FORMULIR INFORMASI PERPAJAKAN NASABAH INDIVIDU Cabang
: |__|__|__|__|...........................................................................
Tanggal
: |__|__|- |__|__|- |__|__|__|__|
Nomor Customer
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (diisi oleh Bank)
Nama Nasabah
:
............................................................................................................................. ......................................................................................................................
Negara Asal Sesuai Kartu Identitas
:
...........................................................................................................................................................................................................
Negara Tempat Lahir
:
...........................................................................................................................................................................................................
Mohon berikan tanda √ pada pernyataan berikut. Nasabah memiliki kewajiban pajak kepada/merupakan penduduk dari/ warga negara selain Ya Tidak Indonesia. Jika Nasabah memilih ‘Ya’ pada pernyataan di atas, tuliskan Taxpayer Identification Number (TIN)/Identitas Setara TIN dan Negara Domisili Pajak Nasabah. No
TIN/Identitas Setara TIN/Keterangan Lain
Negara Domisili Pajak
Apabila salah satu Negara Domisili Pajak adalah Amerika Serikat, Nasabah wajib mengisi TIN/SSN dan menyertakan Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification).
PERNYATAAN NASABAH Nasabah dengan ini menyatakan bahwa: 1. Seluruh data atau informasi yang tertera pada formulir ini adalah benar, akurat, dan lengkap dan PT Bank Central Asia Tbk (BCA) tidak memberikan saran maupun konsultasi dalam bentuk apa pun kepada Nasabah terkait dengan pengisian data atau informasi pada formulir ini. 2. Dalam rangka pertukaran informasi perpajakan antarnegara berdasarkan perjanjian internasional di bidang perpajakan, Nasabah dengan ini memberikan kuasa kepada BCA untuk memberikan data Nasabah, termasuk data terkait rekening dan keuangan Nasabah kepada otoritas pajak dan/atau otoritas berwenang lainnya sesuai ketentuan hukum yang berlaku. 3. Jika terdapat perubahan data atau informasi yang telah Nasabah berikan kepada BCA melalui formulir ini atau sarana lainnya (jika ada), Nasabah akan memberitahukan perubahan data atau informasi tersebut kepada BCA dalam jangka waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak terjadinya perubahan tersebut atau dalam jangka waktu lain yang akan diberitahukan oleh BCA kepada Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apa pun sesuai ketentuan yang berlaku. 4. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran, akurasi, dan kelengkapan data atau informasi yang Nasabah berikan kepada BCA dan Nasabah dengan ini membebaskan BCA dari segala macam tuntutan, gugatan, dan/atau tindakan hukum lainnya sehubungan dengan hal tersebut dan pengisian formulir ini. 5. Nasabah setuju bahwa BCA berhak mengakhiri hubungan dengan Nasabah jika di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa Nasabah telah memberikan data atau informasi yang tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap, atau Nasabah tidak memberitahukan perubahan data atau informasi terkait Nasabah kepada BCA dalam jangka waktu yang ditentukan.
Diproses Oleh
DIISI OLEH BANK Keterangan Nasabah Wajib FATCA (Form W-9 terlampir) Nasabah Wajib CRS
(Nama Petugas BCA)
IDS 235/C/2017 RA. 1B/6B/10T
.........................., ...................................... Ya
Tidak
(Nama Nasabah)
FORMULIR REKENING DANA NASABAH $33/,&$7,21)250)25&86720(5)81'$&&2817 A. MOHON DITULIS DENGAN HURUF CETAK $3/($6(:5,7(,1%/2&./(77(56 Nama Nasabah (sesuai tanda pengenal)
:
1DPHRI&XVWRPHU DVLWDSSHDUVRQ,'&DUG «««««««««««««««««««««««««««««««««««« Alias (apabila ada) $OLDV LIDQ\
No. Rekening yang sudah ada ([LVWLQJ$FFRXQW1R
:
Nomor Rekening Baru 1HZ$FFRXQW1R
:
Cabang %UDQFK
:
: «««««««
«««««««««««««««««««««««««««««««««««« Nama Perusahaan Efek / Bank Kustodian : 1DPHRI6HFXULWLHV&RPSDQ\&XVWRGLDQ%DQN
No. Single Investor ID : 6LQJOH,QYHVWRU,'1R
««««««««««««««««««««««««««««««««««« No. Sub Rekening Efek : 6XE6HFXULWLHV$FFRXQW1R
Kode Perusahaan Efek / Bank Kustodian : &RGHRI6HFXULWLHV&RPSDQ\&XVWRGLDQ%DQN
Nomor Customer &XVWRPHU1XPEHU
:
Dalam hal ini bertindak sebagai
:
,QWKLVPDWWHUDFWLQJ
3ULEDGL 2QKLVKHURZQEHKDOI
Corporate ID KBB .%%&RUSRUDWH,'
: «
Tujuan Pembukaan Rekening 3XUSRVHRI2SHQLQJWKH$FFRXQW
: 3HQ\HOHVDLDQ7UDQVDNVL(IHN 7R6HWWOH6HFXULWLHV7UDQVDFWLRQV
:DNLOGDULSLKDNODLQ $VDUHSUHVHQWDWLYHRUSUR[\IRUDQRWKHUSDUW\
:
3HQJDPSX
/DLQQ\D
7UXVWHH
2WKHU
B. PRODUK YANG DIINGINKAN %'(6,5('352'8&7 TAPRES 7$35(6
Giro, Mata Uang &XUUHQW$FFRXQW&XUUHQF\
BCA Dollar, Mata Uang %&$'ROODU&XUUHQF\
C. DATA NASABAH PERORANGAN &'$7$2),1',9,'8$/&86720(5 Alamat (sesuai tanda pengenal) $GGUHVV DVLWDSSHDUVRQ,'&DUG
Jenis Kelamin 6H[
:
Tempat Lahir 3ODFHRI%LUWK Negara Tempat Lahir &RXQWU\RI%LUWK
: ««««««««««««««««««««««««
«««««««««««««««««««««««««««««««««««« Kota : ««««««««««««««««««««««««« &LW\ Kode Pos 3RVWDO&RGH
Tanggal Lahir 'DWHRI%LUWK
:
Status Perkawinan 0DULWDO6WDWXV
:
/DMDQJ 6LQJOH 0HQLNDK 0DUULHG
-DQGD'XGD :LGRZ:LGRZHU'LYRUFHG
Agama 5HOLJLRQ
:
,VODP ,VODP .DWROLN &DWKROLF .ULVWHQ &KULVWLDQLW\
+LQGX +LQGXLVP %XGGKD %XGGKLVP ««««««««««
Kewarganegaraan 1DWLRQDOLW\
:
:1, ,QGRQHVLDQ :1$QHJDUD «««««««««««« )RUHLJQHUFRXQWU\
KITAS / KITAP
:
7LGDN$GD 1RW$YDLODEOH $GD1R «««««««««««««« $YDLODEOHQDPHO\1R %HUODNXVG 9DOLGXQWLO
:
/ /DNLODNL 0DOH
3 3HUHPSXDQ )HPDOH
««««««««««««««««««««««««««««««««««««
Negara : &RXQWU\
:
Alamat Surat Menyurat : &RUUHVSRQGHQFH$GGUHVV ««««««««««««««««««««««««««««««««««««
: ««««««««««««««««««««««««
«««««««««««««««««««««««««««««««««««« Kota &LW\
:
Kode Pos 3RVWDO&RGH
:
No. Telepon 7HOHSKRQH1R
:
No. Fax )D[1R
:
«««««««««««««««««««««««««
Negara : &RXQWU\
,'6&5$%%7
/LPLWHG3HUPDQHQW6WD\ 3HUPLW RQO\IRU)RUHLJQHU No. HP 0RELOH3KRQH1R
:
Alamat(PDLO (PDLO$GGUHVV
:
NPWP 7D[,'1R
:
Tanda Pengenal ,GHQWLW\&DUG
:
Berlaku s.d.
:
«««««««««««««««««««««««««
1. Nasabah berkewarganegaraan Amerika Serikat (AS) &XVWRPHULVD8QLWHG6WDWHV 86 FLWL]HQ
7LGDN 1R
, $GD 7LGDNDGD $YDLODEOH 1RW$YDLODEOH ««««««««««««««««««««««« 1R
2. Nasabah adalah pemegang kartu penduduk tetap AS - Green Card &XVWRPHULVD863HUPDQHQW5HVLGHQW&DUG *UHHQ&DUG KROGHU
7LGDN 1R
7LGDN 1R
.73 5HVLGHQW¶V,'&DUG
3DVSRU 3DVVSRUW
1R«««««««««««««««««««««««
9DOLGXQWLO
Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)
$ODPDWHPDLO LQLDNDQGLJXQDNDQXQWXNSHQJLULPDQH6WDWHPHQW 7KLVHPDLODGGUHVVZLOOEHXVHGIRUWKHGHOLYHU\RIH6WDWHPHQW
3. Nasabah memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah AS &XVWRPHULVREOLJHGWRILOHLQFRPHWD[UHWXUQVZLWKWKH86*RYHUQPHQW
-LND1DVDEDKPHPLOLKµ
TIN/SSN : ...............................................................................................
Paraf: ___________
1/6
C. DATA NASABAH PERORANGAN &'$7$2),1',9,'8$/&86720(5 Pendidikan Terakhir /DVW(GXFDWLRQ
:
Sumber Penghasilan 6RXUFHRI,QFRPH
Nama Kantor / Perusahaan Tempat Bekerja 1DPHRI2IILFH&RPSDQ\
:
:
6' (OHPHQWDU\6FKRRO 6/73 -XQLRU+LJK6FKRRO 608 6HQLRU+LJK6FKRRO
$NDGHPL 1RQGHJUHH 8QLYHUVLWDV 8QLYHUVLW\
Nama Referensi 1DPHRI5HIHUHH
:
Nama Gadis Ibu Kandung 0RWKHU¶V0DLGHQ1DPH
:
+DVLO8VDKD %XVLQHVV3URFHHGV
+DVLO,QYHVWDVL ,QYHVWPHQW3URFHHGV
*DML 6DODU\
«««««««
2UDQJ7XD 3DUHQWV
««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
Jabatan / Pangkat 3RVLWLRQ7LWOH
: ««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
Bidang Usaha )LHOGRI%XVLQHVV
: ««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
Alamat Kantor / Perusahaan Tempat Bekerja : $GGUHVVRI2IILFH&RPSDQ\ «««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««« ««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
Kota &LW\
: ««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
Kode Pos 3RVWDO&RGH
:
No. Telepon 7HOHSKRQH1R
:
No. Fax )D[1R
:
Pekerjaan 2FFXSDWLRQ
:
Penghasilan / Gaji Kotor per Tahun *URVV,QFRPH6DODU\SHU
:
Negara : &RXQWU\
3HODMDU0DKDVLVZD 3XSLO6WXGHQW
,EX5XPDK7DQJJD +RXVHZLIH
.DU\DZDQ6ZDVWD 3ULYDWH(PSOR\HH
3HJDZDL1HJHUL &LYLO6HUYDQW
71,3ROUL $UPHG)RUFHV3ROLFH
3ME1HJDUD'DHUDK 6WDWH5HJLRQDO2IILFLDO
3HQVLXQDQ 5HWLUHH
3HQJXVDKD3DEULNDQ 0DQXIDFWXUHU
3HGDJDQJ 7UDGHU
3HQJXVDKD-DVD 6HUYLFH3URYLGHU
'RNWHU 'RFWRU
3HQJDFDUD /DZ\HU
$NXQWDQ $FFRXQWDQW
:DUWDZDQ -RXUQDOLVW SUHVV
6HQLPDQ $UWLVW
1RWDULV 1RWDU\
3URIHVLRQDOODLQQ\D 2WKHU3URIHVVLRQDO
««««««««««««««
-XWD
!-XWD-XWD
0LOOLRQ !-XWD-XWD
!0LOOLRQ±0LOOLRQ
Penghasilan Lainnya per Tahun 2WKHU,QFRPHSHU
0LOOLRQ !-XWD-XWD
!0LOOLRQ±0LOOLRQ
,'6&5$%%7
:
-XWD
0LOOLRQ !-XWD-XWD
!0LOOLRQ±0LOOLRQ
Status Rumah +RPH6WDWXV
!-XWD
!0LOOLRQ
: «««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««« -XWD
Total Penghasilan 7RWDO,QFRPH
!0LOOLRQ±0LOOLRQ
:
!-XWD-XWD
!0LOOLRQ±0LOOLRQ !-XWD
!0LOOLRQ
!-XWD-XWD
!0LOOLRQ±0LOOLRQ !-XWD
!0LOOLRQ
0LOLN3ULEDGL 6HOIRZQHG
.RQWUDN 5HQWHG
6HZD.RV 0RQWKO\UHQW
,NXWRUDQJWXD 2ZQHGE\SDUHQWV
Paraf: ___________
2/6
D. DATA NASABAH BADAN USAHA ''$7$2)&25325$7(&86720(5 37 /LPLWHG/LDELOLW\&RPSDQ\ /HPEDJD,QWHUQDVLRQDO ,QWHUQDWLRQDO,QVWLWXWLRQ 3HUZDNLODQ1HJDUD$VLQJ 5HSUHVHQWDWLYHRI)RUHLJQ&RXQWU\
:
Bentuk Usaha )RUPRI(QWLW\
)$&9 )$&9 %DQN %DQN .RSHUDVL &RRSHUDWLYH
«««««««««««««««««««««««««
: : ««««««««««««««««« Bidang Usaha )LHOGRI%XVLQHVV
Negara asal (bagi badan usaha asing) &RXQWU\RIRULJLQ RQO\IRUIRUHLJQHQWLW\
/HPEDJD3HPHULQWDK *RYHUQPHQW,QVWLWXWLRQ 3DUWDL3ROLWLN 3ROLWLFDO3DUW\
Izin Usaha %XVLQHVV/LFHQVH
: «««««««««««««««««««««««««««««
Berlaku 9DOLG8QWLO
Nama Nasabah &XVWRPHU1DPH
: ««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
Alamat Nasabah &XVWRPHU$GGUHVV
: ««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
«««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««« Kota &LW\ Alamat Surat Menyurat &RUUHVSRQGHQFH$GGUHVV
«««««««««««
Kode Pos 3RVWDO&RGH
Negara : &RXQWU\
: «««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««« Kota &LW\
«««««««««««
Kode Pos 3RVWDO&RGH
Negara : &RXQWU\
Dalam hal ini bertindak ,QWKLVPDWWHUDFWLQJ
: 8QWXNNHSHQWLQJDQ1DVDEDK ,Q&XVWRPHU¶VLQWHUHVW
6HEDJDLZDNLOGDULSLKDNODLQ $VDUHSUHVHQWDWLYHRUSUR[\IRUDQRWKHUSDUW\
No. Telepon 7HOHSKRQH1R
:
No. Fax )D[1R
:
Alamat(PDLO (PDLO$GGUHVV
: «««««««««««««««««««««««««
:DOL$PDQDW 7UXVWHH
/DLQQ\D 2WKHU
$ODPDWHPDLO LQLDNDQGLJXQDNDQXQWXNSHQJLULPDQH6WDWHPHQW 7KLVHPDLODGGUHVVZLOOEHXVHGIRUWKHGHOLYHU\RIH6WDWHPHQW
Tanggal Berdiri 'DWHRI(VWDEOLVKPHQW
:
NPWP 7D[,'1R
:
Pendapatan per Tahun ,QFRPHSHU
:
0LOLDU %LOOLRQ
!0LOLDU0LOLDU !%LOOLRQ%LOOLRQ
!0LOLDU0LOLDU !%LOOLRQ%LOOLRQ
Sumber Dana 6RXUFHRI)XQGV
:
+DVLO8VDKD %XVLQHVV3URFHHGV
+DVLO,QYHVWDVL ,QYHVWPHQW3URFHHGV
/DLQQ\D «««««««««««««««««««««««««««« 2WKHU
Nama Referensi 1DPHRI5HIHUHH
: «««««««««««««««««««««««««««
Nama 1DPH
Tempat Pendirian : ««««««««««««««««««««««««« 3ODFHRI(VWDEOLVKPHQW
!0LOLDU !%LOOLRQ
STRUKTUR KEPEMILIKAN BADAN USAHA 6758&785(2)&25325$7(2:1(56+,3 No. Tanda Pengenal (KTP/Paspor) ,GHQWLW\&DUG1R .733DVVSRUW
NPWP 7D[,'1R
Kewarganegaraan 1DWLRQDOLW\ WNA /WNI Negara WNA/WNI &RXQWU\
Negara Tempat Lahir &RXQWU\RI%LUWK
Jabatan 7LWOH
Negara Tempat Lahir &RXQWU\RI%LUWK
Jabatan 7LWOH
STRUKTUR KEPENGURUSAN BADAN USAHA 6758&785(2)&25325$7(0$1$*(0(17 Nama 1DPH
No. Tanda Pengenal (KTP/Paspor) ,GHQWLW\&DUG1R .733DVVSRUW
NPWP 7D[,'1R
Kewarganegaraan 1DWLRQDOLW\ WNA /WNI Negara WNA/WNI &RXQWU\
PROFIL PELANGGAN &86720(5352),/( .HGXGXNDQ3HODQJJDQ &XVWRPHUFRPSRVLWLRQ -HQLV3HODQJJDQ 7\SHRI&XVWRPHU 3HPED\DUDQGDUL3HODQJJDQ 3D\PHQWIURP&XVWRPHU
0HQJJXQDNDQXDQJNHUWDVORJDP
8VLQJEDQNQRWHVFRLQV
'DODP1HJHUL 'RPHVWLF ««««««««««««««««« 5LWHO 5HWDLOHU «««««««««««««««« 7XQDL &DVK «««««««««««««««««
/XDU1HJHUL )RUHLJQ ««««««««««««« *URVLU :KROHVDOHU ««««««««««««« 1RQ7XQDL 1RQFDVK «««««««««««««
,'6&5$%%7
Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) 1. Badan Usaha/Badan Hukum ini merupakan Badan Usaha/Badan Hukum Amerika Serikat (AS) 7KLV%XVLQHVV/HJDO(QWLW\LVD8QLWHG6WDWHV 86 %XVLQHVV/HJDO(QWLW\
7LGDN 1R
2. Badan Usaha/Badan Hukum ini dimiliki oleh Warga Negara AS/Pemilik Green Card atau Badan Usaha/Badan Hukum AS dengan persentase kepemilikan di atas 10% 7KLV%XVLQHVV/HJDO(QWLW\LVRZQHGE\D86FLWL]HQ*UHHQ&DUGKROGHURU%XVLQHVV/HJDO(QWLW\ZLWK RZQHUVKLSRIPRUHWKDQ
7LGDN 1R
3. Badan Usaha/Badan Hukum ini memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah AS 7KLV%XVLQHVV/HJDO(QWLW\LVREOLJHGWRILOHLQFRPHWD[UHWXUQVZLWKWKH86*RYHUQPHQW
7LGDN 1R
-LND1DVDEDKPHPLOLKµ
TIN Nasabah (&XVWRPHU V7,1 TIN/SSN Pemilik 2ZQHU V7,1661
'LLVLMLNDSHUQ\DWDDQGLMDZDE
Paraf: ___________
3/6
E. PERNYATAAN NASABAH (&86720(5¶667$7(0(17 'HQJDQLQL1DVDEDKPHQ\DWDNDQ &XVWRPHUKHUHE\VWDWHVWKDW
,'6&5$%%7
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³)RUP´ DQGDOOLQIRUPDWLRQDERXWWKHGDWDLGHQWLW\RI&XVWRPHUSURYLGHGWR37%DQN &HQWUDO$VLD7EN ³%&$´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³ $&&2817 ´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¶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¶VIXQGVLQ$&&2817 1DVDEDKGHQJDQLQLEHUWDQJJXQJMDZDEVHSHQXKQ\DDWDVSHODNVDQDDQNXDVDVHEDJDLPDQDGLPDNVXGGDODPEXWLUWHUVHEXWGLDWDVGDQGHQJDQLQLPHPEHEDVNDQ%&$GDUL VHJDODNODLPJXJDWDQWXQWXWDQGDQDWDXWLQGDNDQKXNXPODLQQ\DGDULSLKDNPDQDSXQWHUPDVXNGDUL1DVDEDKWHUNDLWGHQJDQSHODNVDQDDQNXDVDGLPDNVXG &XVWRPHULVIXOO\UHVSRQVLEOHIRUDQ\FRQVHTXHQFHVDULVLQJIURPWKHH[HUFLVHRIWKHSRZHUUHIHUUHGWRLQSRLQWDERYHDQGKHUHE\KROGVKDUPOHVV%&$IURPDOOFODLPV ODZVXLWVGHPDQGVDQGRURWKHUOHJDODFWLRQVIURPDQ\SDUW\LQFOXGLQJIURP&XVWRPHULQUHODWLRQWRWKHH[HUFLVHRIWKHSRZHUGHVFULEHGDERYH .XDVDVHEDJDLPDQDGLPDNVXGGDODPEXWLUGLDWDVDNDQWHUXVEHUODNXGDQWLGDNGDSDWGLDNKLULNDUHQDDODVDQDSDSXQMXJDWHUPDVXNNDUHQDDODVDQDODVDQVHEDJDLPDQD GLPDNVXGGDODP3DVDOGDQ.LWDE8QGDQJ8QGDQJ+XNXP3HUGDWD.KXVXVXQWXNNXDVDVHEDJDLPDQDGLPDNVXGGDODPEXWLUDNXDVDGDSDWEHUDNKLU GHQJDQSHUVHWXMXDQWHUWXOLVGDUL3HUXVDKDDQ(IHNDWDX%DQN.XVWRGLDQ 7KHSRZHUDVUHIHUUHGWRLQSRLQWDERYHVKDOOFRQWLQXHWREHLQIRUFHDQGVKDOOQRWEHWHUPLQDWHGIRUDQ\UHDVRQVZKDWVRHYHULQFOXGLQJIRUWKHUHDVRQVVSHFLILHGLQ$UWLFOHV DQGRIWKH,QGRQHVLDQ&LYLO&RGH SURYLGHGKRZHYHUWKDWWKHSRZHUDVUHIHUUHGWRLQSRLQWDDERYHPD\EHWHUPLQDWHGXSRQWKHZULWWHQFRQVHQWRI 6HFXULWLHV&RPSDQ\RU&XVWRGLDQ%DQN %HUVDPEXQJNHKDODPDQEHULNXWQ\D« 3OHDVHWXUQRYHU«
Paraf: ___________
4/6
E. PERNYATAAN NASABAH (&86720(5¶667$7(0(17 1DVDEDKVHWXMXEDKZDVHODPDNXDVDSHQJHORODDQ5(.(1,1*NHSDGD3HUXVDKDDQ(IHNDWDX%DQN.XVWRGLDQVHEDJDLPDQDGLPDNVXGGDODPEXWLUDWHUVHEXWGLDWDV EHUODNX1DVDEDKPHOHSDVNDQKDN1DVDEDKXQWXNPHODNXNDQSHQJHORODDQDWDV5(.(1,1*WHUPDVXNWDSLWLGDNWHUEDWDVKDNXQWXNPHPEHULNDQLQVWUXNVLSHQGHEHWDQGDQ SHPLQGDKDQGDQDNHSDGD%&$ &XVWRPHUDJUHHVWKDWDVORQJDVWKHSRZHUJUDQWHGWR6HFXULWLHV&RPSDQ\RU&XVWRGLDQ%DQNWRPDQDJH$&&2817DVUHIHUUHGWRLQSRLQWDDERYHUHPDLQVHIIHFWLYH &XVWRPHUUHOLQTXLVKHV&XVWRPHU¶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¶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«««««««««««««««««««««««««««« &XVWRPHUKHUHE\GHFODUHVWKDWWKHXOWLPDWHEHQHILFLDORZQHURIWKLVEXVLQHVVHQWLW\LV««««««««««««««««««««««««««««««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««««««««««««««««««««
0HWHUDL 'XW\VWDPS
1DPD-HODVGDQ7WG1DVDEDK &XVWRPHU¶V)XOO1DPHDQG6LJQDWXUH
'LLVLNKXVXVXQWXNQDVDEDKEDGDQXVDKD
7REHFRPSOHWHGE\FRUSRUDWHFXVWRPHURQO\
KOLOM VALIDASI & CATATAN BANK %$1.9$/,'$7,21 5(0$5.6
,'6&5$%%7
DIPROSES OLEH 352&(66('%<
DISETUJUI OLEH $33529('%<
CATATAN 127( .DWHJRUL1DVDEDK 5 6 &DWHJRU\RI&XVWRPHU «««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««« ««««««««««««««««««««««
Klasifikasi FATCA )$7&$&ODVVLILFDWLRQ 7
1DVDEDK:DMLE)$7&$ )RUP: WHUODPSLU &XVWRPHUVXEMHFWWR)$7&$ )RUP: LVDWWDFKHG %XNDQ1DVDEDK:DMLE)$7&$ &XVWRPHUQRWVXEMHFWWR)$7&$
3HPEXNDDQUHNHQLQJLQLGLDQJJDSVDKMLNDWHODKGLVHWXMXLROHKSHMDEDW%&$\DQJEHUZHQDQJ 7KLVDFFRXQWRSHQLQJLVFRQVLGHUHGYDOLGRQO\LILWKDVEHHQDSSURYHGE\WKHDXWKRUL]HGRIILFHURI%&$
Paraf: ___________
5/6
F. KETENTUAN TAMBAHAN BAGI PEMILIK REKENING DANA NASABAH PT BANK CENTRAL ASIA TBK ("BCA") )$'',7,21$/7(506)25+2/'(52)&86720(5)81'$&&28172)37%$1.&(175$/$6,$7%. %&$ 5HNHQLQJ'DQD1DVDEDKWLGDNGDSDWGLEXNDGHQJDQVWDWXVUHNHQLQJJDEXQJDQ MRLQWDFFRXQW
7KH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWFDQQRWEHRSHQHGZLWKDMRLQWDFFRXQWVWDWXV 5HNHQLQJ'DQD1DVDEDK\DQJEHUEHQWXNUHNHQLQJ*LURWLGDNDNDQGLEHULNDQEXNX&HN%LO\HW*LURPDXSXQWDQGDSHQJHQDOGDODPEHQWXNDSDSXQ8QWXN5HNHQLQJ'DQD1DVDEDK\DQJ
EHUEHQWXNWDEXQJDQ%&$WLGDNPHQHUELWNDQPDXSXQPHPEHULNDQEXNWLNHSHPLOLNDQEDJLSHPLOLN5HNHQLQJ'DQD1DVDEDKVHSHUWLEXNXWDEXQJDQ.DUWX3$6325%&$DWDX.DUWX%&$'ROODU 7KH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWRSHQHGLQWKHIRUPRIDFXUUHQWDFFRXQWZLOOQRWEHSURYLGHGZLWKDQ\FKHTXH%LO\HW*LURQRURWKHULGHQWLILFDWLRQLQDQ\IRUP)RU&XVWRPHU)XQG$FFRXQWLQWKH IRUPRIDVDYLQJVDFFRXQW%&$ZLOOQRWLVVXHRUSURYLGHDQ\SURRIRIRZQHUVKLSIRUWKHKROGHURIWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWLQFOXGLQJWKHSDVVERRNRU3$6325%&$&DUG 6HJDODWUDQVDNVLDWDV5HNHQLQJ'DQD1DVDEDKKDQ\DGDSDWGLODNXNDQ
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
$Q\LQTXLU\DQGUHTXHVWIRUWKHEDODQFHDQGWUDQVDFWLRQKLVWRU\ PXWDVL RIWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWFDQRQO\EHPDGHE\WKHKROGHURIWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWWKURXJKWKHPHDQVDV SURYLGHGE\37.XVWRGLDQ6HQWUDO(IHN,QGRQHVLDDQGRUWKURXJKRWKHUPHDQVDVPD\EHGHWHUPLQHGE\%&$ZKLFKZLOOEHQRWLILHGE\%&$WRWKHKROGHURIWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWLQDQ\ IRUPDQGE\DQ\PHDQVZKDWVRHYHU %&$EHUKDNPHQRODNLQVWUXNVL\DQJGLEHULNDQROHKSHPLOLN5HNHQLQJ'DQD1DVDEDKVHODPD%&$EHOXPPHQHULPDSHQFDEXWDQNXDVDSHQJHORODDQ5HNHQLQJ'DQD1DVDEDKGDULSHPLOLN 5HNHQLQJ'DQD1DVDEDK\DQJWHODKGLVHWXMXLVHFDUDWHUWXOLVROHK3HUXVDKDDQ(IHNDWDX%DQN.XVWRGLDQ %&$UHVHUYHVWKHULJKWWRUHIXVHDQ\LQVWUXFWLRQVJLYHQE\WKHKROGHURIWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWDVORQJDV%&$KDVQRWUHFHLYHGIURPWKHKROGHURIWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWWKH UHYRFDWLRQRIWKHSRZHUWRPDQDJHWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWWKDWKDVEHHQDSSURYHGLQZULWLQJE\6HFXULWLHV&RPSDQ\RU&XVWRGLDQ%DQN 3HQXWXSDQ5HNHQLQJ'DQD1DVDEDKKDQ\DGDSDWGLODNXNDQ 7KH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWFDQRQO\EHFORVHG D ROHKSHPLOLN5HNHQLQJ'DQD1DVDEDKGHQJDQSHUVHWXMXDQWHUWXOLVGDUL3HUXVDKDDQ(IHNDWDX%DQN.XVWRGLDQ DWDX E\WKHKROGHURIWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWZLWKWKHZULWWHQFRQVHQWRI6HFXULWLHV&RPSDQ\RU&XVWRGLDQ%DQN RU E ROHK3HUXVDKDDQ(IHNDWDX%DQN.XVWRGLDQ\DQJPHQHULPDNXDVDSHQJHORODDQ5HNHQLQJ'DQD1DVDEDKGDULSHPLOLN5HNHQLQJ'DQD1DVDEDK E\6HFXULWLHV&RPSDQ\RU&XVWRGLDQ%DQNWKDWKDVEHHQDXWKRUL]HGE\WKHKROGHURIWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWWRPDQDJHVXFK&XVWRPHU)XQG$FFRXQW 3URVHVSHQXWXSDQ5HNHQLQJ'DQD1DVDEDKGLODNXNDQPHODOXL3HUXVDKDDQ(IHNDWDX%DQN.XVWRGLDQ\DQJWHODKPHQHULPDNXDVDSHQJHORODDQ5HNHQLQJ'DQD1DVDEDKGDUL3HPLOLN5HNHQLQJ 'DQD1DVDEDK 7KHFORVXUHRIWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWPXVWEHFDUULHGRXWWKURXJK6HFXULWLHV&RPSDQ\RU&XVWRGLDQ%DQNWKDWKDVEHHQDXWKRUL]HGE\WKHKROGHURIWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWWR PDQDJHVXFK&XVWRPHU)XQG$FFRXQW $WDVSHUWLPEDQJDQWHUWHQWX%&$EHUKDNPHQRODNSHPEXNDDQGDQDWDXPHQXWXS5HNHQLQJ'DQD1DVDEDK %&$DWLWVVROHGLVFUHWLRQKDVWKHULJKWWRUHIXVHWKHRSHQLQJDQGRUFORVHWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQW 3HPLOLN5HNHQLQJ'DQD1DVDEDKEHUWDQJJXQJMDZDEVHSHQXKQ\DDWDVVHJDODDNLEDW\DQJWLPEXOVHKXEXQJDQGHQJDQSHQJHORODDQ5HNHQLQJ'DQD1DVDEDKROHK3HUXVDKDDQ(IHNDWDX%DQN .XVWRGLDQGDQGHQJDQLQLPHPEHEDVNDQ%&$GDULVHJDODNODLPWXQWXWDQJXJDWDQGDQDWDXWLQGDNDQKXNXPODLQQ\DGDODPEHQWXNDSDSXQGDQGDULSLKDNPDQDSXQWHUPDVXNGDULSHPLOLN 5HNHQLQJ'DQD1DVDEDK 7KHKROGHURIWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWLVIXOO\UHVSRQVLEOHIRUDQ\FRQVHTXHQFHVDULVLQJIURPWKHPDQDJHPHQWRIWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWE\6HFXULWLHV&RPSDQ\RU&XVWRGLDQ%DQN DQGKHUHE\KROGVKDUPOHVV%&$DJDLQVWDOONLQGVRIFODLPVODZVXLWVGHPDQGVDQGRURWKHUOHJDODFWLRQVRIDQ\NLQGIURPDQ\SDUW\LQFOXGLQJIURPWKHKROGHURIWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQW
6HJDODSHUVHOLVLKDQ\DQJWLPEXOVHKXEXQJDQGHQJDQSHQJHORODDQ5HNHQLQJ'DQD1DVDEDKROHK3HUXVDKDDQ(IHNDWDX%DQN.XVWRGLDQDNDQGLVHOHVDLNDQROHKSHPLOLN5HNHQLQJ'DQD1DVDEDK
GHQJDQ3HUXVDKDDQ(IHNDWDX%DQN.XVWRGLDQWDQSDPHOLEDWNDQ%&$ $Q\GLVSXWHVDULVLQJLQFRQQHFWLRQZLWKWKHPDQDJHPHQWRIWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWE\6HFXULWLHV&RPSDQ\RU&XVWRGLDQ%DQNZLOOEHVHWWOHGE\WKHKROGHURIWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQW DQG6HFXULWLHV&RPSDQ\RU&XVWRGLDQ%DQNZLWKRXWLQYROYLQJ%&$ .HWHQWXDQ7DPEDKDQ%DJL3HPLOLN5HNHQLQJ'DQD1DVDEDK%&$LQLPHUXSDNDQVDWXNHVDWXDQGDQEDJLDQ\DQJWLGDNWHUSLVDKNDQGDUL
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
GDODPEXWLUWHUVHEXWGLDWDVPDND.HWHQWXDQ7DPEDKDQ%DJL3HPLOLN5HNHQLQJ'DQD1DVDEDK%&$LQL\DQJEHUODNX ,QWKHHYHQWRIDQ\GLIIHUHQFHDQGRULQFRQVLVWHQF\EHWZHHQWKH$GGLWLRQDO7HUPV)RU+ROGHURI&XVWRPHU)XQG$FFRXQWRI%&$DQGWKHSURYLVLRQVDVPHQWLRQHGLQSRLQWDERYHWKHQWKH $GGLWLRQDO7HUPV)RU+ROGHURI&XVWRPHU)XQG$FFRXQWRI%&$ZLOODSSO\ 3HPLOLN5HNHQLQJ'DQD1DVDEDKGHQJDQLQLPHQ\DWDNDQWXQGXNSDGD.HWHQWXDQ7DPEDKDQ%DJL3HPLOLN5HNHQLQJ'DQD1DVDEDK%&$LQLNHWHQWXDQNHWHQWXDQVHEDJDLPDQDGLVHEXWNDQSDGD
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
,'6&5$%%7
3HPLOLN5HNHQLQJ'DQD1DVDEDKGHQJDQLQLPHQ\DWDNDQWHODKPHPEDFDPHPDKDPLGDQPHQ\HWXMXLLVLGDUL.HWHQWXDQ7DPEDKDQ%DJL3HPLOLN5HNHQLQJ'DQD1DVDEDK%&$VHEDJDLPDQD WHUVHEXWGLDWDV 7KHKROGHURIWKH&XVWRPHU)XQG$FFRXQWKHUHE\GHFODUHVWKDWLWKDVUHDGXQGHUVWRRGDQGDJUHHGWRWKHFRQWHQWVRIWKH$GGLWLRQDO7HUPVIRU+ROGHURI&XVWRPHU)XQG$FFRXQWRI%&$DV GHVFULEHGDERYH ««««««««««««««««««
1DPD-HODV7WG1DVDEDKGDQVWHPSHO &XVWRPHU¶V)XOO1DPH6LJQDWXUHDQG&RPSDQ\6HDO
NKXVXVQDVDEDKEDGDQ
IRUFRUSRUDWHFXVWRPHURQO\
Paraf: ___________
6/6
