai dari fraksi pemendekan sebesar 43%. Pada anjing 5, yaitu anjing pom betina dengan usia 13 tahun, mengalami endokardiosis dengan derajat ringan hampir menuju derajat sedang, dikarenakan nilai fraksi pemendekan yang lebih dari kisaran normal yaitu sebesar 56%, dapat didiagnosis hewan terkena hypertrophic cardiomyopathy disease yang cukup parah, didukung juga oleh penebalan otot ventrikel kiri. Pada anjing 6, yaitu anjing pom jantan umur 13 tahun, yang terkena endokardiosis derajat sedang, dikarenakan adanya ketebalan otot ventrikel kiri yang signifikan dari nilai LVW yaitu sebesar 10.35 mm pada saat sistol dan 8.00 mm pada saat diastol, serta nilai fraksi pemendekan sebesar 53%, berada diatas nilai normal, sehingga hewan didiagnosis terkena hypertrophic cardiomyopathy disease yang cukup parah juga. Anjing 7 yaitu anjing pom betina dengan usia 14 tahun, yang mana usianya sudah tua, dari hasil ekhokardiografi Mmode dapat diketahui terjadi penebalan otot ventrikel kiri saat sistol dan diastol yang signifikan dan peningkatan dimensi ruang ventrikel kiri pada saat sistol dengan nilai LVW 16.47 mm.
40
Pada anjing 8, yaitu anjing pom jantan usia 11 tahun, terkena endokardiosis dengan derajat parah. Peningkatan dimensi ruang ventrikel kiri yang tinggi dengan nilai sebesar 30.16 mm pada saat diastol, serta adanya penebalan otot ventikel kiri yang parah terlihat dari nilai LVW saat sistol maupun diastol. Nilai fraksi pemendekan yang sangat luar biasa tinggi sebesar 72%, didiagnosis anjing terkena hypertrophic cardiomyopathy disease sangat parah. Jika kondisi ini terus berlanjut, chordae tendineae akan putus dan katup mitralnya akan ruptur, otot semakin menebal parah sehingga sulit jantung memompa dengan normal disertai lumen yang mengecil, serta tekanan tinggi dari arus bolak-balik yang bergolak menyebabkan darah ventrikel kiri dan atrium kiri bercampur, menambah parah derajat endokardiosisnya. Pada penelitian ini, anjing 8 telah meninggal akibat CHF, lanjutan dari tahap parah penyakit endokardiosis. Penebalan LVW dianggap sebagai bentuk dari sebuah adaptasi dari sel-sel miokard untuk mengurangi stres yang terkait dengan pelebaran dinding kamar. Dilatasi ventrikel kiri dan atrium kiri, serta penebalan septa interventrikular, sehingga terjadi peningkatan massa pada ventrikel kiri.
Peningkatan tekanan
sistolik ventrikel kiri juga mempengaruhi keadaan massa pada ventrikel kiri, keadaan septa interventrikular juga kondisi dilatasi ventrikel kiri (Constable et al. 1994). Pemeriksaan menggunakan ekhokardiografi M-mode, untuk memperoleh nilai rasio LAD:AOD dari setiap anjing yang dapat dilihat pada Tabel 5. Pada anjing 3 dan 5, nilai rasio LAD:AOD adalah 1:1 mengindikasikan bahwa tidak ada pembesaran atrium kiri, sedangkan pada anjing 2,4,6,7, dan 8, terdiagnosis adanya pembesaran atrium kiri karena nilai rasio LAD:AOD >1. Dilatasi atrium kiri dengan derajat ringan, ditunjukkan dengan nilai rasio LAD:AOD >1.5, sedangkan untuk derajat sedang mendekati parah ditunjukkan dengan nilai rasio LAD:AOD >2 (Morgan 2008). Nilai dari diameter atrium kiri pada anjing 4, 7, dan 8 sudah mendekati nilai batas atas normal dari ukuran dimensi atrium kiri. Anjing 8, mengalami pembesaran atrium kiri yang parah dengan derajat berat, yang ditunjukkan dengan nilai rasio LAO:AOD >2 yaitu 1:2.25.
41
Tabel 5 Hasil ekhokardiografi M-mode diameter aorta dan dimensi ruang atrium kiri pada anjing ras Pomeranian Anjing Nomor
Diameter aorta (AOD) dalam mm/Nilai
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nilai referensi
10.05/0 8.2/0 12.82/0 9.75/0 11/0 7.7/1 9.67/0 8/0 8-13*
*Sumber : Penninck & d’Anjou (2008) Keterangan : AOD, nilai 0 nilai 1 nilai 2 nilai 3 LAD, nilai 0 nilai 1 nilai 2 nilai 3 LAD:AOD, nilai 0 nilai 1 nilai 2 nilai 3
Dimensi ruang atrium kiri (LAD) dalam mm/Nilai 10.69/0 13/0 12.13/0 17.9/0 11/0 14/0 19.89/1 18/1 8-18*
Perbandingan LAD:AOD/Nilai
Total nilai
1:1/0 1:1.5/2 1:1/0 1:1.84/2 1:1/0 1:1.82/2 1:2/3 1:2.25/3 1:1*
0 2 0 2 0 2 4 4
= 8-13 mm = 13-15 mm = 15-17 mm = lebih dari 17 mm = 8-18 mm = 18-20 mm = 20-22 mm = lebih dari 22 mm = 1:1 = 1:1 sampai 1:1.5 = 1:1.5 sampai 1:2 = 1:2 sampai 1:2.5
Kebocoran darah melalui katup mitral yang rusak dari bagian belakang ventrikel kiri ke atrium kiri jantung. Secara fisiologis atrium pun akhirnya secara bertahap mulai membengkak dan membesar, yang disebut remodelling miokard. Remodelling miokard pada atrium kiri berfungsi untuk mengakomodasi kelebihan darah, karena ada penurunan kemampuan ventrikel kiri untuk menyediakan darah yang cukup untuk memenuhi tuntutan seluruh tubuh. Jantung kemudian harus memompa lebih keras dan lebih cepat, untuk memenuhi permintaan tersebut. Daun katup mitral anterior ataupun posterior terlihat berpindah ke arah atrium kiri. Ada suatu kondisi prolaps dari bagian tengah daun katup mitral dengan penampilan katup seperti parasut.
Diantara variabel-variabel tersebut,
pembesaran atrium kiri tampaknya merupakan indikator independen yang paling dapat diandalkan.
Anjing tanpa pembesaran atrium kiri memiliki waktu
kelangsungan hidup secara signifikan lebih lama (Borgarelli & Haggstrom 2010). Pada tahap akhir, chordae tendineae kadang-kadang putus, dan jika dibiarkan
42
keadaan seperti ini menyebabkan katup mitral ruptur sepenuhnya (Pedersen 2000). Pada pemeriksaan menggunakan ekhokardiografi CFD, yang dapat dilihat pada Tabel 6, menunjukkan bahwa pada anjing 2 sampai 5 tidak terdeteksi adanya regurgitasi katup mitral, yang dapat dilihat pada Gambar 16. Pada anjing 6 dan 7, terdeteksi adanya regurgitasi katup mitral dengan derajat ringan seperti pada Gambar 17. Tabel 6 Hasil ekhokardiografi color flow Doppler pada anjing ras Pomeranian Anjing nomor 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Keadaan normal
Regurgitasi katup mitral/Nilai tidak ada/0 tidak ada/0 tidak ada/0 tidak ada/0 tidak ada/0 ada (+)/2 ada (+)/2 ada (++)/6 tidak ada*
Total nilai 0 0 0 0 0 2 2 6
*Sumber : Pedersen (2000) Keterangan: (+) = derajat ringan (++) = derajat sedang (+++) = derajat berat Keterangan: regurgitasi katup mitral, nilai 0 nilai 2 nilai 4 nilai 6
= tidak ada regurgitasi katup = ada regurgitasi ringan (+) = ada regurgitasi sedang (++) = ada regurgitasi berat (+++)
LVID
LVID
LVID
Ao
LA
LA
LA
Gambar 16 Pencitraan ekhokardiografi color flow Doppler tanpa regurgitasi katup mitral. Keterangan: posisi short-axis view.
Gambar 17 Pencitraan ekhokardiografi color flow Doppler dengan regurgitasi katup mitral ringan. Keterangan: posisi long-axis view.
Keterangan : ruang ventrikel kiri (LVID), atrium kiri (LA), aorta (Ao)
Gambar 18 Pencitraan ekhokardiografi color flow Doppler dengan regurgitasi katup mitral berat. Keterangan: posisi short-axis view.
43
Ukuran jet size <30% pada atrium kiri, mengindikasikan regurgitasi katup mitral dengan derajat ringan, sedangkan untuk ukuran jet size >50% pada atrium kiri, mengindikasikan regurgitasi katup mitral derajat sedang (Morgan 2008), yang mana kasus ini tidak ditemukan pada penelitian ini. Anjing 8 seperti pada Gambar 18, terlihat pada daerah atrium kiri regurgitasi katup mitralnya sangat parah dengan ukuran jet size yang besar diatas 5-6 m/sec, mengindikasikan adanya peningkatan tekanan pada daerah atrium kiri (Morgan 2008). Pada anjing dengan penyakit katup mitral atau endokardiosis, indikasi derajat regurgitasi katup mitral dapat diketahui pada diameter akhir diastolik ventrikel kiri dan ukuran atrium kiri.
Penilaian langsung dari derajat regurgitasi katup mitral dapat
dilakukan dengan ekhokardiografi yang memungkinkan warna pemetaan aliran harus dilakukan dengan CFD, agar lebih akurat. Hal ini juga memungkinkan untuk mengevaluasi anjing dengan derajat regurgitasi katup mitral ringan ataupun yang sedang, yang seringkali tidak terlihat pembesaran jantung. Metode CFD banyak digunakan untuk membuat penilaian derajat regurgitasi katup mitral yang berguna untuk mengukur ukuran jet regurgitasi. Posisi pemeriksaan ekhokardiografi untuk hasil CFD harus dilakukan dengan posisi anjing left apical four-chamber view agar mendapatkan nilai derajat regurgitasi katup mitral yang tepat. Regurgitasi katup mitral disebabkan oleh aliran turbulen darah, dengan tekanan yang sangat tinggi melalui daun katup yang rusak. Warna turbulensi terbentuk karena ada arus mundur atau arus balik yang tidak sewajarnya, dimana terlihat warna merah dan biru yang bercampur, mengindikasikan adanya kebocoran katup (Penninck & d’Anjou 2008). Dari hasil ekhokardiografi yang diperoleh, diketahui bahwa endokardiosis dapat ditemukan dalam beberapa tipe, yang dapat dilihat pembagiannya pada Tabel 7, yaitu endokardiosis derajat ringan, derajat sedang, dan derajat berat. Pada endokardiosis derajat ringan, terlihat hanya adanya penebalan otot ventrikel dan katup mitral, pembesaran atrium kiri atau terjadi hipertrofi jantung sebelah kiri yang ringan.
Pada daerah sekitar otot papillari dan chordae tendineae
mengalami penebalan, serta pada katup mitral anterior maupun posterior juga menebal. Murmur jantung tidak terdeteksi pada saat auskultasi jantung.
44
Tabel 7 Hasil nilai total pada anjing ras Pomeranian Anjing Nomor
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Tabel 1 0 0 0 0 0 3 4 5
Keterangan :
Tabel 2 0 0 1 2 1 3 3 3
Tabel 3 0 2 4 3 4 8 9 11
Total nilai Tabel 4 2 1 2 0 2 4 2 8
Nilai total Derajat keseluruhan endokardiosis Tabel 5 0 2 0 2 0 2 4 4
Tabel 6 0 0 0 0 0 2 2 6
2 5 7 7 7 22 24 37
Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Sedang Sedang Parah
derajat endokardiosis → ringan = nilai 1–15 → sedang = nilai 15–30 → parah = nilai 30–45
Tipe endokardiosis derajat sedang terlihat penebalan otot ventrikel, pembesaran atrium kiri dan katup mitral yang menebal secara signifikan. Katup mitralnya terlihat prolaps, sehingga regurgitasi katup mitral dapat terdeteksi. Hal ini diketahui juga pada saat auskultasi jantung dengan temuan murmur jantung, yaitu murmur sistolik kelas 3 dan 4. Pada endokardiosis derajat parah, katup mitralnya mengalami prolaps yang berat. Kondisi otot papillari yang menebal, menyebabkan chordae tendineae memanjang untuk menyesuaikan keadaan pada saat menarik katup mitral. Otot ventrikel semakin menebal dan darah dipompa sangat cepat, sehingga jika keadaan ini terus berlangsung, chordae tendineae dapat menjadi putus. Pada tahap ini, dimana otot sudah menebal sangat parah. Lumen mengecil sehingga jantung memompa penuh darah dengan sangat cepat. Keadaan katup yang putus dan darah mengalir balik dari ventrikel kiri ke atrium, membuat keadaan jantung semakin bertambah parah. Regurgitasi katup mitral terlihat dengan derajat berat, bersamaan dengan hadirnya murmur sistolik kelas 5. Hal inilah yang dapat menjadi faktor predisposisi penyakit CHF pada anjing (Haggstrom et al. 2009).
