UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Geneesmiddelenleer Academiejaar 2009-2010
EEN OBSERVATIONELE STUDIE OVER FARMACEUTISCHE ZORG IN DE APOTHEEK BIJ ACNE Pauline BAEKELANDT Eerste Master in de farmaceutische zorg
Promotor
Dr. Timmers S. Commissarissen
Dr. Boussery K. Prof. Van De Voorde J.
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Geneesmiddelenleer Academiejaar 2009-2010
EEN OBSERVATIONELE STUDIE OVER FARMACEUTISCHE ZORG IN DE APOTHEEK BIJ ACNE Pauline BAEKELANDT Eerste Master in de farmaceutische zorg
Promotor
Dr. Timmers S. Commissarissen
Dr. Boussery K. Prof. Van De Voorde J.
AUTEURSRECHT “De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”
21 mei 2010
Promotor Dr. Apr. Timmers S.
Auteur Pauline Baekelandt
Mijn dank gaat in de eerste plaats uit naar mijn promotor Dr. Timmers Sofie voor haar raad en steun bij het schrijven van deze masterproef. Ook Dr. Boussery Koen wil ik bedanken voor al het advies dat ik van hem kreeg. Verder wil ik ook Sophie Germonpré en Heidrun Vynckier bedanken. Zij droegen bij tot het schrijven van de gemeenschappelijke delen van de masterproef. Daarnaast gaat ook mijn dank uit naar mijn ouders en vriend die de tijd wilden vrij maken voor het nalezen van mijn masterproef en mij motiveerden bij het schrijfwerk. Tenslotte dien ik ook de specialisten ter zake en de apothekers die bijdroegen aan deze studie te bedanken voor hun medewerking.
Inhoudstabel 1.
INLEIDING........................................................................................................................................... 1 1.1.
DOEL VAN DE STUDIE ............................................................................................................ 1
1.2.
FARMACEUTISCHE ZORG ..................................................................................................... 1
1.3.
ALGEMEEN ................................................................................................................................ 2
1.4.
DE ROL VAN DE APOTHEKER BIJ ACNE ........................................................................... 3
1.5.
DE PATHOGENESE VAN ACNE ............................................................................................ 4
1.6.
DE VERSCHILLENDE VORMEN VAN ACNE....................................................................... 9
2.
OBJECTIEVEN ................................................................................................................................. 11
3.
DE OTC-MEDICATIE ...................................................................................................................... 12 3.1.
3.1.1.
Benzoylperoxide ............................................................................................................... 12
3.1.2.
Benzoylperoxide met miconazolnitraat ......................................................................... 13
3.1.3.
Erythromycine ................................................................................................................... 13
3.1.4.
Erythromycine met benzoylperoxide ............................................................................. 13
3.1.5.
Zink ..................................................................................................................................... 15
3.1.6.
Erythromycine met zink ................................................................................................... 15
3.1.7.
Salicylzuur ......................................................................................................................... 15
3.1.8.
Natriumsulfacetamide en zwavel ................................................................................... 16
3.2.
EVIDENTIE VOOR DE OTC-PRODUCTEN ........................................................................ 16
3.2.1.
Benzoylperoxide ............................................................................................................... 16
3.2.2.
Benzoylperoxide met miconazolnitraat ......................................................................... 18
3.2.3.
Erythromycine ................................................................................................................... 19
3.2.4.
Erythromycine met benzoylperoxide ............................................................................. 21
3.2.5.
Zink ..................................................................................................................................... 22
3.2.6.
Erythromycine met zink ................................................................................................... 25
3.2.7.
Salicylzuur ......................................................................................................................... 26
3.2.8.
Natriumsulfacetamide en zwavel ................................................................................... 27
3.3.
4.
DE BESCHIKBARE PRODUCTEN ....................................................................................... 12
EVIDENTIE VOOR UITWENDIGE RETINOÏDEN .............................................................. 27
3.3.1.
Adapaleen en tretinoïne .................................................................................................. 27
3.3.2.
Adapaleen en benzoylperoxide ...................................................................................... 27
STANDAARD .................................................................................................................................... 28
4.1.
COMEDONALE ACNE ............................................................................................................ 28
4.2.
MILDE TOT MATIGE INFLAMMATOIRE ACNE ................................................................. 28
4.3. OPGESTELDE STANDAARD VERGELIJKEN MET REEDS BESTAANDE STANDAARD ........................................................................................................................................ 29 5.
6.
METHODEN...................................................................................................................................... 30 5.1.
LITERATUURONDERZOEK .................................................................................................. 30
5.2.
INFORMED CONSENT (zie bijlage 1) .................................................................................. 30
5.3.
OPSTELLEN CASUSSEN (zie bijlage 2) ............................................................................. 30
5.4.
CONTROLE CASUSSEN ....................................................................................................... 31
5.5.
OPMAKEN CHECKLIST (zie bijlage 3) ................................................................................ 32
5.6.
APOTHEEKBEZOEKEN ......................................................................................................... 33
5.7.
VERWERKEN VAN DE RESULTATEN ............................................................................... 34
RESULTATEN .................................................................................................................................. 35 6.1.
INDIVIDUELE STEEKPROEF................................................................................................ 35
6.2.
ALGEMENE STEEKPROEF (zie bijlage 4).......................................................................... 39
7.
DISCUSSIE ....................................................................................................................................... 40
8.
CONCLUSIE ..................................................................................................................................... 44
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN DNA: desoxyribonucleïnezuur NS: Niet significant OTC: Over the counter P.acnes: Propionibacterium acnes PH: Potentia hydrogenii ROS: Reactive oxygen species TNF-α: Tumor necrosis factor α
1. INLEIDING 1.1. DOEL VAN DE STUDIE Het doel van onze studie bestaat erin na te gaan hoe er aan farmaceutische zorg wordt gedaan in de officina-apotheek bij acne. Dit wordt bekomen door eerst een literatuurstudie uit te voeren, gevolgd door het bezoeken van officina-apotheken. Op basis van de raad die gegeven wordt door de apothekers, kan de farmaceutische zorg in de apotheek geobserveerd worden. 1.2. FARMACEUTISCHE ZORG De rol van de apotheker in het begin van de twintigste eeuw hield voornamelijk het bereiden, afleveren en evalueren van geneesmiddelen in. Ook advies geven wanneer naar over the counter (OTC)-producten werd gevraagd, behoorde tot zijn rol (Berenguer et al., 2004). De komst van de industriële farmaceutische bedrijven had invloed op het beroep van de apotheker. Vandaag de dag heeft farmaceutische zorg een dominante positie ingenomen in het beroep van de apotheker. Hepler en Strand (1990) definieerden farmaceutische zorg als «Pharmaceutical care is the responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving definite outcomes intended to improve a patient’s quality of life». Tot deze “outcomes” behoren: het genezen van de ziekte, de eliminatie of reductie van de symptomen, het voorkomen van de ziekte of symptomen en het vertragen van het ziekteproces (Berenguer et al., 2004). Een kwaliteitsvolle zorgverlening aangepast aan de patiënt is wat men wil bekomen. Dit gebeurt door een geneesmiddelentherapie te verzekeren die zowel veilig als doeltreffend als kosteneffectief is. Naast het afleveren van geneesmiddelen is het ook belangrijk dat de apotheker het resultaat van de geneesmiddelenbehandeling bij zijn verantwoordelijkheden neemt. De apotheker dient in de openbare apotheek advies te verstrekken over voorgeschreven geneesmiddelen. Dit is van belang voor de therapietrouw van de patiënt. Ook bij het afleveren van vrij verkrijgbare geneesmiddelen moet de apotheker raad verstrekken aan de patiënt. Daarnaast is het belangrijk dat hij 1
aandacht heeft voor preventie en dat hij medicatiefouten vermijdt. De arts-apotheker relatie beoogt een goede samenwerking om zo tot een optimale patiëntbehandeling te komen (Remon, 2007). 1.3. ALGEMEEN Aandoeningen van de talgklier worden verzameld onder de naam acne. Acne vulgaris, in de volksmond gekend als jeugdpuistjes, is de meest voorkomende vorm (Krijger & Bergman, 2008). Acne vulgaris is een aandoening die tal van mensen treft, voornamelijk tieners maar ook mannen en vrouwen tussen de twintig en veertig jaar blijven niet gespaard (Brown & Shalita, 1998). Naast het uiterlijke karakter van acne moet ook rekening gehouden worden met de psychologische impact (Ayer & Burrows, 2006). Acne is in verband gebracht met een verhoogd risico op angst en depressie (Gupta & Gupta, 1998; Purvis et al., 2006). Tieners zijn kwetsbaar voor de psychologische effecten van acne omwille van hun laag zelfbeeld en het feit dat hun identiteit nog in volle ontwikkeling is. Daardoor kan zelfs een milde vorm van acne aanleiding geven tot psychologisch ongemak (Koo, 1995). Maar ook bij volwassenen heeft de aandoening een impact op de kwaliteit van het leven (Lasek & Chren, 1998). Sinds de opkomst van acne zijn ook tal van mythen ontstaan onder meer over de rol van hygiëne en dieet. Patiënten met acne hebben de neiging hun huid overmatig te wassen. Dit met als doel de vettigheid reduceren (Gollnick et al., 2003). Het is echter zo dat er geen evidentie is dat het gebrek aan wassen verband houdt met de acne. Ook voor het feit dat het frequent wassen een verbetering van de acne geeft, is er geen evidentie (Ravenscroft, 2005; Truter, 2009). Het doel van huidreiniging is zorgen voor een verwijdering van vuil, zweet en overmatige lipiden op de huid. Het is belangrijk dat de reiniging geen irritatie of huiddroogte veroorzaakt. De constitutieve lipiden op de huid zijn belangrijk voor de epidermale barrière. Ideaal zou dus een reiniger zijn die de overmatige lipiden verwijdert, zonder de constitutieve lipiden aan te tasten. Vele zepen hebben een alkalische potentia hydrogenii (PH). De huid heeft een PH tussen de 5.3 en de 5.9. Het gebruik van die zepen kan een verhoging geven van de PH van de huid. Deze verandering kan zorgen voor een toegenomen gevoeligheid van de huid (Solomon & 2
Shalita, 1996). Solomon & Shalita (1996) schreven een review over het gebruik van detergenten, schuimen, zepen, reinigers, vochtinbrengers en washes. Voor de aanbevelingen die ze hier gaven, was er echter weinig evidentie. Voor de rol van het gebrek aan hygiëne en gezichtsreiniging bij acne, is de evidentie meestal ver te zoeken (Magin et al., 2005). Sommige reinigers bevatten parfums. Deze kunnen op hun beurt eveneens de huid gaan irriteren (Draelos, 2006). Met het gebruik van de toiletzeep moet worden opgelet. Zepen zijn namelijk opgebouwd uit vrije vetzuren en alkali. Wanneer hard water wordt gebruikt, is er een risico op vorming van een neerslag. Daarbij komt ook nog eens het feit dat zepen een zwelling kunnen geven van het stratum corneum. Deze twee factoren kunnen een folliculaire verstopping geven, wat een vorming van comedonen tot gevolg kan hebben (Solomon & Shalita, 1996). Er werden reeds een aantal studies uitgevoerd om te kijken naar de rol van dieet bij de pathogenese van acne. Maar er werd geen verband gevonden tussen acne en bepaalde voedingsgewoonten. De kwaliteit van de uitgevoerde studies is echter niet optimaal. Eén studie vergeleek het voorkomen van acne in het Westen en bij stammen uit Nieuw-Guinea en Paraguay. Hierbij bleek dat er bij deze stammen geen acne voorkwam, dit in tegenstelling tot het Westen. Het Westers dieet zou kunnen leiden tot toegenomen androgenen die de acne pathogenese bevorderen. Uit de review van Magin et al. (2005) bleek dat er nog geen overtuigende evidentie was waarop artsen zich kunnen baseren voor het adviseren van patiënten over de rol van voeding in acne. 1.4. DE ROL VAN DE APOTHEKER BIJ ACNE Het is belangrijk tijdig in te grijpen bij acne omwille van psychologische redenen en om complicaties zoals littekens te vermijden. De apotheker moet vragen naar de beleving van de klacht en nagaan welke medicatie of zelfzorgbehandelingen reeds werden gebruikt (De Deken et al., 2001). Verzeker de patiënt dat acne één van de meest voorkomende aandoeningen is die uiteindelijk zal verbeteren. De voorgestelde behandelingen zijn effectief, maar ze hebben tijd nodig voor ze hun werking kunnen uitoefenen. Daarbij moet er ook rekening mee gehouden worden dat bepaalde voorgestelde behandelingen aanleiding kunnen geven tot irritatie (www.cks.nhs.uk1). 3
De apotheker moet de patiënt ook geruststellen over het feit dat slechte hygiëne geen acne veroorzaakt. Het gebruik van make-up wordt afgeraden. Indien er toch make-up gebruikt wordt, is het best deze matig aan te brengen en te verwijderen voor het slapen gaan (www.cks.nhs.uk1). Het uitdrogend effect en het niet vettig zijn verklaart waarom gels vaak verkozen worden bij patiënten met een vette huid. Crèmes zijn vochtinbrengend en zijn acceptabel voor de meeste patiënten (De Deken et al., 2001). 1.5. DE PATHOGENESE VAN ACNE Om te komen tot de medicatie die kan gebruikt worden voor de behandeling van acne moeten we ons eerst verdiepen in de pathogenese van acne. Acne vulgaris kent vier grote peilers. De eerste peiler: de talgklieren met de toegenomen sebumsecretie. De huid bestaat uit drie grote delen: de epidermis, de dermis en de hypodermis. De talgklierfollikel bestaat uit de haarfollikel, de talgklier en het infundibulum, de verbinding met de huid (De Deken et al., 2001) ( zie figuur 1.1.). De talgklieren bevinden zich in de dermis.
FIGUUR 1.1.: SCHEMATISCHE VOORSTELLING VAN DE TALGKLIERFOLLIKEL (Philpott, 2003) 4
De talgklieren produceren sebum of talg. Dit is een mengsel van vetten met als doel de bescherming van huid en haar (Truter, 2009). De talgklieren komen overal voor op het lichaam. De uitzonderingen zijn de handpalmen en de voetzolen. Je vindt ze vooral ter hoogte van het gezicht, de borst en de rug (Smeets et al., 2007). De hormonale controle is van belang bij de acnepathologie. Hormonen hebben namelijk een effect op de uitscheiding van talg. De androgenen worden uitgescheiden door de bijnier en de gonaden. De bijnier geeft in de vroege puberteit eerst een vrijstelling van grote hoeveelheden dehydroepiandrosteronsulfaat. Dit is de precursor voor de productie van de meer potente androgenen testosteron en dihydrotestosteron (Thiboutot & Chen, 2003; Degitz & Ochsendorf, 2008). Deze hormonen werken vervolgens in op de talgklier waar een vergroting van de talgklier en een toegenomen secretie van talg wordt waargenomen (Strauss et al., 1962; Brown & Shalita, 1998). Daarnaast is er ook een toegenomen gevoeligheid van de talgklieren aan de androgenen (Leyden, 1999; Degitz & Ochsendorf, 2008; Truter, 2009). Ten tweede speelt ook de abnormale verhoorning (hyperkeratose) van cellen in de talgklierfollikel een rol (Brown & Shalita, 1998; Degitz & Ochsendorf, 2008). In de follikel worden keratinocyten normaal gezien als enkele cellen verwijderd samen met de talg (Smeets, 2007). Maar dit verloopt niet zoals gepland gedurende de puberteit (Truter, 2009). Als gevolg van de hyperproliferatie van keratinocyten en de adhesie tussen die cellen krijg je de vorming van een plug, een microcomedo die het follikelkanaal verstopt (Brown & Shalita, 1998; Smeets, 2007). Dit proces staat gekend onder de naam comedogenese (Brown & Shalita, 1998). Een microcomedo is de voorloper van niet-inflammatoire laesies maar ook van inflammatoire laesies (Smeets, 2007). De niet-inflammatoire laesies zijn beter gekend als comedonen (Brown & Shalita, 1998) of mee-eters. Het zijn propjes van verhoornde cellen en talg. De mee-eters vormen een essentieel kenmerk van de aandoening acne. Indien er geen comedonen aanwezig zijn, kan er niet gesproken worden over acne (Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008). Comedonen of mee-eters kunnen twee types aannemen: de open en de gesloten comedonen (zie figuur 1.2.). De gesloten comedonen worden ook witte puntjes 5
genoemd (Leyden, 1999). De open comedonen staan ook beter gekend onder de naam zwarte puntjes. De zwarte kleur hier is te wijten aan oxidatie van het melanine pigment (Brown & Shalita, 1998).
FIGUUR 1.2.: COMEDONALE ACNE (OPEN EN GESLOTEN COMEDONEN) OP HET VOORHOOFD (Leyden, 1997) Ten derde is er de rol van Propionibacterium acnes (P.acnes). P.acnes is een commensaal van de huid. In de puberteit stijgt het aantal P.acnes bacteriën (Smeets, 2007). Als een gevolg van abnormale schilfering en overmatige talgproductie wordt er een milieu gevormd dat P.acnes stimuleert in zijn groei waardoor de bacterie gaat prolifereren (Leyden, 1997). Er volgt een vorming van bacteriële producten met proinflammatoire eigenschappen waaronder lipase en hyaluronidase (Degitz & Ochsendorf, 2008). Lipase zorgt voor een hydrolyse van talgtriglyceriden naar glycerol en vrije vetzuren. Glycerol wordt gebruikt als substraat voor de groei, en vrije vetzuren hebben pro-inflammatoire en comedogene eigenschappen (Brown & Shalita, 1998). P.acnes activeert het immuunsysteem door binding op Toll-Like Receptor 2 op monocyten en neutrofielen. Dit zorgt dat de immuuncellen een vrijstelling geven van inflammatoire mediatoren waaronder Interleukine-1, Interleukine-8 en Tumor Necrosis Factor-α (TNFα). Deze doen dienst als chemotactische factoren en trekken op hun beurt neutrofielen 6
en lymfocyten aan (Degitz & Ochsendorf, 2008; James et al., 2009). De neutrofielen komen terecht in het folliculaire lumen, en we zien een vrijstelling van leukocyte hydrolytische enzymen. Deze enzymen brengen schade aan en veroorzaken het barsten van de follikelwand. Deze openbarsting en het feit dat de inflammatie zich ook tot de omliggende dermis gaat begeven, geeft aanleiding tot de vorming van papels, pustels en noduli. Deze zijn gekend als de inflammatoire laesies van acne vulgaris (Brown & Shalita, 1998). Pukkels of papels zijn rode bultjes zonder puskopjes. Puistjes of pustels daarentegen hebben wel een puskopje. Beide inflammatoire laesies duiden op een bacteriële ontsteking waarbij de ontsteking zich bevindt in de bovenste lagen van de huid (zie figuur 1.3.).
FIGUUR 1.3.: INFLAMMATOIRE ACNE (Krijger & Bergman, 2008) Cysten
of
noduli
zijn
ontstekingen
die
zich
dieper
in
de
huid
bevinden
(Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008) (zie figuur 1.4.).
7
FIGUUR 1.4.: ACNE GEKENMERKT DOOR NODULI (Brown & Shalita, 1998) P.acnes
zorgt
ook
voor
activatie
van
het
klassieke
en
alternatieve
complementschema (Degitz & Ochsendorf, 2008). De inflammatie is de vierde peiler. Figuur 1.5. geeft een schematische voorstelling van de vorming van de acne laesies. Littekenvorming is een complicatie die kan optreden bij acne en is het gevolg van een ernstige inflammatoire respons op P.acnes (Jacob et al., 2001). De vroege behandeling van acne is belangrijk om eventuele littekenvorming te voorkomen (Zaenglein, 2010).
FIGUUR 1.5.: SCHEMATISCHE VOORSTELLING VAN DE VORMING VAN DE VERSCHILLENDE ACNE LAESIES (Gollnick et al., 2003)
8
1.6. DE VERSCHILLENDE VORMEN VAN ACNE Onder de verschillende vormen van acne vallen naast de meest voorkomende acne vulgaris ook onder andere de acne rosacea en de steroïde acne. Deze vormen zijn gekend als acneïforme erupties. Ze worden zo genoemd omdat ze het stadium van de comedogenese overslaan en onmiddellijk beginnen met de vorming van inflammatoire laesies (Kaminer & Gilchrest, 1995; White, 1998). Acne kan ook voorkomen bij neonaten (neonatale acne). De laesies die dan voorkomen zijn voornamelijk gesloten comedonen. Een stimulatie van de talgklier van de neonaat door androgenen van moeder en kind, blijken gerelateerd te zijn aan de neonatale acne. Na één tot drie maanden gaan de laesies verdwijnen. Infantiele acne komt iets later voor en wordt gekenmerkt door inflammatoire papels en pustels met soms noduli en littekenvorming (Kaminer & Gilchrest, 1995). Cysten of noduli zijn abcessen die kunnen fluctueren bij palpatie. Wanneer de destructieve laesies domineren en littekenvorming optreedt, is er sprake van acne conglobata (Brown & Shalita, 1998). Acne fulminans is een ulceratieve vorm van acne. De aandoening wordt gekenmerkt door een acute opstoot van ulceratieve acne in combinatie met systemische symptomen. Deze symptomen zijn onder andere koorts en anorexia (Karvonen, 1993; Kaminer & Gilchrest, 1995). Acne kan ook geïnduceerd worden door medicatie. Er is hier dan sprake van geneesmiddel-geïnduceerde acne. Er wordt verondersteld dat er schade aan het folliculaire epitheel wordt gebracht met vervolgens een openbarsting zodat de folliculaire inhoud zich in de dermis begeeft. Hierop volgt een inflammatoire reactie. Orale en uitwendige corticosteroïden kunnen vorming geven van acneïforme erupties. Androgenen, gonadotrophinen, lithium en fenytoïne kunnen het acne proces versnellen. Het gebruik van isoniazide kan patiënten vatbaar maken voor acne (Kaminer & Gilchrest, 1995). Ook cosmetica kunnen een rol spelen (acne cosmetica). Zo kunnen de componenten lanoline, laurylalcohol, butylstearaat en plantaardige oliën, die zich in cosmetica bevinden, comedogeen zijn (Kaminer & Gilchrest, 1995). Bij acne vulgaris zelf kan er een onderscheid gemaakt worden tussen de comedonale acne en de milde, matige en ernstige inflammatoire acne. Comedonale 9
acne is de eerste uiting van acne. De comedonen komen voornamelijk voor op het voorhoofd, de kin, de neus en de paranasale zones. Er heeft nog geen kolonisatie met P.acnes plaatsgevonden. Er zijn dus nog geen inflammatoire laesies. Milde inflammatoire acne ontwikkelt zich na het comedonale stadium. Een kleine hoeveelheid comedonen is aanwezig in combinatie met enkele papels en pustels. Matige inflammatoire acne wordt gekenmerkt door comedonen en meer papels en pustels dan bij milde inflammatoire acne. Eventueel zijn er noduli aanwezig. Bij ernstige inflammatoire acne zijn er comedonen aanwezig in combinatie met veel papels, pustels en ook noduli (Leyden, 1997; Gollnick & Schramm, 1998; Zouboulis & Piquero-Martin, 2003; Zaenglein, 2010) (zie tabel 1.1.). TABEL 1.1.: OVERZICHT VAN DE VORMEN VAN ACNE VULGARIS MET DAARBIJ EEN SCHEMATISCHE WEERGAVE VAN DE HOEVEELHEID COMEDONEN, PAPELS, PUSTELS EN NODULI. comedonen
papels/pustels
noduli
comedonale acne
++
-
-
milde inflammatoire acne
+
+
-
matige inflammatoire acne
++
++
-/+
ernstige inflammatoire acne
++
+++
+
10
2. OBJECTIEVEN Voor acne zijn er tal van producten op de markt maar zijn deze ook allemaal doeltreffend in de behandeling? En wat is de behandelingsstrategie van de officinaapotheker? Steeds meer komt de nadruk, in de apotheek, te liggen op de raad rond het product, en niet enkel het bereiden en afleveren van het product. Aangezien de farmaceutische zorg wint aan belangrijkheid, is deze studie een ideale gelegenheid om de theorie rond acne te toetsen aan de realiteit in de officina-apotheek. Op basis van een literatuuronderzoek wordt gezocht naar de beschikbare OTCproducten. Daarna wordt gekeken of deze producten op evidentie gebaseerd zijn. Er wordt dus gezocht naar goed opgestelde onderzoekspublicaties rond elk middel afzonderlijk of eventueel in combinatietherapie. Aan de hand van deze informatie wordt een op evidentie gebaseerde standaard opgesteld. Het opstellen van deze standaard is het eerste luik van de masterproef. Naast de standaard worden ook drie patiëntcasussen opgesteld. Ook deze zijn gebaseerd op de reeds geraadpleegde literatuur en dienen een reële situatie voor te stellen. Om zo nauw mogelijk de realiteit te benaderen worden de casussen nagelezen door specialisten ter zake. Nadien worden de casussen aan officina-apothekers voorgelegd met de vraag “Wat zou u in dit geval doen?”. Hun antwoorden worden genoteerd en verwerkt. Om een lijn te kunnen trekken in alle resultaten wordt gewerkt met behulp van een checklist. Deze bestaat uit een aantal vragen per casus. De student noteert per apotheek of er al dan niet naar het antwoord wordt gevraagd, en welk antwoord er gegeven wordt. Dit vormt het tweede luik van de masterproef. Naast de individuele steekproef bij officina-apothekers worden ook de resultaten van drie studenten samen verwerkt om zo een grotere steekproef te bekomen. Vervolgens worden de resultaten van de apotheekbezoeken vergeleken met wat er in de literatuur gevonden werd, of met de opgestelde standaard.
11
3. DE OTC-MEDICATIE 3.1. DE BESCHIKBARE PRODUCTEN 3.1.1. Benzoylperoxide Dit product is een bactericide middel dat gebruikt wordt voor de behandeling van milde tot matige acne. Het geeft een vermindering van de kolonisatie met P.acnes (Brown & Shalita, 1998; Leyden, 2003). Benzoylperoxide speelt een rol in de uitschakeling van de derde grote peiler van de pathogenese van acne, namelijk de kolonisatie met P.acnes, die gerelateerd is aan de inflammatoire laesies van acne vulgaris. Het is verkrijgbaar in gels, lotions, crèmes, zepen en washes (Brown & Shalita, 1998). De 2.5; 5 en 10% concentraties waarin benzoylperoxide voorkomt, zijn even effectief voor de reductie van het aantal inflammatoire laesies. Wel moet vermeld worden dat benzoylperoxide 10% aanleiding geeft tot meer erytheem en branderigheid in vergelijking met de 2.5% concentratie (Mills, Jr. et al., 1986). Het product dankt zijn antibacterieel effect aan de vorming van reactive oxygen species (ROS). Deze kunnen proteïnen oxideren in het bacteriële celmembraan (Sagransky et al., 2009). Deze vrije radicalen worden gevormd wanneer de binding tussen twee zuurstofatomen wordt verbroken. De radicalen maken dan poriën vrij, wat helpt bij de behandeling van comedonen (James et al., 2009). De meest voorkomende bijwerking is irritatie. Zelden kan er ook contactdermatitis optreden. Ook het verkleuren van kledij en handdoeken werd gemeld bij het gebruik van benzoylperoxide (Zaenglein, 2010). Na tweemaal daagse aanbrenging van benzoylperoxide gedurende twee tot vier weken, ondervinden de meeste patiënten een reactie op het product. De behandeling met benzoylperoxide dient verder gezet te worden tot wanneer er geen nieuwe laesies meer worden gevormd. Nadien dient er geleidelijk aan afgebouwd te worden (Leyden, 1997). Naast het effect op inflammatoire laesies wordt ook soms een licht comedolytisch, keratolytisch effect van benzoylperoxide vermeld (Leyden, 2003; Zaenglein, 2010). 12
Tal van aanbevelingen dienen te worden vermeld wanneer benzoylperoxide wordt afgeleverd. Het product moet over het volledig aangetaste huidoppervlak aangebracht worden, niet enkel op de actieve laesies. Daarbij moet er ook gezorgd worden dat er niet teveel wordt aangebracht. Voor de behandeling van het gelaat zou de hoeveelheid van de grootte van een erwt voldoende moeten zijn. Tenminste zes weken wordt de behandeling met benzoylperoxide verdergezet (www.cks.nhs.uk2). 3.1.2. Benzoylperoxide met miconazolnitraat Miconazolnitraat behoort tot de imidazol klasse (Quatresooz et al., 2008). De combinatie van benzoylperoxide met het N-gesubstitueerde imidazole derivaat geeft als resultaat een verhoogde bactericide activiteit (Vanden Bossche et al., 1982). Miconazole toont een concentratie afhankelijke anti-P.acnes activiteit. Deze activiteit geldt ook voor antibiotica resistente isolaten (Sugita et al., 2010). 3.1.3. Erythromycine Dit product wordt vooral gebruikt voor de behandeling van inflammatoire acne omwille van zijn anti-inflammatoir effect (James et al., 2009). Erythromycine gaat de vrijstelling van lipase, een enzym geproduceerd door P.acnes, tegen, waardoor er een reductie is van de pro-inflammatoire en comedogene vrije vetzuren. Daarenboven zorgt het ook voor de onderdrukking van de chemotaxis van de neutrofielen (Berson & Shalita, 1995). Het uitwendige antibioticum is verkrijgbaar in verschillende formulaties waaronder crèmes, gels, lotions en schuimen (Zaenglein, 2010). De behandeling met topicale antibiotica moet worden verder gezet tot wanneer zich geen nieuwe laesies meer ontwikkelen. Vervolgens moet er geleidelijk aan afgebouwd worden (Leyden, 1997). Het product moet worden aangebracht op het volledige oppervlak van de huid waar acne voorkomt, niet enkel op de actieve laesies. Matig aanbrengen is de boodschap (www.cks.nhs.uk3). 3.1.4. Erythromycine met benzoylperoxide Het grote probleem bij het gebruik van erythromycine is de resistentie van P.acnes (Eady et al., 1994). Antibiotica dienen kortstondig te worden gebruikt. Ook als 13
onderhoudstherapie is het niet raadzaam erythromycine in monotherapie te gebruiken. Er wordt aanbevolen het product te gebruiken in combinatie met een antibacterieel middel (Lachapelle & Lambert, 2009). Een toevoeging van benzoylperoxide kan zijn nut hebben (Eady et al., 1994; Eady et al., 1996a). Erythromycine bezit een tertiaire aminegroep zoals geïllustreerd in figuur 3.1.. Deze potentialiseert de vrije radicaalvorming door benzoylperoxide (Burkhart et al., 2000).
FIGUUR 3.1.: STRUCTUUR ERYTHROMYCINE MET DAARIN HET TERTIAIR AMINE (dailymed.nlm.nih.gov) Buiten het feit dat de vrije radicalen, gevormd bij het gebruik van benzoylperoxide, meer actief zijn wanneer er een component aan toegevoegd wordt met een tertiair amine in zijn structuur, gaat benzoylperoxide ook de comedonen en microcomedonen beter doordringen zodat daar een hogere afgifte is van erythromycine en benzoylperoxide (James et al., 2009). De combinatietherapie blijkt meer effectief te zijn dan het gebruik van het vehikel en beide producten in monotherapie (Chalker et al., 1983). Er is voorlopig nog geen resistentie van P.acnes ten opzichte van benzoylperoxide en combinaties van benzoylperoxide gemeld (Sagransky et al., 2009). De behandeling met de combinatietherapie wordt aangeraden te volgen gedurende minstens zes tot acht weken (Haider & Shaw, 2004). Het aanbrengen van het 14
uitwendige antibioticum en benzoylperoxide gedurende twee tot vier weken lokt bij de meeste patiënten een reactie uit. Net zoals bij benzoylperoxide moet de behandeling voortgezet worden tot wanneer er zich geen nieuwe laesies meer ontwikkelen. Ook het geleidelijk afbouwen nadien wordt aangeraden (Leyden, 1997). Wanneer erythromycine in combinatie met benzoylperoxide wordt aangebracht, wordt aangeraden de twee producten twaalf uur van elkaar gescheiden aan te brengen, benzoylperoxide „s avonds en erythromycine ‟s morgens (www.cks.nhs.uk3). 3.1.5. Zink Zink is van belang voor de ontwikkeling en de fysiologie van de huid. Het werkt bacteriostatisch tegen P.acnes en zorgt voor een inhibitie van de chemotaxis. Zink kan ook een daling van de TNF-α productie geven (Bowe & Shalita, 2008). 3.1.6. Erythromycine met zink Niet enkel de combinatie erythromycine en benzoylperoxide wordt vermeld in de literatuur, maar ook additie van zink komt voor. Farmery et al. (1994) vermelden dat zinkacetaat even effectief is tegen antibiotica resistente propionibacteriën als tegen gevoelige stammen. De effectiviteit tegen antibiotica resistente isolaten kan zijn nut hebben bij de additie aan erythromycine. 3.1.7. Salicylzuur Salicylzuur heeft voornamelijk een keratolytisch en comedolytisch effect (Gollnick & Krautheim, 2003; Strauss et al., 2007). Salicylzuur is een fytohormoon. Door de regulatie van celgroei en differentiatie werkt dit plantenproduct zoals een hormoon. Voor zwangere vrouwen is het geklasseerd in categorie C (Bowe & Shalita, 2008). Het werkt door afbraak van de plugs die de follikels verstoppen en daarbij geeft het ook een vermindering van de grootte van de folliculaire afschilfering (Leyden, 2003). Er mag echter niet vergeten worden dat salicylzuur irritatie kan veroorzaken onder de vorm van erytheem en peeling (Leyden, 2003). Wanneer het product gedurende lange perioden op grote huidzones wordt aangebracht, is er een risico op salicylaatintoxicatie (Bowe & Shalita, 2008). Met betrekking tot werkzaamheid en veiligheid van salicylzuur zijn er niet zo veel 15
goede studies (Bowe & Shalita, 2008). Het wordt het best pas gebruikt wanneer andere medicatie niet goed wordt verdragen (James, 2005), of als ondersteunende therapie (Gollnick & Schramm, 1998). Voor OTC-bereidingen is het beschikbaar in een concentratie van 0.5 tot 2% (Bowe & Shalita, 2008). 3.1.8. Natriumsulfacetamide en zwavel Natriumsulfacetamide is een sulfonamide. Het inhibeert de proliferatie van P.acnes. Het werkt door middel van een competitief antagonisme van para aminobenzoëzuur. Zo kan het de bacteriële desoxyribonucleïnezuur (DNA)-synthese tot een halt brengen. Vaak wordt het gecombineerd in de 10% concentratie met zwavel 5% (Bowe & Shalita, 2008). Zwavel dankt zijn keratolytische werking aan het vormen van waterstofsulfide. Dit wordt gevormd door een reactie die afhankelijk is van directe interactie tussen zwavel partikels en keratinocyten (Lin et al., 1988). Het is echter minder in gebruik omwille van de geur (Kaminsky, 2003). 3.2. EVIDENTIE VOOR DE OTC-PRODUCTEN 3.2.1. Benzoylperoxide Er is goede evidentie van placebo gecontroleerde studies dat benzoylperoxide effectief is voor de behandeling van acne vulgaris (www.cks.nhs.uk4). Lookingbill et al. (1997) toonden aan dat clindamycine, benzoylperoxide en de combinatie alle drie significant beter waren dan het vehikel in reductie van inflammatoire en nietinflammatoire laesies. Hughes et al. (1992) kwamen tot de conclusie dat, vergeleken met placebo, benzoylperoxide 5% gel een significante reductie gaf van inflammatoire en niet-inflammatoire laesies. Mills, Jr. et al. (1986) toonden aan dat de 2.5% benzoylperoxide formulatie meer effectief was in vergelijking met zijn vehikel in reductie van het aantal inflammatoire laesies. De studies van Lookingbill et al. (1997) en Hughes et al. (1992) waren dubbelblinde gerandomiseerde studies. De onderzoekspublicatie van Mills, Jr. et al. (1986) is
16
dubbelblind maar er is niet vermeld of er randomisatie plaatsvond. Tabel 3.1. geeft een overzicht weer van de gevonden evidentie voor benzoylperoxide. TABEL 3.1.: OVERZICHT VAN DE EVIDENTIE VOOR BENZOYLPEROXIDE artikel Lookingbill et al. 1997
n= aantal patiënten n= 393
opzet van de studie Vergelijken effect van benzoylperoxide (5%) clindamycine (1%), de combinatie en het vehikel
resultaten Niet-inflammatoire laesies: Met benzoylperoxide: -30% Met vehikel: + 11% Statistisch significant Inflammatoire laesies: Met benzoylperoxide: -39% Met vehikel: -5% Statistisch significant De evaluatie vond plaats na 11 weken
Mills et al.
n= 153 1986
Vergelijken effect van benzoylperoxide in een concentratie van 2.5%; 5% en 10% en het vehikel
Benzoylperoxide 2.5% vs. vehikel Inflammatoire laesies: Met benzoylperoxide: -50.9% Met vehikel: -17.6% Statistisch significant Benzoylperoxide 2.5% vs. 5% Inflammatoire laesies: Met benzoylperoxide 5%: -57.7% Met benzoylperoxide2.5%: -55.9% Statistisch niet significant (NS) Benzoylperoxide 10% vs. 2.5% Inflammatoire laesies: Met benzoylperoxide2.5%: -46.7% Met benzoylperoxide 10%: -44.7% NS De evaluatie vond plaats na 8 weken
17
artikel Hughes et al. 1992
n= aantal patiënten n= 77
opzet van de studie Vergelijken effect van benzoylperoxide (5%), isotretinoïne (0.05%) en het vehikel
resultaten Niet-inflammatoire laesies: Met benzoylperoxide: -52% Met vehikel: +6% Statistisch significant Inflammatoire laesies: Met benzoylperoxide: -52% Met vehikel: +9% Statistisch significant De evaluatie vond plaats na 12 weken
3.2.2. Benzoylperoxide met miconazolnitraat Degreef & Vanden Bussche (1982) onderzochten het effect van deze combinatie in een dubbelblinde gerandomiseerde studie. Ze kwamen tot de conclusie dat de combinatie benzoylperoxide 5% en miconazolnitraat 2% een significante verbetering gaf in vergelijking met benzoylperoxide 5% in monotherapie. Van de patiënten had 88% een goed resultaat met de combinatie ten opzichte van 41% van de patiënten met benzoylperoxide in monotherapie. In totaal werden er 102 patiënten behandeld. Daarenboven bleek ook dat de frequentie van irritatie en uitdrogend effect van benzoylperoxide bij tien patiënten voorkwam in de benzoylperoxide 5% groep ten opzichte van één geval in de groep die de combinatie kreeg. Een dubbelblinde gecontroleerde studie van Reinel & Beierdörffer (1985) vergeleek ook het effect van een combinatie van miconazol 2% en benzoylperoxide 5% ten opzichte van benzoylperoxide 5%. Hieruit bleek dat de laesies significant sneller verbeterden en dat de tolerantie beter was in de combinatiegroep. Van de patiënten met de combinatietherapie had 86.2% goede tot heel goede resultaten, ten opzichte van 63% bij de benzoylperoxide in monotherapie. In een dubbelblinde gerandomiseerde studie van Mesquita-Guimaraes et al. (1989) werd nogmaals het effect van de 18
combinatie ten opzichte van benzoylperoxide 5% bestudeerd. Na 30 dagen was er met de combinatietherapie een reductie van 66% van de laesies, met benzoylperoxide was er een reductie van 37%. Na 45 dagen was er echter geen significant verschil meer. 3.2.3. Erythromycine Er is goede evidentie van placebo gecontroleerde studies dat topicale antibiotica effectief zijn in de behandeling van inflammatoire acne (www.cks.nhs.uk5). Lesher, Jr. et al. (1985) toonden aan dat 2% erythromycine zalf statistisch meer effectief was in vergelijking met het vehikel wat betreft de reductie van het aantal laesies en de ernst van de acne. Ook Pochi et al. (1988) vonden dat erythromycine 2% significant beter was dan het vehikel in reductie van acne laesies. Ook in het onderzoek van Dobson & Belknap (1980) bleek dat de reductie van het aantal inflammatoire acne laesies significant groter was in de erythromycine (1.5%) groep in tegenstelling tot de vehikel groep. Jones & Crumley (1981) kwamen tot de conclusie dat 2% erythromycine oplossing beter bleek dan het vehikel in reductie van het aantal geïnflammeerde laesies. Burke et al. (1983) vonden dat, in vergelijking met benzoylperoxide, 1.5% erythromycine lotion even effectief bleek in reductie van het aantal geïnflammeerde laesies. Benzoylperoxide gaf ook een reductie van het aantal niet-geïnflammeerde laesies, terwijl erythromycine geen effect had op die laesies. Een overzicht van de evidentie wordt weergegeven in tabel 3.2.. TABEL 3.2.: OVERZICHT VAN DE EVIDENTIE VOOR ERYTHROMYCINE artikel Lescher et al. 1985
n= aantal patiënten n= 225
opzet van de studie Vergelijken effect erythromycine (2%) en het vehikel
resultaten Inflammatoire laesies: Met erythromycine: -46% Met vehikel: -19% Statistisch significant De evaluatie vond plaats na 12 weken
19
artikel
n= aantal patiënten n= 187
Pochi et al. 1988
opzet van de studie Vergelijken effect erythromycine (2%) en het vehikel
resultaten Niet-inflammatoire laesies: Open comedonen: Met erythromycine: -7.5 comedonen Met vehikel: -4.6 Statistisch significant Gesloten comedonen: Met erythromycine: -1.7 comedonen Met vehikel: -2.3 NS Inflammatoire laesies: Papels: Met erythromycine: -6.2 papels Met vehikel: -4.3 Statistisch significant Pustels: Met erythromycine: -1.7 pustels Met vehikel: -1.2 NS De evaluatie vond plaats na 8 weken
Dobson & Belknap
n= 253 1980
Vergelijken effect erythromycine (1.5%) en het vehikel
Percentage patiënten met significante reductie in aantal laesies (significant: reductie laesies >50% t.o.v. oorspronkelijk aantal) Papels: Met erthromycine: 72% Met vehikel: 48% Pustels: Met erythromycine: 69% Met vehikel: 61% De evaluatie vond plaats na 12 weken
20
artikel
n= aantal patiënten n= 175
Jones & Crumley 1981
opzet van de studie Vergelijken effect erythromycine (2%) en het vehikel
resultaten Inflammatoire laesies: Papels: Met erythromycine: -56% Met vehikel: -33% Statistisch significant De evaluatie vond plaats na 12 weken
Burke et al.
n= 94 1983
Vergelijken effect erythromycine (1.5%) en benzoylperoxide (5%)
Niet-inflammatoire laesies Met benzoylperoxide: week 4: -24% / week 8: -29% Beide statistisch significant Met erythromycine week 4: -8% / week 8:NS Inflammatoire laesies: Met benzoylperoxide: week 4: -33%/ week 8:-37% Beide statistisch significant Met erythromycine: week 4: -42%/week8:-39% Beide statistisch significant
Al deze studies volgden het protocol van een dubbelblinde gerandomiseerde studie. Bij de studie van Burke et al. (1983) is echter niet gemeld of het om een gerandomiseerde studie gaat. 3.2.4. Erythromycine met benzoylperoxide In een onderzoekspublicatie naar het effect van de combinatie van benzoylperoxide en een ander topicaal antibioticum clindamycine ten opzichte van clindamycine gel, benzoylperoxide gel en placebo gel kwamen Lookingbill et al. (1997) tot de conclusie dat benzoylperoxide en clindamycine effectief zijn in de behandeling van acne. Uit de studie van deze twee dubbelblinde gerandomiseerde parallelle vehikel studies bleek dat 21
de combinatie clindamycine/benzoylperoxide beter was dan de monotherapie met betrekking tot algemene verbetering en reductie van de inflammatoire laesies. In een vergelijking van vijf behandelingen kwamen Ozolins et al. (2004) tot de conclusie
dat
uitwendig
benzoylperoxide
en
de
combinatie
van
uitwendig
benzoylperoxide en erythromycine gelijkend zijn in werkzaamheid ten opzichte van oraal oxytetracycline en minocycline, en niet beïnvloed worden door P.acnes resistentie. De studie berustte op de vergelijking van vijf antimicrobiële therapieën. De studie van Ozolins et al. (2004) was observer-blind en gerandomiseerd. Een overzicht van de evidentie is te vinden in tabel 3.3.. TABEL 3.3. : OVERZICHT VAN DE EVIDENTIE VOOR ERYTHROMYCINE MET BENZOYLPEROXIDE artikel Ozolins et al. 2004
n= aantal patiënten n= 649
opzet van de studie
resultaten
Vergelijking van vijf antimicrobiële middelen
Inflammatoire laesies:
1. oxytetracycline en placebo 2. minocycline en placebo 3. benzoylperoxide (5%) en placebo 4. benzoylperoxide (5%) + erythromycine (3%) en placebo 5. benzoylperoxide (5%) en erythromycine (2%) en placebo
1. -19.2 inflammatoire laesies 2. -22.3 3. -22.3 4. -24.5
5. -26.9
De evaluatie vond plaats na 18 weken
3.2.5. Zink Wanneer gekeken wordt naar het effect van zink in monotherapie moet vermeld worden dat oraal toegediend zink aanleiding geeft tot gastro-intestinale nevenwerkingen 22
(Weimar et al., 1978). De studie van Weismann et al. (1977) vond geen significant verschil tussen de groep met zink en die met placebo. Hillstrom et al. (1977) vonden significant betere resultaten bij de groep behandeld met zink ten opzichte van de groep behandeld met placebo. Verma et al. (1980) toonden aan dat de met zink behandelde groep een significante verbetering van de acne toonde ten opzichte van de groep die placebo kreeg. Weimar et al. (1978) toonden dat zink een voordelig effect had ten opzichte van placebo, maar dit bleek niet significant te zijn. Bijwerkingen waaronder misselijkheid en braken kwamen voor bij de helft van de behandelde patiënten. Dreno et al. (2001) vonden dat het effect van zink op inflammatoire laesies significant lager lag dan dat van minocyclines. Tabel 3.4. geeft een overzicht weer van de evidentie voor zink. TABEL 3.4. : OVERZICHT VAN DE EVIDENTIE VOOR ZINK artikel
n= aantal patiënten n= 56
Verma et al. 1980
opzet van de studie Vergelijken effect zinksulfaat en placebo
resultaten Algemene verbetering: Met zink: 58% Met placebo: geen verbetering Statistisch significant De evaluatie vond plaats na 12 weken
Weissman et al. n= 39 1977
Vergelijken effect zinksulfaat en placebo
Inflammatoire laesies: Papels: Met zinksulfaat: -54.3% Met placebo: -47.9% NS De evaluatie vond plaats na 12 weken
23
artikel
n= aantal patiënten n= 332
Dreno et al. 2001
opzet van de studie Vergelijken effect zinkgluconaat en minocycline hydrochloride
resultaten Inflammatoire laesies: Met zinkgluconaat: -31.78% Met minocycline: -40.71% Statistisch significant Succes ratio= %patiënten met meer dan 2/3 ↓in inflammatoire laesies Met zinkgluconaat: 31.2% Met minocycline: 63.4% De evaluatie vond plaats na 30 dagen
Weimar et al. n= 52 1978
Vergelijken effect zinksulfaat en placebo
Niet-inflammatoire laesies: Met zink: -47% Met placebo: -38% NS Inflammatoire laesies: Papels: Met zink: -47% Met placebo: -37% Pustels: Met zink: -37% Met placebo: 0% NS De evaluatie vond plaats na 12 weken
Bij de studies van Verma et al. (1980) en Weissman et al. (1977) wordt niet vermeld of er een randomisatie heeft plaatsgevonden, ze zijn beide wel dubbelblind. De studie van Dreno et al. (2001) is een gerandomiseerde dubbelblinde studie. Bij de onderzoekspublicatie van Weimar et al. (1978) is er niet gemeld of het om een dubbelblinde studie gaat.
24
3.2.6. Erythromycine met zink Er is onvoldoende evidentie dat additie van zink aan erythromycine een voordelig effect
heeft
(www.cks.nhs.uk5).
Feucht
et
al.
(1980)
toonden
aan
dat
de
combinatietherapie statistisch significant beter was dan placebo in daling van ernst van acne en aantal papels. Hieruit kunnen er echter geen conclusies getrokken worden over het gebruik van de combinatietherapie aangezien het effect ook te wijten kan zijn aan erythromycine alleen. Ook het onderzoek van Schachner et al. (1990a), waar de combinatie vergeleken wordt met het vehikel, kampt met hetzelfde probleem. Uit het onderzoek van Habbema et al. (1989) bleek dat behandeling met de combinatie van 4% erythromycine en zink meer effectief was dan met 2% erythromycine alleen in reductie van het aantal acne laesies en de ernst van acne. Er is echter niet geweten of het effect te wijten is aan de superioriteit van zink, aan de hogere concentratie van erythromycine of aan beide. Een studie van Schachner et al. (1990b) vergeleek een topicaal erythromycine-zink preparaat met een topicaal clindamycine (1%) preparaat. Hieruit bleek dat de daling van de ernst van acne en het aantal acne laesies groter was in de erythromycine-zink groep. Het kan echter zijn dat de betere werking van het combinatiepreparaat veroorzaakt wordt door een hogere concentratie erythromycine (4%) en/of de kracht van het 1.2% zinkacetaat. Zinkacetaat en de combinatie zinkacetaat-erythromycine toonden een effectieve reductie van de propionibacteriën. Er was geen statistisch significant verschil tussen de zinkacetaat en zinkacetaat-erythromycine groepen. De hypothese dat het antibacterieel effect van de combinatie erythromycine-zink in korte termijn behandeling voornamelijk te wijten is aan zinkacetaat wordt ondersteund door de in vivo antibacteriële werkzaamheid, getest op 32 acne patiënten (Fluhr et al., 1999). Het effect van de zinkzouten tegen P.acnes werd in vitro bevestigd door Dreno et al. (2005). Farmery et al. (1994) toonden aan dat benzoylperoxide en zinkacetaat even effectief zijn tegen antibiotica resistente propionibacteriën als tegen gevoelige stammen. In tabel 3.5. is een overzicht weergegeven van de evidentie.
25
TABEL 3.5.: OVERZICHT VAN DE EVIDENTIE VOOR ERYTHROMYCINE MET ZINK artikel
n= aantal patiënten n= 149
Feucht et al. 1980
opzet van de studie Vergelijken effect combinatie zinkzouten + erythromycine (4%) (gel of vloeistof) en vehikel
resultaten Inflammatoire laesies: Papels: Met combinatie (vloeistof): -58% Met vehikel: -25% Met combinatie (gel): -45%
Met vehikel: -25% Pustels: NS De evaluatie vond plaats na 10 weken Habbema et al. n= 122 1989
Vergelijken effect combinatie zinkacetaat + erythromycine (4%) en erythromycine (2%)
Inflammatoire laesies: Met combinatie: -85% Met erythromycine 2%: -46% Statistisch significant De evaluatie vond plaats na 12 weken
Schachner et al. n= 73 1990a
Vergelijken effect combinatie zinkacetaat + erythromycine (4%) en vehikel
Inflammatoire laesies: Met combinatie: -73% Met vehikel: -46% Statistisch significant De evaluatie vond plaats na 12 weken
De studies van Feucht et al. (1980), Schachner et al. (1990a) en Habbema et al. (1989) zijn gerandomiseerde dubbelblinde studies. 3.2.7. Salicylzuur Met betrekking tot de werkzaamheid en veiligheid van salicylzuur zijn er niet zoveel goed ontworpen klinische studies (Bowe & Shalita, 2008). Voor de behandeling van milde tot matige acne werd tweemaal daags aanbrengen van 2% salicylzuur lotion 26
significant beter beschouwd dan de placebobehandeling. De niet-geïnflammeerde acne laesies vertoonden een verbetering na acht weken ten opzichte van de behandeling met placebo. De geïnflammeerde laesies pas na 12 weken. Het bekomen resultaat bevestigt de stelling dat salicylzuur een primair effect heeft op de comedogenese. De studie was dubbelblind en gerandomiseerd (Eady, 1996b). Ook Zander & Weisman (1992) bevestigden de werkzaamheid van salicylzuur. 3.2.8. Natriumsulfacetamide en zwavel In de zoektocht naar onderzoekspublicaties werd de combinatietherapie vooral teruggevonden als behandeling voor acne rosacea. Eén studie toonde een significante verbetering van de acne rosacea. De studie had geen controlegroep en zowel arts als patiënt wist welke behandeling er gegeven werd (Draelos, 2010). Een vehikel gecontroleerde dubbelblinde studie gaf een verbetering aan van het aantal inflammatoire laesies na vier weken behandeling. Het gaat hier echter wel over de behandeling van acne rosacea (Sauder, 1997). 3.3. EVIDENTIE VOOR UITWENDIGE RETINOÏDEN 3.3.1. Adapaleen en tretinoïne Met betrekking tot deze twee uitwendige retinoïden zijn er onderzoekspublicaties die het effect voor de behandeling van acne aantonen. Een studie van Lucky et al. (2001) en een studie van Thiboutot et al. (2006) vonden dat adapaleen (0.1%), in vergelijking met het vehikel, significant beter was in reductie van inflammatoire en nietinflammatoire laesies. Twee studies (Lucky et al., 1998a; Lucky et al., 1998b) toonden aan dat tretinoïne (0.025%), in vergelijking met het vehikel, een significante reductie gaf van niet-inflammatoire laesies en inflammatoire laesies. 3.3.2. Adapaleen en benzoylperoxide Twee studies toonden aan dat de combinatie van adapaleen en benzoylperoxide significant beter was dan het vehikel (Thiboutot et al., 2007; Gollnick et al., 2009). Al deze uitgevoerde studies naar het effect van uitwendige retinoïden en de combinatie
van
uitwendige
retinoïden
met
benzoylperoxide
op
acne
zijn
gerandomiseerd dubbelblind.
27
4. STANDAARD 4.1. COMEDONALE ACNE In het geval dat er enkel comedonen aanwezig zijn bij de patiënt, is het aangewezen topicale retinoïden (waaronder adapaleen en tretinoïne) of benzoylperoxide te gebruiken (zie 3.2.1. en 3.3.1.). Het is namelijk zo dat retinoïden vaak worden voorgesteld als eerstelijns behandeling bij comedonale acne. Maar uit de literatuur is ook gebleken dat benzoylperoxide een invloed kan hebben op de niet-inflammatoire acne laesies. Er zijn geen goede onderzoekspublicaties beschikbaar die het effect van benzoylperoxide en topicale retinoïden met elkaar vergelijken. Op basis daarvan kunnen beide dus gebruikt worden bij comedonale acne. Retinoïden zijn op voorschrift en vallen dus buiten het domein van deze masterproef. Ook zijn er studies beschikbaar die de combinatietherapie van adapaleen en benzoylperoxide vergelijken met de monotherapieën. Daaruit blijkt dat de combinatiebehandeling effectiever is dan benzoylperoxide of adapaleen in monotherapie (zie 3.3.2.). Bijgevolg is dit de eerste keuze bij de behandeling van comedonale acne. Er moet wel rekening gehouden worden met het feit dat ook hier dient te worden doorverwezen naar de arts of dermatoloog aangezien dit enkel op voorschrift te verkrijgen is. Als alternatief kan er voor comedonale acne eventueel salicylzuur aangewend worden. Hierbij moet er rekening gehouden worden met het feit dat er niet zoveel goed opgestelde studies zijn over de werkzaamheid van salicylzuur (zie 3.2.7.). 4.2. MILDE TOT MATIGE INFLAMMATOIRE ACNE Wanneer de acne gekenmerkt wordt door enkele comedonen en papels en pustels is het aangewezen benzoylperoxide te gebruiken. Het gebruik van benzoylperoxide is op
evidentie
gebaseerd
(zie
3.2.1.).
Verder
kan
ook de
combinatie
van
benzoylperoxide met erythromycine worden gebruikt. Deze therapie is effectiever in de behandeling van acne dan benzoylperoxide of erythromycine in monotherapie en kan gebruikt worden wanneer benzoylperoxide in monotherapie geen verbetering geeft van de acne (zie 3.2.4.). Indien de acne blijft verergeren is doorverwijzing hier aangewezen.
28
4.3. OPGESTELDE STANDAARD VERGELIJKEN MET REEDS BESTAANDE STANDAARD Er bestaat reeds een standaard over acne. Opvallend bij die zelfzorg standaard (Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008) is dat er geen onderscheid wordt gemaakt tussen comedonale acne en inflammatoire acne. Als eerste keuze wordt benzoylperoxide voorgesteld. Dit is in overeenstemming met de zelfopgestelde standaard. Benzoylperoxide is werkzaam tegen inflammatoire en niet-inflammatoire laesies. Als tweede keuze middelen worden benzoylperoxide-miconazol, chloorhexidine en
salicylzuur
aangeraden.
Over
de
combinatietherapie
benzoylperoxide
en
miconazolnitraat zijn er momenteel nog te weinig studies beschikbaar. Daarom gaat de voorkeur nog steeds uit naar benzoylperoxide. Salicylzuur is zoals reeds gezegd voornamelijk voor comedonale acne. Er zijn daarenboven onvoldoende goed opgestelde studies over het product. Het kan eventueel gebruikt worden als alternatief middel voor niet-inflammatoire acne, zoals het geval is in de zelfopgestelde standaard (Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008). Over chloorhexidine is er onduidelijkheid. Een studie van Stoughton en Leyden (1987) toont aan dat chloorhexidine, ten opzichte van placebo, een significante reductie geeft van acne laesies. Ravenscroft (2005) vermeld echter dat chloorhexidine geen invloed heeft op P.acnes. Omwille van de onduidelijkheid en het gebrek aan goed opgestelde studies wordt het niet opgenomen in de zelfopgestelde standaard. Van de combinatietherapie benzoylperoxide-erythromycine wordt geen melding gemaakt, hoewel in de literatuur duidelijk wordt dat deze behandeling ook effectief is. Bijgevolg kan er besloten worden dat benzoylperoxide in beide standaarden wordt aangeraden. Deze behandeling is dan ook op evidentie gebaseerd (zie 3.2.1.). Voor chloorhexidine en de combinatie benzoylperoxide met miconazolnitraat zijn er nog te weinig goed opgestelde studies voor handen.
29
5. METHODEN 5.1. LITERATUURONDERZOEK Het literatuuronderzoek gaf ons een goed beeld van de pathogenese van acne en de huidige behandelingen van de aandoening. 5.2. INFORMED CONSENT (zie bijlage 1) Vooraleer de casussen werden voorgelegd aan de apotheker, diende een informed consent te worden ondertekend. In dit document staan onder andere het doel en de methoden van de studie in het kort verduidelijkt. Ook wordt er vermeld dat de studie volledig geanonimiseerd wordt en dat de globale resultaten meegedeeld worden na het onderzoek. De apotheker heeft daarenboven het recht zich ten aller tijde terug te trekken uit de studie, zonder opgave van reden. Zijn/haar relatie met de universiteit Gent en de Faculteit Farmaceutische Wetenschappen wordt hierdoor niet beïnvloed. De contactgegevens van de studenten en promotoren werden vermeld in het informed consent voor het geval er vragen zijn. 5.3. OPSTELLEN CASUSSEN (zie bijlage 2) Het observationele onderzoek werd uitgevoerd door drie masterstudenten. Aan de hand van het literatuuronderzoek kwam elkeen afzonderlijk tot drie casussen. Deze gaven een korte schets weer van een hypothetische patiënt die om raadgeving bij de apotheker komt betreffende zijn/haar acne. De eerste opgestelde casus peilde naar de invloed van hygiëne en dieet op de acne, aangezien deze parameters bij het tienerpubliek nog heel wat verwarring veroorzaken. De literatuur maakt ons echter duidelijk dat deze slechts mythen zijn en het is dan in het belang van de patiënt om hem/haar gerust te stellen. Ook werd de comedonale acne erin verwerkt. Aangezien deze in de literatuur vaak behandeld wordt met voorschriftplichtige geneesmiddelen, vroegen we ons af wat het advies van de apotheker hieromtrent zou zijn. Casus 1: Jolien, een meisje van 17 jaar, komt naar de apotheek voor een product tegen haar acne. Ze heeft last van comedonen en enkele pukkels (papels) en puistjes (pustels). Ze heeft nog geen enkele behandeling geprobeerd. Ze voelt zich heel onzeker over zichzelf
30
en vraagt u of het waar is dat acne veroorzaakt wordt door een slechte hygiëne of door eten van bepaalde voedingsmiddelen zoals chocolade. Wat is uw advies?
Bij het opstellen van de tweede casus was het de bedoeling een situatie te schetsen waarbij doorverwijzing een goede optie zou zijn, maar waar er eventueel ook een alternatief voorhanden was. Casus 2: Een 14-jarig meisje komt naar de apotheek met last van comedonen en enkele papels of pustels op het voorhoofd. Ze gebruikt geen geneesmiddelen noch make-up. Zelf verklaart ze ook nogal last te hebben van een vette huid. U geeft benzoyl peroxide 5% in gelvorm mee. Zes tot acht weken later komt ze terug. Op haar voorhoofd komen nu beduidend meer papels en pustels voor dan voorheen. De acne begint zich ook uit te breiden naar haar rug en schouders. Wat is uw advies?
De derde casus op zijn beurt was eerder een situatie waarin bijwerkingen van OTCproducten een vooraanstaande rol innamen. Een casus werd opgesteld waarin een patiënt tweemaal daags behandeld werd met benzoylperoxide 5% en dan later de apotheek binnenkomt met last van een geïrriteerde huid, één van de meest voorkomende bijwerkingen van het product. Casus 3: Matthias, een jongen van 19 jaar, roept de hulp van zijn apotheker in. Hij heeft last van milde inflammatoire acne gekenmerkt door papels. U raadt hem aan de 5% benzoyl peroxide gel éénmaal per dag aan te brengen op de volledige zone aangetast door acne. Na drie weken komt hij echter terug met een rode, geïrriteerde huid. Wat is uw advies?
Zo werden uiteindelijk drie definitieve casussen bekomen die elk van ons zou voorleggen aan de specialist. 5.4. CONTROLE CASUSSEN Met de drie definitieve casussen zijn de drie studenten te rade gegaan bij artsen en/of dermatologen. Voor deze masterproef werden vier dermatologen en twee huisartsen geraadpleegd. Deze controleerden de credibiliteit van de casussen en gaven hun advies met betrekking tot elke casus. In de eerste casus was het advies van de artsen en dermatologen over het gebruik van voeding en hygiëne unaniem. Voeding speelt geen rol bij acne. Hygiëne is uiteraard belangrijk maar zal geen acne veroorzaken. Rond het gebruik van medicatie was er enige onenigheid. De meerderheid bleek 31
een voorkeur te hebben voor het gebruik van adapaleen. Dit is echter enkel op voorschrift te verkrijgen en valt dus bijgevolg buiten deze studie. Indien de apotheker adapaleen zou willen gebruiken bij de behandeling van acne, moet hij/zij de patiënt doorsturen naar een arts. Wanneer we ons richtten tot het gebruik van OTC-medicatie, bleken een aantal specialisten en huisartsen de voorkeur te hebben voor benzoylperoxide
5%
éénmaal
per
dag.
Ook
erythromycine
„s
morgens
en
benzoylperoxide „s avonds werd door één specialist aangeraden. Uit de literatuur bleek dat salicylzuur een alternatief was voor de behandeling van comedonale acne. Na raadpleging bleek dit product echter nog weinig in gebruik te zijn. De molecule zit wel nog in tal van producten die meegegeven worden voor de behandeling van acne. In het geval van casus twee bleek de meerderheid van de artsen en dermatologen een voorkeur te hebben voor een voorschriftplichtige behandeling. De apotheker zou in dat geval de patiënt moeten doorverwijzen. Eén specialist vermeldde echter dat men een drietal maand moest wachten vooraleer de behandeling te evalueren. Indien tijdens die periode onvoldoende resultaat wordt geboekt, was ook hier doorverwijzen aangewezen. Ook werd geopteerd voor het behouden van benzoylperoxide en vervolgens een lokaal antibioticum eraan toevoegen. De algemene opmerking die bij de derde casus gegeven werd, was dat benzoylperoxide bijna nooit tweemaal per dag wordt voorgeschreven aangezien dit teveel irritatie geeft. Bijgevolg werd de casus aangepast. De artsen en/of dermatologen raadden in dit geval een onderbreking of een vermindering aan van de therapie en ondertussen het gebruik van een goede hydraterende crème. Indien de huid goed gerecupereerd is, kan de benzoylperoxide herstart worden en ondertussen de hydratatie verder gezet worden. De benzoylperoxide wordt bij voorkeur ‟s avonds gebruikt en de niet-comedogene hydraterende crème ‟s morgens. Indien er geen verbetering optreedt, kan doorverwezen worden naar een arts. Het kan zijn dat de patiënt een contactallergie heeft aan benzoylperoxide. 5.5. OPMAKEN CHECKLIST (zie bijlage 3) Om de apotheker op een goede manier te benaderen, en om de resultaten zo goed mogelijk te kunnen interpreteren, werd een checklist opgesteld. De belangrijkste punten 32
van de checklist worden hier schematisch weergegeven: Eerste casus:
WHAM-vragen: De „wie‟ en de „reeds ondernomen actie‟ worden beantwoord in de casus zelf. De periode („hoelang heeft de patiënt al last‟) is hier niet van belang. Er moet wel gevraagd worden naar gebruikte medicatie gezien het feit dat bepaalde geneesmiddelen acne kunnen veroorzaken.
Keuze van het OTC-product
Wordt er doorverwezen?
Raadgeving aan de patiënt: Zowel medicamenteuze raad als nietmedicamenteuze raad. Medicamenteuze raad bestaat uit de frequentie en de hoeveelheid van aanbrengen, de niet-medicamenteuze raad bestaat uit de rol van hygiëne, voeding en eventueel de zon.
Tweede casus:
WHAM-vragen: Deze worden al beantwoord in de casus.
Keuze van het OTC-product
Wordt er doorverwezen?
Derde casus:
WHAM-vragen: Deze worden al beantwoord in de casus.
Behandeling verderzetten/afbouwen
Andere behandeling meegeven
5.6. APOTHEEKBEZOEKEN Met het informed consent, de casussen en de checklist werd er naar de apotheek gegaan. Eerst en vooral werd er een gerandomiseerde lijst van apotheken meegegeven. Hieruit werden apotheken geselecteerd en vervolgens bezocht door de student. Er werd gestart met het contacteren van de apothekers met de vraag of ze wilden deelnemen aan een studie rond farmaceutische zorg, waarbij een bezoek zou worden 33
gebracht aan de apotheek en er drie casussen zouden worden voorgelegd. Eerst werd het informed consent voorgelegd. Vervolgens werden de drie casussen voorgesteld met de vraag 'Wat zou u in dat geval doen?'. Het verhaal van de apotheker werd genoteerd. Nadien werden eventueel nog bijvragen door de student gesteld. 5.7. VERWERKEN VAN DE RESULTATEN Om de resultaten goed te kunnen verwerken werd er een excel file opgemaakt. Met de drie studenten samen werd er één resultatenblad per casus opgesteld. Kolommen werden opgesteld aan de hand van de checklist. Een bijkomende kolom werd opgesteld om te zien of er deelname of geen deelname was. Er werd gebruik gemaakt van een coderingsysteem, bijvoorbeeld een 0 wanneer de apotheker niet wenste deel te nemen en een 1 wanneer er wel werd deelgenomen.
.
34
6. RESULTATEN 6.1. INDIVIDUELE STEEKPROEF Eénendertig apothekers werden gecontacteerd waarvan er vijfentwintig wensten deel te nemen aan de studie. Bij de eerste casus vroeg 12% van de apothekers of er andere medicatie werd ingenomen. Een reiniging werd aangeraden door 100% van de apothekers waarvan 56% enkel een wash, 16% enkel een lotion, 12% een wash of lotion en 16 % beide. Met betrekking tot de raad die gegeven werd omtrent reiniging zeiden alle apothekers die de wash aanraadden die tweemaal per dag te gebruiken. Ook alle apothekers, die de voorkeur hadden voor het gebruik van de lotion, raadden die tweemaal per dag aan. In het geval van gebruik van wash of lotion werd door 75% van de apothekers aangeraden deze tweemaal daags te gebruiken, de overige 25% raadde het gebruik éénmaal per dag aan. Wanneer de combinatie van wash en lotion werd aangeraden, gaf iedereen het advies zowel de wash als lotion tweemaal per dag te gebruiken. Naar deze medicamenteuze raad moest gevraagd worden bij 76% van de apothekers die de reiniging meegaven. Naast de reiniging gaf ook 60% van de apothekers een aangepaste dagcrème mee. Met betrekking tot het gebruik van de niet-voorschriftplichtige medicatie gaf 32% van de apothekers een OTC-product mee. De overige 68% hield het op een reiniging (zie figuur 6.1.).
Percentage apothekers per behandelingsstrategie 32% 68%
Enkel reiniging Reiniging en OTC-product
FIGUUR 6.1.: PERCENTAGE APOTHEKERS PER BEHANDELINGSSTRATEGIE
35
Van de 32% van de apothekers die een OTC-product meegaven, gaf 37.5% de voorkeur aan het gebruik van benzoylperoxide in monotherapie. In dit geval werd er altijd aangeraden deze éénmaal per dag te gebruiken „s avonds. Van de apothekers gaf 12.5% het advies erythromycine (2%) te gebruiken. Dit diende tweemaal per dag aangebracht te worden. Nog eens 12.5% adviseerde het gebruik van salicylzuur tweemaal per dag. De overige 37.5% gaf benzoylperoxide in combinatie met miconazolnitraat mee. Bij deze behandeling werd door 33.3% van de apothekers het gebruik tweemaal per dag aangeraden. De overige 66.7% raadde het enkel „s avonds aan (zie figuur 6.2.).
Percentage apothekers per OTC-product 12,5%
Benzoylperoxide 37,5% Salicylzuur
37,5% 12,5%
Benzoylperoxide met miconazolnitraat Erythromycine
FIGUUR 6.2.: PERCENTAGE APOTHEKERS PER OTC-PRODUCT In het totaal werd door 75% van de apothekers een formulatie met benzoylperoxide meegegeven. Hierbij vermeldde 66.7% de mogelijk ontkleurende werking. Ook 66.7% vermeldde fotosensibilisatie als bijwerking van benzoylperoxide. De irritatie werd bestudeerd voor alle OTC-producten. Deze bijwerking werd vermeld door 37.5% van de deelnemende apothekers. Bij het advies over waar het OTC-product diende aangebracht te worden, meldde 12.5% van de apothekers dit aan te brengen op de volledige zone. De andere 87.5% zei dat dit diende aangebracht te worden enkel op de laesies. Naar deze raad werd gevraagd, bijkomend door de student, bij 50% van de apothekers. Van de deelnemende apothekers gaf 37.5% advies rond de hoeveelheid 36
die mocht worden aangebracht van het OTC-product. Hierbij was iedereen ervan overtuigd dit slechts in geringe mate aan te brengen. In verband met de duur van de behandeling van acne gaf 84% geen advies. Het lange wachten voor het effect waarneembaar wordt, werd vermeld door 8%. Naast het lange wachten zei ook 4% van de apothekers dat acne initieel kan verergeren. De overige 4% gaf de raad terug te komen indien er geen verbetering was na twee weken (zie figuur 6.3.).
Percentage apothekers per advies over duur behandeling 4%
Geen advies
8% 4%
Lang wachten op effect en initiële verergering 84%
Lang wachten op effect Terugkomen indien na 2 weken geen verbetering
FIGUUR 6.3: PERCENTAGE APOTHEKERS PER ADVIES OVER DUUR VAN DE BEHANDELING Niet-medicamenteus advies werd verstrekt door 28% van de apothekers. Hiervan vermeldde 85.7% de rol van de zon, 42.9% het gebruik van een aangepaste make-up en nog eens 42.9% het gebruik van een aangepaste zonnecrème. Naar de invloed van hygiëne en dieet werd reeds gevraagd in de casus. Het dient wel vermeld te worden dat het hier gaat over het veroorzaken van acne. Veroorzaakt een slecht dieet/ een slechte hygiëne acne? Vijfentwintig van de vijfentwintig apothekers meldden dat noch hygiëne, noch dieet acne veroorzaken. Hygiëne is belangrijk maar zal volgens de ondervraagde apothekers geen acne veroorzaken.
37
Bij de tweede casus gaf 92% het advies de patiënt door te verwijzen. Hiervan gaf 30.4% ook een reiniging mee en 8.7% een washgel met benzoylperoxide voor de rug. De resterende 8% van de apothekers verwees niet door, de helft hiervan zei te stoppen met benzoylperoxide en een reiniging te gebruiken. De andere helft raadde het stoppen met benzoylperoxide aan en het gebruik van een reiniging in combinatie met erythromycine. Bij de derde casus zei 72% van de apothekers te stoppen met benzoylperoxide. Amper 5.6% raadde aan het gebruik terug te herstarten om de twee dagen in een concentratie van 5%, minder te smeren en het enkel op de laesies aan te brengen. Het gebruik van een andere behandeling in plaats van benzoylperoxide werd aanbevolen door 94.4% van de apothekers. Hiervan raadde 35.3% van de apothekers aan een reiniging te gebruiken. Een reiniging in combinatie met een aangepaste dagcrème werd aangeraden door 5.9% van de apothekers, een reiniging gepaard met een eigen bereiding met clindamycine door 5.9%, benzamycine door 5.9% en erythromycine door 5.9%. Doorverwijzen was een optie bij 29.4% van de apothekers, doorverwijzen gecombineerd met een reiniging bij 11.8% van de apothekers (zie figuur 6.4.).
Percentage apothekers per behandelingsstrategie (na stoppen en niet herstarten met benzoylperoxide) Enkel reiniging 12% 35%
Reiniging met dagcrème Reiniging met clindamycine
29% 6%
6%
6%
6%
Benzoylperoxide met erythromycine Erythromycine Doorverwijzen Doorverwijzen met reiniging
FIGUUR 6.4.: PERCENTAGE APOTHEKERS PER BEHANDELINGSSTRATEGIE NA HET STOPPEN EN NIET HERSTARTEN MET BENZOYLPEROXIDE 38
Van de apothekers zei 28% niet te stoppen met benzoylperoxide. Hiervan raadde 85.7% het gebruik aan enkel op de laesies. Van de apothekers raadde 28.5 % aan benzoylperoxide om de twee dagen te gebruiken. Naast benzoylperoxide werd een reiniging of het doorverwijzen aangeraden, respectievelijk door 14.3% en 14.3% van de apothekers. In de derde casus raadde 56% van de apothekers ook het gebruik aan van een hydraterende crème. Ook naar de gebruikte informatiebronnen rond acne werd gevraagd. De meerderheid (52%) van de apothekers deed een beroep op ervaring. Folders van nieuwe producten werden door 32% van de apothekers geraadpleegd. Software, waaronder delphicare, werd in 24% van de gevallen gebruikt. Internet, magazines en bijscholing waren goed voor elk 12%. Ook de uitleg van vertegenwoordigers als informatiebron werd gebruikt door 8% van de apothekers. Staaltjes werden soms meegegeven (12%). 6.2. ALGEMENE STEEKPROEF (zie bijlage 4)
39
7. DISCUSSIE Het eerste wat opviel bij het advies van de apothekers was de aanbeveling die ze gaven in verband met reiniging. Uit de resultaten bleek dat alle apothekers in casus één startten met een reiniger. Het is echter uit het literatuuronderzoek gebleken dat er andere behandelingsstrategieën zijn. In het geval van een huid gekenmerkt door comedonen, zoals het geval is in de eerste casus, is de eerste keuze discutabel. Retinoïden worden voorgesteld als eerste keuze behandeling maar bij onderzoek naar waarom
retinoïden
gekozen
worden
en
niet
benzoylperoxide
werden
geen
onderzoekspublicaties gevonden die deze keuze staven. Er is echter wel gebleken dat benzoylperoxide, naast zijn effect op de inflammatoire laesies, ook een effect heeft op de comedonen. Wanneer retinoïden worden aanbevolen, moet worden doorverwezen aangezien deze enkel op medisch voorschrift zijn. We kunnen ons nu
afvragen
of
de farmaceutische
industrie
met
hun
marketingstrategieën hier een rol spelen? Haines & Dumo (2002) vermeldden dat het doel van farmaceutische bedrijven een zo groot mogelijke winst uit hun investering halen, is. Dit is uiteraard geen eenvoudig te verwezenlijken doel. Om dit te kunnen bereiken zijn de bedrijven haast verplicht om ervoor te zorgen dat de producten zo veel mogelijk verkocht worden, met een zo hoog mogelijke kost, gedurende een zo lang mogelijke periode. De apotheker is een gezondheidsmedewerker die dient te handelen in het belang van de patiënt. Het zijn zij die verantwoordelijk zijn voor een veilig en effectief gebruik van geneesmiddelen dat ook fiscaal haalbaar is. Niet te vergeten is dat de farma-industrie een sleutelrol heeft in de strijd tegen ziekten. Haines & Dumo (2002) kwamen tot de conclusie dat de beschikbare gegevens aantonen dat de industrie een invloed heeft op het geneesmiddelgebruik. Er is dus een mogelijkheid dat de apotheker, in zijn keuze voor de optimale acnebehandeling, zich laat beïnvloeden door marketing. Er mag niet vergeten worden dat de apotheker steeds handelt in het belang van de patiënt. Hij/zij zal dus nooit een product meegeven dat in zijn/haar ogen niet veilig of effectief is. Ook tal van apothekers zeiden bij de keuze van het acne product rekening te houden met het budget van de klant. Ze dwingen niet tot het kopen van dure middelen of een volledig gamma aan 40
allerlei producten. De gezondheidsmedewerker geeft advies en aanbevelingen rond de preparaten en het is dan de keuze van de patiënt wat hij/zij met dat advies aanvangt. Uiteraard is de apotheker een wetenschappelijk opgeleid persoon met kennis van de producten ter zake. Zijn/haar advies wordt dus ook ernstig genomen door de patiënten. In een ideaal geval zou deze studie moeten uitgevoerd worden in apotheken vrij van marketing. Dit is uiteraard een onmogelijke situatie gezien het belang van de industrie in het voorzien van de geneesmiddelen tegen allerlei kwalen waaronder ook acne. In tal van de aangeraden reinigingsproducten zit salicylzuur. Het kan gebruikt worden als alternatieve behandeling voor comedonale acne. Zoals reeds vermeld zijn er niet zo veel goed ontworpen klinische studies met betrekking tot de werkzaamheid en veiligheid van salicylzuur. Ook viel het op dat amper 12% van de zorgverstrekkers informeerden of de patiënt andere medicatie innam. Dit is een laag percentage aangezien het belangrijk is te weten dat sommige medicaties acne kunnen veroorzaken. In totaal gaf 75% van de apothekers een formulatie mee met benzoylperoxide, wat uit het literatuuronderzoek een mogelijk doeltreffende behandeling is voor comedonale acne met enkele papels en pustels. De bijwerkingen van benzoylperoxide werden door het merendeel van de apothekers vermeld. Dit is uiteraard, voor de patiënt, belangrijk te weten aangezien het mogelijke effect op de therapietrouw. Naast een formulatie met benzoylperoxide werden ook erythromycine en salicylzuur meegegeven. Salicylzuur is zoals eerder vermeld een alternatieve behandeling en dus niet eerste keuze omwille van de weinig goed ontworpen studies. Erythromycine is een doeltreffende behandeling voor inflammatoire acne, dus voor de enkele papels en pustels. Het heeft echter minder effect op de niet-inflammatoire laesies. Amper 12.5% van de apothekers die een OTC-product meegaven, raadde aan dit op de volledige zone te gebruiken. De rest raadde het enkel op de laesies aan. Het aanbrengen op de volledige zone is echter wel van belang aangezien het de nog ontwikkelende laesies ook gaat behandelen. Medicamenteus advies werd door de helft van de apothekers gegeven. Dit advies is belangrijk dus zou nog meer moeten 41
meegegeven worden aan de patiënt. Omtrent duur gaf amper 16% van de apothekers raad. Het informeren van de patiënt over het mogelijk lange wachten op effect en de mogelijke initiële verergering is belangrijk aangezien therapietrouw hoog in het vaandel moet gedragen worden. Indien de patiënt niet op de hoogte is van dit advies kan het zijn dat hij/zij afhaakt uit schrik. Het advies om na 14 dagen terug te komen indien er geen verbetering is, is van weinig nut aangezien een therapie moet worden verdergezet gedurende een aantal maand vooraleer een effect waarneembaar is. Alle apothekers waren het eens dat slechte hygiëne of een slecht dieet geen acne gaat veroorzaken. Dit staaft met de gevonden literatuur rond dieet en hygiëne. In de tweede casus konden er aan de hand van de literatuur twee mogelijke strategieën opgesteld worden. De eerste was doorverwijzen aangezien benzoylperoxide niet het gewenste effect heeft en er een verdere uitbreiding is naar rug en schouders. Als tweede optie kon er eventueel het advies gegeven worden om naast benzoylperoxide ook erythromycine mee te geven aangezien de combinatietherapie meer effectief is dan benzoylperoxide in monotherapie met betrekking tot de inflammatoire laesies van acne. Van de apothekers gaf 92% het advies om naar de specialist ter zake te gaan voor verdere behandeling van de acne. Het feit dat de acne zich uitbreidde was een doorslaggevend punt. De conclusie die kon getrokken worden uit de literatuur kwam dus overeen met het advies van de apotheek. Het gebruik van erythromycine in plaats van benzoylperoxide werd door 4% van de apothekers aangeraden. De combinatietherapie is zoals gezegd meer effectief dus zou benzoylperoxide niet moeten worden stop gezet. Casus 3 was dan weer een andere situatie. Uit de literatuur is gebleken dat benzoylperoxide inderdaad aanleiding kan geven tot irritatie. Er is ook een mogelijkheid tot contactallergie aan benzoylperoxide. Doorverwijzen is dan aangewezen. Het advies om benzoylperoxide enkel op de laesies aan te brengen is zoals eerder gezegd niet in overeenstemming met de literatuur, aangezien het product op de volledige zone dient aangebracht te worden. Het verminderen van het gebruik tot om de twee dagen is een mogelijke strategie om de irritatie te verminderen. Aanraden clindamycine te gebruiken is hier niet aangewezen aangezien dit enkel op voorschrift is en dus niet vrij te 42
verkrijgen! De hydraterende crème zal vochtinbrengend werken en zo een verzachtende invloed uitoefenen op de irritatie. Wel moet er opgelet worden dat het om een niet-comedogene crème gaat. Afhankelijk van de evolutie van de patiënt kan de therapie met benzoylperoxide hervat of verder gezet worden of kan de patiënt worden doorverwezen.
43
8. CONCLUSIE Uit de literatuurstudie bleek dat benzoylperoxide en de combinatie benzoylperoxide en erythromycine op evidentie gebaseerde behandelingen zijn voor acne vulgaris. Erythromycine is gevoelig aan resistentie door P.acnes. Het gebruik van erythromycine in combinatietherapie is hier een oplossing voor. Voor salicylzuur zijn er te weinig goed opgestelde studies. Ook voor de combinatietherapie van benzoylperoxide en miconazolnitraat moeten meer studies worden uitgevoerd. Voor de behandeling met zink zijn er tegenstrijdigheden te vinden in de onderzoekspublicaties. Voor zink toegevoegd aan erythromycine is er onvoldoende evidentie. Natriumsulfacetamide wordt dan meer gebruikt voor acne rosacea. Op basis van deze informatie kan een standaard worden opgesteld die bijgevolg op evidentie gebaseerd is. Topicale retinoïden, uitwendige clindamycine en orale antibiotica zijn enkel op voorschrift te verkrijgen en vallen bijgevolg buiten deze studie. Bij het raadplegen van artsen en apothekers, verleenden het grootste deel van de zorgverstrekkers hun deelname. Bij de vergelijking van de realiteit met de opgestelde standaard werd er tot de volgende conclusies gekomen: reiniging is het stokpaardje van officina-apothekers hoewel de evidentie die hiervoor gevonden is, schaars is. De minderheid van de apothekers geeft een OTC-product mee in casus één, gekenmerkt door comedonen en enkele papels en pustels. Aan de hand van de standaard vinden we echter dat benzoylperoxide
hier
aangeraden
is.
Ook
het
medicamenteuze
en
niet-
medicamenteuze advies moet meer meegegeven worden aan de patiënt gezien het belang ervan in de therapietrouw en daarbij aansluitend het effect van de behandeling. Een uitzondering hierop is het advies rond bijwerkingen. Meer dan de helft van de apothekers die benzoylperoxide meegaven, waarschuwden voor de mogelijk nadelige effecten. In het geval de acne een hoge graad van ernst krijgt, was het grootste deel van de apothekers er mee eens door te verwijzen, wat overeenstemt met de opgestelde standaard.
44
Bij de derde casus gekenmerkt door een nevenwerking van benzoylperoxide, namelijk irritatie, gaven een aantal apothekers het advies het product enkel aan te brengen op de laesies. Dit is echter niet optimaal aangezien het advies luidt benzoylperoxide op de volledig aangetaste zone aan te brengen. Doorverwijzen is hier gerechtvaardigd omdat het hier kan gaan over een contactallergie aan benzoylperoxide. Apothekers beschouwen farmaceutische zorg als een belangrijk onderdeel van hun functie. Met behulp van meer informatie kan dit echter nog geoptimaliseerd worden.
45
referenties Ayer, J.; Burrows, N. (2006). Acne: more than skin deep. Postgrad. Med. J., 82, 500-506. Berenguer, B. ; La Casa, C. ; de la Matta, M.J. ; Martín-Calero, M.J. (2004). Pharmaceutical Care: Past, Present and Future. Current. Pharmaceutical. Design., 10, 3931-3946. Berson, D. S.; Shalita, A. R. (1995). The treatment of acne: the role of combination therapies. J. Am. Acad. Dermatol., 32, S31-S41. Bowe, W. P.; Shalita, A. R. (2008). Effective over-the-counter acne treatments. Semin. Cutan. Med. Surg., 27, 170-176. Brown, S. K.; Shalita, A. R. (1998). Acne vulgaris. Lancet, 351, 1871-1876. Burke, B.; Eady, E. A.; Cunliffe, W. J. (1983). Benzoyl peroxide versus topical erythromycin in the treatment of acne vulgaris. Br. J. Dermatol., 108, 199-204. Burkhart, C. N.; Specht, K.; Neckers, D. (2000). Synergistic activity of benzoyl peroxide and erythromycin. Skin Pharmacol. Appl. Skin Physiol., 13, 292-296. Chalker, D. K.; Shalita, A.; Smith, J. G., Jr.; Swann, R. W. (1983). A double-blind study of the effectiveness of a 3% erythromycin and 5% benzoyl peroxide combination in the treatment of acne vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol., 9, 933-936. De Deken, L.; Dewachter, J.; Govaerts, F.; Van Royen, P.; Van Peer, W.; Verhofstadt, K. (2001). WVVH-aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering: acne. Huisarts Nu, 30, 50-61. Degitz, K.; Ochsendorf, F. (2008). Pharmacotherapy of acne. Expert. Opin. Pharmacother., 9, 955-971. Degreef, H.; Vanden Bussche, G. (1982). Double-blind evaluation of a miconazole - benzoyl peroxide combination for the topical treatment of acne vulgaris. Dermatologica, 164, 201-208. Dobson, R. L.; Belknap, B. S. (1980). Topical erythromycin solution in acne. Results of a multiclinic trial. J. Am. Acad. Dermatol., 3, 478-482. Draelos, Z. D. (2010). The multifunctionality of 10% sodium sulfacetamide, 5% sulfur emollient foam in the treatment of inflammatory facial dermatoses. J. Drugs Dermatol., 9, 234-236. Draelos, Z. (2006). The effect of a daily facial cleanser for normal to oily skin on the skin barrier of subjects with acne. Cutis, 78, 34–40.
46
Dreno, B.; Foulc, P.; Reynaud, A.; Moyse, D.; Habert, H.; Richet, H. (2005). Effect of zinc gluconate on propionibacterium acnes resistance to erythromycin in patients with inflammatory acne: in vitro and in vivo study. Eur. J. Dermatol., 15, 152-155. Dreno, B.; Moyse, D.; Alirezai, M.; Amblard, P.; Auffret, N.; Beylot, C.; Bodokh, I.; Chivot, M.; Daniel, F.; Humbert, P.; Meynadier, J.; Poli, F. (2001). Multicenter randomized comparative double-blind controlled clinical trial of the safety and efficacy of zinc gluconate versus minocycline hydrochloride in the treatment of inflammatory acne vulgaris. Dermatology, 203, 135-140. Eady, E.A.; Burke, B.M.; Pulling, K.; Cunliffe, W.J. (1996b).The benefit of 2% salicylic acid lotion in acne a placebo-controlled study. J. Deramtol. Treat., 7, 9396. Eady, E. A.; Bojar, R. A.; Jones, C. E.; Cove, J. H.; Holland, K. T.; Cunliffe, W. J. (1996a). The effects of acne treatment with a combination of benzoyl peroxide and erythromycin on skin carriage of erythromycin-resistant propionibacteria. Br. J. Dermatol., 134, 107-113. Eady, E. A.; Farmery, M. R.; Ross, J. I.; Cove, J. H.; Cunliffe, W. J. (1994). Effects of benzoyl peroxide and erythromycin alone and in combination against antibiotic-sensitive and -resistant skin bacteria from acne patients. Br. J. Dermatol., 131, 331-336. Farmery, M.R.; Jones, C.E.; Eady, E.A;.;Cunliffe, W.J. (1994). In vitro activity of azelaic acid, benzoyl peroxide and zinc acetate against antibiotic-resistant propionibacteria from acne patients. J. Dermatol. Treat., 5, 63-65. Feucht, C. L.; Allen, B. S.; Chalker, D. K.; Smith, J. G., Jr. (1980). Topical erythromycin with zinc in acne. A double-blind controlled study. J. Am. Acad. Dermatol., 3, 483-491. Fluhr, J. W.; Bosch, B.; Gloor, M.; Hoffler, U. (1999). In-vitro and in-vivo efficacy of zinc acetate against propionibacteria alone and in combination with erythromycin. Zentralbl. Bakteriol., 289, 445-456. Gollnick, H.; Cunliffe, W.; Berson, D.; Dreno, B.; Finlay, A.; Leyden, J. J.; Shalita, A. R.; Thiboutot, D. (2003). Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J. Am. Acad. Dermatol., 49, S1-37. Gollnick, H.P.M.; Draelos, Z.; Glenn, M.J.; Rosoph, L.A.; Kaszuba, A.; Cornelison, R.; Gore, B.; Liu, Y.; Graeber, M. (2009). Adapalene–benzoyl peroxide, a unique fixed-dose combination topical gel for the treatment of acne vulgaris: a transatlantic, randomized, double-blind, controlled study in 1670 patients. Br. J. Dermatol., 161, 1180-1189.
47
Gollnick, H.; Schramm, M. (1998). Topical drug treatment in acne. Dermatology, 196, 119-125. Gollnick, H. P.; Krautheim, A. (2003). Topical treatment in acne: current status and future aspects. Dermatology, 206, 29-36. Gupta, M. A.; Gupta, A. K. (1998). Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br. J. Dermatol., 139, 846-850. Habbema, L.; Koopmans, B.; Menke, H. E.; Doornweerd, S.; De, B. K. (1989). A 4% erythromycin and zinc combination (Zineryt) versus 2% erythromycin (Eryderm) in acne vulgaris: a randomized, double-blind comparative study. Br. J. Dermatol., 121, 497-502. Haider, A.; Shaw, J. C. (2004). Treatment of acne vulgaris. JAMA, 292, 726-735. Haines, S.T.; Dumo, P. (2002). Relationship between pharmaceutical industry and pharmacy practitioners : undue influence ? Am. J. Health-Syst. Pharm., 59, 18711874. Hepler, C.D.; Strand, L.M. (2009). Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am. J. Hosp. Pharm., 47, 533-544. Hillstrom, L.; Pettersson, L.; Hellbe, L.; Kjellin, A.; Leczinsky, C. G.; Nordwall, C. (1977). Comparison of oral treatment with zinc sulphate and placebo in acne vulgaris. Br. J. Dermatol., 97, 681-684. Hughes, B. R.; Norris, J. F.; Cunliffe, W. J. (1992). A double-blind evaluation of topical isotretinoin 0.05%, benzoyl peroxide gel 5% and placebo in patients with acne. Clin. Exp. Dermatol., 17, 165-168. Jacob, C.I.; Dover, J.S.; Kaminer, M.S. (2001). J. Am. Acad. Dermatol., 45, 109-117. James, K. A.; Burkhart, C. N.; Morrell, D. S. (2009). Emerging drugs for acne. Expert. Opin. Emerg. Drugs, 14, 649-659. James, W. D. (2005). Clinical practice. Acne. N. Engl. J. Med., 352, 1463-1472. Jones, E. L.; Crumley, A. F. (1981). Topical erythromycin vs blank vehicle in a multiclinic acne study. Arch. Dermatol., 117, 551-553. Kaminer, M. S.; Gilchrest, B. A. (1995). The many faces of acne. J. Am. Acad. Dermatol., 32, S6-14. Kaminsky, A. (2003). Less common methods to treat acne. Dermatology, 206, 6873.
48
Karvonen, S. L. (1993). Acne fulminans: report of clinical findings and treatment of twenty-four patients. J. Am. Acad. Dermatol., 28, 572-579. Koo, J. (1995). The psychosocial impact of acne: patients' perceptions. J. Am. Acad. Dermatol., 32, S26-S30. Krijger, W.J.G.; Bergman, W. (2008). Acne vulgaris. Ned. Tijdschr. Geneeskd. Stud., 11, 16-18. Lachapelle, J.M.; Lambert, J. (2009). Bacteriële resistentie: wat zijn de klinische gevolgen voor de huid? Artoos Communicatiegroep NV, België, 37-38. Lasek, R. J.; Chren, M. M. (1998). Acne vulgaris and the quality of life of adult dermatology patients. Arch. Dermatol., 134, 454-458. Lesher, J. L., Jr.; Chalker, D. K.; Smith, J. G., Jr.; Guenther, L. C.; Ellis, C. N.; Voorhees, J. J.; Shalita, A. R.; Klauda, H. C. (1985). An evaluation of a 2% erythromycin ointment in the topical therapy of acne vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol., 12, 526-531. Leyden, J. J. (1997). Therapy for acne vulgaris. N. Engl. J. Med., 336, 1156-1162. Leyden, J.J. (1999). The pathogenesis of acne. Acnebriefs, 1, 1-8. Leyden, J. J. (2003). A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol., 49, S200-S210. Lin, A. N.; Reimer, R. J.; Carter, D. M. (1988). Sulfur revisited. J. Am. Acad. Dermatol., 18, 553-558. Lookingbill, D. P.; Chalker, D. K.; Lindholm, J. S.; Katz, H. I.; Kempers, S. E.; Huerter, C. J.; Swinehart, J. M.; Schelling, D. J.; Klauda, H. C. (1997). Treatment of acne with a combination clindamycin/benzoyl peroxide gel compared with clindamycin gel, benzoyl peroxide gel and vehicle gel: combined results of two double-blind investigations. J. Am. Acad. Dermatol., 37, 590-595. Lucky, A.W. ; Cullen, S.I. ; Funicella, T. ; Jarratt, M.T.; Jones, T.; Reddick, M.E. (1998a). Double-blind, vehicle-controlled, multicenter comparison of two 0.025% tretinoin creams in patients with acne vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol., 38, 24–30. Lucky, A.W.; Cullen, S.I. ; Jarratt, M.T.; Quigley, J.W. (1998b). Comparative efficacy and safety of two 0.025% tretinoin gels: results from a multicenter double-blind, parallel study. J. Am. Acad. Dermatol., 38, 17–23. Lucky, A.; Jorizzo, J.L.; Rodriguez, D.; Jones, T.M.; Stewart, D.M.; Tschen, E.H.; Kanof, N.B.; Miller, B.H.; Wilson, D.C.; Loven, K.H. (2001). Efficacy and tolerance of adapalene cream 0.1% compared with its cream vehicle for the treatment of acne vulgaris. Cutis, 68, 34-40. 49
Magin, P.; Pond, D.; Smith, W.; Watson, A. (2005). A systematic review of the evidence for 'myths and misconceptions' in acne management: diet, face-washing and sunlight. Fam. Pract., 22, 62-70. Mesquita-Guimaraes,J.; Ramos, S.; Tavares, M.R.; Carvalho, M.R. (1989). A double-blind clinical trial with a lotion containing 5% benzoyl peroxide and 2% miconazole in patients with acne vulgaris. Clin. Exp. Dermatol., 14, 357–360. Mills, O. H., Jr.; Kligman, A. M.; Pochi, P.; Comite, H. (1986). Comparing 2.5%, 5%, and 10% benzoyl peroxide on inflammatory acne vulgaris. Int. J. Dermatol., 25, 664-667. Ozolins, M.; Eady, E. A.; Avery, A. J.; Cunliffe, W. J.; Po, A. L.; O'Neill, C.; Simpson, N. B.; Walters, C. E.; Carnegie, E.; Lewis, J. B.; Dada, J.; Haynes, M.; Williams, K.; Williams, H. C. (2004). Comparison of five antimicrobial regimens for treatment of mild to moderate inflammatory facial acne vulgaris in the community: randomised controlled trial. Lancet, 364, 2188-2195. Philpott, M.P. (2003). Defensins and acne. Molecular immunology, 40, 457-462. Pochi, P. E.; Bagatell, F. K.; Ellis, C. N.; Stoughton, R. B.; Whitmore, C. G.; Saatjian, G. D.; Sefton, J. (1988). Erythromycin 2 percent gel in the treatment of acne vulgaris. Cutis, 41, 132-136. Purvis, D.; Robinson, E.; Merry, S.; Watson, P. (2006). Acne, anxiety, depression and suicide in teenagers: a cross-sectional survey of New Zealand secondary school students. J. Paediatr. Child. Health., 42, 793-796. Quatresooz, P.; Vroome, V.; Borgers, M.; Cauwenbergh, G.; Piérard, G.E. (2008). Novelties in the multifaceted miconazole effects on skin disorders. Expert. Opin. Pharmacother., 9, 1927-1934. Ravenscroft, J. (2005). Evidence-based update on the management of acne. Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed., 90, 98-101. Reinel, D.; Beierdorffer, H. (1985). A new drug combination for the topical treatment of acne. Miconazole 2% + benzoyl peroxide 5% versus benzoyl peroxide 5%--a double-blind study. Z. Hautkr., 60, 648-6. Remon, J.P. (2007). Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België. Farmaceutische zorg in de apotheek. Tijdschr. Geneeskd., 63, 50. Sagransky, M.; Yentzer, B. A.; Feldman, S. R. (2009). Benzoyl peroxide: a review of its current use in the treatment of acne vulgaris. Expert. Opin. Pharmacother., 10, 2555-2562. Sauder, D.N.; Miller, R.; Gratton, D.; Danby, W.; Griffiths, C.; Phillips, S.B. (1997). The treatment of rosacea: the safety and efficacy of sodium sulfacetamide 10% 50
and sulfur 5% lotion (Novacet) is demonstrated in a double-blind study. J. Dermatol. Treat., 8, 79-85. Schachner, L.; Pestana, A.; Kittles, C. (1990b). A clinical trial comparing the safety and efficacy of a topical erythromycin-zinc formulation with a topical clindamycin formulation. J. Am. Acad. Dermatol., 22, 489-495. Schachner, L.; Eaglestein, W. ; Kittles, C. ; Mertza, P. (1990a). Topical erythromycin and zinc therapy for acne. J. Am. Acad. Dermatol., 22, 253–260. Smeets, J.G.E.; Grooten S.J.J.; Bruinsma, M.; Jaspar, A.H.J.; Kertzman, M.G.M. (2007). NHGStandaard Acne. Huisarts Wet., 50, 259-268. Solomon, B.A.; Shalita, A.R. (1996). Effects of detergents on acne. Clinics in dermatology, 14, 95-99. Stoughton, R.B.; Leyden, J.J. (1987). Efficacy of 4 percent chlorhexidine gluconate skin cleanser in the treatment of acne vulgaris. Cutis, 39, 551-553. Strauss, J. S.; Kligman, A. M.; Pochi, P. E. (1962). The effect of androgens and estrogens on human sebaceous glands. J. Invest. Dermatol., 39, 139-155. Strauss, J. S.; Krowchuk, D. P.; Leyden, J. J.; Lucky, A. W.; Shalita, A. R.; Siegfried, E. C.; Thiboutot, D. M.; Van Voorhees, A. S.; Beutner, K. A.; Sieck, C. K.; Bhushan, R. (2007). Guidelines of care for acne vulgaris management. J. Am. Acad. Dermatol., 56, 651-663. Sugita, T.; Miyamoto, M.; Tsuboi, R.; Takatori, K.; Ikeda, R.; Nishikawa, A. (2010). In vitro activities of azole antifungal agents against Propionibacterium acnes isolated from patients with acne vulgaris. Biol. Pharm. Bull., 33, 125-127. Thiboutot, D.; Chen, W. (2003). Update and future of hormonal therapy in acne. Dermatology, 206, 57-67. Thiboutot, D.; Pariser, D.M.; Egan, N.; Flores, J.;Herndon, J.H.; Kanof, N.B.; Kempers, S.E.; Maddin, S.; Poulin, Y.P.; Wilson, D.C.; Hwa, J.; Liu, Y.; Graeber, M. (2006). Adapalene gel 0.3% for the treatment of acne vulgaris: a multicenter, randomized, double-blind, controlled, phase III trial. J. Am. Acad. Dermatol., 54, 242–250. Thiboutot, D.M.; Weiss, J.; Bucko, A.; Eichenfield, L.; Jones, T.; Clark, S.; Liu, Y.; Graeber, M.; Kang, S. (2007). Adapalene-benzoyl peroxide, a fixed-dose combination for the treatment of acne vulgaris: Results of a multicenter, randomized double-blind, controlled study. J. Am. Acad. Dermatol., 57, 791-799. Truter, I. (2009). Evidence-based Pharmacy Practice (EBPP): acne vulgaris. SAPJ., 76, 12-19. 51
Vanden Bossche, H.; Cornelissen, F.; van, C. J. (1982). Synergism of the antimicrobial agents miconazole and benzoylperoxide. Br. J. Dermatol., 107, 343348. Verma, K. C.; Saini, A. S.; Dhamija, S. K. (1980). Oral zinc sulphate therapy in acne vulgaris: a double-blind trial. Acta. Derm. Venereol., 60, 337-340. Weimar, V. M.; Puhl, S. C.; Smith, W. H.; tenBroeke, J. E. (1978). Zinc sulfate in acne vulgaris. Arch. Dermatol., 114, 1776-1778. Weismann, K.; Wadskov, S.; Sondergaard, J. (1977). Oral zinc sulphate therapy for acne vulgaris. Acta. Derm. Venereol., 57, 357-360. Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (2008). Standaarden voor zelfzorg. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/ Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, Den Haag. White, G. M. (1998). Recent findings in the epidemiologic evidence, classification, and subtypes of acne vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol., 39, S34-S37. Zaenglein, A. L. (2010). Making the case for early treatment of acne. Clin. Pediatr. (Phila), 49, 54-59. Zander, E.; Weisman, S. (1992). Treatment of acne vulgaris with salicylic acid pads. Clin. Ther., 14, 247-253. Zouboulis, C. C.; Piquero-Martin, J. (2003). Update and future of systemic acne treatment. Dermatology, 206, 37-53.
52
Websites: 1
http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris#-383104 geraadpleegd op 6 maart 2010
2
http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris#-383413 geraadpleegd op 6 maart 2010
3
http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris#-383396 geraadpleegd op 7 maart 2010
4
http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris#-380046 geraadpleegd op 7 maart 2010
5
http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris#-380050 geraadpleegd op 7 maart 2010
http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/image.cfm?id=2384&name=erythromycin%2Dimage01 %2Ejpg&CFID=29356052&CFTOKEN=941ffc560e3f829a-BAD80B70-B221-8ED5F6ACFF7C97BED9B5&jsessionid=ca30174f0b5e654de4a7 geraadpleegd op 21 mei 2010
53
BIJLAGE 1
INFORMED CONSENT Observationele studie over farmaceutische zorg in de apotheek bij acne Algemeen Bovenstaande studie gaat uit van de Universiteit Gent, Faculteit Farmaceutische Wetenschappen. Drie studenten voeren dit onderzoek uit in het kader van hun masterproef, deze worden hiervoor begeleid door Dr. Sofie Timmers en Dr. Koen Boussery. Doel van de studie Het onderzoek waarvoor uw medewerking wordt gevraagd heeft als doel de evidentie van over-the-counter producten in de behandeling van acne te bestuderen, met oog op het opstellen van een standaard voor apothekers waarmee een optimaal advies kan verleend worden aan een patiënt met acne. Methode van de studie Op basis van een grondige literatuurstudie werden drie patiëntencasussen opgesteld, besproken en goedgekeurd door specialisten. Om de literatuur te kunnen testen aan de realiteit worden een aantal apotheken, geografisch gespreid over Vlaanderen, gevraagd de patiëntencasussen op te lossen. Hiervoor zal de student eenmalig langskomen. Er worden geen andere activiteiten van u verwacht. Anonimiteit De informatie die wij verzamelen gedurende het onderzoek is strikt confidentieel. De bekomen gegevens worden onherkenbaar gemaakt door codering en zijn zo anoniem. Na het afsluiten van deze studie zullen resultaten nooit gekoppeld worden aan de desbetreffende apotheek. In geval van publicatie van de resultaten wordt geen informatie gebruikt die uw privacy zou kunnen schenden. De globale resultaten van dit onderzoek zullen u meegedeeld worden na het afsluiten van de studie. Deelname Uw medewerking aan deze studie wordt heel sterk gewaardeerd. Er bestaat geen enkele verplichting voor u: U heeft verder op gelijk welk moment tijdens het onderzoek het recht alsnog af te zien van uw medewerking aan deze studie. Het al dan niet deelnemen aan de studie zal geen invloed hebben op uw relatie met de Faculteit Farmaceutische Wetenschappen, noch met de Universiteit Gent.
Vragen Indien u vragen hebt kan u hiervoor in de eerste plaats terecht bij de desbetreffende student, voor verdere informatie kan u eventueel de promotoren contacteren:
Student:
Promotoren:
Pauline Baekelandt 0476/56.99.05
[email protected]
Dr. Sofie Timmers -
[email protected]
Dr. Koen Boussery -
[email protected]
Sophie Germonpré 0494/11.30.34
[email protected] Heidrun Vynckier 0479/54.24.54
[email protected]
Bent u bereid uw medewerking aan de studie te verlenen, dan vragen wij u de hier onderstaande tekst te willen ondertekenen, voorafgegaan door de eigenhandig geschreven vermelding: “gelezen en goedgekeurd”. Hierbij verklaar ik: - Geïnformeerd te zijn over de aard van de studie. - Geheel vrijwillig mijn medewerking te verlenen aan het onderzoek. - Dat het me duidelijk is dat ik op elk ogenblik mijn medewerking aan dit onderzoek kan beëindigen. - Dat de door mij ter beschikking gestelde gegevens volledig anoniem zullen worden verwerkt en onder geen enkele voorwaarde aan derden ter hand gesteld worden.
Ondergetekende (naam + voornaam)....................................................................
Datum:
Handtekening:
BIJLAGE 2
Patiëntencasussen Casus 1 Jolien, een meisje van 17 jaar, komt naar de apotheek voor een product tegen haar acne. Ze heeft last van comedonen en enkele pukkels (papels) en puistjes (pustels). Ze heeft nog geen enkele behandeling geprobeerd. Ze voelt zich heel onzeker over zichzelf en vraagt u of het waar is dat acne veroorzaakt wordt door een slechte hygiëne of door eten van bepaalde voedingsmiddelen zoals chocolade. Wat is uw advies?
Casus 2 Een 14-jarig meisje komt naar de apotheek met last van comedonen en enkele papels of pustels op het voorhoofd. Ze gebruikt geen geneesmiddelen noch make-up. Zelf verklaart ze ook nogal last te hebben van een vette huid. U geeft benzoyl peroxide 5% in gelvorm mee. Zes tot acht weken later komt ze terug. Op haar voorhoofd komen nu beduidend meer papels en pustels voor dan voorheen. De acne begint zich ook uit te breiden naar haar rug en schouders. Wat is uw advies?
Casus 3 Matthias, een jongen van 19 jaar, roept de hulp van zijn apotheker in. Hij heeft last van milde inflammatoire acne gekenmerkt door papels. U raadt hem aan de 5% benzoyl peroxide gel 1 maal per dag aan te brengen op de volledige zone aangetast door acne. Na drie weken komt hij echter terug met een rode, geïrriteerde huid. Wat is uw advies?
BIJLAGE 3
Patiënten casussen + checklist. (REGISTREREN WAT ZELF VERMELD EN WAAR NAAR GEVRAAGD!!!)
Casus 1
Jolien, een meisje van 17 jaar, komt naar de apotheek voor een product tegen haar acne. Ze heeft last van comedonen en enkele pukkels (papels) en puistjes (pustels). Ze heeft nog geen enkele behandeling geprobeerd. Ze voelt zich heel onzeker over zichzelf en vraagt u of het waar is dat acne veroorzaakt wordt door een slechte hygiëne of door eten van bepaalde voedingsmiddelen zoals chocolade. Wat is uw advies?
WHAM vragen: W: nvt H: nvt A: nvt M: Wordt andere medicatie gebruikt? Keuze OTC product? Benzoylperoxide: - welke conc?
- frequentie? - wordt hydraterende crème meegegeven? - welke formulatie? - raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken) Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking Ontkleurende werking + ‟s avonds (oude pyjama) Fotosensibilisatie Salicylzuur: - conc? - formulatie? - frequentie? - raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken) Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking Erythromycine: - conc?
- formulatie? - frequentie? - raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken) Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking
Erythromycine + BPO: - conc? - formulatie? - frequentie? - raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken) Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking Erythromycine + zink: - conc? - formulatie? - frequentie?
- raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken) Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking Zink oraal: - conc? - formulatie? - frequentie? - raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken) Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking Doorverwijzen: Ander: - conc? - formulatie? - frequentie? - raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels
hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken) Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking Niet- medicamenteuze maatregelen: Voeding: ja / nee
Hygiëne: ja / nee
Stress: ja / nee
Ander:
Casus 2
Een 14-jarig meisje komt naar de apotheek met last van comedonen en enkele papels of pustels op het voorhoofd. Ze gebruikt geen geneesmiddelen noch make-up. Zelf verklaart ze ook nogal last te hebben van een vette huid. U geeft benzoyl peroxide 5% in gelvorm mee. Zes tot acht weken later komt ze terug. Op haar voorhoofd komen nu beduidend meer papels en pustels voor dan voorheen. De acne begint zich ook uit te breiden naar haar rug en schouders. Wat is uw advies?
WHAM vragen: W: nvt H: nvt A: nvt M: nvt Keuze OTC product? Erythromycine + BPO - conc?
- formulatie? - frequentie? - raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken) Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking Doorverwijzen: ja / nee Andere: - conc? - formulatie? - frequentie? - raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken) Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking
Casus 3
Matthias, een jongen van 19 jaar, roept de hulp van zijn apotheker in. Hij heeft last van milde inflammatoire acne gekenmerkt door papels. U raadt hem aan de 5% benzoyl peroxide gel 1 maal per dag aan te brengen op de volledige zone aangetast door acne. Na drie weken komt hij echter terug met een rode, geïrriteerde huid. Wat is uw advies?
WHAM vragen: W: nvt H: nvt A: nvt M: nvt Keuze OTC product? Afbouwen: ja / nee Stoppen: ja / nee Hydraterende crème: ja / nee Herstarten BPO: ja / nee - welke conc? - frequentie? - welke formulatie? - hydraterende crème doorgebruiken? Herstarten andere medicatie:
Welke informatiebronnen gebruikt u? Folder? Website?
BIJLAGE 4
Resultaten casussen. 82 /103 = 79.61% van de gevraagde apotheken verleenden hun deelname Casus 1 4/ 82= 4.88% vroeg naar medicatiegebruik (WHAM vraag) 80/ 82= 97.56% stelde een reiniging voor waarvan :
47/80= 58.75% enkel wash
44/47= 93.62% 2 maal/ dag 3/47= 6.38% 1 maal/ dag
5/80= 6.25% enkel lotion
2/5= 40% 1 maal/ dag 3/5= 60% 2 maal/ dag
17/80= 21.25% wash en lotion
13/17= 76.47% wash en lotion 2 maal/ dag 2/17= 11.76% wash ‟s avonds en lotion ‟s
morgens 1/17= 5.88% wash ‟s morgens en lotion „s avonds 1/17= 5.88% wash 2 maal/ dag, lotion 1 maal/ dag
11/80= 13.75% wash of lotion
10/11= 90.91% wash of lotion 2 maal/ dag 1/11= 9.09% wash of lotion 1 maal/ dag
48/82= 58.54% stelde een dagcrème aangepast aan acnehuid voor 6/82= 7.32% verwees door 26/82= 31.71% zou een over-the-counter product afleveren waarvan:
5/26= 19.23% erythromycine
2/5= 40% conc. 4% 2/5= 40% conc. 2% 1/5= 20% conc. 1.5%
5/5= 100% 2 maal/ dag
1/5= 20% vermelde dat indien resultaat te weinig is, dat er resistentie is en overgeschakeld moet worden op erythromycine + benzoylperoxide 1/5= 20% vermelde dat als het niet verbeterde, er overgeschakeld moet worden op benzoylperoxide
4/26= 15.38% salicylzuur
2/4= 50% conc. 4% 2/4= 50% wist conc. zelf niet
1/4= 25% 1 maal/ dag 2/4= 50% 2 maal/ dag 1/4= 25% 3 maal/ dag
7/26= 26.92% benzoylperoxide + miconazolnitraat
7/7= 100% conc. 5% + 2%
5/7= 71.43% alleen ‟s avonds 1/7= 14.29% 1 maal/ dag 1/7= 14.29% 2maal/ dag
9/26= 34.62% benzoylperoxide
9/9= 100% conc. 5%
7/9= 77.78% alleen ‟s avonds 1/9= 11.11% opbouwen 1 tot 2 maal/ dag 1/9= 11.11% 2 maal/ dag
1/26= 3.85% clindamycine
1/1= 100% conc. 1.5% 1/1= 100% 2 à 3 maal/ dag
16/26= 61.54% koos dus een formulatie met benzoylperoxide in waarvan :
13/16= 81.25% vermelde ontkleuring
10/13= 76.92% spontaan 3/13= 23.08% naar gevraagd
6/16= 37.5% vermelde fotosensibilisatie 5/6= 83.33% spontaan 1/6= 16.67% naar gevraagd
9/26= 34.62% vermelde huidirritatie bij aflevering OTC
7/9= 77.78% spontaan 2/9= 22.22% naar gevraagd
Waar aanbrengen? 4/26= 15.38% gaf geen advies omtrent aanbrengen 4/26= 15.38% adviseerde aan te brengen op volledige zone
1/4= 25% spontaan 3/4= 75% naar gevraagd
18/26= 69.23% adviseerde aan te brengen enkel op laesies
8/18= 44.44% spontaan 10/18= 55.56% naar gevraagd
Hoeveel aanbrengen? 17/26= 65.38% gaf geen advies 9/26= 34.62% gaf advies om weinig te gebruiken
3/9= 33.33% spontaan
6/9= 66.67% naar gevraagd
Vooraf reinigen? 7/26= 26.92% gaf geen advies 19/26= 73.08% gaf advies vooraf te reinigen 18/19= 94.74% spontaan 1/19= 5.26% naar gevraagd
Wat betreft duur: 62/82= 75.61% gaf geen advies 5/82= 6.10% vermelde zowel dat de producten lang moeten gebruikt worden vooraleer effect te verwachten is, als dat acne initieel kan exacerberen 13/82= 15.85% vermelde enkel dat de producten lang moeten gebruikt worden vooraleer effect te verwachten is 2/82= 2.44% vermelde dat als de producten na twee weken niet werken, de patiënt terug moest komen
Wat betreft niet-medicamenteus advies: 62/82= 75.61% gaf geen advies (dikwijls meerdere adviezen per apotheek) 9/82= 10.98% aangepaste make-up 10/82= 12.20% rol zon 5/82= 6.10% niet prutsen 1/82= 1.22% geruststellen, tijdelijk hormonaal probleem 1/82= 1.22% goed ontschminken 3/82= 3.66% gebruik niet comedogene zonnecrème
15/82= 18.29% raadde ook eventueel een ander product aan 1/82= 1.22% tropolox
1/82= 1.22% baume purifiant 3/82= 3.66% lichte peeling 1/82= 1.22% masker 3/82= 3.66% camouflagestick 5/82= 6.10% cosmetisch product voor lokaal op puistjes 2/82= 2.44% hexomedine transcutane
Wat betreft de rol van dieet zegt: 73/82= 89.02% dat dieet geen rol speelt bij ontstaan acne 9/82= 10.98% dat dieet wel een rol speelt bij ontstaan acne
Wat betreft de rol van hygiëne: 11/82= 13.41% dat slechte hygiëne acne doet ontstaan 71/82= 86.59% dat slechte hygiëne acne niet veroorzaakt
Casus 2
78/82= 95.12% verwijst door
5/78= 6.41% geeft wasgel BPO voor rug mee 20/78= 25.64% geeft reiniging mee 1/78= 1.28% geeft salicylzuur
1/82= 1.22% zegt BPO gewoon verder te gebruiken en als het niet betert naar de dokter te gaan (dus eerst nog wat verder doen) 1/82= 1.22% verwijst niet door, stopt met BPO en geeft reiniging mee 1/82= 1.22% verwijst niet door, stopt met BPO en geeft reiniging + erythromycine mee 1/82= 1.22% verwijst niet door en geeft reiniging, BPO 10% en hexomedine transcutane
Casus 3 50/82= 60.98% raadt hydraterende crème aan 13/82= 15.85% stopt niet met BPO waarvan: 1/13=7.69% geeft eventueel saliycylzuur bij 3/13= 23.08% geeft ook reiniging mee 7/13= 53.85% BPO enkel op laesies 3/13= 23.08% bouwt af naar om de 2 dagen 2/13= 15.38% bouwt af naar om de 2 dagen, en bouwt nadien terug op 1/13= 7.69% verwijst door
69/82= 84.15% stopt met BPO 19/69= 27.54% herstart met BPO waarvan:
1/19= 5.26% herstart met BPO, maar zegt dat indien opnieuw irritatie => stoppen en overschakelen op erythromycine of dagcrème
19/19= 100% herstart met conc. 5%
6/19= 31.58% blijft 1 maal/ dag 7/19= 36.84% om de 2 dagen 2/19= 10.53% 2 à 3 maal per week 2/19= 10.53% om de 2 dagen, opbouwen 2/19= 10.53% 2 à 3 maal per week, opbouwen
9/19= 47.37% raadt aan minder te smeren 9/9= 100% spontaan 10/19= 52.63% geeft geen advies omtrent hoeveelheid
7/19= 36.84% raadt aan enkel op laesies te smeren 6/7= 85.71% spontaan 1/7= 14.29% naar gevraagd
15/19= 78.95% gebruiken de hydraterende crème door 4/19= 21.05% gebruikte de hydraterende crème niet door
50/69= 72.46% herstart niet met BPO waarvan : 14/50= 28% verwijst door 7/50= 14% schakelt over op erythromycine 1/50= 2% schakelt over op erythromycine of salicylzuur 1/50= 2% schakelt over op benzoylperoxide + erythromycine
1/50= 2% stopt BPO en vraagt na 3 dagen terug te komen om situatie te herevalueren 10/50= 20% schakelt over op reiniging 9/50= 18% schakelt over op reiniging + aangepaste dagcrème 4/50= 8% schakelt over op reiniging en verwijst door 1/50= 2% schakelt over op reiniging + clindamycine eigen bereiding 2/50= 4% schakelt over op reiniging + erythromycine
BIJLAGE 5
Verslag consensusvergadering 2 maart 2010 Farmaceutische zorg in de apotheek bij acne
Studenten: Pauline Baekelandt; Sophie Germonpré; Heidrun Vynckier Moderatoren: Dr. Koen Boussery; Dr. Sofie Timmers Notulist: Heidrun Vynckier
Algemene zaken/opmerkingen over de gegeven bespreking van Sophie, Pauline en Heidrun:
Natrium sulfacetamide, chloorhexidine: opzoeken in bijsluiter of er bij indicaties effectief acne vermeld staat. Salicylzuur: irriterend → patiënt erop wijzen dat dit over gehele lichaam keratolytisch werkt, dus opletten wanneer er na applicatie op de huid restanten achter blijven op handen. Salicylzuur haalt de beschermende huidlaag eraf. Bespreken met specialisten: “Welke behandeling voor comedonen?” De drie studenten stelden salicylzuur voor; maar aangezien comedonen meestal het 1e stadium zijn van acne en daarna mogelijks kunnen ontwikkelen tot papels en pustels → benzoylperoxide zou kunnen gegeven worden, ook al zijn er slechts enkel comedonen. Formulaties van salicylzuur: verschillen in concentraties en excipiëntia → verloop doorheen de jaren nagaan door BCFI van verschillende jaargangen te raadplegen. Voorschriftplichtige geneesmiddelen mogen vermeld worden; maar aangezien dit buiten het bestek van de masterproef valt → hier doorverwijzen Waarom daalt resistentie van P. acnes wegens toevoegen van zink of benzoylperoxide? Wordt erythromycine nog lokaal gebruikt in monotherapie? Waarom staat dit nog vermeld in BCFI? Mogelijks antwoord: aangezien een combinatietherapie van erythromycine + benzoylperoxide kan bestaan uit de toediening van erythromycine en benzoylperoxide in een afzonderlijke formulatie. De combinatie van benzoylperoxide + erythromycine zou beste behandeling zijn voor inflammatoire acne; toch gaven studenten als eerstelijnstherapie benzoylperoxide in monotherapie → geen eenduidigheid
De standaard die zal opgesteld worden voor de behandeling van acne zal uit meerdere stappen bestaan; er moet duidelijk geweten zijn wanneer over te schakelen naar een volgende stap. Make-up: vermijden of verwijderen? Antwoord: best vermijden
→ belangrijk niet-geneesmiddel advies! Benzoylperoxide en gebruik van zonnebank → best als apotheker ook de raad geven de zonnebank te vermijden, aangezien dit de acne laesies niet ten goede komt. Schurende zepen: duidelijk aangeven dat het hier letterlijk gaat over de schurende werking van de zepen Wanneer afkortingen worden gebruikt: deze de eerste keer voluit schrijven, met afkorting tussen haakjes Bijwerkingen kunnen afkomstig zijn van zowel actief bestanddeel als van een hulpstof. Tabel gebruiken: overzichtelijke manier van weergave Aangezien elk van de studenten aangaf dat een hogere concentratie aan benzoylperoxide geen bewezen hogere effectiviteit heeft, wel toename van bijwerkingen → vragen aan specialisten of 10% benzoylperoxide (hoogste concentratie gebruikt bij acne) nog gebruikt wordt in de praktijk en indien dit zo is, bij welke patiënten wordt dit gebruikt? Resorcinol: wordt dit nog gebruikt in België? Raden specialisten dit nog aan? Wanneer wetenschappelijke literatuur aangeeft dat er voor bepaalde stof geen evidentie van werking is en dit product toch nog in België op de markt is → nog steeds bepaalde specialisten/ artsen zullen dit voorschrijven. Met uitspraken zoals “helemaal geen evidentie” voorzichtig mee zijn
Casussen:
Casus met doorverwijzing: - omdat probleem zich niet oplost - wegens vermoeden van iets ernstigs Foto’s toevoegen bij casussen Niet vermelden dat patiënt na eerdere behandeling terugkomt naar apotheek met het gegeven “last te hebben van bijwerkingen”. Wel “patiënt komt terug met rode, geïrriteerde huid”. Casus waar meerdere bezoeken van patiënt zijn opgenomen (patiënt die terugkomt): alle gegevens wat betreft de aangeraden OTC-middelen van de apotheker moeten vermeld worden, enkel bij het laatste bezoek van de patiënt mag gevraagd worden naar het advies dat de apotheker hier zou verstrekken.
