No. Formulir :
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (INSTITUSI)
(Di isi oleh BRENT Manajemen Investasi) Nomor Investor
:
……………………………………………………………………………………
Kode Nasabah
:
……………………………………………………………………………………
Nama Nasabah
:
……………………………………………………………………………………
Kode Sales
:
……………………………………………………………………………………
Cabang
:
……………………………………………………………………………………
Checklist kelengkapan Data dan Dokumen :
1. Fotokopi KTP (WNI) atau Paspor dan/ atau KITAS (WNA) pejabat yang berwenang bertindak untuk dan atas nama Institusi
2. Foto Kopi Kartu NPWP, SIUP dan TDP
4. Fotokopi Surat Keterangan Domisili
8. Laporan Keuangan
3. Fotokopi Anggaran Dasar beserta perubahannya dan Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM
5. Semua Pertanyaan di Formulir Pembukaan Rekening sudah di isi lengkap dan tepat 6. Tanda tangan nasabah dan Paraf di setiap lembar Formulir Pembukaan Rekening 7. Surat Kuasa sudah ditandatangani dan fotokopi orang yang menerima kuasa (bila dikuasakan kepada orang lain)
PT BRENT MANAJEMEN INVESTASI Plaza Asia, Lantai 5 Zona A Jl. Jend. Sudirman Kav. 59 Jakarta 12190 Indonesia Telp. +62 21 – 514 01174, Fax. +6221 514 02532
[email protected]
Sesuai dengan Peraturan BAPEPAM No. V.D.10 sebagaimana dimuat dalam Keputusan BAPEPAM dan LK No. KEP-476/BL/2009 tanggal 23 Desember 2009, Perusahaan Efek, Pengelola Reksa Dana, dan Bank Kustodian wajib menerapkan Prinsip Mengenal Nasabah dan berdasarkan Peraturan BAPEPAM No. V.D.3 tentang Pengendalian Internal dan Penyelenggaraan Pembukaan oleh perusahaan Efek sebagaimana yang dimuat didalam Keputusan Ketua BAPEPAM No. KEP-28/PM/1996 tertanggal 17 Januari 1996. Nasabah wajib mengisi seluruh data yang diminta dengan tepat dan benar. DATA INSTITUSI Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan : Kota :
Propinsi :
Kode Pos :
Negara : Nomor Telepon
:
Alamat Email
:
Tipe Perusahaan
:
Nomor Fax. :
Perusahaan Terbatas Dana Pensiun
Karakteristik Perusahaan
Yayasan Perusahaan Efek Lainnya…………………………………………
Swasta Sosial
:
No. Telp. Seluler :
BUMN Patungan
Tanggal Pendirian Perusahaan :
Institusi Keuangan
Perusahaan Keluarga Perusahaan Modal Asing Lainnya…………………………………. Lokasi Pendirian
:
No. Akta Pendirian Perusahaan : Tanda Daftar Perusahaan No.
:
Tanggal Kadaluarsa :
No. Akta Perubahan Anggaran Dasar Terakhir :
Tanggal Akta
:
SIUP No.
:
Tanggal Kadaluarsa :
Surat Keterangan Domisili No. :
Tanggal Kadaluarsa :
SIUP No.
:
Tanggal Kadaluarsa :
NPWP
:
Tanggal Registrasi
:
DATA KEUANGAN INSTITUSI Laporan Keuangan selama 3 Tahun – Aset Tahun ke-1
< Rp. 100 Miliar Rp. 100 – 500 Miliar Rp. 500 Miliar - 1 Triliun Rp. 1 Triliun – 5 Triliun > Rp. 5 Triliun
Tahun ke-2
< Rp. 100 Miliar Rp. 100 – 500 Miliar Rp. 500 Miliar - 1 Triliun Rp. 1 Triliun – 5 Triliun > Rp. 5 Triliun
Tahun ke-3
< Rp. 100 Miliar Rp. 100 – 500 Miliar Rp. 500 Miliar - 1 Triliun Rp. Triliun – 5 Triliun > Rp. 5 Triliun
Tahun ke-2
< Rp. 1Miliar Rp. 1 – 5 Miliar Rp. 5 – 10 Miliar Rp. 10 – 50 Miliar > Rp. 50 Miliar
Tahun ke-3
< Rp. 1Miliar Rp. 1 – 5 Miliar Rp. 5 – 10 Miliar Rp. 10 – 50 Miliar > Rp. 50 Miliar
Laporan Keuangan selama 3 Tahun Tahun ke-1
< Rp. 1Miliar Rp. 1 – 5 Miliar Rp. 5 – 10 Miliar Rp. 10 – 50 Miliar > Rp. 50 Miliar
Sumber Pendanaan Transaksi :
Hasil Investasi Dana Pensiun
Hasil Usaha Bunga Simpanan Lainnya ………………………
Tujuan Investasi :
Apresiasi Harga Investasi
Spekulasi Sumber Pendapatan Lainnya ………………………
(beri nomor urutan prioritas)
Paraf…………………………
DATA PEJABAT BERWENANG No.
-
Nama Pejabat Berwenang (sesuai KTP)
Posisi
KTP/Paspor/KITAS/KIMS/KITAP No. Tanggal kadaluarsa
Spesimen Tanda Tangan
Instruksi dianggap sah apabila di tandatangani oleh …………………… dari …………………… pejabat berwenang yang tertera diatas.
BANK SETTLEMENT Nama Bank
Cabang
No. Rekening
Nama Rekening
Mata Uang
LAIN – LAIN 1. Apakah anda atau anggota keluarga anda bekerja pada Otoritas Jasa Keuangan, Perusahaan Efek, Bursa Efek, Perusahaan yang di atur oleh Otoritas Jasa Keuangan, Bursa Efek, Bank, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis? Ya, Nama Perusahaan / Lembaga ………………………………………………………………………………………………………………. Tidak 2. Apakah anda sekarang /sebelumnya /akan menduduki posisi/ sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik /Politis ( Political Exposed Person) Ya, Nama …………………………………………………….. Jabatan …………………………………………………………………. Tidak 3. Apakah keluarga dekat Anda sekarang /sebelumnya /akan menduduki posisi / sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik / politis (Political Exposed Person)? Ya, Nama Keluarga Dekat ……………………………….. Hubungan ……………………………… Jabatan …………………. Tidak 4. Apakah Anda pernah /masih memiliki rekening efek /investasi lainnya di PT BRENT Manajemen Investasi? Ya, No. A/C Investor ………………….……………………………………………………………………………………………………………….
Tidak
5. Apakah anda pernah /masih memiliki investasi di pasar modal? Ya, Nama Perusahaan …..………………………………..Jenis Investasi …………………………… Sejak Tahun ………………….
Tidak
6. Apakah anda memiliki investasi /usaha di luar negeri? Ya, Sebutkan negara ………………….……………………………………………………………………………………………………………….
Tidak
7. Apakah anda memiliki hubungan dengan Pemegang Saham/ Komisaris/ Direksi/ Karyawan PT BRENT Manajemen Investasi? Ya, Nama ……………………..……………………………….. Jabatan ….…………………………… Hubungan …………………. Tidak 8. Apakah anda merupakan pemegang saham pengendali dari perusahaan yang memiliki rekening di PT BRENT Manajemen Investasi? Ya, Nama Perusahaan ……………………………………No. A/C Investor …………………………………………………………………. Tidak 9. Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham pengendali pada salah satu Perusahaan Publik? Ya, Nama Perusahaan Publik …………………………… Kepemilikkan Saham………………% Jabatan……………………
Tidak
10. Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan Efek (“PE”) di Indonesia? Ya, Nama Perusahaan Efek …………………………… Kepemilikkan Saham………………% Jabatan……………………
Tidak
Paraf…………………………
PERNYATAAN Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya /kami : 1. Menyatakan bahwa semua informasi yang saya /kami cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah serta tidak menyembunyikan fakta yang bersifat material dan menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang diserahkan /dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya /kami bertanggung jawab penuh atas keterangan yang saya /kami sampaikan. 2. Telah menerima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT BRENT Manajemen Investasi dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang timbul dikemudian hari. 3. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan transaksi efek bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 15 tahun 2002 serta perubahannya dalam Undang-Undang No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang, maupun segala perubahan dari Undang-Undang tersebut dikemudian hari. 4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk disetujui berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya, PT BRENT Manajemen Investasi mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan.
Tempat
Tanggal
Tanda tangan, Nama Jelas dan Cap Perusahaan (bila ada)
PT BRENT Manajemen Investasi
Nama & Tanda Tangan Tanggal :
PROFIL PEMODAL PT BRENT MANAJEMEN INVESTASI Sesuai dengan Peraturan Badan Pengawas Pasar Modal No. V.D.2 lampiran Keputusan Ketua BAPEPAM dan LK No. KEP-20/PM/2004 tanggal 29 April 2004, bahwa setiap Manajer Investasi Reksa Dana atau Agen Penjual Efek Reksa Dana wajib mensyaratkan Nasabah untuk mengisi Formulir Profil Pemodal Reksa Dana sebelum melakukan Pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana untuk pertama kali di Manajer Investasi atau Agen Penjual Efek Reksa Dana yang ditunjuk oleh Manajer Investasi.
KETERANGAN PEMODAL Nama Pemodal
: KUESIONER PROFIL PEMODAL
Berikan tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap sesuai.
1. Jangka waktu Investasi a. Kurang dari 1 tahun b. Antara 1 sampai 3 tahun c. Antara 3 sampai 5 tahun d. Lebih dari 5 tahun 2. Tujuan Investasi a. Likuiditas dan keamanan investasi b. Pendapatan dan perlindungan terhadap inflasi c. Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka pendek d. Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka panjang 3. Tingkat Risiko yang sanggup ditanggung a. Tidak berisiko dan keuntungan tidak diharapkan b. Risiko rendah dan keuntungan rendah c. Risiko menengah dan keuntungan menengah d. Risiko tinggi dan keuntungan tinggi
4. Diantara 4 pilihan dibawah ini, dalam investasi seperti apa untuk menginvestasikan sebagian besar uang anda? a. Tabungan dan Deposito b. Reksa Dana c. Saham d. Mata uang asing 5. Berapa dari total asset yang akan ditanamkan dalam instrumen keuangan? a. Kurang dari 5% b. Antara 5% - 10% c. Antara 10% - 20% d. Lebih dari 20% 6. Pengetahuan Anda tentang Pasar Modal? a. Terbatas b. Cukup c. Mampu d. Ahli
TABEL NILAI TOLERANSI RISIKO Pertanyaan 1 2 3 4 5 6
Jawaban a 1 1 1 1 1 1
Jawaban b 2 2 2 2 2 2
Jawaban c 3 3 3 3 3 3
Jawaban d 4 4 4 4 4 4
6 sampai 8
:
Termasuk golongan investor yang sangat konservatif. Investor dalam kategori ini sangat menekankan investasi mereka pada keamanan atau perlindungan nilai modal. Jenis Reksa Dana yang sesuai adalah Reksa Dana Pasar Uang.
9 sampai 12
:
Termasuk golongan investor yang konservatif. Investor dalam kategori ini masih mementingkan keamanan dan perlindungan nilai modal investasinya, tetapi mulai dapat menerima risiko investasi dalam jumlah terbatas. Investor kategori ini sebaiknya berinvestasi terutama pada Reksa Dana Pasar Uang dan sebagian pada Reksa Dana Pendapatan Tetap.
13 sampai 18 :
Termasuk golongan investor moderat. Investor dalam kategori ini mulai melihat kemampuan untuk memperoleh tingkat pengembalian yang dapat diterima disertai dengan kesiapan untuk menerima risiko yang lebih tinggi yang mungkin terjadi. Investor kategori ini sebaiknya berinvestasi terutama pada Reksa Dana Pendapatan Tetap dan sebagian kecil pada Reksa Dana Campuran atau Reksa Dana Saham.
19 sampai 24 :
Termasuk golongan investor agresif. Investor dalam kategori ini menkankan pada return yang tinggi dan kesiapan menerima risiko yang tinggi. Kesiapan ini didukung oleh pola investasi yang berinvestasi jangka panjang. Investor kategori ini sebaiknya berinvestasi pad Reksa Dana Campuran dan Reksa Dana Saham.
Total Nilai :
TABEL INTERPRETASI NILAI
Tempat
Tanggal
Tanda tangan, Nama Jelas dan Cap Perusahaan (bila ada)
Disclaimer. Kuesioner ini dibuat oleh PT BRENT Manajemen Investasi dan merupakan alat untuk membantu Pemodal Reksa Dana dalam mengetahui tingkat risiko investasi yang dapat diterima. Hasil kuesioner ini diperoleh dari informasi yang diberikan oleh Pemodal dan hanya dipergunakan sebagai referensi untuk pertimbangan Pemodal dalam membuat keputusan Investasi. Kuesioner dan hasilnya bukan merupakan penawaran penjualan atau pembelian produk dan bukan merupakan rekomendasi atau saran investasi. PT BRENT Manajemen Investasi tidak bertanggung jawab atas kebenaran dan kelengkapan informasi yang diberikan oleh Pemodal. Materi kuesioner ini dapat mengalami perubahan di kemudian hari sesuai dengan kebutuhan perusahaan dan perkembangan produk dan industri Reksa Dana.
DI ISI OLEH PT BRENT MANAJEMEN INVESTASI Hasil wawancara : Refferensi : Nasabah PT BRENT Manajemen Investasi ………………………………………
Walk – In Interview
Lain-Lain
Analisa Kondisi Keuangan :
Diajukan oleh (Nama Sales) :
Kode Sales
Dicek oleh Kepala Cabang
Setuju / Tidak Setuju :
:
:
Tanda Tangan & Tanggal
Tanda Tangan & Tanggal
OPERATION HEAD Setuju / Tidak Setuju untuk diproses di Sistem
Tanda Tangan & Tanggal
Pejabat Berwenang PT BRENT Manajemen Investasi Pemeriksa: Catatan :
Setuju / Tidak Setuju untuk Dibukakan Rekening
Tanda Tangan & Tanggal
Di input oleh :
Tanda Tangan & Tanggal
Catatan tentang analisa nasabah :
