FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH DANAREKSA INVESTMENT MANAGEMENT INSTITUSI
FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH INSTITUSI
INSTITUSI
No. C I F (Diisi oleh petugas)
(Mohon diisi dengan huruf besar) Data Nasabah Institusi Nama Institusi: Domisili:
Lokal
Asing (Sebutkan)
Tipe:
Perusahaan
Yayasan
Lembaga Keuangan
Asuransi
Reksa Dana
Dana Pensiun
Perusahaan Efek
Lainnya (Sebutkan)
BUMN/Negeri
Swasta
Sosial
Joint Venture
PMA
Afiliasi
Perusahaan Keluarga
Lainnya (Sebutkan)
Karakteristik:
Bidang Usaha: Alamat Institusi: Kota: Provinsi:
Kode Pos:
No. Telepon:
(Wajib diisi) Negara:
E-mail:
No. Faksimili:
Identitas Institusi Akta Pendirian:
Nomor:
Tanggal Didirikan:
(tanggal/bulan/tahun)
Surat Ijin Usaha:
Nomor:
Tanggal Registrasi:
(tanggal/bulan/tahun)
Masa Berlaku:
(tanggal/bulan/tahun)
Tanggal Registrasi:
(tanggal/bulan/tahun)
Masa Berlaku:
(tanggal/bulan/tahun)
Tanggal Registrasi:
(tanggal/bulan/tahun)
Masa Berlaku:
(tanggal/bulan/tahun)
Tanda Daftar Perusahaan:
Surat Keterangan Domisili:
Nomor:
Nomor:
Tempat Pendirian:
Negara Pendirian:
Tempat Domisili:
Negara Domisili: Nomor Registrasi:
NPWP:
Tanggal Registrasi:
(tanggal/bulan/tahun)
Data Pejabat yang Berwenang Mewakili Institusi Nama Lengkap 1.
Identitas (KTP/Paspor)*
Jabatan
NPWP
Nomor Identitas:
No. Registrasi:
Berlaku sampai dengan:
Tanggal Registrasi:
Nomor Identitas:
No. Registrasi:
Berlaku sampai dengan:
Tanggal Registrasi:
Nomor Identitas:
No. Registrasi:
Berlaku sampai dengan:
Tanggal Registrasi:
Nomor Identitas:
No. Registrasi:
Berlaku sampai dengan:
Tanggal Registrasi:
(Nama depan/tengah/belakang)
2. (Nama depan/tengah/belakang)
3. (Nama depan/tengah/belakang)
4. (Nama depan/tengah/belakang)
Pejabat Penghubung:
Jabatan:
Nomor Telepon:
Nomor Handphone:
Nomor Faksimili:
E-mail:
*) - KTP wajib bagi WNI, Paspor wajib bagi WNA - Coret yang tidak perlu
FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH INSTITUSI
INSTITUSI
Data Keuangan Institusi Dana Pensiun
Hasil Usaha
Sumber Dana Investasi:
Bunga Simpanan
Hasil Investasi
Lainnya (Sebutkan) Maksud Tujuan Investasi:
Mendapatkan Kenaikan Harga
Investasi
Mendapatkan Penghasilan/Pendapatan
Lainnya (Sebutkan)
Penghasilan per Tahun:
Rp1 miliar
Laba Operasi 3 Tahun Terakhir:
Tahun 4
Aset 3 Tahun Terakhir:
Ke-1 Rp1 miliar
1
1 3
> Rp50 miliar
Ke-2 2
Ke-3
Ke-1
(Pilih angka di bawah ini untuk mengisi Data Laporan Keuangan)
> Rp1 miliar s.d. Rp5 miliar
> Rp10 miliar s.d. Rp50 miliar
Tahun
> Rp5 miliar s.d. Rp10 miliar
> Rp1 miliar s.d. Rp5 miliar
> Rp10 miliar s.d. Rp50 miliar
5
Ke-2
Rp100 miliar/tahun
Spekulasi
> Rp5 miliar s.d. Rp10 miliar
> Rp50 miliar
Ke-3 2
3
(Pilih angka di bawah ini untuk mengisi Data Laporan Keuangan)
> Rp100 miliar s.d. Rp500 miliar/tahun
> Rp500 miliar s.d. Rp1 triliun/tahun
4
> Rp1 triliun s.d. Rp5 triliun/tahun
5
> Rp5 triliun/tahun
Korespondensi Pengiriman Laporan:
Surat
E-mail:
Alamat Surat Menyurat:
Kota: Provinsi:
Kode Pos:
(Wajib diisi) Negara:
Penerima Kuasa Untuk Transaksi 1. Nama Lengkap:
(Sesuai kartu identitas)
Jabatan: (Nama depan/tengah/belakang) (KTP/Paspor)*
Nomor Identitas: E-mail:
Berlaku sampai dengan:
No. Telepon/Handphone:
Tanda Tangan: 2. Nama Lengkap:
(Sesuai kartu identitas)
Jabatan: (Nama depan/tengah/belakang) (KTP/Paspor)*
Nomor Identitas: E-mail:
Berlaku sampai dengan:
No. Telepon/Handphone:
Tanda Tangan: 3. Nama Lengkap:
(Sesuai kartu identitas)
Jabatan: (Nama depan/tengah/belakang) (KTP/Paspor)*
Nomor Identitas: E-mail:
Berlaku sampai dengan:
No. Telepon/Handphone:
Tanda Tangan: 4. Nama Lengkap:
(Sesuai kartu identitas)
Nomor Identitas: E-mail:
Tanda Tangan:
Jabatan: (Nama depan/tengah/belakang) (KTP/Paspor)*
Berlaku sampai dengan:
No. Telepon/Handphone:
*) Coret yang tidak perlu
FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH INSTITUSI
INSTITUSI
Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) dari Rekening Apakah ada pihak lain yang bertindak selaku pemilik manfaat (beneficial owner) dari Rekening Efek ini? Ya, mohon isi data pemilik manfaat dibawah ini
Nama Pemilik Manfaat
Tidak No. Identitas (KTP/Paspor/SIUP)*
Bidang Usaha
Sumber Dana
Bidang Usaha
Sumber Dana
1. (Nama depan/tengah/belakang)
2. (Nama depan/tengah/belakang)
3. (Nama depan/tengah/belakang)
Pengendali Akhir (Ultimate Beneficial Owner) dari Badan Usaha/Badan Hukum Nama Pengendali Akhir
No. Identitas (KTP/Paspor/SIUP)*
1. (Nama depan/tengah/belakang)
2. (Nama depan/tengah/belakang)
3. (Nama depan/tengah/belakang)
Struktur Kepemilikan/Struktur Pendiri Nama Lengkap
1.
No. Identitas (KTP/Paspor/SIUP)*
Kewarganegaraan/ Negara Pendirian** WNI/WNA*,
(Nama depan/tengah/belakang)
2.
WNI/WNA*, (Nama depan/tengah/belakang)
3.
WNI/WNA*, (Nama depan/tengah/belakang)
4.
WNI/WNA*, (Nama depan/tengah/belakang)
5.
WNI/WNA*, (Nama depan/tengah/belakang)
*) Coret yang tidak perlu **) Bila WNA, sebutkan nama negara
% Kepemilikan
FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH INSTITUSI
INSTITUSI
Pernyataan dan Pengesahan Nasabah Dengan ini saya/kami menyatakan: 1. Semua data dan informasi yang tercantum di dalam formulir pengkinian data adalah benar dan sah, dan saya/kami bertanggung jawab penuh atas segala kebenaran data tersebut. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat data atau informasi yang tidak benar, maka menjadi tanggung jawab saya/kami sendiri dan membebaskan pihak PT Danareksa Investment Management dari tuntutan pihak lain mengenai hal tersebut. 2. Saya/kami telah membaca, memahami, menyetujui, dan terikat serta tunduk kepada syarat dan ketentuan yang berlaku atas transaksi Reksa Dana atau produk investasi lain yang dikelola PT Danareksa Investment Management, termasuk syarat dan ketentuan permohonan pembukaan rekening PT Danareksa Investment Management. 3. Apabila terdapat perubahan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan di bawah ini, mohon di lampirkan dokumen sebagai berikut: No.
Dokumen yang Dilampirkan
Badan Usaha
Yayasan
Dana Pensiun
Asosiasi dan Badan Hukum lainnya
1.
Fotokopi Anggaran Dasar Perusahaan
p
-
p
p
2.
Fotokopi Izin Usaha dari Instansi yang berwenang (SIUP)
p
-
-
-
3.
Salinan Keputusan Menteri Kehakiman/Hukum dan HAM tentang pengesahan Yayasan
-
p
4.
Fotokopi Bukti Pendaftaran pada pihak yang berwenang
-
-
5.
Salinan Keputusan Menteri Keuangan tentang pengesahan Dana Pensiun
-
-
6.
Fotokopi Surat Keterangan Domisili (SKD)
p - - -
7.
Struktur Kepemilikan atau Struktur Pendiri
p - - -
8.
Nama dan Struktur Manajemen atau Kepengurusan
p
p
p
p
9.
Surat Kuasa dari Pejabat yang berwenang kepada Penerima Kuasa, guna bertindak dan atas nama calon nasabah dalam berinvestasi di Pasar Modal, termasuk memberikan instruksi sehubungan dengan rekening efek calon nasabah
p
p
p
p
10. Fotokopi Identitas pejabat yang berwenang memberi kuasa
p
p
p
p
11. Fotokopi Identitas pejabat yang menerima kuasa
p
p
p
p
12. Spesimen Tandatangan Penerima Kuasa
p
p
p
p
13. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
p
p
p
p
14. Laporan Keuangan atau Deskripsi Kegiatan Bidang Usaha
p
p
p
p
15. Fotokopi Dokumen Pengendali Akhir (Beneficial Owner)
p - - -
Tempat
- -
p -
Tanggal
(
) Tanda tangan dan nama jelas
(
) Tanda tangan dan nama jelas
p
(
) Tanda tangan dan nama jelas
SPECIMEN TANDA TANGAN NASABAH INSTITUSI
INSTITUSI
Tanda tangan tidak melampaui kotak dan dengan tinta hitam
Nama, Jabatan .............................................................................
Nama, Jabatan .............................................................................
Nama, Jabatan .............................................................................
Nama, Jabatan .............................................................................
Nama, Jabatan .............................................................................
Nama, Jabatan .............................................................................
Tanda Tangan yang Diperlukan:
Satu Dua dari semua
Cap Institusi:
Tiga dari semua Empat dari semua Lima dari semua Semua
Diisi oleh Petugas
Diterima
Halaman ini sengaja dikosongkan
PT Danareksa Investment Management Gedung Danareksa Jl. Medan Merdeka Selatan No. 14, Jakarta 10110 T. +62-21-29-555-777 | F. +62-21-3500-944 reksadana.danareksaonline.com
