FORMULIR PEMBUKAAN REKENING & & KYC

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING & & KYC

No. CIF

:

Nama Investor

:

Agen Penjual

:

Cabang

:

CIF No.

Investor Name

Selling Agent

Branch

PT ASIA RAYA KAPITAL Epicentrum Walk Lantai 7, Unit A701 – A702, Kawasan Rasuna Epicentrum Jl. HR Rasuna Said, Jakarta 12940 Indonesia Telp. +6221 2994 1821 Fax. +6221 2991 2498 www.arkapital.com

Paraf

Mohon isi Formulir dibawah ini dengan lengkap dan benar (*Wajib Di isi) Please fill in this form with complete and valid information (*mandatory)

INVESTOR INSTITUSI INSTITUTION INVESTORS

1.

Nama Lengkap Institusi *

:

Full Name of Institution

2.

Domisili *

:

Lokal Local/Nasional

:

Perusahaan Corporate

Legal Domicile

3.

4.

5.

Tipe Institusi *

Type of Institution

Karakteristik Institusi *

Institution Characteristic

Alamat Institusi *

:

Asing Overseas,.......................... ... Yayasan Foundation

Asuransi Insurance

Dana Pensiun Pension Fund

BUMN / Negeri Government owned

Swasta Private

Penanaman Modal Asing Foreign Investment

Afiliasi Affiliation

Perusahaan Efek Securities Company

Lainnya Others............................ ..... Sosial Social

Usaha Patungan Joint Venture

Lainnya Others............................ .....

:

Institution Address

Kota

Propinsi

City

Province

Negara

Kode Pos

Country

Postal Code

Telepon 1 :

-

Phone 1

No. Fax :

NPWP * Tax ID

7.

Surat Keterangan Domisili * Certificate of Domicile (COD)

8.

Surat Izin Usaha * Business Registration Certificaton

9.

Akta Pendirian * Deed of Establishment

-

10. Akta Perubahan * (wajib jika ada) Deed of Amendment (mandatory if any)

11. Susunan Pemegang Saham *

: No. NPWP Tax ID Number

: No. SKD COD Number

: No. Izin Business Registration Number

: No. Akta Deed Number

: No. Akta Deed Number

-

Phone 2

Fax Number

6.

Telepon 2 : Email : Email

Tanggal Registrasi

:

-

-

Tanggal Kadaluarsa :

-

-

-

-

:

-

-

Tanggal Perubahan :

-

-

Registration Date

Expired Date

Tanggal Dikeluarkan : Issued Date

Tanggal Pendirian Date of Establishment

Date of Amendment

: (1)

% Kepemilikkan

:

%

(2)

% Kepemilikkan

:

%

:

%

Composition of Shareholder

% Ownership

% Ownership

(3)

% Kepemilikkan % Ownership

12. Susunan Dewan Komisaris * (maksimal 3) Board of Commissioner (maximum 3)

13. Susunan Dewan Direksi * (maksimal 3) Board of Director (maximum 3)

: (1)

Jabatan : Position

No. KTP


ID Number

Expired Date

(2)

Jabatan :

No. KTP


-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Position

ID Number

Expired Date

(3)

Jabatan :

No. KTP


ID Number

Expired Date

: (1)

-

Position

Jabatan : Position

No. KTP


ID Number

Expired Date

(2)

Jabatan :

No. KTP


Position

ID Number

Expired Date

(3)

Jabatan :

No. KTP


ID Number

Expired Date

Position

Paraf

14. Nama Kontak Penghubung *

: (1)

Jabatan : Position

Contact Person

No. KTP


ID Number

Expired Date

No. Telepon :

-

No. Hp. :

No. Fax

-

Email

Phone Number Fax. Number

:

-

-

-

-

-

-

Mobile Phone

:

Email Address

Tanda Tangan Signature

(2)

Jabatan :

No. KTP


ID Number

Expired Date

Position

No. Telepon :

-

No. Hp. :

Phone Number

No. Fax

Fax. Number

Mobile Phone

:

-

Email

:

Email Address


(3)

Jabatan :

No. KTP


ID Number

Expired Date

Position

No. Telepon :

-

No. Hp. :

Phone Number

No. Fax

Fax. Number

Mobile Phone

:

-

Email

:

Email Address


15. Rekening Bank Institusi (Min. 1, Max.3 rekening) Bank Account (min. 1, Max. 3)

: (1) Nama Bank Bank Name

Cabang

: :

Kode Swift

No. Rekening

:

Atas Nama

:

Jenis Rekening

:

Account No.

Account Name

Account Type

(2) Nama Bank

:

Cabang

:

Mata Uang Currency

Tabungan

Giro

Lainnya

Savings

Giro

Others......................

Kode Swift

No. Rekening

:

Atas Nama

:

Jenis Rekening

:

Account Name

Account Type

(3) Nama Bank

:

Cabang

:

Mata Uang Currency

Tabungan

Giro

Lainnya

Savings

Giro

Others......................

Kode Swift

No. Rekening

:

Atas Nama

:

Account Name

: :

:

BIC Code

Branch Account No.

:

BIC Code

Branch Account No.

:

BIC Code

Branch

Mata Uang Currency

Tabungan

Giro

Lainnya

Savings

Giro

Others......................

:

Paraf

16. Informasi Keuangan 3 Tahun terakhir - Aset

Tahun ke-1 /First Year :

Financial Information for last three years - Assets

17. Informasi Keuangan 3 Tahun terakhir - Laba Financial Information for last three years - Profit

18. Pendapatan Per Tahun

:

Annual Income

19. Tujuan Berinvestasi

:

Investment Objective

20. Sumber Dana

:

Source of Fund

21. Kebijakan Mengenai Prinsip

: 1.

Mengenal Nasabah dan Tindak Anti Pencucian Uang Policy on Know Your Client (KYC) and Anti Money Laundering (AML)

2.

3.

4.

5.

Tahun Ketiga/Third Year

< Rp. 100 Milyar

< IDR 100 Bilion

< IDR 100 Billion

< IDR 100 Billion

Rp. 100 Miliar – Rp. 500 Milyar



< Rp. 100 Milyar

IDR 100 Billon – IDR 500 Billion



Rp. 500 Miliar – Rp. 1 Triliun



IDR 500 Billion – IDR 1 Trillion



Rp. 1 Triliun – Rp. 5 Triliun



IDR 1 Trillion – IDR 5 Trillion



> Rp. 5 Triliun

> Rp. 5 Triliun

> Rp. 5 Triliun

> IDR 5 Trillion

> IDR 5 Trillion

> IDR 5 Trillion

Tahun ke-1 /First Year :

Tahun Kedua/Second Year

< Rp. 100 Milyar

Tahun Kedua/Second Year

Tahun Ketiga/Third Year

< Rp. 1 Milyar

< Rp. 1 Milyar

< IDR 1 Billion

< IDR 1 Billion

< Rp. 1 Milyar < IDR 1 Billion



Rp. 1 Miliar – Rp. 5 Milyar IDR 1 Billion – IDR 5 Billion

IDR 1 Billion – IDR 5 Billion








Rp. 10 Milyar – Rp. 50 Milyar






> Rp. 50 Milyar

> Rp. 50 Milyar

> Rp. 50 Milyar

> IDR 50 Billion

> IDR 50 Billion

> IDR 50 Billion

< Rp. 1 Milyar



< IDR 1 Billion




> Rp. 50 Milyar


> IDR 50 Billion

Mendapatkan Kenaikan Harga

Investasi

Spekulasi

Price Appreciation

Investment

Speculation

Mendapatkan Penghasilan

Lainnya

Return

Others................................................

Hasil Usaha

Dana Pensiun

Bunga Simpanan

Business Profit

Pension Funds

Interest

Hasil Investasi

Lainnya

Investment Return

Others................................................

Apakah organisasi Anda memiliki SOP (Standard Operating Procedure) dan kontrol internal tertulis yang memadai (termasuk anti tindak pencucian uang jika dipersyaratkan)? Does your organization have Standard Operating Procedure and sufficient written internal control (including anti money laundering if required)?

Ya

Tidak

Yes

No

Apakah organisasi Anda memenuhi regulasi (termasuk fungsi kepatuhan jika dipersyaratkan)? Does your organization comply with regulation (including compliance function if required)?

Ya

Tidak

Yes

No

Apakah organisasi Anda pernah terlibat kasus hukum atau dilaporkan pailit (termasuk diantaranya tindak pencucian uang dan pendanaan terorisme)? Does your organization have been involved in law case or reported for bankruptcy (including anti money laundering and terrorism financing)?

Ya

Tidak

Yes

No

Ya

Tidak

Yes

No

Ya

Tidak

Yes

No

Apakah organisasi Anda sedang dikenai larangan untuk berinvestasi dan/atau untuk mengajukan pinjaman oleh regulator? Is organization banned to invest and/or to submit credit application by regulator? Apakah organisasi Anda mengalami tren penurunan bisnis? Does your organization experience business downturn?

Paraf

SYARAT & KETENTUAN TRANSAKSI REKSA DANA TERMS & CONDITION OF MUTUAL FUND TRANSACTION

Dengan menandatangani Formulir Pembukaan Rekening & KYC ini, kami sebagai Nasabah menyatakan mengerti atas hal-hal sebagai berikut: By signing this Opening Account and KYC Form, We as Investor understand for the following statement:

UMUM / GENERAL 1.

Seluruh informasi/keterangan yang tercantum dalam formulir ini lengkap, benar, dan sah. Kami bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul atas pencantuman data tersebut. All information/description written in this Form is complete, right and valid. We are fully responsible for all consequences arising from misstatement of information.

2.

Menjamin tidak melakukan transaksi untuk maksud mengelabui, mengaburkan, atau menghindari pelaporan kepada pusat pelaporan analisa transaksi keuangan berdasarkan ketentuan yang berlaku. Investors guarantee that no transaction is intended for deceiving, obscuring or avoiding report to Indonesia Financial Transaction Reports and Analysis Center based on the prevailing regulation.

3.

PT Asia Raya Kapital berhak untuk menolak aplikasi pembukaan rekening tanpa adanya keharusan untuk memberi alasan. PT Asia Raya Kapital has the right to reject this application without any obligation to provide a reason.

4.

Wajib menyampaikan segala perubahan informasi yang disampaikan dalam formulir ini di kemudian hari untuk pengkinian data selama masih terikat sebagai nasabah PT Asia Raya Kapital. Investors must inform and submit any changes of information written in this Form in the future for data renewal as long as investors are tied as clients of PT Asia Raya Kapital.

5.

Memberikan hak kepada PT Asia Raya Kapital untuk membekukan dan menutup rekening nasabah jika kondisi-kondisi tersebut diharuskan oleh peraturan. Give authority to PT Asia Raya Kapital to freeze and to close the account of investors in the event the conditions are strictly required by the regulation.

PEMBELIAN / SUBSCRIPTION 1.

Aplikasi Pembelian ini baru akan diproses setelah diterimanya Formulir Pembelian Unit Penyertaan dan dana pembelian telah diterima di rekening Reksa Dana secara lengkap berikut dengan dokumen pendukung sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku oleh PT Asia Raya Kapital dan/atau Agen Penjual yang ditunjuk oleh PT Asia Raya Kapital (jika ada). Subscription application will be processed only after complete Subscription Form and fund received in Mutual Fund's account along with its supporting documents according to prevailing regulations have been received by PT Asia Raya Kapital or Selling Agent (if any).

2.

Pembayaran Pembelian Reksa Dana tidak dalam bentuk tunai atau cek melainkan melalui bank, baik setor maupun transfer. Payment for Mutual Fund Subscription cannot be received in cash or cheque. Payment must be transferred or deposited through bank.

3.

Seluruh informasi/keterangan disampaikan kepada PT Asia Raya Kapital adalah benar dan sah, termasuk kesesuaian Nasabah dengan profil risiko yang telah dilakukan yang menjadi dasar investasi Nasabah pada produk investasi Reksa Dana yang dipilih. Dalam hal investasi dilakukan pada produk yang tidak sesuai dengan profil risiko, hal tersebut berdasarkan keputusan Nasabah dan Nasabah bersedia menanggung risiko atas pilihan investasinya. All information provided to the PT Asia Raya Kapital, is correct and valid including appropriateness with client's profile, and becomes a basis of Investor participation in the chosen Mutual Fund. In the event of investment chosen inappropriate with client's profile, such investment is based on client's decision & client’s agree to be responsible of his/her/it investment choice.

4.

Telah membaca, mengerti dan setuju untuk terikat dan tunduk pada ketentuan-ketentuan yang berlaku dan terkait dengan investasi di Reksa Dana, sebagaimana tertuang dalam prospektus, KIK dan informasi pemasaran lain termasuk memahami batas waktu penjualan dan pembelian Reksa Dana sesuai peraturan yang berlaku. Have read, comprehend and agree to bound and comply to the prevailing and related requirements in Mutual Fund as stated in the prospectus, KIK and other marketing material including understanding in the cut off time for subscription and redemption as stipulated by prevailing regulation.

5.

Telah mengerti dan memahami segala risiko untuk berinvestasi dalam Reksa Dana sebagaimana tercantum dalam Prospektus serta mengerti dan memahami tugas dan kewajiban Manajer Investasi, Bank Kustodian dan Agen Penjual dalam transaksi Reksa Dana ini. Have understood and comprehend all risks in investing in Mutual Fund as stated in the Prospectus as well as duties and responsibilities of Investment Manager, Custodian Bank and Selling Agent in this Mutual Fund transaction.

6.

Dana yang digunakan untuk berinvestasi di Reksa Dana ini berasal dari aktivitas yang diperkenankan oleh peraturan perundang-undangan, dan tujuan berinvestasi di Reksa Dana ini juga dimaksudkan untuk tujuan yang tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Fund used to invest in Mutual Fund comes from activities allowed by law/regulations and pupose to invest in this Mutual Fund is also not for conflict with the prevailing law/regulation.

7.

Mengerti bahwa PT Asia Raya Kapital tidak menanggung bunga bank selama dana diterima di rekening Reksa Dana serta menyetujui bahwa penerbitan unit penyertaan dilakukan melalui penyampaian konfirmasi yang diterbitkan oleh Bank Kustodian. Understand that PT Asia Raya Kapital is not bearing interest start from fund is received in the Mutual Fund's account and agree that issuance of unit participation would be based on confirmation issued by Custodian Bank.

Paraf

PENJUALAN/ REDEMPTION 1.

Penjualan akan diproses oleh PT Asia Raya Kapital sesuai dengan ketentuan dalam prospektus dan KIK. Redemption will be processed by Investment Manager based on the pertaining rules as stated in the prospectus and KIK.

2.

Dana hasil penjualan akan ditransfer pada rekening Nasabah paling lambat 7(tujuh) hari bursa sejak dokumen penjualan (redemption) telah lengkap dan diterima baik (in complete application) oleh PT Asia Raya Kapital. Nasabah bertanggung jawab penuh atas kebenaran data rekening bank yang diberikan dan membebaskan PT Asia Raya Kapital dari segala tanggung jawab yang mungkin timbul atas kesalahan penulisan data rekening bank Nasabah. All redemption proceed will be transferred to designated investor’s account at the latest 7(seven) bourse day since the document in complete application and received by PT Asia Raya Kapital. Investors is fully responsible of the validity of bank account data given and release PT Asia Raya Kapital from all responsibilities that may emerge as a result of mistyping of Investor's bank account data.

3.

Penjualan dapat dilakukan dalam jumlah Unit Penyertaan atau Nilai Mata Uang sesuai dengan Prospektus dengan memperhatikan ketentuan saldo minimal sesuai Prospektus. Redemption can be processed in amount of Participation Unit or Currency Value by considering minimum balance in accordance to Prospectus.

4.

Apabila instruksi Penjualan Kembali melebihi saldo unit penyertaan yang tersedia, maka Penjualan Kembali dijalankan sesuai dengan saldo yang tersedia. Jika Penjualan Kembali menyebabkan saldo unit penyertaan yang dimiliki Nasabah menjadi di bawah ketentuan saldo minimum unit penyertaan sebagaimana tertera dalam Prospektus, Nasabah menyetujui untuk dilakukan penjualan kembali seluruh unit penyertaan yang dimilikinya. If the Redemption instruction exceed the unit participation balance, therefore Redemption will be processed according to available unit participation balance. In the event after Redemption number and/or value of remaining unit below minimum number and/or amount allowed as stated in the prospectus, Investor hereby agree to redeem all remaining unit participation owned.

5.

Setiap keterlambatan akibat kesalahan pihak ketiga dalam pengiriman dana Nasabah bukan menjadi tanggung jawab PT Asia Raya Kapital. Any delay caused by third party in the process of fund transfer to Investor is not responsibility of PT Asia Raya Kapital.

6.

Setiap biaya yang timbul karena penjualan, sebagaimana disetujui oleh Nasabah termasuk biaya pemindahbukuan/transfer bank dipotong dari dana hasil penjualan. All cost related to the redemption as agreed by the Investor including overbooking/transfer fee is deducted from redemption proceed.

,

-

-

METERAI 6000

Nama Nasabah, Tanda Tangan Investor Name, Signature

Paraf

KUESIONER PROFIL RISIKO RISK PROFILE QUESTIONNAIRE

Mohon Jawab pertanyaan dibawah ini dengan memilih jawaban a, b, c atau d. Please answer the questionnaire below by choosing the most suitable answer. 1.

Berapa lama institusi anda bermaksud berinvestasi dalam produk Reksa Dana kami?How long do your institution intend to invest in our mutual fund products? a. b. c. d.

2.

b.

c.

d.

| | | |

Protection of capital Income and protection of capital Income & long term growth capital Capital growth

Kami tidak ingin mengambi risiko terhadap investasi kami, kami tidak merasa nyaman dengan fluktuasi jangka pendek dan kami cukup puas dengan perkiraan tingkat keuntungan sebesar yang diberikan oleh Deposito. We do not wish to assume any risk on my initial investment. We feel uncomfortable with short term fluctuation. We are happy with the gain about similar to that is obtained from time deposit. Kami ingin mempertahankan investasi kami, namun kami bersedia menerima fluktuasi kecil dalam jangka waktu kurang dari 1 tahun agar kami dapat memperoleh hasil investasi yang sedikit lebih tinggi dari tingkat Deposito. We want to preserve our investment, however; W e a r e prepared to accept small negative fluctuation within less than 1 year horizon so as to obtain gains a little higher than time deposit. Kami lebih suka pendekatan yang seimbang dan ingin berinvestasi dalam instrumen dengan karakteristik pertumbuhan dan pendapatan. Kami dapat menerima fluktuasi negatif untuk jangka waktu 1-2 tahun agar memperoleh hasil investasi yang lebih tinggi dari Deposito Berjangka. We prefer a balanced approach and wish to invest in instrument with growth and income characteristic. We can accept negative fluctuation for a period of 1-2 years in order to secure gains much higher than time deposit. Kami ingin investasi kami bertumbuh dan memperoleh tingkat keuntungan yang setinggi mungkin. Kami dapat menerima fluktuasi negatif untuk jangka waktu 2 tahun atau lebih, termasuk kemungkinan kehilangan nilai investasi awal kami. We wish to have investment that grows and generates highest possible return. We can accept negative fluctuation for a period of 2 years or more, including the possibility of losing our initial investment.

Tabungan dan Deposito Reksa Dana Saham Mata Uang dan Komoditi

| | | |

Saving and Time Deposit Mutual Funds Stocks Currency and Commodities

Berapa besar dari aset institusi anda yang di investasikan kedalam instrumen keuangan? How much in your institution’s assets are in financial instrument? a. b. c. d.

6.

Keamanan dana investasi Pendapatan dan Keamanan dana investasi Pendapatan dan pertumbuhan jangka panjang Pertumbuhan dana Investasi

Dari pilihan dibawah ini, dimana sebagian besar investasi institusi anda ? From the option below, where the most of your institution’s investment? a. b. c. d.

5.

Less than 1 year 1 - 3 years 3 - 5 years More than 5 years

Pernyataan mana yang paling tepat untuk meggambarkan tingkat kenyamanan institusi anda dalam menghadapi risiko dalam berinvestasi? Which following statement best describes the level of your institution comfort with regard to fluctuation of your institution investment value? a.

4.

| | | |

Apa Tujuan Investasi institusi anda ? What is your institution’s investment objective? a. b. c. d.

3.

Kurang dari 1 tahun Antara 1 – 3 tahun Antara 3 – 5 tahun Lebih dari 5 tahun

Kurang dari 5% Antara 5% - 10% Antara 10% - 20% Lebih dari 20%

| | | |

Less Than 5% 5% - 10% 10% - 20% More than 20%

Bagaimana pengalaman investasi institusi anda ? How does the following best describe your institution’s investment experience? a. b. c. d.

Kami belum pernah berinvestasi di instrumen keuangan lain selain di Tabungan dan Deposito We have no experience in financial instrumen except in saving and time deposit Pengalaman investasi Kami selain di instrumen perbankan adalah berinvestasi di Obligasi yang diterbitkan oleh pemerintah seperti SUN ataupun ORI. Our experience in financial instrumen except in saving and time deposit is in Government Bonds. Kami memiliki beberapa pengalaman berinvestasi di Reksa Dana, Obligasi ataupun Saham, dan menginginkan pengarahan lebih lanjut. We have a few experience in mutual funds, bonds or stocks, but would welcome any further guidance in this regards. Kami merupakan investor yang aktif dan berpengalaman dan lebih suka mengambil keputusan sendiri. We have extensive experience as an active investor and prefer to make my own investment decision.

TABEL NILAI PROFIL RISIKO – RISK PROFILE TABLE Pertanyaan

Jawaban a

Jawaban b

Jawaban c

Jawaban d

1

1

2

3

4

2

1

2

3

4

3

1

2

3

4

4

1

2

3

4

5

1

2

3

4

6

1

2

3

4

Total Nilai :

Paraf

Keterangan Total Nilai : 

0–8

Sangat konservatif, tidak suka mengambil risiko dan selalu ingin melindungi nilai pokok investasi. Very Conservative, uncomfortable with risk, and always want to protect the principal investment.



9 – 12

Konservatif menuju moderat, masih ingin melindungi nilai pokok investasi namun sudah mulai dapat menerima sedikit risiko yang ada. Conservative to Moderate, still want to protect principal investment but already have to start accept a bit of risk.



13 – 18

Tipe seimbang, berani mengambil risiko namun lebih menyukai hasil investasi yang berimbang dan dapat memberikan hasil yang regular.



19 – 24

Agresif, berani dan suka mengambil risiko tinggi untuk mendapatkan hasil yang lebih tinggi.

Balanced, eager to take a risk but most likely invest in instrument that can give regular return growth. Aggressive, comfortable with risk to chase highest possible return on higher investment.

Profil Risiko institusi anda

:

Produk Yang Sesuai

Your Institution’s Profile Risk

:

Appropriate Product

PERNYATAAN Kami telah membaca prospektus dan dengan ini menyatakan bahwa dalam berinvestasi pada reksadana kami mengetahui dan memahami bahwa : We have read and understand the prospectus and hereby represent that in relation to our investment in mutual fund, We know and understand that :



Reksa Dana mengandung risiko termasuk kemungkinan kehilangan sebagian/seluruh modal yang diinvestasikan. Mutual fund contains risk including the risk of losing some /all of the capital invested.



Hasil investasi atau kinerja Reksa Dana pada masa lalu bukan merupakan indikasi atau jaminan dari hasil investasi atau kinerja pada masa mendatang. Mutual funds past investment return of performance is not indicator or guarantee of future investment return or performance.



Nilai unit Reksa Dana yang kami miliki dapat berfluktuasi. Jika kami menjual kembali unit-unit Reksa Dana tersebut, ada kemungkinan bahwa kami menerima nilai yang lebih atau kurang daripada harga yang telah kami bayarkan, tergantung dari harga pasar dari Efek-Efek di dalam Reksa Dana tersebut pada waktu penjualan kembali. The value of our mutual fund units may fluctuate. If We redeem the mutual fund units, it is possible that the value we may get is more or less than the price we originally paid, depending on the market price of the securities in the mutual fund at the time of the redemption.



Jika kami ingin berinvestasi di produk dengan profil risiko lebih tinggi, kami setuju bertanggung jawab secara penuh atas pilihan kami dan membebaskan PT Asia Raya Kapital dari tanggung jawab atas segala risiko yang mungkin timbul. If We want to invest in products with risk level higher than our investment risk profile, W e agree to be responsible of my choice and liberate PT Asia Raya Kapital from all risk that may occur

,

-

-


Paraf

FORMULIR DEKLARASI FATCA FATCA DECLARATION FORM

NAMA INSTITUSI

:

Institution’s Name

Silahkan diisi dengan membubuhkan tanda “√ ”pada setiap jawaban Ya atau Tidak pada setiap pertanyaan di bawah ini : Please check “√ ” Yes or No for each of the following questions :

Bagian A / Section A

Apakah Institusi berdiri di Amerika Serikat? Is the Institution incorporated in The United States of America?



Ya



Ya



Ya



Ya



Ya

Yes



Tidak



Tidak



Tidak



Tidak



Tidak

No

Jika Jawaban diatas “Ya” maka silahkan melengkapi Formulir W-9 Please complete the W-9 Form, if the answer of above question is “Yes” Bagian B / Section B

Apakah Institusi memiliki identitas kependudukan dan/atau alamat korespondensi dan/atau PO BOX dan/atau nomor telepon di Amerika Serikat? Does the Institution have a U.S residence and/or U.S correspondence and/or U.S. P.O.Box and/or U.S telephone

Yes

No

number?

Apakah Institusi memiliki Direktur yang berasal dari Amerika Serikat dan/atau pemegang saham perseorangan dan/atau badan hukum Amerika Serikat dengan kepemilikan lebih dari 10%? Does the Institution have any US directors and/or shareholders with more than 10% ownership or equivalent?

Apakah Institusi memberikan Surat Kuasa atau kewenangan tandatangan yang masih berlaku kepada seseorang yang memiliki alamat di Amerika Serikat?

Yes

Yes

No

No

Does the Institution grant any effective Power of Attorney (POA) or signatory authority to person with U.S. address?

Apakah Institusi memberikan instruksi otomatis untuk melakukan transfer dana ke rekening yang dikelola di Amerika Serikat?

Yes

No

Does the Institution give standing instructions to transfer funds to U.S accounts?

Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, silahkan melengkapi form W-8BEN-E. Please complete the Form W-8BEN-E if any answer of above question is “Yes”

Jika terjadi perubahan informasi pada formulir pembukaan rekening atau status FATCA kami di kemudian hari, kami bersedia menginformasikan dan mengisi dokumen perubahan informasi ke PT Asia Raya Kapital disertai dokumen penunjang paling lambat 30 hari sejak informasi perubahan disampaikan. If there is any update to the account information/FATCA status, we hereby agree to notify and furnish PT Asia Raya Kapital with the relevant documentary evidence within 30 days of such change.

Jika perubahan informasi yang kami lakukan, ternyata menunjukkan perubahan status FATCA kami, kami setuju menyediakan data yang dibutuhkan PT Asia Raya Kapital, 30 hari sejak perubahan informasi dilakukan. If updates provided reveal any change to FATCA status, we hereby agree to provide PT Asia Raya Kapital with the relevant documentary evidence within 30 days of this change request.

Dengan menandatangani Formulir Deklarasi FATCA ini, kami selaku nasabah menyatakan bahwa:  Seluruh informasi/keterangan yang tercantum dalam formulir ini lengkap, benar dan sah. Kami bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul atas kesalahan pencantuman data tersebut.  Formulir Deklarasi FATCA ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen-dokumen yang kami tanda-tangani dan berikan pada saat pertama kali mengikatkan diri dengan PT Asia Raya Kapital sebagai nasabah. By signing this FATCA Declaration Form, We as Investor declare that:  All information written in this form is complete,right and valid. We are fully responsible for all consequences arising from misstatement of information.  This FATCA Declaration Form is inseparable from documents signed and submitted when we binding ourselves as an investor at PT Asia Raya Kapital

,

-

-


Paraf

CONTOH TANDA TANGAN PEJABAT BERWENANG SAMPLE OF AUTHORIZED SIGNATORIES NO

CONTOH TANDA TANGAN Signatures Sample

1

Nama / Name : ...................................................................................................................... Jabatan / Position : ...................................................................................................................... Tanda Tangan / Signatures

2


3


CONTOH STEMPEL INSTITUSI Institution Stamp Sample

(contoh stempel) (Stamp Sample)

Paraf

PERSYARATAN DOKUMEN REQUIRED DOCUMENT

Ketersediaan

Tipe

Dokumen

Catatan

Availability

Type

Document

Note

               

Wajib untuk investor lokal

Fotokopi NPWP

Mandatory for local investor

Tax ID Copy

Wajib

Fotokopi Surat Keterangan Domisili

Mandatory

Certificate of Domicile Copy

Wajib

Fotokopi Akte Pendirian

Mandatory

Deed of Establishment Copy

Wajib

Fotokopi Anggaran Dasar

Mandatory

Article of Association Copy

Wajib (jika ada)

Fotokopi Perubahan Anggaran Dasar

Mandatory (if any)

Article of Association Change Copy

Wajib

Fotokopi Pengesahan Kementrian hukum dan HAM

Mandatory

Legalization of Ministry of Law and human Rights Copy

Wajib

Fotokopi Izin Usaha dari Pejabat Berwenang

Mandatory

Business License Copy

Wajib

Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan

Mandatory

Company Registration Copy

Wajib

Fotokopi Kartu Identitas Pejabat Berwenang

Mandatory

ID Card of Authorized Person Copy

Wajib

Contoh Tanda Tangan Pejabat Berwenang

Mandatory

Sample of Authorized Signatories of Authorized Person

Wajib

Surat Penunjukan Kuasa

Mandatory

Power of Attorney Letter

Wajib

Fotokopi Kartu Identitas Penerima Kuasa

Mandatory

ID Card of Personal in Charge Copy

Wajib

Laporan Keuangan (Terbaru)

Mandatory

Financial Report (Latest)

Wajib

Struktur Kepemilikan / Struktur Pendiri – sampai ultimate

Mandatory

OwnershipStructure-up to Ultimate Beneficial Owner

Pilihan

Struktur Organisasi

Optional

Organization Structure

Wajib

Dokumen Lainnya (jika ada)

Mandatory

Other Document (if any)

VERIFIKASI DOKUMEN VERIFICATION DOCUMENT

Nama Relation Manager / Sales

:

Name of Relationship Manager/Sales

Tanggal Verifikasi

:

Verification Date

Tanda Tangan & Cap Perusahan

Tgl.

Bln.

Thn.

Date

Month

Year

:

Signature & Company Stamp

Paraf

LEMBAR PERSETUJUAN - APPROVAL SHEET Diajukan Oleh :

Disetujui Oleh :

Sales / Marketing

Coordinator of Sales / Marketing

Nama & Tanda Tangan :

Nama & Tanda Tangan :

Tanggal

Tanggal

:

:

Paraf

HUBUNGI KAMI:

PT ASIA RAYA KAPITAL Epicentrum Walk Lantai 7, Unit A701 – A702, Kawasan Rasuna Epicentrum Jl. HR Rasuna Said, Jakarta 12940 Indonesia Telp. +6221 2994 1821 Fax. +6221 2991 2498 Email : [email protected] www.arkapital.com

Paraf

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING & & KYC

Recommend Documents