FORMULIR DATA PEMOHON SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT) USAHA PENUNJANG MINYAK DAN GAS BUMI
KETERANGAN PEMOHON Nama Badan Usaha Alamat Lengkap
Nomor Telepon Nomor Faksimile Alamat e-mail
PERNYATAAN PEMOHON Menunjuk surat kami nomor _______________________ tanggal ______________ perihal permohonan pendaftaran Usaha Penunjang Migas, dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini bertindak atas nama PT ____________________menyatakan: 1. Keterangan yang kami sampaikan dalam dokumen ini adalah benar dan dapat kami buktikan kebenarannya; 2. Bersedia menerima sanksi pencabutan SKT apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian antara fakta dengan pernyataan atau keterangan yang kami berikan; dan 3. Memahami dan bersedia mengikuti seluruh prosedur penerbitan SKT.
tanda tangan, cap, dan materai Rp 6.000,-
(...nama...) (...jabatan...)
KLASIFIKASI BIDANG USAHA YANG DIMOHON Bidang Usaha Subbidang Usaha Bagian Subbidang Usaha Subbagian Subbidang Usaha Perpanjangan / Baru
Jenis Permohonan A. DATA PEMOHON 1. Data Umum DOKUMEN
NOMOR
PENERBIT
TANGGAL TERBIT
BERLAKU HINGGA TANGGAL N/A
Akte Notaris Pendirian Perusahaan Akte Notaris Perubahan Terkini
N/A Ditjen Pajak
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Surat Keterangan Domisili Perusahaan
N/A
< Pemda Setempat>
2. Data Khusus DOKUMEN
NOMOR
PENERBIT
TANGGAL TERBIT
BERLAKU HINGGA TANGGAL
Persetujuan Penanaman Modal Asing (dari BKPM)* Izin Usaha Tetap (dari BKPM)* Surat Izin usaha sesuai dengan bidang usaha yang dimohonkan **
Keterangan: 1. *) Wajib diisi apabila pemohon merupakan perusahaan Penanaman Modal Asing (PMA). 2. **) contoh: SIUJK, SIUP, Surat Tanda Pendafataran bagi Agen Tunggal/Distributor, dst.
B. KEANGGOTAAN ASOSIASI PERUSAHAAN NO. 1. 2. 3. …dst
ASOSIASI
NOMOR ANGGOTA
BERLAKU HINGGA
C. STRUKTUR ORGANISASI UTAMA PERUSAHAAN …….. Keterangan: - Bagan struktur organisasi dilengkapi dengan nama jabatan dan nama personil yang menduduki jabatan dan dibubuhi cap perusahaan pemohon.
D. DATA TENAGA KERJA 1. Daftar Tenaga Kerja Ahli sesuai Bidang Usaha yang dimohon / Quality Assurance / Quality Control (QA/QC) (dilampirkan ijazah terakhir, sertifikat kompetensi, dan riwayat pekerjaan untuk setiap tenaga ahli)
NAMA LENGKAP
NO.
STATUS
POSISI/ JABATAN
1.
PENDIDIKAN TERAKHIR JENJANG
JURUSAN
PELATIHAN JUDUL PELATIHAN
<SD, SLTP, SMU, D-3, S-1, S-2, S-3>
2.
<engineer>
<S-1>
3.
<S-1>
KETERANGAN SERTIFIKAT
<no. sertifikat>
<no. sertifikat>
..dst
Keterangan: - Pelatihan yang dicantumkan hanya pelatihan yang berhubungan dengan posisi atau jabatan. - Untuk warga negara asing, wajib mencantumkan nomor IMTA pada kolom KETERANGAN.
2. Jumlah Tenaga Kerja Jumlah Tenaga Kerja Berdasarkan Jenjang Pendidikan Terkahir TENAGA KERJA
Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Sekolah Menengah Atas (SMA)
Diploma (D-3)
Sarjana (S-1)
Indonesia (WNI) Asing (WNA)
E. PELATIHAN TENAGA KERJA 1. Tabel Pelatihan Tenaga Kerja inhouse No.
Jenis Pelatihan
Keterangan
1.
Kerjasama dengan Pemadam Kebakaran
2.
Kerjasama dengan Kepolisian
..dst
2. Tabel Program Pelatihan Tenaga Kerja eksternal No.
NAMA TENAGA KERJA
1.
AAA
2.
BBB
Jenis Pelatihan Mutu
K3L
ISO
√
..dst
Keterangan: *) Disesuaikan dengan bidang usaha yang dimohonkan.
√
Lainnya*
Paska Sarjana (S-2)
Doktor (S-3)
F. DATA PERALATAN 1. Data Peralatan Utama sesuai Bidang Usaha yang dimohon (dilampirkan bukti kepemilikan peralatan / bukti kerja sama dengan pihak lain terkait penggunaan peralatan)
No.
1.
NAMA PERALATAN
TIPE/KAPASITAS
<->
JUMLAH
<3>
LOKASI
<Jakarta>
STATUS KEPEMILIKAN
<milik sendiri, menguasai>
2. ..dst
2. Data Peralatan Pendukung No.
NAMA PERALATAN
1.
TIPE/KAPASITAS
<minibus>
JUMLAH
<3>
LOKASI
STATUS KEPEMILIKAN
<Jakarta>
<milik sendiri, sewa>
2. ..dst
3. Data Peralatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja No.
1.
NAMA PERALATAN
<APAR>
TIPE/KAPASITAS
<5 kg>
JUMLAH
<5>
LOKASI
<Jakarta>
STATUS KEPEMILIKAN <milik
sendiri, sewa>
2. ..dst
G. NILAI INVESTASI (diisi sesuai nilai investasi yang tercantum pada Akte Perusahaan atau Surat Persetujuan Penanaman Modal dari BKPM, dilampirkan bukti investasi)
NO.
NAMA INVESTOR
NEGARA ASAL
NOMINAL INVESTASI
PERSENTASE
1. 2. ….dst TOTAL
100%
H. PENGALAMAN KERJA / PERFORMANCE 1.
Daftar Pekerjaan NO.
NAMA PERKERJAAN
TUJUAN PELAKSANAAN
1. 2. ….dst
2. Data Nilai Kontrak NO.
NAMA PERKERJAAN (sama dengan data pada tabel H.1)
PEMBERI KERJA
LOKASI KERJA
1. 2. ….dst TOTAL
NILAI KONTRAK
I.
DATA SISTEM MANAJEMEN DAN PROSEDUR KERJA TEKNIS (SOP) (dilampirkan dokumen sistem manajemen dan prosedur kerja teknis sesuai bidang usaha yang dimohon)
NO. 1.
PROSEDUR YANG DIGUNAKAN Contoh: Prosedur Pengamanan Radiografi
DESKRIPSI SINGKAT PENERAPAN PROSEDUR Diterapkan dalam hal antara lain: • Penyimpanan dan pengangkutan zat radioaktif (source). • Jarak aman dari lokasi pelaksanaan uji radiografi • Dll......
2. ….dst
J. DATA CORPORATE DEVELOPMENT (CD) NO.
KEGIATAN
SOCIAL
RESPONSIBILITY
WAKTU
(CSR)
DAN
COMMUNITY
LOKASI
1. 2. ….dst
tempat, tanggal tahun
tandatangan, dan cap perusahaan
<jabatan>
--ooOoo--
