FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INSTITUSI

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INSTITUSI Nomor Rekening

:

DATA PERUSAHAAN Nama Perusahaan

:

Alamat Perusahaan

:

Kota

:

Kode Pos :

Nomor Telepon

-

Nomor Faksimili

-

Alamat E-mail

:

Bentuk Badan Usaha

:

Perseroan Terbatas

Koperasi

Yayasan

Perbankan

Dana Pensiun

Kontraktor

Asuransi

Jasa Profesional

Transportassi

Manajer Investasi

Pertambangan

Perdagangan

Perusahaan Efek

Manufaktur

Perkebunan

Perusahaan Swasta

BUMN

Penanaman Modal Asing

Perusahaan Patungan

Afiliasi

Sosial

Lainnya, Sebutkan : Bentuk Badan Usaha

:

Lainnya, Sebutkan : Karakteristik Usaha

:

Lainnya, Sebutkan : Status Domisili Kantor

:

Milik Sendiri

Sewa

Lainnya, Sebutkan : Tempat Pendirian

:

Tanggal

:

Akta Pendirian

:

Tanggal

:

Akta Terakhir

:

Tanggal

:

Nomor SIUP

:

Tanggal

:

Nomor TDP

:

Tanggal

:

Nomor SKD

:

Tanggal

:

Nomor Ijin Usaha Lainnya :

Tanggal

:

Nomor NPWP

Tanggal

:

:

DATA KEUANGAN Sumber Dana Transaksi :

Pendapatan

Setoran Modal

Dana Pensiun

Lainnya, Sebutkan :

Pinjaman

Aset Perusahaan (IDR) :

< 100 Juta

100 – 500 Juta

500 Juta – 1 Miliar

1 – 5 Miliar

> 5 Miliar

Aset Perusahaan (IDR) :

< 100 Juta

100 – 500 Juta

500 Juta – 1 Miliar

1 – 5 Miliar

> 5 Miliar

Sumber Dana Transaksi :

Pendapatan

Setoran Modal

Dana Pensiun

Lainnya, Sebutkan :

Pinjaman

SUSUNAN DIREKSI DAN/ATAU PEJABAT BERWENANG 1.

Nama Lengkap Sesuai KTP/Paspor

:

Nomor Identitas KTP/Paspor/KITAS

:

Nomor NPWP

:

Jabatan

:

Nomor Telepon

-

Nomor Faksimili

Telepon Seluler

2.

Alamat Email

Nama Lengkap Sesuai KTP/Paspor

:

Nomor Identitas KTP/Paspor/KITAS

:

Nomor NPWP

:

Jabatan

:

Nomor Telepon

-

:

Nomor Identitas KTP/Paspor/KITAS

:

Nomor NPWP

:

Jabatan

: -

:

Berlaku Hingga :

Alamat Email

Nama Lengkap Sesuai KTP/Paspor

:

Nomor Identitas KTP/Paspor/KITAS

:

Nomor NPWP

:

Jabatan

:

Nomor Telepon

-

Nomor Faksimili

Telepon Seluler

4.

:

Berlaku Hingga :

Alamat Email

Nama Lengkap Sesuai KTP/Paspor

Nomor Telepon

-

Nomor Faksimili

Telepon Seluler

3.

Berlaku Hingga :

-

:

Berlaku Hingga :

Nomor Faksimili

Telepon Seluler

Alamat Email

:

SUSUNAN DIREKSI DAN/ATAU PEJABAT BERWENANG 1.

2.

3.

Pemegang Saham

:

Nomor Identitas KTP/Paspor/KITAS

:

Nomor NPWP

:

Jumlah Kepemilikan

:

Pemegang Saham

:

Nomor Identitas KTP/Paspor/KITAS

:

Nomor NPWP

:

Jumlah Kepemilikan

:

Pemegang Saham

:

Nomor Identitas KTP/Paspor/KITAS

:

Nomor NPWP

:

Jumlah Kepemilikan

:

Berlaku Hingga :

Berlaku Hingga :

Berlaku Hingga :

KETERANGAN BANK Rekening Rupiah Bank

:

Nomor Rekening

:

Jenis Rekening

:

Cabang

:

Cabang

:

Rekening Dolar AS Bank

:

Nomor Rekening

:

Jenis Rekening

:

* Hasil penjualan kembali Unit Penyertaan Reksa Dana hanya dapat ditransferkan ke rekening nasabah yang terdaftar

INFORMASI TAMBAHAN 1. Apakah Penanggung jawab perusahaan mempunyai saudara/anggota keluarga yang bekerja pada perusahaan efek lain, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/Otoritas Jasa Keuangan? Ya

Tidak

Bila ya, sebutkan :

2. Apakah Penanggung jawab perusahaan mempunyai saudara/anggota keluarga yang sedang atau pernah memegang jabatan di dalam pemerintahan? Ya

Tidak

Bila ya, sebutkan :

3. Apakah Penanggung jawab perusahaan mempunyai saudara/anggota keluarga yang menjadi karyawan dari perusahaan, Direktur, atau mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan public atau kepemikikan terhadap saham yang dilarang? Ya

Tidak

Bila ya, sebutkan :

KETENTUAN DAN SPESIMEN TANDA TANGAN Ketentuan Tanda Tangan: Sendiri Gabungan, Dengan Ketentuan : Lainnya,

:

Spesimen Tanda Tangan: A.

Nama

:

Jabatan

:

Tanda Tangan

C.

Nama

:

Jabatan

:

Tanda Tangan

B. Paraf

:

Jabatan

:

Tanda Tangan

D. Paraf

Nama

Nama

:

Jabatan

:

Tanda Tangan

Spesimen Cap Perusahaan

Paraf

Paraf

PERNYATAAN NASABAH Saya/kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua informasi yang saya/kami berikan adalah benar, dan lengkap, serta saya/kami akan dengan segera menginformasikan kepada PT Victoria Manajemen Investasi bilamana terdapat perubahan informasi yang tertera di dalam Formulir Pembukaan Rekening ini. Saya/kami telah bertemu dengan tenaga pemasaran dan/atau Agen Penjual Reksa Dana PT Victoria Manajemen Investasi dan telah membaca dan mengerti isi Prospektus dan Formulir ini, serta akan patuh kepada persyaratan dan ketentuan yang tercantum di dalam Formulir Pembukaan Rekening ini dan/atau Prospektus Reksa Dana. Dengan demikian saya/kami akan membebaskan PT Victoria Manajemen Investasi dari semua tuntutan, gugatan dan/atau tanggung jawab hukum dalam bentuk apapun yang dapat timbul akibat kesalahan dan/atau kelalaian saya/kami dalam memberikan informasi dan/atau melakukan pengkinian data dan/atau dokumen secara lengkap. Saya/kami memahami bahwa penggunaan uang tunai dan/atau cek/giro tidak bisa dilakukan dalam investasi ini

Tanggal

:

Materai Rp. 6000

Nama

:

Nama

:

Jabatan

:

Jabatan

:

Nama

:

Nama

:

Jabatan

:

Jabatan

:

PEMERIKSAAN DAN PERSETUJUAN PEMBUKAAN REKENING INVESTOR Checklist KYC Akta Pendirian

Catatan

:

Akta Perubahan Terakhir

Catatan

:

Dokmen Izin Usaha

Catatan

:

Surat Keterangan Domisili

Catatan

:

Kartu NPWP

Catatan

:

Tanda Daftar Perusahaan

Catatan

:

Laporan Keuangan Terakhir

Catatan

:

Kartu Identitas Pejabat Berwenang

Catatan

:

Struktur Kepemilikan/Pendiri Badan

Catatan

:

Struktur Manajemen

Catatan

:

Kartu Identitas Pejabat Berwenang

Catatan

:

Spesimen Tanda Tangan Pejabat

Catatan

:

Dokumen/Data Pengendali akhir

Catatan

:

Saya telah melakukan verifikasi awal terhadap seluruh dokumen dan informasi yang diberikan oleh nasabah, dan saya menyadari bahwa PT Victoria Manajemen Investasi memiliki wewenang untuk melakukan verifikasi lanjutan dan meminta dokumen tambahan dari calon nasabah. Pelaksana Pemasaran

Nama

:

Koordinator Pemasaran

Nama

Tanggal :

:

Tanggal :

Pelaksana Operasional

Nama

:

Tanggal :

Menyetujui Pembukaan Rekening. Pejabat Berwenang,

Nama

:

Jabatan

:

Tanggal

:

PT Victoria Manajemen Investasi memiliki hak untuk menolak permohonan pembukaan rekening oleh Calon nasabah dengan pertimbangannya sendiri tanpa pemberitahuan.

PT Victoria Manajemen Investasi Panin Tower Lantai 10, Senayan City Jl. Asia Afrika Lot 19 Jakarta, 10270 Telepon : 021 7278 1861 Faksimili : 021 7278 1860 e-Mail : [email protected]. id