FORMULIR DATA PERORANGAN KEPEGAWAIAN BNN

FORMULIR DATA PERORANGAN KEPEGAWAIAN BNN I. IDENTITAS DIRI 1. DATA POKOK a. BIODATA PEGAWAI 1) NRP/NIP

:

2) Nama Lengkap

:

3) Nama Panggilan sehari hari

:

4) Nama Alias

:

5) Pangkat / Golongan

:

6) Pekerjaan / Jabatan

:

7) Kesatuan / Instansi

:

8) Jenis Kelamin

:

9) Agama yang dianut sekarang

:

10) Agama yang dianut Sebelumnya

:

11) Aliran Kepercayaan

:

12) Golongan Darah

:

13) Status Pernikahan

:

14) Tempat / Tanggal Pernikahan

:

15) Pernikahan Keberapa Sekarang

:

16) Jumlah Anak

:

17) Hobi

:

18) Kemampuan Bahasa

:

19) Apakah Pernah Terlibat Tindak Pidana : b. KELAHIRAN 1) Tempat Lahir

:

2) Propinsi

:

3) Kabupaten

:

4) Tanggal Lahir

:

5) Suku Bangsa

:

6) Kewarganegaraan

:

7) Cara Memperoleh Kewarganegaraan

:

c. SINYALEMEN ( TANDA SPESIFIK) 1) Tinggi Badan

: …..

(cm)

5) Rambut

:

2) Berat Badan

: …..

(kg)

6) Bentuk Muka

:

3) Ciri Khas

: …………….

7) Warna Kulit

:

4) Cacat Tubuh

: …………….

8) Mata

:

9) Kebiasaan Yang Sukar Dihilangkan

:

10) Tanda Khusus

:

d. ALAMAT LENGKAP 1) Alamat Rumah

:

2) RT / RW

:

3) Kelurahan/Desa

:

4) Kecamatan

:

5) Kabupaten

:

6) Propinsi

:

7) Kode Pos

:

8) Nomer Telpon/HP : 9) Alamat Kantor

:

10) Nomer Telpon/HP : 11) Alamat Sesuai KTP : e. NO. KARTU 1) No. KTA

:

2) No. Karis

:

3) No. TASPEN

:

4) No. KORPRI

:

5) No. KTP

:

6) No. ASKES

:

7) NPWP

:

2. DATA PASANGAN a. Nama Lengkap

:

b. Nama Panggilan

:

c. Nama Alias

:

d. Pekerjaan

:

e. Suami/Istri Ke

:

f. Tempat Lahir

:

g. Tanggal Lahir

:

h. Tanggal Nikah

:

i. Karis/Karsu

:

j.

:

Suku Bangsa

k. Kewarganegaraan

:

l. Cara Memperoleh Kewarganegaraan : m. Agama Sekarang

:

n. Agama Sebelumnya

:

o. Aliran Kepercayaan

:

p. Alamat Sebelum Nikah

:

q. Alamat Sekarang

:

Alamat Kantor

:

r. Pendidikan Terakhir

:

s. Jabatan

:

t. Jabatan Lama

:

u. Pekerjaan Lama

:

v. Organisasi yang sedang diikuti

:

w. Kedudukan dalam organisasi

:

x. Sejak Kapan berorganisasi

:

y. Alasan Berorganisasi

:

z. Organisasi lain yang pernah diikuti

:

aa. Kedudukan dalam organisasi

:

bb. Sejak Kapan berorganisasi

:

cc. Alasan Berorganisasi

:

dd. Apabila telah meninggal dunia jelaskan bilamana, dimana dan penyebabnya :

3. DATA ORANG TUA a. AYAH KANDUNG 1) Nama Lengkap

:

2) Nama Panggilan Sehari-hari

:

3) Nama Alias

:

4) Tempat Lahir

:

5) Tanggal Lahir

:

6) Agama

:

7) Suku Bangsa

:

8) Kewarganegaraan

:


:

10) Aliran Kepercayaan yang diikuti

:

11) Alamat rumah sekarang

:

12) Alamat rumah sebelumnya

:

13) Alamat Kantor

:

14) Pekerjaan

:

15) Pekerjaan Lama

:

16) Jabatan

:

17) Jabatan Lama

:

18) Pendidikan Terakhir

:

19) Organisasi yang sedang diikuti

:

20) Kedudukan dalam organisasi

:

21) Sejak Kapan berorganisasi

:

22) Alasan Berorganisasi

:

23) Organisasi lain yang pernah diikuti

:


:


:


:

27) Apabila telah meninggal dunia jelaskan bilamana, dimana dan penyebabnya :

b. AYAH TIRI / ANGKAT 1) Nama Lengkap

:


:

3) Nama Alias

:

4) Tempat Lahir

:

5) Tanggal Lahir

:

6) Agama

:

7) Suku Bangsa

:

8) Kewarganegaraan

:


:


:


:


:

13) Alamat Kantor

:

14) Pekerjaan

:

15) Pekerjaan Lama

:

16) Jabatan

:

17) Jabatan Lama

:


:


:


:


:


:


:


:


:


:


c. IBU KANDUNG 1) Nama Lengkap

:


:

3) Nama Alias

:

4) Tempat Lahir

:

5) Tanggal Lahir

:

6) Agama

:

7) Suku Bangsa

:

8) Kewarganegaraan

:


:


:


:


:

13) Alamat Kantor

:

14) Pekerjaan

:

15) Pekerjaan Lama

:

16) Jabatan

:

17) Jabatan Lama

:


:


:


:


:


:


:


:


:


:


d. IBU TIRI / ANGKAT 1) Nama Lengkap

:


:

3) Nama Alias

:

4) Tempat Lahir

:

5) Tanggal Lahir

:

6) Agama

:

7) Suku Bangsa

:

8) Kewarganegaraan

:


:


:


:


:

13) Alamat Kantor

:

14) Pekerjaan

:

15) Pekerjaan Lama

:

16) Jabatan

:

17) Jabatan Lama

:


:


:


:


:


:


:


:


:


:


e. MERTUA LAKI-LAKI 1) Nama Lengkap

:


:

3) Nama Alias

:

4) Tempat Lahir

:

5) Tanggal Lahir

:

6) Agama

:

7) Suku Bangsa

:

8) Kewarganegaraan

:


:


:


:


:

13) Alamat Kantor

:

14) Pekerjaan

:

15) Pekerjaan Lama

:

16) Jabatan

:

17) Jabatan Lama

:


:


:


:


:


:


:


:


:


:


f. MERTUA PEREMPUAN 1) Nama Lengkap

:


:

3) Nama Alias

:

4) Tempat Lahir

:

5) Tanggal Lahir

:

6) Agama

:

7) Suku Bangsa

:

8) Kewarganegaraan

:


:


:


:


:

13) Alamat Kantor

:

14) Pekerjaan

:

15) Pekerjaan Lama

:

16) Jabatan

:

17) Jabatan Lama

:


:


:


:..


:


:


:


:


:


:


4. DATA KELUARGA KANDUNG / TIRI / AMGKAT a. ANAK KANDUNG / TIRI / ANGKAT No.

Nama Lengkap

Jenis Kelamin (L/P )

Tempat Lahir

Tgl Lahir

Sekolah/ Pekerjaan

Organisasi Yang Diikuti

Tgl Lahir

Sekolah/ Pekerjaan

Organisasi Yang Diikuti

Kandung/ Tiri / Angkat

b. SAUDARA KANDUNG / TIRI / ANGKAT No.

Nama Lengkap


Tempat Lahir

Kandung/ Tiri / Angkat

5. DATA TEMAN DEKAT / SAHABAT KARIB No.

Nama Lengkap


Umur

Alamat

No.Telp/ HP

Pekerjaan

6. DATA ORANG YANG DISEGANI / DIKAGUMI / DIBENCI a. ORANG-ORANG YANG DISEGANI DALAM LINGKUNGAN KELUARGA No.

Nama Lengkap

Jenis Kelamin L/P

Umur

Alamat

Pekerjaan

Keterangan

b. TOKOH-TOKOH YANG DIKAGUMI (DALAM/ LUAR NEGERI) No.

Nama Lengkap

Jenis Kelamin L/P

Umur

Asal

Alasan

Keterangan

Alasan

Keterangan

c. TOKOH-TOKOH YANG DIBENCI (DALAM/ LUAR NEGERI) No.

Nama Lengkap

Jenis Kelamin L/P

Umur

Asal

II. DATA RIWAYAT 7. RIWAYAT PENDIDIKAN a. PENDIDIKAN UMUM (SD,SLTP,SLTP) No.

Nama Sekolah

Tempat/Kota

Tahun Masuk

Tahun Lulus

Yang Membiayai

Lulus/ Tidak Lulus

Yang Membiayai

Lulus/ Tidak Lulus

b. PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI No.

Nama Perguruan Tinggi

Stara

Tempat/ Kota

Tahun Masuk

Tahun Lulus

c. PENDIDIKAN KARIR ( POLRI / PNS ) No.

Tahun Masuk

Nama Pendidikan Karir

Tahun Lulus

Tempat/Kota

Keterangan

d. PENDIDIKAN KURSUS (SPESIALISASI, DIKLAT) No.

Nama Kursus

Lamanya (Waktu)

Tempat/ Kota

Tahun Masuk

Tahun Lulus

Penyelenggara

Keterangan

8. RIWAYAT PANGKAT No.

Pangkat/Golongan

Golongan/ Ruang

TMT Pangkat

Surat Keputusan

No. SK

9. RIWAYAT JABATAN No.

Nama Jabatan

Eselon

Instansi/Kesatuan

TMT Awal

TMT Akhir

Lokasi

Ket

10. RIWAYAT TEMPAT TINGGAL (SEJAK LAHIR SAMPAI SEKARANG) No.

Tahun Awal

Alamat

Tahun Akhir

Dalam Rangka

Keterangan

11. RIWAYAT BERORGANISASI (ORMAS, ORPOL, DLL) No.

Nama Organisasi

Jabatan

Tempat/ Kota

Tahun Awal

Tahun Akhir

Nama Pimpinan

Keterangan

III. DATA PENGHARGAAN 12. TANDA PENGHARGAAN YANG PERNAH DI TERIMA (DALAM/LUAR NEGERI) No.

Nama Penghargaan

Tempat/ Daerah/ Instansi

Tahun Terima

Dalam Rangka

Keterangan

IV. DATA PENUGASAN LUAR NEGERI 13. NEGARA YANG PERNAH ANDA KUNJUNGI No

Negara Tujuan

Tahun

Lamanya

Keperluan

Keterangan

V. DATA KETERANGAN TAMBAHAN 14. APAKAH MOTIFASI SAUDARA BERGABUNG DENGAN BNN : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………… 15. BAGAIMANA SAUDARA MENUNJUKKAN KOMITMEN TERHADAP ORGANISASI BNN : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 16. BAGAIMANA PENDAPAT SAUDARA TENTANG ORGANISASI BNN KE DEPAN : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 17. APAKAH MASIH ADA KETERANGAN YANG INGIN ANDA LENGKAPI : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… VI. Demikian keterangan tersebut diatas telah saya buat dengan sebenarnya

……………., ………………… 20….. Tanda Tangan

(…………………………….…….)

FORMULIR DATA PERORANGAN KEPEGAWAIAN BNN

Recommend Documents