FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH (PERORANGAN) INDIVIDUAL INVESTOR UPDATE FORM Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda pada kotak pilihan Please fill in with block letters and mark in the box Identitas Agen Penjual / Selling Agent ID
Kode Nasabah*) Client Code :
No CIF *) CIF Number
A.
DATA PEMOHON / APPLICANT DATA
Isi Nama Sesuai Kartu Identitas / Fill Name as stated in the ID) Nama Pemohon*) / Applicant Name : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Tempat / Tanggal Lahir*)
: …………………………………………………...
Place / Date of Birth
tgl
Tanda Pengenal*) / Identity :
bln
KTP / ID Card
thn
Paspor / Passport
Berlaku s.d*) / Expiry Date : /
WNI
SIM
KIMS / KITAS / KITAP / Temporary Residence Visa
Nomor Identitas*) / Identity Number :
Kewarganegaraan*) / Nationality :
Perempuan Female
Laki – Laki Male
Jenis Kelamin*) / Sex :
WNA
Seumur Hidup / No Expiry Date tgl/bln/thn Dd/mm/yy
/
Negara Asal*) / Native Country
: ………………………....
Tanggal Registrasi NPWP*) / Date of Tax ID Number :
NPWP*) / Tax ID Number No :
/
tgl/bln/thn Dd/mm/yy
/
Alamat Tempat Tinggal Terkini*) / Present Residence Address …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… RT / RW
Kelurahan*) Kecamatan*) Village : …………………….... Sub-District : ……………………..
/
Negara*) Propinsi*) Province : …………………….... Country
Kode Pos Zip Code No. Telepon*) Phone Number
Kota*) : ……………………….... City
: ……………………...
-
No. Telepon Seluler*) Cell phone Number Alamat Email Email Address
: ……………………………………………………….
Status Tempat Tinggal / Ownership of Residence : Milik Sendiri / Own House
Sewa / Rented House
Milik Keluarga / Family Owned House
Rumah Dinas / Official Residence
Lainnya / Others …………………………...
Status Pernikahan*) / Marital Status : Menikah / Married
Janda/Duda / Widow/Widower
Lajang / Single
Nama Suami atau Istri*) / Spouse Name : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
B.
LATAR BELAKANG PEKERJAAN*) / OCCUPATIONAL BACKGROUND Pelajar / Mahasiswa Student
Ibu Rumah Tangga Housewife
Wiraswasta Self Employed
Pegawai Negeri / BUMN Civil Employee
Pensiunan Retired
Dosen / Pengajar / Guru Teacher
Pegawai Swasta Private Employee
Lainnya / Others : .........................................................
TNI/Polisi / Army/Police
Tandatangan / Signature 2013
Halaman 1 / 3
Nama Tempat Bekerja*) Name Of Working Place : ……………………………………………….....
Bidang Usaha Line of Business
Alamat Tempat Bekerja*) Address Of Working Place : …………………………………………….
Jabatan Pekerjaan : ………………………………………………………….. Job Position
………………………………………………………………........................... Kota*) Kode Pos City : ………………………........... Zip Code Propinsi*) Province : …………………….......
Negara*) Country : ……………………...
: ………………………………………………………….
Lama Bekerja Length of Employment :
Tahun Years
No. Telepon Phone Number :
-
No. Fax Fax Number :
-
Bulan Months
INFORMASI DATA KEUANGAN / INFORMATION FINANCIAL DATA
C.
Jumlah Penghasilan Per Tahun*) / Annual Income < Rp. 10.000.000
> Rp. 10.000.000 – Rp. 50.000.000
> Rp. 50.000.000 – Rp. 100.000.000
> Rp. 100.000.000 – Rp. 500.000.000
> Rp. 500.000.000 – Rp. 1.000.000.000
> Rp. 1.000.000.000
REKENING BANK / BANK ACCOUNT
D.
Nama Pemilik Rekening*) Beneficiary : ………………………………………………………….
Jenis Rekening Type of Account : ………………………………………………………….
No. Rekening Bank*) Bank Account Number
Nama Bank dan Cabang*) Bank and Branch Name ……………………………… / …………………………….………………..
LATAR BELAKANG INVESTASI / INVESMENT BACKGROUND
E.
Sumber Penghasilan*) / Source of Income : Penghasilan Salary Hibah Grant
Keuntungan Bisnis Dari Suami / Istri From Husband or Wife
Warisan Heritage
Bunga Simpanan Interest Income
Hasil Investasi Proceed of Investment
Undian / Lottery
Dari Orangtua atau Anak From Parent or Children Lainnya Others : .................................
Pihak yang bisa dihubungi atas keabsahan dokumen / informasi*) : ………………………………………………………………………………………….. Parties to be called for document / information validation
F.
INFORMASI TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION
Perkiraan Nilai Transaksi Maksimal Perbulan*) / Estimated Maximum Transaction Value per Month
: ……………………………………………………………………………...
Perkiraan Frekuensi Transaksi Maksimal Perbulan*) / Estimated Maximum Transaction Frequency per Month
: ……………………………………………………………………………...
G.
KEADAAN DARURAT / EMERGENCY
Untuk keadaan darurat, keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi yaitu For emergency situation, please specify a relative living on different address to be contacted Nama*) Name
: ……………………………………………….........................
Hubungan*) : ………………………………………………………….......... Relation
Alamat Tempat Tinggal*) : ……………………………………………........……………………………………………………………………………………….. Residence Address No. Telepon*) Phone Number :
-
No. Telepon Seluler Cell phone Number
Tandatangan / Signature 2013
Halaman 2 / 3
Saya / kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah benar dan akurat serta merupakan data terkini. Apabila dokumen / keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah tidak benar atau palsu maka PT. Kharisma Asset Management berhak menutup reksning saya / kami. Segala resiko yang timbul akibat kesalahan pemberian data oleh nasabah adalah di luar tanggung jawab PT. Kharisma Asset Management. I/We, the undersigned, declare that all of information given in this application form is true and accurate and the latest data. If any document / Information given by me / us in this application is untrue or false, so PT.Kharisma Asset Management is entitle to close my / our account. All riskarise because of given the wrong data by clients is beyond the responsibility of PT.Kharisma Asset Management ……………………, ………………………………….
(Nama / Name) ____________________________________
Diisi oleh Petugas PT. Kharisma Asset Management Verifikasi :
Interview
Kelengkapan Dokumen
Diperiksa oleh
Diinput oleh
(PEMASARAN)
(PENYELESAIAN TRANSAKSI EFEK)
Direkomendasi oleh
(UNIT KERJA PRINSIP MENGENAL NASABAH)
Disetujui oleh
(DIREKSI)
Tandatangan / Signature 2013
Halaman 3 / 3
H.
DOKUMEN PENDUKUNG / SUPPORTING DOCUMENTS
Mohon dilampirkan / please enclose a copy of : Nama Dokumen / Document Name
√/X
KTP / Paspor yang masih berlaku Valid ID Card / Valid Passpor Halaman Depan Buku Tabungan The Front Page of Passbook Contoh Tanda Tangan / Signature Speciment
Tandatangan / Signature 2013
Contoh Tanda Tangan Signature Speciment Kode Nasabah Client Code Tanda tangan Signature
Nama / Name
PT. Kharisma Asset Management
____________________________________ Tanggal diterima Received on
2013
____________________________________ Tanda tangan Dicocokan oleh Verified by
PROFIL INVESTOR / INVESTOR PROFILE Investor Reksa Dana wajib mengisi Formulir ini bila baru pertama kali melakukan pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana di PT. Kharisma Asset Management. Pengisian formulir ini ditujukan untuk membantu Investor dalam mengetahui tingkat toleransi risiko yang mungkin timbul selama berinvestasi, dan Investor disarankan untuk memilih jenis investasi yang sesuai dengan profil risikonya. New mutual fund investor should fill in the form of mutual fund PT.Kharisma Asset Management. The purpose of filling this form is to know the investment risk tolerance may arise and investor is recommended to choose investment according to this risk profile. NO NO 1.
2.
3.
4.
5.
2013
PERTANYAAN / QUESTION
NILAI SCORE
Jangka Waktu Investasi Anda / Your investment horizon : a. Investasi jangka pendek (< 1 tahun) / Short Term Investment < 1 year)
10
b. Investasi jangka menengah (1-5 tahun) / Middle Term Investment (1-5 years)
8
c. Investasi jangka panjang (> 5 tahun) / Long Term Investment (>5 years)
5
Apakah Anda merencanakan suatu pengeluaran besar dalam 5 tahun mendatang yang menyebabkan Anda mencairkan sebagian atau seluruh reksadana yang Anda miliki ? Do You have a plan to have big spending within next 5 years, so you need to redempt partially or all your account in your mutual fund a. Ya, Saya memerlukannya dalam jangka waktu kurang dari 3 tahun mendatang Yes, I need it in less than 3 years later
10
b. Ya, Saya memerlukannya dalam jangka waktu 3-5 tahun mendatang Yes, I need it 3-5 years later
8
c. Tidak, karena Saya sudah menyiapkan sumber pendapatan lainnya No, because I have prepared from other source
5
Tujuan Investasi Anda / Your Investment Objectives : a. Keamanan dana investasi / Security and Investment
15
b. Pendapatan dan keamanan dana investasi / Income and Investment Security
10
c. Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka panjang / Income and Long Term growth
8
d. Pertumbuhan / Growth
5
Bagaimana sikap Anda dalam menghadapi kemungkinan kehilangan sebagian dari nilai investasi Anda ? How do you do if your investment loses partially ? a. Saya tidak ingin mengalami kerugian dari investasi ini karena akan mempengaruhi pendapatan Saya, sehingga Saya lebih menekankan keamanan investasi. I don’t want to get any losses, because it affects my income, so I stress on the safe investment
15
b. Saya dapat menerima sedikit risiko fluktuasi investasi, termasuk kerugian tertentu karena Saya berinvestasi untuk jangka menengah. I can tolerate a slight investment fluctuation, including certain losses because I invest for medium term
10
c. Saya dapat menerima risiko kerugian, karena Saya mengharapkan hasil investasi yang tinggi dan kerugian tersebut tidak berdampak terhadap pendapatan Saya. I can accept losses because we expect a high return or some losses don’t affect my income
5
Dana yang saya tempatkan dalam Reksa Dana berasal dari / My fund is invested from : a. Hibah / Warisan / Undian Grant / Heritage / Lottery
5
b. Keuntungan Bisnis / Hasil Investasi Proceed of investment
5
c. Penghasilan / Salary
10
PROFIL INVESTOR / INVESTOR PROFILE
NO NO
6.
7.
8.
9.
PERTANYAAN / QUESTION d. Bunga Simpanan / Berasal dari Orang Tua / Anak / Suami / Istri Interest Income / From parent / child / husband / wife
15
e. Lainnya / Others
20
Berapakah kisaran penghasilan Anda per tahun / How much income do you have annually ? a.< Rp. 10.000.000
25
b. > Rp. 10.000.000 – Rp. 50.000.000
20
c. > Rp. 50.000.000 – Rp. 100.000.000
15
d. > Rp. 100.000.000 – Rp. 500.000.000
10
e. > Rp. 500.000.000 – Rp. 1.000.000.000
5
f. > Rp. 1.000.000.000
2
Berapa orangkah yang masih menjadi tanggungan Anda how many people do you bear ? a. Lebih dari 5 orang / more than 5 peoples
10
b. 1-5 orang / 1-5 peoples
8
c. Tidak ada / Nothing
5
Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang industri Reksa Dana secara umum : Which statement does really describe your knowledge about the mutual find in general : a. Awam / Fair
10
b. Cukup Baik / Good
8
c. Sangat Baik / Very good
5
Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang produk-produk Reksa Dana Kharisma Asset Management : Which statement does really describe your knowledge about the company’s mutual funds a. Awam / Fair
10
b. Cukup Baik / Good
8
c. Sangat Baik / Very Good
5
TOTAL NILAI / TOTAL SCORE
HASIL ANALISA / ANALYTICAL RESULT : 42 – 65 : Toleransi risiko di atas rata-rata (Pemodal Agresif) Risk tolerance is above average (Agresive Investor) 66 – 80 : Toleransi risiko rata-rata (Pemodal Moderat) Risk Tolerance is average (Moderate Investor) 81 – 125 : Toleransi risiko rendah (Pemodal Konservatif) Risk Tolerance is Low (Conservative Investor) 2013
NILAI SCORE
PROFIL INVESTOR / INVESTOR PROFILE
PERNYATAAN DAN JAMINAN / STATEMENT AND GUARANTEE: 1. Saya/kami telah mengisi Formulir Profil Investor dengan sebenar-benarnya dan telah memahami hasil penilaian yang diberikan. I / We herby have filled the form in a trully manner and understood clearly with regrad to the given score of risk. 2. Saya/kami telah membaca dan mengerti isi prospektus, terutama yang berhubungan dengan kebijaksanaan investasi serta risiko-risiko dari investasi Reksa Dana. I/ We hereby have read the corresponding prospectus, especially those that are related to the Investment Polocy and the investment risks. 3. Saya/kami telah memahami bahwa Reksa Dana tidak termasuk dalam instrumen investasi yang dijamin oleh Pemerintah maupun Bank Indonesia. I/ We have certain knowledge that the mutual fund constitutes an non – guaranteed by the government nor the Bank of Central of Indonesia
……………………, ………………………………….
(Nama / Name) ____________________________________
