Prijsliberalisering in de farmaceutische zorg
Een impactanalyse Een studie uitgevoerd door The Boston Consulting Group in opdracht van Zorgverzekeraars Nederland Mei 2011
Copyright © 2011 The Boston Consulting Group, B.V. All rights reserved. Produced in The Netherlands. No part of this issue may be reproduced, stored or made public, in any form electronically, mechanically, by photocopy, recording or any other means or any other way without prior written permission of The Boston Consulting Group, B.V. Authored by Jan Willem Kuenen, Partner and Managing Director at The Boston Consulting Group in Amsterdam and Joris van Osselaer, Principal at The Boston Consulting Group in Amsterdam For more information please contact Vie Blonk at
[email protected] or +31 (0)20 5 484 000
2
INHOUDSOPGAVE Samenvatting .......................................................................................................................... 4 Doelstelling en aanleiding van deze studie ...................................................................... 6 Nederland in internationaal vergelijk ............................................................................... 6 Voorwaarden voor effectieve prijsliberalisering ............................................................. 9 Verzekerden zijn bereid voor een andere apotheek te kiezen, mits deze zich dichtbij bevindt ................................................................................................. 10 Zorgverzekeraars kunnen prijsprikkels introduceren, maar niet zonder risico .......................................................................................................................... 11 Een deel van de lokale markten beschikt over voldoende onafhankelijke aanbieders ................................................................................................................. 12 Financiële implicaties per soort lokale markt................................................................ 14 1. Daar waar voldoende aanbieders zijn, kunnen vrije prijzen bijdragen aan lagere prijzen en/of een hogere kwaliteit ....................................................... 14 2. Daar waar onvoldoende aanbieders zijn, bestaat een groot risico op gestage prijsstijgingen .............................................................................................. 15 3. De voorgestelde liberalisering heeft ook impact op de prijs die de apotheek betaalt aan groothandel en fabrikant .................................................... 16 Overige implicaties voor betrokkenen ............................................................................ 18 Overwegingen ter afsluiting .............................................................................................. 19 Appendix ............................................................................................................................... 20
3
SAMENVATTING Dit onderzoek analyseert de impact van vrije prijsvorming in de extramurale farmaciemarkt. Deze vrije prijsvorming zal inhouden dat de jaarlijkse tariefstelling voor apotheekhoudenden door de NZa, via de beleidsregel Prestatiebekostiging Farmaceutische Zorg, vervalt. Deze tariefstelling stelt in de huidige situatie maxima voor zowel de vergoeding die de apotheekhoudende ontvangt voor de terhandstelling, als de materiaalprijs die de apotheekhoudende in rekening mag brengen per geneesmiddel. De voorgestelde wijziging moet worden beschouwd in de context van een in internationaal vergelijk bovengemiddeld presterend Nederlands systeem voor extramurale farmaceutische zorg. Wanneer Nederland zou afdalen naar een Europees gemiddeld kostenniveau, zou dit zorgen voor een kostenstijging van circa €5,3mld naar circa €6mld. Vrijgeven van prijzen leidt niet automatisch tot meer concurrentie, betere betaalbaarheid en/of hogere kwaliteit. Randvoorwaarden, die voor farmaceutische zorg van bijzonder belang zijn, zijn de mogelijkheid voor de betaler –de zorgverzekeraar– om volume te kunnen sturen en de aanwezigheid van voldoende aanbieders in elke lokale markt. Wanneer de betaler geen volumemacht heeft, zal eventuele concurrentie tussen aanbieders niet op prijs plaatsvinden. De prijs die een individuele apotheekhoudende stelt is dan immers niet van invloed op de hoeveelheid verkochte geneesmiddelen en diensten. Wanneer er onvoldoende aanbieders zijn, is het voor zorgverzekeraars moeilijker om sterke prikkels te creëren voor apotheekhoudenden om zich te differentiëren op basis van prijs en/of kwaliteit. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het aanbesteden van farmaceutische zorg door een zorgverzekeraar. Op basis van consumentenonderzoek concluderen we dat verzekerden van apotheek zouden wisselen als zij hiertoe een financiële prikkel krijgen of wanneer hen informatie wordt geboden die aantoont dat een andere apotheek een betere kwaliteit biedt. Voorwaarde is dat er een goed alternatief bestaat binnen een redelijke reisafstand. Hierbij wordt 2,5–5km door circa de helft van de verzekerden als een acceptabele reisafstand gezien. Ook concluderen we dat verzekeraars in staat zijn om prijsprikkels te introduceren om volume te 'sturen'. Wel zien we dat hieraan voor de verzekeraars risico's verbonden zijn in de vorm van klantverlies. 18% van de verzekerden geeft aan van zorgverzekeraar te wisselen wanneer de zorgverzekeraar hun huidige apotheek slechts gedeeltelijk zou vergoeden. Echter, in een significant deel van de Nederlandse lokale markten zijn onvoldoende onafhankelijke aanbieders aanwezig om voldoende concurrentie te garanderen. In deze markt, die gekenmerkt wordt door een wettelijk monopolie verleend aan een relatief kleine en sterk georganiseerde beroepsgroep, zien wij een aantal van vijf onafhankelijke aanbieders als een
4
minimum om te komen tot werkelijke concurrentie. 45% van de verzekerden in Nederland heeft de keuze uit minder dan vijf apotheken binnen een reisafstand van 5 km. Daarnaast ontstaan in een groot aantal markten coöperatievormen van apotheekhoudenden, met zeer grote lokale marktaandelen. Dit leidt tot de schatting dat slechts voor 30–50% van de Nederlandse markt voldoende onafhankelijke aanbieders beschikbaar zijn. De financiële impact van de prijsliberalisering op de vergoeding van de apotheekhoudende zal per geografische markt verschillen. Daar waar voldoende onafhankelijke aanbieders zijn, kan de prijsliberalisering leiden tot een hogere efficiëntie, wat €70–100mln zou kunnen opleveren, ofwel €6–8 per jaar per premiebetalende verzekerde in Nederland. Daar waar onvoldoende onafhankelijke aanbieders zijn, zien we een gevaar van gestage prijsstijgingen in de ordegrootte van 5% per jaar over de totale vergoeding van de apotheekhoudende, bestaande uit de directe vergoedingen voor prestaties en zijn marge op geneesmiddelen. Dit kan leiden tot extra kosten van circa €270mln na 5 jaar, oftewel €23 per verzekerde. Naast de impact op de vergoeding van de apotheekhoudende, verwachten we dat de voorgestelde wijzigingen ook een effect zullen hebben op de inkoopprijs van de geneesmiddelen voor de apotheekhoudende. Het afschaffen van de claw-back en het afschaffen van de taxe-prijs als maximum verkoopprijs door de apotheekhoudende, zal er mogelijk toe leiden dat fabrikanten van met name single-source geneesmiddelen hun kortingen aan de apotheekhoudende zullen reduceren. De apotheekhoudende kan nu immers zijn marge 'bovenop' de taxe-prijs plaatsen. Dit risico schatten wij op €40–100mln, resulterend in een eenmalige prijsstijging van €3–8 per verzekerde. Naast financiële implicaties voor de maatschappij zijn er specifieke, niet-financiële implicaties voor alle betrokkenen. Zo zullen verzekerden, als zorgverzekeraars overgaan tot volumesturing, in sommige gevallen moeten bijbetalen om naar hun eigen apotheek te gaan. Ook is het mogelijk dat hun huidige apotheek haar deuren sluit wanneer deze een onvoldoende competitieve propositie heeft en onrendabel wordt. Op basis van onze analyse concluderen wij dat een niet-gedifferentieerde, landelijke invoering van vrije prijsvorming, zonder flankerend beleid en aanvullende waarborgen niet in het belang is van de verzekerden. Uitgaande van de huidige marktomstandigheden, is het potentieel in de markten waar voldoende aanbieders zijn, kleiner dan kostenstijging die verwacht kan worden in de markten waar onvoldoende onafhankelijke aanbieders zijn.
5
DOELSTELLING EN AANLEIDING VAN DEZE STUDIE Dit onderzoek is uitgevoerd door The Boston Consulting Group in opdracht van Zorgverzekeraars Nederland. Dit onderzoek analyseert de impact van prijsliberalisering in de extramurale farmaciemarkt. De uitbreiding van het aantal prestatiebeschrijvingen voor apotheekhoudenden, waarvoor invoering in de huidige plannen tevens per januari 2012 zal plaatsvinden, behoort niet tot de scope van dit onderzoek. De in onze scope vallende prijsliberalisering bestaat hieruit, dat de jaarlijkse tariefstelling voor apotheekhoudenden door de NZa, via de beleidsregel Prestatiebekostiging Farmaceutische Zorg 1, vervalt. De tariefstelling bevat in de huidige situatie drie dimensies: x Maximering van de aan de apotheekhoudende vergoede geneesmiddelenkosten op het niveau van de prijzen zoals gepubliceerd door de fabrikant in een officiële prijslijst (taxe) x Maximering van het percentage dat de zorgverzekeraar als korting kan inhouden op deze taxe-prijs (claw-back) x Maximering van de vergoeding per ter hand gesteld geneesmiddel (receptregelvergoeding) Met het opheffen van maximum tarieven wordt de hoogte van de prestatiebekostiging van apotheekhoudenden overgelaten aan krachten van de markt. Het afschaffen van de huidige tariefregulering, die in de ogen van de Minister van VWS 'verstarrend en kostenverhogend werkt' heeft als doel 'een passende beloning voor zorgvernieuwing en vernieuwingen in de distributie mogelijk te maken' 2. Met deze impactanalyse willen we een structuur en feitenbasis creëren, die verdere discussie tussen de bij dit dossier betrokken partijen kan faciliteren. De studie geeft geen adviezen over te nemen acties door de betrokken partijen. NEDERLAND IN INTERNATIONAAL VERGELIJK De voorgestelde wijziging moet worden beschouwd in de context van een –in internationaal vergelijk– bovengemiddeld presterend Nederlands systeem van extramurale farmaceutische zorg. De toegankelijkheid van farmaceutische zorg in Nederland is goed, ondanks het relatief lage aantal apotheken per hoofd van de bevolking 3. 96,1% van de Nederlanders heeft een apotheek binnen 5
1
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Beleidsregel Prestatiebekostiging farmaceutische zorg, 2011, 2012
2
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Voorhang prestatiebeschrijvingen en invoering vrije tarieven farmaceutische zorg, februari 2011
3
BCG-analyse, Intercontinental Marketing Services (IMS) health, 2010
6
kilometer van zijn of haar woonplaats 4. 90% van de Nederlanders geeft aan geen probleem te hebben met het bereiken van een apotheek 5. De kwaliteit van de farmaceutische zorg lijkt in internationaal vergelijk gemiddeld, gemeten aan het aantal vermijdbare ziekenhuisopnames als gevolg van verkeerd geneesmiddelgebruik 6. De tevredenheid over de apotheek onder verzekerden is hoog: 88% van de verzekerden is tevreden of zeer tevreden. Hierbij geven ondervraagden wel aan de kwaliteit van een apotheek moeilijk te kunnen beoordelen 7. De betaalbaarheid van de farmaceutische zorg is in Nederland bovengemiddeld goed8. Dit is met name te danken aan een combinatie van hoge generieke penetratie en lage prijzen voor generieke geneesmiddelen 9. De kosten van de Nederlandse farmaceutische zorg zouden van circa €5,3mld naar circa €6mld stijgen wanneer Nederland zou afdalen naar het Europees gemiddelde 10. Een nadere analyse van de betaalbaarheid van het Nederlandse systeem is afgebeeld in figuur 1.
4
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Advies Langetermijnvisie Geneesmiddelenbeleid, december 2008
5
Stichting Miletus, CQ-index Farmacie 2008, mei 2009
6
A.J. Leendertse, Hospital Admission Related to Medication doctoral thesis, 2010
7
Intomart GfK, Enquête, april 2011
8
OECD, Health at a glance, 2009
9
Intercontinental Marketing Services (IMS) health, 2010
10
BCG-analyse, zie appendix
7
Kosten farmaceutische zorg in Nederland relatief laag, gedreven door lagere kosten voor geneesmiddelen Volume
2
Prijs specialité Kosten geneesmiddelen
X
Iets onder Europees gemiddelde
In lijn met Europees gemiddelde
Lager dan Europees gemiddelde
Prijs geneesmiddelen
€3,8mld (~70%)
1
Kosten extramurale farmaceutische zorg
Beduidend lager dan Europees gemiddelde
+
f
Marktaandeel generiek (multisource) Hoger dan Europees gemiddelde
Prijs generiek (multisource)
Lager dan Europees gemiddelde
Beduidend lager dan Europees gemiddelde
€5,3mld Kosten per apotheek
3
Distributiekosten apotheek
Hoger dan Europees gemiddelde
X Aantal apotheken
In lijn met Europees gemiddelde
Lager dan Europees gemiddelde
€1,5mld (~30%) Noot: Bedragen betreffen 2009
Figuur 1
Niettegenstaande de relatief goede prestaties in internationaal vergelijk, biedt de Nederlandse farmaceutische zorg in eerste analyse ook ruimte voor verbetering. Wat kwaliteit betreft tonen onderzoeken aan dat vooral informatievoorziening en begeleiding bij geneesmiddelgebruik 11 voor verbetering vatbaar zijn. Op het gebied van betaalbaarheid lijkt het grootste potentieel te liggen in het verlagen van de kosten van spécialitégeneesmiddelen. Wanneer Nederland hiervoor dezelfde prijzen zou bedingen als Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk, zou hier een besparing van respectievelijk €200 en €400mln mogelijk zijn 12. Daarnaast zou ook het verhogen van de generieke penetratie binnen het multi-source segment en verdere therapeutische substitutie van dure spécialitégeneesmiddelen de geneesmiddelkosten verder kunnen verlagen. Het is echter niet te verwachten dat de aangekondigde prijsliberalisering bijdraagt aan het benutten van bovengenoemd potentieel. 11
Stichting Miletus, CQ-index Farmacie 2008, mei 2009
12
BCG-analyse, zie appendix
8
Aan de kant van de kosten voor de retaildistributie van geneesmiddelen –waar de prijsliberalisering zijn belangrijkste effect zal hebben– is besparing mogelijk door het verhogen van efficiëntie van apotheken en het terugbrengen van het aantal apotheken. Uit de onderzoeken van de NZa blijkt dat er grote efficiëntieverschillen bestaan tussen apotheken 13. Wanneer de gemiddelde apotheek de efficiëntie zou verhogen tot het niveau van de meest efficiënte apotheken, zou dit circa €180mln aan kostenbesparingen teweegbrengen 14. Terugbrengen van het aantal apotheken naar het niveau van 2002 zou circa €100mln kunnen besparen 15. VOORWAARDEN VOOR EFFECTIEVE PRIJSLIBERALISERING Zoals hierboven betoogd, kan prijsliberalisering in theorie een bijdrage leveren aan het verhogen van de efficiëntie in de retaildistributie van geneesmiddelen. Prijsliberalisering leidt echter niet in alle omstandigheden tot verbeteringen. Dit geldt alleen in de context van een goed werkende markt. In een goed werkende markt hebben aanbieders een continue prikkel om hun propositie positief te differentiëren op het gebied van prijs en kwaliteit, doordat propositieverbetering wordt beloond met extra volume. Een eerste kritieke voorwaarde voor een goed werkende markt is dat de volumemacht bij de betaler ligt. Wanneer de betaler geen beslisser is over het volume, hebben aanbieders geen prikkel om zich op prijs te onderscheiden. Dit is in de huidige situatie het geval: verzekerden beslissen welke apotheek zij bezoeken en apotheken concurreren niet op prijs. Zij hanteren op dit moment vrijwel zonder uitzondering de maximale prijzen. Vrije prijsvorming zonder invloed op volume door de betaler –de zorgverzekeraar– zal dan ook leiden tot hogere prijzen. Een tweede voorwaarde voor een goed werkende markt is dat er meerdere aanbieders zijn en deze voldoende concurreren. Wanneer een markt maar enkele aanbieders heeft, bestaat de kans dat deze hun propositie op elkaar afstemmen in plaats van deze te differentiëren. Recente ervaringen in de farmacie bevestigen de hierboven genoemde voorwaarden voor succesvolle liberalisering. Het preferentiebeleid gaf de zorgverzekeraar volumemacht in een markt met meerdere concurrerende aanbieders. Het stelde de zorgverzekeraar immers in staat te bepalen welke generieke geneesmiddelen aan hun verzekerden zouden worden verstrekt. Dit zorgde voor een zeer forse prijsverlaging op deze geneesmiddelen en droeg bij aan de betaalbaarheid farmaceutische zorg voor verzekerden. In de daaraan voorafgaande periode beslisten apotheekhoudenden welke generieke geneesmiddelen werden afgeleverd. Hierdoor konden zij hoge kortingen bedingen die niet aan de verzekerden ten deel vielen. 13
Conquaestor en Significant, Inkoopvoordelen en praktijkkosten apotheekhoudenden in Nederland in 2009, november 2010
14
BCG-analyse, zie appendix
15
BCG-analyse, zie appendix
9
Bovenstaande leidt tot twee centrale vragen voor dit onderzoek: 1. Zal de betaler –zorgverzekeraar– in staat zijn om zijn verzekerden er toe aan te zetten naar apotheken met een gunstige propositie te gaan? 2. In welke lokale markten zijn voldoende onafhankelijke spelers om onderlinge concurrentie te bewerkstelligen? De eerste vraag zullen we beantwoorden aan de hand van twee deelvragen: x Zijn verzekerden bereid van apotheek te wisselen? x Zijn zorgverzekeraars in staat hiertoe de juiste prikkels te creëren? Verzekerden zijn bereid voor een andere apotheek te kiezen, mits deze zich dichtbij bevindt Om in het belang van verzekerden te kunnen handelen, is inzicht in hun voorkeuren van groot belang. Daarom is in opdracht van ZN en BCG een consumentenonderzoek verricht door Intomart GfK 16. Onderstaande inzichten over consumentenvoorkeuren zijn mede uit dit onderzoek afkomstig. In de huidige situatie wisselen verzekerden zeer beperkt van apotheek. Daarbij geeft 80% van diegenen die van apotheek zijn gewisseld aan dat verhuizing de belangrijkste reden was 17. Prijs wordt niet als een overweging genoemd om over te stappen. Dit is te verklaren door de zeer geringe prijsverschillen tussen apotheken, de beperkte transparantie hiervan en bovenal het feit dat verzekerden –buiten het eigen risico– geen consequenties van hogere prijzen ondervinden. Kwaliteit ('een slechte ervaring met de apotheek') wordt slechts door 3% van overstappers genoemd als reden om over te stappen. Dit wordt verklaard doordat slechts circa 10% van de verzekerden aangeeft een verschil te zien in kwaliteit tussen apotheken. Uit andere onderzoeken blijkt dat dit percentage veel lager ligt dan bij andere zorgaanbieders. Voor huisartsen bedraagt dit percentage bijvoorbeeld 50% 18. Dit betekent echter niet dat verzekerden niet van apotheek zouden willen wisselen op basis van kwaliteit en kosten. Te lage kwaliteit zou voor 60% van verzekerden reden zijn om over te stappen naar een andere apotheek. Bijbetaling zou voor 2/3 van de verzekerden reden zijn om van apotheek te wisselen. De helft van deze verzekerden geeft hierbij aan te zullen wisselen bij een bijbetaling van €1 tot €3 per uitgifte. 16
Intomart GfK, Enquête, april 2011
17
L.H.H.M. Boonen Consumer Channeling in Health Care: (im)possible? Doctoral thesis, 2009
18
L.H.H.M. Boonen Consumer Channeling in Health Care: (im)possible? Doctoral thesis, 2009
10
Uit consumentenonderzoek blijkt, dat het percentage verzekerden dat bereid is bij te betalen voor vrije keuze van een apotheek veel lager is, dan voor andere zorgaanbieders. De belangrijkste beperking voor het wisselen van apotheek vormt de afstand: slechts 10–20% van de verzekerden geeft aan verder dan 5 kilometer te willen reizen naar een apotheek. Zorgverzekeraars kunnen prijsprikkels introduceren, maar niet zonder risico Zorgverzekeraars hebben de middelen om prijsprikkels te introduceren. Enerzijds kunnen zij verzekerden belonen om naar een andere zorgaanbieder te gaan. Anderzijds kunnen zij de vergoeding voor verzekerden die naar ongecontracteerde apotheken gaan beperken. Het amendement Schippers/Lambrechts, dat is aangenomen bij het wetsvoorstel Herziening Overeenkomstenstelsel, geeft naturaverzekerden weliswaar recht op een zekere restitutie van kosten gemaakt bij ongecontracteerde aanbieders, maar laat de zorgverzekeraar in principe vrij om de hoogte van deze vergoeding naar eigen goeddunken vast te stellen, waarbij zorgplicht en jurisprudentie randvoorwaarden vormen. Het introduceren van prijsprikkels kan echter voor de individuele zorgverzekeraar risico op klantverlies met zich meebrengen. 37% van verzekerden geeft aan het onacceptabel te vinden als een zorgverzekeraar hen vraagt om naar een andere apotheek te gaan, omdat de huidige apotheek te duur is. 18% van de verzekerden geeft aan daadwerkelijk van zorgverzekeraar te wisselen, wanneer deze aangeeft de eigen apotheek niet meer of gedeeltelijk te vergoeden19. (Zie figuur 2) Overigens is ons uit de praktijk één voorval bekend, waarin verzekerden is medegedeeld dat hun apotheek nog slechts gedeeltelijk vergoed zou worden. In dit geval was het klantverlies van deze zorgverzekeraar niet significant.
19
Intomart GfK, Enquête, april 2011
11
18% van verzekerden geeft aan van zorgverzekeraar te wisselen indien deze de eigen apotheek niet volledig vergoedt
Wat doet u als de zorgverzekeraar uw apotheek niet meer volledig vergoedt, omdat deze te duur is? (%) 58
60
40
In totaal18% van alle respondenten geeft aan van zorgverzekeraar te veranderen
34
22
20
20
16 9
13 7
13
8
Stedelijk Niet stedelijk
0 Ik verander alleen van zorgverzekeraar
Ik verander van apotheek en zorgverzekeraar
Ik verander alleen van apotheek
Ik doe niets
Weet ik niet
Noot: De volledige vraag luidt: Stel dat uit onderzoek van uw zorgverzekeraar blijkt dat uw apotheek duurder is dan andere apotheken in de omgeving. Voor uw zorgverzekeraar is dit reden om de samenwerking met uw apotheek te beëindigen. Dat betekent voor u dat uw zorgverzekeraar geneesmiddelen bij deze apotheek beperkt zal vergoeden. Andere zorgverzekeraars blijven geneesmiddelen bij uw apotheek wel volledig vergoeden. Uw zorgverzekeraar vergoedt geneesmiddelen bij andere apotheken in uw omgeving wel volledig. Wat zou u doen? Stedelijk bevat: zeer sterk stedelijk (n=97), sterk stedelijk (n=140), matig stedelijk (n=100). Definities op basis van CBS-criteria Bron: Consumentenonderzoek Intomart GfK in opdracht van ZN en BCG (april 2011)
Figuur 2
Wanneer een individuele zorgverzekeraar een hoog klantverlies verwacht bij het introduceren van prijsprikkels, zal hij terughoudend zijn met het invoeren hiervan. Hij ziet zich immers gesteld voor een zogenaamd prisoner's dilemma. Hierbij redeneert een individuele zorgverzekeraar dat hij beter af is door geen prijsprikkel te introduceren. Wanneer hij immers een prijsprikkel introduceert en zijn concurrenten niet, zal klantverlies optreden. Dit weegt zwaarder dan de eventuele te behalen besparing door het introduceren van de prijsprikkel. Een deel van de lokale markten beschikt over voldoende onafhankelijke aanbieders Zoals eerder besproken is de aanwezigheid van voldoende onafhankelijke aanbieders een voorwaarde voor een goed werkende markt. Het feit dat de verzekerde slechts beperkt bereid is te reizen naar een apotheek maakt de apotheekmarkt een lokale markt. Eerder vermeldden we dat circa 50% van de verzekerden bereid was 2,5–5 km te reizen naar een apotheek. Een straal van 5 kilometer geeft daarom een ruime lokale marktdefinitie. Het minimale aantal aanbieders in een lokale markt, dat voldoende is om te komen tot onderlinge concurrentie hebben wij voor ons onderzoek gesteld op 5. Een markt met 5 aanbieders met
12
elk een gelijk marktaandeel, heeft een zogenaamde Herfindahl-Hirschman Index van 0,20. Scores boven 0,20 worden in het algemeen gezien als een voorspeller van een verhoogd risico op beperkte concurrentie. Het hanteren van een grens van 0,20 is conservatief, gezien feit dat apotheekhoudenden een kleine beroepsgroep zijn met een wettelijk voorbehouden handeling (het afleveren van receptplichtige geneesmiddelen) en tevens een hoge organisatiegraad kennen. Deze factoren maken dat er onder apotheekhoudenden een ondergemiddelde concurrentiebereidheid kan worden verwacht. Uit analyse op viercijferig postcodeniveau blijkt dat circa 55% van de verzekerden –binnen een reisafstand van 5 km– de keuze heeft uit 5 of meer apotheken 20. In een –naar het zich laat aanzien– fors gedeelte van deze markten is echter het aantal onafhankelijke apotheken beperkt door keten- en coöperatievorming onder apotheken. Een voorbeeld vormt het Brabantse Roosendaal waar 8 apotheken samen een maatschap vormen met circa 88% marktaandeel. Een ander voorbeeld is Purmerend, waar 10 apotheken verenigd zijn in een VOF met 100% marktaandeel21. Deze coöperatievorming is de reden dat wij onze schatting van het percentage van de markt met voldoende onafhankelijke aanbieders verlagen naar 30–50%. In de rest van de markten (50–70%) zijn op dit moment te weinig onafhankelijke aanbieders om een concurrerende markt te garanderen. Een zeer duidelijk voorbeeld vormen hier de markten waar de ruim 400 apotheekhoudende huisartsenpraktijken gevestigd zijn: deze huisartsenpraktijken hebben een vergunning verkregen voor terhandstelling van medicijnen omdat er voor verzekerden binnen acceptabele reisafstand geen openbare apotheek beschikbaar is. Opgemerkt moet worden dat bovenstaande verdeling is gebaseerd op de huidige marktsituatie. Deze situatie kan uiteraard veranderen in de toekomst, al dan niet gedreven door prijsliberalisering. Enerzijds kan door verdergaande samenwerking tussen apotheekhoudenden het deel van Nederland met voldoende concurrentie snel kleiner worden. Anderzijds zou liberalisering een nieuwe dynamiek kunnen creëren, waarin nieuwe distributiemodellen kunnen ontstaan, die een alternatief bieden voor de traditionele apotheek. Voorbeelden zijn thuisbezorging (via internetapotheken), mobiele apotheekbussen of distributie via huisarts of drogisterij. In het NZa-besluit 'Menzis – Apotheek Van Dalen 2011' wordt gewezen op het feit dat voor de traditionele apotheek nog geen volwaardige alternatieven voorhanden zijn. Zo is een internetapotheek onvoldoende in staat tijdig te leveren in een acute situatie en kan niet altijd een adequate gebruiksinstructie worden verstrekt 22.
20
BCG-analyse obv Vektis declaratiedata, 2010
21
BCG-expert interviews
22
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Besluit Menzis – Apotheek Van Dalen, februari 2011
13
FINANCIËLE IMPLICATIES PER SOORT LOKALE MARKT Kwantificeren van de effecten van prijsliberalisering is moeilijk, mede omdat er geen precedenten zijn elders in de EU 23. Desondanks pogen we in dit hoofdstuk een schatting van deze effecten te geven, om zo uitspraken te kunnen doen over de ordegrootte van kansen en risico's als gevolg van prijsliberalisering. Wij kiezen hierbij het perspectief van de kosten voor de verzekerde, via het stijgen of dalen van zorgverzekeringspremies voor verzekerden in Nederland. We kwantificeren de impact in drie stappen. Deze zijn weergegeven in figuur 3.
Impact van liberalisering vast te stellen voor twee verschillende markten
Verzekerde Zorgverzekeraar
Fabrikant Groothandel
Apotheek
Gebied met voldoende onafhankelijke aanbieders
1 Wat is de impact op de vergoeding
Gebied met onvoldoende onafhankelijke aanbieders
2
3
van de apotheekhoudende? • •
Vergoeding terhandstelling Marge geneesmiddelen
Wat is de impact op de inkoopprijs van de apotheekhoudende? •
Wat is de impact op de vergoeding van de apotheekhoudende? • •
Lijstprijs geneesmiddelen minus kortingen
Vergoeding terhandstelling Marge geneesmiddelen
Figuur 3
1. Daar waar voldoende aanbieders zijn, kunnen vrije prijzen bijdragen aan lagere prijzen en/of een hogere kwaliteit Waar voldoende onafhankelijke aanbieders zijn kunnen zorgverzekeraars –onder de aanname dat zij volume kunnen sturen– aanbieders laten concurreren om dit volume te verkrijgen. Zij zouden bijvoorbeeld in een lokale markt met 10 aanbieders een aanbesteding kunnen organiseren, waarbij alleen de 8 apotheken met de beste propositie worden gecontracteerd. Een 23
BCG analyse, zie appendix
14
dergelijke aanbesteding is strikt genomen al mogelijk onder de huidige tariefbeschikking. Echter, vrije prijzen vergroten voor zorgverzekeraars de noodzaak om over te gaan tot het actief organiseren van concurrentie. Daarnaast is er bij vrije prijzen niet langer een referentieprijs in de vorm van het maximumtarief, wat de kans vergroot dat aanbieders in een aanbesteding daadwerkelijk hun prijzen differentiëren. De hierboven beschreven concurrentie tussen apotheken kan efficiëntie in de hand werken. Deze toename van efficiëntie kan zich zowel uiten in prijs of kwaliteit (of beiden), afhankelijk van wat de zorgverzekeraar als criterium hanteert voor aanbesteding. We schatten dat hierdoor een efficiëntieverbetering –in geld uitgedrukt– van €70–100mln haalbaar is 24. Dit komt overeen met €6–8 per premiebetalende verzekerde in Nederland. Hierbij gaan we ervan uit dat de gemiddelde apotheek in een periode van circa 5 jaar zijn kostenniveau zal verlagen naar dat van de 'best-in-class' efficiëntieniveaus en prijzen navenant zal aanpassen. Daarnaast zou een deel van de groei in het aantal apotheken dat de laatste 10 jaar heeft plaatsgevonden ongedaan kunnen worden gemaakt. Uit een analyse van de NZa blijkt dat dit mogelijk is zonder de toegankelijkheid van farmaceutische zorg significant te beïnvloeden25. De hierboven beschreven maatschappelijke winst is echter geen zekerheid: wanneer apotheken toch onvoldoende concurreren en/of zorgverzekeraars te terughoudend zijn met sturen van volume zal dit potentieel niet worden gerealiseerd. 2. Daar waar onvoldoende aanbieders zijn, bestaat een groot risico op gestage prijsstijgingen Waar onvoldoende onafhankelijke aanbieders zijn, zullen prijzen veelal tot stand komen door bilaterale onderhandeling tussen apotheek en zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar zal immers wegens het beperkte aantal aanbieders niet in staat zijn directe concurrentie te organiseren, bijvoorbeeld door het houden van een aanbesteding. Dit terwijl hij om aan zijn zorgplicht te voldoen, gedwongen is een minimum aan aanbieders te contracteren in een bepaalde regio. In deze bilaterale onderhandelingen zal de zorgverzekeraar vaak relatief zwak staan. Enerzijds komt dit doordat het instrument van volumesturing beperkt inzetbaar is. Een eerste reden hiervoor is dat in gebieden met onvoldoende aanbieders, volumesturing zou kunnen leiden tot een fors toegenomen reisafstand voor verzekerden. Een tweede reden is dat actieve volumesturing zou kunnen leiden tot het wegvallen van de enige aanbieder in een woonkern. Anderzijds lijkt de aanmerkelijke marktmacht-procedure (AMM) van de NZa slechts in beperkte mate bescherming te bieden. Zo is het bijvoorbeeld onwaarschijnlijk dat van een apotheek 24
BCG-analyse, zie appendix
25
NZa Lange Termijnvisie Geneesmiddelenbeleid 2009
15
houdende die prijzen vraagt die 5% hoger zijn dan die van andere aanbieders, misbruik van marktmacht kan worden aangetoond. Daarnaast hebben de AMM-zaken een zeer lange doorlooptijd en vragen zij hoge investeringen in tijd en geld van de zorgverzekeraar. Gegeven deze omstandigheden zullen economisch rationeel handelende apotheekhoudenden geneigd zijn om zijn prijzen jaarlijks beperkt te verhogen, wetende dat alleen 'outliers' kunnen rekenen op negatieve consequenties. Wij schatten in dat dit kan leiden tot extra kosten van circa €270mln na 5 jaar, oftewel circa €23 per verzekerde 26. Deze schatting is gebaseerd op een jaarlijkse groei van de vergoeding van de apotheekhoudende van 5%. Dit is een stijging in dezelfde orde grootte als de prijsstijging die heeft plaatsgevonden na liberalisering van de markt voor fysiotherapie 27. Hierbij hebben wij de inkomsten van de apotheekhoudende gedefinieerd als de inkomsten uit prestatievergoeding (receptregelvergoeding) en de marge die de apotheekhoudende maakt tussen de inkoop- en verkoopprijs van geneesmiddelen. We merken hierbij op dat er een aanzienlijk risico bestaat dat de absolute marge op geneesmiddelen meer toeneemt dan de geschatte 5% per jaar (~€70mln na 5 jaar, oftewel ~€6 per verzekerde), vanwege de intransparantie die rondom inkoopprijzen en korting kan worden gecreëerd. 3. De voorgestelde liberalisering heeft ook impact op de prijs die de apotheek betaalt aan groothandel en fabrikant Naast bovengenoemde effecten op de marge voor de apotheekhoudende is het in beide markten mogelijk dat de fabrikant minder kortingen zal verlenen. De apotheekhoudende zal dit vertalen in een hogere vergoedingseis bij de zorgverzekeraar. In de huidige situatie verleent de fabrikant, via de groothandel, een korting op de taxe-prijs om de apotheek te vergoeden voor distributie van het geneesmiddel. Deze korting ligt vaak boven het niveau van de claw-back, zodat de apotheekhoudende een marge kan maken tussen inkoop en verkoop. Wanneer straks de claw-back en de maximering van de verkoopprijs van de apotheker wegvallen, zouden fabrikanten geneigd kunnen zijn om kortingen te laten vervallen of te verlagen. Apotheekhoudenden hebben in de nieuwe situatie immers de vrijheid aan de zorgverzekeraar een opslag op de taxe-prijs te vragen. Een schematische weergave van dit effect is weergegeven in figuur 4.
26
BCG-analyse, zie appendix
27
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Monitor Fysiotherapie 2007, juni 2007
16
Specialité: voorgestelde liberalisering kan leiden tot hogere inkoopprijzen voor de apotheekhoudende Huidige regelgeving: totale opbrengst voor ketenpartijen is begrensd door taxe-prijs minus claw-back
Consumentenprijs1 (%)
Na liberalisering: apotheekhoudende vrij om marge boven taxe-prijs te vragen
Taxe-prijs minus claw-back vormt maximum voor wat apotheekhoudende vergoed krijgt van verzekeraar
100
Taxe-prijs2 Taxe-prijs minus claw-back
Consumentenprijs1 (%)
100
Apotheekhoudende vrij om een marge boven de taxe-prijs te vragen Taxe-prijs2
oude fabrieks -prijs
50
50 Clawback
0
Marge apotheek (uit kortingen)
Marge apotheek
Marge groothandel (uit kortingen)
Marge groothandel (uit kortingen)
Omzet fabrikant
0
Omzet fabrikant
1. Prijs voor het geneesmiddel, exclusief receptregelvergoeding 2. Voor vrijwel alle spécialité geneesmiddelen wordt de taxe-prijs begrensd door ofwel het WGP-maximum, of ofwel de GVS-limiet. Bron: Conquestor Significant (2010), NZa (2010), BCG-analyse
Figuur 4
We nemen echter niet aan dat alle kortingen zullen verdwijnen. Ten eerste zullen alleen spécialitéfabrikanten de macht hebben om over te gaan tot het eenzijdig opleggen van deze prijsverhogingen. Daarnaast zullen enkele andere redenen om korting te verlenen, zoals het onaantrekkelijk maken van parallelimport, blijven bestaan. Wij schatten de totale negatieve impact op €40–100mln, ofwel €3–8 per verzekerde 28. Dit is gelijk aan 33% tot 66% van de claw-back op spécialitégeneesmiddelen en de extra kortingen gegeven op spécialitégeneesmiddelen, waarvoor de limieten uit het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem (GVS) boven de maxima in het kader van de Wet Geneesmiddelen Prijzen (WGP) liggen 29. De geschatte kosten zijn naar rato verdeeld over regio's met voldoende en onvoldoende aanbieders. De financiële implicaties van liberalisering zijn samengevat in figuur 5.
28
BCG-analyse, zie appendix
29
Vektis declaratiedata, 2010
17
Overzicht van geschatte financiële impact
Impact op de vergoeding van de apotheekhoudende
Impact op de inkoopprijs van de apotheekhoudende 1a
Gebied met voldoende onafhankelijke aanbieders
Gebied met onvoldoende onafhankelijke aanbieders
Lagere prijzen voor terhandstelling € + 70 tot 100mln
30–50% van Nederland
Minder korting op single-source geneesmiddelen € -/- 15 tot 40mln
Geen verhoogde marge op geneesmiddelen
Hogere prijzen voor terhandstelling ca. € -/- 200mln
2a 2b
50–70% van Nederland
Hogere marge op geneesmiddelen ca. € -/- 70mln
3a
Minder korting op single-source geneesmiddelen € -/- 25 tot 60mln
3b
Noot: Financiële impact na 5 jaar
Figuur 5
OVERIGE IMPLICATIES VOOR BETROKKENEN Voor succesvolle prijsliberalisering is volumesturing nodig. Dit heeft implicaties voor alle partijen: Sommige verzekerden krijgen niet altijd meer bij alle apotheken in de omgeving de farmaceutische zorg volledig vergoed. Ze zullen –mogelijk, en in meer of mindere mate– moeten bijbetalen om naar de apotheek van hun keuze te gaan. Ook is het mogelijk dat hun huidige apotheek haar deuren sluit, wanneer deze een onvoldoende competitieve propositie heeft en onrendabel wordt. Ten slotte zullen verzekerden vaker wisselen van apotheek. Er is een risico dat apotheken dan minder zicht hebben op het totale geneesmiddelengebruik van de verzekerde. Voorschrijvers zullen minder controle krijgen over waar patiënten hun geneesmiddelen betrekken. Zo zal in gezondheidscentra en AHOED'en (apotheken en huisartsen onder één dak) het niet langer een vanzelfsprekendheid zijn dat de geassocieerde apotheek 90% van de uitgifte van geneesmiddelen voor zijn rekening neemt. Ook zullen huisartsen systemen moeten koppelen aan meerdere apotheken, en/of papieren recepten mee moeten geven, in plaats van deze elektronisch te verzenden.
18
Apotheekhoudenden zullen –in lokale markten waar voldoende aanbieders zijn– worden geconfronteerd met sterkere prikkels om de prijs-kwaliteitverhouding van hun propositie te verhogen. Wanneer zij hier onvoldoende in slagen kan dit leiden tot dalende inkomsten en in het uiterste geval een faillissement. Mogelijk zal de hogere noodzaak tot het behalen van efficiencyvoordelen ervoor zorgen dat ketenvorming toeneemt. Zorgverzekeraars zullen op een transparante wijze aan hun verzekerden duidelijk moeten maken welke apotheken wel en welke apotheken niet volledig worden vergoed. En indien ze niet volledig vergoed worden, waarom dit dan zo is en hoeveel verzekerden zelf moeten betalen. Zorgverzekeraars zullen capaciteit moeten uitbreiden, enerzijds om contractonderhandelingen te voeren (bijvoorbeeld in de vorm van een lokale aanbestedingsprocedure), anderzijds wellicht om declaraties van verzekerden bij ongecontracteerde apotheken te verwerken. OVERWEGINGEN TER AFSLUITING Deze impactanalyse is uitgevoerd om een feitenbasis te creëren voor verdere dialoog tussen betrokken partijen over vrije prijzen in de farmaciemarkt. Uit onze analyse blijkt dat er potentieel bestaat in een deel van de lokale markten, maar dat in een groter deel een gevaar bestaat voor een forse kostenverhoging. Hierbij hebben wij reeds opgemerkt dat het creëren van meer markten met voldoende onafhankelijke aanbieders, bijvoorbeeld door het beëindigen van samenwerkingsverbanden tussen apotheekhoudenden of het introduceren van nieuwe distributiemodellen, de kansen vergroot en de risico's beperkt. Daarnaast is het mogelijk dat het tot stand komen van een 'marktprijs' in markten met voldoende onafhankelijke aanbieders, een matigend effect heeft op de prijzen in markten zonder voldoende onafhankelijke aanbieders. Op basis van de huidige situatie en de bestaande voorstellen, geven onze analyses echter aan dat een niet-gedifferentieerde, landelijke invoering zonder flankerend beleid niet in het belang lijkt van de verzekerden.
19
