FORMULIR PEMBUKAAN REKENING TAMBAHAN
Harap lengkapi dengan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan Formulir hanya berlaku untuk CIF dengan Nama dan kondisi yang sama (Single, Joint And "&" / OR "/") Wajib melampirkan fotocopy Kartu Identitas yang masih berlaku
Data Nasabah
Nomor Nasabah (diisi oleh Bank) Nama Nasabah Kartu Identitas
Untuk WNI
KTP/SIM*
No. Kartu Identitas
*coret salah satu
Tanggal Berlaku s/d
Untuk WNA
PASPOR
No. Kartu Identitas Tanggal Berlaku s/d
KIMS/ KITAS*
No. Kartu Identitas
*coret salah satu
Tanggal Berlaku s/d Untuk Perusahaan
Akte Pendirian
No. Akte
Nomor NPWP
Alamat Sesuai ID (Untuk Perusahaan diisi dengan alamat sesuai TDP)
RT / RW
Kel / Desa
Kab / Kota
Kecamatan Negara
RT / RW
Kode Pos
Kel / Desa
Kecamatan
Alamat tinggal / domisili Kab / Kota
Negara
Kode Pos
Menempati sejak
Alamat Korespondensi
RT / RW
Kel / Desa
Kab / Kota
Kecamatan Negara
Kode Pos
Nomor Telpon Rumah Kode Negara
Kode Area
Nomor Telepon
Kode Negara
Kode Area
Nomor Telepon
Kode Negara
Kode Area
Nomor Telepon
Kode Negara
Kode Area
Nomor Telepon
Nomor Telepon Seluler
Nomor Telepon Kantor
Nomor Faksimili E-Mail Pribadi 01
Formulir Pembukaan Rekening Tambahan
E-Mail Kantor
Ext
Alasan membuka rekening di Bank Ekonomi
Sumber Pendapatan
Rekening Gaji
Pembayaran Utang
Layanan Ekspor - Impor
Tabungan
Investasi
Penempatan Deposito
Transaksi
Biaya Rumah Tangga
Lainnya
Pembayaran Pinjaman
Rekening Operasi Harian
Gaji
Dana Pensiun
Warisan
Hasil Investasi
Hasil Usaha
Suami / Istri / Orangtua
Lainnya
Rp. 240 Milyar
Data Nasabah Perorangan
Pekerjaan
Nama Perusahaan Bidang Usaha Jabatan
Data Nasabah Perusahaan
02
Formulir Pembukaan Rekening Tambahan
Pegawai Swasta
TNI / POLRI
Ibu Rumah Tangga
Pegawai Negeri
Pengusaha / Wiraswasta
Pelajar
Profesional
Pensiunan
Lainnya
Saya/Kami, dengan ini menyatakan dan menyetujui hal-hal sebagai berikut : 1.
Saya/Kami berwenang penuh untuk menandatangani formulir ini berikut dokumen lain yang berkaitan dengannya pada PT Bank Ekonomi Raharja Tbk (“Bank Ekonomi”). Dalam hal ini Saya/Kami mewakili: a. diri sendiri (*berlaku untuk nasabah perorangan/individual); b. perusahaan (*berlaku untuk nasabah badan usaha). Saya/Kami berarti nasabah perorangan atau nasabah badan usaha, sesuai konteksnya (selanjutnya disebut “Nasabah”).
2.
Nasabah wajib memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan untuk tujuan pembukaan rekening (-rekening) pada Bank Ekonomi. Nasabah dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa informasi yang Nasabah berikan dalam Formulir ini dan segala dokumen yang menjadi lampirannya yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini adalah lengkap dan benar. Dan Nasabah berjanji akan segera memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Bank Ekonomi setiap terjadi perubahan atas informasi dan/atau dokumen-dokumen tersebut. Namun demikian Nasabah setuju bahwa Bank Ekonomi berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank Ekonomi. Sehubungan dengan itu, selanjutnya Nasabah setuju bahwa sampai pada saat Bank Ekonomi menerima surat pemberitahuan perubahan tersebut, maka perubahan-perubahan yang terjadi tidak mengikat dan oleh karenanya tidak memiliki akibat hukum apapun terhadap Bank Ekonomi. Selama Nasabah belum melengkapi data dan/atau dokumen tersebut, maka Nasabah dengan ini setuju Bank Ekonomi berhak untuk melakukan tindakan-tindakan yang dianggap perlu olehnya, termasuk untuk membatasi transaksi (debit/kredit) dan/atau menutup rekening(-rekening) tersebut sepanjang dimungkinkan menurut peraturan hukum yang berlaku di Indonesia Bank Ekonomi telah memberi Nasabah informasi yang layak dan cukup atas fitur dan karakteristik layanan perbankan Bank Ekonomi termasuk manfaat, resiko dan biaya-biaya yang melekat padanya dan Nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut serta menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya.
3.
Nasabah dengan ini memberi kuasa kepada Bank Ekonomi untuk mendebit rekening(-rekening) Nasabah atas setiap biaya yang timbul berkaitan dengan pembukaan dan penatausahaan rekening(-rekening) Nasabah serta atas penggunaan layanan perbankan oleh Nasabah yang disediakan oleh Bank Ekonomi dari waktu ke waktu.
4.
Nasabah dengan ini setuju bahwa rekening berikutnya dapat dibuka melalui Internet Banking atau media lainnya sesuai dengan kebijakan yang diatur oleh Bank Ekonomi dari waktu ke waktu.
5.
Tanda tangan yang berlaku untuk rekening(-rekening) Nasabah adalah yang tertera pada contoh tanda tangan yang disampaikan kepada Bank Ekonomi.
6.
Nasabah telah menerima, membaca, mengerti dan setuju untuk terikat pada persyaratan dan ketentuan umum mengenai pembukaan, penutupan dan penatausahaan rekening pada Bank Ekonomi (Persyaratan dan Ketentuan/Persyaratan dan Ketentuan Umum Untuk Rekening Usaha) termasuk produk dan layanan perbankan yang Nasabah ajukan permohonan penggunaannya melalui Formulir ini.
7.
Nasabah akan membaca terlebih dahulu dan memahami setiap produk dan layanan perbankan yang dari waktu ke waktu disediakan oleh Bank Ekonomi sebelum menggunakannya. Apabila Nasabah tidak menyetujui atas sebagian atau seluruh syarat dan ketentuan berkaitan dengan rekening atau produk dan layanan perbankan yang disediakan oleh Bank Ekonomi maka Nasabah akan melakukan penutupan rekening yang bersangkutan atau tidak menggunakan produk dan layanan perbankan yang bersangkutan.
8.
Apabila terdapat perubahan pada persyaratan dan ketentuan mengenai rekening atau produk dan layanan perbankan yang berlaku di Bank Ekonomi yang dirasa memberatkan Nasabah, maka Nasabah akan melakukan penutupan rekening dimaksud atau menghentikan penggunaan produk dan layanan yang bersangkutan.
9.
Dalam hal terdapat perubahan dan/atau pembaharuan data dan/atau dokumen terkait dengan pembukaan rekening Nasabah maka Nasabah akan melakukan pengkinian serta menyerahkan data dan/atau dokumen tersebut Bank Ekonomi.
10. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa Nasabah telah membaca dan setuju atas Ketentuan dan Persyaratan Pengumpulan dan Penggunaan Informasi Nasabah, yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini. 11. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa Nasabah mengetahui dan memberikan persetujuan kepada Bank Ekonomi untuk memberikan data/informasi yang telah Nasabah berikan kepada pihak lain diluar badan hukum Bank Ekonomi guna kepentingan komersial Bank Ekonomi dan telah memahami penjelasan Bank Ekonomi mengenai tujuan dan konsekwensi dari penggunaan dan pemberian data/informasi tersebut. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa Nasabah setuju untuk menerima penawaran dan/atau layanan dari Bank Ekonomi melalui sarana komunikasi pribadi termasuk tapi tidak terbatas pada surat, email, voicemail, short message system (sms), instant messaging/pesan singkat (seperti blackberry messenger dan instant messaging lainnya yang serupa). Nasabah dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa setiap rekening yang dibuka oleh dan terdaftar atas nama Nasabah pada Bank Ekonomi adalah benar-benar dimiliki oleh Nasabah dan pengoperasian rekening tersebut dilakukan hanya untuk kepentingan Nasabah dan atas nama Nasabah sendiri. Oleh karenanya Nasabah bertanggung jawab secara penuh atas setiap hal yang timbul atas pengoperasian rekening tersebut, termasuk atas ketidakbenaran pernyataan Nasabah tersebut 12. Nasabah dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa setiap rekening yang dibuka oleh dan terdaftar atas nama Nasabah pada Bank Ekonomi adalah benar-benar dimiliki oleh Nasabah dan pengoperasian rekening tersebut dilakukan hanya untuk kepentingan Nasabah dan atas nama Nasabah sendiri. Oleh karenanya Nasabah bertanggung jawab secara penuh atas setiap hal yang timbul atas pengoperasian rekening tersebut, termasuk atas ketidakbenaran pernyataan Nasabah tersebut.
03
Formulir Pembukaan Rekening Tambahan
04
Formulir Pembukaan Rekening Tambahan
Status Rekening Sendiri
Gabungan / Joint
Perusahaan
Data Rekening Jenis Rekening yang akan dibuka : Ekonomi
Eko Yunior
Ultra
Super Ultra
Nama Rekening
:
Nomor Rekening
:
Lainnya (harap sebutkan)
Eko Dollar
Mata Uang
Eko Valas
Mata Uang
Eko Giro
Mata Uang
KOLOM UNTUK BANK
Tanggal Pembukaan:
-
Kode GHO:
-
Tgl
Bln
Thn
Cabang:
BI Customer Code:
Kode Jenis Rekening:
Industry Code:
Kode RM:
(untuk Rekening Joint tidak Perlu diisi)
Diisi untuk Pembukaan Rekening Giro : Market Sector (MSC):
CB Classification:
BI Market Sector:
Legal Type:
GIMIS Code:
GIMIS Type:
(Y/N)
(I/S/M)
Detail Staf Pembuka Rekening:
Rekening Dibuka Oleh dan diinput oleh
Disetujui oleh Pimpinan Cabang* (Nama dan tanda tangan)
(Nama dan tanda tangan) *khusus rekening Giro
Diperiksa dan diotorisasi oleh (Nama dan tanda tangan)
DHN - BI (khusus Rekening Giro) BI Blacklist
05
Formulir Pembukaan Rekening Tambahan
Ya
Tidak Paraf
B-NMAA-02-0714
KOLOM UNTUK BANK
