DATA FILE KEPEGAWAIAN

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JAYARAYA

DATA FILE KEPEGAWAIAN

NAMA NRK

NIP

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PEMERINTAH PROVINSI

DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

JAYARAYA

DATA FILE

KEPEGAWAIAN

DAFTARISI

balaman

I.

KETERANGAN PERORANGAN ...........................................................................................................

II.

KETERANGAN SEBAGAI PEGAWAI BULANAN / (ALON PNS / PNS / ............................ .

1

3

III.

RIWAY.t\T PENDIDlKAN FORlv1.AL .....................................................................................................

4

Iv.

DIKL..AT KEPEMIMPINAN .....................................................................................................................

7

V.

LEMHANAS..........................................................................................................................................

7

VI.

DIKL..AT TEHNIS FlTNGSIONAL .........................................................................................................

8

VII. DIKL..AT PRAJABATAN .............................................................................................................................

11

VIII. PENATARAN, SIMPOSIUM, SEMINAR, LOKAKARYA, DLL. .....................................................

11

IX.

KARYA TULIS YANG PERNAH DIPUBLIKASIKAN .....................................................................

13

X.

RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN ......................................................................................................

15

XI.

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL ....................................................................................................

18

XII. RIWAYAT KENAlKAN GAJI BERKALA .............................................................................................

19

XIII. RIWAYAT KEPANGKATAN ....................................................................................................................

21

XIv.

NlLAI DP.3 (Dalam 5 tahun terakhir) ........................................................................................................

23

XiV.

PENlLAIAN PRESTASI KERJA PNS (Dalam 5 tahun terakhir) ......................................................

24

Xv.

HUKUMAN DISIPLIN ..............................................................................................................................

25

XVI. TINDAKAN ADMINISTRATIF (SKORSING DAN PENYETOPAN GAJI SEMENTARA)

27

XVII. KEGIATAN DALAM USAHA SWASTA ................................................................................................

28

XVIII. TANDA JASA / PENGHARGAAN .......................................................................................................

29

FASILITAS YANG PElL1\JAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH ............................................

30

XX. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI YANG BERKAITAN DENGAN

KEDINASAN ................. ............ ................ ............ ......................... .......... ........ .............. ................ ........... XXI KETERANGAN ORGANISASI ............................................................................................................ A. SEBELUM MENJADI PEGAWAI NEGERI ................................................................................ B. PADA WAKTU MENJADI PEGAWAI NEGERI .......................................................................

31

33

33

33

XXII. KETERANGAN KELUARGA ............................................................................................................... A. ISTRI / SUk\l[I .................................................................................................................................... B. A N A K ................................................................................................................................................. C. BAPAK DAN IBU KANDUNG....................................................................................................... D. BAPAK DAN IBU MERTUA ............................................................................................................ E. SAUDARA KANDUNG .................................................................................................................... F. SAUDARA KANDUNG ISTRI / SUAMI .....................................................................................

34

34

35

36

36

37

37

XXIII. NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK YANG MENINGGAL DUNIA ..............................................

38

XXIV. ( UTI (dalam 5 tahun terakhir) .............................................................................................................

38

xxv. KETERANGAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) ........................................................

39

XXVI. KETERANGAN LAIN YANG PERLU ...............................................................................................

39

XiX.

-1 ~.

KETERANGAN PERORANGAN

I

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1.

NRK

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2.

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NIP

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3.

NOMOR SERI KARPEG

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4.

a. LOKASI GAll (Tab. 1)

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I I b. NOMOR REKENING SIMPEDAGAll

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c. NOMOR TASPEN

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d. NOMOR SERTIFIKAT ASURANSI llWASRAYA

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NAMA

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5.

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6.

GELAR

Akademis

7.

TEMPAT LAHIR

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TANGGAL LAHIR

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I

A GAM A (Tab. 2)

ISLAMIKATOLIKIPROTESTANIHINDUIBUDHA

8. i

9.

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a. JLN.I I

Tab. 3

b. RT

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KEPERCAYAAN KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA ALAMAT RUMAH

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c. KELlTRAHAN : ..................................................................................

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d. KECAMATAN : ..................................................................................

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D**) e. WILAYAH KOTAIKAB. : ..................................................................

D**) *) Coret yang tidak perlu **) Di isi petugas Badan Kepegawaian Daerah

-2

11.

NO. KTP / NOPPEN

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I 1 I I

12.

JENIS KELAMIN (Tab. 4)

LAKI / PEREMPUAN *)

13.

GOLONGAN DARAH

A/B /0/ AB *)

14.

STATUS PERKAWINAN (Tab. 5)

BELUM KAWIN / KAWIN DENGAN 1 ISTRI / SUAMI / JANDA / DUDA *)

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

STATUS KEPEGAWAIAN (Tab. 6)

CALON PNS / PNS /

JENIS KEPEGAWAIAN (Tab. 7)

PNS DAERAH / PNS PUSAT *)

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UNITKERJA

(Tab. I)

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INSTANSI INDUK (Tab. 8)

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KARTU TANDA PESERTA PT. ASKES

NO.

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NOMOR SERI KARIS / KARSU

NO.

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JABATAN TERAKHIR (Tab. 9)

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I I I I I I I 22.

TMT JABATAN TERAKHIR (Untuk jabatan strulctural ditulis tgl. pelantikan)

*) Coret yang tidak perlu **) Di isi petugas Badan Kepegawaian Daerah

I I I I I I I

**)

-3 II. KETERANGAN SEBAGAI I CALON PNS I PNS I PEGAWAI MUTASI

1.

TGL. MULAI KERJA DI PEMPROV DKI

2.

PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PNS - TGL, BLN, TAHUN SK.

I I I I I

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I

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- NOMORSK. - TMT. SK. - DITUGASKAN UNTUK PERTAMA KALI PADA

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3.

4.

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DASAR PENDIDlKAN (IJAZAH) PADA WAKTU DI ANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (Tab. II)

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GAJI POKOK PADA SAAT PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

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PENGANGKATAN DARI CPNS MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL

I I I I I I

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NOMOR SK. PENGANGKATAN TMTPENGANGKATANSEBAGAIPNS

TANGGAL, BULAN DAN TAHUN

I I I I I

NOMOR BERITA ACARA

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I I I I I I I

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PENGANGKATAN PEMINDAHAN PNS PUSATI DAERAH MENJADI PNS PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA - TGL, BLN, TAHUN SK.

8.

I I I

BERITA ACARA SUMPAH PNS.

PEJABAT YANG MENGAMBIL SUMPAH (Tab. 10) 7.

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TGL, BLN, THN.

6.

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-

NOMORSK.

-

TMT.SK.

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

SKPP INSTANSI ASAL (SURAT KETERANGAN PENGHENTIAN PEMBAYARAN)

-

NOMORSKPP

-

TGLSKPP

-

GAJI TERAKHIR DIBERIKAN -BULAN -TAHUN

*) Coret yang tidak periu **) Di isi petugas Badan Kepegawaian Daerah

I

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-4 Ill. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO.

TINGKAT

NAMA SEKOLAH I AKADEMI I FAKULTAS I UNIVERSITAS I SEKOLAH TINGGI I TEMPAT (Tab. 12)

JURUSANI BIDANG STUDY I SPESIALISASI (Tab. 11)

TANGGAL, BULAN DANTAHUN UAZAH

NOMOR IJAZAH

TGL,BLN, DANTAHUN PERSETUJUAN KOPERTIS

2

3

4

5

6

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**) Di isi oleh Petugas Badan Kepegawaian Daerah

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- 7 IV. DIKLAT KEPEMIMPINAN INSTANSIPENYELENGGARA

No.1 TINGKAT 1

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2

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3

TGL. MULAI sId TGL. BERAKHIR

NOMOR IJAZAH

5

6

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V. L EMHAN AS INSTANSI PENYELENGGARA

No.1 TINGKAT 1

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NOMOR IJAZAH

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6

4

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-8 VI. DIKLAT TEKNIS FUNGSIONAL NO.

TINGKAT

INSTANSI PENYELENGGARA

TEMPAT

TGL. MULAI sId TGL. BERAKHIR

NOMOR IJAZAH

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1

2

3

4

5

6

7

1.

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2.

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VII. DIKLAT PRAJABATAN

NO. 1

PRAJABATAN (Tab. 14)

INSTANSIPENYELENGGARA

TEMPAT


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4

5

6

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VIII. PENATARAN, SIMPOSIUM, LOKAKARYA, DLL NO.

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2.

KEGIATAN YANG DIIKUTI (Tab. 17)

THEMA (Tab. 18)

INSTANSI PENYELENGGARA

TEMPAT

2

3

4

5

6

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KEDUDUKAN PERAN (Tab. 19

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NAMA PENATARAN, SIMPOSIUM, SEMINAR, LOKAKARYA, DLL

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**) Di isi oleh Petugas Badan Kepegawaian Daerah *) Pilih salah satu: I. Penataran, 2. Simposium, 3. Seminar, 4. Lokakarya, 5. Lain-lain Selanjutnya pindabkan nomor yang dipilih tersebut ke kotak dalam kolom 3.

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**) Di isi oleh Petugas Badan Kepegawaian Daerah *) Pilih salah satu : 1. Penataran, 2. Simposium, 3. Seminar, 4. Lokakarya, 5. Lain-lain Se1anjutnya pindahkan nomor yang dipilih tersebut ke kotak dalam kolom 3.

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- 13 IX. KARYA TULIS YANG PERNAH DIPUBLIKASIKAN

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NO.

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2

1

THEMA (Tab. 18)

SIFAT (Tab. 20)

3

4

MEDIA YANG DIPERGUNAKAN NAMA

TANGGAL

5

6

LINGKUP (Tab. 21)

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4.

KEDUDUKAN PERAN (Tab. 23)

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-15

x.

RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

No.1

TGL. BERAKHIR

PANGKATI GOLONGAN (Tab. 24)

ESELONI SETINGKAT (Tab. 25)

3

4

5

NAMA JABATAN/PEKERJAAN YANG PERNAH DIJABAT (Tab. 9 & Tab. 1)

TANGGAL MULAI

2

1

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PEJABAT (Tab. 10)

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6

7

8

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1.

SURAT PENGANGKATAN I KENAIKAN PANGKAT PEJABAT (Tab. 10)

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Di isi olch Petugas Badan Kepegawaian Daerah

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7

6

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XI. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

NO.

1

SURAT PENGANGKATAN I KENAIKAN PANGKAT PEJABAT

JENIS JABATAN FUNGSIONAL (Tab. 9 & TaB. 1)

TANGGAL MULAI

2

3

sId

TGL. BERAKHIR

ANGKA PANGKATI GOLONGAN KREDITYANG DIMILIKI (Tab. 24)

5

4

------

NOMOR

TANGGAL

PEJABAT YANG MENETAPKAN (Tab. 10)

6

7

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1.

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-19 XII. RIWAYAT KENAlKAN GAJI BERKALA

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6

4

2.

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SURAT PEMBERITAHUAN KENAlKAN GAJI BERKALA

UNITKERJA (Tab. I)

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**) Di isi oleh Petugas Badan Kepcgawaian Daerah

TAHUN

11

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- 21 XIII. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKATI

NO. GOLONGAN (Tab. 24)

MASAKERJA GOLONGAN

UNITKERJAI TEMPAT TUGAS (Tab. 1)

T.M.T

3

4

5

1

2

1.

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2.

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PEJABAT (Tab. 10)

7

6

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8

9

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4.

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**) Di isi oleh Petugas Badan Kcpegawaian Daerah

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I I I I , I I I I l'llen 0]**) I I I I I I I I I IIIII I I It I II I I 1 I 1 I I II 0]**) I I I I I I I rHI IIIII

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- 23 XIV. NILAI DP.3 (Dalam 5 tahun terakhir) (Diisi oleh Petugas Kepegawaian Unit) NILAI DALAM TAHUN NO.

UNSURYANG DINILAI

1.

II.

III.

IV.

V.

THN .....................

THN .....................

THN .....................

THN .....................

THN .....................

3

4

5

6

7

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OJ OJ

OJ OJ

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2

1 KESETIAAN

KETERANGAN

I.

8

----

2.

PRESTASI KERJA

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OJ OJ

OJ OJ

OJ OJ

3.

TANGGUNGJAWAB

OJ OJ

OJ OJ

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OJ OJ

OJ OJ

4.

KETAATAN

OJ OJ

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OJ OJ

OJ OJ

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5.

KEJUJURAN

OJ OJ

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OJ OJ

OJ OJ

6.

KERJASAMA

OJ OJ

OJ OJ

OJ OJ

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OJ OJ

----

----

7.

PRAKARSA

OJ OJ

OJ OJ

8.

KEPEMIMPINAN

OJ OJ

OJ OJ

OJ OJ

9.

JUMLAH

OJ

OJ OJ

OJ

10.

NILAI RATA-RATA

OJ OJ

OJ OJ

OJ

OJ

OJ

[l]

OJ OJ

OJ

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OJ OJ

OJ OJ

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-24

XIV. PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL (Dalam 5 tahun terakhir)

(Diisi oleh Petugas Kepegawaian Unit)

---

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NILAI DALAM TAHUN UNSURYANG DINILAI

NO.

2

1

I.

II.

III.

IV.

V.

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3

4

5

6

7

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A

SASARAN KINERJAPEGAWAI (SKP)

Al

NILAI SKP

B

PERILAKU KERJA

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ORIENTASI PELAYANAN

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B2 INTEGRITAS

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B3

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KOMITMEN --------

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B4 DISIPLIN

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B5 KERJASAMA

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B6 KEPEMIMPINAN

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B7

NILAI RATA-RATA PERILAKU KERJA

C

NILAI PRESTASI KERJA PNS

KETERANGAN

8

xv.

-25 HUKUMAN DISIPLIN

No.1 1 I

JENIS HUKUMAN DISIPLIN (Tab. 26)

TGL. BERLAKU SID TGL. BERAKHIR

NOMOR DAN TANGGAL SURAT KEPUTUSAN

3

2

I

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I

6.

PENUNDAAN KENAlKAN PANGKAT

I

I

I

I

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4. I PENUNDAAN KENAlKAN GAJI BERKALA

PENURUNAN GAJI

I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I [ [I [ L I I I I I sid

IIIIII I

IIIIII I

PERNYATAAN TIDAK PUAS SECARA TERTULIS

5.

I

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I TEGURAN TERTULIS

3.

5

4

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1. I TEGURAN LISAN


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7. I PENURUNAN PANGKAT

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9.

10.

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PEMBEBASAN DARI JABATAN

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PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMIN TAAN SENDIRI SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL

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PEMBERHENTIAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL -,

*) Di isi oleh Petugas Hadan Kepegawaian Daerah

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- 27 XVI. TINDAKAN ADMINISTRATIF (SKORSING DAN PENYETOPAN GAJI SEMENTARA) SURAT KEPUTUSAN

JENIS TINDAKAN ADMINISTRATIF BERUPA (Tab. 27)

NO.

NOMOR

TANGGAL


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4

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- 28

XVII. KEGIATAN DALAM USAHA SWASTA

NO.

1

SURATIZIN

JENIS USAHA (Tab. 26)

I TGL. BERLAKU SID TGL. BERAKHIR


3

4

5

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TANGGAL, BULAN, TAHUN DAN NOMOR SURAT IZINIKEPUTUSAN

2

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-29 XVIII. TANDA JASA I PENGHARGAAN

NO.

JENISTANDA JASAI PENGHARGAAN (Tab. 29)

TANGGAL,BULAN,TAHUN DAN NOMOR SK. PENGHARGAAN

NAMA INSTANSI I NEGARAYANG MEMBERI

1

2

3

4

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KETERANGAN

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-30 XIX. FASILITAS YANG PERNAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH

NO.

JENIS FASILITAS (Tab. 30)

DIPEROLEH TAHUNSID TAHUN

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7.

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4

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2. Pemda

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LETAKI LOKASI (Tab. 3)

2. Pemda

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KETERANGAN JENIS FASILITAS (Type, Model, Ukuran, Jrnl).

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1. Pusat

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INSTANSI YANG MEMBERI (Tab. 32)

I

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-31 XX. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI YANG BERKAITAN DENGAN KEDINASAN

NO.

NEGARAYANG DIKUNJUNGI (Tab. 31)

TUJUAN KUNJUNGAN


INSTANSI YANG MEMBIAYAI (Tab. 32)

1

2

3

4

5

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- 33 XXI. KETERANGAN ORGANISASI A. SEBELUM MENJADI PEGAWAI NEGERI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

NAMA ORGANISASI

NO.

THN. MULAI sid THN. BERAKHIR

TEMPAT

4

5

(Tab, 31) 2

3

1.

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2.

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5.

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PADA WAKTU MENJADI PEGAWAI NEGERI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

NAMA ORGANISASI

NO.

THN. MULAI sid THN. BERAKHIR

TEMPAT

(Tab, 31) 1

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1. I

2.

3.

3

2

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5

4

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5.

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4.

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I I I I I I I I I

I

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-34 XXII. KETERANGAN KELUARGA A. ISTRI I SUAMI

NO.

1

1.

NAMA

2

ISTRII SUAMI* KE (Tab. 35)

TEMPATI TGL.LAIDR

TEMPATI TANGGAL MENIKAH

3

4

5

DAPAT TUNJA PEKER NGANI JAAN TIDAK (Tab. 36) DAPAT (Tab.37)

6

7

I I I I I I I I I I ................. I I I I I I I I I I I I I I I I I

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3.

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4.

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Coret yang tidak perlu Di isi oleh Petugas Hadan Kepegawaian Daerah

-35 B.ANAK

NO.

NAMA

HUBUNGAN KELUARGA (Tab. 35)

1

2

3

1.

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5

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PEKERJAAN (Tab. 36)

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I

I I I I I I I I I TGL. I I I I I I

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LIP

TUNJANG ANDAPATI TIDAK (Tab. 37)

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2.

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6.

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-36 C. BAPAK DAN IBU KANDUNG

NO.

1 1.

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NAMA

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

PEKERJAAN (Tab. 36)

3

4

2

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

II I I I I I I I I I I I I I I 2.


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D **)

# Keterangan.' tulislah Bapak Kandung terlebih dahulu, kemudian Ibu Kandung!

D. BAPAK DAN IBU MERTUA NO.

NAMA


1

2

3

1.

PEKERJAAN (Tab. 36)

4

II I I I I I I I I I I I I

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D **)

2.

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Di isi oleh Petugas Badan Kepegawaian Daerah

E. SAUDARA KANDUNG

NO.

NAMA


LIP

PEKER JAAN

(Tab. 36)

1

2

3

4

5

1. : !

2.

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1

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1

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1

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4. 1 1

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1

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1

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1

1

I I I

1

1

1

1

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5.

1

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1

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1

1

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1

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1

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F. SAUDARA KANDUNG ISTRI I SUAMI

i

NO.

NAMA


LIP

PEKER JAAN

(Tab. 36)

1

2

3

4

5

2.

1 :

3.

I I

i

:

1

4.

I I IIII IIIII II II I I I I I I I I I I I I I I I

I I 1 I

1.

1

1

1

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1

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1

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1

1

1

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1

1

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1

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1

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1

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1

1

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1

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1

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1

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1

1

1

1

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1

1

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I

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1

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I

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1

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I 1

1

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I

I

1

1

1

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I

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

5.

I I I I

I I I I

1

1

I I I

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Coret yang tidak perlu Di isi oleh Petugas Badan Kepegawaian Daerah

1

I

1

1

1

1

1

I I

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I

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1

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1

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-38 XXIII. NAMA ISTRI I SUAMI I ANAK I YANG MENINGGAL DUNIA

NO.

NAMA

TANGGAL MENINGGAL

1

2

3

1.

2.

3.

4.

5.

:

STATUSIHUBUNGAN KELUARGA (Tab. 35)

UANGDUKA SUDAHI BELUM (Tab. 38)

4

5

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I

........................................... SUDAH I BELUM *)

I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I

.......................................... SUDAH I BELUM *)

I

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I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

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I I I I I

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SUDAH I BELUM *)

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D **) SUDAH I BELUM *)

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*) Coret yang tidak perlu

D **)

I


XXIV. CUT I (dalam 5 tahun terakhir)

NO.

JENIS CUTI (Tab. 39)

1 1.

NOMOR

TANGGAL

3

4

5

6

SURAT IZIN I KEPUTUSAN

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2

.......................... I ...........................

I I sidI I I I I I I I I I I I I IIII I II IIII I I II I

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2.

TGL. BERAKHIR

PEJABAT YANG MENANDA TANGANI (Tab. 10)

TGL. MULAI

I

I

I I

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3.

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4.

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I

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- 39 XXV. KETERANGAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)

A. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK:

II I I I I I I I I I I I I I I

B. PEMBAYARAN PAJAK PENGHASILAN DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. TAHUN

2. TAHUN 3. TAHUN 4. TAHUN 5. TAHUN

III I III II I I I I I IIIII III I I I

XXVI. KETERANGAN LAIN YANG PERLU

I

I I I Rp·1 I I I I I I Rp. I I I I I I I I I Rp. I I I I I I I I I Rp. I I I I I I I I I Rp.

I I

I I I I

I

- 40

Demikian data file kepegawaian ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, MENGETAHUI:

Pimpinan Unit Kerja / Unit Organisasi,

PERHATIAN:

- Di tulis dengan huruf cetak yangjelas. - Apabila dalam penulisan data pada setiap halaman kolom yang disediakan temyata kurang, anda dapat menuliskan pada lembar tambahan.

Pegawai yang bersangkutan,

DATA FILE KEPEGAWAIAN

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