Formulir Aplikasi Rekening Individu
FORMULIR APLIKASI REKENING INDIVIDU PANDUAN ANDA UNTUK MEMBUKA REKENING INDIVIDU Langkah 1 Siapkan semua dokumen yang diperlukan untuk pembukaan rekening.
Langkah 3 Serahkan Formulir Pembukaan Rekening beserta seluruh dokumen yang dipersyaratkan kepada Customer Service kami.
Langkah 2 Anda dimohon untuk melengkapi Formulir Pembukaan Rekening yang terdiri dari: - Informasi Data Pribadi Pemegang Rekening Utama - Informasi Data Pribadi Pemegang Rekening Gabungan (bila ada) - Informasi Beneficial Owner (bila ada) - Informasi Fasilitas Layanan - Pernyataan Nasabah
Untuk bantuan dalam mengisi Formulir Pembukaan Rekening ini, silahkan hubungi: Customer Service, atau hubungi BE Care di 500 237 atau (021) 500 237 dari ponsel atau email:
[email protected] Penting! - Anda dimohon untuk membaca Persyaratan dan Ketentuan Umum yang mengatur pembukaan dan pengoperasian rekening pada kami sebelum mengisi formulir aplikasi. - Anda dimohon untuk mencoret semua kolom atau baris yang tidak digunakan.
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK MEMBUKA REKENING
No.
Dokumen
Ekonomi
1
KTP / SIM (untuk WNI)
2
Paspor (untuk WNA)
3
KIMS / KITAS (untuk WNA)
4
Akta Lahir / Kartu Keluarga
5
NPWP
EkoYunior
Ultra
Super Ultra
EkoValas
EkoDolar
EkoGiro
Catatan: - Persyaratan dokumen-dokumen untuk membuka rekening tersebut di atas dapat berubah sewaktu-waktu. - Bank Ekonomi atas kebijakannya semata dapat meminta dokumen(-dokumen) tambahan lain untuk dilengkapi.
DATA REKENING Jenis Rekening yang akan dibuka:
Status Rekening:
Ekonomi
EkoYunior
EkoValas
Mata Uang
Sendiri
Ultra
Super Ultra
EkoGiro
Mata Uang
Gabungan ( & )
EkoDolar
Mata Uang
Gabungan ( / )
Lainnya (harap sebutkan):
Untuk Rekening Giro, Buku Cek/Bilyet Giro/ Letter of Authorization yang diminta:
Nama Rekening:
01
Buku Cek
buku
Bilyet Giro
buku
Letter of Authorization
buku
DATA PRIBADI PEMEGANG REKENING UTAMA Harap lengkapi dengan huruf cetak dan beri tanda
di dalam kotak yang disediakan
Data Nasabah Nama Depan: Nama Belakang: Jenis Kelamin:
Pria
Wanita
Kartu Pengenal: Untuk WNI
KTP / SIM No.
Berlaku Sampai
Untuk WNA
Passport No.
Berlaku Sampai
KITAS / KIMS No.
Berlaku Sampai
Nomor NPWP (wajib untuk pembukaan rekening giro):
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:
Negara Tempat Lahir: Kebangsaan:
Indonesia
Lainnya (harap sebutkan)
Negara Tempat Tinggal:
Indonesia
Lainnya (harap sebutkan)
Datang ke Cabang
Agen Direct Sales Bank
Rekomendasi Teman / Keluarga / Nasabah Bank Eknonomi
Iklan / Penawaran
Rekening Pembayaran Gaji (payroll)
Mengenal Bank Ekonomi dari:
Lainnya (harap sebutkan) Alasan membuka rekening di Bank Ekonomi: Tabungan
Pembayaran Kartu Kredit
Rekening Gaji
Lainnya (harap sebutkan)
Investasi
Transaksi
Suami / Istri
Sumber Dana: Gaji
Hasil Usaha
Orang Tua
Hasil Investasi
Warisan
Dana Pensiun
Lainnya (harap sebutkan) Transaksi yang akan sering dilakukan: Penyetoran Tunai
/bulan
Penarikan Tunai
/bulan
Pengiriman Dana
/bulan
Transaksi Produk Investasi
/bulan
Penempatan Deposito
/bulan
Pembayaran Kartu Kredit/ Pinjaman Lainnya
/bulan
Lainnya (harap sebutkan) Perkiraan besarnya total transaksi yang akan dilakukan per bulan: < Rp 5 Juta
Rp 5 - 10 Juta
> Rp 10 - 50 Juta
> Rp 100 - 250 Juta
> Rp 250 - 500 Juta
> Rp 500 Juta
> Rp 50 - 100 Juta
02 Paraf Nasabah
Agama: Katolik
Kristen
Hindu
Lainnya (harap sebutkan)
Budha
Islam
Alamat Alamat Sesuai Kartu Identitas:
Kelurahan:
Kecamatan:
Kota:
Kode Pos:
Alamat Tinggal:
Kelurahan:
Kecamatan:
Kota:
Kode Pos:
Alamat Surat Menyurat / Korespondensi:
Kelurahan:
Kecamatan:
Kota:
Kode Pos:
Status Kepemilikan Rumah Anda: Milik Sendiri
Rumah Orang Tua
Sewa / Kontrakan
Kredit Pemilikan Rumah
Rumah Dinas / Perusahaan
Menempati Tempat Tinggal Sekarang Sejak:
Nomor Telepon Nomor Telepon Rumah: Nomor Telepon Selular: Nomor Telepon Kantor / Usaha:
Ext:
Nomor Faksimili Rumah: Nomor Faksimili Kantor: E-mail Pribadi:
E-mail Perusahaan / Usaha:
Pilihan Kesediaan Untuk Dihubungi: Waktu:
Tidak bersedia dikontak
Pagi
Siang
Lokasi:
Kantor / Tempat Usaha
Rumah
Lainnya
Dihubungi Via:
E-mail
Faksimili
Handphone
Sore
Telepon
Lainnya
03 Paraf Nasabah
Pekerjaan Pekerjaan: Pelajar
Mahasiswa
Perusahaan Swasta
Perusahaan Pemerintah
TNI / POLRI
Ibu Rumah Tangga
Manajer
Direktur
Perusahaan Asing
Lainnya (harap sebutkan) Nama Perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan: Staf Lainnya (harap sebutkan) Bekerja Sejak: Alamat Perusahaan:
Kota:
Kode Pos:
Nomor Ijin Usaha (khusus untuk pembukaan rekening giro usaha perorangan):
Penghasilan Kotor Per-bulan: < Rp 15 Juta
Rp 15 Juta - < Rp 100 Juta
Rp 100 Juta - Rp 500 Juta
> Rp 500 Juta
Bila tidak bekerja, sumber penghasilan: Suami / Istri, bekerja sebagai
Orang Tua, bekerja sebagai
Uang pensiun dari bekerja sebagai
Lainnya, harap sebutkan
Pendidikan Terakhir: SD
SMP
SMA
Pascasarjana
Lainnya, harap sebutkan
Universitas
Status Perkawinan: Belum Menikah
Menikah
Janda / Duda
Keluarga Nama Suami / Istri: Tanggal Lahir Suami / Istri: Bukti Identitas Suami / Istri:
KTP / SIM
Passport
No Kartu Identitas:
(*wajib dilampirkan copy ID)
Jumlah Anak:
Pekerjaan Suami / Istri:
Lainnya Bank lain yang dipergunakan: BCA
BII
Bank Mandiri
Bank Danamon
CIMB Niaga
OCBC NISP
Permata Bank
Citibank
Standard Chartered Bank
American Express Bank
ANZ Panin
Bank DBS Indonesia
Bank Commonwealth
Lainnya, harap sebutkan
04 Paraf Nasabah
DATA PRIBADI PEMEGANG REKENING GABUNGAN Harap lengkapi dengan huruf cetak dan beri tanda
di dalam kotak yang disediakan
Data Nasabah Nama Depan: Nama Belakang: Jenis Kelamin:
Pria
Wanita
Kartu Pengenal: Untuk WNI
KTP / SIM No.
Berlaku Sampai
Untuk WNA
Passport No.
Berlaku Sampai
KITAS / KIMS No.
Berlaku Sampai
Nomor NPWP (wajib untuk pembukaan rekening giro):
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:
Negara Tempat Lahir: Kebangsaan:
Indonesia
Lainnya (harap sebutkan)
Negara Tempat Tinggal:
Indonesia
Lainnya (harap sebutkan)
Datang ke Cabang
Agen Direct Sales Bank
Rekomendasi Teman / Keluarga / Nasabah Bank Eknonomi
Iklan / Penawaran
Rekening Pembayaran Gaji (payroll)
Mengenal Bank Ekonomi dari:
Lainnya (harap sebutkan) Alasan membuka rekening di Bank Ekonomi: Tabungan
Pembayaran Kartu Kredit
Rekening Gaji
Lainnya (harap sebutkan)
Investasi
Transaksi
Suami / Istri
Sumber Dana: Gaji
Hasil Usaha
Orang Tua
Hasil Investasi
Warisan
Dana Pensiun
Lainnya (harap sebutkan) Transaksi yang akan sering dilakukan: Penyetoran Tunai
/bulan
Penarikan Tunai
/bulan
Pengiriman Dana
/bulan
Transaksi Produk Investasi
/bulan
Penempatan Deposito
/bulan
Pembayaran Kartu Kredit/ Pinjaman Lainnya
/bulan
Lainnya (harap sebutkan) Perkiraan besarnya total transaksi yang akan dilakukan per bulan: < Rp 5 Juta
Rp 5 - 10 Juta
> Rp 10 - 50 Juta
> Rp 100 - 250 Juta
> Rp 250 - 500 Juta
> Rp 500 Juta
> Rp 50 - 100 Juta
05 Paraf Nasabah
Agama: Katolik
Kristen
Hindu
Lainnya (harap sebutkan)
Budha
Islam
Alamat Alamat Sesuai Kartu Identitas:
Kelurahan:
Kecamatan:
Kota:
Kode Pos:
Alamat Tinggal:
Kelurahan:
Kecamatan:
Kota:
Kode Pos:
Alamat Surat Menyurat / Korespondensi:
Kelurahan:
Kecamatan:
Kota:
Kode Pos:
Status Kepemilikan Rumah Anda: Milik Sendiri
Rumah Orang Tua
Sewa / Kontrakan
Kredit Pemilikan Rumah
Rumah Dinas / Perusahaan
Menempati Tempat Tinggal Sekarang Sejak:
Nomor Telepon Nomor Telepon Rumah: Nomor Telepon Selular: Nomor Telepon Kantor / Usaha:
Ext:
Nomor Faksimili Rumah: Nomor Faksimili Kantor: E-mail Pribadi:
E-mail Perusahaan / Usaha:
Pilihan Kesediaan Untuk Dihubungi: Waktu:
Tidak bersedia dikontak
Pagi
Siang
Lokasi:
Kantor / Tempat Usaha
Rumah
Lainnya
Dihubungi Via:
E-mail
Faksimili
Handphone
Sore
Telepon
Lainnya
06 Paraf Nasabah
Pekerjaan Pekerjaan: Pelajar
Mahasiswa
Perusahaan Swasta
Perusahaan Pemerintah
TNI / POLRI
Ibu Rumah Tangga
Manajer
Direktur
Perusahaan Asing
Lainnya (harap sebutkan) Nama Perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan: Staf Lainnya (harap sebutkan) Bekerja Sejak: Alamat Perusahaan:
Kota:
Kode Pos:
Nomor Ijin Usaha (khusus untuk pembukaan rekening giro usaha perorangan):
Penghasilan Kotor Per-bulan: < Rp 15 Juta
Rp 15 Juta - < Rp 100 Juta
Rp 100 Juta - Rp 500 Juta
> Rp 500 Juta
Bila tidak bekerja, sumber penghasilan: Suami / Istri, bekerja sebagai
Orang Tua, bekerja sebagai
Uang pensiun dari bekerja sebagai
Lainnya, harap sebutkan
Pendidikan Terakhir: SD
SMP
SMA
Pascasarjana
Lainnya, harap sebutkan
Universitas
Status Perkawinan: Belum Menikah
Menikah
Janda / Duda
Keluarga Nama Suami / Istri: Tanggal Lahir Suami / Istri: Bukti Identitas Suami / Istri:
KTP / SIM
Passport
No Kartu Identitas:
(*wajib dilampirkan copy ID)
Jumlah Anak:
Pekerjaan Suami / Istri:
Lainnya Bank lain yang dipergunakan: BCA
BII
Bank Mandiri
Bank Danamon
CIMB Niaga
OCBC NISP
Permata Bank
Citibank
Standard Chartered Bank
American Express Bank
ANZ Panin
Bank DBS Indonesia
Bank Commonwealth
Lainnya, harap sebutkan
07 Paraf Nasabah
INFORMASI BENEFICIAL OWNER Nama Lengkap Tanggal Lahir
Kebangsaan
Alamat Tinggal Jenis Kartu Identitas
Untuk WNI:
KTP / SIM
No. Kartu Identitas
Untuk WNA:
PASPOR
No. Kartu Identitas
KIMS / KITAS
No. Kartu Identitas
Pekerjaan Penghasilan Kotor per Bulan *Bagian ini diisi apabila pembukaan rekening oleh nasabah dilakukan untuk kepentingan Beneficial Owner.
FASILITAS LAYANAN Layanan Perbankan Elektronik Fasilitas Internet Banking:
Ya
Tidak
Fasilitas Phone Banking:
Ya
Tidak
Fasilitas ATM:
Ya
Tidak
Daftar Nomor Rekening yang dihubungkan dengan ATM / Phone Banking: 1. 2. 3. Catatan: - Pastikan Anda mengisi daftar pihak penerima transfer apabila Anda menginginkan Fasilitas Phone Banking dengan mengisi Formulir Layanan yang telah tersedia. - Staf kami akan membantu Anda untuk pendaftaran online Internet Banking.
Layanan Fasilitas Autosave Rekening yang di Debet
Rekening Giro yang di Kredit
No. Rekening
No. Rekening
Nama
Nama
Dengan ini memberi kuasa kepada Bank Ekonomi untuk melakukan Autosave ke rekening giro saya sebesar kekurangan dana (sampai batas saldo minimum rekening giro) sepanjang dana pada rekening yang di debet mencukupi, dan bersedia di debet rekening saya untuk pembayaran biaya administrasi Autosave setiap bulan sebesar yang jumlahnya sesuai dengan ketentuan Bank Ekonomi.
Layanan Fasilitas Perintah Berjangka / Standing Instruction
Rekening yang di Debet
Rekening yang di Debet
Rekening yang di Kredit
No. Rekening
Tgl. Mulai
-
-
Nama
Tgl. Berakhir
-
-
08 Paraf Nasabah
Standing Instruction (Rekening yang di Kredit) Sesuai Tanggal Ke Rekening Nama Setiap Tgl. Sebesar Keterangan Sesuai Saldo Ke Rekening Nama Sisa Saldo yang ditinggalkan Sebesar Keterangan Sesuai Transaksi Ke Rekening Nama Kode / Jenis Transaksi Sebesar Keterangan -
Dengan ini memberi kuasa kepada Bank Ekonomi untuk melakukan instruksi pembayaran berjangka tersebut diatas sepanjang dana pada rekening saya mencukupi dan bersedia di debet rekening saya untuk pembayaran biaya administrasi setiap bulan sebesar jumlahnya sesuai dengan ketentuan Bank Ekonomi. Namun apabila selama 3 (tiga) bulan berturut-turut, Bank Ekonomi gagal untuk mendebet rekening saya sesuai dengan instruksi tersebut diatas, maka dengan ini Saya menyetujui dari waktu ke waktu bahwa Bank Ekonomi berhak untuk membatalkan layanan standing instruction sebagaimana tersebut diatas
Layanan Autodebet Atas Nama Alamat Kota
Kode Pos
Tanggal Mulai Layanan Autodebet yang diinginkan
Telkom (PSTN) No Telepon
Star One No Telepon
PLN ID Pelanggan
Telkom Speedy ID Pelanggan
Halo No HP
Telkom Flexy No Telepon Telkom Vision ID Pelanggan
XL pasca bayar No HP Esia pasca bayar No Telepon
Lainnya
Siklus / Tanggal Pembayaran *Coret yang tidak perlu -
“Bank” hanya menyediakan bukti kwitansi pembayaran selama 3 (tiga) bulan terakhir. Siklus/ tanggal pembayaran tergantung dari masing-masing wilayah Proses Autodebet akan dijalankan secara otomatis oleh “Bank”. Data yang diproses adalah data yang tersedia dari billers/ Provider. Dengan ini memberi kuasa kepada Bank Ekonomi untuk proses transfer ke rekening tersebut diatas sepanjang dana pada rekening saya mencukupi dan bersedia di debet rekening saya untuk pembayaran biaya administrasi setiap bulan sebesar yang jumlahnya sesuai dengan ketentuan Bank Ekonomi.
09 Paraf Nasabah
PERNYATAAN NASABAH 1. Saya/Kami dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa informasi yang Saya/Kami berikan dalam Formulir ini dan segala dokumen yang menjadi lampirannya yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini adalah lengkap dan benar. Dan Saya/Kami berjanji akan segera memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Bank Ekonomi setiap terjadi perubahan atas informasiinformasi dan/atau dokumen-dokumen tersebut diatas. Sehubungan dengan itu, selanjutnya Saya/Kami setuju bahwa sampai pada saat Bank Ekonomi menerima surat pemberitahuan tersebut, maka perubahan-perubahan yang terjadi tidak mengikat dan oleh karenanya tidak memiliki akibat hukum apapun terhadap Bank Ekonomi. 2. Dalam kaitannya dengan point nomor 1 (satu) diatas, selama informasi dan/atau dokumen tersebut belum Saya/Kami lengkapi untuk tujuan pembukaan rekening di Bank Ekonomi, maka dengan ini Saya/Kami menyatakan dan menyetujui dari waktu ke waktu bahwa Bank Ekonomi berhak untuk melakukan tindakan apapun juga yang dianggap perlu oleh Bank Ekonomi sesuai dengan kebijakannya sendiri, termasuk namun tidak terbatas untuk membatasi transaksi debit atas rekening(-rekening) Saya/Kami dan/atau menutup rekening(-rekening) tersebut. 3. Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa dengan persetujuan Saya/Kami, rekening berikutnya dapat dibuka melalui Internet Banking atau media lainnya sesuai dengan kebijakan yang diatur oleh Bank Ekonomi dari waktu ke waktu. 4. Kecuali Saya/Kami menyatakan lain, tanda tangan yang tertera pada contoh tanda tangan adalah berlaku untuk semua rekening, termasuk rekening yang dibuka dimasa yang akan datang. 5. Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa Saya/Kami telah membaca dan mengerti isi dari Persyaratan dan Ketentuan mengenai rekening di Bank Ekonomi (berikut perubahannya dari waktu ke waktu) dan oleh karenanya setuju untuk tunduk dan terikat pada ketentuan-ketentuan tersebut. Adapun Persyaratan dan Ketentuan mengenai rekening tersebut serta Formulir(-formulir) Pembukaan Rekening yang telah Saya/Kami lengkapi dan tandatangani untuk membuka rekening (-rekening) pada Bank Ekonomi, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir ini. 6. Tanpa mengurangi ketentuan dalam Persyaratan dan Ketentuan yang berlaku di Bank Ekonomi sehubungan dengan rekening, Saya/Kami dengan ini menyatakan setuju dan memberi kuasa kepada Bank Ekonomi untuk (selama Saya/Kami menatausahakan rekening di Bank Ekonomi) menyerahkan informasi-informasi dalam Formulir ini berikut lampiran-lampirannya (sebagaimana diubah/ditambah dari waktu ke waktu) kepada Bank Indonesia dan/atau pihak berwenang lainnya termasuk badan anti pencucian uang dalam rangka tujuan pengawasan. 7. Saya/Kami dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa setiap rekening yang dibuka oleh dan terdaftar atas nama Saya/Kami pada Bank Ekonomi adalah benar-benar dimiliki oleh Saya/Kami dan pengoperasian rekening tersebut dilakukan hanya untuk kepentingan Saya/Kami dan atas nama Saya/Kami sendiri. Oleh karenanya Saya/Kami bertanggung jawab secara penuh atas setiap hal yang timbul atas pengoperasian rekening tersebut, termasuk atas ketidakbenaran pernyataan Saya/Kami tersebut. 8. Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa Saya/Kami mengetahui dan memberikan persetujuan kepada Bank Ekonomi untuk menggunakan dan atau menyebarluaskan data/informasi yang telah kami berikan, yaitu antara lain data pribadi Saya/Kami guna kepentingan komersial Bank Ekonomi.
Kota:
Tanggal:
Tanda Tangan Pemegang Rekening Utama:
Tanda Tangan Pemegang Rekening Gabungan:
Materai Rp 6,000
Nama
S.V.
S.V.
Nama
10 Paraf Nasabah
KOLOM UNTUK BANK Tanggal Pembukaan:
-
-
Cabang: Jenis Rekening: Relationship Manager Code: Detail Nasabah / Rekening: Nomor Nasabah:
-
No. Rekening Utama:
-
Nama Nasabah: GHO:
Market Sector [MSC]:
BI Customer Code:
BI Market Sector:
Industry Code:
CB Classification:
Legal Type:
Detail Staf Pembuka Rekening: Rekening dibuka oleh: (tanda tangan)
Diperiksa oleh: (tanda tangan)
Nasabah Payroll
Ya
Tidak
RECORD CHECKING DHN - BI (khusus untuk giro)
Ya
Persetujuan Kepala Cabang
Tidak (paraf)
HUBBL
Ya
Ya
(tanda tangan) Nama & Jabatan Pejabat Bank yang mengotorisasi
Tidak (paraf)
World Check
(khusus untuk pembukaan rekening giro)
Persetujuan Pengecualian (tanda tangan) Nama & Jabatan Pejabat Bank yang mengotorisasi
Tidak (paraf)
HBAP Country Risk
Ya
Tidak (paraf)
Diperiksa oleh
Diinput oleh:
A-NAF-01-0312
(tanda tangan) Nama & Jabatan Pejabat Bank yang mengotorisasi
Catatan:
Diotorisasi oleh: (tanda tangan)
(tanda tangan)
11 Paraf Nasabah
PT Bank Ekonomi Raharja, Tbk. Kantor Pusat Graha Ekonomi Jl. Setiabudi Selatan Kavling 7-8, Jakarta 12920, Indonesia Telp: (021) 2554 5800 Fax: (021) 5790 4455 Telex: 60739 BER IA
