Formulir Pembukaan Rekening Institusi
DATA BADAN HUKUM Nama Badan Hukum :
Domisili Hukum :
Lokal
Asing,
NPWP :
No. Tanda Daftar Perusahaan (“TDP’)/Surat Keterangan Domisili (“SKD”) :
Tanggal Registrasi: __ __ - __ __ - __ __ __ __
Tanggal Registrasi TDP
:
__ __ - __ __ - __ __ __ __
No. SIUP :
Tanggal Kadaluarsa SKD :
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Tanggal Pendirian Perusahaan : __ __ - __ __ - __ __ __ __
Tempat Pendirian Perusahaan :
Alamat Kantor Pusat Perusahaan
Alamat Korespondensi (jika berbeda) :
RT/RW
RT/RW
Lokal
Asing,
Kota :
Propinsi :
Kota :
Propinsi :
Kode Pos :
Negara :
Kode Pos :
Negara :
No. Telp. :
No. Fax :
E-mail Kantor :
Status Gedung Kantor Pusat
Milik Sendiri
Sewa
Lainnya _________________
Korespondensi untuk pengiriman konfirmasi dan informasi lainnya : E-mail Bentuk Badan Hukum
Fax Kantor
Perseroan Terbatas
Yayasan
Institusi Keuangan
Dana Pensiun
Perusahaan Sekuritas
Lainnya ____________________________________________________
BUMN
Karakteristik Perusahaan
Perusahaan Investasi Lokal
Perusahaan Keluarga
Sosial
Afiliasi
Asuransi
Joint Venture
Reksa Dana
Penanaman Modal Asing (PMA)
Lainnya _____________________________________________________
Net Assets
Laba Operasional Per-tahun
Omzet Usaha/Kotor/Tahun (Rp Milyar) Bidang Usaha
Lama menempati _________ tahun
<1
>1 – 5
> 5 – 10
> 10– 50
> 50
Lainnya ________________
Keuangan
Asuransi
Reksa Dana
Perusahaan Efek
Dana Pensiun
Jasa
Pertambangan
Industri
Kontraktor
Transportasi
Perdagangan
Yayasan
Perkebunan
Profesional _________________________
Lainnya_________________________________________________
Keuntungan Bisnis
Penghasilan
Bunga Simpanan
Hasil Investasi
Dana Pensiun
Undian
Pinjaman
Lainnya _________________________
Sumber Pendanaan Transaksi
Hibah
Tujuan Investasi (beri nomor urut prioritas) : Apresiasi Harga
Investasi
Spekulasi
Sumber Pendapatan
Lain-lain, sebutkan_________________________
ANGGARAN DASAR No. Akta Pendirian (Akta terlampir) :
No. Akta Anggaran Dasar Perubahan Terakhir (Akta terlampir) :
Tanggal :
Tanggal :
Nama Notaris :
Nama Notaris :
Tempat Kedudukan Notaris :
Tempat Kedudukan Notaris :
PEMEGANG SAHAM Nama Depan
Nama Tengah
______
Paraf:
Nama Belakang
Persentase Kepemilikan
Kewarganegaraan WNI
WNA,
WNI
WNA,
WNI
WNA,
WNI
WNA,
WNI
WNA, Lembar 1: Untuk Perusahaan
DATA BADAN HUKUM Nama Badan Hukum :
Domisili Hukum :
Lokal
Asing,
NPWP :
No. Tanda Daftar Perusahaan (“TDP’)/Surat Keterangan Domisili (“SKD”) :
Tanggal Registrasi: __ __ - __ __ - __ __ __ __
Tanggal Registrasi TDP
:
__ __ - __ __ - __ __ __ __
No. SIUP :
Tanggal Kadaluarsa SKD :
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Tanggal Pendirian Perusahaan : __ __ - __ __ - __ __ __ __
Tempat Pendirian Perusahaan :
Alamat Kantor Pusat Perusahaan
Alamat Korespondensi (jika berbeda) :
RT/RW
RT/RW
Lokal
Asing,
Kota :
Propinsi :
Kota :
Propinsi :
Kode Pos :
Negara :
Kode Pos :
Negara :
No. Telp. :
No. Fax :
E-mail Kantor :
Status Gedung Kantor Pusat
Milik Sendiri
Sewa
Lainnya _________________
Korespondensi untuk pengiriman konfirmasi dan informasi lainnya : E-mail Bentuk Badan Hukum
Fax Kantor
Perseroan Terbatas
Yayasan
Institusi Keuangan
Dana Pensiun
Perusahaan Sekuritas
Lainnya ____________________________________________________
BUMN
Karakteristik Perusahaan
Perusahaan Investasi Lokal
Perusahaan Keluarga
Sosial
Afiliasi
Asuransi
Joint Venture
Reksa Dana
Penanaman Modal Asing (PMA)
Lainnya _____________________________________________________
Net Assets
Laba Operasional Per-tahun
Omzet Usaha/Kotor/Tahun (Rp Milyar) Bidang Usaha
Lama menempati _________ tahun
<1
>1 – 5
> 5 – 10
> 10– 50
> 50
Lainnya ________________
Keuangan
Asuransi
Reksa Dana
Perusahaan Efek
Dana Pensiun
Jasa
Pertambangan
Industri
Kontraktor
Transportasi
Perdagangan
Yayasan
Perkebunan
Profesional _________________________
Lainnya_________________________________________________
Keuntungan Bisnis
Penghasilan
Bunga Simpanan
Hasil Investasi
Dana Pensiun
Undian
Pinjaman
Lainnya _________________________
Sumber Pendanaan Transaksi
Hibah
Tujuan Investasi (beri nomor urut prioritas) : Apresiasi Harga
Investasi
Spekulasi
Sumber Pendapatan
Lain-lain, sebutkan_________________________
ANGGARAN DASAR No. Akta Pendirian (Akta terlampir) :
No. Akta Anggaran Dasar Perubahan Terakhir (Akta terlampir) :
Tanggal :
Tanggal :
Nama Notaris :
Nama Notaris :
Tempat Kedudukan Notaris :
Tempat Kedudukan Notaris :
PEMEGANG SAHAM Nama Depan
Nama Tengah
______
Paraf:
Nama Belakang
Persentase Kepemilikan
Kewarganegaraan WNI
WNA,
WNI
WNA,
WNI
WNA,
WNI
WNA,
WNI
WNA, Lembar 2: Untuk Bank Kustodi
DIREKSI/PENGURUS (Dokumen Terlampir): Nama Depan
Nama Tengah
Nama Belakang
Jabatan
______
Kewarganegaraan WNI
WNA,
WNI
WNA,
WNI
WNA,
WNI
WNA,
WNI
WNA,
PEJABAT BERWENANG (Dokumen Terlampir): Nama Depan
Nama Tengah
Nama Belakang
Jabatan
No. ID
Tgl. Kadaluarsa ID
Spesimen Tanda Tangan
1. 2. 3. 4.
REKENING BANK Nama Bank
Cabang
No. Rekening
BIC/Swift Code
Pemegang Rekening Bank
1. 2. 3. Rekening Bank Utama Yang Dipilih* *) Beri lingkaran pada jawaban yg dipilih
1
2
3
LAIN-LAIN 1. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang Perusahaan Anda bekerja pada Perusahaan Efek, bursa Efek atau perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/ Bapepam dan LK, bank, asuransi atau lembaga keuangan sejenis?
Ya, Nama Perusahaan/Lembaga _____________________________
Tidak
2. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi piblik/politis (Politically Exposed Person)?
Ya, Nama __________________________ Jabatan _________________________
Tidak
3. Apakah keluarga dekat dari Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang Ya, Nama keluarga dekat ______________________________
dicalonkan untuk suatu posisi publik/politis (Politically Exposed Person)?
hubungan ________________________________ Jabatan ____________________________________________________________________
Tidak
4. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Investasi lainnya di PT PG Asset Management? Ya, Nama ______________________________ Jenis investasi ________ ____________ No. Investor ________________________________ 5. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Investasi di pasar modal?
Ya, nama perusahaan ______________________________
Jenis Investasi __________________________________________________________________________ Sejak Tahun ___________________ 6. Apakah Perusahaan Anda mempunyai investasi/usaha di luar Negeri?
Paraf:
Tidak
Ya, sebutkan Negara ____________________________________
Tidak Tidak
Lembar 1: Untuk Perusahaan
DIREKSI/PENGURUS (Dokumen Terlampir): Nama Depan
Nama Tengah
Nama Belakang
Jabatan
______
Kewarganegaraan WNI
WNA,
WNI
WNA,
WNI
WNA,
WNI
WNA,
WNI
WNA,
PEJABAT BERWENANG (Dokumen Terlampir): Nama Depan
Nama Tengah
Nama Belakang
Jabatan
No. ID
Tgl. Kadaluarsa ID
Spesimen Tanda Tangan
1. 2. 3. 4.
REKENING BANK Nama Bank
Cabang
No. Rekening
BIC/Swift Code
Pemegang Rekening Bank
1. 2. 3. Rekening Bank Utama Yang Dipilih* *) Beri lingkaran pada jawaban yg dipilih
1
2
3
LAIN-LAIN 1. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang Perusahaan Anda bekerja pada Perusahaan Efek, bursa Efek atau perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/ Bapepam dan LK, bank, asuransi atau lembaga keuangan sejenis?
Ya, Nama Perusahaan/Lembaga _____________________________
Tidak
2. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi piblik/politis (Politically Exposed Person)?
Ya, Nama __________________________ Jabatan _________________________
Tidak
3. Apakah keluarga dekat dari Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang Ya, Nama keluarga dekat ______________________________
dicalonkan untuk suatu posisi publik/politis (Politically Exposed Person)?
hubungan ________________________________ Jabatan ____________________________________________________________________
Tidak
4. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Investasi lainnya di PT PG Asset Management? Ya, Nama ______________________________ Jenis investasi ________ ____________ No. Investor ________________________________ 5. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Investasi di pasar modal?
Ya, nama perusahaan ______________________________
Jenis Investasi __________________________________________________________________________ Sejak Tahun ___________________ 6. Apakah Perusahaan Anda mempunyai investasi/usaha di luar Negeri?
Paraf:
Tidak
Ya, sebutkan Negara ____________________________________
Tidak Tidak
Lembar 2: Untuk Bank Kustodi
PERNYATAAN Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya: 1. Menyatakan bahwa semua informasi yang saya cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang dilampirkan/diserahkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya bertanggungjawab penuh atas keterangan yang saya sampaikan. 2. Telah terima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT PG Asset Management dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari. 3. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan investasi bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 15 Tahun 2002 serta perubahannya dalam Undang-Undang No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang, maupun - segala perubahan dari Undang-Undang tersebut di kemudian hari. 4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya, PT PG Asset Management mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan.
Nasabah,
Cap Perusahaan
Materai Rp. 6.000
Nama & Tanda Tangan
Nama & Tanda Tangan
Tanggal : (harap sebutkan nama pejabat yang berwenang menandatangani dan bubuhkan cap perusahaan) Specimen 1 Tanda Tangan Nasabah,
Specimen 1 Tanda Tangan Nasabah,
Specimen 1 Paraf Nasabah
Nama & Tanda Tangan
Nama & Tanda Tangan
Nama & Paraf
Specimen 2 Tanda Tangan Nasabah,
Specimen 2 Tanda Tangan Nasabah,
Specimen 2 Paraf Nasabah
Nama & Tanda Tangan
Nama & Tanda Tangan
Nama & Paraf
Catatan:
Paraf:
Lembar 1: Untuk Perusahaan
PERNYATAAN Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya: 1. Menyatakan bahwa semua informasi yang saya cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang dilampirkan/diserahkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya bertanggungjawab penuh atas keterangan yang saya sampaikan. 2. Telah terima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT PG Asset Management dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari. 3. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan investasi bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 15 Tahun 2002 serta perubahannya dalam Undang-Undang No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang, maupun - segala perubahan dari Undang-Undang tersebut di kemudian hari. 4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya, PT PG Asset Management mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan.
Nasabah,
Cap Perusahaan
Materai Rp. 6.000
Nama & Tanda Tangan
Nama & Tanda Tangan
Tanggal : (harap sebutkan nama pejabat yang berwenang menandatangani dan bubuhkan cap perusahaan) Specimen 1 Tanda Tangan Nasabah,
Specimen 1 Tanda Tangan Nasabah,
Specimen 1 Paraf Nasabah
Nama & Tanda Tangan
Nama & Tanda Tangan
Nama & Paraf
Specimen 2 Tanda Tangan Nasabah,
Specimen 2 Tanda Tangan Nasabah,
Specimen 2 Paraf Nasabah
Nama & Tanda Tangan
Nama & Tanda Tangan
Nama & Paraf
Catatan:
Paraf:
Lembar 2: Untuk Bank Kustodi
Sesuai dengan Peraturan BAPEPAM No. V.D.10 sebagaimana dimuat dalam Keputusan Ketua BAPEPAM dan LK No. KEP-476/BL/2009 tanggal 23 Desember 2009, Perusahaan Efek, Pengelola Reksa Dana dan Bank Kustodian wajib menerapkan Prinsip mengenal Nasabah dan berdasarkan Peraturan BAPEPAM No. V.D.3 Pengendalian Intern dan Penyelenggaraan Pembukuan oleh Perusahaan Efek sebagaimana yang dimuat dalam Keputusan Ketua BAPEPAM No. KEP-28/PM/1996 tanggal 17 Januari 1996, Nasabah wajib mengisi seluruh data yang diminta dengan tepat dan benar
Checklist Kelengkapan Data & Dokumen (Individu): A.
Jenis Data/Dokumen
1.
Fotokopi KTP
2.
Fotokopi NPWP
3.
Fotokopi SID (Single Investor Data) / Single Investor ID
Checklist Kelengkapan Data & Dokumen (Institusi): A.
Diisi oleh Marketing Perusahaan Terbatas (PT)
Yayasan
Dana Pensiun
Koperasi
Berita negara atas Akta Pendirian
Berita negara atas Akta Pendirian
Keputusan Menkeu tentang Pengesahan Peraturan DP
Akta Pendirian
Jenis Data/Dokumen
1.
2. 3.
Akta Pendirian Badan Hukum: Akta Perubahan Anggaran Dasar/Peraturan Dana Pensiun Akta Perubahan Direksi/Pengurus yang terakhir (jika ada)
√
√
√
√
√
√
√
√
4.
Arahan Investasi
5.
Valid ID dari Direktur/Pengurus sesuai AD/ART dan Pejabat Berwenang
√
√
√
√
6.
Fotokopi KTP
√
√
√
√
7.
Fotokopi NPWP
√
-
Surat Ijin Depkeu
Surat Ijin Depkeu
8.
Fotokopi SID (Single Investor Data)
√
√
√
√
9.
SIUP
√
Tanda Daftar Yayasan
√
√
10.
TDP
√
√
√
√
11.
Surat Keterangan Domisili
√
√
√
√
12.
Specimen tanda tangan dan batasannya
√
√
√
√
11.
Surat Kuasa (jika ada pejabat berwenang)
√
√
√
√
12.
Laporan Keuangan 3 tahun terakhir
√
√
√
√
√
B.
Semua Kolom FPR sudah terisi lengkap & tepat
C.
Tanda tangan Nasabah di atas Materai
D.
Tanda tangan sesuai dengan dokumen specimen pejabat berwenang yang sah mewakili institusi
E.
Cap Perusahaan sudah dibubuhkan (dan jika cap perusahaan merupakan bagian dari specimen)
Kantor Pusat: Gedung Antam Of�ice Park Tower B Lt. 9 Jl. Letjen TB Simatupang No. 1 Lingkar Selatan, Jakarta 12530 Telp (021) 2912.1010 | Fax (021) 2912.1011 Kantor Cabang Surabaya: Jl. Dharmahusada 153A, Surabaya Telp (031) 595.2236 | Fax (031) 595.2235
Kantor Cabang Medan: Wisms BII Lt.6 3602 Jl. Diponegoro No. 18 Medan 20152 Telp (061) 452.1608/604/579 | Fax (061) 452.1623 www.pg-am.com
