Nama
: .....................................................................................
CIF
: .....................................................................................
Virtual Account
: .....................................................................................
Kode Marketing
: .....................................................................................
Formulir Pembukaan Rekening Individu
Sesuai dengan Peraturan BAPEPAM No. V.D.10 sebagaimana dimuat dalam Keputusan Ketua BAPEPAM dan LK No. KEP-476/BL/2009 tanggal 23 Desember 2009, Perusahaan Efek, Pengelola Reksa Dana dan Bank Kustodian wajib menerapkan Prinsip mengenal Nasabah dan berdasarkan Peraturan BAPEPAM No. V.D.3 Pengendalian Intern dan Penyelenggaraan Pembukuan oleh Perusahaan Efek sebagaimana yang dimuat dalam Keputusan Ketua BAPEPAM No. KEP-28/PM/1996 tanggal 17 Januari 1996, Nasabah wajib mengisi seluruh data yang diminta dengan tepat dan benar
Checklist Kelengkapan Data & Dokumen (Individu): A.
Jenis Data/Dokumen 1.
Fotokopi KTP
2.
Fotokopi NPWP
3.
Fotokopi SID (Single Investor Data) / Single Investor ID
4.
Fotokopi Halaman Pertama Buku Bank
Checklist Kelengkapan Data & Dokumen (Institusi): A.
Diisi oleh Marketing Perusahaan Terbatas (PT)
Yayasan
Dana Pensiun
Koperasi
Berita negara atas Akta Pendirian
Berita negara atas Akta Pendirian
Keputusan Menkeu tentang Pengesahan Peraturan DP
Akta Pendirian
Jenis Data/Dokumen
1.
2. 3.
Akta Pendirian Badan Hukum: Akta Perubahan Anggaran Dasar/Peraturan Dana Pensiun Akta Perubahan Direksi/Pengurus yang terakhir (jika ada)
√
√
√
√
√
√
√
√
4.
Arahan Investasi
5.
Valid ID dari Direktur/Pengurus sesuai AD/ART dan Pejabat Berwenang
√
√
√
√
6.
Fotokopi KTP
√
√
√
√
7.
Fotokopi NPWP
√
-
Surat Ijin Depkeu
Surat Ijin Depkeu
8.
Fotokopi SID (Single Investor Data)
√
√
√
√
9.
SIUP
√
Tanda Daftar Yayasan
√
√
10.
TDP
√
√
√
√
11.
Surat Keterangan Domisili
√
√
√
√
12.
Specimen tanda tangan dan batasannya
√
√
√
√
11.
Surat Kuasa (jika ada pejabat berwenang)
√
√
√
√
12.
Laporan Keuangan 3 tahun terakhir
√
√
√
√
√
B.
Semua Kolom FPR sudah terisi lengkap & tepat
C.
Tanda tangan Nasabah di atas Materai
D.
Tanda tangan sesuai dengan dokumen specimen pejabat berwenang yang sah mewakili institusi
E.
Cap Perusahaan sudah dibubuhkan (dan jika cap perusahaan merupakan bagian dari specimen)
DATA DIRI Nama Lengkap Sesuai KTP/Paspor:
Nama Panggilan:
1. Nama Depan 2. Nama Tengah
Tempat Lahir :
3. Nama Belakang
Tanggal Lahir :
Status Pernikahan : Menikah
: No. KTP/Paspor Tanggal Kadaluarsa :
Belum Menikah
NPWP :
Lainnya
Tanggal Registrasi :
-
Jenis Kelamin :
Pria
Wanita
Agama
Islam
Protestan
Katholik
Budha
Hindu
Kong Hu Cu
Lainnya
-
:
Kewarganegaraan : WNI
WNA,
Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah :
Nama Ahli Waris*:
1.
2.
3.
4.
Hubungan*
1.
2.
3.
4.
:
(*Dokumen Terlampir)
Jumlah tanggungan : _____ orang
Pendidikan :
No. Telp Rumah :
No. Telp HP :
SD
SMP
SMA/SMK
Diploma
S1
No. Fax Rumah :
S2
S3
Lainnya
e-mail pribadi :
Alamat sesuai KTP
Alamat rumah yang ditempati sekarang (jika berbeda)
RT/RW
RT/RW
Kota :
Propinsi :
Kota :
Propinsi :
Kode Pos :
Negara :
Kode Pos :
Negara :
Status tempat tinggal
Milik Pribadi
Alamat Korespondensi :
E-mail
Milik Keluarga
Milik Istri/Suami
Sewa
Alamat Kantor
Alamat sesuai KTP/Paspor
Rumah Dinas
Lama Menempati : ________ tahun
Alamat rumah yang ditempati sekarang
Alamat lain, cantumkan : RT/RW :
Kota:
Propinsi :
Kode Pos :
Negara :
DATA PEKERJAAN/USAHA Pekerjaan
Swasta
PNS/BUMN
TNI/Polri
Wiraswasta
Profesional
Pensiunan
Ibu Rumah Tangga
Pelajar/Mahasiswa
Dosen/Pengajar/Guru
Lainnya
Nama Perusahaan :
Alamat Kantor/Tempat Bekerja/Usaha :
Lama bekerja (tahun) :
Kode Pos :
No. Telp. Kantor :
No. Fax Kantor:
Bidang Usaha :
Posisi Pekerjaan/Jabatan : Owner
Komisaris
Direksi
Manager
Supervisor
Staff
E-mail Kantor :
Keuangan
Asuransi
Reksa Dana
Perusahaan Efek
Dana Pensiun
Jasa
Pertambangan
Industri
Kontraktor
Transportasi
Perdagangan
Yayasan
Perkebunan Omzet Usaha/Kotor/Tahun
Profesional
Penghasilan Utama/Kotor/Tahun (Rp juta)
Sumber Penghasilan Utama
Lain-lain Rp 1-10 Milyar
< 10
10 – 50
> Rp 10 Milyar 50 – 100
Lainnya_____________________________
100– 500
500– 1.000
> 1.000
Hasil Usaha
Gaji
Deposito
Hasil Investasi
Hibah
Suami/Istri
Orang tua/Anak
Undian
Pinjaman
Lainnya______________________
Sumber Penghasilan Tambahan :
Hasil Usaha
Gaji
Deposito
Warisan
Uang Sewa
Penghasilan Tambahan/Kotor/Tahun (Rp juta) :
Hasil Investasi
Hibah
Warisan
Uang Sewa
Suami/Istri
< 10
10 – 50
50 – 100
Orang tua/Anak
Tunjangan
Undian
Pinjaman
Lainnya
100– 500
500– 1.000
> 1.000
Penghasilan
Bunga Simpanan
Hibah
Warisan
Sumber Pendanaan Transaksi : Suami/Istri
Keuntungan Bisnis
Orang tua/anak
Tujuan Investasi (beri Nomor urut Prioritas) Paraf:
Undian Apresiasi Harga
Hasil Investasi
Lainnya Investasi
Spekulasi
Sumber Pendapatan
Lain-lain, sebutkan_________ Lembar 1: Untuk Perusahaan
REKENING BANK Nama Bank
Cabang
No. Rekening
Nama Pemegang Rekening
1. 2. 3. 1
Rekening Bank Utama Yang dipilih (Beri tanda [v] pada nomor yang dipilih)
2
3
DATA PASANGAN / ORANG TUA (Wajib Diisi) Nama Lengkap Sesuai KTP/Paspor:
Tempat Lahir :
1. Nama Depan
Tanggal Lahir
2. Nama Tengah
No. Telepon Rumah :
3. Nama Belakang
No. HP :
Alamat sesuai KTP
Alamat rumah yang ditempati sekarang (jika berbeda)
RT/RW
RT/RW
-
-
Kota :
Propinsi :
Kota :
Propinsi :
Kode Pos :
Negara :
Kode Pos :
Negara :
Pekerjaan
Swasta
PNS/BUMN
TNI/Polri
Wiraswasta
Profesional
Pensiunan
Ibu Rumah Tangga
Pelajar/Mahasiswa
Dosen/Pengajar/Guru
Lainnya
Nama Perusahaan :
Alamat Kantor/Tempat Bekerja/Usaha :
Posisi Pekerjaan/Jabatan : Owner
Komisaris
Direksi
Manager
Supervisor
Staff
Lama bekerja (tahun) :
Kode Pos :
Bidang Usaha :
Keuangan
Asuransi
Reksa Dana
Perusahaan Efek
Dana Pensiun
Jasa
Pertambangan
Industri
Kontraktor
Transportasi
Perdagangan
Yayasan
Perkebunan
Profesional
Omzet Usaha/Kotor/Tahun
Penghasilan Utama/Kotor/Tahun (Rp juta)
Sumber Penghasilan Utama
Lain-lain Rp 1-10 Milyar
< 10
10 – 50
> Rp 10 Milyar 50 – 100
Lainnya_____________________________
100– 500
500– 1.000
> 1.000
Hasil Usaha
Gaji
Deposito
Hasil Investasi
Hibah
Suami/Istri
Orang tua/Anak
Undian
Pinjaman
Lainnya______________________
Sumber Penghasilan Tambahan :
Warisan
Uang Sewa
Hasil Usaha
Gaji
Deposito
Hasil Investasi
Hibah
Warisan
Uang Sewa
Suami/Istri
Penghasilan Tambahan/Kotor/Tahun (Rp juta) : < 10
10 – 50
50 – 100
Orang tua/Anak
Tunjangan
Undian
Pinjaman
Lainnya
100– 500
500– 1.000
> 1.000
LAIN-LAIN 1. Apakah Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk posisi publik/politis (Politically Exposed Person)? � Ya, nama :
Jabatan
� Tidak
2. Apakah keluarga dekat Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik/politics (Politically exposed person)? � Ya, Nama keluarga dekat :
Hubungan
� Tidak
3. Apakah Anda pernah/masih memiliki Re kening Efek/Investasi lainnya selain PT PG Asset Management? � Ya, nama : Jenis Investasi ___________________________________________________________ sejak tahun _____________________________________ Paraf:
� Tidak
Lembar 1: Untuk Perusahaan
4. Apakah Anda mempunyai investasi/usaha di luar negeri ? � Ya, sebutkan negara _________________________________________________ � Tidak 5. Apakah keluarga Anda pernah/masih memiliki investasi di PT PG Asset Management? � ya, nama : _____________________________________________ Jenis investasi ___________________________________________________ No. A/C/Investor__________________________________________ � Tidak 6. Apakah Anda memiliki kendali terhadap salah satu Rekening di PT PG Asset Management ? � ya, nama : ________________________________________ Jenis investasi ___________________________________________________ No. A/C/Investor________________________________________
� Tidak
PERNYATAAN Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya: 1. Menyatakan bahwa semua informasi yang saya cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen - dokumen yang dilampirkan/diserahkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya bertanggungjawab penuh atas keterangan yang saya sampaikan. 2. Telah terima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT PG Asset Management; dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk- pada perubahan- perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari. 3. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan investasi bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 15 Tahun 2002 serta perubahannya dalam Undang-Undang No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang. 4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syaratsyarat lainnya, PT PG Asset Management mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan.
Nasabah,
Materai Rp. 6.000
__________________________ Nama & Tanda Tangan Tanggal :
Specimen 1 Tanda Tangan Nasabah,
Specimen 2 Tanda Tangan Nasabah,
Specimen Paraf Nasabah
__________________________ Nama & Tanda Tangan
_______________________________ Nama & Tanda Tangan
___________________________ Nama & Paraf
Catatan:
Paraf:
Lembar 1: Untuk Perusahaan
Kantor Pusat: Gedung Antam Of�ice Park Tower B Lt. 9 Jl. Letjen TB Simatupang No. 1 Lingkar Selatan, Jakarta 12530 Telp (021) 2912.1010 | Fax (021) 2912.1011 Kantor Pusat Pemasaran: Menara Jamsostek (Menara Utara) Lt. 22. Jl. Gatot Subroto 38, Jakarta Telp (021) 529.71577 | Fax (021) 522.8645 Kantor Cabang Surabaya: Jl. Dharmahusada 153A, Surabaya Telp (031) 595.2236 | Fax (031) 595.2235 www.pg-am.com
FORMULIR
PROFIL INVESTOR Memenuhi Peraturan Bapepam-LK Nomor IV.D.2 Profil Pemodal Pasal 1 Setiap Manajer Investasi Reksa Dana atau Agen Penjual Reksa Dana wajib mensyaratkan pemodal Reksa Dana untuk mengisi formulir profil pemodal Reksa Dana yang berisikan data dan informasi mengenai profil risiko pemodal Reksa Dana sebelum melakukan pembelian saham atau Unit Penyertaan Reksa Dana yang pertama kali di Manajer Investasi atau agen penjual Reksa Dana. Kuisioner ini bermaksud memberikan panduan untuk mengetahui profil investasi Anda, berkaitan dengan resiko yang mungkin dapat Anda terima. Lingkari jawaban Anda, dan jumlahkan skornya pada bagian akhir kuisioner
1. Apa tujuan Anda berinvestasi? a. Untuk memperoleh pendapatan berkala yang dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari. b. Untuk memperoleh pendapatan berkala namun sekaligus dapat memperoleh pertumbuhan atas nilai investasi. c. Untuk memperoleh pertumbuhan nilai investasi yang maksimal dalam jangka panjang. d. Untuk memperoleh peluang keuntungan dari kenaikan/ penurunan indeks harga. 2. Atas investasi yang Anda lakukan, Anda bermaksud untuk menempatkan investasi Anda dalam jangka waktu: a. Kurang dari 1 tahun b. 1 Tahun s/d 3 tahun c. 3 Tahun s/d 5 tahun d. 5 Tahun atau lebih 3. Dalam investasi Anda, apakah Anda membutuhkan aliran kas hasil investasi yang bersifat reguler? a. Ya, setiap bulan b. Ya, setiap 6 bulan c. Ya, dalam kondisi tertentu, sehubungan dengan tujuan yang telah direncanakan. d. Tidak, saya tidak membatasi kurun waktu aliran kas, namun lebih berkonsentrasi pada tingkat imbal hasil. 4. Ketika Anda melakukan investasi, maka hal berikut yang paling sesuai menurut Anda adalah: a. Anda lebih mengutamakan penghindaran kerugian nilai investasi. b. Anda dapat menerima investasi yang lebih beresiko sepanjang nilai pokok investasi relatif aman. c. Anda dapat menerima resiko kerugian jika potensi keuntungan yang dimiliki juga cukup besar. d. Anda lebih mengutamakan potensi keuntungan walaupun Anda harus menerima resiko yang besar pula.
5. Investasi di pasar modal yang Anda miliki atau pernah miliki adalah: a. Belum ada, atau Obligasi atau Sukuk Ritel Indonesia (ORI/SRI). b. Reksa dana Pasar Uang atau Reksa dana Pendapatan tetap. c. Reksa dana saham d. Pengelolaan Dana Nasabah Individual (PDNI) (Disccretionary Fund). (Jika jawaban Anda lebih dari satu, pilih jawaban yang paling akhir urutannya a-d)
6. Dalam hal Pasar modal mengalami penurunan yang cukup drastis/signifikan, tindakan yang mungkin Anda lakukan pada investasi Anda adalah: a. Menjual seluruh investasi pasar modal yang Anda miliki b. Menjual sebagian investasi pasar modal yang Anda miliki c. Tidak melakukan apapun d. Melakukan investasi lebih banyak lagi (top up) 7. Pengetahuan dan pemahaman Anda akan fitur produk investasi yang diterbitkan PT PG Asset Management: a. Sedikit/minim sekali b. Cukup c. Baik d. Sangat Baik Formulir ini dibuat agar dapat digunakan dengan semestinya Tanggal
Nama & Tanda Tangan
PT PG Asset Management Gedung Antam Of�ice Park Tower B Lt. 9 Jl. Letjen TB Simatupang No. 1 Lingkar Selatan, Jakarta 12530 Telp (021) 2912.1010 | Fax (021) 2912.1011
FORMULIR
PROFIL INVESTOR Skor Pilihan Anda
A
B
C
D
1.
2
4
6
8
2.
2
4
6
8
3.
2
4
6
8
4.
2
4
6
8
5.
2
4
6
8
6.
2
4
6
8
7.
2
4
6
8
Total Skor Anda
Tafsiran Profile Investasi Anda: Skor 14 - 25 Konservatif Horizon investasi Anda jangka pendek. Anda sangat mengutamakan keamanan nilai investasi dengan pendapatan yang stabil dari investasi dibanding potensi pertumbuhan investasi, sehingga Anda akan menghindari ketidakpastian hasil investasi. Skor 26 - 32 Moderat Konservatif Anda cenderung memiliki horizon investasi jangka pendek hingga menengah. Anda mencari pendapatan yang stabil dari investasi Anda, namun juga dapat menerima tambahan resiko yang sepadan dengan besarnya potensi pertumbuhan nilai investasi dimasa yang akan datang. Skor 33 – 46 Moderat Agresif Anda cenderung memiliki horizon investasi jangka panjang, potensi pertumbuhan nilai investasi yang cukup tinggi lebih utama dibandingkan keamanan nilai investasi dan stabilitas pendapatan saat ini. Skor 47-56 Agresif Horizon investasi Anda jangka panjang. Anda dapat menerima resiko turunnya nilai investasi dalam jangka pendek, sepanjang Anda memiliki potensi pertumbuhan yang tinggi dalam jangka panjang.
PT PG Asset Management Gedung Antam Of�ice Park Tower B Lt. 9 Jl. Letjen TB Simatupang No. 1 Lingkar Selatan, Jakarta 12530 Telp (021) 2912.1010 | Fax (021) 2912.1011 www.pg-am.com
