PT. BAHANA TCW INVESTMENT MANAGEMENT
FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH ‐ INDIVIDU
NAMA INVESTOR INVESTOR NAME
UNTUK DI ISI OLEH MANAJER INVESTASI Member ID MI/APERD
Nomor CIF CIF Number
UNTUK DI ISI OLEH NASABAH 1
DATA INVESTOR INVESTOR DATA * Wajib diisi
Nama Investor Investor Name *
Kewarganegaraan Nationality * : ○ WNI ○ WNA Foreign Citizen Tempat Lahir Place of Birth * Tanggal Lahir Date of Birth * Jenis Kelamin Sex : ○ Pria Men ○ Wanita Women Fotocopy Identitas Yang Akan Dilampirkan * Photocopy ID Card Attached Pilih Salah Satu (x) Choose Identitas Identity Nomor Number Kadaluarsa Expiry Date
○ ○ ○ ○ ○ ○
1
KTP
2
Paspor Passport
3
KIMS Temporary Stay Permit Card
4
KITAS Limited Stay Permit Card
5
KITAP
6
SIM Driver License
(NPWP) Number of tax ID Status Perkawinan Marital Status * : ○ Lajang Single
○ Menikah Married Nama Suami/Istri Spouse Name Penerima Waris Nasabah Heir Hubungan Nasabah Dengan Penerima Waris Heir Relation
Pendidikan Terakhir * Educational Back Ground Pilih Salah Satu (X) Choose 1 SD Elementry School ○
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
2
SMP Junior School
3 4
SMA High School Diploma Diploma
5
Sarjana (S1) Under Graduate
6 7 8
Pasca Sarjana (S2) Post Graduate
Agama * Religion
Doktor (S3) Doctor Lainnya Others, ________________
○
1
Islam Muslim
○ ○ ○ ○ ○ ○
2
Protestan Protestant
3 4
Katholik Hindu
5
Budha
6 7
Kong Hu Cu Lainnya Others: _____
2
PEKERJAAN DAN SUMBER PENGHASILAN OCCUPATION & SOURCE OF FUND
Pekerjaan Occupation * Pilih Salah Satu (X) Choose 1 Pelajar/Mahasiswa Student ○
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
2
Ibu Rumah Tangga Housewife
3
Wiraswasta/Pengusaha Enterpreneur
4
PNS/BUMN Goverment Employee
5
TNI/POLRI Military/Police
6
Pensiun Retired
7
Dosen/Pengajar/Guru Teacher/Lecturer
8
Pegawai Swasta Private Employee
9
Lainnya Others :
Deskripsi Pekerjaan Nasabah Nature of Business * 1 Perusahaan Corporate ○
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
2
Yayasan Foundation
3
Lembaga Keuangan Financial Insti.
4
Asuransi Insurance
5
Reksa Dana Mutual Fund
6
Dana Pensiun Pension Fund
7
Perusahaan Efek Securities Company
8
Lainnya Others : _______________
Penghasilan per Tahun Income per annum * Pilih Salah Satu (X) Choose ○ 1 < 10 Juta Million
○ ○ ○ ○ ○
2 3
>10 – 50 Juta Million >50 – 100 Juta Million
4
>100 – 500 Juta Million
5
>500 Juta – 1 Milyar Million ‐ Billion
6
> 1 Milyar Billion
Sumber Dana Source of Fund *
Pilih Salah Satu (X) Choose ○ 1 Penghasilan Income ○ 2 Keuntungan Bisnis Bussiness ○ 3 Bunga Simpanan Interest ○ 4 Warisan Inheritance ○ 5 Dari Orang Tua/Anak From Relatives ○ 6 Hibah Grant ○ 7 Dari Suami/Istri From Spouse ○ 8 Undian Lottery ○ 9 Hasil Investasi Investment ○ 10 Lainnya Others:
3
ALAMAT LENGKAP SESUAI IDENTITAS INVESTOR ADDRESS
Alamat Sesuai Identitas Identity Matched Address *
Kota City * Kode Kota (*Diisi oleh Manager Investasi) : ________ Provinsi Province *
Kode Provinsi (*Diisi oleh Manager Investasi) : ________
Kode Pos Postal Code * Negara Country *
No.Telepon Home Phone No * No. Fax Fax Number No. HP Mobile Phone No. * Alamat Email Email Address
4
ALAMAT SURAT MENYURAT CORRESPONDENCE ADDRESS
Alamat Korespondensi Correspondence Address *
Kota City *
Kode Kota (*Diisi oleh Manager Investasi) : _______
Provinsi Province *
Kode Provinsi (*Diisi oleh Manager Investasi) : _______
Kode Pos Postal Code * Negara Country *
5
REKENING BANK UNTUK PENJUALAN KEMBALI BANK ACCOUNT FOR REDEMPTION
Nama Bank Bank Name * Nomor Rekening Bank Bank Account No. * Nama Rekening Account holder Name *
Kode Mata Uang Currency Pilih Salah Satu / Choose : ○ IDR ○ USD ○ EURO
6
PROFIL RESIKO NASABAH CLIENT RISK PROFILE
Maksud dan Tujuan Investasi Investment Objectives Pilih Salah Satu (X) Choose ○ 1 Mendapat Kenaikan Harga Capital Gain
○ ○ ○ ○
2 3
Investasi Investment Spekulasi Speculation
4
Mendapatkan Penghasilan/Pendapatan Other Income
5
Lainnya Other: _________________
Dengan menanda tangani formulir ini, Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca dan mengerti isi Prospektus, terutama yang berhubungan dengan kebijakan investasi serta resiko berinvestasi di Reksa Dana. Saya dengan ini menyatakan terikat dengan persyaratan-persyaratan serta ketentuan yang tercantum dalam Prospektus dan Kontrak Investasi kolektif Reksa Dana Bahana. Dengan ini Saya menyatakan, menjamin dan berjanji bahwa Saya tidak akan menggunakan pelayanan pengelolaan dana yang diberikan oleh PT. Bahana TCW Investment Management sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan melanggar hukum, termasuk namun tidak terbatas kepada tindak pidana pencucian uang (money laundering) serta menyatakan bahwa pada saat ini Saya sedang tidak tersangkut perkara pidana maupun perdata di pengadilan, baik dalam jurisdiksi hukum negara Republik Indonesia maupun jurisdiksi hukum lainnya. By signing this form, I hereby declare that I have read and understood the content of Prospectus, especially in relation to the investment policies and risks on investing in Mutual Fund (Reksa Dana). I agree to follow and am/are bound to the terms and conditions mentioned in the Prospectus and the Collective Investment Contract of Mutual fund (Reksa Dana) Bahana. I hereby represent, warrant and undertake, that I shall not make use of the services provided by PT. Bahana TCW Investment Management as a mean to perform acts that may be categorized as illegal or improper including but not limited to money laundering and that to date no criminal or civil court proceedings, under the legal jurisdiction of the Republic of Indonesia or of any legal jurisdiction, has been issued or is pending againts me and/or my address. _________________, _____________________ Tempat Place Tanggal Date Tanda Tangan dan Nama Jelas / Signature and Full Name ______________________________
