FORMULIR APLIKASI PEMBUKAAN REKENING INDIVIDU DATA REKENING Produk: Tab Eko Dolar Mata Uang
Tab Ekonomi
Tab Super Ultra
Tab Eko Valas Mata Uang
Tab Eko Yunior
Tab Ultra
* Khusus rekening Super Ultra
Buku Tabungan Rekening Koran
Lainnya (harap sebutkan):
DATA PRIBADI PEMEGANG REKENING Harap lengkapi dengan huruf cetak dan beri tanda
di dalam kotak yang disediakan
Data Nasabah Nama Lengkap (Sesuai kartu identitas)
Nama Alias
(Jika ada)
Jenis Kelamin
Pria
Wanita
Nama Ibu Kandung Kartu Identitas
Untuk WNI
KTP/SIM*
No. Kartu Identitas
*coret salah satu
Tanggal Berlaku s/d Untuk WNA
PASPOR
No. Kartu Identitas Tanggal Berlaku s/d
KIMS/ KITAS*
No. Kartu Identitas
*coret salah satu
Tanggal Berlaku s/d Nomor NPWP (Apabila memiliki)
Tempat, Tanggal Lahir
/
Status Perkawinan
Belum Menikah
Menikah
Negara Tempat Lahir
Indonesia
Lainnya
Negara Tempat Tinggal
Indonesia
Lainnya
Kebangsaan
Indonesia
Lainnya
Alasan membuka rekening di Bank Ekonomi
Sumber Pendapatan
Rekening Gaji
Pembayaran Pinjaman
Tabungan
Investasi
Transaksi
Biaya Rumah Tangga
Gaji
Dana Pensiun
Warisan
Hasil Investasi
Hasil Usaha
Suami / Istri / Orangtua
Janda/ Duda
Lainnya
Lainnya
01 Paraf Nasabah Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Individu
Penyetoran Tunai Frekuensi Transaksi yang akan sering dilakukan
x / bulan
Penarikan Tunai
x / bulan
Mata Uang & Nominal
Pengiriman Dana
Mata Uang & Nominal
x / bulan
Lainnya
x / bulan
Mata Uang & Nominal
Mata Uang & Nominal
Jenis Transaksi Sumber Dana Penempatan Awal
Tunai
Transfer dari Bank Lain
Setoran Cek/Giro
Pemindahbukuan dari Rekening Bank Ekonomi
Nominal Penempatan Awal
IDR
Mata Uang Lainnya
Alamat ( Address )
Alamat Sesuai Kartu Identitas
RT / RW
Kel / Desa
Kab / Kota
Negara
RT / RW Alamat Tempat Tinggal
Kecamatan Kode Pos
Kel / Desa
Kab / Kota
Kecamatan Negara
Kode Pos
Menempati sejak
Alamat Surat Menyurat / Korespondensi
RT / RW
Kel / Desa
Kab / Kota
Kecamatan Negara
Kode Pos
Nomor Telp / Fax / E - mail ( Contact Preferences ) Nomor Telpon Rumah Kode Negara
Kode Area
Nomor Telepon
Kode Negara
Kode Area
Nomor Telepon
Kode Negara
Kode Area
Nomor Telepon
Kode Negara
Kode Area
Nomor Telepon
Nomor Telepon Seluler
Nomor Telepon Kantor Ext
Nomor Faksimili E-Mail Pribadi
E-Mail Kantor
Pekerjaan ( Demographics )
Pekerjaan
Pegawai Swasta
TNI / POLRI
Ibu Rumah Tangga
Pegawai Negeri
Pengusaha / Wiraswasta
Pelajar
Profesional
Pensiunan
Lainnya
Staff
Supervisor
Direktur
Pemilik Usaha
Manager
Lainnya
< Rp 15 Juta
Rp 100 Juta - Rp 500 Juta
Rp 15 Juta - < Rp 100 Juta
> Rp 500 Juta
Nama Perusahaan* Bidang Usaha*
Jabatan*
Penghasilan Kotor Per BULAN *Jika Bekerja / Memiliki Usaha
02 Paraf Nasabah Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Individu
Benefical Owner ( mohon lengkapi dengan fotokopi kartu identitas BO ) Nama Lengkap (Sesuai kartu identitas)
Kartu Identitas
Untuk WNI
KTP/SIM*
No. Kartu Identitas
*coret salah satu
Tanggal Berlaku s/d Untuk WNA
PASPOR
No. Kartu Identitas Tanggal Berlaku s/d
KIMS/ KITAS*
No. Kartu Identitas
*coret salah satu
Tanggal Berlaku s/d Tempat, Tanggal Lahir
/
Negara Tempat Tinggal
Indonesia
Lainnya
Kebangsaan
Indonesia
Lainnya
Sumber Pendapatan
Gaji
Dana Pensiun
Lainnya
Warisan
Hasil Usaha
Hasil Investasi
RT / RW
Kel / Desa
Kecamatan
Alamat Sesuai Kartu Identitas Kab / Kota
Negara
Kode Pos
Menempati sejak
Pekerjaan
Penghasilan Kotor Per BULAN
Pegawai Swasta
TNI / POLRI
Pelajar
Pegawai Negeri
Pengusaha / Wiraswasta
Lainnya
Profesional
Pensiunan
< Rp 15 Juta
Rp 100 Juta - Rp 500 Juta
Rp 15 Juta - < Rp 100 Juta
> Rp 500 Juta
03 Paraf Nasabah Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Individu
PERNYATAAN NASABAH Saya/Kami, dengan ini menyatakan dan menyetujui hal-hal sebagai berikut : 1.
Saya/Kami berwenang penuh untuk menandatangani formulir ini berikut dokumen lain yang berkaitan dengannya pada PT Bank Ekonomi Raharja Tbk (“Bank Ekonomi”). Dalam hal ini Saya/Kami mewakili*: a. diri sendiri (berlaku untuk nasabah perorangan/individual); b. perusahaan (berlaku untuk nasabah badan usaha). (*Coret yang tidak perlu / pilih yang sesuai) Saya/Kami berarti nasabah perorangan atau nasabah badan usaha, sesuai konteksnya (selanjutnya disebut “Nasabah”).
2.
Nasabah wajib memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan untuk tujuan pembukaan rekening (-rekening) pada Bank Ekonomi. Nasabah dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa informasi yang Nasabah berikan dalam Formulir ini dan segala dokumen yang menjadi lampirannya yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini adalah lengkap dan benar. Dan Nasabah berjanji akan segera memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Bank Ekonomi setiap terjadi perubahan atas informasi dan/atau dokumen-dokumen tersebut. Namun demikian Nasabah setuju bahwa Bank Ekonomi berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank Ekonomi. Sehubungan dengan itu, selanjutnya Nasabah setuju bahwa sampai pada saat Bank Ekonomi menerima surat pemberitahuan perubahan tersebut, maka perubahan-perubahan yang terjadi tidak mengikat dan oleh karenanya tidak memiliki akibat hukum apapun terhadap Bank Ekonomi. Selama Nasabah belum melengkapi data dan/atau dokumen tersebut, maka Nasabah dengan ini setuju Bank Ekonomi berhak untuk melakukan tindakan-tindakan yang dianggap perlu olehnya, termasuk untuk membatasi transaksi (debit/kredit) dan/atau menutup rekening(-rekening) tersebut sepanjang dimungkinkan menurut peraturan hukum yang berlaku di Indonesia
3.
Bank Ekonomi telah memberi Nasabah informasi yang layak dan cukup atas fitur dan karakteristik layanan perbankan Bank Ekonomi termasuk manfaat, resiko dan biaya-biaya yang melekat padanya dan Nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut serta menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya.
4.
Nasabah dengan ini memberi kuasa kepada Bank Ekonomi untuk mendebit rekening(-rekening) Nasabah atas setiap biaya yang timbul berkaitan dengan pembukaan dan penatausahaan rekening(-rekening) Nasabah serta atas penggunaan layanan perbankan oleh Nasabah yang disediakan oleh Bank Ekonomi dari waktu ke waktu.
5.
Nasabah dengan ini setuju bahwa rekening berikutnya dapat dibuka melalui Internet Banking atau media lainnya sesuai dengan kebijakan yang diatur oleh Bank Ekonomi dari waktu ke waktu.
6.
Tanda tangan yang berlaku untuk rekening(-rekening) Nasabah adalah yang tertera pada contoh tanda tangan yang disampaikan kepada Bank Ekonomi.
7.
Nasabah telah menerima, membaca, mengerti dan setuju untuk terikat pada persyaratan dan ketentuan umum mengenai pembukaan, penutupan dan penatausahaan rekening pada Bank Ekonomi (Persyaratan dan Ketentuan umum untuk Rekening Individu/Persyaratan dan Ketentuan Umum Untuk Rekening Usaha) termasuk produk dan layanan perbankan yang Nasabah ajukan permohonan penggunaannya melalui Formulir ini.
8.
Nasabah akan membaca terlebih dahulu dan memahami setiap produk dan layanan perbankan yang dari waktu ke waktu disediakan oleh Bank Ekonomi sebelum menggunakannya. Apabila Nasabah tidak menyetujui atas sebagian atau seluruh syarat dan ketentuan berkaitan dengan rekening atau produk dan layanan perbankan yang disediakan oleh Bank Ekonomi maka Nasabah akan melakukan penutupan rekening yang bersangkutan atau tidak menggunakan produk dan layanan perbankan yang bersangkutan.
9.
Apabila terdapat perubahan pada persyaratan dan ketentuan mengenai rekening atau produk dan layanan perbankan yang berlaku di Bank Ekonomi yang dirasa memberatkan Nasabah, maka Nasabah akan melakukan penutupan rekening dimaksud atau menghentikan penggunaan produk dan layanan yang bersangkutan.
10. Dalam hal terdapat perubahan dan/atau pembaharuan data dan/atau dokumen terkait dengan pembukaan rekening Nasabah maka Nasabah akan melakukan pengkinian serta menyerahkan data dan/atau dokumen tersebut Bank Ekonomi. 11. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa Nasabah mengetahui dan memberikan persetujuan kepada Bank Ekonomi untuk memberikan data/informasi yang telah Nasabah berikan kepada pihak lain diluar badan hukum Bank Ekonomi guna kepentingan komersial Bank Ekonomi dan telah memahami penjelasan Bank Ekonomi mengenai tujuan dan konsekwensi dari penggunaan dan pemberian data/informasi tersebut. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa Nasabah setuju untuk menerima penawaran dan/atau layanan dari Bank Ekonomi melalui sarana komunikasi pribadi termasuk tapi tidak terbatas pada surat, email, voicemail, short message system (sms), instant messaging/pesan singkat (seperti blackberry messenger dan instant messaging lainnya yang serupa). 12. Nasabah dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa setiap rekening yang dibuka oleh dan terdaftar atas nama Nasabah pada Bank Ekonomi adalah benar-benar dimiliki oleh Nasabah dan pengoperasian rekening tersebut dilakukan hanya untuk kepentingan Nasabah dan atas nama Nasabah sendiri. Oleh karenanya Nasabah bertanggung jawab secara penuh atas setiap hal yang timbul atas pengoperasian rekening tersebut, termasuk atas ketidakbenaran pernyataan Nasabah tersebut.
04 Paraf Nasabah Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Individu
PERNYATAAN NASABAH Kota:
Tanggal:
Tanda Tangan Nasabah
Tanda Tangan Nasabah
(Untuk diinput kedalam sistem Captiva)
Materai Rp 6,000
Nama
S.V. Mohon tanda tangan tidak keluar kotak
05
Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Individu
KOLOM UNTUK BANK Tanggal Pembukaan:
-
-
Tgl
Bln
Thn
Cabang: Kode Produk: Kode RM: Detail Nasabah / Rekening: Nama Rekening: Nomor Nasabah:
-
No. Rekening
-
BI Customer Code:
GHO:
Detail Staf Pembuka Rekening:
Industry Code:
Input Specimen ke Captiva
Rekening dibuka oleh:
Diinput kedalam sistem (Nama dan tanda tangan)
Diperiksa dan disetujui oleh:
Captiva oleh:
(Nama dan tanda tangan)
Diotorisasi oleh: (Nama dan tanda tangan)
(Nama dan tanda tangan)
PEMERIKSAAN DOKUMEN HUBBL
Ya
Tidak
World Check
Ya
Tidak
HBAP Country Risk
Ya
Tidak
Diperiksa oleh: (Nama dan tanda tangan)
Di Otorisasi oleh:
06
Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Individu
A-NAF-04A-1214
(Nama dan tanda tangan)
