UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Geneesmiddelenleer Academiejaar 2009-2010
OBSERVATIONELE STUDIE OVER FARMACEUTISCHE ZORG IN DE APOTHEEK BIJ ACNE Heidrun VYNCKIER Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor Dr. Apr. S. Timmers Commissarissen Dr. Apr. K. Boussery Dr. Apr. E. Mehuys
AUTEURSRECHT “De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”
1 juni 2010
Promotor Dr. Apr. S. Timmers
Auteur Heidrun Vynckier
Dankwoord Bij het aanvatten van een studie sla je een onbewandeld pad in. Nieuwe horizonten worden verkend, vele uitdagingen kruisen je wegen. Een succesvolle tocht naar het behalen van het diploma is niet denkbaar zonder inzicht, doorzettingsvermogen, hoop en geloof in het eigen kunnen. Deze elementen vormen de actieve stof binnen de receptuur van de magistrale bereiding die voor u ligt en die luistert naar de naam masterproef. De adjuvantia, zonder dewelke geen sprake kan zijn van deze bereiding, zou ik definiëren als de zorg, advies, steun en warmte van de mensen die je omringen. Daarom dank ik oprecht al de mensen die mijn tochtgenoot wilden zijn en zo rechtstreeks of onrechtstreeks hun steentje hebben bijgedragen tot het eindresultaat van deze masterproef. In de eerste plaats wens ik mijn promotor, Dr. Apr. Sofie Timmers, te bedanken voor het in goede banen leiden van mijn evoluerende masterproef en het steeds openstaan voor mijn vragen. Ook gaat mijn dank uit naar Dr. Apr. Koen Boussery voor de raad die nieuwe inzichten bracht. De apothekers en de specialisten (dermatologen en huisarts) die in het kader van deze masterproef gecontacteerd werden, mag ik zeker niet vergeten. Zonder hun bereidwillige medewerking was er van deze masterproef helemaal geen sprake. Mijn neef Iwein wil ik graag danken voor de vele uurtjes die hij kon vrijmaken om me met de wagen naar een aantal van de te bezoeken apotheken te brengen. Vrienden bedank ik voor de bemoediging en ontspanning die ze me brachten. Mijn ouders, broers en zussen wil ik danken om het geloof dat ze in mij stelden en de steun die ik mocht ervaren. Moeke wil ik heel speciaal dankzeggen voor het nalezen van deze masterproef. Gerwinde wens ik in het bijzonder te danken voor de rustige werkplek die ze me aanbood. Mijn jongste zus Freija wil ik extra vermelden omdat ze me steeds weer de zilveren rand om de wolken toonde. Tenslotte bedank ik Stijn. Zoals altijd kon ik ook nu op hem rekenen. Hij was de schouder waarop ik steunde, de toeverlaat wanneer ik de weg dreigde kwijt te raken. Bedankt voor je warmte, zorg en steun.
INHOUDSOPGAVE LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN 1. INLEIDING .................................................................................. 1 2. ACNE ALS AANDOENING ............................................................. 4 2.1. SOORTEN ACNE ........................................................................................... 5 2.2. ACNE VULGARIS .......................................................................................... 5 2.2.1. Indeling volgens klinisch beeld ............................................................... 6 2.2.2. Pathogenese van acne vulgaris ............................................................... 7 2.2.2.1 Seborroe ............................................................................................................ 8 2.2.2.2. Hyperkeratinisatie ............................................................................................. 8 2.2.2.3. Hyperkolonisatie van propionibacterium acnes ............................................... 8 2.2.2.4. Ontsteking en immuunreactie .......................................................................... 9
2.2.3. Invloedsfactoren bij acne ........................................................................... 10 2.2.3.1. Genetische factor ............................................................................................ 10 2.2.3.2. Stress ............................................................................................................... 10 2.2.3.3. Zonlicht ............................................................................................................ 10 2.2.3.4. Voedingsgewoonten ....................................................................................... 10 2.2.3.5. Hygiëne............................................................................................................ 11 2.2.3.6. Andere ............................................................................................................. 11
2.2.4. Rol van de apotheker ................................................................................. 11
3. OTC-MIDDELEN BIJ ACNE .......................................................... 14 3.1. OTC-MIDDELEN IN BELGIË OP DE MARKT .................................................. 14 3.1.1. Benzoylperoxide (BP) ................................................................................. 15 3.1.2. Topicaal erythromycine .............................................................................. 16 3.1.3. Salicylzuur ................................................................................................... 17 3.1.4. Zink .............................................................................................................. 17 3.1.5. Natriumsulfacetamide ................................................................................ 18 3.1.6. Zwavel ......................................................................................................... 18 3.1.7. Alfa-hydroxyzuur (AHA) ............................................................................. 19 3.1.8. Retinol, retinaldehyde ................................................................................ 19
3.2. EVIDENTIE VAN DE OTC-MIDDELEN IN BELGIË OP DE MARKT ................... 20 3.2.1. Benzoylperoxide (BP) ................................................................................. 20 3.2.2. Benzoylperoxide met miconazolnitraat .................................................... 21 3.2.3. Topicaal erythromycine .............................................................................. 21 3.2.4. Benzoylperoxide met lokaal erythromycine ............................................. 22 3.2.5. Erythromycine met zink ............................................................................. 24 3.2.6. Salicylzuur ................................................................................................... 25
3.2.7. Zink .............................................................................................................. 26 3.2.8. Natriumsulfacetamide ................................................................................ 27 3.2.9. Zwavel ......................................................................................................... 28 3.2.10. Alfa-hydroxyzuur (AHA) ........................................................................... 28 3.2.11. Retinol, retinaldehyde .............................................................................. 28 3.2.12. Glycolzuur in combinatie met retinaldehyde .......................................... 28
3.3. EVIDENCE-BASED STANDAARD .................................................................. 29
4. VOORBEREIDING TERREINONDERZOEK ..................................... 32 4.1. CASUSSEN ................................................................................................. 32 4.2. INFORMED CONSENT ................................................................................ 34 4.3. CHECKLIST OPMAKEN ................................................................................ 34
5. TERREINONDERZOEK ................................................................ 35 5.1. RESULTATEN EERSTE CASUS ...................................................................... 35 5.2. RESULTATEN TWEEDE CASUS .................................................................... 39 5.3. RESULTATEN DERDE CASUS ....................................................................... 40 5.4. INFORMATIEBRONNEN WAAROP APOTHEKERS ZICH BASEREN................. 41 5.5. DERMATOCOSMETICA ............................................................................... 42 5.6. BESLUIT ROND RESULTATEN APOTHEEKBEZOEKEN ................................... 44
6. DISCUSSIE ................................................................................. 46 7. BESLUIT .................................................................................... 48 8. LITERATUURLIJST ...................................................................... 50 BIJLAGEN BIJLAGE I: UIT DE MEDIA GEGREPEN BIJLAGE II: OPZET VAN STUDIES BIJLAGE III: DRIE CASUSSEN VOOR PATIËNTEN MET ACNE VULGARIS (INDIVIDUEEL) BIJLAGE IV: DRIE BEKOMEN CASUSSEN NA EERSTE CONSENSUSVERGADERING (IN GROEP) BIJLAGE V: VERSLAG CONSENSUSVERGADERING 2 MAART 2010 BIJLAGE VI: ADVIES VAN DE BEZOCHTE SPECIALISTEN: EXPERT OPINION BIJLAGE VII: INFORMED CONSENT BIJLAGE VIII: CHECKLIST VOOR APOTHEEKBEZOEKEN BIJLAGE IXa: RESULTATEN GEZAMENLIJKE STEEKPROEF (N=82) BIJLAGE IXb: TOELICHTING BIJ DE RESULTATEN VAN DE GEZAMENLIJKE STEEKPROEF BIJLAGE X: LOGBOEK
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN AHA: alfa-hydroxyzuur APB: Algemene Pharmaceutische Bond BP: benzoylperoxide CRH: corticotropine-releasing hormoon IL-1: interleukine-1 KAVA: Koninklijke Apothekersvereniging Van Antwerpen KB: Koninklijk Besluit KOVAG: Koninklijk Oost-Vlaams Apothekersgild OTC: over-the-counter P. acnes: Propionibacterium acnes RCT: Randomized Controlled Trial (gerandomiseerde gecontroleerde studie) TNF-α: tumor necrose factor-α UA: Uitsluitend Apotheek UV-straling: ultraviolette straling WHAM-vragen: W: H: A: M:
wie? hoelang zijn er reeds klachten? werden er reeds acties ondernomen? neemt de patiënt nog andere medicatie?
1. INLEIDING De rol van de apotheker is de laatste jaren sterk geëvolueerd. Waar de apotheker vroeger veeleer iemand was die medicijnen zelf ging bereiden, komt nu meer en meer de functie als raadgever bij geneesmiddelengebruik op de voorgrond. In de officina-apotheek wordt deze geneesmiddeleninformatie op maat van de patiënt verstrekt. België is echter niet het eerste land dat deze evolutie heeft doorgemaakt. Deze patiëntgerichte farmaceutische zorg bestaat reeds tientallen jaren in Noord-Amerika en het Verenigd Koninkrijk (Somers et al., 2007). Noord-Amerika staat reeds een stap verder. Hier ontstond het idee dat distributie van geneesmiddelen enerzijds en zorgverstrekking anderzijds volledig gescheiden dienen te worden. In de Amerikaanse staat Minnesota bijvoorbeeld worden apothekers sinds 1 april 2006 vergoed voor de zorg die ze verlenen. Hierbij wordt niet alleen de tijd die gespendeerd wordt aan het geven van uitleg in rekening gebracht, doch ook het aantal gebruikte geneesmiddelen, de bijhorende problemen en het aantal aandoeningen van de patiënt. Zo zijn daar de eerste apotheken ontstaan zonder geneesmiddelen, waar voor elke patiënt een specifiek zorgplan wordt opgesteld (Croonen, 2006). Ook in Nederland zijn er reeds initiatieven genomen in de richting van een gespecialiseerde zorgverlening. Onder de vrij te verkrijgen geneesmiddelen werden een aantal producten op de lijst ‘Uitsluitend Apotheek’ (UA) geplaatst. Deze lijst werd opgesteld door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen omdat deze medicijnen extra advies en medicatiebewaking door de apotheker vereisen. De apotheker mag hiervoor dan ook een UA-tarief aanrekenen (Luinenburg, 2010). De farmaceutische zorg is nu ook in België in volle ontwikkeling. Zo heeft de wetgever op 1 mei 2006 een wet uitgevaardigd die het KB nr. 78 van 10 november 1967 heeft gewijzigd. Het begrip ‘farmaceutische zorg’ werd hierin voor het eerst omschreven en toegevoegd aan de functie van de apotheker. Daar bleef het echter niet bij, ook aan de Belgische universiteiten werd in de opleiding tot apotheker meer de nadruk gelegd op deze farmaceutische zorg (Somers et al., 2007). De aandacht voor dit thema werd bovendien niet enkel gevoed vanuit wetenschappelijke hoek. Ook de media hebben hun steentje bijgedragen door de in 2008
1
verschenen artikels over de concurrentie met Kruidvat (zie Bijlage I). In datzelfde jaar opende de Koninklijke Apothekersvereniging Van Antwerpen (KAVA) een debat over de zelfzorg in de officina-apotheek. Daaruit bleek dat de apotheker zijn authenticiteit dient te bewijzen om het monopolie over over-the-counter (OTC)-producten te kunnen blijven verdedigen. De kennis van de officina-apotheker moet dan ook geoptimaliseerd en actief gebruikt worden zodat de meerwaarde van de apotheker het verschil uitmaakt met distributie via een grootwarenhuis of via het internet (KAVA, 2007). Recent werd verdere vooruitgang geboekt op het vlak van de wetgeving. Zo trad er in 2009, meer bepaald op 21 januari, een nieuw KB in voege. In bijlage 1 van dit besluit staat beschreven dat de patiënt en de gemeenschap centraal staan in het beroep van de apotheker en de farmaceutische zorg tot het grondbeginsel van het beroep behoort (www.staatsbladclip.be; www.fagg-afmps.be1). Met het Koninklijk besluit tot vaststelling van de honoraria voor de aflevering van een vergoedbare farmaceutische specialiteit in een voor het publiek opengestelde apotheek van 16 maart 2010 worden apothekers sinds 1 april 2010 via een nieuw vergoedingssysteem vergoed voor de farmaceutische zorg die ze de patiënt verlenen. Zo kan de rol van de apotheker door de patiënt geherwaardeerd worden en kan erkend worden dat apothekers patiënten op een kwaliteitsvolle manier opvolgen (www.riziv.be). In deze masterproef wordt een observationele studie over farmaceutische zorg uitgevoerd, specifiek met betrekking tot acne. Het doel hiervan is na te gaan hoe er in Vlaanderen in de officina-apotheek aan farmaceutische zorg wordt gedaan bij patiënten met acne. Er wordt een antwoord gezocht op de vraag of de aandacht voor zorgverstrekking voldoende is. De masterproef bestaat uit twee grote luiken die samen worden verweven tot één geheel. Aan elk van deze delen gaat er een voorbereiding vooraf. In het eerste luik wordt aandacht besteed aan het opstellen van een evidence-based standaard voor apothekers bij de behandeling van acne. Om deze te bekomen, wordt eerst gekeken naar de beschikbare OTC-middelen die in België op de markt zijn. Vervolgens wordt aan de hand van een literatuuronderzoek nagegaan voor welke van deze producten er evidentie van werkzaamheid bestaat. Met deze gegevens wordt een standaard opgesteld voor apothekers om de therapiekeuze bij acne te ondersteunen. Aan de hand van de
2
literatuur worden er eveneens drie patiëntcasussen opgesteld over patiënten met acne, wat ons brengt bij de voorbereiding van het tweede luik. De opgestelde casussen worden voorgelegd aan artsen en dermatologen om eventuele aanpassingen door te voeren. Met deze aangepaste casussen worden gerandomiseerd bepaalde officina-apotheken in Vlaanderen bezocht en wordt er gevraagd naar hun modus operandi. Vooraleer met deze bezoeken gestart wordt, worden er een informed consent en een checklist opgesteld. Deze checklist heeft als doel om de apotheekbezoeken op een uniforme wijze uit te voeren. De gegevens, verkregen tijdens de bezoeken, worden verwerkt en vergeleken met de evidentie van de OTC-middelen die gevonden wordt in het literatuuronderzoek. Op deze manier vormen de twee luiken één geheel en kan er besloten worden welke verschillen en overeenkomsten te vinden zijn tussen enerzijds de literatuur en anderzijds de werkwijze van de apotheker in de praktijk. De verschillende onderdelen van de masterproef worden chronologisch belicht. Vooraleer te starten met de OTC-middelen in België op de markt, wordt de aandoening acne belicht. Enkele vormen van acne worden kort besproken, om vervolgens dieper in te gaan op de meest gekende vorm van acne, acne vulgaris. Het gehele verdere studieopzet is immers enkel op deze vorm van acne gebaseerd. De rol van de apotheker wordt hierbij onderstreept. De evolutie van de masterproef is te volgen via het logboek dat is opgenomen in Bijlage X.
3
2. ACNE ALS AANDOENING Hieronder wordt eerst enige specifieke terminologie toegelicht zodat het klinisch beeld van acne duidelijk wordt. Een comedo (mee-eter) is het eerste en karakteristieke letsel van acne. De aanwezigheid van comedonen bevestigt de diagnose van acne vulgaris (Haider & Shaw, 2004). Steeds zal zich eerst een microcomedo vormen die klinisch niet waar te nemen is (Strauss, 1990). Hieruit ontwikkelt zich ofwel een witte, gesloten comedo, ofwel een zwarte, open comedo. Comedonen zijn niet ontstoken en bevatten een opstapeling van hoorncellen en talg. Bij de gesloten comedo (zie Figuur 2.1. c) zijn de opgehoopte talg en corneocyten zichtbaar als een witte massa doorheen de huid. Gesloten comedonen raken makkelijk ontstoken en evolueren naar papels of pustels (Degreef, 2005b). Ook kunnen ze verder uitbreiden zodat een centrale opening wordt gevormd en een open comedo ontstaat (zie Figuur 2.1. b) (Lehmann, 2008). Geoxideerde talg en opstapeling van het huidpigment melanine zijn verantwoordelijk voor de zwarte kleur (van Otterloo, 2001; Degreef, 2005b). Acne onder de vorm van mee-eters wordt retentionele acne genoemd (Evrard, 2009). Een papel of papula (pukkel) is een verhevenheid op de huid, niet gevuld met etter of vocht (van Otterloo , 2001; Dooper, 2007). Papels zijn kleine ontstoken comedonen, ontstaan door het scheuren van de follikelwand (McWilliam, 2009). Een pustel of pustula (puist) is een klein blaasje op de huid dat etter bevat (van Otterloo , 2001). Pustels zijn gesloten comedonen die ontstoken zijn geraakt en zien eruit als een geel kopje, omgeven door een rood cirkeltje (huiddokter.nl). Een nodulus is in tegenstelling tot een papel en een pustel een diepere inflammatoire laesie (De Groot, 2006). Noduli zijn groter dan 5 millimeter, vaak pijnlijk en kunnen leiden tot littekenvorming (McWilliam, 2009). Een cyste is evenals een nodulus geen oppervlakkig letsel meer, de ophoping van etter en ontstekingsmateriaal is dieper in de huid gelegen (Degreef, 2005b).
4
FIGUUR 2.1.: ONTWIKKELING VAN ACNELAESIES (McWilliam, 2009)
2.1. SOORTEN ACNE Onder de noemer ‘acne’ worden meestal eenvoudigweg de jeugdpuistjes of acne vulgaris verstaan (Degreef, 2005a). Acne is echter veel meer dan dat. Enkele vormen van acne worden hieronder opgesomd. Aangezien de klemtoon van deze masterproef op de specifieke vorm ‘acne vulgaris’ ligt, wordt enkel deze vorm gedetailleerd uitgelegd.
Acne bij zuigelingen
“Acné excoriée des jeunes filles”
Acne aestivalis
Acne conglobata
Acne fulminans
Acne venenata
Acne ectopia
Acne keloidea
Acne tropicalis
Acne rosacea
Acne vulgaris
2.2. ACNE VULGARIS Acne vulgaris of acne juvenilis is de wetenschappelijke benaming voor de meer gekende ‘jeugdpuistjes’ (Lehmann, 2008). Het is een obstructieve en inflammatoire huidaandoening waarbij haarfollikel-talgklier-eenheden worden aangetast (Piérard, 1999; Kurokawa et al., 2009). Vaak wordt er gewoonweg over ‘acne’ gesproken wanneer acne vulgaris wordt bedoeld (Harman & Mason, 2002). Daarom zal in het verdere verloop van deze masterproef ook kortweg ‘acne’ vermeld worden. 5
Acne wordt beschouwd als de meest voorkomende dermatologische aandoening, met de grootste prevalentie bij adolescenten. Kenmerkend zijn perioden van exacerbaties en stabiliteit die elkaar afwisselen. De voornaamste plaatsen waar acne verschijnt zijn het gezicht, het bovenste gedeelte van de borst en de rug wegens de grotere concentratie aan talgklieren op deze plaatsen (Ramos-E-Silva & Carneiro, 2009). Acne is geen levensbedreigende of gevaarlijke aandoening, doch de kwaliteit van het leven kan aangetast worden, temeer daar acne optreedt gedurende de puberteit en de adolescentie, een emotioneel kwetsbare periode van het leven (Van De Kerkhof et al., 2006).
2.2.1. Indeling volgens klinisch beeld Acne varieert in gradaties van licht tot zeer hevig, elk met karakteristieke verschijningsvormen (McWilliam, 2009). De ernst bij acne hangt af van het aantal en het type van de letsels alsook van de verspreiding ervan over het lichaam (James, 2005). Er wordt over milde acne gesproken wanneer er hoofdzakelijk comedonen aanwezig zijn, al dan niet samen met enkele papels of pustels. Bij deze oppervlakkige vorm van acne komen littekens zelden voor (James, 2005). Aangezien open en gesloten comedonen overheersen, wordt er over acne comedonica gesproken (zie Figuur 2.2. (a en b)) (Lehmann, 2008). Daarentegen komen bij matige acne tientallen papels, pustels en comedonen voor. Hier kunnen behalve in het aangezicht ook lichte letsels voorkomen op de romp (James, 2005). Acne papulosa is een vorm waarbij papels overheersen; hebben pustels de overhand dan wordt dit als acne pustulosa aangeduid. De term acne papulopustulosa (zie Figuur 2.2. c) geeft aan dat beide evenveel voorkomen (De Haes & Degreef, 1999). Is de gradatie van acne nog ernstiger dan is er aanvankelijk sprake van matig ernstige acne (zie Figuur 2.2. d) waarbij het aantal papels en pustels tot honderd kan oplopen. Hier zijn ook vele comedonen aanwezig en enkele grotere en diepere noduli. Letsels zijn te vinden op het gezicht, de borst en de rug (James, 2005). Nog een stap verder brengt ons bij ernstige acne waarbij grote pijnlijke noduli en cysten, samen met comedonen, papels en pustels aanwezig zijn (James, 2005; Van De Kerkhof et al., 2006). Er wordt hierbij gesproken over acne indurata, of in het geval van cysten over acne cystica (Kint, 1992). Bij ernstige acne resten er na genezing vaak littekens (McWilliam, 2009).
6
a) Acne comedonica, gesloten of witte comedonen (Ramos-E-Silva & Carneiro, 2009)
b) Acne comedonica, open
c) Acne papulopustulosa
d) Matig ernstige inflammatoire
of zwarte comedonen
(Lehmann, 2008)
acne (Haider & Shaw, 2004)
(Goulden, 2003) FIGUUR 2.2.: KLINISCH BEELD VAN ACNE VULGARIS
2.2.2. Pathogenese van acne vulgaris Er zijn vier belangrijke pathofysiologische factoren die een invloed hebben op de pathogenese van acne. De volgorde van de gebeurtenissen is nog niet opgehelderd; wel kan elk van deze factoren een potentieel therapeutisch doelwit zijn. Ten eerste is er hyperplasie van de talgklier met verhoogde talgproductie (seborroe) (Katsambas & Essinioti, 2008). Ten tweede kan er sprake zijn van gestegen keratinisatie van de folliculaire afvoergang, wat leidt tot
comedovorming
(Strauss,
1990).
De
derde
factor
is
hyperkolonisatie
van
Propionibacterium acnes (P. acnes) in de follikel. Ontstekingen en immuunreactie vormen de vierde factor (Katsambas & Essinioti, 2008). Elk aspect wordt hieronder gedetailleerd besproken.
7
2.2.2.1 Seborroe Talgklieren, verbonden met de haarfollikels, bevinden zich in de dermis (lederhuid) en scheiden talg, een olieachtige stof, af (Beers et al., 2005). Talg migreert via de haarfollikel naar het huidoppervlak en voorkomt uitdroging van de huid (McWilliam, 2009). Androgenen (onder andere testosteron) stimuleren de talgklier zodat deze toeneemt in volume en meer talg produceert (Zouboulis, 2010). In de puberteit heersen er hogere androgene hormoonspiegels, wat leidt tot een overmatige talgproductie (Harman & Mason, 2002; Beers et al., 2005; Degreef, 2005b). Androgenen brengen een proliferatie en differentiatie van de talgkliercellen, alsook van de keratinocyten met zich mee (Kurokawa et al., 2009). Dit wordt geïllustreerd in Figuur 2.3. Acne verdwijnt meestal rond de leeftijd van 20 tot 25 jaar aangezien de hormoonproductie dan gestabiliseerd is (Beers et al., 2005).
2.2.2.2. Hyperkeratinisatie Het klierkanaal van de talgklier bevat hoorncellen, deze hechten zich bij acne abnormaal vast (Degreef, 2005b). De balans tussen de nieuw geproduceerde corneocyten en degene die afschilferen is verstoord en er heerst een gestegen proliferatie van keratinocyten (Degitz & Ochsendorf, 2008). Het distale deel van de talgfollikel, het infundibulum, vertoont bijgevolg hyperkeratinisatie (Van De Kerkhof et al., 2006). Als gevolg van de hyperkeratinisatie raken de haarzakjes verstopt en kan de talg de huid via de poriën niet meer verlaten (Braunwald et al., 2001). Er vormen zich comedonen, samengesteld uit keratine en talg (Van De Kerkhof et al., 2006). In vergelijking met de normale folliculaire wand, heeft de comedowand een toegenomen cellulaire turnover, wat bijdraagt tot accumulatie van keratinemateriaal in de comedo (Strauss, 1990).
2.2.2.3. Hyperkolonisatie van propionibacterium acnes P. acnes is een anaërobe, Gram-positieve bacterie die een rol speelt in de pathogenese van acne (Strauss et al., 2007). Deze bacterie is gewoonlijk aanwezig in de haarfollikel en kan zich goed vermenigvuldigen wegens de verstopping van het haarzakje (Beers et al., 2005). De bacterie verkiest gebieden met een hoge talgproductie zoals de Tzone van het aangezicht welke voorhoofd, neus en kin omvat (Degitz & Ochsendorf, 2008). Triglyceriden van de talg worden door de bacterie met behulp van lipasen afgebroken tot vrije vetzuren (Kint, 1992). Op die manier bekomt de bacterie glycerol, wat wordt gebruikt als groeisubstraat (Lee et al., 2003). De resterende vrije vetzuren irriteren de huid en vormen 8
een oorzaak van inflammatie (Beers et al., 2005; Degreef, 2005b). P. acnes produceert naast lipase ook een chemotactische factor, belangrijk in het inflammatieproces (Gans & Kligman, 2002). De chemotactische factor activeert het complement, en cellen die een rol spelen in het ontstekingsproces worden aangetrokken (Strauss, 1990). Ook de productie van ontstekingsmediatoren door P. acnes, zoals IL-1 en TNF-α, draagt bij tot de inflammatie (Van De Kerkhof et al., 2006). De talgklier en het haarzakje zullen door de heersende verstopping na zwelling scheuren, waardoor de bacteriën een ontsteking veroorzaken in het omliggende weefsel (Dooper, 2007). In de beginfase van de inflammatie vormen er zich papels; pustels ontstaan wanneer de ontsteking uitbreidt (Degreef, 2005b). Aangezien P. acnes een belangrijke stimulus is voor de inflammatie, treedt er gewoonlijk een klinische verbetering op wanneer deze bacterie wordt aangepakt (Webster & Graber, 2008).
2.2.2.4. Ontsteking en immuunreactie Acne is een aandoening waarbij zowel het aangeboren als het adaptieve immuunsysteem betrokken zijn (Thiboutot et al., 2009). Cellen van het immuunsysteem worden door P. acnes geactiveerd zodat een ontstekingsreactie in de gastheer wordt opgewekt (Lee et al., 2003). Lymfocyten en neutrofielen worden aangetrokken door chemotactische producten van P. acnes (Thevarajah et al., 2005). Deze cellen dringen het folliculair epitheel binnen met als gevolg dat dit scheurt en talg, micro-organismen en keratine in de dermis worden vrijgesteld. Neutrofielen, lymfocyten en macrofagen accumuleren en er ontstaan papels, pustels en noduli, kenmerkend voor inflammotaire acne (James, 2005).
FIGUUR 2.3.: DE PATHOGENESE VAN ACNE (Gollnick et al., 2003) 9
2.2.3. Invloedsfactoren bij acne In dit onderdeel wordt de invloed van verschillende factoren op het ontstaan of verergeren van acne besproken.
2.2.3.1. Genetische factor Erfelijkheid kan een rol spelen in de ernst en de ontwikkeling van acne (Akhavan & Bershad, 2003; Haider & Shaw, 2004; Degitz & Ochsendorf, 2008). Tweelingstudies tonen een sterke evidentie voor dit verband aan (Magin et al., 2005). Bataille et al. (2002) constateerden in een grootschalige tweelingstudie dat acne voornamelijk te maken heeft met genetische factoren en slechts gedeeltelijk met omgevingsfactoren.
2.2.3.2. Stress Er is een gekende relatie tussen stress en acne (Van De Kerkhof et al., 2006). Als reactie op stress verandert de hoeveelheid aan corticotropine-releasing hormoon (CRH). Dit hormoon speelt een rol in de regulatie van de talgklierfunctie en zou de relatie tussen stress en acne kunnen verklaren (Thiboutot et al., 2009). In humane talgklieren werden zowel het CRH als receptoren voor dit hormoon ontdekt (Lee et al., 2003). Ook zal de patiënt in tijden van stress meer prutsen aan de laesies, waardoor de acne verergert (De Groot, 2006).
2.2.3.3. Zonlicht Er is geen wetenschappelijk bewijs voor het feit dat blootstelling aan zonlicht acne zou verbeteren of verslechteren (Van De Kerkhof et al., 2006). Het is niet aangewezen een zonnekuur te volgen, daar langdurige blootstelling aan de zon een risico kan vormen op huidmaligniteiten (Magin et al., 2005). Zonnestralen zouden inflammatoire letsels snel kunnen doen verdwijnen, maar het ontstaan van nieuwe comedonen in de hand werken, met een verergering in de herfst en de winter tot gevolg. Aangezien de huid een verdedigingsbarrière tegen de zon opbouwt door te verdikken, wordt hierdoor de uitscheiding van talg moeilijker (www.mfk.be1).
2.2.3.4. Voedingsgewoonten Het is belangrijk te weten dat studies tot 2005 die het verband tussen voeding en acne onderzochten, geen exacte studieopzet kenden door tekortkomingen op het vlak van goede controlegroepen, objectieve metingen en geschikte statistische analyses. Sinds 2005
10
werden goed ontworpen prospectieve studies opgezet die de impact nagaan van voeding en voedingsbestanddelen op het risico en de ernst van acne (Spencer et al., 2009). Er wordt vaak gedacht dat vette voedingsmiddelen en chocolade een significante invloed hebben op acne, dit is echter niet bewezen (Zaenglein, 2010). Reviews tot 2007 besluiten dat voeding geen belangrijke rol speelt bij acne (Spencer et al., 2009). Wel is er enige evidentie dat bepaalde componenten van een westers dieet geassocieerd zijn met acne, voornamelijk zuivelproducten (Spencer et al., 2009). Ook Kurokawa et al. (2009) geven aan dat verschillende studies een verband tonen tussen inname van zuivelproducten en acne. Algemeen gezien is er wat voeding betreft bij de behandeling van acne nog te weinig gekend om aanbevelingen te verschaffen die op evidentie gebaseerd zijn (Magin et al., 2005). Indien een patiënt echter beweert dat een bepaald levensmiddel leidt tot opflakkeringen van de acne kan het zinvol zijn dit te mijden (www.cks.nhs.uk1).
2.2.3.5. Hygiëne Een slechte (gezichts)hygiëne is geen oorzaak van acne (Webster, 2002; Magin et al., 2005; Kertzman et al., 2008). Wel is het aangewezen een correcte hygiëne te handhaven; zo wordt de huid bij voorkeur gewassen met lauw water en eventueel een mild reinigingsmiddel (De Deken et al., 2001). Nadien dient de huid voorzichtig te worden drooggedept aangezien wrijven de huid irriteert. (www.medicinfo.nl; www.cks.nhs.uk1).
2.2.3.6. Andere Roken is geen uitlokkende factor bij het ontstaan van acne (Van De Kerkhof et al., 2006; Kertzman et al., 2008). Ook heeft acne niets te maken met een vitaminetekort of overmatig zweten (Dooper, 2007). Verder heeft het drinken van frisdranken evenmin een negatief effect (Zaenglein & Thiboutot, 2006), terwijl meer water drinken anderzijds niet leidt tot een verbetering van de acne (Zaenglein, 2010).
2.2.4. Rol van de apotheker In dit onderdeel wordt de nadruk gelegd op de rol van de apotheker bij de behandeling van acne vulgaris. Voor specifieke zaken, zoals bijwerkingen en belangrijke gegevens over de OTC-middelen bij acne, waarop de apotheker de patiënt dient attent te maken, wordt verwezen naar de bespreking van deze OTC-middelen (zie 3., p. 14 ev.). 11
Vooraleer een behandeling in te stellen is het eerst en vooral belangrijk na te gaan welke producten de patiënt reeds tegen de acne gebruikte en wat het bekomen resultaat was (McWilliam, 2009). Bij de anamnese dient de apotheker ook te vragen of de patiënt nog andere geneesmiddelen inneemt zoals orale anticonceptiva en steroïden (Kertzman et al., 2008). De algemene zaken over het geneesmiddel moeten vermeld worden. Dit houdt de werking van het geneesmiddel in, alsook het tijdstip, de hoeveelheid en de duur van gebruik. Patiënten zijn vaak ontmoedigd en cynisch over de effectiviteit van producten, het is de taak van de apotheker hen aan te moedigen (Zaenglein, 2010). Er moet dan ook op gewezen worden dat verbetering van acne niet direct optreedt en bijgevolg moet de patiënt overtuigd worden de behandeling voldoende lang door te zetten (McWilliam, 2009; Zaenglein, 2010). Ook moet vermeld worden dat in het begin van de therapie acne kan verergeren, met daaropvolgend verbetering (Lelie-van der Zande, 2002; Degitz & Ochsendorf, 2008). Aansporen tot een goede therapietrouw is belangrijk aangezien een gebrek aan trouw een gekende oorzaak is van therapiefalen (Sagransky et al., 2009). Bij de therapiekeuze moet rekening gehouden worden met de wensen van het individu, wat zal leiden tot betere therapietrouw en bijgevolg tot een beter resultaat (Zaenglein & Thiboutot, 2006). Uiteraard is het ook de taak van de apotheker de patiënt op te volgen en eventuele nevenwerkingen op te vangen. Zo is het belangrijk oog te hebben voor de irriterende eigenschappen van benzoylperoxide, want dit kan therapietrouw negatief beïnvloeden en bijgevolg een daling van het effect met zich meebrengen (Taylor & Shalita, 2004). Daarom is het ook aan te raden het product eerst uit te testen op bijvoorbeeld de handrug (Leemans, 2006). Wanneer door het gebruik van lokale producten de patiënt een droge huid krijgt, kan een geurvrij, watergebaseerd verzachtend middel gebruikt worden. Zalf of olierijke crèmes dienen hier vermeden te worden aangezien ze de huidporiën kunnen verstoppen (www.cks.nhs.uk1). Verder dient de patiënt er bewust van gemaakt te worden niet te prutsen aan de letsels (McWilliam, 2009). Uitduwen of openen van acneletsels heeft immers een uitbreiding van de inflammatie en een diepere beschadiging van de huid tot gevolg, waardoor de kans op littekens toeneemt (Beers et al., 2005). Zelfs bij de mildste vormen van acne kan dit in littekenvorming resulteren (Zaenglein, 2010). 12
Aangezien acne een psychologisch effect kan hebben, is het belangrijk een beeld te hebben over hoe deze aandoening de kwaliteit van het leven van de patiënt beïnvloedt. De lichaamstaal van de persoon kan hierbij aanwijzingen geven. Haren voor het gezicht of een naar beneden gebogen hoofd kunnen erop wijzen dat hij/zij een laag gevoel van eigenwaarde heeft en beschaamd is over zijn of haar uiterlijk (McWilliam, 2009). Naast de lichamelijke behandeling van acne, kan psychologische begeleiding wenselijk zijn. De apotheker kan dit aanhalen (Degreef, 2005b). Mythes rond acne dient de apotheker te ontkrachten (McWilliam, 2009) (zie 2.2.3.). In het geval van milde tot matige acne kan de persoon gerustgesteld worden over het natuurlijke verloop van de aandoening, maar dit mag niet geminimaliseerd worden. Ook kan vermeld worden dat acne één van de meest voorkomende aandoeningen is, waar bijna iedereen op een bepaald moment mee te maken heeft (www.cks.nhs.uk1). De apotheker moet goed kunnen inschatten wanneer doorverwijzing naar een huisarts of dermatoloog noodzakelijk is. Doorverwijzing dient te gebeuren in het geval van ernstige acne, indien er een vermoeden is dat de acne afkomstig is van medicatiegebruik, en wanneer voldoende lang gebruik van zelfzorgproducten geen verbetering geeft (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008). De belangrijkste zaken waarover de apotheker de patiënt dient in te lichten worden in onderstaande Figuur 2.4. nog eens weergegeven. Patiënten moeten:
zorgen voor een goede hygiëne van de huid om de vermenigvuldiging van bacteriën te verminderen
make-up verwijderen voor het slapengaan
handen schoon houden om de verspreiding van bacteriën op het gezicht te voorkomen
wrijving van een polokraag vermijden omdat dit acne op de hals kan veroorzaken
de behandeling toepassen zoals voorgeschreven
de behandeling toepassen voor ten minste twee maanden om het resultaat te beoordelen
Patiënten mogen niet:
letsels uitduwen omdat dit kan leiden tot littekens
letsels aanraken omdat de bacteriën zich op die manier kunnen verspreiden
onmiddellijk een resultaat verwachten van de behandeling
FIGUUR 2.4.: ADVIES VOOR PATIËNTEN MET ACNE (McWilliam, 2009) 13
3. OTC-MIDDELEN BIJ ACNE De wijze waarop acne wordt behandeld hangt af van de ernst, het type en de plaats van de acnelaesies, alsook van de wensen van de patiënt (McWilliam, 2009). Zo zal acne met overwegend comedonen behandeld worden met comedolytische
producten, en
inflammatoire acne met anti-inflammatoire of antibiotische producten (Van De Kerkhof et al., 2006). Bij de behandeling van acne is het vooral belangrijk de symptomen te verminderen en het risico op littekens te beperken (McWilliam, 2009). Daarom is het belangrijk de eerste tekenen van acne te herkennen, te behandelen en op te volgen zodat er een snellere en betere uikomst en een verbeterde kwaliteit van het leven kan bekomen worden (Zaenglein, 2010). De meeste OTC-middelen voor acne worden topicaal aangebracht; deze zijn nuttig voor de behandeling van milde tot matige acne (McWilliam, 2009). Lokale middelen zijn alleen actief waar en wanneer ze worden toegepast, bijgevolg zijn ze dagelijks te gebruiken op alle zones van de huid vatbaar voor acne (James, 2005). Ze hebben als doel bacteriën te doden, huidporiën op te drogen of de bekomen verstopping te verhelpen (Beers et al., 2005). De formulatie van het OTC-product dient aangepast te zijn aan het huidtype van de patiënt. Gels en oplossingen zijn het meest drogend en zijn bijzonder geschikt voor de vette huid, terwijl crèmes, lotions en zalven te verkiezen zijn bij patiënten met een droge, makkelijk geïrriteerde huid (James, 2005). Patiënten moeten na 8 tot 12 weken geëvalueerd worden. Als er geen verbetering is na die tijd moet een alternatieve behandeling worden overwogen of, indien nodig, dient naar een dermatoloog doorverwezen te worden (McWilliam, 2009). Afhankelijk van de zichtbare verbetering en de mate waarin de behandeling verdragen wordt, dient de therapie aangepast te worden (Haider & Shaw, 2004).
3.1. OTC-MIDDELEN IN BELGIË OP DE MARKT De zoektocht naar de vrij verkrijgbare geneesmiddelen voor acne, in België op de markt, werd gestart via het Gecommentarieerd Geneesmiddelen Repertorium, online geraadpleegd via de site www.bcfi.be.
14
3.1.1. Benzoylperoxide (BP) BP is een lokaal desinfectans dat na applicatie op de huid onveranderd doorheen het stratum corneum (hoornlaag) penetreert (Taylor & Shalita, 2004; Webster & Graber, 2008). Aangezien het een kleine lipofiele molecule is, wordt de omgeving van de haarfollikeltalgklier makkelijk bereikt (Cunliffe et al., 2002). Het werkingsmechanisme berust op het genereren van vrije zuurstofradicalen in de haar-talgfollikel die de proteïnen in de bacteriële celmembranen oxideren. De vernietiging van P. acnes, aanwezig in de haar-talgfollikel, is de basis waarop BP de inflammatie bij acne tegengaat (Taylor & Shalita, 2004; McWilliam, 2009). De vrije radicalen hebben tevens exfoliërende eigenschappen (James et al., 2009). BP heeft bijgevolg ook lichte keratolytische en comedolytische eigenschappen, het gebruik ervan leidt tot een daling van zowel inflammatoire als niet-inflammatoire letsels (Akhavan & Bershad, 2003; Taylor & Shalita, 2004; Sagransky et al., 2009; Tanghetti & Popp, 2009; Zaenglein, 2010). De exfoliërende werking is echter wel twee keer minder dan in het geval van retinoïden, welke voorschriftplichtig zijn (Ramos-E-Silva & Carneiro, 2009). BP is beschikbaar in vele formuleringen en verschillende sterktes, zo is het in een concentratie van 2.5 tot 10% te vinden onder de vorm van een crème, gel, wash of lotion (Akhavan & Bershad, 2003; Tanghetti & Popp, 2009). Bij de start van de behandeling wordt BP best eenmaal per dag aangebracht, bij voorkeur ’s avonds. Indien het goed getolereerd wordt, kan er overgegaan worden naar een applicatie tweemaal daags (De Deken et al., 2001; Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008). Het huidtype en de verspreiding van de inflammatoire acneletsels bij de patiënt zijn bepalend voor de formulatiekeuze van BP. Wanneer rug en borst erbij betrokken zijn, is een wash-formulatie een goede optie wegens het gemak van toepassing en betere therapietrouw (Zaenglein & Thiboutot, 2006). De wash kan worden aangebracht in de douche en na enkele seconden afgespoeld worden (Cooley et al., 1998). BP zal in dit geval geen ontkleurende werking op de kledij kunnen hebben (Sagransky et al., 2009). Aangezien BP niet op de huid blijft zal het bovendien geen irritatie met zich meebrengen (Tanghetti & Popp, 2009). BP dient niet enkel op de aanwezige acnelaesies aangebracht te worden, maar op alle gebieden van de huid waar acne zich voordoet (Dreno, 2004). Wel dient er slechts zeer
15
weinig van gebruikt te worden, bij de behandeling van het gezicht is een hoeveelheid als de grootte van een erwt reeds voldoende (www.cks.nhs.uk1). BP kent echter ook bijwerkingen. Irritatie van de huid is de meest voorkomende nevenwerking van BP, deze is sterker uitgesproken naarmate de concentratie aan BP en de frequentie van applicatie hoger ligt en is afhankelijk van de formulatie (Zaenglein & Thiboutot, 2006; Bowe & Shalita, 2008). Door de frequentie te minderen of de behandeling even te staken kan huidirritatie teruggedrongen worden (Goulden, 2003; Tanghetti & Popp, 2009). Gewoonlijk neemt de irritatie af in de loop van de behandeling (Goulden, 2003; Zaenglein & Thiboutot, 2006). Bij het gebruik van BP moet de patiënt erop gewezen worden andere bronnen die de huid mogelijk irriteren, zoals UV-straling, te vermijden (Akhavan & Bershad, 2003). BP is fotogevoelig en vereist gelijktijdig gebruik van zonnebrandcrème (Ramos-E-Silva & Carneiro, 2009). Een belangrijke opmerking is dat BP een blekende, ontkleurende werking heeft op handdoeken, kledij, beddengoed en zelfs haar (Haider & Shaw, 2004; Zaenglein, 2010). De ontkleuring van textiel is tevens een reden waarom aangeraden wordt BP bij voorkeur ’s avonds te gebruiken (Jordens, 2007).
3.1.2. Topicaal erythromycine Erythromycine is een antibioticum, behorende tot de macroliden, dat topicaal als OTC-middel gebruikt wordt bij de behandeling van acne. De antibacteriële werking berust op een irreversibele binding aan de bacteriële 50S ribosomale subeenheid, bijgevolg inhibeert erythromycine de proteïnesynthese op het niveau van de translocatie (Webster & Graber, 2008). Lokaal erythromycine werkt niet enkel bacteriostatisch, maar geeft ook een daling van pro-inflammatoire vrije vetzuren en gaat bovendien chemotaxis van de leukocyten tegen (Thiboutot, 2000; Goulden, 2003; Tan, 2004). Ook de remming van pro-inflammatoire cytokines draagt bij tot de anti-inflammatoire activiteit (Dreno et al., 2005a). Erythromycine oefent echter geen invloed uit op de talgafscheiding (Kurokawa et al., 2009). Lokaal toegepast is erythromycine te vinden onder de vorm van een crème, gel of lotion in concentraties van 1 tot 4% (Goulden, 2003). Het dient één tot twee keer per dag te worden aangebracht (Akhavan & Bershad, 2003; NilFroushzadeh et al., 2009). Erythromycine wordt doorgaans zeer goed verdragen, slechts in sommige gevallen kan er een lichte huidirritatie optreden (Zaenglein & Thiboutot, 2006; McWilliam, 2009). 16
Wegens de kans op bacteriële resistentie, een gekend probleem bij erythromycine, wordt dit nog zelden gebruikt in monotherapie (Zaenglein, 2010). Deze resistentie is geassocieerd met een daling in klinische werkzaamheid (Claessens et al., 2000; Dreno, 2004; James, 2005; Sagransky et al., 2009). Combineren van erythromycine met andere actieve producten die een aanvullend, maar verschillend antibacterieel werkingsmechanisme hebben, is een strategie om resistentie tegen te gaan (Cunliffe et al., 2002; Katsambas & Essinioti, 2008). Erythromycine wordt, in de context van OTC-middelen, gecombineerd met zink of BP (Zaenglein, 2010). Het combinatiepreparaat van 4% erythromycine met 1.2% zinkacetaat is in België als specialiteit op de markt onder de vorm van een lotion. Zink zou hier een additionele anti-acne werking hebben (Pharma1, 2006). Ook wordt de absorptie van topicale antibiotica mogelijk verbeterd in combinatie met zink (Nitzan & Cohen, 2006).
3.1.3. Salicylzuur Salicylzuur is een fytohormoon, een plantaardig product dat de celgroei en differentiatie reguleert in de plant (Bowe & Shalita, 2008). Dit bèta-hydroxyzuur, met comedolytische en keratolytische eigenschappen, wordt bij acne gebruikt in lokale formulaties (Zaenglein, 2010). Salicylzuur werkt keratolytisch doordat het de cohesie tussen de cellen van het stratum corneum vermindert en desquamatie bevordert (Akhavan & Bershad, 2003; Bashir et al., 2005; Bowe & Shalita, 2008). Salicylzuur heeft ook matige antiinflammatoire eigenschappen (Bowe & Shalita, 2008). Bij acne variëren de gebruikte concentraties aan salicylzuur van 0.5 tot 10%, maar vanaf 2% kan er huidirritatie optreden (Akhavan & Bershad, 2003). Salicylzuur is te vinden in formulaties zoals lotions, crèmes en washes (Zaenglein, 2010). De huid wordt een- of tweemaal daags behandeld (NilFroushzadeh et al., 2009). Reinigingsmiddelen gebruikt bij acne bevatten vaak salicylzuur (Akhavan & Bershad, 2003; Ramos-E-Silva & Carneiro, 2009).
3.1.4. Zink Bij acne wordt zink zowel in orale als topicale vorm gebruikt. Via verschillende mechanismen kan zink de ernst van inflammatoire acne terugdringen. Zink heeft namelijk bacteriostatische eigenschappen tegen P. acnes, remt de chemotaxis van neutrofielen, en kan de vrijstelling van TNF-α en IL-6 verminderen. Deze laatste twee zijn cytokines die een rol spelen bij de inflammatie (James et al., 2009). Ook kan zink de lipase-activiteit van P. acnes inhiberen, het aantal vrije vetzuren reduceren en de sebumproductie onderdrukken 17
(Nitzan & Cohen, 2006). De sebostatische activiteit van zinkzouten berust op de remming van 5α-reductase (Pierard-Franchimont et al., 1995; Evrard, 2009). Dit enzym zet testosteron om in dihydrotestosteron, het androgeen met de sterkste affiniteit voor de androgeenreceptoren in de talgklieren (Evrard, 2009). Ondanks deze veelbelovende effecten, kunnen orale dosissen gepaard gaan met misselijkheid, braken en diarree (Bowe & Shalita, 2008). De dosis aan orale zinkzouten bij acne varieert van 30 tot 150 mg elementair zink per dag (Katsambas & Essinioti, 2008). Ze dienen minstens gedurende één of twee maanden ingenomen te worden (Meynadier, 2000). Vroeger werd oraal zinksulfaat gebruikt. Tegenwoordig wordt voor zinkgluconaat geopteerd omdat dit beter wordt verdragen (Meynadier, 2000; Stephan & Revuz, 2004).
3.1.5. Natriumsulfacetamide Natriumsulfacetamide is een antibioticum behorende tot de sulfamiden en is in staat om de proliferatie van P. acnes tegen te gaan (Bowe & Shalita, 2008). De bacteriostatische werking is gebaseerd op een inhibitie van de bacteriële DNA-synthese via competitief antagonisme van para-aminobenzoëzuur (Thiboutot, 2000; Akhavan & Bershad, 2003). Topicaal natriumsulfacetamide is minder gekend voor de behandeling van acne (Zaenglein, 2010). Het is in België als specialiteit op de markt onder de vorm van een 10% oplossing en is geïndiceerd als bijkomende behandeling bij acne met ontstekingsverschijnselen (Pharma2, 2006; www.fagg-afmps.be2). Algemeen is natriumsulfacetamide minder irriterend dan BP (Bowe & Shalita, 2008).
3.1.6. Zwavel Neergeslagen zwavel wordt als grondstof gebruikt bij de behandeling van acne (www.delphicare.be). Het werkingsmechanisme ervan bij acne is niet volledig gekend. In contact met keratinocyten zou zwavel interageren met cysteïne in het stratum corneum waarbij zwavel wordt gereduceerd tot waterstofsulfide, wat in staat is om het keratine af te breken. Topicaal zwavel zou zowel keratolytische als bacteriostatische eigenschappen hebben (Bowe & Shalita, 2008). Doordat zwavel de kolonisatie van P. acnes tegengaat, reduceert het op die manier de inflammatie (Akhavan & Bershad, 2003). Zwavel is te vinden in OTC-producten in concentraties van 1 tot 10%, meer bepaald in lotions, crèmes en zalven (Bowe & Shalita, 2008). De werkzaamheid verhoogt wanneer 18
zwavel samen met BP of natriumsulfacetamide wordt gebruikt; ook wordt het gevonden in combinatie met salicylzuur. Bijwerkingen van zwavel zijn zeldzaam. Nadelen zijn de sterke slechte geur en het veroorzaken van een droge huid (Akhavan & Bershad, 2003; Bowe & Shalita, 2008). Deze slechte geur is een reden waarom dit nog amper wordt gebruikt (Kaminsky, 2003).
3.1.7. Alfa-hydroxyzuur (AHA) Alfa-hydroxyzuren zijn zwakke organische zuren, aanwezig in onder meer planten en fruit. Ze verminderen de cohesie van de corneocyten in de onderste lagen van het stratum corneum, en bezitten exfoliërende eigenschappen. Bij de preventie van acne kunnen ze een rol spelen. AHA’s worden gevonden onder de vorm van een wash, crème of lotion in concentraties tot 10% . Glycolzuur (uit suikerriet) en melkzuur (uit melk) zijn AHA’s die terug te vinden zijn in topicale OTC-producten voor acne (Bowe & Shalita, 2008). Door de afschilfering van hoorncellen te bevorderen, heeft glycolzuur een mild effect op comedonen (Dreno et al., 2005b). Naast een keratolytische werking heeft glycolzuur ook licht hydraterende eigenschappen (Ramos-E-Silva & Carneiro, 2009). Het heeft een anekdotisch gekende werkzaamheid in de behandeling van acne en wordt veel gebruikt in dermatocosmetica. Als aanvulling op behandelingen voor acne kan glycolzuur nuttig zijn, aangezien dit het vermogen van andere producten om doorheen de huid te penetreren mogelijk verhoogt (Spellman & Pincus, 1998).
3.1.8. Retinol, retinaldehyde De biologische activiteit van retinol en retinaldehyde berust op de omzetting naar tretinoïne door de keratinocyten (Thielitz & Gollnick, 2008). Retinol is de natuurlijk voorkomende vorm van vitamine A en wordt in de huid gemetaboliseerd tot retinaldehyde. Doordat retinaldehyde inwerkt op de proliferatie en differentiatie van keratinocyten, heeft het een rol bij retentionele acne. Daarenboven heeft het antibacteriële eigenschappen (Dreno et al., 2005b). Beide stoffen zijn te vinden in dermatocosmetische producten gebruikt bij acne (Thielitz & Gollnick, 2008).
19
3.2. EVIDENTIE VAN DE OTC-MIDDELEN IN BELGIË OP DE MARKT In dit onderdeel wordt de evidentie van de werkzaamheid van de OTC-middelen, besproken onder 3.1, nader bekeken. Het opzet van de studies waarop deze evidentie is gebaseerd, wordt in Bijlage II uiteengezet.
3.2.1. Benzoylperoxide (BP) BP is een wijdverspreid gebruikt product waarvan de veiligheid en effectiviteit onbetwistbaar zijn (Fakhouri et al., 2009; Tanghetti & Popp, 2009). Bovendien is dit effectief antimicrobieel product goedkoop (Haider & Shaw, 2004). Het is zelfs zo dat BP in monotherapie het meest kosteneffectief product is bij milde tot matige inflammatoire acne in het aangezicht (Ozolins et al., 2004) (zie 3.2.4.). Dubbelblinde Randomized Controlled Trial (RCT)-studies toonden aan dat BP significant superieur is ten opzichte van placebo, zowel in de globale verbetering van acne, als in de vermindering van inflammatoire en niet-inflammatoire letsels (Hughes et al., 1992; Lookingbill et al., 1997). Norris et al. (1991) stelden in een dubbelblinde RCT-studie gelijkaardige resultaten vast, hier werd echter geen vergelijking met placebo gemaakt. Deze studie gaf daarnaast aan dat bij acne in het aangezicht de 5% BP-gel even doeltreffend is als topicaal tetracycline of oraal oxytetracycline. Over de rol van BP in de sebumproductie zijn er tegenstrijdige bevindingen. Aan te nemen is dat BP de sebumproductie niet onderdrukt (Taylor & Shalita, 2004; Kurokawa et al., 2009; Tanghetti & Popp, 2009). BP is minstens even effectief als topicaal erythromycine, en heeft als voordeel dat er geen bacteriële resistentie optreedt (Akhavan & Bershad, 2003; Dreno, 2004). Daarenboven onderdrukt BP de populatie aan P. acnes sneller en beter dan topicaal erythromycine (Sagransky et al., 2009). Burke et al. (1983) vergeleken in een dubbelblinde studie 1.5% erythromycine met 5% BP. Beiden reduceerden de inflammatoire letsels en de algemene acne-ernst even effectief. Daarentegen verminderde enkel BP ook significant de nietinflammatoire laesies. Er zijn geen bewijzen die aantonen dat hogere concentraties aan BP effectiever zijn dan lagere (Bowe & Shalita, 2008; Webster & Graber, 2008). Reduceren van P. acnes gebeurt even doeltreffend met 2.5% BP dan met 10% (Webster & Graber, 2008). Mills et al. (1986) vergeleken in drie dubbelblinde studies 2.5% BP met het vehiculum, alsook met 5% en 10% 20
BP bij milde tot matige acne. De formulatie met 2.5% BP was effectiever dan het vehiculum en equivalent aan 5% en 10% BP in het verminderen van inflammatoire letsels (papels en pustels). Nevenwerkingen zoals irritatie kwamen even frequent voor bij 2.5% en 5% maar meer bij 10%. Dus hoewel de werkzaamheid niet stijgt bij hogere concentraties aan BP, is dit wel zo wat de bijwerkingen betreft (Bowe & Shalita, 2008). Oplossingen om de irritatie van BP te omzeilen, zijn te vinden in het gebruik van watergebaseerde producten met een lage concentratie aan BP (2.5 tot 5 %) (James, 2005). De resultaten van een dubbelblinde RCT-studie gaven aan dat een watergebaseerd en een alcoholgebaseerd 5% BP-product even effectief waren, met significant minder huidirritatie bij het eerstgenoemde (Fyrand & Jakobsen, 1986). Een andere optie is het gebruik van een wash-formulatie (zie 3.1.1.). Wat de effectiviteit betreft geven producten met BP die op de huid aanwezig blijven een grotere reductie in P. acnes dan wash-formulaties, maar beide verminderen significant het aantal letsels en de hoeveelheid P. acnes (Bowe & Shalita, 2008).
3.2.2. Benzoylperoxide met miconazolnitraat De combinatie van BP met het antimycoticum miconazolnitraat is effectiever in het
onderdrukken van inflammatoire letsels dan BP alleen, maar heeft gelijklopende nevenwerkingen (Taylor & Shalita, 2004). Deze uitspraak is gebaseerd op twee niet-recente studies. De eerste is een dubbelblinde RCT-studie die aantoonde dat na dertig dagen behandeling het combinatiepreparaat een significant grotere reductie gaf van de inflammatoire letsels ten opzichte van BP in monotherapie, op dag 45 was dit voordeel echter niet meer significant (Mesquita-Guimaraes et al., 1989). In de tweede dubbelblinde studie geeft de combinatie een snellere verbetering van de letsels, en gaat de voorkeur van de patiënt uit naar dit preparaat (Reinel & Beierdorffer, 1985). Goed opgestelde recente studies die de werkzaamheid van dit combinatiepreparaat onderzoeken, ontbreken.
3.2.3. Topicaal erythromycine Erythromycine, lokaal toegepast, is effectief en wordt goed verdragen (Akhavan & Bershad, 2003; Sherman, 2008). In een concentratie van 1-4% heeft topicaal erythromycine een aangetoonde werkzaamheid bij inflammatoire acne (Dreno, 2004). Zo bewezen meerdere dubbelblinde placebo-gecontroleerde RCT-studies een vermindering van de inflammatoire laesies (Akhavan & Bershad, 2003; Haider & Shaw, 2004).
21
Tan (2004) geeft in een review weer dat er niet kan geconcludeerd worden dat erythromycine een significant effect heeft op niet-inflammatoire laesies. Ook Zaenglein (2010) geeft weer dat erythromycine een klinische verbetering geeft bij patiënten met inflammatoire acne, maar er amper een effect is bij niet-inflammatoire acne. Lokale antibiotica geven dus enkel een vermindering in bacteriële flora en hebben geen effect op de seborroe, noch op het keratinisatieproces (Ramos-E-Silva & Carneiro, 2009). Erythromycine bleek bovendien nergens effectiever dan BP (Goulden, 2003; Dreno, 2004; Van De Kerkhof et al., 2006). Ondanks het feit dat topicaal erythromycine een effectief behandelingsmiddel is, kan er zich in monotherapie bacteriële resistentie ontwikkelen (Strauss et al., 2007). Hierdoor is het minder effectief dan een twintigtal jaar geleden (Simonart & Dramaix, 2005; Degitz & Ochsendorf, 2008; Webster & Graber, 2008). Wegens de mogelijkheid op resistentie en de trage instelling van werking, wordt heden aanbevolen om lokale antibiotica niet meer te gebruiken in monotherapie (Haider & Shaw, 2004; Tanghetti & Popp, 2009).
3.2.4. Benzoylperoxide met lokaal erythromycine De combinatietherapie kan bestaan uit een preparaat dat BP én erythromycine bevat, of uit afzonderlijke formulaties van elk product (Dreno, 2004). Een dubbelblinde RCTstudie rapporteerde dat een combinatiepreparaat met 5% BP en 3% erythromycine het aantal comedonen en inflammatoire letsels, maar ook het totale aantal acneletsels significant beter reduceerde dan het vehiculum (Thiboutot et al., 2002). Dat dit combinatiepreparaat een bewezen werkzaamheid heeft, wordt tevens in een andere RCTstudie aangetoond (Marazzi et al., 2002). De werkzaamheid van de combinatietherapie ten opzichte van elke afzonderlijke component wordt hieronder toegelicht. Meerdere studies hebben aangetoond dat een combinatiepreparaat van BP met erythromycine effectiever is dan één van beide producten in monotherapie (Taylor & Shalita, 2004; Tanghetti & Popp, 2009). De oorzaak hiervan kan voortvloeien uit de antibacteriële eigenschappen van beide producten, samen met het keratolytisch effect van BP of kan te wijten zijn aan een betere penetratie van erythromycine na versoepeling van het stratum corneum door BP (Thiboutot et al., 2002). Wat de behandeling van comedonen betreft, is de combinatie niet ideaal aangezien beide producten slecht licht comedolytisch zijn (Leyden, 2003). 22
Zoals reeds aangegeven geeft een combinatie van BP met erythromycine een hogere werkzaamheid; het verschil ten opzichte van enkel erythromycine is beduidend groter dan ten opzichte van enkel BP (Dreno, 2004). Het is bijzonder nuttig om topicaal erythromycine te combineren met BP aangezien laatstgenoemde geen bacteriële resistentie induceert (James, 2005; Van De Kerkhof et al., 2006). Het gelijktijdig gebruik van BP en erythromycine gaat de selectie naar erythromycine-resistente P. acnes tegen (Eady et al., 1994; Akhavan & Bershad, 2003; Zaenglein, 2010). Wanneer propionibacteriën reeds resistentie hebben ontwikkeld tegen erythromycine, zullen deze door het toevoegen van BP niet overleven, waardoor een significante klinische verbetering van de acne optreedt (Ozolins et al., 2004; Taylor & Shalita, 2004; Webster & Graber, 2008). Het antibacterieel effect van erythromycine wordt bijgevolg verhoogd (Eady et al., 1996a; James, 2005; Webster & Graber, 2008). Bij inflammatoire acne is het dus nuttig om lokaal erythromycine te combineren met BP (Haider & Shaw, 2004). De combinatie geeft ook voordelen ten opzichte van BP, zo zullen de irriterende eigenschappen van BP afgezwakt worden (Leyden et al., 2001; Ozolins et al., 2004; Zaenglein & Thiboutot, 2006; Tanghetti & Popp, 2009). In vergelijking met enkel BP geeft de combinatie bovendien een sterkere vermindering van P. acnes in de follikels. De oorzaak is te zoeken in de synergistische werking met erythromycine die ervoor zorgt dat BP meer vrije radicalen produceert (Taylor & Shalita, 2004). Een mogelijke verklaring is de aanwezigheid van een tertiair amine in de chemische structuur van erythromycine, welke de vorming van vrije radicalen door BP katalyseert (Burkhart et al., 2000; Burkhart & Burkhart, 2007). Een RCT-studie toonde aan dat de combinatietherapie een grotere reductie van inflammatoire letsels geeft dan BP (Leyden et al., 2001). Een recentere studie vond echter geen significante meerwaarde van deze combinatie ten opzichte van BP in monotherapie (cfr. Ozolins et al., 2004). Het is interessant om een combinatiepreparaat van BP en erythromycine te vergelijken met de combinatietherapie waar beide producten in afzonderlijke formulaties worden gebruikt. In een RCT-studie stelde Ozolins et al. (2004) vast dat beide strategieën een hogere werkzaamheid kenden dan BP in monotherapie, hoewel de verschillen niet statistisch significant waren. De strategie met de afzonderlijke formulaties bleek twee keer meer kosteneffectief dan het combinatiepreparaat. Deze bevindingen werden ook
23
weergegeven in een artikel waar Ozolins et al. (2005) de nadruk legden op de kosteneffectiviteit in de behandeling van acne.
3.2.5. Erythromycine met zink Eerst wordt de effectiviteit van een topicaal combinatiepreparaat met erythromycine en zink in dubbelblinde placebo-gecontroleerde RCT-studies bekeken. Een eerste studie onderzocht het effect van 4% erythromycine gecombineerd met 1.2% zinkacetaat (lotion) of 1.2% zinkoctoaat (gel). Beide preparaten verminderden het aantal papels en de acne-ernst statistisch significant beter dan placebo, terwijl enkel de lotion een statistisch significante verbetering van de comedonen gaf (Feucht et al., 1980). De combinatie met 1.2% zinkacetaat toonde in een andere studie een gelijkaardig resultaat. In deze studie waren tevens comedonen en pustels in hoeveelheid gedaald (Schachner et al., 1990a). Niet enkel een verbetering van inflammatoire laesies, maar ook een daling van het aantal propionibacteriën en van het gehalte vrije vetzuren op het huidoppervlak werden gerapporteerd (Strauss & Stranieri, 1984). Toevoegen van zink aan lokaal erythromycine zou de kans op bacteriële resistentie verkleinen en het aantal erythromycine-resistente bacteriestammen verminderen (Goulden, 2003; Dreno, 2004). Er zijn echter geen goed opgestelde RCT-studies die het combinatieproduct met elke component afzonderlijk vergelijken (www.cks.nhs.uk2). Vaak wordt in reviews vermeld dat topicaal erythromycine in combinatie met zink effectiever is dan erythromycine alleen. Deze uitspraak is echter vooral gebaseerd op het artikel van Habbema et al. (1989) waar 4% erythromycine met 1.2% zinkacetaat in een dubbelblinde RCT-studie wordt vergeleken met 2% erythromycine. Hier is niet bekend of de superioriteit van het combinatiepreparaat te wijten is aan de hogere concentratie erythromycine, aan de toevoeging van zink, of aan beide (www.cks.nhs.uk2). Ditzelfde preparaat bleek in een andere RCT-studie superieur ten opzichte van een topicale 1% clindamycine-oplossing. Ook hier is niet duidelijk of dit te maken heeft met de hogere concentratie aan erythromycine in vergelijking met clindamycine, dan wel met de toevoeging van zink (Schachner et al., 1990b). Op basis van deze studies kan gesuggereerd worden dat zink bij erythromycine de ontwikkeling van resistente P. acnes-stammen tegengaat, maar bijkomende studies zijn nodig om dit te bevestigen (Dreno et al., 2001). In het geval van inflammatoire acne kan een combinatie van orale zinkzouten met topicaal erythromycine nuttig zijn zowel bij de 24
preventie van bacteriële resistentie als bij de reeds verworven resistentie (Dreno et al., 2005a). Om het effect na te gaan op de sebumproductie, werd in een dubbelblinde RCTstudie een 4% erythromycine-lotion zonder en met 1.2% zink vergeleken. De lotion die zink bevatte, onderdrukte de talgvrijstelling significant beter. Hoewel dit een RCT-studie is, moet opgemerkt worden dat er slechts veertien studiepersonen deelnamen (Pierard-Franchimont et al., 1995). Zink toevoegen aan lokaal erythromycine zou ook de activiteit bij retentionele letsels verhogen (Dreno, 2004). De eigenschappen van BP, van erythromycine en van erythromycine gecombineerd met ofwel BP, ofwel zink wordt geïllustreerd in Tabel 3.1. TABEL 3.1.: ENKELVOUDIGE- EN COMBINATIETHERAPIE BIJ ACNE VULGARIS MET DE BIJHORENDE EIGENSCHAPPEN (Dreno, 2004) Voorkomen van Anti-inflammatoire resistente P. acnesactiviteit stammen
Comedolytische werking
Sebostatische activiteit
Antimicrobiële activiteit
BP
+
-
+++
+
Geen
ERY
-
-
++
+
Hoog
ERY of CLI + BP
-
-
+++
++
Laag
ERY + Zn BP: benzoylperoxide -: geen
+ ERY: +:
erythromycine zwak
++ CLI: ++:
++ clindamycine matig
Zn: +++:
Laag zink sterk
3.2.6. Salicylzuur De veiligheid en werkzaamheid van salicylzuur werd slechts in weinig goed opgestelde klinische studies onderzocht (Strauss et al., 2007; Bowe & Shalita, 2008). Daarom wordt dit middel bij voorkeur gebruikt als aanvulling of wanneer andere middelen niet worden verdragen (Leyden, 2003; James, 2005). NilFroushzadeh et al. (2009) gaven in een RCT-studie aan dat salicylzuur in combinatietherapie nuttig kan zijn. Een lotion met zowel salicylzuur (2%) als clindamycine (1%) scoorde namelijk significant beter op het vlak van het resterend aantal gesloten comedonen, papels, en totale acnelaesies, en reduceerde de ernst van de acne beduidend beter dan de lotion met enkel clindamycine (1%). Salicylzuur heeft matig effectieve comedolytische eigenschappen, welke minder potent zijn dan deze van de voorschriftplichtige topicale retinoïden (Bowe & Shalita, 2008). Zander & Weisman (1992) geven in een review weer dat een 0.5 en 2% salicylzuuroplossing de primaire acneletsels verminderen, en hierdoor ook het aantal en de ernst van de totale 25
letsels afnemen. Tevens toonde een dubbelblinde placebo-gecontroleerde RCT-studie aan dat een behandeling met een 2% salicylzuurlotion significant beter was ten opzicht van placebo wat het verminderen van zowel inflammatoire als niet-inflammatoire letsels betreft (Eady et al., 1996b). In het geval van inflammatoire letsels geeft salicylzuur een matig resultaat, hier is BP effectiever (Bowe & Shalita, 2008). De werkzaamheid van salicylzuur ten opzichte van BP wordt weergegeven in Tabel 3.2. TABEL 3.2. RELATIEVE WERKZAAMHEID VAN SALICYLZUUR EN BENZOYLPEROXIDE BIJ ACNE (Bowe & Shalita, 2008) Benzoylperoxide Salicylzuur Combinatie van beide
Inflammatoir
Niet-inflammatoir
++ + ++
+ + ++
3.2.7. Zink Studies betreffende het gebruik van oraal zinksulfaat en -gluconaat bij inflammatoire acne leveren tegenstrijdige resultaten op (Katsambas & Essinioti, 2008). Eerst wordt zinksulfaat, vervolgens zinkgluconaat onder de loep genomen. Ook wordt één studie over topicaal zinksulfaat besproken. Onderzoekers van vier dubbelblinde placebo-gecontroleerde studies kwamen tot de bevinding dat oraal zinksulfaat een significant beter resultaat geeft dan placebo (Hillstrom et al., 1977; Göransson et al., 1987; Lidén et al., 1980; Verma et al., 1980). Terwijl Michaëlsson et al. (1977b) in een dubbelblinde RCT-studie met oraal zinksulfaat een significante reductie in papels, pustels en infiltraten aantoonden, rapporteerden Weimar et al. (1978) in een RCTstudie enkel een licht effect op pustels. Bovendien werden in de actieve behandelingsarm bij de helft van de patiënten gastro-intestinale nevenwerkingen gemeld. In twee andere dubbelblinde studies werd echter geen statistisch significant verschil opgemerkt tussen placebo en zinksulfaat per os (Weismann et al., 1977; Orris et al., 1978). Wat de effectiviteit van oraal zinksulfaat in vergelijking met orale tetracyclines betreft, werden er in dubbelblinde RCT-studies bij matig ernstige acne contradictorische resultaten gevonden. Waar Michaëlsson et al. (1977a) het hebben over een gelijkwaardige werkzaamheid tussen beide, vermelden Cunliffe et al. (1979) dat tetracycline veruit superieur was. Over topicaal zinksulfaat werd er in een dubbelblinde studie geen verschil in 26
effectiviteit geconstateerd ten opzichte van placebo, wat het aantal en type van letsels betreft. Deze studie toont aan dat topicaal zink in monotherapie geen significante verbetering geeft bij acne (Cochran et al., 1985). Ook Strauss et al. (2007) wijzen erop dat topicaal zink in monotherapie ineffectief is. Omtrent de werkzaamheid van oraal zinkgluconaat, wees een dubbelblinde studie erop dat dit bij inflammatoire acne een significante verbetering geeft ten opzichte van placebo (Dreno et al., 1989). Ook werden er twee recentere, multicenter dubbelblinde RCTstudies gevonden die de effectiviteit van oraal zinkgluconaat bij inflammatoire acne nagingen. In de eerste werd een significante daling gevonden in het aantal papels en pustels (Meynadier, 2000). Oraal zinkgluconaat bleek in de tweede studie effectief in de behandeling van inflammatoire acne, maar wel minderwaardig ten opzichte van oraal minocycline (Dreno et al., 2001). Algemeen dient opgemerkt te worden dat bij elk van de hierboven besproken studies, met uitzondering van laatstgenoemde, slechts een laag aantal personen betrokken waren. Dit was ook de reden waarom Dreno et al. (2001) de werkzaamheid van oraal zinkgluconaat wenste te bestuderen bij een grotere populatie (n = 332). Het gebruik van orale zinkzouten bij acne is beperkt, omwille van enerzijds de gastro-intestinale nevenwerkingen, die een lage therapietrouw veroorzaken, en anderzijds de weinig overtuigde bewezen doeltreffendheid (Kaminsky, 2003; De Weert et al., 2005; Bowe & Shalita, 2008). Algemeen kan besloten worden dat over de effectiviteit van zink, hetzij oraal, hetzij topicaal te weinig gegevens uit peer-reviewed literatuur voorhanden zijn (Strauss et al., 2007). Bijgevolg wordt zink niet als eerstelijnstherapie gebruikt en zijn bijkomende studies over verschillende zinkzouten nodig (Nitzan & Cohen, 2006).
3.2.8. Natriumsulfacetamide Hoewel er enige evidentie is voor de werkzaamheid van natriumsulfacetamide, zijn er hieromtrent weinig gegevens beschikbaar uit peer-reviewed literatuur (Strauss et al., 2007). Natriumsulfacetamide is veilig en effectief bij patiënten met milde tot matige acne, welke orale antibiotica, retinoïden of BP niet kunnen verdragen (Zaenglein, 2010).
27
3.2.9. Zwavel Zwavel is mild keratolytisch en bacteriostatisch tegen P. acnes (Akhavan & Bershad, 2003). Evenals bij natriumsulfacetamide zijn gegevens uit peer-reviewed literatuur over de werkzaamheid van zwavel gering (Strauss et al., 2007). Zwavel mag bij de behandeling van acne als obsoleet worden beschouwd (Blom et al., 2007; Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008; www.mfk.be2).
3.2.10. Alfa-hydroxyzuur (AHA) Alfa-hydroxyzuren zouden mogelijk enige verbetering kunnen geven bij acne, maar er zijn te weinig gegevens beschikbaar om het voordeel van deze middelen aan te tonen (Leyden, 2003). AHA’s hebben keratolytische eigenschappen, voornamelijk glycolzuur in concentraties van 5-10% (Poli et al., 2005). Zo is van glycolzuur aangetoond dat het de cohesie van de hoorncellen in het stratum corneum onderdrukt (Spellman & Pincus, 1998; Kaminsky, 2003). Voor de effectiviteit van glycolzuur in combinatie met retinaldehyde wordt verwezen naar 3.2.12.
3.2.11. Retinol, retinaldehyde Hoewel topicaal retinol vaak als nuttig beschouwd wordt bij acne, werden er geen gepubliceerde peer-reviewed klinische studies gevonden die dit bevestigen (Bowe & Shalita, 2008). Uit in vitro- en in vivo-studies bij mensen blijkt dat retinaldehyde een direct antibacterieel effect heeft op P. acnes (Dreno et al., 2005b; Thielitz & Gollnick, 2008). Voor de behandeling van acne werden er wat retinaldehyde betreft enkel studies in combinatie met glycolzuur gevonden (zie 3.2.12.).
3.2.12. Glycolzuur in combinatie met retinaldehyde Poli et al. (2005) bestudeerden in een multicenter dubbelblinde RCT-studie de werkzaamheid en veiligheid van een combinatieproduct bestaande uit 0.1% retinaldehyde en 6% glycolzuur bij milde tot matige acne. Hoewel de globale verbetering van de acne significant hoger was met het combinatiepreparaat ten opzichte van placebo, was dit niet het geval wat het aantal letsels betreft. Dreno et al. (2007) toonden in een dubbelblinde RCT-studie aan dat dit combinatieproduct een significante vermindering gaf van het aantal inflammatoire letsels ten opzichte van het vehiculum. Ook kan dit product bij acne nuttig zijn als aanvulling bij andere lokale behandelingen (Dreno et al., 2005b; Bowe & Shalita, 2008). 28
3.3. EVIDENCE-BASED STANDAARD Milde en matige acne kunnen behandeld worden met OTC-medicatie. Er moet hierin een onderscheid gemaakt worden tussen enerzijds acne met voornamelijk comedonen, en anderzijds inflammatoire acne met papels en pustels. De standaard voor apothekers die hier wordt opgesteld voor de behandeling van acne (zie Figuur 3.1.), is gebaseerd op het uitgevoerde literatuuronderzoek (zie 3.2.). Ook zijn reeds bestaande richtlijnen geraadpleegd, waarnaar verwezen wordt in onderstaande tekst. In het medicamenteuze stappenplan bij acne wordt gestart bij stap 1 (afhankelijk van wat de patiënt reeds probeerde) en overgegaan naar de eerstvolgende stap indien de behandeling onvoldoende blijkt (Smeets et al., 2007). Wel dient bij falen van een therapie eerst de therapietrouw nagegaan te worden. Is deze laag omdat het product slecht wordt verdragen, dan kan de concentratie verminderd worden of gekozen worden voor een andere formulatie (bv. een crème). Is er ondanks de goede therapietrouw een gering effect, dan kan de concentratie of frequentie opgedreven worden of kan gekozen worden voor een combinatietherapie. Na zes weken kunnen de effectiviteit, de verdraagzaamheid evenals de therapietrouw nagegaan worden. Wanneer de acne ondanks behandeling verslechtert, dient de patiënt vroeger terug te komen (www.cks.nhs.uk1). Primeren comedonen, dan gaat in de initiële stap de eerste keuze uit naar topicale retinoïden, adapaleen wordt in deze context vaak genoemd (De Deken et al., 2001; Haider & Shaw, 2004; De Groot, 2006; Van De Kerkhof et al., 2006; Jordens, 2007; Smeets et al., 2007; www.domusmedica.be). Aangezien deze enkel op voorschrift te verkrijgen zijn, is het hierbij noodzakelijk dat de apotheker doorverwijst naar een arts. Wat salicylzuur betreft zijn er, zoals ook reeds aangegeven in 3.2.6., te weinig goed opgestelde RCT-studies die de effectiviteit ervan onderzoeken. De werkzaamheid is lager dan deze van de topicale retinoïden, bijgevolg heeft salicylzuur geen plaats meer in de eerstelijnsbehandeling (Kertzman et al., 2008; www.cks.nhs.uk3). Het is een alternatieve therapie die op de tweede plaats komt (De Deken et al., 2001; Van De Kerkhof et al., 2006; Degitz & Ochsendorf, 2008; www.domusmedica.be; www.mfk.be2). In de tweede stap van het behandelplan zijn systemische retinoïden aan de orde en dient de patiënt eveneens een arts te raadplegen (Van De Kerkhof et al., 2006).
29
Zijn er overwegend papels en pustels aanwezig, dan wordt benzoylperoxide als eerstelijnstherapie aanzien (De Deken et al., 2001; Goulden, 2003; De Groot, 2006; Van De Kerkhof et al., 2006; Jordens, 2007; Smeets et al., 2007; Kertzman et al., 2008; Wetenschappelijk
Instituut
Nederlandse
Apothekers,
2008;
www.domusmedica.be;
www.cks.nhs.uk1). De gegevens uit de literatuur, beschreven in 3.2.1., toonden een duidelijke effectiviteit. Doorgaans wordt benzoylperoxide in een concentratie van 5% gebruikt,
verhoging
naar
10%
heeft
geen
toegevoegd
effect
(Jordens,
2007;
Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008). Het wordt een- of tweemaal daags aangebracht, meestal is één keer voldoende. Brengt benzoylperoxide huidirritatie met zich mee, dan kan de concentratie, frequentie van applicatie of de formulatie aangepast worden. Ook kan er een watergebaseerde verzachtende crème meegegeven worden indien benzoylperoxide de huid uitdroogt (www.cks.nhs.uk1). In het geval roodheid en irritatie van de huid ernstig zijn of langer dan een week aanhouden, is dit een reden om de therapie te staken (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008). Bij milde acne is combinatietherapie zelden nodig (www.cks.nhs.uk1). Daarenboven dient benzoylperoxide zolang mogelijk in monotherapie gegeven te worden omwille van resistentie van P. acnes tegen erythromycine (De Deken et al., 2001). Is er toch een onvoldoende effect met benzoylperoxide, dan wordt overgegaan naar stap 2. Hier wordt lokaal erythromycine toegevoegd (Van De Kerkhof et al., 2006; Jordens, 2007; Smeets et al., 2007; Kertzman et al., 2008). Deze combinatie wordt minimaal 6 tot 8 weken en maximaal 3 tot 6 maanden toegepast (Haider & Shaw, 2004; Jordens, 2007). Treedt er na zes tot acht weken behandeling geen verbetering op, dan dient het gebruik van erythromycine gestopt te worden (Leyden, 2003; Dreno, 2004; Van De Kerkhof et al., 2006). Combinatietherapie met beide producten in afzonderlijke formulaties is het meest kosteneffectief (zie 3.2.4.). Bij deze strategie dient erythromycine ’s morgens en benzoylperoxide ’s avonds aangebracht te worden (www.cks.nhs.uk1). Wanneer het gebruik van erythromycine wordt beëindigd, dient benzoylperoxide doorgebruikt te worden om opstoten van acne te voorkomen (Kertzman et al., 2008). Blijkt de combinatie van benzoylperoxide met lokaal erythromycine een onvoldoende verbetering met zich mee te brengen, dan wordt overgeschakeld naar stap 3, waar de apotheker doorverwijst, aangezien voorschriftplichtige geneesmiddelen aan de orde zijn (Van De Kerkhof et al., 2006; Smeets et al., 2007).
30
Tot hiertoe was er enkel sprake van milde en matige acne; bij ernstige acne is het een absolute noodzaak dat de patiënt een arts raadpleegt (Haider & Shaw, 2004; Goulden, 2003; Smeets et al., 2007). Milde en matige acne I. Comedonale acne Stap 1
eerste keuze: topicale retinoïden (doorverwijzen hiervoor noodzakelijk) alternatief: topicaal salicylzuur
Stap 2
doorverwijzen naar huisarts of dermatoloog
II. Inflammatoire acne Stap 1
benzoylperoxide
Stap 2
benzoylperoxide + topicaal erythromycine
Stap 3
doorverwijzen naar huisarts of dermatoloog Ernstige acne doorverwijzen naar huisarts of dermatoloog
FIGUUR 3.1.: EVIDENCE-BASED STANDAARD VOOR APOTHEKERS BIJ ACNE VULGARIS
Opmerkingen rond de standaard: Wat de plaats van benzoylperoxide bij comedonale acne betreft, is er onenigheid. Hoewel reviews (zie supra) weergeven dat topicale retinoïden hierbij de eerste keuze vormen, wordt dit niet ondersteund door studies. Er werden tot nu toe geen vergelijkende studies gevonden die aantonen dat deze beter geschikt zouden zijn voor comedonale acne dan benzoylperoxide, terwijl er wel studies zijn die aangeven dat benzoylperoxide bij milde en matige acne zowel voor een daling van inflammatoire als van niet-inflammatoire laesies zorgt (zie 3.2.1.). Over het gebruik van benzoylperoxide bij comedonen hielden ook de bezochte specialisten er een verschillende opinie op na (zie Bijlage VI). Aangezien benzoylperoxide in geen van de standaarden werd vernoemd bij comedonale acne, werd dit ook hier buiten beschouwing gelaten. Na de uiteenzetting van wat er uit de literatuur naar voor komt, wordt in een volgend luik nagegaan wat de apothekers in specifieke gevallen als behandeling zouden adviseren.
31
4. VOORBEREIDING TERREINONDERZOEK Drie studenten 1e Master Farmaceutische Wetenschappen verrichtten een parallelonderzoek naar de farmaceutische zorg bij acne, verleend door de officina-apotheker. Elke student voerde individueel een steekproef uit waarvan de resultaten werden samengevoegd zodat een grotere studiepopulatie werd bekomen, en de steekproef bijgevolg een representatief karakter kreeg. In de observationele studie werd gebruik gemaakt van patiëntcasussen betreffende acne.
4.1. CASUSSEN Aan de hand van de uitgevoerde literatuurstudie werden individueel drie patiëntcasussen uitgewerkt (zie Bijlage III). Na de eerste consensusvergadering met de twee medestudenten werden onderstaande drie casussen bekomen, deze zijn met de bijhorende foto’s terug te vinden in Bijlage IV. Het verslag van de consensusvergadering is terug te vinden in Bijlage V. Casus 1 Jolien, een meisje van 17 jaar, komt naar de apotheek voor een product tegen haar acne. Ze heeft last van comedonen en enkele pukkels (papels) en puistjes (pustels). Ze heeft nog geen enkele behandeling geprobeerd. Ze voelt zich heel onzeker over zichzelf en vraagt u of het waar is dat acne veroorzaakt wordt door een slechte hygiëne of door eten van bepaalde voedingsmiddelen zoals chocolade. Wat is uw advies? Casus 2 Een 14-jarig meisje komt naar de apotheek met last van comedonen en enkele papels of pustels op het voorhoofd. Ze gebruikt geen geneesmiddelen noch make-up. Zelf verklaart ze ook nogal last te hebben van een vette huid. U geeft benzoylperoxide 5% in gelvorm mee. Zes tot acht weken later komt ze terug. Op haar voorhoofd komen nu beduidend meer papels en pustels voor dan voorheen. De acne begint zich ook uit te breiden naar haar rug en schouders. Wat is uw advies? Casus 3 Matthias, een jongen van 19 jaar, roept de hulp van zijn apotheker in. Hij heeft last van milde inflammatoire acne gekenmerkt door papels. U raadt hem aan de 5% benzoylperoxide gel 2 maal per dag aan te brengen op de volledige zone aangetast door acne. Na drie weken komt hij echter terug met een rode, geïrriteerde huid. Wat is uw advies? 32
In de eerste casus werd een milde vorm van acne beschreven. Buiten de initiële behandeling die apothekers hier zouden instellen, is het nuttig te weten welk nietmedicamenteus advies er wordt verstrekt. Zo wordt via deze casus duidelijk wat de apotheker denkt over de rol van voeding en hygiëne bij acne. Bij de tweede casus werd er reeds een therapie opgestart. Ondanks het gebruik van benzoylperoxide treedt er geen verbetering op van de acneletsels, er is zelfs een uitbreiding naar schouders en rug. De persoon gebruikt geen geneesmiddelen, deze zijn dus niet de oorzaak van de acne. De casus had tot doel te kijken of apothekers de patiënt doorverwijzen naar een huisarts of dermatoloog, of een therapie instellen met een ander OTC-product, hierbij denken we in het bijzonder aan een combinatie van benzoylperoxide met erythromycine. De rode, geïrriteerde huid in de derde casus wijst op een bijwerking van benzoylperoxide. Aangezien apothekers patiënten opvolgen, is het interessant hen te bevragen over wat er in dergelijke situatie aanbevolen wordt. De rol van de apotheker bij het ontkrachten van mythes rond acne, het belang van doorverwijzen wanneer nodig, en het opvangen van nevenwerkingen van geneesmiddelen werd ook reeds aangehaald in 2.2.4. Specialisten in het vak werden met bovenstaande drie casussen geconfronteerd. In dit onderzoek werden drie dermatologen en één huisarts bezocht. De bedoeling was te toetsen of de casussen een realistisch beeld geven, en het dus met andere woorden situaties zijn die in de praktijk voorkomen. Verder werd geïnformeerd of er aanpassingen dienden te gebeuren en of de apotheker nog extra informatie nodig heeft om een behandeling te kunnen voorstellen. De specialisten waren het er allen over eens dat de casussen goede voorbeelden waren van situaties die kunnen voorkomen in de realiteit. Extra informatie bij de casussen was bijgevolg niet nodig. Het advies dat ze zelf zouden geven rond de behandeling, is per casus te vinden in Bijlage VI. Samen met de medestudenten werd, op basis van de ingewonnen gegevens van de experts, besproken of er aanpassingen dienden te gebeuren aan de casussen. Hoewel de literatuur vermeldt dat benzoylperoxide tweemaal daags mag gebruikt worden (zie 3.1.1.), waren de specialisten het hier niet mee eens. Volgens hen mag benzoylperoxide maximaal eenmaal daags worden toegepast, een frequentere applicatie zou immers tot teveel irritatie
33
leiden. Dit werd in de derde casus aangepast. In de eerste en tweede casus werden geen wijzigingen doorgevoerd. Deze bekomen casussen werden voorgelegd aan de apothekers.
4.2. INFORMED CONSENT Aan de apothekers werd een informed consent voorgelegd, zodat ze op de hoogte waren van het opzet van de studie. Hierbij was het zeer belangrijk de apothekers ervan in kennis te stellen dat de door hen verstrekte informatie volledig anoniem wordt verwerkt. Verleende de apotheker vrijwillig zijn medewerking, dan werd deze informed consent ondertekend. De informed consent, samengesteld door de twee medestudenten en mezelf, is opgenomen in Bijlage VII.
4.3. CHECKLIST OPMAKEN Om een uniforme bevraging van elke apotheker te garanderen werd een checklist opgemaakt. Deze bevat de WHAM-vragen, de keuze van het OTC-product met alle nodige informatie, het niet-medicamenteus advies en de bevraging naar de informatiebronnen die de apotheker gebruikt. De WHAM-vragen horen door de apothekers gesteld te worden. Dit houdt in welke persoon behandeld dient te worden (‘W’); hoelang er reeds klachten zijn (‘H’); welke acties reeds ondernomen zijn (‘A’); en of de patiënt nog andere medicatie neemt (‘M’) (Leemans, 2006). In de drie opgestelde casussen zijn deze gegevens reeds vermeld of niet relevant, bij de eerste casus dient de apotheker wel na te gaan of er nog andere medicatie wordt gebruikt. Dit is bij acne belangrijk aangezien verschillende geneesmiddelen acne kunnen veroorzaken (De Deken et al., 2001). De checklist is ondergebracht in Bijlage VIII.
34
5. TERREINONDERZOEK Uit een gerandomiseerde lijst van 150 apotheken diende elk van de drie studenten minimaal twintig meewerkende apothekers te bezoeken. Van de 34 apothekers aan wie medewerking werd gevraagd, stemden 29 toe, bijgevolg nam 85.29% deel aan de eigen steekproef. De resultaten van deze steekproef met n=29 worden besproken per casus. Door het samenbrengen van de resultaten van de drie studenten komt
een gezamenlijke
steekproef met n=82 tot stand. De eigen steekproef wordt in detail besproken; bij de belangrijkste figuren en tabellen die erbij horen worden de gegevens van de gezamenlijke steekproef geplaatst zodat een directe vergelijking mogelijk is. De volledige resultaten van de gezamenlijke steekproef zijn te vinden in Bijlage IXa, de bijhorende uiteenzetting in Bijlage IXb.
5.1. RESULTATEN EERSTE CASUS De WHAM-vraag of de patiënt reeds bepaalde medicatie gebruikt, werd door 3.45% van de apothekers gesteld. Van de deelnemende apothekers raadde 93.10% een reiniging met cosmetische producten aan; 59.26% van deze apothekers raadde eveneens een eventuele dagcrème aan. De keuze of ook effectief tot reiniging werd overgegaan liet 7.41% van de apothekers over aan de patiënt. Op 27 apothekers die een reiniging aanbevolen, adviseerde 55.56% het gebruik van een wash, hiertoe behoort zowel een schuimende gel als een mousse. Het gebruik van een lotion werd door 3.70% aangeraden, terwijl 18.52% een lotion én een wash voorstelde. Zes apothekers op deze 27 (22.22%) zouden ofwel een wash, ofwel een lotion afleveren. Bij 33.33% van deze laatste zes werd er met de lotion niet langer een cosmetisch product bedoeld, maar een huisbereiding op basis van salicylzuur. De informatie die de apothekers gaven omtrent de frequentie van gebruik van de reinigingproducten wordt geïllustreerd in Figuur 5.1. Een aangepaste dagcrème voor de acnehuid stelde 51.72% van de apothekers voor. Het doorverwijzen naar een arts werd door 3.45% aangeraden, terwijl 6 op 29 (20.69%) gebruikelijke OTC-medicatie voor acne zou meegeven. De geneesmiddelen die over-thecounter zouden afgeleverd worden, zijn 5% benzoylperoxide in monotherapie, een combinatiepreparaat met 5% benzoylperoxide en 2% miconazolnitraat, en topicaal clindamycine in een concentratie van 1.5%. De behandeling met clindamycine werd door 16.67% van de zes apothekers aanbevolen, het combinatiepreparaat met benzoylperoxide 35
eveneens door 16.67%, en 66.67% gaf de monotherapie met benzoylperoxide aan. Voor de frequentie van toediening wordt verwezen naar Figuur 5.2.
FIGUUR 5.1.: WEERGAVE VAN HET PERCENTAGE APOTHEKERS DAT REINIGINGSPRODUCTEN VOORSTELT. BIJ ELK PRODUCT WORDT WEERGEGEVEN HOEVEEL KEER PER DAG HET DIENT AANGEBRACHT TE WORDEN, UITGEDRUKT IN HET PERCENTAGE APOTHEKERS DAT DIT AANRAADT.
FIGUUR 5.2.: WEERGAVE VAN HET PERCENTAGE APOTHEKERS DAT OTC-MEDICATIE VOORSTELT. BIJ ELK PRODUCT WORDT WEERGEGEVEN HOEVEEL KEER PER DAG HET DIENT AANGEBRACHT TE WORDEN, UITGEDRUKT IN HET PERCENTAGE APOTHEKERS DAT DIT AANRAADT.
36
Wat de plaats van aanbrengen betreft, gaven ze alle zes (100%) te kennen dat het geneesmiddel enkel op de laesies aangebracht dient te worden. Het gegeven dat een kleine hoeveelheid voldoende is, werd door 83.33% aangehaald en 66.67% adviseerde vooraf te reinigen. Dat huidirritatie een mogelijke bijwerking is, werd door 33.33% vermeld. Het percentage apothekers dat deze extra informatie spontaan, dan wel na vraagstelling verstrekte, is weergegeven in Tabel 5.1. In het laatste geval werd algemeen aan de apothekers gevraagd of ze nog bijkomende zaken over het product aan de patiënt zouden meedelen. TABEL 5.1.: PERCENTAGE APOTHEKERS DAT EXTRA INFORMATIE GEEFT BIJ OTC-MIDDELEN vermelden eigen gezamenlijke steekproef steekproef Plaats van applicatie lolenkel op laesies lolop volledige zone Kwantiteit applicatie lolweinig lolveel Vooraf reinigen lolja lolneen Huidirritatie
spontaan
niet spontaan
eigen steekproef
gezamenlijke steekproef
eigen steekproef
gezamenlijke steekproef
100.00% -
69.23% 15.38%
33.33% -
44.44% 25.00%
66.67% -
55.56% 75.00%
83.33% -
34.62% -
-
33.33% -
100.00% -
66.67% -
66.67% 33.33%
73.08% 34.62%
100.00% 100.00%
94.74% 77.78%
-
05.26% 22.22%
Wat de OTC-medicatie betreft, stelde dus 83.33% van de zes apothekers een behandeling voor met benzoylperoxide (al dan niet in monotherapie). Wat bijhorende informatie over benzoylperoxide betreft gaf 80.00% van degenen die dit product aanbevolen aan dat dit ontkleurende eigenschappen heeft, en bijgevolg voorzichtigheid dient geboden te worden betreffende kledij en beddengoed. Deze blekende werking op de kledij is één van de redenen waarom bepaalde apothekers aanraden benzoylperoxide enkel ’s avonds te gebruiken. Dat benzoylperoxide fotogevoelig is werd door 40.00% van hen aangehaald. Opnieuw is weergegeven of het verschaffen van deze informatie al dan niet spontaan gebeurde, wat te vinden is in Tabel 5.2. TABEL 5.2.: PERCENTAGE APOTHEKERS DAT BIJ HET GEBRUIK VAN BENZOYLPEROXIDE EXTRA INFORMATIE VERSCHAFT vermelden
spontaan
niet spontaan
eigen steekproef
gezamenlijke steekproef
eigen steekproef
gezamenlijke steekproef
eigen steekproef
gezamenlijke steekproef
ontkleuring
80.00%
81.25%
75.00%
76.92%
25.00%
23.08%
fotosensibilisatie
40.00%
37.50%
50.00%
83.33%
50.00%
16.67%
37
Over de duur van een behandeling gaf 75.86% van alle meewerkende apothekers geen advies aan de patiënt. Echter, 20.69% vermeldde dat de behandeling lang dient volgehouden te worden vooraleer een effect te verwachten is. Buiten deze inlichtingen gaf 3.45% ook aan dat de aanwezige acne in het begin van de behandeling kan verergeren. Van de apothekers die enkel een reiniging aanbevolen, gaf 25.00% aan dat overschakelen op benzoylperoxide nodig is wanneer geen verbetering optreedt met cosmetische producten, 6.25% adviseerde in dat geval erythromycine. Onder het niet-medicamenteuze advies wordt verstaan: het gebruik van geen of aangepaste make-up, het goed ontschminken indien make-up aangebracht werd, het vermijden van de zon(nebank) en het niet prutsen aan de letsels. Het percentage apothekers dat dit benadrukte kan afgelezen worden in Tabel 5.3. TABEL 5.3.: PERCENTAGE APOTHEKERS DAT NIET-MEDICAMENTEUS ADVIES VERLEENT % apothekers dat dit vermeldt geen/aangepaste make-up goed ontschminken zon(nebank) vermijden niet prutsen aan letsels
6.90% 3.45% 6.90% 6.90%
Los van de middelen die hierboven reeds werden vernoemd, raadde 41.38% van de apothekers tevens andere producten aan, zoals een masker voor op de huid (huisbereiding), een lichte scrub indien de patiënt dit wenste, een camouflagestick om letsels te verbergen, een lokaal cosmetisch product voor op de puistjes, hexomedine (antisepticum) (Tabel 5.4.). Ook worden staaltjes van cosmetische producten meegegeven aan de patiënt, 10.34% van de apothekers maakte hier melding van. TABEL 5.4.: PERCENTAGE APOTHEKERS DAT EXTRA PRODUCTEN AANRAADT % apothekers dat dit vermeldt Masker
03.45%
Lichte scrub
06.90%
Camouflagestick
10.34%
Lokaal cosmetisch product
17.34%
Hexomedine
06.90%
Wat de rol van voeding en hygiëne bij acne betreft, is het merendeel van de apothekers het er over eens dat dit geen invloed uitoefent. Over de impact van stress op het ontstaan en erger worden van acne zijn de meningen verdeeld. Slechts 3.45% sprak hier 38
spontaan over, bij de overigen werd gevraagd naar de invloed van stress bij acne. Wat de apothekers dachten over deze drie mogelijke invloedsfactoren is in percentages uitgedrukt in Tabel 5.5. TABEL 5.5.: DE OPVATTING VAN APOTHEKERS OVER ROL VOEDING, HYGIËNE EN STRESS BIJ ACNE eigen steekproef
gezamenlijke steekproef
Rol van voeding bij het ontstaan van acne lolspeelt geen rol
82.76%
a
89.02%
lolspeelt wel een rol
17.24%
10.98%
loleen slechte hygiëne veroorzaakt acne
20.69%
13.41%
loleen slechte hygiëne is geen oorzaak van acne
79.31%
86.59%
lolstress kan acne verergeren lolmeer prutsen aan letsels wegens stress lol lol lol lol lol lol lol lol→ acne verergert lolstress kan acne veroorzaken en verergeren
44.83%
/
24.14%
/
06.90%
/
lolstress oefent geen invloed uit op acne
24.14%
/
Rol van hygiëne
b
Stress
a
Op dit percentage was er één iemand (4.17%) die aangaf dat er eventueel wel een relatie kan zijn met melkproducten b In de gezamenlijke steekproef werd de rol van stress niet nagegaan, bijgevolg zijn er hierover geen gegevens
5.2. RESULTATEN TWEEDE CASUS In de eigen steekproef verwees 96.55% van de apothekers (28 op 29) door naar een arts. Toch werden er soms producten meegegeven: in afwachting van het bezoek aan de dermatoloog zou 3.57% van deze 28 apothekers aanraden een magistrale bereiding met salicylzuur te gebruiken voor de rug; 3.57% zou voor rug en schouders de concentratie benzoylperoxide verhogen tot 10% en voor het aangezicht benzoylperoxide in de oorspronkelijke concentratie aanhouden; cosmetische producten om de huid te reinigen werden door 46.43% voorgesteld. Van de 29 apothekers is er slechts één (3.45%) die nog niet zou doorverwijzen. Deze ene apotheker stelt een reiniging voor met cosmetische producten samen met hexomedine en benzoylperoxide in een concentratie van 10%. Wanneer dit geen verbetering met zich meebrengt, zou in een volgende stap naar een dermatoloog doorverwezen worden. In Figuur 5.3. wordt het percentage apothekers dat doorverwijst in de eigen steekproef vergeleken met de gezamenlijke.
39
FIGUUR 5.3.: HET PERCENTAGE APOTHEKERS DAT DOORVERWIJST IN DE EIGEN STEEKPROEF VERGELEKEN MET DE GEZAMENLIJKE STEEKPROEF
5.3. RESULTATEN DERDE CASUS Bij de derde casus zou 86.21% van de apothekers de therapie met benzoylperoxide stoppen. Hiervan hervat 4.00% deze therapie wanneer de irritatie is weggetrokken. De informatie die hierbij werd gegeven is opgenomen in Tabel 5.6. De overigen adviseren de therapie met benzoylperoxide voorgoed te stoppen. Van deze groep apothekers verwijst 25.00% door, 29.17% raadt een behandeling met topicaal erythromycine aan, 16.67% schakelt over op een reiniging en 29.17% raadt buiten een reiniging ook een dagcrème aan. Ook combinaties van deze opties komen voor, dit is zichtbaar in Tabel 5.7. Het percentage apothekers dat de behandeling met benzoylperoxide niet stopt, bedraagt 13.79%. Drie vierde kiest hier om de frequentie van toediening te verlagen tot een applicatie om de twee dagen, terwijl één vierde de therapie zou doorzetten maar wel een hydraterende crème toevoegt om de huid te laten herstellen. Ook dit is geïllustreerd in Tabel 5.7. Een hydraterende crème werd door 48.28% van de deelnemende apothekers aanbevolen, hiervan vermeldde 85.71% dit spontaan. Een cortisone-zalf om de roodheid weg te krijgen werd door 3.45% van de apothekers voorgesteld. Van degenen die de behandeling met benzoylperoxide zouden verderzetten of herstarten, adviseert 60.00% de hydraterende crème te blijven gebruiken.
40
TABEL 5.6.: INFORMATIE DOOR APOTHEKERS VERSTREKT BIJ HET HERVATTEN VAN EEN BEHANDELING MET BENZOYLPEROXIDE (UITGEDRUKT IN PERCENTAGE APOTHEKERS) vermelden
spontaan
niet spontaan
eigen gezamenlijke eigen gezamenlijke eigen gezamenlijke steekproef steekproef steekproef steekproef steekproef steekproef Concentratie aan BP lol5% Frequentie van aanbrengen lol1x/dag lolom de 2 dagen lolom de 2 dagen; opbouwen lol2 à 3x/week lol2 à 3x/week; opbouwen Plaats van applicatie lolenkel op de laesies lolop de volledige zone Kwantiteit applicatie lolweinig lolveel
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
-
-
100.00% -
31.58% 36.84% 10.53% 10.53% 10.53%
100.00% -
100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
-
-
100.00% -
36.84% -
100.00% -
85.71% -
-
14.29% -
100.00% -
47.37% -
100.00% -
100.00% -
-
-
TABEL 5.7.: OVERZICHT VAN DE HANDELINGEN VAN DE APOTHEKERS BIJ CASUS 3 stoppen met behandeling niet stoppen met behandeling 86.21% 13.79% Herstarten Niet herstarten Om de twee dagen Therapie verderzetten 4.00% 96.00% 75.00% 25.00% a 25.00% stuurt door tijdelijk blijvend dit wordt gecombineerd b 29.17% erythromycine 66.67% 33.33% met een hydraterende 16.67% reiniging crème 29.17% reiniging en 29.17% dagcrème a hiervan raadt 33.33% bovendien reinigingsproducten aan b hiervan stuurt 14.29% in een volgende stap door naar een dermatoloog indien er geen verbetering is b hiervan raadt 14.29% dit enkel aan wanneer papels aanwezig zijn b hiervan stelt 14.29% ofwel dit ofwel salicylzuur voor b hiervan raadt 28.57% bovendien reinigingsproducten aan
5.4. INFORMATIEBRONNEN WAAROP APOTHEKERS ZICH BASEREN Aan de apothekers werd gevraagd op welke informatiebronnen ze zich baseren om een behandeling in te stellen, alsook waarop ze steunen voor het advies dat ze de patiënt meegeven. In Figuur 5.4. wordt een overzicht gegeven. Per apotheek zijn meerdere bronnen mogelijk.
41
* Het gaat hier over magazines zoals De Apotheker, Apothekersblad, Farmasfeer, Farmassistente, Antwerps farmaceutisch tijdschrift (AFT), Tijdschrift van de Socio-Wetenschappelijke Apothekersvereniging (SWAV), Farmaceutisch Tijdschrift voor België, Het Apothekersmagazine. ** hiervan vermeldt 16.67% dat dit van firma’s uitgaat ***hiervan vermeldt 50.00% duidelijk dat het uitsluitend om betrouwbare websites gaat
FIGUUR 5.4.: WEERGAVE VAN DE INFORMATIEBRONNEN WAAROP APOTHEKERS IN DE EIGEN STEEKPROEF ZICH BASEREN, UITGEDRUKT VOLGENS PERCENTAGE VAN DE APOTHEKERS PER BRON.
5.5. DERMATOCOSMETICA Reinigingsproducten werden door een groot aantal van de apothekers aangeraden, al dan niet in combinatie met een dagcrème voor de acnehuid. Aangezien dit niet werd opgenomen in de literatuurstudie, en deze confrontatie zich pas stelde bij het uitvoeren van de apotheekbezoeken, werd achteraf gezocht naar de evidentie van werkzaamheid van deze producten, wat in dit onderdeel wordt uiteengezet. De laatste jaren ontwikkelde zich een markt van bij acne gebruikte cosmetica. In de apotheek zijn vochtinbrengende en verzachtende crèmes voorhanden, bedoeld als aanvulling op topische geneesmiddelen. Zo kan een vochtinbrengende crème nuttig zijn wanneer de huid geïrriteerd is door het gebruik van lokale medicatie. Andere dermatocosmetica kunnen gebruikt worden bij de behandeling van lichte acne aangezien ze hiertegen werkzame bestanddelen bevatten. Ook zijn er reinigingsproducten die als doel hebben talg en bacteriën te verwijderen zonder de huid uit te drogen of te irriteren. De beschikbare dermatocosmetica worden alleen of in combinatie met een medicamenteuze
42
behandeling aangewend (Evrard, 2009). De actieve bestanddelen die aanwezig kunnen zijn in dergelijke cosmetica worden hieronder opgesomd. Alfa-hydroxyzuren, salicylzuur, retinaldehyde en het desinfectans chloorhexidine kunnen teruggevonden worden in cosmetische producten gebruikt bij acne (Evrard, 2009; Korting et al., 2010). Ook na het zoeken op de site www.farmacompendium.be werden inderdaad voornamelijk deze actieve stoffen gevonden in dermatocosmetische producten. AHA’s kunnen in monotherapie worden aanbevolen wanneer de eerste mee-eters verschijnen en de puberteit nog niet bereikt is. In andere gevallen worden ze gecombineerd met bijkomende werkzame bestanddelen (Evrard, 2009). Voor de werkzaamheid van glycolzuur in combinatie met retinaldehyde wordt verwezen naar sectie 3.2.12. Salicylzuur kan de hyperkeratose verminderen, terwijl chloorhexidine de bacteriële flora reduceert (www.mfk.be1). Drie RCT-studies tonen aan dat een reinigingsmiddel met 4% chloorhexidinegluconaat een statistisch significante daling gaf van het aantal papels en pustels (Stoughton & Leyden, 1987). Vaak wordt aanbevolen het gezicht te wassen met een reinigingsmiddel vooraleer de eigenlijke topicale medicatie aan te brengen (Gans & Kligman, 2002; www.cks.nhs.uk1). Zo worden overtollige talg en dode huidcellen verwijderd en zal de lokale medicatie beter geabsorbeerd
worden
(Burkhart,
2006).
Het
dagelijks
gebruik
van
een
zacht
reinigingsmiddel, speciaal ontworpen voor de acnehuid, is effectief als aanvullende behandeling bij acne (Subramanyan, 2004; Draelos, 2006). Ook bij comedonenacne kan overwogen worden de huid zorgvuldig te reinigen met een cosmetisch product (De Weert et al., 2005). Bij mensen met neiging tot acne kunnen cosmetische huidreinigings- en huidverzorgingsproducten aanwezige ontstekingshaarden reduceren, terwijl ze bij reeds bestaande acne de farmacologische behandeling ondersteunen. In het laatste geval zijn ze niet ter vervanging, maar wel als aanvulling op farmacologische geneesmiddelen (Korting et al., 2010). Dermatocosmetica zijn dus mogelijk nuttig in de behandeling van acne, maar bijkomende goed ontworpen studies zijn nodig om dit verder te onderzoeken. Van reinigingsmiddelen is immers bekend dat ze eerder een positieve invloed hebben op het gevoel van welzijn, uiterlijk en geur van de huid, dan dat ze bijdragen tot een verbetering van de acne. De formulering van reinigingsmiddelen is zeer nauw verbonden met de 43
marketingstrategie. Er wordt namelijk vooral rekening gehouden met de behoeften en wensen van de consument (Burkhart, 2006). Daarenboven wordt er veel belang gehecht aan de
verpakking
en
esthetische
aantrekkingskracht
van
het
eindproduct.
Om
marketingbeweringen te staven zouden de dermatocosmetica klinisch moeten getest worden om hun effectiviteit te bewijzen. De cosmetische producten behoren immers tot een nieuw gebied van de dermatologie dat nog in zijn kinderschoenen staat (Draelos, 2009). Recent lanceerde de APB een kwaliteitslabel voor de parafarmacie. Dit ABP-label garandeert de patiënt dat het om een kwaliteitsvol product gaat met erkende en gecontroleerde eigenschappen (www.apb.be). Op ‘www.farmacompendium.be’ is terug te vinden dat er reeds dermatocosmetica zijn die dit label dragen, terwijl dit bij andere ontbreekt. Per product kan op deze site nagegaan worden of het dit label draagt.
5.6. BESLUIT ROND RESULTATEN APOTHEEKBEZOEKEN In de eerste casus stelt 93.10% van de apothekers voor om de huid te reinigen met cosmetische producten. Meer dan de helft (59.26%) voegt hier behalve een dagcrème geen andere producten aan toe. Doorverwijzing naar een huisarts of dermatoloog wordt slechts door 3.45% aangeraden, terwijl 20.69% OTC-medicatie voorstelt. Hiertoe behoren benzoylperoxide, al dan niet in combinatie met miconazolnitraat en tevens clindamycine. De duur van behandelen en de WHAM-vraag wordt door het merendeel van de apothekers niet aangehaald. Over de rol van voeding en een slechte hygiëne geeft respectievelijk 82.76% en 79.31% aan dat deze geen invloed uitoefenen. Volgens 44.83% verergert stress de acne, terwijl 24.14% stress niet als oorzaak van acne ziet. Doorverwijzing naar een huisarts of dermatoloog wordt in de tweede casus door 96.55% voorgesteld, terwijl 3.45% eerst zelf een behandeling adviseert. Deze behandeling omvat een reiniging samen met benzoylperoxide in een concentratie van 10% en hexomedine. Indien een behandeling met deze producten geen verbetering van de acne met zich meebrengt, wordt ook hier doorverwezen naar een dermatoloog. Bij de derde casus stopt 86.21% van de apothekers de behandeling met benzoylperoxide. Hiervan hervat 4.00% de therapie wanneer de irritatie is weggetrokken. Onder degenen die definitief stoppen met het gebruik van benzoylperoxide verwijst 25.00% door, 29.17% en 16.67% schakelen over op respectievelijk erythromycine en 44
reinigingsproducten. Tenslotte raadt 29.17% een dagcrème in combinatie met reinigingsproducten
aan.
Door
degenen
die
de
therapie
met
benzoylperoxide
ononderbroken verderzetten, wordt de frequentie van toediening al dan niet verminderd. Het gebruik van een hydraterende crème wordt door 48.28% van de apothekers aanbevolen.
45
6. DISCUSSIE De informatie door de apothekers verstrekt in de eigen steekproef, wordt vergeleken met de gegevens uit het literatuuronderzoek waarop de standaard is gebaseerd. Per casus worden de overeenkomsten en verschillen tussen deze twee onderzoeksluiken bediscussieerd. Opvallend in de eerste casus was het lage percentage apothekers dat vroeg of er reeds andere medicatie werd gebruikt. Deze WHAM-vraag is echter belangrijk aangezien bepaalde geneesmiddelen acne kunnen veroorzaken (zie 2.2.4. en 4.3.). De voorgestelde OTC-geneesmiddelen waren benzoylperoxide en benzoylperoxide gecombineerd met miconazolnitraat, en tevens clindamycine. Ondanks het feit dat de evidence-based standaard bij comedonale acne als eerste keuze topicale retinoïden weergeeft (waarbij doorverwijzing noodzakelijk is), waren er weinig apothekers die in eerste instantie doorverwezen. De keuze voor benzoylperoxide is echter te rechtvaardigen, aangezien er over de plaats van benzoylperoxide bij comedonale acne onenigheid is en er in deze casus bovendien al enkele papels en pustels aanwezig waren. De meerwaarde van miconazolnitraat bij benzoylperoxide werd nog niet voldoende bewezen. Daarenboven primeren comedonen in deze casus, terwijl het additief effect van miconazolnitraat zich eerder voordoet bij inflammatoire laesies. Het combinatiepreparaat is hier dus geen optimale keuze. Bij clindamycine is het belangrijk te weten dat dit enkel op voorschrift te verkrijgen is en dit dus niet over-the-counter mocht afgeleverd worden. Wat de plaats van aanbrengen betreft, werd door de apothekers aangeraden het product enkel op de laesies aan te brengen. De literatuur schrijft echter voor dit op alle acnegebieden aan te brengen, en niet enkel op de actieve laesies. Dermatocosmetica werden door een groot aantal van de apothekers geadviseerd, niettegenstaande onder 5.5. te vinden is dat dit een nieuw gebied is binnen de dermatologie, waarvan de werkzaamheid nog onvoldoende is onderzocht. Hoewel het belangrijk is de patiënt erop te wijzen dat een effect van de behandeling niet onmiddellijk mag verwacht worden, gaf het merendeel van de apothekers geen advies omtrent de duur van de behandeling. Wat de rol van voeding en een slechte hygiëne betreft, menen de meeste apothekers terecht dat er geen bewijzen zijn dat dit een rol speelt in het ontstaan van acne. 46
In de tweede casus raadde de overgrote meerderheid van de apothekers de patiënt aan een arts of dermatoloog te raadplegen. Dit is een juiste reflex aangezien er ondanks behandeling met benzoylperoxide na zes tot acht weken geen verbetering was opgetreden en de acne zelfs toenam en uitbreidde. Het belang van doorverwijzen werd reeds aangehaald in 2.2.4. Diegene die niet zou doorverwijzen raadde aan de concentratie van benzoylperoxide op te drijven tot 10% en hexomedine toe te voegen aan de behandeling. Uit de literatuur blijkt echter dat een hogere concentratie aan benzoylperoxide geen hogere effectiviteit geeft. Over de meerwaarde van hexomidine bij acne werden geen gegevens gevonden. Bij de derde casus waar huidirritatie als gevolg van benzoylperoxide een probleem is, stelden de apothekers verscheidene zaken voor. Zowel het tijdelijk staken van de therapie als het verlagen van de frequentie van applicatie werden door hen terecht als mogelijke opties aangegeven om de irritatie te verhelpen. Ook het gebruik van een hydraterende crème kan de huid kalmeren. Tevens waren er apothekers die de behandeling met benzoylperoxide definitief zouden stoppen. Aangezien de casus de ernst van de roodheid en irritatie niet specificeerde is er geen reden om aan te geven dat dit een onterechte keuze is. Over de behandeling welke na het stoppen met benzoylperoxide zou ingesteld worden waren er verschillende visies. Enerzijds werd topicaal erythromycine voorgesteld, anderzijds reinigingsproducten, al dan niet gecombineerd met een dagcrème. Het overschakelen naar topicaal erythromycine is een minder geschikte keuze aangezien de literatuur dit wegens redenen van resistentie niet meer aanraadt in monotherapie. Rond dermatocosmetische producten is er, zoals ook besloten bij de eerste casus, nog onvoldoende onderzoek uitgevoerd om de evidentie van de werking aan te tonen. Een ander standpunt was de therapie met benzoylperoxide stop te zetten en door te verwijzen naar een huisarts of dermatoloog. Aangezien deze optimaal geplaatst zijn om de oorzaak van de roodheid en irritatie te kunnen achterhalen en de ernst ervan te kunnen inschatten, is dit een goede optie.
47
7. BESLUIT Uit de literatuur blijkt dat acne een veel voorkomende dermatologische aandoening is die, ondanks het feit dat ze onschuldig van aard lijkt, een negatieve invloed kan uitoefenen op de kwaliteit van het leven. Het belangrijkste doel bij de behandeling van acne is het verminderen van zowel de symptomen als het risico op littekens. Bij de therapiekeuze moet dan ook rekening gehouden worden met het type, de ernst en de plaats van de acnelaesies. Daarnaast is het belangrijk oog te hebben voor de wensen van de patiënt aangezien dit zal leiden tot een betere therapietrouw. Het bekomen van een optimaal resultaat wordt immers hoofdzakelijk bepaald door een goede therapietrouw. Bijgevolg is het essentieel dat de apotheker deze trouw bevordert. De apotheker dient niet alleen een correcte therapie in te stellen, maar heeft ook een sleutelrol als zorgverstrekker voor de patiënt. Het is dus belangrijk om als apotheker met alle mogelijke aspecten rekening te houden om de patiënt met raad en daad bij te staan. Aan de hand van apotheekbezoeken werd nagegaan hoe de officina-apotheker farmaceutische zorg verleent bij patiënten met acne (zie 5., p. 35 ev.). Een aanzienlijk deel van de apothekers maakt de juiste therapiekeuze en verstrekt correct advies. Apothekers geven eveneens aan dat ze de patiënt doorverwijzen naar een arts wanneer de acne niet verbetert en uitbreidt (casus 2). Toch is er naar de apothekers toe nog meer informatie nodig omtrent de evidentie van de OTC-producten. Op basis van de resultaten uit de steekproef werd vastgesteld dat apothekers bij comedonale acne eerder kiezen voor dermatocosmetische producten dan voor OTC-geneesmiddelen. Een mogelijke verklaring hiervoor is de invloed van de marketing van firma’s die deze producten in omloop brengen. Er werd namelijk door zo’n 41% van de apothekers vermeld dat ze zich vaak baseren op de informatie verstrekt door de vertegenwoordigers. Er zijn bovendien enkele opvallende elementen. Een eerste opmerkelijke vaststelling is het lage percentage apothekers dat de WHAM-vraag stelde. Nochtans is dit belangrijk om een volledig beeld te krijgen van de patiënt. Daarenboven werden door het merendeel van de bevraagde apothekers geen gegevens verstrekt omtrent de duur van behandeling. Dit is niettemin een essentieel gegeven om te bekomen dat de patiënt de behandeling voldoende lang trouw is. Een andere aanmerking is het feit dat erythromycine in monotherapie
48
geadviseerd wordt door de apothekers. Vandaag de dag is het echter aangewezen dit middel te vermijden om reden van resistentie. Het hoge percentage apothekers dat wenste deel te nemen aan de steekproef wijst op de bereidwilligheid om farmaceutische zorg op te nemen als taak van de apotheker. De ondernomen studie toont echter aan dat de farmaceutische zorg geoptimaliseerd zou kunnen worden indien meer op-evidentie-gebaseerde-informatie ter beschikking wordt gesteld van de apotheker. De standaard betreffende acne vulgaris die in deze masterproef op basis van het literatuuronderzoek werd voorgesteld, zou de apothekers een hulp kunnen bieden bij enerzijds het instellen van een therapie en anderzijds het opvolgen van de patiënt. Het is echter aangewezen deze standaard niet blindelings te volgen maar steeds ook rekening houden met de noden en de eigenschappen van de patiënt. Want, om af te sluiten met de woorden van Ramos-E-Silva & Carneiro (2009), de correcte aanpak voor de juiste patiënt is de sleutel om acne veilig te behandelen.
49
8. LITERATUURLIJST Akhavan, A.; Bershad, S. (2003). Topical acne drugs review of clinical properties, systemic exposure, and safety. American Journal of Clinical Dermatology, 4, 473-492. Bashir, S. J.; Dreher, F.; Chew, A. L.; Zhai, H.; Levin, C.; Stern, R.; Maibach, H. I. (2005). Cutaneous bioassay of salicylic acid as a keratolytic. International Journal of Pharmaceutics, 292, 187-194. Bataille, V.; Snieder, H.; MacGregor, A. J.; Sasieni, P.; Spector, T. D. (2002). The influence of genetics and environmental factors in the pathogenesis of acne: A twin study of acne in women. Journal of Investigative Dermatology, 119, 1317-1322. Beers, M. H.; Fletcher, A. J.; Jones, T. V. (2005). Merck Manual Medisch handboek. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, pp. 1213-1215. Blom, J. J.; Brouwer, A.; Bruinsma, M.; Dewachter, J.; Klaasen, E. J.; Mesker, P. J. R.; Van der Laan, J. R. (2007). NHG-Standaard Acne vulgaris. In: NHG-Standaarden voor de huisarts 2007, Wiersma, Tj.; Goudswaard, A. N. (Eds.), Bohn Stafleu van Loghum, Houten, pp. 829-838. Bowe, W. P.; Shalita, A. R. (2008). Effective over-the-counter acne treatments. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery, 27, 170-176. Braunwald, E.; Fauci, A. S.; Kasper, D. L.; Hauser, S. L.; Longo, D.; Jameson, J. L. (2001). Harrison's Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill, New York, USA, pp. 314-315. Burke, B.; Eady, E. A.; Cunliffe, W. J. (1983). Benzoyl peroxide versus topical erythromycin in the treatment of acne vulgaris. British Journal of Dermatology, 108, 199-204. Burkhart, C. G. (2006). The role of soap in acne. Dermatology Online Journal, 12, 19. Burkhart, C. G.; Burkhart, C. N. (2007). Treatment of acne vulgaris without antibiotics: tertiary aminebenzoyl peroxide combination vs. benzoyl peroxide alone (Proactiv Solution (TM)). International Journal of Dermatology, 46, 89-93. Burkhart, C. N.; Specht, K.; Neckers, D. (2000). Synergistic activity of benzoyl peroxide and erythromycin. Skin Pharmacology and Applied Skin Physiology, 13, 292-296. Claessens, N.; Piérard, G. E.; Arresse, J. E.; Greimers, R.; Piérard-Franchimont, C.; Naeyaert, J. M. (2000). Bacteriële resistentie voor antibioticagebruik bij acne: Hoe kan men het risico verminderen?. Tijdschrift voor Geneeskunde, 56, 695-700. Cochran, R. J.; Tucker, S. B.; Flannigan, S. A. (1985). Topical Zinc Therapy for Acne-Vulgaris. International Journal of Dermatology, 24, 188-190. Cooley, S.; Atkinson, P.; Parks, D.; Hebert, A. A. (1998). Management of acne vulgaris. Journal of Pediatric Health Care, 12, 38-40. Croonen, H. (2006). Alleen zorg, geen pillen. Pharmaceutisch Weekblad, 29/30, 966-967. 50
Cunliffe, W. J.; Holland, K. T.; Bojar, R.; Levy, S. F. (2002). A randomized, double-blind comparison of a clindamycin phosphate/benzoyl peroxide gel formulation and a matching clindamycin gel with respect to microbiologic activity and clinical efficacy in the topical treatment of acne vulgaris. Clinical Therapeutics, 24, 1117-1133. De Deken, L.; Dewachter, J.; Govaerts, F.; Van Royen, P.; Van Peer, W. en Verhofstadt, K. (2001). WVVH-aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Acne. WVVH, Berchem. De Groot, A. C. (2006). Acne, een aanhoudend probleem voor de adolescent. Bijblijven, 22, 24-31. De Haes, P.; Degreef, H. (1999). Welke is de classificatie van acne?. In: Acne in 25 vragen, Degreef, H.; Lachapelle, J. M.; Piérard, G. E. (Eds.), Galderma Belgilux N.V., Bornem, pp. 25-34. De Weert, J.; Lambert, J.; de la Brassinne, M. (2005). Belgische consensus over de behandeling van acne. Tijdschrift voor Geneeskunde, 61, 708-712. Degitz, K.; Ochsendorf, F. (2008). Pharmacotherapy of acne. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 9, 955-971. Degreef, H. (2005a). Acne bij volwassenen. UZ-Gezondheidsbrief, 170, 7. Degreef, H. (2005b). Acne is behandelbaar. UZ-Gezondheidsbrief De Bijsluiter, 163, 9-14. Dooper, M. (2007). Huid. In: Winkler Prins medisch handboek, Meijman, F. J. (Ed.), Het Spectrum, Utrecht, pp. 158-178. Draelos, Z. D. (2006). The effect of a daily facial cleanser for normal to oily skin on the skin barrier of subjects with acne. Cutis, 78, 34-40. Draelos, Z. D. (2009). Cosmeceuticals: undefined, unclassified, and unregulated. Clinics in Dermatology, 27, 431-434. Dreno, B. (2004). Topical antibacterial therapy for acne vulgaris. Drugs, 64, 2389-2397. Dreno, B.; Amblard, P.; Agache, P.; Sirot, S.; Litoux, P. (1989). Low-Doses of Zinc Gluconate for Inflammatory Acne. Acta Dermato-Venereologica, 69, 541-543. Dreno, B.; Foulc, P.; Reynaud, A.; Moyse, D.; Habert, N.; Richet, H. (2005a). Effect of zinc gluconate on propionibacterium acnes resistance to erythromycin in patients with inflammatory acne: in vitro and in vivo study. European Journal of Dermatology, 15, 152-155. Dreno, B.; Moyse, D.; Alirezai, M.; Amblard, P.; Auffret, N.; Beylot, C.; Bodokh, I.; Chivot, M.; Daniel, F.; Humbert, P.; Meynadier, J.; Poli, F. (2001). Multicenter randomized comparative double-blind controlled clinical trial of the safety and efficacy of zinc gluconate versus minocycline hydrochloride in the treatment of inflammatory acne vulgaris. Dermatology, 203, 135-140. Dreno, B.; Nocera, T.; Verriere, F.; Vienne, M. P.; Segard, C.; Vitse, S.; Carre, C. (2005b). Topical retinaldehyde with glycolic acid: Study of tolerance and acceptability in association with anti-acne treatments in 1,709 patients. Dermatology, 210, 22-29. 51
Eady, E. A.; Bojar, R. A.; Jones, C. E.; Cove, J. H.; Holland, K. T.; Cunliffe, W. J. (1996a). The effects of acne treatment with a combination of benzoyl peroxide and erythromycin on skin carriage of erythromycin-resistant propionibacteria. British Journal of Dermatology, 134, 107-113. Eady, E. A.; Burke, B. M.; Pulling, K.; Cunliffe, W. J. (1996b). The benefit of 2% salicylic acid lotion in acne - A placebo-controlled study. Journal of Dermatological Treatment, 7, 93-96. Eady, E. A.; Farmery, M. R.; Ross, J. I.; Cove, J. H.; Cunliffe, W. J. (1994). Effects of Benzoyl Peroxide and Erythromycin Alone and in Combination Against Antibiotic-Sensitive and Antibiotic-Resistant Skin Bacteria from Acne Patients. British Journal of Dermatology, 131, 331-336. Evrard, N. (2009). Acne: niet alleen een probleem bij adolescenten. Farmasfeer, 144, 28-31. Fakhouri, T.; Yentzer, B. A.; Feldman, S. R. (2009). Advancement in Benzoyl Peroxide-Based Acne Treatment: Methods to Increase Both Efficacy and Tolerability. Journal of Drugs in Dermatology, 8, 657-661. Feucht, C. L.; Allen, B. S.; Chalker, D. K.; Smith, J. G. (1980). Topical Erythromycin with Zinc in Acne - A Double-Blind Controlled-Study. Journal of the American Academy of Dermatology, 3, 483-491. Fyrand, O.; Jakobsen, H. B. (1986). Water-Based Versus Alcohol-Based Benzoyl Peroxide Preparations in the Treatment of Acne-Vulgaris. Dermatologica, 172, 263-267. Gans, E. H.; Kligman, A. M. (2002). Comparative efficacy of clindamycin and benzoyl peroxide for in vivo suppression of Propionibacterium acnes. Journal of Dermatological Treatment, 13, 107-110. Gollnick, H.; Cunliffe, W.; Berson, D.; Dreno, B.; Finlay, A.; Leyden, J. J.; Shalita, A. R.; Thiboutot, D. (2003). Management of acne - A report from a global alliance to improve outcomes in acne. Journal of the American Academy of Dermatology, 49, S1-S37. Göransson, K.; Lidén, S.; Odsell, L. (1978). Oral Zinc in Acne-Vulgaris - Clinical and Methodological Study. Acta Dermato-Venereologica, 58, 443-448. Goulden, V. (2003). Guidelines for the management of acne vulgaris in adolescents. Paediatric Drugs, 5, 301-313. Haider, A.; Shaw, J. C. (2004). Treatment of acne vulgaris. Jama-Journal of the American Medical Association, 292, 726-735. Harman, R. J.; Mason, P. (2002). Handbook of Pharmacy Healthcare. Pharmaceutical press, London, p. 289. Hillstrom, L.; Pettersson, L.; Hellbe, L.; Kjellin, A.; Leczinsky, C. G.; Nordwall, C. (1977). Comparison of oral treatment with zinc sulphate and placebo in acne vulgaris. British Journal of Dermatology, 97, 681-684. http://huiddokter.nl/patient/Symptomen (9-02-2010) http://www.apb.be/content/default.asp?PageID=644 (20-05-2010) 52
http://www.bcfi.be (9-02-2010) http://www.cks.nhs.uk: 1http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris/management/quick_answers/view_all_quick_answers 03-2010)
(3-
2http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris/management/quick_answers/scenario_assessing_a_person_ with_acne#-380050 (5-03-2010) 3http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris/management/detailed_answers/patient_advice/self_care_ad vice (5-03-2010) http://www.delphicare.be/dutchasp/farm_grond_basis.asp?si_nummer=0871702&kruis=false 03-2010)
(9-
http://www.domusmedica.be/kwaliteit/aanbevelingen/overzicht/acne-horizontaalmenu-367/1153kernboodschappen.html (23-03-2010) http://www.fagg-afmps.be: 1http://www.fagg-afmps.be/nl/binaries/AR-KB-2009-01-21-gids-BPO_tcm290-37383.pdf 2010)
(11-05-
2http://195.130.154.23/fagg/(S(v1smo12imd2ohq552hhczgmi))/Fagg/FaggCompendium.aspx?comp endiumType=H (8-03-2010) http://www.farmacompendium.be (5-04-2010) http://www.medicinfo.nl/d_001 (17-02-2010) http://www.mfk.be: 1http://www.mfk.be/frontend/index.php?lang=&mnu=102 (26-02-2010) 2http://www.mfk.be/frontend/index.php?mnu=333 (2-03-2010) http://www.riziv.be/drug/nl/pharmacists/modification-20100401/ (11-05-2010) http://www.staatsbladclip.be/staatsblad/wetten/2009/01/30/wet-2009018031.html (11-05-2010) Hughes, B. R.; Norris, J. F. B.; Cunliffe, W. J. (1992). A Double-Blind Evaluation of Topical Isotretinoin 0.05-Percent, Benzoyl Peroxide Gel 5-Percent and Placebo in Patients with Acne. Clinical and Experimental Dermatology, 17, 165-168. James, K. A.; Burkhart, C. N.; Morrell, D. S. (2009). Emerging drugs for acne. Expert Opinion on Emerging Drugs, 14, 649-659. 53
James, W. D. (2005). Acne. New England Journal of Medicine, 352, 1463-1472. Jordens, A. J. G. (2007). NHG-Standaard acne: Strategie tegen puistjes. Pharmaceutisch Weekblad, 26, 21-24. Kaminsky, A. (2003). Less common methods to treat acne. Dermatology, 206, 68-73. Katsambas, A.; Essinioti, D. (2008). New and emerging treatments in dermatology: acne. Dermatologic Therapy, 21, 86-95. KAVA. (2007). OTC uit handen?. Antwerps farmaceutisch tijdschrift, 8, 16-21. Kertzman, M. G.; Smeets, J. G.; Boukes, F. S.; Goudswaard, A. N. (2008). Samenvatting van de standaard 'Acne' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 152, 1271-1275. Kint, A. (1992). Acne: klinische en therapeutische benadering. Tijdschrift voor Geneeskunde, 48, 9-13. Korting, H. C.; Borelli, C.; Schollmann, C. (2010). Acne vulgaris - Rolle der Kosmetik. Hautarzt, 61, 126131. Kurokawa, I.; Danby, F. W.; Ju, Q.; Wang, X. L.; Xiang, L. F.; Xia, L. Q.; Chen, W. C.; Nagy, I.; Picardo, M.; Suh, D. H.; Ganceviciene, R.; Schagen, S.; Tsatsou, F.; Zouboulis, C. C. (2009). New developments in our understanding of acne pathogenesis and treatment. Experimental Dermatology, 18, 821-832. Lee, D. J.; Van Dyke, G. S.; Kim, J. (2003). Update on pathogenesis and treatment of acne. Current Opinion in Pediatrics, 15, 405-410. Leemans, L. (2006). Adviezen voor zelfzorg: Acne. Koninklijke Apothekersvereniging van Antwerpen, Antwerpen, pp. 1-12. Lehmann, P. (2008). Acne juvenilis. Monatsschrift Kinderheilkunde, 156, 147-152. Lelie-van der Zande, R. (2002). Advies bij acne? Raadpleeg de nieuwe zelfzorgstandaard!. Pharmaceutisch Weekblad, 12, 442. Leyden, J. J. (2003). A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology, 49, S200-S210. Leyden, J. J.; Hickman, J. G.; Jarratt, M. T.; Stewart, D. M.; Levy, S. F. (2001). The efficacy and safety of a combination benzoyl peroxide/clindamycin topical gel compared with benzoyl peroxide alone and a benzoyl peroxide/erythromycin combination product. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery, 5, 37-42. Lidén, S.; Göransson, K.; Odsell, L. (1980). Clinical-Evaluation in Acne. Acta Dermato-Venereologica, Suppl 89, 47-52.
54
Lookingbill, D. P.; Chalker, D. K.; Lindholm, J. S.; Katz, H. I.; Kempers, S. E.; Huerter, C. J.; Swinehart, J. M.; Schelling, D. J.; Klauda, H. C. (1997). Treatment of acne with a combination clindamycin benzoyl peroxide gel compared with clindamycin gel, benzoyl peroxide gel and vehicle gel: Combined results of two double-blind investigations. Journal of the American Academy of Dermatology, 37, 590-595. Luinenburg, J. (2010). Uitsluitend apotheek, heeft u het op orde?. Pharmaceutisch Weekblad, 2, 37. Magin, P.; Pond, D.; Smith, W.; Watson, A. (2005). A systematic review of the evidence for 'myths and misconceptions' in acne management: diet face-washing and sunlight. Family Practice, 22, 62-70. Marazzi, P.; Boorman, G. C.; Donald, A. E.; Davies, H. D. (2002). Clinical evaluation of Double Strength Isotrexin (TM) versus Benzamycin (R) in the topical treatment of mild to moderate acne vulgaris. Journal of Dermatological Treatment, 13, 111-117. McWilliam, J. (2009). Acne vulgaris: clinical features, assessment and treatment. Nursing Standard, 23, 49-56. Mesquita-Guimaraes, J.; Ramos, S.; Tavares, M. R.; Carvalho, M. R. (1989). A double-blind clinical trial with a lotion containing 5% benzoyl peroxide and 2% miconazole in patients with acne vulgaris. Clinical and Experimental Dermatology, 14, 357-360. Meynadier, J. (2000). Efficacy and safety study of two zinc gluconate regimens in the treatment of inflammatory acne. European Journal of Dermatology, 10, 269-273. Michaëlsson, G.; Juhlin, L.; Ljunghall, K. (1977a). A double-blind study of the effect of zinc and oxytetracycline in acne vulgaris. British Journal of Dermatology, 97, 561-566. Michaëlsson, G.; Juhlin, L.; Vahlquist, A. (1977b). Effects of Oral Zinc and Vitamin-A in Acne. Archives of Dermatology, 113, 31-36. Mills, O. H.; Kligman, A. M.; Pochi, P.; Comite, H. (1986). Comparing 2.5-Percent, 5-Percent, and 10Percent Benzoyl Peroxide on Inflammatory Acne-Vulgaris. International Journal of Dermatology, 25, 664-667. NilFroushzadeh, M. A.; Siadat, A. H.; Baradaran, E. H.; Moradi, S. (2009). Clindamycin lotion alone versus combination lotion of clindamycin phosphate plus tretinoin versus combination lotion of clindamycin phosphate plus salicylic acid in the topical treatment of mild to moderate acne vulgaris: A randomized control trial. Indian Journal of Dermatology Venereology & Leprology, 75, 279-282. Nitzan, Y. B.; Cohen, A. D. (2006). Zinc in skin pathology and care. Journal of Dermatological Treatment, 17, 205-210. Norris, J. F. B.; Hughes, B. R.; Basey, A. J.; Cunliffe, W. J. (1991). A Comparison of the Effectiveness of Topical Tetracycline, Benzoyl-Peroxide Gel and Oral Oxytetracycline in the Treatment of Acne. Clinical and Experimental Dermatology, 16, 31-33. Orris, L.; Shalita, A. R.; Sibulkin, D.; London, S. J.; Gans, E. H. (1978). Oral Zinc Therapy of Acne Absorption and Clinical Effect. Archives of Dermatology, 114, 1018-1020.
55
Ozolins, M.; Eady, E. A.; Avery, A. J.; Cunliffe, W. J.; Po, A. L. W.; O'Neill, C.; Simpson, N. B.; Walters, C. E.; Carnegie, E.; Lewis, J. B.; Dada, J.; Haynes, M.; Williams, K.; Williams, H. C. (2004). Comparison of five antimicrobial regimens for treatment of mild to moderate inflammatory facial acne vulgaris in the community: randomised controlled trial. Lancet, 364, 2188-2195. Ozolins, M.; Eady, E.; Avery, A.; Cunliffe, W.; O'Neill, C.; Simpson, N.; Williams, H. (2005). Randomised controlled multiple treatment comparison to provide a cost-effectiveness rationale for the selection of antimicrobial therapy in acne. Health Technology Assessment, 9, iii-212. Pharma (2006). Compendium 2006. Pharma.be, Brussel: 1pp. 2709-2710 (26.09.2005). 2pp. 124-125 (01.2000). Piérard, G. E. (1999). Wat verstaan we onder acne en wat weten we over de pathogenese?. In: Acne in 25 vragen, Degreef, H.; Lachapelle, J. M.; Piérard, G. E. (Eds.), Galderma Belgilux N.V., Bornem, pp. 15-24. Pierard-Franchimont, C.; Goffin, V.; Visser, J. N.; Jacoby, H.; Pierard, G. E. (1995). A Double-Blind Controlled Evaluation of the Sebosuppressive Activity of Topical Erythromycin-Zinc Complex. European Journal of Clinical Pharmacology, 49, 57-60. Poli, F.; Ribet, V.; Lauze, C.; Adhoute, H.; Morinet, P. (2005). Efficacy and safety of 0.1% retinaldehyde/ 6% glycolic acid (diacneal) for mild to moderate acne vulgaris. A multicentre, doubleblind, randomized, vehicle-controlled trial. Dermatology, 210 Suppl 1, 14-21. Ramos-E-Silva; Carneiro, S. C. (2009). Acne vulgaris: review and guidelines. Dermatology Nursing, 21, 63-68. Reinel, D.; Beierdorffer, H. (1985). [A new drug combination for the topical treatment of acne. Miconazole 2% + benzoyl peroxide 5% versus benzoyl peroxide 5%--a double-blind study]. Zeitschrift für Hautkrankheiten, 60, 648-6. Sagransky, M.; Yentzer, B. A.; Feldman, S. R. (2009). Benzoyl peroxide: a review of its current use in the treatment of acne vulgaris. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 10, 2555-2562. Schachner, L.; Eaglstein, W.; Kittles, C.; Mertz, P. (1990a). Topical Erythromycin and Zinc Therapy for Acne. Journal of the American Academy of Dermatology, 22, 253-260. Schachner, L.; Pestana, A.; Kittles, C. (1990b). A clinical trial comparing the safety and efficacy of a topical erythromycin-zinc formulation with a topical clindamycin formulation. Journal of the American Academy of Dermatology, 22, 489-495. Sherman, C. (2008). Guidelines at a glance. Cortlandt Forum, 21, 54-56. Simonart, T.; Dramaix, M. (2005). Treatment of acne with topical antibiotics: lessons from clinical studies. British Journal of Dermatology, 153, 395-403. 56
Smeets, J. G. E.; Grooten, S. J. J.; Bruinsma, M; Jaspar, A. H. J.; Kertzman, M. G. M. (2007). NHGStandaard Acne. Huisarts & Wetenschap, 50, 259 – 268. Somers, A.; Mehuys, E.; Petrovic, M. (2007). Klinische farmacie: de rol van de apotheker in de farmacotherapie. Tijdschrift voor Geneeskunde, 63, 669-671. Spellman, M. C.; Pincus, S. H. (1998). Efficacy and safety of azelaic acid and glycolic acid combination therapy compared with tretinoin therapy for acne. Clinical Therapeutics, 20, 711-721. Spencer, E. H.; Ferdowsian, H. R.; Barnard, N. D. (2009). Diet and acne: a review of the evidence. International Journal of Dermatology, 48, 339-347. Stephan, F.; Revuz, J. (2004). Zinc salts in dermatology. Annales de Dermatologie et de Venereologie, 131, 455-460. Stoughton, R. B.; Leyden, J. J. (1987). Efficacy of 4-Percent Chlorhexidine Gluconate Skin Cleanser in the Treatment of Acne-Vulgaris. Cutis, 39, 551-553. Strauss, J. S. (1990). The pathogenesis and treatment of acne. Journal of Dermatological Treatment, 1, S15-S17. Strauss, J. S.; Krowchuk, D. R.; Leyden, J. J.; Lucky, A. W.; Shalita, A. R.; Siegfried, E. C.; Thiboutot, D. M.; Van Voorhees, A. S.; Beutner, K. A.; Sieck, C. K.; Bhushan, R. (2007). Guidelines of care for acne vulgaris management. Journal of the American Academy of Dermatology, 56, 651-663. Strauss, J. S.; Stranieri, A. M. (1984). Acne Treatment with Topical Erythromycin and Zinc - Effect on Propionibacterium-Acnes and Free Fatty-Acid Composition. Journal of the American Academy of Dermatology, 11, 86-89. Subramanyan, K. (2004). Role of mild cleansing in the management of patient skin. Dermatologic Therapy, 17 Suppl 1, 26-34. Tan, H. H. (2004). Topical antibacterial treatments for acne vulgaris - Comparative review and guide to selection. American Journal of Clinical Dermatology, 5, 79-84. Tanghetti, E. A.; Popp, K. F. (2009). A Current Review of Topical Benzoyl Peroxide: New Perspectives on Formulation and Utilization. Dermatologic Clinics, 27, 17-24. Taylor, G. A.; Shalita, A. R. (2004). Benzoyl peroxide-based combination therapies for acne vulgaris. American Journal of Clinical Dermatology, 5, 261-265. Thevarajah, S.; Balkrishnan, R.; Camacho, F. T.; Feldman, S. R.; Fleischer, A. B. (2005). Trends in prescription of acne medication in the US: Shift from antibiotic to non-antibiotic treatment. Journal of Dermatological Treatment, 16, 224-228. Thiboutot, D. (2000). New treatments and therapeutic strategies for acne. Archives of Family Medicine, 9, 179-187.
57
Thiboutot, D.; Gollnick, H.; Bettoli, V.; Dreno, B.; Kang, S. W.; Leyden, J. J.; Shalita, A. R.; Lozada, V.; Berson, D.; Finlay, A.; Goh, C. L.; Herane, M. I.; Kaminsky, A.; Kubba, R.; Layton, A.; Miyachi, Y.; Perez, M.; Martin, J. P.; Ramos-e-Silva; See, J. A.; Shear, N.; Wolf, J. (2009). New insights into the management of acne: An update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. Journal of the American Academy of Dermatology, 60, S1-S50. Thiboutot, D.; Jarratt, M.; Rich, P.; Rist, T.; Rodriguez, D.; Levy, S. (2002). A randomized, parallel, vehicle-controlled comparison of two erythromycin/benzoyl peroxide preparations for acne vulgaris. Clinical Therapeutics, 24, 773-785. Thielitz, A.; Gollnick, H. (2008). Topical Retinoids in Acne Vulgaris Update on Efficacy and Safety. American Journal of Clinical Dermatology, 9, 369-381. Van De Kerkhof, P. C. M.; Kleinpenning, M. M.; De Jong, E. M. G. J.; Gerritsen, M. J. P.; Van DoorenGreebe, R. J.; Alkemade, H. A. C. (2006). Current and future treatment options for acne. Journal of Dermatological Treatment, 17, 198-204. van Otterloo, J. (2001). Winkler Prins Medische Encyclopedie. Elsevier, Amsterdam. Verma, K. C.; Saini, A. S.; Dhamija, S. K. (1980). Oral Zinc-Sulfate Therapy in Acne-Vulgaris - A DoubleBlind Trial. Acta Dermato-Venereologica, 60, 337-340. Webster, G. F. (2002). Acne vulgaris. British Medical Journal, 325, 475-478. Webster, G. F.; Graber, E. M. (2008). Antibiotic Treatment for Acne Vulgaris. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery, 27, 183-187. Weimar, V. M.; tenBroeke, J. E.; Smith, W. H.; Puhl, S. C. (1978). Zinc-Sulfate in Acne-Vulgaris. Archives of Dermatology, 114, 1776-1778. Weismann, K.; Wadskov, S.; Sondergaard, J. (1977). Oral Zinc-Sulfate Therapy for Acne-Vulgaris. Acta Dermato-Venereologica, 57, 357-360. Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (2008). Standaarden voor Zelfzorg. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie: Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, Den haag, pp. 57-69. Zaenglein, A. L. (2010). Making the Case for Early Treatment of Acne. Clinical Pediatrics, 49, 54-59. Zaenglein, A. L.; Thiboutot, D. M. (2006). Expert committee recommendations for acne management. Pediatrics, 118, 1188-1199. Zander, E.; Weisman, S. (1992). Treatment of Acne-Vulgaris with Salicylic-Acid Pads. Clinical Therapeutics, 14, 247-253. Zouboulis, C. C. (2010). Acne vulgaris - The role of hormones. Hautarzt, 61, 107-114.
58
BIJLAGEN
Bijlage I Uit de media gegrepen Apothekers in aanval tegen medicijnen in supermarkt Apothekers krijgen de voorwaardelijke steun van de farmaceutische industrie in hun strijd tegen de vrije verkoop van geneesmiddelen waarvoor geen voorschrift nodig is. Als voldoende apothekers straks een opleiding farmaceutische zorg en merchandising volgen, dan is de industrie bereid om te investeren in een campagne die klanten moet weghouden uit het Kruidvat, het grootwarenhuis of andere potentiële concurrenten. In België worden geneesmiddelen waarvoor geen voorschrift nodig is, de zogenaamde OTC of over the counter geneesmiddelen, vooralsnog enkel via de apotheek afgeleverd. Hoewel de situatie in zowat de helft van de Europese landen anders is, bestaat er politiek weinig animo om het bestaande monopolie te doorbreken. Toch leeft bij de apothekers de vrees dat er straks mogelijk kapers komen op de lucratieve markt die goed is voor ongeveer een kwart van de apothekersinkomsten. Daarbij wordt vooral met angst naar Europa gekeken. Vooralsnog lijkt de Europese Commissie geen zaak te willen maken van het bestaande monopolie, maar daar kan snel verandering in komen. De situatie in België, met ongeveer één apotheek per tweeduizend inwoners, verschilt aanzienlijk van de situatie in landen waar het monopolie de voorbije jaren sneuvelde. In landen als Nederland en Denemarken (met gemiddeld één apotheek per tienduizend inwoners) werd een uitbreiding van het distributienetwerk mee gestuurd door het idee dat de toegankelijkheid tot medicatie gegarandeerd moet zijn. De hoge concentratie aan Belgische apotheken maakt dat het argument in België vervalt, maar als straks de (Europese) lobby van grootwarenhuizen en andere ketens op gang komt en haar deel van de koek wil, willen de Belgische apothekers voorbereid zijn. Daarom starten momenteel in het hele land uitgebreide cursussen voor apothekers om zich verder te bekwamen in de 'therapeutische zorg'. Met die therapeutische zorg willen apothekers blijvend het verschil maken met eventuele concurrentie. De extra knowhow moet patiënten uiteindelijk de stap naar de apotheek doen (blijven) zetten, in plaats van
Bijlage I
langs de drogist of het grootwarenhuis te passeren voor een doosje aspirine of een flesje hoestsiroop. In oktober moeten de opleidingen, waarbij ook zal gewerkt worden met incognito klanten die achteraf feedback geven, achter de rug zijn. Afgaand op het onverwacht hoge aantal inschrijvingen (meer dan achthonderd) lijkt vooral bij de Vlaamse apothekers het besef dat de markt onder druk staat groot. Voorlopig wil men in apothekerskringen weinig kwijt over de hele opzet, maar eenmaal opgeleid, in het najaar, zal de sector die knowhow wel degelijk extra in het zonnetje zetten en volgt er een grootscheepse imagocampagne. Dat wordt een variant op de 'Brood koop je bij de bakker'-campagne, die de consument de meerwaarde van een apotheker bij de aankoop van OTC-geneesmiddelen moet doen inzien. Bij die campagne komt de farmaceutische industrie in beeld. Die is bereid een grote campagne mee te financieren, althans wanneer de extra therapeutische zorg daadwerkelijk gegarandeerd wordt en wanneer de apotheker zich ook verder bekwaamt in merchandising van de OTC-geneesmiddelen. De industrie wil apothekers leren hoe ze de hoestsiroopjes, bepaalde pijnstillers en andere geneesmiddelen waarvoor geen voorschrift nodig is op de best mogelijke wijze in de etalage plaatsen. Begin vorig jaar, volgens de apothekers in tempore non suspecto, liet de geneesmiddelenindustrie al een enquête uitvoeren naar de toekomst van OTC-geneesmiddelen. Die enquête had volgens belangenorganisatie Pharma.be tot doel "een debat over OTC-geneesmiddelen op gang te brengen". (Tom Cochez) 12/02/08 07u41
Bron: http://www.demorgen.be/dm/nl/993/Gezondheid/article/detail/167502/2008/02/12/Apothekersin-aanval-tegen-medicijnen-in-supermarkt.dhtml (10-05-2010)
Bijlage I
Pharma.be steunt campagne over distributie medicatie niet De algemene vereniging van de geneesmiddelenindustrie, beter bekend als Pharma.be, ondersteunt geen enkele opleiding of campagne naar de verbruikers toe om te verhinderen dat de distributie van geneesmiddelen die vrij te verkrijgen zijn, gewijzigd of uitgebreid wordt. Zo reageert de vereniging op een artikel in De Morgen, waarin staat dat Belgische apothekers vrezen dat warenhuizen en ketens als Kruidvat ook geneesmiddelen zullen verkopen. Het zou dan gaan om geneesmiddelen waarvoor geen voorschrift nodig is. De vereniging stelt nog dat Pharma.be als industrie geen raad geeft over de kwestie en daarover geen stelling inneemt. Ze beperkt zich tot de vaststelling dat er veel apotheken zijn in België, waardoor het verkrijgen van kwaliteitsgeneesmiddelen gegarandeerd is. "Wat belangrijk is, is dat deze garanties behouden worden", besluit Pharma.be. (belga/sam) 12/02/08 23u59
Bron: http://www.demorgen.be/dm/nl/993/Gezondheid/article/detail/168819/2008/02/12/Pharma-besteunt-campagne-over-distributie-medicatie-niet.dhtml (10-05-2010)
Bijlage I
Kruidvat haalt oordruppels uit handel na klacht apothekers De Nederlandse winkelketen Kruidvat heeft de oordruppels van het merk Otalgan uit de rekken van zijn winkel in Aalst gehaald, de enige zaak waar het geneesmiddel volgens de keten te koop was. Het bedrijf neemt die maatregel na een klacht van het Koninklijk Oost-Vlaams Apothekers Gild (KOVAG), dat Kruidvat beticht van overtredingen van de geneesmiddelenwet. Aalst "De oordruppels waren in België maar in één winkel te koop, in Aalst. Het gaat hier om een incident en de oordruppels zijn dan ook al uit de schappen gehaald", zegt José Mes, woordvoerster van Kruidvat. KOVAG dient een klacht in tegen Kruidvat omdat het met Otalgan een niet-geregistreerd geneesmiddel verkoopt. Onoordeelkundig gebruik van de oordruppels kunnen kwalijke gevolgen hebben, klinkt het. Fout Het probleem situeert zich volgens KOVAG in de parallelimport, waarbij producten uit andere landen, die daar vaak in vrije verkoop over de toonbank gaan, in ons land worden ingevoerd. De oordruppels van Otalgan zijn dan ook in elke Nederlandse Kruidvat-vestiging te koop. José Mes van Kruidvat geeft toe dat er een fout is gebeurd en dat nu "wordt uitgezocht waar die is gebeurd". Niet schadelijk Kruidvat benadrukt dat de oordruppels geen schadelijk middel zijn en herinnert eraan dat de Belgische en de Nederlandse wetgeving verschillen. "Het is niet eerlijk dat Belgische consumenten niet van dezelfde voordelen kunnen genieten als onze Nederlandse klanten", zegt Mes. "Door het product enkel via apothekers te koop aan te bieden worden de prijzen kunstmatig hoog gehouden." (belga/mvdb) 13/05/08 13u28
Bron: http://www.demorgen.be/dm/nl/997/Consument/article/detail/274605/2008/05/13/Kruidvat-haaltoordruppels-uit-handel-na-klacht-apothekers.dhtml (10-05-2010)
Bijlage I
Bijlage II Opzet van studies
Onder 3.2. werd de evidentie nagegaan van de OTC-middelen die in België op de markt zijn. Het opzet van de studies waarop deze evidentie is gebaseerd, wordt in deze bijlage uiteengezet.
In bijgevoegde Tabel II.1. wordt een overzicht gegeven van de studies
betreffende BP, BP gecombineerd met miconazolnitraat, BP gecombineerd met erythromycine, erythromycine gecombineerd met zink, salicylzuur, zink, natriumsulfacetamide en glycolzuur gecombineerd met retinaldehyde. Voor elk product zijn de studies geordend volgens de aard van het onderzoeksdesign. Per studie worden de onderzoeker(s) weergegeven alsook de grootte van de studiepopulatie, de wijze waarop de werkzaamheid van de producten werd onderzocht en de resultaten. De resultaten van de studies worden beschreven en uitgedrukt in percentages wanneer dit in de studie expliciet werd vermeld. Omwille van de overzichtelijkheid van de tabel wordt de wijze waarop de werkzaamheid van producten door onderzoekers werd geëvalueerd, ondergebracht in codes: Code 1 =
het bekijken van de globale verbetering van de acne, dit werd in de verschillende studies op andere manieren uitgevoerd:
met behulp van een schaalmodel dat aangeeft in welke mate de acne verbeterde of verslechterde (score gegeven door de deskundige)
met behulp van een schaalmodel dat aangeeft in welke mate de acne verbeterde of verslechterde (score gegeven door de patiënt)
volgens een subjectieve visuele beoordeling samen met een palpatie voor cysten en noduli
de acne-ernst werd berekend volgens volgende formule: aantal papels + (pustels x 2) + (comedonen x 4)
Code 2a = telling van het aantal niet-inflammatoire letsels
Bijlage II
Code 2b = telling van het aantal inflammatoire letsels Code 3 =
telling van het totaal aantal letsels
Code 4 =
De onderzoekers gingen de kosteneffectiviteit na door de deelnemers een vragenlijst te laten invullen bij de start en na 18 weken van de behandeling. Deze vragenlijst ging na hoeveel de deelnemers bereid zijn te betalen voor de gekregen behandeling ten opzichte van een hypothetische therapie dat de acne volledig zou verhelpen.
Code 5 =
mate van vette huid (van het gezicht) (gebruik makend van een score)
Code 6 =
gehalte aan P. acnes en vrije vetzuren op de huid
Code 7 =
de sebumproductie bij de patiënten wordt nagegaan
Code 8 =
‘Clinical Success Rate’: het percentage patiënten waarbij na 3 maanden behandeling het aantal papels en pustels op het gezicht voor meer dan 2/3 was gedaald
Code 9 =
tolerantie van de behandeling
Aan de hand van deze codes kan immers makkelijk gezien worden hoe de werkzaamheid van de producten in elke studie geëvalueerd werd.
Gebruikte afkortingen in Tabel II.1.: BP = benzoylperoxide ERY = erythromycine prim. = primair sec. = secundair st. sign. = statistisch significant vs. = versus
Bijlage II
TABEL II.1.: OPZET VAN STUDIES DIE EVIDENTIE VAN OTC-MIDDELEN BIJ ACNE NAGAAN Studie
Studiepopulatie Wijze van (n=…) evaluatie (Code=…)
Resultaten
Studies over Benzoylperoxide Dubbelblinde placebo-gecontroleerde RCT-studies Lookingbill et al. 1997
393 (milde/matige acne)
1 + 2a,b
Na 11 weken behandeling: BP: st. sign. > placebo aangaande goede of uitstekende globale verbetering van acne: 41% vs. 10% reduceren inflammatoire letsels: 39% vs. 5% en nietinflammatoire letsels: 30% vs. -11% ten opzichte van placebo
Hughes et al. 1992
77 (milde/matige acne)
1 + 2a,b
Na 4, 8 en 12 weken: BP: st. sign. > placebo aangaande de globale verbetering van de acne grotere reductie niet-inflammatoire letsels na 8 weken t.o.v. placebo, en na 4, 8 en 12 weken in inflammatoire letsels
Dubbelblinde RCT-studies Norris et al. 1991
69 (milde/matige acne)
1 + 2a,b
BP: sign. reductie van aantal inflammatoire en nietinflammatoire laesies op aangezicht geen sign. verschil met topicaal tetracycline en oraal oxytetracycline sign. reductie in ernst van acne op het aangezicht, met opnieuw geen sign. verschil met de andere therapieën
Fyrand & Jakobsen 1986
49
2a,b + 9
Watergebaseerd 5% BP-product even effectief als het alcoholgebaseerde en gaf sign. minder huidirritatie.
Ozolins et al. 2004*
649 (milde/matige acne)
1 + 2a,b +4
Na 18 weken: BP: in monotherapie meest kosteneffectief product vergeleken met oraal oxytetracycline, oraal minocycline, combinatiepreparaat met BP en ERY, combinatietherapie met BP en ERY in afzonderlijke formulaties
1 + 2a,b
Na 8 weken was BP: even effectief als topicaal ERY in sign. reduceren van de globale acne-ernst (39% vs. 32%), als in reductie van inflammatoire letsels (37% vs. 39%).
Dubbelblinde vergelijkende studies Burke et al. 1983
94
Bijlage II
enkel BP ook sign. reductie inflammatoire letsels (p < 0.01). Mills et al. 1986
153 (milde/matige acne)
1 + 2b
van
aantal
niet-
Na 8 weken: BP (2.5%) is st.sign. beter dan placebo (p = 0.01) , en even effectief dan BP 5% (p = 0.94) en BP 10% (p = 0.57) wat reductie inflammatoire laesies betreft. Irritatie huid = bij 2.5 als 5%, maar meer bij 10% BP.
Studies over benzoylperoxide + miconazolnitraat Dubbelblinde RCT-studies MesquitaGuimaraes et al. 1989
30 1+3 (comedonale of inflammatoire acne)
Bij comedonale acne: geen st. sign. verschil tussen een therapie met 5% BP, of de combinatie met 2% miconazolnitraat. Bij inflammatoire acne: combinatietherapie op dag 30 gaf een sign. grotere reductie in letsels ten opzichte van 5% BP (66% vs. 37%). Op dag 45: voordeel voor combinatiebehandeling, maar geen sign. verschillen.
Reinel & Beierdorffer 1985
60
Na 12 weken behandeling: monotherapie 5% BP, als de combinatie met 2% miconazolnitraat: st. sign. reducties in aantal comedonen, papels en pustels. De combinatietherapie gaf betere therapeutische resultaten: sign. snellere verbetering van de letsels, betere tolerantie, bovendien gaven de patiënten de voorkeur aan het combinatiepreparaat. Van de patiënten behandeld met de combinatie beoordeelde 86.2% de resultaten goed tot zeer goed, vs. 63% van de patiënten behandeld met BP alleen.
2a,b + 9
Studies over benzoylperoxide + erythromycine Dubbelblinde placebo-gecontroleerde RCT-studies Thiboutot et al. 2002
327
Prim: 1 Na 8 weken: +2a,b + 3 Het combinatiepreparaat met 5% BP en 3% ERY is st. sign. beter in reduceren van zowel inflammatoire (62.0% vs. Sec.: 5 34.9%), niet-inflammatoire (57.7% vs. 23.9%), als totale (55.5% vs. 25.2%) laesies t.o.v. het placebo. Ook sign. globale verbetering van acne en vettige huid t.o.v. placebo.
Dubbelblinde RCT-studies Ozolins et al. 2004* (zie ook bij studies BP)
649 (milde/matige acne)
1 + 2a,b +4
Na 18 weken: geen st. sign. verschillen in reduceren noch van inflammatoire letsels noch in de globale verbetering van de acne tussen combinatietherapie met 5% BP en 3% ERY in afzonderlijke formulaties, het combinatiepreparaat met 5% BP en 3% ERY enerzijds, en BP in
Bijlage II
monotherapie anderzijds De combinatietherapie met de afzonderlijke formulaties was 2x meer kosteneffectief dan combinatiepreparaat Enkelblinde RCT-studies (onderzoeker was blind) Marazzi et al. 2002
188 (milde/matige acne)
1 + 2a,b
Na 12 weken: combinatiepreparaat met 5% BP en 3% ERY geeft daling in zowel inflammatoire, als niet-inflammatoire laesies, evenals verbetering van acne-ernst. T.o.v. een combinatie met 0.1% isotretinoïne en 4% ERY waren er geen st. sign. verschillen.
Leyden et al. 2001
492 (matige/matig ernstige acne)
1 + 2a,b
Combinatiepreparaat met 5% BP en 3% ERY gaf een sign. grotere reductie in inflammatoire laesies t.o.v. 5% BP in monotherapie; niet bij comedonen. Voorkomen van droge huid lager bij de combinatie dan in het geval van BP (4.3% vs. 7.3%).
Studies over erythromycine + zink Dubbelblinde placebo-gecontroleerde RCT-studies Feucht et al. 1980
149
1 + 2a,b
De effectiviteit van 4% ERY gecombineerd met ofwel 1.2% zinkacetaat (lotion) of 1.2% zink-octoaat (gel) werd nagegaan. Wat verminderen van acne-ernst en aantal papels betreft, bleken beide preparaten st. sign. beter dan placebo. Na 10 weken: Reductie van de acne-ernst: 46.07% voor de lotion, 33.02% voor de gel, 6.88% met placebo. Reductie papels: 58.11% voor de lotion, 44.65% voor de gel, 25.43% voor placebo. St. sign. reductie van aantal comedonen met lotion t.o.v. placebo (14.83% vs. -14.09%).
Schachner et al. 1990a
73
1 + 2a,b
Na 12 weken: De combinatie van 4% ERY met 1.2% zinkacetaat is st. sign. beter dan placebo zowel wat het verminderen van het aantal papels (p < 0.001), pustels (p < 0.001) en comedonen (p < 0.05) betreft, alsook bij de globale verbetering van de acne (p < 0.001).
2a + 6
Na 10 weken: De combinatie van 4% ERY met 1.2% zinkacetaat: sign. grotere reductie van logaritmische gehalte aan P. acnes dan het vehiculum (98% t.o.v. 43%).
Strauss & Stranieri 22 1984
Na 4 weken: De combinatie van 4% ERY met 1.2% zinkacetaat: sign. grotere reductie van gehalte aan vrije vetzuren op het
Bijlage II
huidoppervlak (69% vs. 23). Na 8 weken: De combinatie van 4% ERY met 1.2% zinkacetaat: sign. grotere reductie van inflammatoire laesies t.o.v. placebo (69% vs. 9%). Dubbelblinde RCT-studie Habbema et al. 1989
122
1 + 2a,b
Na 12 weken: Lotion met 4% ERY gecombineerd met 1.2% zinkacetaat: sign. effectiever dan 2% ERY in monotherapie in het verminderen van het aantal comedonen, papels, pustels en de globale ernst van de acne (p < 0.001).
PierardFranchimont et al. 1995
14
7
Een lotion met 4% ERY gecombineerd met 1.2% zinkacetaat werd vergeleken met 4% ERY in monotherapie. Combinatie met zink: sign. betere onderdrukking van de sebumproductie dan de lotion met enkel 4% ERY.
103
1 + 2a,b
Na 6 weken: De combinatie van 4% ERY met 1.2% zinkacetaat: sign. grotere reductie van aantal papels (p < 0.05), pustels (p < 0.05), open comedonen (p < 0.05) en gesloten comedonen (p < 0.01).
Een RCT-studie Schachner et al. 1990b
Studies over salicylzuur Dubbelblinde placebo-gecontroleerde RCT-studies Eady et al. 1996b
114 (milde/matige acne)
1 + 2a,b
Na 8 weken: Salicylzuur (concentratie 2%): sign. betere reductie nietinflammatoire letsels dan placebo. Na 12 weken: Salicylzuur (concentratie 2%): sign. betere reductie nietinflammatoire en inflammatoire letsels dan placebo.
Enkelblinde RCT-studie (deelnemers waren blind) NilFroushzadeh et al. 2009
42 (milde/matige acne)
1 + 2a,b +3
Na 12 weken: Lotion met 1% clindamycine en 2% salicylzuur: sign. beter dan deze met enkel 1% clindamycine. reductie globale acne-ernst: 81.80% vs. 37.87%. Combinatie → sign. grotere reductie in aantal gesloten comedonen (87.05% vs. 31.28%), aantal papels (84.5% vs. 26.63%) en totaal aantal letsels (77.91% vs. 55.95%). geen sign. verschil in reduceren van aantal open
Bijlage II
comedonen (64.26% vs. 58.33%) en aantal pustels (90% vs. 80%). Studies over zink Dubbelblinde placebo-gecontr RCT-studie Hillstrom et al. 1977
91
1
Na 12 weken: Oraal zinksulfaat (400 mg/dag) gaf een sign. beter resultaat dan placebo (p < 0.01).
Orris et al. 1978
22
2a,b
Na 8 weken: Oraal zinksulfaat monohydraat (411 mg/dag) geen st. sign. verschillen t.o.v. placebo in reduceren van aantal letsels: open comedonen (-5% vs. -110%) en gesloten comedonen (17% vs. 23), papels (46% vs. 47%) en pustels (52% vs. 69%).
Michaëlsson et al. 1977a
64
1 + 2a,b
Na 4 weken: Oraal zinksulfaat (135 mg zink/dag) sign. beter dan placebo zowel voor verminderen aantal papels (p < 0.01), pustels en infiltraten (p < 0.05), alsook bij globale verbetering van de acne (p < 0.01).
Dubbelblinde placebo-gecontroleerde studies Verma et al. 1980
6
Göransson et al. 1978
54
1 + 2a,b
Lidén et al. 1980
54
1 + 2a,b
Weismann et al. 1977
39
Na 12 weken: Oraal zinksulfaat (600 mg/dag) gaf bij 58% van de patiënten een sign. verbetering: st. sign. reductie van papels, infiltraten en cysten. In de placebogroep trad er geen verbetering op. Na 6 weken: Oraal zinksulfaat (600 mg/dag) gaf t.o.v placebo een lichte, maar st. sign. verbetering van de acne. Na 6 weken: Oraal zinksulfaat (600 mg/dag) gaf t.o.v. placebo een lichte, maar st. sign. (p < 0.05) verbetering van acne. oraal zinksulfaat (600 mg/dag) gaf net als placebo een sign. reductie in aantal papels en pustels op het gezicht en de rug. Tussen beide groepen was er geen st. sign. verschil. De auteurs merken hier op dat de resultaten kunnen beïnvloed zijn door een onverklaarbare stijging van zink in het bloed bij de controlegroep. Ook kan het mogelijk gunstig effect van zink gecamoufleerd zijn door de seizoensgebonden variatie in de ernst van de acne die in de studie werd opgemerkt (de studie werd uitgevoerd van maart tot mei).
Cochran et al. 1985
30 (milde/matige
1+3
Na 12 weken: Topicaal 2% zinksulfaat gaf geen sign. betere reductie van
Bijlage II
acne)
aantal of ernst van de laesies dan placebo (p > 0.05).
Dreno et al. 1989
66 (enkel bij inflammatoire acne)
Oraal zinkgluconaat (200 mg/dag, stemt overeen met 30mg elementair zink) had een sign. beter effect op de inflammatoire laesies (p < 0.02) dan placebo.
Meynadier 2000
67 Prim.: 2b Oraal zinkgluconaat (200 mg/dag) werd vergeleken met (inflammatoire Sec.: 1 dezelfde therapie, maar beginnende met een ladingsdosis. acne) Na 13 weken: Er waren geen st. sign. verschillen tussen beide strategieën. Beide gaven een sign. reductie van aantal papels en pustels.
Dreno et al. 2001
332
Prim.: 8 Sec.: 1 +2a
Na 3 maanden: Zowel oraal zinkgluconaat als minocycline effectief in de behandeling van inflammatoire acne. Dit laatste had echter een superieur effect van 17%. ‘Clinical Success Rate’ voor oraal zinkgluconaat (200 mg/dag) was 31.2% vs. 63.4% voor minocycline (100 mg/dag). In deze studie bleek oraal zinkgluconaat effectief te zijn, het gaf een reductie met 50% van inflammatoire laesies. Oraal zinkgluconaat: licht comedolytisch effect: bij 49.4% van de patiënten reductie van minstens 20% in aantal gesloten of open comedonen.
1+3
Na 12 weken: reduceren van totale acne-ernst: geen st. sign. verschil tussen oraal zink en oxytetracycline (65% vs. 69%).
Dubbelblinde RCT-studies Michaëlsson et al. 1977b
37 (milde/matige acne)
Cunliffe et al. 1979
48 1 + 2a,b (matig ernstige acne)
Na 3 maanden: Oraal zinksulfaat had een sign. effect op papels. Maar tetracycline was veruit superieur.
Placebo-gecontroleerde RCT-studies Weimar et al. 1978
52 (milde/matige acne)
2a,b
Oraal zinksulfaat had t.o.v. placebo licht effect op pustels (reductie van 37% vs. 0%), maar niet op comedonen (reductie van 47% vs. 38%), papels (reductie van 47% vs. 37%), infiltraten (reductie van 77% vs. 82%) of cysten (reductie van 0% vs. 33%). Voor elk van deze letsels geen sign. verschil tussen beide behandelingsarmen. In de actieve behandelingsarm had 40% van de patiënten gastrointestinale bijwerkingen, t.o.v. slechts 4.17% in de
Bijlage II
placebogroep. Studies over glycolzuur + retinaldehyde Dubbelblinde placebo-gecontroleerde RCT-studies Poli et al. 2005
87 (milde/matige acne)
1 + 2a,b
Combinatiepreparaat met 0.1% retinaldehyde en 6% glycolzuur: na 2 en 3 maanden een st. sign. hogere verbetering van acne dan het vehiculum. Na 2 maanden: Een duidelijke verbetering trad op bij 50.0% vs. 26.3% van de patiënten in respectievelijk de actieve behandelingsarm en de placebogroep. Na 3 maanden: Een duidelijke verbetering trad op bij 55.3% vs. 38.2% van de patiënten in respectievelijk de actieve behandelingsarm en de placebogroep. In het reduceren van aantal comedonen, papels en pustels was er echter tussen beide groepen geen sign. verschil na 1, 2 en 3 maanden behandeling.
Dreno et al. 2007
145 (milde/matige acne)
1 + 2a,b
Combinatiepreparaat met 0.1% retinaldehyde en 6% glycolzuur: st. sign. grotere reductie in het aantal papels en pustels dan het vehiculum. Het verminderen van aantal comedonen resulteerde echter niet in een st. sign. verschil.
Prim.: 9 Sec.: 1+2a,b
Combinatiepreparaat met 0.1% retinaldehyde en 6% glycolzuur werd goed verdragen door de patiënten. Bovendien was er een sign. reductie van aantal comedonen en inflammatoire letsels tussen de start en na 30 dagen behandeling en tussen 30 en 90 dagen behandeling.
Open niet-gecontroleerde studie Dreno et al. 2005b
1709 (milde/matige acne)
* patiënten waren slechts gedeeltelijk blind voor de behandeling
Bijlage II
Bijlage III Drie casussen voor patiënten met acne vulgaris (individueel)
Casus 1 Een 17-jarige jongen presenteert zich in de officina-apotheek met acneverschijnselen. Hij heeft al enkele maanden last van acne, maar behandelde dit tot dusver nog niet. Spontaan vertelt hij u dat de acne oorspronkelijk oppervlakkige jeugdpuistjes waren, maar deze nu meer en meer rood en ontstoken worden en zijn. U ziet inderdaad het voorkomen van een tiental comedonen op zijn aangezicht, maar vooral ontstoken rode papels en pustels (ruwe schatting van rond de 30). Zelf verklaart hij ook last te hebben van een nogal vette huid. Via vraagstelling komt u te weten dat acne buiten in het aangezicht, ook in de nek voorkomt; maar niet op andere lichaamsdelen zoals borst, rug en schouders. De patiënt lijdt aan een vorm van matige inflammatoire acne en heeft last van een vrij vette huid. Dit laatste had als doel in te spelen op de formulatiekeuze (zie 3., p. 14). De bedoeling van deze casus was na te gaan of apothekers eerder voor benzoylperoxide in monotherapie zouden opteren, dan wel zouden kiezen voor de combinatietherapie met erythromycine. Ook de keuze van het percentage aan benzoyl-peroxide, evenals de frequentie van toediening kan met deze casus onderzocht worden. Casus 2 Een 14-jarig meisje komt in de officina-apotheek en vraagt voor zichzelf naar een product om haar acne te behandelen. De acneverschijnselen presenteren zich op het voorhoofd en het blijken voornamelijk comedonen te zijn. Ze gebruikt geen make-up, noch bepaalde geneesmiddelen. De acne presenteert zich onder de vorm van comedonen. Er worden geen make-up, noch geneesmiddelen gebruikt, wat impliceert dat deze niet de oorzaak kunnen zijn van de acne. Deze casus kan het gebruik van salicylzuur bij acne comedonica achterhalen. Casus 3 Een 16-jarig meisje heeft sinds 2 jaar last van acne, dit op aangezicht en schouders. Zelf probeerde ze reeds verscheidene producten uit. Eerst gebruikte ze gedurende een half jaar tea tree oil, zonder waarneembaar verschil. Vervolgens probeerde ze vitamine A en zinksupplementen. Eerst leek dit een milde verbetering met zich mee te brengen, maar al snel bleek dit toch niet blijvend te zijn. De acne uit zich als oppervlakkige letsels en bovendien erythemateuze papels, gelokaliseerd op het gezicht en schouders. Nu roept ze de hulp in van de apotheker. Het komt ter sprake dat ze onder de zonnebank gaat. De patiënt probeerde reeds verscheidene producten uit. Dit onderstreept de realiteit dat patiënten reeds zelf op zoek gaan naar mogelijke middelen. Met het gegeven dat de persoon in kwestie onder de zonnebank gaat, moet rekening gehouden worden. De apotheker kan erop wijzen dat dit door de patiënt dient vermeden te worden, zeker wanneer een behandeling met benzoylperoxide zou ingesteld worden. Benzoylperoxide is namelijk fotogevoelig, bovendien is UV-straling een extra bron van irritatie (zie 3.1.1.).
Bijlage III
Bijlage IV Drie bekomen casussen na eerste consensusvergadering (in groep)
Casus 1 Jolien, een meisje van 17 jaar, komt naar de apotheek voor een product tegen haar acne. Ze heeft last van comedonen en enkele pukkels (papels) en puistjes (pustels). Ze heeft nog geen enkele behandeling geprobeerd. Ze voelt zich heel onzeker over zichzelf en vraagt u of het waar is dat acne veroorzaakt wordt door een slechte hygiëne of door eten van bepaalde voedingsmiddelen zoals chocolade. Wat is uw advies?
Casus 2 Een 14-jarig meisje komt naar de apotheek met last van comedonen en enkele papels of pustels op het voorhoofd. Ze gebruikt geen geneesmiddelen noch make-up. Zelf verklaart ze ook nogal last te hebben van een vette huid. U geeft BP 5% in gelvorm mee. Zes tot acht weken later komt ze terug. Op haar voorhoofd komen nu beduidend meer papels en pustels voor dan voorheen. De acne begint zich ook uit te breiden naar haar rug en schouders. Wat is uw advies?
Bijlage IV
Casus 3 Matthias, een jongen van 19 jaar, roept de hulp van zijn apotheker in. Hij heeft last van milde inflammatoire acne gekenmerkt door papels. U raadt hem aan de 5% BP gel 2 maal per dag aan te brengen op de volledige zone aangetast door acne. Na drie weken komt hij echter terug met een rode, geïrriteerde huid. Wat is uw advies?
Bron gebruikt voor de foto’s: Haider, A.; Shaw, J. C. (2004). Treatment of acne vulgaris. Jama-Journal of the American Medical Association, 292, 726-735
Bijlage IV
Bijlage v Verslag consensusvergadering 2 maart 2010 Farmaceutische Zorg in de apotheek bij acne Studenten: Pauline Baekelandt; Sophie Germonpré; Heidrun Vynckier Moderatoren: Dr. Koen Boussery; Dr. Sofie Timmers Notulist: Heidrun Vynckier
Algemene zaken/opmerkingen over de gegeven bespreking van Sophie, Pauline en Heidrun: Natrium sulfacetamide, chloorhexidine: opzoeken in bijsluiter of er bij indicaties effectief acne vermeld staat. Salicylzuur: irriterend → patiënt erop wijzen dat dit over gehele lichaam keratolytisch werkt, dus opletten wanneer er na applicatie op de huid restanten achter blijven op handen. Salicylzuur haalt de beschermende huidlaag eraf. Bespreken met specialisten: “Welke behandeling voor comedonen?” De drie studenten stelden salicylzuur voor; maar aangezien comedonen meestal het 1e stadium zijn van acne en daarna mogelijks kunnen ontwikkelen tot papels en pustels → BP zou kunnen gegeven worden, ook al zijn er slechts enkel comedonen. Formulaties van salicylzuur: verschillen in concentraties en excipiëntia → verloop doorheen de jaren nagaan door BCFI van verschillende jaargangen te raadplegen. Voorschriftplichtige geneesmiddelen mogen vermeld worden; maar aangezien dit buiten het bestek van de masterproef valt → hier doorverwijzen Waarom daalt resistentie van P. acnes wegens toevoegen van zink of BP? Wordt erythromycine nog lokaal gebruikt in monotherapie? Waarom staat dit nog vermeld in BCFI? Mogelijks antwoord: aangezien een combinatietherapie van erythromycine + BP kan bestaan uit de toediening van erythromycine en BP in een afzonderlijke formulatie. De combinatie van BP + erythromycine zou beste behandeling zijn voor inflammatoire acne; toch gaven studenten als eerstelijnstherapie BP in monotherapie → geen eenduidigheid De standaard die zal opgesteld worden voor de behandeling van acne zal uit meerdere stappen bestaan; er moet duidelijk geweten zijn wanneer over te schakelen naar een volgende stap. Make-up: vermijden of verwijderen? Antwoord: best vermijden
→
belangrijk niet-geneesmiddel advies!
BP en gebruik van zonnebank → best als apotheker ook de raad geven de zonnebank te vermijden, aangezien dit de acne laesies niet ten goede komt.
Bijlage V
Schurende zepen: duidelijk aangeven dat het hier letterlijk gaat over de schurende werking van de zepen Wanneer afkortingen worden gebruikt: deze de eerste keer voluit schrijven, met afkorting tussen haakjes Bijwerkingen kunnen afkomstig zijn van zowel actief bestanddeel als van een hulpstof. Tabel gebruiken: overzichtelijke manier van weergave Aangezien elk van de studenten aangaf dat een hogere concentratie aan BP geen bewezen hogere effectiviteit heeft, wel toename van bijwerkingen → vragen aan specialisten of 10% BP (hoogste concentratie gebruikt bij acne) nog gebruikt wordt in de praktijk en indien dit zo is, bij welke patiënten wordt dit gebruikt? Resorcinol: wordt dit nog gebruikt in België? Raden specialisten dit nog aan? Wanneer wetenschappelijke literatuur aangeeft dat er voor bepaalde stof geen evidentie van werking is en dit product toch nog in België op de markt is → nog steeds bepaalde specialisten/ artsen zullen dit voorschrijven. Met uitspraken zoals “helemaal geen evidentie” voorzichtig mee zijn
Casussen: Casus met doorverwijzing: - omdat probleem zich niet oplost - wegens vermoeden van iets ernstigs Foto’s toevoegen bij casussen Niet vermelden dat patiënt na eerdere behandeling terugkomt naar apotheek met het gegeven “last te hebben van bijwerkingen”. Wel “patiënt komt terug met rode, geïrriteerde huid”. Casus waar meerdere bezoeken van patiënt zijn opgenomen (patiënt die terugkomt): alle gegevens wat betreft de aangeraden OTC-middelen van de apotheker moeten vermeld worden, enkel bij het laatste bezoek van de patiënt mag gevraagd worden naar het advies dat de apotheker hier zou verstrekken.
Bijlage V
Bijlage VI Advies van de bezochte specialisten: expert opinion
Volgende specialisten werden door mezelf bezocht: Dermatologen Dr. Sara ‘t Kint ASZ Merestraat 80 9300 Aalst
Dr. Lieve Meuleman Veldekenswegel 14 9340 Lede
Dr. Veerle Rasschaert Leopoldlaan 43 9300 Aalst
Huisarts Dr. Saskia Vanvaerenbergh Katstraat 26 9340 Lede
Aan elk van hen werd buiten het nakijken van de casussen ook gevraagd wat hun advies zou zijn per casus. De behandeling die ze voorstellen wordt hieronder per casus besproken.
Casus 1 Elk van de bezochte specialisten gaf aan dat een slechte hygiëne geen oorzaak is van acne, de drie dermatologen vermeldden echter wel dat het reinigen van de huid vóór de behandeling aan te raden is. Dit zou een betere penetratie van het product geven. Over de manier van reinigen werd er geen eenduidig antwoord gegeven. Er kan hiervoor gebruik gemaakt worden van een cosmetische reinigingsgel op basis van salicylzuur. Een ander standpunt is de huid te wassen met enkel lauw water. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat behandelen primeert boven reinigen. Wel zou een reinigingsproduct overwogen worden indien er sprake is van een erg vettige huid. De opvattingen over de eigenlijke behandeling van comedonen lopen eveneens uiteen. Het gebruik van adapaleen en retinoïden wordt aangehaald, maar deze kunnen niet over-thecounter afgeleverd worden aangezien deze voorschriftplichtig zijn. Als OTC-middel opteren de experts enerzijds voor BP, anderzijds voor dermatocosmetische producten op basis van
Bijlage VI
salicylzuur of alfa-hydroxyzuren. De meningen rond het gebruik van BP in deze casus zijn verdeeld. Hoewel BP slechts licht comedolytisch werkzaam is, zou het gebruik ervan nuttig zijn aangezien de acne in deze casus waarschijnlijk zal evolueren naar ernstigere vormen. Dit wordt echter tegengesproken door een andere dermatoloog die omwille van de zwakke comedolytische eigenschappen van BP dit hier niet zou aanraden. Salicylzuur in magistrale bereidingen wordt omwille van de irriterende eigenschappen nog enkel toegepast op de rug, en in deze eerste casus dus niet aangeraden. Salicylzuur komt, in een lage concentratie, wel voor in de dermatocosmetische producten (zowel reinigings- als behandelende producten) die de dermatologen voorstellen. Voedingsmiddelen spelen volgens de deskundigen geen rol bij het veroorzaken van acne. Wanneer een patiënt bij hoog en bij laag beweert dat een bepaald voedingsmiddel leidt tot acne, raden de dermatologen deze persoon aan het betreffende product te vermijden.
Casus 2 Aangezien de aanwezige acne uitbreidt en verergert zijn de specialisten het er over eens dat de apotheker de patiënt dient door te verwijzen naar een arts of dermatoloog. Opmerkelijk is dat de experts naast een orale antibioticatherapie de concentratie aan BP zouden opdrijven naar 10%. Eventueel kan voor rug en schouders salicylzuur in magistrale bereiding gebruikt worden. Is er sprake van een vette huid dan is het ook aan te raden te reinigen met een cosmetisch product.
Casus 3 De therapie dient hier gestaakt te worden opdat de roodheid zou wegtrekken en de huid kalmeren. Hierbij kan een hydraterende crème gegeven worden, of zelfs enkele dagen een crème met cortisone. Dit laatste om een nog sneller herstel van de irritatie te bekomen. Wanneer de huid hersteld is, mag de therapie terug opgestart worden, te beginnen met een eenmalige applicatie om de dag. Indien er geen roodheid optreedt, mag BP één keer per dag aangebracht worden.
Bijlage VI
Bijlage VII INFORMED CONSENT Observationele studie over farmaceutische zorg in de apotheek bij acne Algemeen Bovenstaande studie gaat uit van de Universiteit Gent, Faculteit Farmaceutische Wetenschappen. Drie studenten voeren dit onderzoek uit in het kader van hun masterproef, deze worden hiervoor begeleid door Dr. Sofie Timmers en Dr. Koen Boussery. Doel van de studie Het onderzoek waarvoor uw medewerking wordt gevraagd heeft als doel de evidentie van over-the-counter producten in de behandeling van acne te bestuderen, met oog op het opstellen van een standaard voor apothekers waarmee een optimaal advies kan verleend worden aan een patiënt met acne. Methode van de studie Op basis van een grondige literatuurstudie werden drie patiëntcasussen opgesteld, besproken en goedgekeurd door specialisten. Om de literatuur te kunnen testen aan de realiteit worden een aantal apotheken, geografisch gespreid over Vlaanderen, gevraagd de patiëntcasussen op te lossen. Hiervoor zal de student eenmalig langskomen. Er worden geen andere activiteiten van u verwacht. Anonimiteit De informatie die wij verzamelen gedurende het onderzoek is strikt confidentieel. De bekomen gegevens worden onherkenbaar gemaakt door codering en zijn zo anoniem. Na het afsluiten van deze studie zullen resultaten nooit gekoppeld worden aan de desbetreffende apotheek. In geval van publicatie van de resultaten wordt geen informatie gebruikt die uw privacy zou kunnen schenden. De globale resultaten van dit onderzoek zullen u meegedeeld worden na het afsluiten van de studie. Deelname Uw medewerking aan deze studie wordt heel sterk gewaardeerd. Er bestaat geen enkele verplichting voor u: U heeft verder op gelijk welk moment tijdens het onderzoek het recht alsnog af te zien van uw medewerking aan deze studie. Het al dan niet deelnemen aan de studie zal geen invloed hebben op uw relatie met de Faculteit Farmaceutische Wetenschappen, noch met de Universiteit Gent.
Bijlage VII
Vragen Indien u vragen hebt kan u hiervoor in de eerste plaats terecht bij de desbetreffende student, voor verdere informatie kan u eventueel de promotoren contacteren:
Student:
Promotoren:
Pauline Baekelandt Dr. Sofie Timmers -
[email protected] 0476/56.99.05
[email protected] Dr. Koen Boussery -
[email protected] Sophie Germonpré 0494/11.30.34
[email protected] Heidrun Vynckier 0479/54.24.54
[email protected] Bent u bereid uw medewerking aan de studie te verlenen, dan vragen wij u de hier onderstaande tekst te willen ondertekenen, voorafgegaan door de eigenhandig geschreven vermelding: “gelezen en goedgekeurd”. Hierbij verklaar ik: - Geïnformeerd te zijn over de aard van de studie. - Geheel vrijwillig mijn medewerking te verlenen aan het onderzoek. - Dat het me duidelijk is dat ik op elk ogenblik mijn medewerking aan dit onderzoek kan beëindigen. - Te weten dat de door mij ter beschikking gestelde gegevens volledig anoniem zullen worden verwerkt en onder geen enkele voorwaarde aan derden ter hand gesteld worden.
Ondergetekende (naam + voornaam)....................................................................
Datum:
Handtekening:
Bijlage VII
Bijlage VIII Checklist voor apotheekbezoeken
Casus 1
WHAM vragen: W: nvt H: nvt A: nvt M: Wordt andere medicatie gebruikt? Keuze OTC product? BP: - welke concentratie? - frequentie? - wordt hydraterende crème meegegeven? - welke formulatie? - raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen Hoe lang:
lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)
Bijwerkingen:
melden huidirritatie wat doen indien bijwerking
Ontkleurende werking + ’s avonds (oude pyjama) Fotosensibilisatie
Bijlage VIII
Salicylzuur: - concentratie? - formulatie? - frequentie? - raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen Hoe lang:
lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)
Bijwerkingen:
melden huidirritatie wat doen indien bijwerking
Erythromycine: - concentratie? - formulatie? - frequentie? - raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen Hoe lang:
lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)
Bijwerkingen:
melden huidirritatie wat doen indien bijwerking
Erythromycine + BPO: - concentratie? - formulatie? - frequentie?
Bijlage VIII
- raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen Hoe lang:
lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)
Bijwerkingen:
melden huidirritatie wat doen indien bijwerking
Erythromycine + zink: - concentratie? - formulatie? - frequentie? - raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen Hoe lang:
lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)
Bijwerkingen:
melden huidirritatie wat doen indien bijwerking
Zink oraal: - concentratie? - formulatie? - frequentie? - raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen
Bijlage VIII
Hoe lang:
lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)
Bijwerkingen:
melden huidirritatie wat doen indien bijwerking
Doorverwijzen: Ander: - concentratie? - formulatie? - frequentie? - raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen Hoe lang:
lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)
Bijwerkingen:
melden huidirritatie wat doen indien bijwerking
Niet- medicamenteuze maatregelen: Voeding: ja / nee
Hygiëne: ja / nee
Stress: ja / nee
Ander:
Bijlage VIII
Casus 2
WHAM vragen: W: nvt H: nvt A: nvt M: nvt Keuze OTC product? Erythromycine + BPO - concentratie? - formulatie? - frequentie? - raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen Hoe lang:
lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)
Bijwerkingen:
melden huidirritatie wat doen indien bijwerking
Doorverwijzen: ja / nee Andere: - concentratie? - formulatie? - frequentie? - raad? Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje)
Bijlage VIII
vooraf reinigen Hoe lang:
lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)
Bijwerkingen:
melden huidirritatie wat doen indien bijwerking
Casus 3
WHAM vragen: W: nvt H: nvt A: nvt M: nvt Keuze OTC product? Afbouwen: ja / nee Stoppen: ja / nee Hydraterende crème: ja / nee Herstarten BPO: ja / nee - welke concentratie? - frequentie? - welke formulatie? - hydraterende crème doorgebruiken? Herstarten andere medicatie:
Welke informatiebronnen gebruikt u? Folder? Website?
Bijlage VIII
Bijlage Ixa Resultaten gezamenlijke steekproef (n=82)
82 /103 = 79.61% van de gevraagde apotheken verleenden hun deelname
Casus 1 4/ 82= 4.88% vroeg naar medicatiegebruik (WHAM vraag) 80/ 82= 97.56% stelde een reiniging voor waarvan :
47/80= 58.75% enkel wash
44/47= 93.62% 2 maal/ dag 3/47= 6.38% 1 maal/ dag
5/80= 6.25% enkel lotion
2/5= 40% 1 maal/ dag 3/5= 60% 2 maal/ dag
17/80= 21.25% wash en lotion
13/17= 76.47% wash en lotion 2 maal/ dag 2/17= 11.76% wash ’s avonds en lotion ’s morgens 1/17= 5.88% wash ’s morgens en lotion ‘s avonds 1/17= 5.88% wash 2 maal/ dag, lotion 1 maal/ dag
11/80= 13.75% wash of lotion
10/11= 90.91% wash of lotion 2 maal/ dag 1/11= 9.09% wash of lotion 1 maal/ dag
48/82= 58.54% stelde een dagcrème aangepast aan acnehuid voor 6/82= 7.32% verwees door 26/82= 31.71% zou een over-the-counter product afleveren waarvan:
5/26= 19.23% erythromycine
2/5= 40% concentratie 4% 2/5= 40% concentratie 2% 1/5= 20% concentratie 1.5%
5/5= 100% 2 maal/ dag
Bijlage IXa
1/5= 20% vermelde dat indien resultaat te weinig is, dat er resistentie is en overgeschakeld moet worden op erythromycine + BP 1/5= 20% vermelde dat als het niet verbeterde, er overgeschakeld moet worden op BP
4/26= 15.38% salicylzuur
2/4= 50% concentratie 4% 2/4= 50% wist concentratie zelf niet
1/4= 25% 1 maal/ dag 2/4= 50% 2 maal/ dag 1/4= 25% 3 maal/ dag
7/26= 26.92% BP + miconazolnitraat
7/7= 100% concentratie 5% + 2%
5/7= 71.43% alleen ’s avonds 1/7= 14.29% 1 maal/ dag 1/7= 14.29% 2maal/ dag
9/26= 34.62% BP
9/9= 100% concentratie 5%
7/9= 77.78% alleen ’s avonds 1/9= 11.11% opbouwen 1 tot 2 maal/ dag 1/9= 11.11% 2 maal/ dag
1/26= 3.85% clindamycine
1/1= 100% concentratie 1.5% 1/1= 100% 2 à 3 maal/ dag
16/26= 61.54% koos dus een formulatie met BP in waarvan :
13/16= 81.25% vermelde ontkleuring
10/13= 76.92% spontaan 3/13= 23.08% naar gevraagd
Bijlage IXa
6/16= 37.5% vermelde fotosensibilisatie
5/6= 83.33% spontaan 1/6= 16.67% naar gevraagd
9/26= 34.62% vermelde huidirritatie bij aflevering OTC 7/9= 77.78% spontaan 2/9= 22.22% naar gevraagd
Waar aanbrengen? 4/26= 15.38% gaf geen advies omtrent aanbrengen 4/26= 15.38% adviseerde aan te brengen op volledige zone
1/4= 25% spontaan 3/4= 75% naar gevraagd
18/26= 69.23% adviseerde aan te brengen enkel op laesies
8/18= 44.44% spontaan 10/18= 55.56% naar gevraagd
Hoeveel aanbrengen? 17/26= 65.38% gaf geen advies 9/26= 34.62% gaf advies om weinig te gebruiken
3/9= 33.33% spontaan 6/9= 66.67% naar gevraagd
Vooraf reinigen? 7/26= 26.92% gaf geen advies 19/26= 73.08% gaf advies vooraf te reinigen
18/19= 94.74% spontaan 1/19= 5.26% naar gevraagd
Wat betreft duur: 62/82= 75.61% gaf geen advies 5/82= 6.10% vermelde zowel dat de producten lang moeten gebruikt worden vooraleer effect te verwachten is, als dat acne initieel kan exacerberen 13/82= 15.85% vermelde enkel dat de producten lang moeten gebruikt worden vooraleer effect te verwachten is 2/82= 2.44% vermelde dat als de producten na twee weken niet werken, de patiënt terug moest komen
Bijlage IXa
Wat betreft niet-medicamenteus advies: 62/82= 75.61% gaf geen advies (dikwijls meerdere adviezen per apotheek) 9/82= 10.98% aangepaste make-up 10/82= 12.20% rol zon 5/82= 6.10% niet prutsen 1/82= 1.22% geruststellen, tijdelijk hormonaal probleem 1/82= 1.22% goed ontschminken 3/82= 3.66% gebruik niet comedogene zonnecrème
15/82= 18.29% raadde ook eventueel een ander product aan 1/82= 1.22% tropolox 1/82= 1.22% baume purifiant 3/82= 3.66% lichte peeling 1/82= 1.22% masker 3/82= 3.66% camouflagestick 5/82= 6.10% cosmetisch product voor lokaal op puistjes 2/82= 2.44% hexomedine transcutane
Wat betreft de rol van dieet zegt: 73/82= 89.02% dat dieet geen rol speelt bij ontstaan acne 9/82= 10.98% dat dieet wel een rol speelt bij ontstaan acne
Wat betreft de rol van hygiëne: 11/82= 13.41% dat slechte hygiëne acne doet ontstaan 71/82= 86.59% dat slechte hygiëne acne niet veroorzaakt
Bijlage IXa
Casus 2
78/82= 95.12% verwijst door
5/78= 6.41% geeft wasgel BPO voor rug mee 20/78= 25.64% geeft reiniging mee 1/78= 1.28% geeft salicylzuur
1/82= 1.22% zegt BPO gewoon verder te gebruiken en als het niet betert naar de dokter te gaan (dus eerst nog wat verder doen) 1/82= 1.22% verwijst niet door, stopt met BPO en geeft reiniging mee 1/82= 1.22% verwijst niet door, stopt met BPO en geeft reiniging + erythromycine mee 1/82= 1.22% verwijst niet door en geeft reiniging, BPO 10% en hexomedine transcutane
Casus 3 50/82= 60.98% raadt hydraterende crème aan 13/82= 15.85% stopt niet met BPO waarvan: 1/13=7.69% geeft eventueel saliycylzuur bij 3/13= 23.08% geeft ook reiniging mee 7/13= 53.85% BPO enkel op laesies 3/13= 23.08% bouwt af naar om de 2 dagen 2/13= 15.38% bouwt af naar om de 2 dagen, en bouwt nadien terug op 1/13= 7.69% verwijst door 69/82= 84.15% stopt met BPO 19/69= 27.54% herstart met BPO waarvan:
1/19= 5.26% herstart met BPO, maar zegt dat indien opnieuw irritatie => stoppen en overschakelen op erythromycine of dagcrème
19/19= 100% herstart met concentratie 5%
6/19= 31.58% blijft 1 maal/ dag 7/19= 36.84% om de 2 dagen 2/19= 10.53% 2 à 3 maal per week 2/19= 10.53% om de 2 dagen, opbouwen
Bijlage IXa
2/19= 10.53% 2 à 3 maal per week, opbouwen
9/19= 47.37% raadt aan minder te smeren 9/9= 100% spontaan 10/19= 52.63% geeft geen advies omtrent hoeveelheid
7/19= 36.84% raadt aan enkel op laesies te smeren
6/7= 85.71% spontaan 1/7= 14.29% naar gevraagd
15/19= 78.95% gebruiken de hydraterende crème door 4/19= 21.05% gebruikte de hydraterende crème niet door
50/69= 72.46% herstart niet met BPO waarvan : 14/50= 28% verwijst door 7/50= 14% schakelt over op erythromycine 1/50= 2% schakelt over op erythromycine of salicylzuur 1/50= 2% schakelt over op BP + erythromycine
1/50= 2% stopt BPO en vraagt na 3 dagen terug te komen om situatie te herevalueren 10/50= 20% schakelt over op reiniging 9/50= 18% schakelt over op reiniging + aangepaste dagcrème 4/50= 8% schakelt over op reiniging en verwijst door 1/50= 2% schakelt over op reiniging + clindamycine eigen bereiding 2/50= 4% schakelt over op reiniging + erythromycine
Bijlage IXa
Bijlage Ixb Toelichting bij de resultaten van de gezamenlijke steekproef
Resultaten eerste casus De resultaten van de eerste casus wat betreft het stellen van de WHAM-vraag, het gebruik van reinigingsproducten en dagcrème, en de doorverwijzing naar een arts of dermatoloog worden in Tabel IX.1. weergegeven. Deze tabel maakt de vergelijking tussen de eigen steekproef, met n=29, en de gezamenlijke steekproef met n=82. Bovendien toont deze tabel de verschillen tussen deze steekproeven op het vlak van de voorgestelde OTC-medicatie. De voorgestelde OTC-medicatie in de gezamenlijke steekproef is visueel voorgesteld in Figuur IX.1. Uit deze figuur kan ook de frequentie van toediening afgelezen worden.
TABEL IX.1: VERGELIJKING VAN ALGEMENE RESULTATEN VAN DE EERSTE CASUS TUSSEN DE EIGEN EN GEZAMENLIJKE STEEKPROEF, UITGEDRUKT IN PERCENTAGE APOTHEKERS eigen steekproef
gezamenlijke steekproef
WHAM-vraag stellen
03.45%
04.88%
Reinigingsproducten aanraden
93.10%
97.56%
Dagcrème voor de acnehuid aanraden
51.72%
58.54%
Doorverwijzen naar arts/dermatoloog
03.45%
07.32%
OTC-medicatie meegeven
20.69% 0 waarvan
31.71% 0waarvan
topicaal clindamycine (1.5%)
00016.67%
0003.85%
BP (5%) + miconazolnitraat (2%)
00016.67%
0026.92%
BP (5%)
00066.67%
0034.62%
topicaal erythromycine
00000.00%
19.23% 00 waarvan
0000000000000000(1.5%)
00à-
20.00%
0000000000000000(2%)
00à-
40.00%
0000000000000000(4%) topicaal salicylzuur
0à000000.00%
40.00% 15.38%
waarvan
0000000000000000(4%)
O0à-
50.00%
0000000000000000(onbekend)
O0à-
50.00%
Tussen haakjes is telkens de concentratie van de producten aangegeven
Bijlage IXb
FIGUUR IX.1.: WEERGAVE VAN HET PERCENTAGE APOTHEKERS DAT OTC-MEDICATIE VOORSTELT. BIJ ELK PRODUCT WORDT WEERGEGEVEN HOEVEEL KEER PER DAG HET DIENT AANGEBRACHT TE WORDEN, UITGEDRUKT IN HET PERCENTAGE APOTHEKERS DAT DIT AANRAADT.
De informatie die gegeven werd over de locatie en hoeveelheid applicatie van de OTCgeneesmiddelen is te vinden in Tabel 5.1. (zie supra, p. 37). Ook is zichtbaar of er vooraf dient gereinigd te worden. Op 61.54% die als OTC-medicatie BP voorstelde, is in Tabel 5.2. geïllustreerd hoeveel van deze apothekers hier extra informatie bij gaf. Op een totaal van 82 deelnemende apothekers gaf 75.61% geen advies over hoelang de behandeling dient voortgezet te worden. De mening van de apothekers over de rol van voeding en hygiëne volgens de gezamenlijke steekproef wordt in Tabel 5.5. (zie supra, p. 39) vergeleken met de eigen steekproef.
Resultaten tweede casus In Figuur 5.3. (zie supra, p. 40) is zichtbaar dat 95.12% van de apothekers in de gehele steekproef, ten opzichte van 96.55% in de eigen steekproef, zou doorverwijzen naar een arts of dermatoloog. Van degenen die niet doorverwijzen zou 1.22% in de gezamenlijke steekproef de voorgestelde behandeling met BP gewoon verderzetten. Indien de acne nog steeds niet gunstig evolueert, wordt doorverwezen. Reinigingsproducten in combinatie met topicaal erythromycine worden aangeraden door 1.22%, terwijl eveneens 1.22% enkel een
Bijlage IXb
reiniging voorstelt. Tenslotte is er nog 1.22% dat een reiniging zou combineren met hexomidine en BP in een concentratie van 10%. Hierbij wordt vermeld dat raadpleging van een arts nodig is wanneer er geen verbetering optreedt.
Resultaten derde casus Tabel IX.2. geeft schematisch weer hoeveel van de apothekers de behandeling zouden voortzetten, staken of definitief stoppen. Van degenen die overschakelen op een andere therapie, zijn de voorstellen eveneens in de tabel beschreven. Het deel van de apothekers die therapie met BP hervatten of doorzetten en die hierbij informatie geven wat het gebruik ervan betreft, is te vinden in Tabel 5.6 (zie supra, p. 41). De rode huid laten herstellen met behulp van een hydraterende crème werd door 60.98% van de 82 apothekers vermeld.
TABEL IX.2.: OVERZICHT VAN DE HANDELINGEN VAN DE APOTHEKERS BIJ CASUS 3 stoppen met behandeling 84.15% ‐ herstarten: 27.54%
niet stoppen met behandeling 15.85% ‐ om de twee dagen: 38.46% waarvan tijdelijk: 40.00%
‐ niet herstarten: 72.46% waarvan 28.00% 14.00% 02.00% 02.00% 04.00% 02.00% 18.00% 08.00% 20.00% a b
verwijst door erythromycine erythromycine of salicylzuur erythromycine + BP a reiniging + topicaal erythromycine a reiniging + topicaal clindamycine a b reiniging + dagcrème a reiniging + doorverwijzen a enkel reiniging
blijvend: 60.00% ‐ therapie doorzetten:
steeds wordt een reiniging met dermatocosmetica bedoeld aangepast aan de acnehuid
Bijlage IXb
61.54%
Bijlage X Logboek
Maandag 8 februari 2010 10.30u: Inleidingsles over doel, opzet en praktische regeling van de masterproef NM: - Inloggen op online cursus FZ - Volledig schema opzetten over hoe ik de verschillende delen van de masterproef zou aanpakken
Dinsdag 9 februari 2010 - Informatie opzoeken over de aandoening acne (naar Biomedische Bibliotheek, naar Bibliotheek Zuid, naar Bibliotheek UZ P6 en boeken uitgeleend), artikels gezocht op internet, uit boeken gekopieerd - Naar B.C.F.I. gegaan en al eens gezocht naar geneesmiddelen voor acne - Informatie over “opzoeken in wetenschappelijke databanken” doorgenomen
Woensdag 10 februari 2010 - VM: verder artikels opgezocht over acne als aandoening en over evidentie van OTCmiddelen (van o.a. the Lancet, en Annals of Medicine) - Het grootste gedeelte van de dag nam ik al een deel van de artikels door en probeerde al een gedeelte uit te typen - Ik bekeek ook eens de documenten van Prof. Braeckmans, en bekeek in welke mate ik de vooropgestelde onderverdelingen van de masterproef terugvond in de eigen masterproef
Donderdag 11 februari 2010 - Brief voor specialisten opstellen (morgen laat ik deze controleren) - Zoeken naar specialisten - Telefonisch contacteren secretariaat specialisten met vraag of medewerking aan casussen mogelijk is en ik best brief of mail stuur naar de desbetreffende specialist - Verder lezen en uitschrijven over aandoening acne - OTC-middelen voor acne in België (ik raadpleegde voorlopig enkel B.C.F.I.)
Vrijdag 12 februari 2010 - Zoeken en lezen van artikels en belangrijke zaken erin aanduiden - Brief voor specialisten laten controleren door Dr. Sofie Timmers
Zaterdag 13 februari 2010 - Artikels doorgelezen
Bijlage X
Zondag 14 februari 2010 - Zaken die ik uit boeken kopieerde (rond de aandoening acne) doorgenomen
Maandag 15 februari 2010 - Opstellen informed consent - Brief gestuurd naar specialisten waarmee ik voorafgaand reeds contact opnam
Dinsdag 16 februari 2010 - Nakijken en aanpassingen doorvoeren in informed consent - OTC-middelen in België: verdere uitwerking aan de hand van TMF en Memento Galenische Farmacie
Woensdag 17 februari 2010 - Afwerken lijst OTC-middelen in België - Contact opgenomen met KOVAG om na te gaan of bepaalde grondstoffen in magistrale bereidingen al dan niet op voorschrift zijn - Ordenen van zaken die ik reeds vond over ‘aandoening acne’ - Samenvatten van artikel: Acne, James (NEJM)
Donderdag 18 februari 2010 - Lezen en samenvatten van zeven artikels
Vrijdag 19 februari 2010 - Lezen en samenvatten van vijf artikels
Zaterdag 20 februari 2010 - Nieuwe artikels opzoeken rond de evidentie van OTC-middelen
Zondag 21 februari 2010 - Verder zoeken naar artikels rond de evidentie van OTC-middelen
Maandag 22 februari 2010 - Informed consent verbeterd - Van artikels die ik las, gegevens in passende referentie gegoten voor literatuurlijst - Lezen en samenvatten van vijf artikels
Dinsdag 23 februari 2010 - Nieuwe artikels opzoeken - Lezen van zeven artikels die ik opzocht via The Lancet op 10 februari
Woensdag 24 februari 2010 - Vier artikels gelezen die ik gisteren vond
Bijlage X
Donderdag 25 februari 2010 - Samenvattingen doornemen van reeds verzamelde informatie om patiëntcasussen op te stellen - Opstellen patiëntcasussen - Lezen van een nieuw artikel - Acht nieuwe artikels gevonden
Vrijdag 26 februari 2010 - Lezen van vijf artikels
Zaterdag 27 februari 2010 - Lezen van vijf artikels
Zondag 28 februari 2010 - Lezen van vier artikels
Maandag 1 maart 2010 - Opstellen powerpoint-presentatie voor bespreking van 2 maart
Dinsdag 2 maart 2010 - VM: bespreking masterproef ‘acne’ + eerste consensusvergadering waarbij in overleg met de twee andere studenten (Sophie en Pauline) drie definitieve patiëntcasussen werden opgesteld - NM: luisteren naar bespreking masterproef ‘luizen’
Woensdag 3 maart 2010 - Opstellen verslag consensusvergadering van 2 maart en doorgeven aan anderen via Minerva - Doorgeven van casussen aan dermatologen + huisarts - Powerpoint-presentatie maken voor 4 maart: voorstelling over opzet masterproef aan studenten 2e bachelor
Donderdag 4 maart 2010 - VM: werken aan inleiding masterproef - NM: voorstellen doel masterproef aan 2e bachelor
Vrijdag 5 maart 2010 - Gezamenlijke informed consent samen met Sophie en Pauline, uitgaande van de versies van elke student - Gezamenlijk checklist opstellen - Foto’s plaatsen bij casussen - Lezen van twee artikels
Bijlage X
Maandag 8 maart 2010 -
Bezoek aan 1e dermatoloog voor het nakijken van de patiëntcasussen Bezoek aan 2e dermatoloog voor het nakijken van de patiëntcasussen Uitschrijven van de verworven informatie van de dermatologen Acne als indicatie opzoeken in bijsluiters van OTC-middelen voor acne
Dinsdag 9 maart 2010 - Bezoek aan huisarts voor het nakijken van de patiëntcasussen - De OTC-middelen waarvan nog geen eenduidigheid over gevonden was wat betreft gebruik bij acne, verder opzoeken - Uitschrijven van de verworven informatie van huisarts - Indeling inleiding opstellen
hun
Woensdag 10 maart 2010 - Bezoek aan 3e dermatoloog voor het nakijken van de patiëntcasussen - Uitschrijven van de verworven informatie van dermatoloog - Schrijven aan inleiding: acne als aandoening
Donderdag 11 maart 2010 - Inleiding verder uitschrijven: acne als aandoening (vormen, pathogenese)
Vrijdag 12 maart 2010 - Consensusvergadering rond patiëntcasussen → bekomen van definitieve casussen - Opstellen checklist - Lijst met apothekers verdelen onder Sophie, Pauline en mezelf
Zaterdag 13 maart 2010 - Artikels omtrent de evidentie van OTC-middelen doorgenomen
Zondag 14 maart 2010 - Reeds bestaande standaarden voor acne gelezen
Maandag 15 maart 2010 - Vijf apotheekbezoeken uitgevoerd: met twee casussen overlopen, met overige drie een afspraak vastgelegd - Eén apotheker telefonisch gecontacteerd: wenste niet deel te nemen
Dinsdag 16 maart 2010 - Acht apotheekbezoeken uitgevoerd: met vijf casussen overlopen, met overige twee afspraak vastgelegd, de achtste morgen nog eens bezoeken om afspraak te maken
Bijlage X
Woensdag 17 maart 2010 - Vier apotheekbezoeken uitgevoerd: met twee casussen overlopen, met één afspraak vastgelegd, de vierde was week met verlof - Bijwerken verslag bezoek apothekers
Donderdag 18 maart 2010 - Twee apotheekbezoeken uitgevoerd: met één casussen overlopen, de andere wenste niet deel te nemen - Template voor verwerking resultaten gemaakt in Excel samen met Sophie en Pauline
Vrijdag 19 maart 2010 - Vijf apotheekbezoeken uitgevoerd en casussen overlopen
Maandag 22 maart 2010 - Schrijven: OTC-middelen bij acne vulgaris - Contact opgenomen met de firma’s Vichy, Avène en Roc om informatie in te winnen rond hun dermatocosmetica bij acne: zowel algemene informatie als vraag naar studies die ondernomen werden
Dinsdag 23 maart 2010 - Schrijven: OTC-middelen bij acne vulgaris
Woensdag 24 maart 2010 - Schrijven: OTC-middelen bij acne vulgaris
Donderdag 25 maart 2010 - Schrijven: OTC-middelen bij acne vulgaris
Vrijdag 26 maart 2010 - Schrijven: OTC-middelen bij acne vulgaris - Naar bibliotheek geweest om artikels op te zoeken
Zaterdag 27 maart 2010 - Schrijven: evidentie OTC-middelen bij acne vulgaris
Zondag 28 maart 2010 - Schrijven: evidentie OTC-middelen bij acne vulgaris
Maandag 29 maart 2010 - Schrijven: evidentie OTC-middelen bij acne vulgaris
Bijlage X
Dinsdag 30 maart 2010 - Herwerken aandoening acne: pathogenese en invloedsfactoren
Woensdag 31 maart 2010 - Herwerken inleiding en rol apotheker
Donderdag 1 april 2010 - Herwerken evidentie bij OTC; figuren en tabellen ingevoegd
Vrijdag 2 april 2010 - VM: vergadering rond apotheekbezoeken + opstellen nieuwe checklist - Plannen route voor apotheken West-Vlaanderen
Zaterdag 3 april 2010 - Resultaten reeds uitgevoerde apotheekbezoeken verwerkt
Zaterdag 27 maart 2010 - Resultaten reeds uitgevoerde apotheekbezoeken verwerkt
Maandag 5 april 2010 - Informatie zoeken rond reiniging bij acne
Dinsdag 6 april 2010 start apotheekbezoeken in West-Vlaanderen Dertien apotheken bezocht, waarvan: - met zeven casussen overlopen - met drie afspraak gemaakt voor woensdag - drie apotheken dicht, waarvan twee de hele paasvakantie
Woensdag 7 april 2010 - Bij drie apotheken, waar ik gisteren een afspraak maakte, casussen overlopen - Zes andere apotheken bezocht waarvan: *twee liever niet wensten deel te nemen *één gesloten was *met drie casussen doorgenomen, waarvan één afspraak om terug te komen om 19.30, bij de andere 2 mocht ik direct casussen overlopen
Donderdag 8 april 2010 einde apotheekbezoeken in West-Vlaanderen - Teruggekeerd uit West-Vlaanderen - Apotheek in Gent bezocht: wenste liever niet deel te nemen - Apotheek in Denderleeuw: maakte afspraak voor maandag
Bijlage X
Vrijdag 9 april 2010 - Gedetailleerd schema opgemaakt voor de komende 4 weken - Boek ‘bundeling aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering’ doorgenomen (hoofdstuk over acne) - Bij eigen apotheker opzoekingen verricht in boeken met magistrale bereidingen - Artikels doorgenomen en verwerkt
Zaterdag 10 april 2010 - Naar reeds gecontacteerde firma’s een e-mail gestuurd - Artikel ‘acne at a glance’ doorgelezen
Zondag 11 april 2010 -
Informatie rond acne uit boek ‘Dermatovenereologie voor de eerste lijn’ gelezen Referenties van boeken schrijven in juiste vorm Farmasfeer: deel over acne doorgenomen en verwerkt ‘Adviezen zelfzorg acne’ doorgenomen en verwerkt
Maandag 12 april 2010 -
Artikels die ik nog niet had doorgenomen, heb ik verwerkt Verklaring opgezocht van bepaalde termen Laatste apotheekbezoek waarmee ik afspraak had: casussen overlopen Onvolledigheden bij evidentie OTC-middelen: verder aan gewerkt
Dinsdag 13 april 2010 - Artikels over zaken waar ik nog onvoldoende informatie rond had, heb ik verwerkt - Ook artikels rond standaarden voor acnebehandeling heb ik verwerkt - Beantwoorden van vragen studente 2e bachelor
Woensdag 14 april 2010 - Verder doornemen en verwerken van artikels - Evidentie van zink: studies vergeleken en verwerkt
Donderdag 15 april 2010 - Verder gewerkt aan studies over evidentie zink
Vrijdag 16 april 2010 - Afwerking evidentie zink in combinatie met erythromycine - Algemene sites doorzocht wat betreft magistrale bereidingen, evidentie OTC
Zaterdag 17 april 2010 - Op site www.cks.nhs.uk gezocht naar evidentie van OTC-middelen en advies bij acne - Opzoeken van referenties waar artikels naar verwijzen
Bijlage X
Zondag 18 april 2010 - Aan de hand van gebruikte referenties in reeds verwerkte artikels nieuwe studies opgezocht - Onduidelijkheden in tekst verder onderzocht en verwerkt - Beginstuk geschreven rond casussen
Maandag 19 april 2010 - Verwerking van informatie rond reiniging bij acne
Dinsdag 20 april 2010 - Contact opgenomen met Louis Widmer: beloofde informatie door te sturen - Opzoeken informatie rond label van cosmetica: het APB-label - Reden uitzoeken waarom het toevoegen van BP of zink aan erythromycine de resistentie ertegen verlaagt - Verder afwerken dermatocosmetica bij acne - Informatie opzoeken over de inhoudsstoffen en beschikbare cosmetische producten die tijdens apotheekbezoeken werden aangehaald - Document aangepast met de apotheken die ik bezocht
Woensdag 21 april 2010 - Resultaten apotheekbezoeken ingegeven in Excelfile - Berekening gemaakt van een bereiding met Clindamycine die magistraal zonder voorschrift meegegeven werd door een apotheker tijdens uitgevoerde bezoeken
Donderdag 22 april 2010 - Resultaten apotheekbezoeken verder ingegeven in Excelfile - Schrijven van deel rond casussen en dermatologen
Vrijdag 23 april 2010 - Groepssessie: bespreking aanpassingen die dienen te gebeuren in de masterproef + uitleg "Belgian Pharmaceutical Care Symposium" - Individuele feedback van ingediend deel masterproef - Verwerking resultaten apotheekbezoeken: uitdrukken in percentages - Stagedocumenten bij apotheker en ziekenhuis gebracht - Artikels van studente 2e bachelor bekeken en feedback gegeven
Zaterdag 24 april 2010 - Verdere verwerking resultaten apotheekbezoeken: uitdrukken in percentages
Maandag 26 april 2010 - Verwerking (berekening) resultaten apotheekbezoeken + nakijken en aanpassingen doorvoeren
Bijlage X
- Verder schrijven over deel rond casussen en dermatologen (samenvatting) + deel over voorbereidingen van apotheekbezoeken - Verwerken van resultaten: omzetten naar schrijfvorm + uitzoeken hoe ze in figuren kunnen omgezet worden
Dinsdag 27 april 2010 - Verder uitschrijven van resultaten apotheekbezoeken - Tabellen en figuren maken
Woensdag 28 april 2010 - Uitwerken resultaten van gehele steekproef (berekening + uitschrijven) - Tabellen en figuren maken + reeds gemaakte aanpassen
Donderdag 29 april 2010 - Opstellen van standaard
Vrijdag 30 april 2010 Samen met Sophie en Pauline: - Verwerken resultaten gezamenlijke steekproef - Schrijven abstract voor symposium
Zaterdag 1 mei 2010 - Aanpassen eigen resultaten apotheekbezoeken (in overeenstemming met gezamenlijke resultaten) - Bewerken van grafieken met resultaten
Zondag 2 mei 2010 - Afwerken van grafieken met resultaten
Maandag 3 mei 2010 - Aanpassen standaard - Medisch onderzoek voor stage - Verbeteren aandoening acne + OTC-middelen
Dinsdag 4 mei 2010 - Verbeteren evidentie OTC-middelen + het opzet van de studies nagaan en weergeven (studiepopulatie, soort studie, manier van evalueren van de werkzaamheid van producten) - Studies zoeken rond BP + miconazolnitraat
Woensdag 5 mei 2010 - Verder verbeteren evidentie OTC-middelen (BP + erythromycine; erythromycine + zink; salicylzuur: gegevens van studies heropzoeken en weergeven) - Zoeken of ik nog extra studies kan toevoegen
Bijlage X
Donderdag 6 mei 2010 - Verder verbeteren evidentie OTC-middelen (zink, natriumsulfacetamide, zwavel, AHA’s) + informatie hierover natrekken
Vrijdag 7 mei 2010 - Opbouw studies afgewerkt + tabel aangepast - Verder verbeteren aan evidentie OTC-middelen (retinol, retinaldehyde en de combinatie van glycolzuur met retinaldehyde) - Aanpassingen aan standaard doorgevoerd
Zaterdag 8 mei 2010 - Besluit rond evidentie van OTC-middelen geschreven - Besluit rond resultaten apotheekbezoeken geschreven - Aanpassingen doorgevoerd in schrijfwerk
Zondag 9 mei 2010 - Lijst met afkortingen opgemaakt - Titelblad opgemaakt - Aanpassingen doorgevoerd in schrijfwerk
Maandag 10 mei 2010 -
Discussie afgewerkt Allesomvattend besluit geschreven Voordracht 2e bachelor: bijwonen en vragen stellen Aangevraagde artikels uit bibliotheek gekopieerd
Dinsdag 11 mei 2010 - Inleiding geschreven rond farmaceutische zorg en opbouw van thesis
Woensdag 12 mei 2010 - Lay-out tabellen en figuren bewerkt - Eerste versie volledige thesis ingediend
Donderdag 13 mei - Bijwerken en nakijken referenties: aanpassingen doorvoeren waar nodig - Dankwoord schrijven - Brief met resultaten en standaard voor apothekers opmaken
Vrijdag 14 mei - Bijlagen aanpassen - Inhoudstafel maken
Bijlage X
