Formulir Pengkinian Data Nasabah Bisnis Retail Retail Business Banking KYC Update Form

Formulir Pengkinian Data Nasabah Bisnis Retail Retail Business Banking KYC Update Form Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda √ di dalam kotak yang disediakan. Please complete this form using block letter and tick √ in the provided boxes.

1. Informasi Nasabah 1. Customer Information

1.

Nomor Nasabah Customer Number

2.

Nama Terdaftar Registered Name

3.

Apakah ada perubahan pada nama terdaftar? Any changes on the customer»s registered Name?

Untuk Keperluan Bank For Bank Use only

Data terbaru Record updated Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes*

Tidak / No

Nama terbaru * Lampirkan dokumen pendukung Please provide supporting document

Ya / Yes Tidak / No

Sebutkan Nama Dagang Anda (bila ada) Trading as name (if applicable) 4.

Contoh : merek dagang, nama produk, nama franchise. Example : market name, product brand, franchise name.

Perseroan Terbatas (Tertutup) / Private Company 5.

Bentuk Perusahaan : Company type :

Firma / Firm CV / CV Usaha Perorangan / Sole Proprietorship

Ya / Yes Tidak / No

Lain - Lain / Other

6.

Karakteristik Perusahaan Company Characteristic

Perusahaan Investasi Lokal (PMDN) / Local Investment Company Perusahaan Perorangan / Individual Business

Ya / Yes Tidak / No

Lain - Lain / Other

7.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)* Tax Payer Registration Number*

8.

Alamat Terdaftar Registered Address

*(Untuk entitas Indonesia, Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); untuk lainnya, nomor pengenal wajib pajak sesuai hukum yang berlaku / (For Indonesian entity, Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); for others, other tax payer identity pursuant to the relevant law)

9.

Tidak / No

Ya / Yes * Lampirkan dokumen pendukung bila ada perubahan Please provide supporting document for any changes made

Alamat Usaha (jika berbeda dengan Alamat Terdaftar) Business Address (if different from Registered Address)

Ya / Yes

Tidak / No

Ya / Yes * Lampirkan dokumen pendukung bila ada perubahan Please provide supporting document for any changes made

Tidak / No

Paraf nasabah / initial Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

10.

Alamat Korespondensi (jika berbeda dengan Alamat Terdaftar) Correspondent Address(if different from Registered Address)

11.

Telepon / Telephone Faksimili / Fax Website / Website

12.

Apakah bidang usaha sedang dalam proses pembubaran atau likuidasi? Does the entity is in the process of being dissolved, struck off, wound up, or terminated?

Ya / Yes Tidak / No * Lampirkan dokumen pendukung bila ada perubahan Please provide supporting document for any changes made

Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes*

* Bila "ya" tolong lampirkan dokumen terkait, contohnya akte likuidasi * If "yes" please submit supporting document, for example Notarial deed regarding liquidation

Ya / Yes*

13.

Apakah Anda memiliki rekening di HSBC? Do you or your group have/maintained a relationship with HSBC?

Tidak / No

Tidak / No

* (Sebutkan / Please mention : Nama Rekening / Account Name : Rekening HSBC di negara / HSBC Account in which country)

2. Informasi Bisnis 2. Business Information

14.

Pilihlah kedudukan perusahaan/usaha perorangan Anda Choose your status of your company/sole proprietorship

15.

Nama dan Negara Domisili dari kantor pusat (bila ada) Name and Country Domicile of head office (if any)

16.

Nama dan Negara dari perusahaan Induk (bila ada) Name and Country where headquarter is located (if any)

17.

Apakah ada perubahan material terhadap jenis atau aktivitas usaha selama 3 tahun terakhir? Is there any material changes to the nature of business in the last 3 years?

Cabang/Anak Perusahaan / Branch/subsidiary Berdiri Sendiri / Stand Alone Lainnya / Other

Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes

Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No

Manufaktur / Manufacture Ritel / Retail Keuangan / Financial Konsultan / Consultant

18.

Apabila iya, mohon jabarkan jenis dan aktivitas usaha saat ini If yes, please specify the current nature of business

Ekspor/Impor / Export/Import Distributor / Wholesaler Jasa / Services Agen / Commission Agents

Ya / Yes Tidak / No

Lain - Lain / Other Jenis produk / jasa yang ditawarkan Types of product/service offered 2 Paraf nasabah / initial Form Pengkinian Data Nasabah Bisnis Retail / Retail Business Banking KYC Update Form

Negara / Country

19.

20.

Negara di mana pembelian / pendapatan / aset yang dimiliki lebih dari 10% baik dari tingkatan / badan hukum perusahaan Countries where purchases, revenues and assets held are greater than 10% at either the group or legal entity level

Harap jelaskan jika Anda atau anggota dari grup perusahaan Anda (termasuk cabang, anak perusahaan, aliasi dan usaha patungan) sedang dan/atau akan melakukan bisnis dengan atau berada di daftar negara berikut ini : Please confirm whether you or any of your company's member (i.e. branch, subsidiary, afliate, joint venture) have any current or planned exposures to the following countries / regions :

Persentase Pembelian / Percentage of Purchases

Persentase Pendapatan / Percentage of Revenue

Persentase Aktiva yang dimiliki /Percentage of Assests Held

%

%

%

%

%

%

%

%

%

Iran / Iran

Crimea

Sudan / Sudan

Kuba / Cuba

Korea Utara / North Korea

Sudan Selatan / South Sudan

Suriah / Syria

Belarusia / Belarus

Zimbabwe / Zimbabwe Rusia / Russia

Alasan : Reason Tidak / No

Pilih semua yang sesuai) / Select all that apply

21.

Asal Sumber Kekayaan (dalam hal ini aktivitas yang dilakukan dalam pengumpulan modal usaha dan setoran dana yang berkelanjutan) Initial Source of Wealth (e.g. activities that generate the business' accumulated capital and ongoing deposits)

Pembiayaan Intra-Group Intra-group Financing

Pendapatan Usaha (akumulasi laba/ pendapatan ditahan) Business Income (accumulates profit/ retained earning)

Transfer dari rekening HSBC lainnya Transfer from other HSBC account

Pinjaman Usaha Business Loan

Pemilik Manfaat Ekonomi Akhir Investment by Ultimate Beneficial Owner / Partner

Penjualan Properti/Aktiva Sale of Property/Asset

Investasi Pihak Luar External Investment

Lainnya (harap dijelaskan) / Others (please specify):

Harap lampirkan dokument pendukung, contohnya financial statement / Kindly submit the supporting document, for example: financial statment 22.

Pendapatan per tahun Annual sales turn over

23.

Jumlah Karyawan Number of Employees

3. Informasi Struktur Kepemilikan, Penerima Manfaat Akhir, Direksi, Komisaris, Pemegang Kendali Utama dan Sekutu/Rekan 3. Beneficial Owner(s), Board of Directors, Board of Commissioners, Key Controller and Partners Information

24.

Apakah ada kepemilikan saham berjenis saham atas bawa atau memiliki kemungkinan untuk mengeluarkan saham atas bawa? (Berlaku untuk nasabah langsung dan untuk semua pemilik tidak langsung) Is there any ownership being held via bearer share or have bearer share issuance capability the ownership chain/structure? (Applicable for immediate customer and for all of it's intermediate owners)

Ya / Yes Tidak / No

3 Paraf nasabah / initial Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

Penerima Manfaat Akhir / Beneficial Owners

Ya / Yes*

Tidak / No

*Lampirkan dokumen pendukung (contoh : akte perusahaan, bagan struktur kepemilikan yang ditandatangani oleh orang yang berwenang mewakili perusahaan)

Apakah terdapat perubahan pada struktur kepemilikan dan Penerima Manfaat Akhir dalam 3 tahun terakhir? Are there any changes to company ownership structures and Beneficial Owner in the last 3 years?

*Please provide supporting documents (e.g : notarial deed on latest shareholders composition, certified ownership chart duly signed by authorize representative of the company)

(Lengkapi bagian berikut bila ada perubahan) (Complete the following section if there are changes) Kepemilikan Saham (Langsung atau tidak Langsung No. of Shares (directly or indirectly)

Nama Lengkap Full Name

Tanggal Lahir Date of Birth (dd/mm/yy)

Tipe Kartu Identitas ID Type

D

D Y

Y

-

-

M Y

M

%

No Kartu Identitas ID Card No.

Y

Kewarganegaraan Nationality Alamat tetap (bila berbeda) Permanent Address (if different)

Alamat Tempat Tinggal Residential Address

Apakah memiliki hubungan dengan kantor HSBC Do you have maintained a relationship with HSBC Office :

Ya / Yes

Tidak / No

Bila ya, sebutkan nomer rekeningnya If yes, please provide the customer number Negara Country Kepemilikan Saham (Langsung atau tidak Langsung No. of Shares (directly or indirectly)




D -

D Y

-

Y

M Y

M

%


Y

Kewarganegaraan Nationality Alamat tetap (bila berbeda) Permanent Address (if different)



Ya / Yes

Tidak / No

Bila ya, sebutkan nomer rekeningnya If yes, please provide the customer number Negara Country 4 Paraf nasabah / initial

Form Pengkinian Data Nasabah Bisnis Retail / Retail Business Banking KYC Update Form

Kepemilikan Saham (Langsung atau tidak Langsung No. of Shares (directly or indirectly)




D -

D

-

Y

Y

M Y

M

%


Y

Kewarganegaraan Nationality



Alamat tetap (bila berbeda) Permanent Address (if different)

Ya / Yes

Tidak / No

Bila ya, sebutkan nomer rekeningnya If yes, please provide the customer number Negara Country

Dewan Direksi/Dewan Komisaris/Rekan/Pendiri/Dewan Penasehat/Pemegang Kendali Utama/∆Dewan Pembina∆ Board of Directors (∆BOD∆)/Board of Commissioners (∆BOC∆/Partners/Founders/Supervisory Board/ Key Controller/ ∆Dewan Pembina∆ Apakah terdapat perubahan pada susunan Dewan Direksi dan Dewan Komisaris/partner perusahaan/Pemegang Kendali Utama dalam 3 tahun terakhir? Are there any changes to company´s BOD and BOC/partners/ Key Controller in the last 3 years?

Ya / Yes*

Tidak / No

* Lampirkan dokumen pendukung Please provide supporting documents

(Lengkapi bagian berikut bila ada perubahan) (Complete the following section if there are changes) Nama Lengkap Full Name Jabatan Title Tipe Kartu Identitas ID Type


Nomor NPWP Tax Identification Number Tanggal Lahir Date of Birth

Kewarganegaraan Nationality Alamat Tempat Tinggal Residential Address

D

-

M

M

-

Y

Y

Y

Y

Negara / Country


Apakah memiliki hubungan dengan kantor HSBC Do you have /maintained a relationship with HSBC Office

D

Negara / Country Ya / Yes

Tidak / No

Bila ya, sebutkan nomer rekeningnya If yes, please provide the customer number. Negara / Country 5 Paraf nasabah / initial

Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

Nama Lengkap Full Name Jabatan Title Tipe Kartu Identitas ID Type


Nomor NPWP Tax Identification Number Kewarganegaraan Nationality

Tanggal Lahir Date of Birth


D

-

M

M

-

Y

Y

Y

Y

D

D

-

M

M

-

Y

Y

Y

Y

D

D

-

M

M

-

Y

Y

Y

Y

Negara / Country



D

Negara / Country

Ya / Yes

Tidak / No

Bila ya, sebutkan nomer rekeningnya If yes, please provide the customer number. Negara / Country

Nama Lengkap Full Name Jabatan Title No Kartu Identitas ID Card No.

Tipe Kartu Identitas ID Type Nomor NPWP Tax Identification Number Kewarganegaraan Nationality



Negara / Country




Tidak / No


Nama Lengkap Full Name Jabatan Title Tipe Kartu Identitas ID Type


Nomor NPWP Tax Identification Number Kewarganegaraan Nationality


6 Paraf nasabah / initial



Negara / Country




Tidak / No


4. Rincian Rekening dan Kegiatan Transaksional 4. Account and Transactional Details

25.

Sumber Dana dari rekening yang akan digunakan (contoh : Pelanggan, Kantor Pusat, dsb.) / Source of Funds passing through the account (e.g: customers, Head Office, etc) Aktivitas Rekening

Transfer bulanan dalam mata uang rupiah Domestic Transfers

Transfer bulanan dalam mata uang asing Foreign exchange

26. Aktivitas Tunai Cash Activity

Transaksi Cek Cheque Transactions

Trend Musiman yang diharapkan akan terjadi Expected Seasonal Trends

Perputaran Monthly Turnover of Expected Transfers

Arus Masuk / inflows

Rp.

Volume Monthly Volume of Expected Transfers Perputaran Monthly Turnover of Expected Transfers

(Equiv.) Rp.

kali / times (Equiv.) Rp.



Rp.

kali / times


Arus Keluar / outflows


kali / times

(Equiv.) Rp.

Volume Monthly Volume of Expected Transfers

kali / times

(Equiv.) Rp.

kali / times

kali / times

Ya, berikan detail / Yes, please provide details.

Tidak / No

27.

Apakah terdapat perubahan pada Penanda Tangan Rekening dan ketentuan penandatangan yang ingin diperbaharui kepada Bank? Are there any changes in Account Signatory and Signing Terms that you wish to update to the Bank?

28.

Apakah terdapat perubahan pada Ketentuan Konfirmasi Call Back yang ingin diperbaharui kepada Bank? Are there any changes to Call Back Confirmation that you wish to update to the Bank?

29.

Apakah terdapat perubahan pada Kurir Berwenang yang ingin diperbaharui kepada Bank? Are there any changes in Authorized Collector(s) that you wish to update to the Bank?

Ya / Yes*

Tidak / No

* Mohon Lampirkan instruksi dan dokumen pendukung Please provide submit request and supporting documents

Ya / Yes*

Tidak / No

* Mohon Lampirkan instruksi dan dokumen pendukung Please provide submit request and supporting documents

Ya / Yes*

Tidak / No

* Mohon Lampirkan instruksi dan dokumen pendukung Please provide submit request and supporting documents 7 Paraf nasabah / initial

Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

5. Informasi Mengenai Orang Yang Dapat Dihubungi 5. Contact Person Information Kontak Utama Primary Contact Person Nama Name Jabatan Title Telephone Telephone

Nomor Telepon Seluler Mobile Phone no

Email Email Kontak Kedua Secondary Contact Person Nama Name Jabatan Title Telephone Telephone


Email Email Kontak Lainnya Other Contact Person Nama Name Jabatan Title Telephone Telephone


Email Email Harap Lampirkan form Surat Kuasa Pengambilan, Penyerahan dan Konfirmasi Transaksi

Lembar Pernyataan / Declaration Form • Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa setiap data dan informasi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") berhak untuk memeriksa dan melakukan verikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut

• I/we hereby declare that the information I/we have given in this form is truthful, complete and correct. I/we understand that any false statements/information/documents submitted may result in anticipative action from PT Bank HSBC Indonesia ("Bank").

Dokumen pendukung yang belum lengkap akan diberikan kepada Bank dalam jangka waktu penyerahan formulir ini. Incomplete supporting document will be submitted to Bank within Nama Name

:

Jabatan Title

:

hari dari tanggal days from the submission date of this form.

Tanda Tangan Nasabah / Customer Signature

Tempat Penandatanganan : Place of Signing Tanggal Date

:

D

D

-

M

M

-

Y

Y

Y

Y

S.V

Nama RM RM´s Name

:

Tanggal Date

:

Tanda Tangan RM / RM Signature

D

D

-

M

M

-

Y

Y

Y

Y 8


2017/RBB/0802/31122017

Hanya Untuk Keperluan Bank / For Bank Use Only

Formulir Pengkinian Data Nasabah Bisnis Retail Retail Business Banking KYC Update Form

Recommend Documents