Formulir Pembukaan Rekening

Formulir Pembukaan Rekening (Badan Hukum)

(Diisi oleh Trimegah)

No. Unitholder No. SID* Nama Badan Hukum Kode Sales Cabang (*Mohon diisi, jika Nasabah sudah memiliki nomor SID)

specialist investment partner

Checklist Kelengkapan Data & Dokumen: Perseroan Terbatas (PT)

Yayasan

Dana Pensiun

Koperasi

Berita Negara Atas Akta Pendirian

Berita Negara Atas Akta Pendirian

Keputusan Menkeu tentang Pengesahan Peraturan Dana Pensiun

Akta Pendirian

2. Akta Perubahan Anggaran Dasar dan/atau Akta Perubahan Direksi/Pengurus yang terakhir (jika ada)

√

√

√

√

3. Struktur Kepemilikan atas nama Perusahaan atau Struktur manajemen/kepengurusan

√

√

√

√

4. Valid ID dari Direktur/Pengurus sesuai AD/ART dan Pejabat Berwenang (WNI=KTP, WNA=Paspor/KITAS)

√

√

√

√

5. Kartu NPWP

√

-

-

-

6. SIUP

√

-

√

√

7. TDP

√

-

-

-

8. Surat Keterangan Domisili

√

√

√

√

9. Spesimen tanda tangan dan batasannya

√

√

√

√

10. Surat Kuasa (jika ada Pejabat Berwenang)

√

√

√

√

11. Laporan Keuangan terkini/deskripsi kegiatan usaha

√

√

√

√

A. Jenis Data/Dokumen: 1. Akta Pendirian Badan Hukum:

B.

Semua kolom FPR sudah terisi lengkap & tepat;

C.

Tanda tangan Nasabah & Paraf di setiap lembar FPR;

D.

Kolom Specimen tanda tangan Nasabah sudah diisi semua;

E.

Cap Perusahaan sudah dibubuhkan.

Sesuai dengan Peraturan BAPEPAM dan LK No. V.D.10 sebagaimana dimuat dalam Keputusan Ketua BAPEPAM dan LK No. KEP-476/BL/2009 tanggal 23 Desember 2009, Perusahaan Efek, Pengelola Reksa Dana dan Bank Kustodian wajib menerapkan Prinsip Mengenal Nasabah. DATA BADAN HUKUM Nama Perusahaan*:

Domisili Hukum*:

Asing,

Lokal

No. SID: No. Tanda Daftar Perusahaan (TDP):

NPWP (Lokal):

Tanggal Registrasi TDP: Tanggal Registrasi:

No. Surat Keterangan Domisili (SKD):

No. SIUP:

Tanggal Kadaluarsa SKD:

Tanggal Pendirian Perusahaan*:

Tempat Pendirian Perusahaan*:

Alamat Kantor Pusat Perusahaan:

Alamat Korespondensi (jika berbeda):

RT/RW:

RT/RW:

Lokal

Asing,

Kota:

Propinsi:

Kota:

Propinsi:

Negara:

Kode Pos:

Negara:

Kode Pos:

No. Telp.:

No. Fax:

Alamat E-mail:

Status Gedung Kantor Pusat:

Milik Sendiri

Sewa

Lainnya

Lama Menempati _____ tahun

Korespondensi untuk pengiriman konfirmasi dan informasi lainnya: Fax Kantor:

E-mail: Tipe Perusahaan*:

Perseroan Terbatas Dana Pensiun

Yayasan Perusahaan Efek

Institusi Keuangan Lainnya

Asuransi

Karakteristik Perusahaan*:

BUMN Swasta Perusahaan Keluarga

Sosial Afiliasi

Joint Venture Lainnya

Penanaman Modal Asing (PMA)

Net Assets:

Reksa Dana

Annual Operating profit:

Omzet Usaha/Kotor/Tahun (Rp Milyar)*: Bidang Usaha: (pilih salah satu)

Keuangan Pertambangan Perkebunan

<1 Asuransi Industri Profesional

1- 5

5- 10

Manajer Investasi Kontraktor

Sumber Pendanaan Transaksi*: (pilih salah satu)

Keuntungan Bisnis

Dana Pensiun

Hasil Investasi

Lainnya

Tujuan Investasi (pilih salah satu)*:

Apresiasi Harga

10- 50

> 50

Perusahaan Efek Transportasi

Dana Pensiun Perdagangan Lain-lain

Jasa Yayasan

Bunga Simpanan

Investasi

Spekulasi

Sumber Pendapatan

Lain-lain

ANGGARAN DASAR No. Akta Pendirian (Akta terlampir):

No. Akta Anggaran Dasar Perubahan Terakhir (Akta terlampir):

Tanggal:

Tanggal:

Nama Notaris

:

Nama Notaris

:

Tempat Kedudukan Notaris

:

Tempat Kedudukan Notaris

:

PEMEGANG SAHAM (Mohon melampirkan dokumen referensi) Nama Depan

Nama Tengah

Nama Belakang

Persentase Kepemilikan

Kewarganegaraan

WNI

WNA,

WNI

WNA,

WNI

WNA,

WNI

WNA,

WNI

WNA,

* wajib diisi * Badan Usaha / Badan Hukum yang dimiliki oleh Warga Negara USA/ Pemilik Green Card atau Badan Usaha / Badan Hukum USA dengan presentase kepemilikan di atas 10% wajib mengisi formulir pernyataan khusus.

Paraf.......................

3

DIREKSI/PENGURUS (Mohon melampirkan dokumen referensi) Nama Depan

Nama Tengah

Nama Belakang

Jabatan

Kewarganegaraan

1.

WNI

WNA,

2.

WNI

WNA,

3.

WNI

WNA,

4.

WNI

WNA,

5.

WNI

WNA,

PEJABAT BERWENANG (Mohon melampirkan dokumen referensi)

Nama Depan

Nama Tengah

Nama Belakang

Jabatan

(Jika tidak tercantum pada akta) No. ID

Tanggal Kadaluwarsa ID

1. 2. 3. 4.

BANK SETTLEMENT Nama Bank

Cabang

No. Rekening

BIC/Swift Code

Nama Pemegang Rekening Bank

Mata Uang

1. 2. Rekening Bank Utama Yang Dipilih:

1

2

*Nama Pemegang Rekening harus sesuai dengan yang tertera di Bank dan Nama Badan Hukum

LAIN-LAIN 1. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda bekerja pada Perusahaan Efek; Bursa Efek; atau perusahaan yang diatur oleh

Bursa Efek/OJK, bank, asuransi atau lembaga keuangan sejenis?



Jika Ya, nama Perusahaan/Lembaga ________________________

YA

TIDAK

2. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu

posisi publik/politis (Politically Exposed Person)?



Jika Ya, Nama ___________________________________________________________ Jabatan _____________________________________________________

3. Apakah keluarga dekat dari Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang

dicalonkan untuk suatu posisi publik/politis (Politically Exposed Person)?



Jika Ya, Nama Keluarga Dekat _______________________________________ Hubungan ___________________________ Jabatan _____________________

4. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Rekening Efek/Investasi lainnya di Trimegah?

Jika Ya, Nama ____________________________ Jenis Investasi _______________________________ No. A/C Investor _______________________________

5. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Investasi di pasar modal?

Jika Ya, Nama Perusahaan ______________________________________ Jenis Investasi ____________________________ Sejak tahun __________________

6. Apakah Perusahaan Anda mempunyai investasi/usaha di luar negeri?

Jika Ya, sebutkan negara ______________________________________________________________________________________________________________

7. Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda memiliki hubungan dengan pemegang saham/Komisaris/

Direksi/karyawan Trimegah?



Jika Ya, Nama ________________________________________ Jabatan _____________________________ Hubungan _______________________________

8. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Rekening di Trimegah?

Jika Ya, Nama __________________________________________________________________ Jenis Investasi ________________________________________



No. A/C Investor ______________________________________________ Hubungan ____________________________________________________________

9. Apakah Perusahaan Anda merupakan pemegang saham pengendali dari Perusahaan yang memiliki Rekening di Trimegah?

Jika Ya, Nama Perusahaan ________________________________________________________ No. A/C Investor ____________________________________

Paraf.......................

4

YA

TIDAK

10. Apakah Anda memiliki kendali terhadap salah satu Rekening di Trimegah?

Jika Ya, Nama ______________________________________________ Jenis Investasi _________________________ No. A/C Investor ___________________

11. Apakah Perusahaan Anda merupakan pengurus atau pemegang saham pengendali pada salah satu Perusahaan Publik?

Jika Ya, Nama Perusahaan publik ____________________________________________________________________ Kepemilikan Saham ____________ %



Jabatan ____________________________________________________________________________________________________________________________

12. Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda, merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan

Efek (”PE”) di Indonesia?



Jika Ya, Nama PE __________________________________________________________________________________ Kepemilikan Saham _____________ %



Jabatan ____________________________________________________________________________________________________________________________

13. Apakah Perusahaan Anda merupakan Badan Usaha/ Badan Hukum Amerika Serikat (USA)? 14. Apakah Perusahaan Anda dimiliki oleh Warga Negara Amerika Serikat (USA)/ Pemilik Green Card atau Badan Usaha/ Badan Hukum USA dengan persentase kepemilikian di atas 10%? 15. Apakah Perusahaan Anda memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah Amerika Serikat (USA)?

*Jika Anda memilih ‘Ya’ pada salah satu pernyataan pada no 13-15 diatas, mohon mengisi Formulir Pernyataan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) dan sertakan Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer Identification Number (TIN)/ Social Security Number (SSN) Nasabah/ Pemilik.

PERNYATAAN Dengan menandatangani formulir ini, berarti Kami : 1. Menyatakan bahwa semua informasi yang Kami cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang dilampirkan/diserahkan adalah sesuai dengan aslinya. Kami bertanggungjawab penuh atas keterangan yang Kami sampaikan. 2. Telah menerima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT Trimegah Asset Management dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari. 3. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan transaksi efek bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 15 Tahun 2002 serta perubahannya dalam Undang-Undang No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang, serta perubahannya dalam Undang-Undang No. 8 Tahun 2010 mengenai Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang. 4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya, PT Trimegah Asset Management mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan. 5. Menyatakan bahwa Kami telah membaca dan memahami isi prospektus, termasuk tujuan, kebijakan investasi dan risiko-risiko utama dalam Reksa Dana. 6. Menyatakan bahwa Kami menyetujui seluruh pengungkapan yang dilakukan oleh Trimegah, atas data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga yang merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan Trimegah ataupun otoritas instansi yang berwenang di Indonesia. Sehubungan dengan pengungkapan data yang dilakukan oleh Trimegah tersebut, Kami dengan ini menjamin dan membebaskan Trimegah dari segala tuntutan dari pihak manapun yang akan timbul dikemudian hari. 7. Menyatakan bahwa Kami menyetujui penggunaan data dan informasi tersebut diatas untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Sehubungan dengan persetujuan dan penggunaan data yang dilakukan oleh Trimegah ini, Kami dengan ini menyatakan bahwa Kami telah memperoleh seluruh persetujuan yang dibutuhkan dan Kami menjamin dan membebaskan Trimegah dari segala tuntutan dari pihak manapun yang akan timbul dikemudian hari.

Nasabah,

Nama & Tanda Tangan Tanggal:

Cap Perusahaan

Nama & Tanda Tangan Tanggal:

(Harap sebutkan nama pejabat yang berwenang menandatangani dan bubuhkan cap perusahaan)

5

DIISI OLEH TRIMEGAH Hasil Wawancara Referensi:

Catatan: Nasabah Trimegah

Karyawan Trimegah

Walk- in

Lainnya

Analisa Kondisi Keuangan:

Reviewer:

Diajukan oleh (Nama Sales):

Dicek oleh Sales Supervisor/ Head:

Kode Sales :



Setuju

Tidak Setuju

Tanda Tangan & Tanggal

Tanda Tangan & Tanggal

SIGNATURE SPECIMEN CARDS CUSTOMER SIGNATURE SPECIMEN CARD Unitholder ID

Nama Pemilik Rekening Name of Account Holder

:

1. Contact Person: Nama Name : Ketentuan Tanda Tangan Signature Required

Jabatan Title :

Sendiri Single Gabung Joint

No. Telp Kantor Office Phone :

Lainnya (Jelaskan) Other (Specify) Jika halaman ini tidak mencukupi, dapat melampirkan dokumen spesimen tambahan

Telepon Genggam Handphone : 2. Contact Person:

Tanggal Efektif Effective Date

Contoh Stempel Perusahaan Specimen of Company Stamp

Nama Name : Jabatan Title :

Pembaharuan Ke Update

No. Telp Kantor Office Phone : Telepon Genggam Handphone :

Tanda Tangan Pejabat Berwenang 1 Signature

Tanda Tangan Pejabat Berwenang 2 Signature

Tanda Tangan Pejabat Berwenang 3 Signature

Tanda Tangan Pejabat Berwenang 4 Signature

Nama Name Nama Name Nama Name Nama Name

Tanda Tangan Pejabat Berwenang 5 Signature

Tanda Tangan Pejabat Berwenang 6 Signature

Tanda Tangan Pejabat Berwenang 7 Signature

Tanda Tangan Pejabat Berwenang 8 Signature

Nama Name Nama Name Nama Name Nama Name

Diisi oleh Perusahaan For office use only

Tanda tangan dicocokkan oleh Signature verified by

Disetujui oleh Approved by

6

PT Trimegah Asset Management Gedung Artha Graha 19th Floor Jl. Jend Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190, Indonesia Tel. +62-21 2924 8030 Fax. +62-21 2924 8040 www.trimegah-am.com

Form/TRAM/02/2014/Rev01