Fibrinolysis a sürgősségi ellátásban Gőbl Gábor
Kóros alvadékképződés sürgős reperfusio igénye • • • • • •
Heveny szívizomelhalás (AMI) CPR Tüdőembolia (PE) Heveny ischaemiás stroke (AIS) Mélyvénás thrombosis (DVT) Heveny peripheriás artéria-elzáródás (Vénakatéter elzáródása)
[email protected]
www.mentok.hu
A reperfusio lehetőségei "Sürgősségi" reperfusio • (Alapellátás?) • Mentőszolgálat • Sürgősségi osztály
"Sürgős" reperfusio • PCI centrum • Coronaria-őrző • Stroke-központ • Intenzív osztály
Gyógyszer
Eszköz & gyógyszer
[email protected]
www.mentok.hu
A reperfusio lehetőségei Javallat
Fibrinolysis • (Alapellátás?) • Mentőszolgálat • Sürgősségi osztály
• • • •
Felismerés Ellenjavallat Triage Előkészítés Riasztás Beavatkozás? A szer beadása
• Beavatkozás Gyógyszer
[email protected]
www.mentok.hu
Fibrinolysis
[email protected]
www.mentok.hu
A reperfusio fontossága: STEMI
A reperfusioval késlekedés minden 30 perce ~ 10% relatív halálozásnövekedéssel jár
[email protected]
www.mentok.hu
A reperfusio fontossága: stroke A fibrinolysisben részesült betegek esélye legalább 30%-kal nagyobb arra, hogy 3 hónap elteltével ne legyen maradványtünetük (vagy csak minimális) The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. TPa for acute ischemic stroke. N Eng J Med 1995;333:1581–1587.
[email protected]
www.mentok.hu
Stroke: Number Needed to Treat (mRS =/< 1) t-PA kezelés a tünetek kezdetétől számított • 1.5 órán belül: NNT=5, • 1.5 - 3 óra között: NNT=9 • 3 - 4.5 óra közott: NNT=15
Minden 20 perces időnyereséggel az NNT eggyel csökken! Meretoja:, Kaste Ann. N.Y. Acad. Sci. 1268 (2012) 145–151
[email protected]
www.mentok.hu
MODIFIED RANKIN SCALE Patient Name: ___________________________ Rater Name: ___________________________ (MRS) Date: ___________________________
Score Description 0 No symptoms at all 1 No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual duties and activities 2 Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to look after own affairs without assistance 3 Moderate disability; requiring some help, but able to walk without assistance 4 Moderately severe disability; unable to walk without assistance and unable to attend to own bodily needs without assistance 5 Severe disability; bedridden, incontinent and requiring constant nursing care and attention 6 Dead TOTAL (0–6): _______
[email protected]
www.mentok.hu
Tüdőembólia A kezeletlen PE 25–30%-ban halálos, a halálozási arány megfelelő kezeléssel 2–8%-ra csökkenthető.
[email protected]
www.mentok.hu
PE A PE diagnózisának és ennek megfelelően a trombolízis indikációjának felállítása legalább echokardiográfiás vizsgálathoz (TTE vagy TEE) kötött, ezért a trombolízist – a PE okozta keringésmegállás reanimációja kivételével csak kórházi körülmények között szabad megkezdeni!
[email protected]
www.mentok.hu
ERC - ALS - PE The commonest cause of thromboembolic or mechanical circulatory obstruction is massive pulmonary embolus. If pulmonary embolism is a possible cause of the cardiac arrest, consider giving a fibrinolytic drug immediately.
[email protected]
www.mentok.hu
Stroke: a fibrinolysis hasznosulását segítik • • • •
A lakosság tájékoztatása az időveszteség megelőzhetőségéről Paramedikusok képzése (triage és csekklistaák) Betegút-szervező ("bypass") protokoll; a kórház érteítése Kórházi protokoll (SU-felvétel, riasztható multidiszciplináris team, képalkotó) • "Telestroke" rendszer vidéki környezetben • Orvosok szélesebb körű bevonása, kockázatértékelő eszközök Eissa et al.Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2012, 37, 399–409
[email protected]
www.mentok.hu
ER-TIMI 19 Trial • Fibrinolysis a helyszínen • Median 31 perc a kiérkezést követően
• Fibrinolysis a kórházban • Median 61 perc a beérkezést követően
Morrow et al. J Am Coll Card 2002; 40:71
[email protected]
www.mentok.hu
French Nationwide USIC 2000 Registry • 1922 STEMI-beteg – 9% prehospitalis fibrinolysis • 1 éves mortalitás: • 6%, a prehosp. csoportban • 11% a kórházi csoportban • 11% a PCI csoportban Danchin et al. Circulation 2004; 110:1909
[email protected]
www.mentok.hu
Nehézségek Kevés a releváns eset ! • Gyakorlatban tartás? • Rendszeres felfrissító képzés-recertifikálás
• Ellenőrzés/támogatás • Online • Off line (protokoll, csekklista)
• Gyógyszerköltségek McGinnis 2012
[email protected]
www.mentok.hu
Észak Dél ellen Cincinnati Heart Project Nashville Prehospital TPA Trial
>
• A mellkasi fájdalommal jelentkező betegek < 5%-a bizonyult fibrinolysisre jelöltnek • A helyszíni kezelési döntések csupán 60%-a volt helyes (közvetített 12 csatornás EKG – sürgősségi orvos) Gibler et al. A. Heart J. 1991; 121:1
[email protected]
www.mentok.hu
Támogatás (Az ellátó lánc minden pontján szükséges!) • • • •
12 elvezetéses EKG – telekommunikáció Csekklista Kezelési protokoll Betegút-szervezés McGinnis 2012
[email protected]
www.mentok.hu
Minőségi követelmények • Dokumentált képzettség • Paramedikus: • Leglább egy éves gyakorlat • 50 órás EKG- és fibrinolysis-tanfolyam, írásbeli vizsgával • Legalább 3 eset követése McGinnis 2012
[email protected]
www.mentok.hu
A közvetített információ • 12 elvezetéses EKG • Kor, nem • A fő panasz és jellemzői (OPQRST) • Paraméterek (RR, P, légzés, SpO2) • Esetleges decompensatio jelei • Releváns anamnesis, gyógyszerek, allergia • Az érkezés várható időpontja Mindez külön oktatást igényel! Negyedévenként felfrissítő képzés és vizsga McGinnis 2012
[email protected]
www.mentok.hu
És nálunk? • Külön képzés a mentőtiszteknek • Fibrinolyticum a szűk keresztmetszet
[email protected]
www.mentok.hu
Stroke • Felismerés • • • •
FAST Cincinnati Prehospital Stroke Scale NIHSS …
• Triage • A kórház értesítése • Gyors ellátás és szállítás
[email protected]
www.mentok.hu
Ontario Prehospital Stroke Screening Protocol Az alábbiak közül legalább egy: • egyoldali kar/láb gyengeség • "elkent" beszéd/inadaequat szavak, aphasia • arc-aszimmetria
[email protected]
www.mentok.hu
Kurashiki Prehospital Stroke Scale (KPSS) • Eszméletzavar • Tudatzavar • A mozgatókör zavara, • Beszédzavar Pontszám: 0 - 13
[email protected]
www.mentok.hu
Kurashiki Prehospital Stroke Scale
[email protected]
www.mentok.hu
< 3%
[email protected]
Eissa et al. Journal of Clinical Pharmacy and www.mentok.hu Therapeutics, 2012, 37, 399–409
Stroke Code: a kórház értesítése • 2 adatbázis 1999 - 2011; kulcsszó (stroke code, stroke prehospital management, stroke prehospital services). • Bevételi kritériumok: randomizált/kvázirandomizált kontrollált vzsgálatok, kohorsz- és esetvizsgálatok, kórházi és mentő-regiszterek • 19 közlemény: prehospitalis SC regionalis tapasztalatok: Spanyolország, Kanada, Ausztrália, USA, Japán, Olaszország, Finnország Baldereschi et al. Cerebrovasc Dis 2012;34:182–190
[email protected]
www.mentok.hu
Stroke Code Egy kivételével mindegyikben szignifikáns növekedés a t-PA kezelésben: 3.2% - 16%
Baldereschi et al. Cerebrovasc Dis 2012;34:182–190
[email protected]
www.mentok.hu
Stroke-centrumba szállítás • Paramedikusok kiképzése - prehospitalis protokoll - SC • A non-SC kórházak mellőzése közvetlenül akkreditált SC-ba szállítás • A t-PA kezelés aránya 4.7%-ról 21,4%-ra nőtt Quain DA, Parsons MW, Loudfoot AR, et al: Improving access to acute stroke therapies: a controlled trial of organised pre-hospital and emergency care. Med J Aust 2008; 189:429–33.
[email protected]
www.mentok.hu
The Hyper Acute STroke Alarm (HASTA) Study Kritériumok: • Gyanított stroke 6 órán belüli tünetekkel • 18 - 85 éves életkor • Nincs megelőző korlátozottság a napi életvitelben • Nincs egyéb akut, 1. prioritást igénylő jelenség/ok • Randomizáció: • Emelt prioritás (1 szint: azonnal): intervenciós csoport • Normál prioritás (2 szint: fél órán belül) : kontroll csoport Berglund et al Stroke. 2012;43:2666-2670.)
[email protected]
www.mentok.hu
The Hyper Acute STroke Alarm (HASTA) Study
Berglund et al Stroke. 2012;43:2666-2670.)
[email protected]
www.mentok.hu
The Hyper Acute STroke Alarm (HASTA) Study • 942 beteget randomizáltak: 53% (496) bizonyult stroke/TIA-nak • Az irányítóközpontban az intervenciós csoportba soroltak a hívástól számítva 26 perccel hamarabb kerültek a SC-ba, mint a kontrollcsoport-beliek (P 0.001) • Fibrinolysisben az intervenciós csoportbeliek 24%-a részesült, míg a kontrollcsoportbeliek 10%-a (P0.001). • A magasabb prioritású csoportba sorolás nem volt negatív hatással a többi kritkus állapotú, 1. prioritási csoportba sorolt betegre nézve a prehospitalis szakaszban.
[email protected]
www.mentok.hu
The Hyper Acute STroke Alarm (HASTA) Study
[email protected]
www.mentok.hu
Mentőellátás - reperfusio • Heveny szívizomelhalás
?
• Tüdőembolia
• Heveny ischaemiás stroke
[email protected]
www.mentok.hu
Mentők - SBO • STEMI - a lerágott csont (?) • Sietni/értesíteni(/lysis) - fast track(/lysis/PCI)
• Stroke – szervezzük a fibrinolysis-utat! • Sietni/értesíteni - fast track(/lysis)
• Pulmonalis embolia – vigyük őt is gyorsan! • Sietni/értesíteni - fast track(/lysis)
[email protected]
www.mentok.hu
Mentőellátás - reperfusio
Gyorsan a kórházba!
• Tüdőembolia
• Heveny ischaemiás stroke
[email protected]
www.mentok.hu
Értesítés!
