EEN OBSERVATIONELE STUDIE OVER FARMACEUTISCHE ZORG IN DE APOTHEEK BIJ ACNE

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar 2009-2010

EEN OBSERVATIONELE STUDIE OVER FARMACEUTISCHE ZORG IN DE APOTHEEK BIJ ACNE

Sophie GERMONPRE

Eerste master in de Farmaceutische Zorg

Promotor Dr. K. Boussery

Commissarissen Dr. E. Mehuys Dr. L. De Bolle

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar 2009-2010

EEN OBSERVATIONELE STUDIE OVER FARMACEUTISCHE ZORG IN DE APOTHEEK BIJ ACNE

Sophie GERMONPRE

Eerste master in de Farmaceutische Zorg


Commissarissen Dr. E. Mehuys Dr. L. De Bolle

AUTEURSRECHT “De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanbevelen van de resultaten uit deze masterproef.” 21 mei 2010


Auteur Sophie Germonpré

Dankwoord Allereerst zou ik graag mijn hoofdpromotor, Dr. K. Boussery, bedanken voor zijn hulp en begeleiding tijdens deze thesis. Daarnaast wil ik ook Dr. S. Timmers bedanken voor haar hulp en begeleiding. Ook mijn ouders en in het bijzonder mijn vriend, Mathieu Deknudt, verdienen een woordje van dank voor het nalezen van de thesis en het controleren op spelling en grammatica en ook voor de onmisbare steun die zij mij onvoorwaardelijk gaven. Daarnaast bedank ik mijn twee collega's, Pauline Baekelandt en Heidrun Vynckier, voor steun en raadgeving tijdens moeilijkere perioden bij het schrijven van deze thesis.

Tot slot wil ik ook graag al mijn vrienden en familieleden die mij de voorbije jaren geholpen en bijgestaan hebben doorheen mijn studies bedanken.

INHOUDSOPGAVE 1. INLEIDING

p. 1

1.1 PATHOGENESE

p. 1

1.1.1 Seborrhee

p. 2

1.1.2 Folliculaire hyperkeratose

p. 3

1.1.3 Microbiële kolonisatie

p. 4

1.1.4 Immuun- en ontstekingsreacties

p. 4

1.2 ALGEMEENHEDEN

p. 5

1.2.1 Type acne laesies

p. 5

1.2.2 Ernst acne

p. 6

1.2.3 Mythes acne

p. 8

1.3 ROL VAN DE APOTHEKER

p. 10

1.4 OTC-PRODUCTEN IN BELGIË

p. 11

1.4.1 Benzoylperoxide

p. 11

1.4.2 Erythromycine

p. 13

1.4.3 Salicylzuur

p. 14

1.4.4 Miconazolnitraat

p. 14

1.4.5 Zink

p. 14

1.4.6 Natriumsulfacetamide

p. 15

1.4.7 Combinatiepreparaten

p. 15

2. OBJECTIEVEN

p. 16

3. METHODEN

p. 17

3.1 LITERATUURSTUDIE

p. 17

3.2 FARMACEUTISCHE ZORG IN DE APOTHEEK

p. 17

3.2.1 Opstellen patiëntencasussen

p. 17

3.2.2 Opstellen informed consent en checklist

p. 18

3.2.3 Terreinonderzoek

p. 18

4. RESULTATEN 4.1 EVIDENTIE VAN DE OTC-PRODUCTEN 4.1.1 Uitkomstmaten

p. 19 p. 19 p. 19

4.1.2 Individuele preparaten ten opzichte van placebo

p. 20

4.1.2.1

Benzoylperoxide

p. 20

4.1.2.2

Erythromycine

p. 21

4.1.2.3

Benzoylperoxide + Erythromycine

p. 23

4.1.2.4

Zink

p. 23

4.1.2.5

Erythromycine + Zink

p. 25

4.1.2.6

Reiniging

p. 26

4.1.2.7

Topische retinoïden (adapaleen, tretinoïne)

p. 26

4.1.2.8

Andere producten (salicylzuur, natriumsulfacetamide)

p. 26

4.1.3 Vergelijking preparaten onderling

p. 27

4.1.3.1

Benzoylperoxide: 2.5% - 5% - 10%

p. 27

4.1.3.2

Benzoylperoxide versus Erythromycine

p. 27

4.1.3.3

Benzoylperoxide + Erythromycine versus beide in monotherapie

4.1.3.4

Erythromycine + Benzoylperoxide versus Erythromycine + Zink

4.1.3.5

p. 28

p. 29

Benzoylperoxide + Miconazolnitraat versus Benzoylperoxide

p. 30

4.1.3.6

Salicylzuur versus Benzoylperoxide

p. 30

4.1.3.7

Adapaleen versus Benzoylperoxide

p. 31

4.1.3.8

Adapaleen + Benzoylperoxide versus beide in monotherapie

p. 32

4.2 OP EVIDENTIE GEBASEERDE STANDAARD

p. 33

4.3 DEFINITIEVE PATIËNTENCASUSSEN

p. 35

4.4 CHECKLIST

p. 37

4.5 RESULTATEN TERREINONDERZOEK

p. 37

4.5.1 Casus 1

p. 38

4.5.2 Casus 2

p. 43

4.5.3 Casus 3

p. 43

4.5.4 Informatiebronnen gebruikt door apothekers

p. 45

5. DISCUSSIE

p. 47

6. CONCLUSIE

p. 50

LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN A: adapaleen BPO: benzoylperoxide CO: cross-over DB: dubbel-blind DHEA-S: dehydroepiandrosteron sulfaat EB: enkel-blind EM: erythromycine M: miconazolnitraat MIC: minimale inhiberende concentratie N: aantal patiënten ng: niet gerapporteerd O: open OTC: over-the-counter P. acnes: Propionibacterium acnes R: gerandomiseerd S: salicylzuur V: vehikel (placebo) ZG: zinkgluconaat ZS: zinksulfaat £: Engelse pond

1. INLEIDING 1.1 PATHOGENESE Het is belangrijk een inzicht te hebben in de pathogenese van acne, aangezien een behandeling zoveel mogelijk moet steunen op de oorzakelijke fysiopathologische factoren om doeltreffend te zijn (De Weert J. et al., 2005). Acne is een aandoening van de talgklierfollikel: dit is een bijzonder type haarfollikel waarin het haar zeer klein is en de talgklier relatief groot. De talgklier bestaat uit verschillende talgkliercellen of sebocyten (Smeets JGE et al., 2007). Het infundibulum vormt de verbinding tussen de talgklier en de huid (De Deken et al., 2001). Een schematische voorstelling hiervan wordt weergegeven in Figuur 1.1.

FIGUUR 1.1: SCHEMATISCHE VOORSTELLING VAN DE TALGKLIERFOLLIKEL. (Philpott, 2003)

De talgklierfollikels komen, met uitzondering van de handpalmen en de voetzolen, overal op het lichaam voor. Echter in het gelaat, op de rug en op de borst zijn er meer talgklieren aanwezig en wordt ook een verhoogde talgklierproductie waargenomen (Smeets JGE et al., 2007). Zoals geïllustreerd in Figuur 1.2 wordt de pathogenese van acne gekenmerkt door vier pijlers: seborrhee, folliculaire hyperkeratose, microbiële kolonisatie en immuun- en ontstekingsreacties. Elke pijler wordt hieronder afzonderlijk besproken.

p.1

FIGUUR 1.2 OVERZICHT PATHOGENESE ACNE (naar Krautheim & Gollnick, 2004).

1.1.1 Seborrhee Sebum of talg is samengesteld uit een complex mengsel van lipiden dat via het infundibulum naar de huid passeert. Zo wordt het haar soepel gehouden en wordt de huid beschermd tegen uitdrogen (De Deken et al., 2001; Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008). Seborrhee is een androgeen gestuurde overproductie van sebum (Borelli et al., 2005). Zoals geïllustreerd in Figuur 1.3 ontstaan de krachtige androgenen, testosteron en dihydrotestosteron, uit het zwakkere dehydroepiandrosteron sulfaat (DHEA-S) via metabolisatie (Borelli et al., 2005). Deze metabolisatie gebeurt door bepaalde enzymen aanwezig in de sebocyten, die naast de omzetting van zwakke androgenen tot krachtiger derivaten ook androgenen de novo synthetiseren uit cholesterol. Testosteron wordt omgezet tot het nog krachtiger dihydrotestosteron door het 5-alfa-reductase enzym (Pawin et al., 2004). Na opname in de cel, binding op cytoplasmatische androgeen-receptoren en opname in de kern, binden de krachtige androgenen zich op specifieke genen (Figuur 1.3). Dit resulteert in een verhoogde proliferatie van de sebocyten en een verhoogde sebumproductie. Deze genen zijn echter nog niet gekend. Androgenen spelen wel degelijk een rol in de pathogenese van acne maar de meeste patiënten met acne hebben evenwel normale androgeenspiegels. Dit kan verklaard worden doordat patiënten met acne een verhoogde activiteit aan hoger vermelde metabolisatie enzymen hebben (Pawin et al., 2004). Acne kan daarnaast ook voorkomen in hyperandrogene situaties, zoals bij androgeen producerende tumoren, exogene inname van androgenen en polycystisch ovariumsyndroom (Borelli et al., 2005). De androgeenspiegels, en bijgevolg de sebumproductie, variëren met de leeftijd: bij kinderen is ze gering en vanaf de p.2

prepuberteit stijgt de spiegel om tijdens de puberteit het hoogst te zijn (Smeets JGE et al., 2007).

FIGUUR 1.3: OVERZICHT METABOLISATIE VAN DEHYDROEPIANDROSTERON SULFAAT (DHEA-S) TOT DE STERKE ANDROGENEN TESTOSTERON EN DIHYDROTESTOSTERON + WERKINGSMECHANISME ANDROGENEN IN SEBOCYT (Borelli et al., 2005).

1.1.2 Folliculaire hyperkeratose De opperhuid bestaat uit drie weefsellagen: de epidermis, dermis en hypodermis. In de opperhuid of epidermis migreren levende cellen (keratinocyten) vanuit de basale laag naar de buitenzijde van de huid. Tijdens dit proces worden de keratinocyten omgezet tot dode en gekeratiniseerde cellen, de corneocyten. Onder normale omstandigheden worden de keratinocyten elk afzonderlijk door het sebum getransporteerd naar het huidoppervlak, hierdoor ontstaat er een balans tussen de nieuw geproduceerde en afschilferende keratinocyten (Borelli et al., 2005). Hyperproliferatie en adhesie van de keratinocyten zorgt ervoor dat de cellen niet meer los komen van elkaar. Hierdoor wordt de uitvoergang van het folliculaire kanaal geobstrueerd en wordt er een microcomedo gevormd (Pawin et al., 2004). De microcomedo is klinisch nog niet zichtbaar maar is wel de voorloper van alle acnelaesies: het evolueert hetzij naar een niet-ontstoken comedo, hetzij naar een onstoken papel of pustel (Pawin et al., 2004; De Weert J. et al., 2005). Een comedo, in de volksmond ook wel mee-eter genoemd, is een propje van keratinocyten en sebum (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008). Het is een klinisch p.3

zichtbare niet-inflammatoire laesie die ontstaat door dilatatie van de talgklier: de talgklier blijft sebum produceren maar het sebum kan niet getransporteerd worden naar het huidoppervlak aangezien het folliculaire kanaal verstopt is (Pawin et al., 2004).

1.1.3 Microbiële kolonisatie Staphylococcus epidermis, Pityrosporum ovale en Propionibacterium acnes behoren tot de normale flora van de huid. Bij acne gaan deze micro-organismen, vooral Propionibacterium acnes, uiteindelijk een ontstekingsreactie uitlokken. Propionibacterium acnes is een anaërobe commensale huidbacterie die onder normale omstandigheden niet pathogeen is. Propionibacterium acnes verkiest anaërobe omstandigheden (zoals bij folliculaire hyperkeratose) en bij voorkeur zones met hoge sebumproductie (zoals de T-zone op voorhoofd, neus en kin). Simultane seborrhee en folliculaire hyperkeratose creëren aldus een ideale omgeving voor proliferatie van Propionibacterium acnes (Borelli et al., 2005).

1.1.4 Immuun- en ontstekingsreacties Propionibacterium acnes zal bij acne uiteindelijk een ontstekingsreactie uitlokken. Dit mechanisme is nog niet geheel bekend. Enerzijds denkt men dat door de vrijstelling van lipasen de sebumtriglyceriden worden omgezet tot glycerol en vrije vetzuren. Glycerol wordt door Propionibacterium acnes gebruikt als groeisubstraat. Vrije vetzuren zijn zeer irriterend en hebben een chemotactische werking op ontstekingscellen. Ze zijn daarenboven ook comedogeen. Anderzijds denkt men dat Propionibacterium acnes zelf ook verschillende pro-inflammatoire mediatoren, zoals interleukine-1-alfa, interleukine-8 en tumor-necrosis-factor alfa vrijstelt en dus zelf antigenisch is. Door geleidelijke groei van de comedo, inwerking van enzymes in de comedo afkomstig van Propionibacterium acnes of door uitwendige manipulatie kan de follikel ruptureren en komt de irriterende inhoud van de comedo in contact met de dermis. De ontstekingsreactie breidt zich verder uit en geeft aanleiding tot inflammatoire laesies: papels, pustels, cysten, noduli en abcessen (Brown & Shalita, 1998; Pawin et al., 2004; Borelli et al., 2005; Smeets JGE et al., 2007).

p.4

1.2 ALGEMEENHEDEN Acne is in alle etnische groepen één van de meest frequent voorkomende huidaandoeningen. Het kan gepaard gaan met significante psychische en lichamelijke letsels maar de aandoening is zeker niet levensbedreigend (Thiboutot, 2000). Acne is een chronische huidaandoening die jaren kan duren en voornamelijk voorkomt in de leeftijdscategorie van 15 tot 24 jaar. Rond het 25e levensjaar geneest acne meestal spontaan, wanneer dit echter niet het geval is wordt er van persistente acne gesproken (Smeets JGE et al., 2007). Er bestaan verschillende vormen van acne: acne vulgaris, acne venenata, hormonale acne, medicamenteuze acne… In deze masterproef hebben we het verder uitsluitend over de typisch voorkomende jeugdpuistjes: acne vulgaris, of kortweg acne genoemd.

1.2.1 Type acne laesies Comedonen zijn altijd aanwezig bij acne. Het is belangrijk te vermelden dat in afwezigheid van comedonen, de diagnose van acne niet kan worden gesteld. Indien de comedo gesloten is spreekt men van een whitehead of wit puntje, hierbij komt het propje niet in contact met het huidoppervlak maar wordt er een kleine onderhuidse witte verhevenheid gevormd. Open comedonen, ook blackheads of zwarte puntjes genoemd, ontstaan door oxidatie van sebum samen met afzetting van melanine (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008; Smeets JGE et al., 2007; Blair & Lewis, 1970). Papels en pustels, in de volksmond respectievelijk pukkels en puisten genoemd, zijn bacteriële ontstekingen van de bovenste laag van de huid. Bij een pustel is er, in tegenstelling tot bij een papel, een puskopje aanwezig. Een nodule is morfologisch gelijkaardig aan een papel. Het onderscheid wordt gemaakt door de diepte van de ontsteking; een nodule is zowel qua diepte als breedte groter dan een papel. Een cyste is een nog dieper in de huid gelegen ontsteking die daarenboven vloeistof bevat (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008). Een overzicht van de verschillende acnelaesies wordt weergegeven in Figuur 1.4.

p.5

FIGUUR 1.4: OVERZICHT ONTSTAAN ACNELAESIES.

1.2.2 Ernst acne Er wordt onderscheid gemaakt tussen milde, matige en ernstige acne. Een overzicht wordt weergegeven in Tabel 1.1.

TABEL 1.1: OVERZICHT ACNELAESIES BIJ MILDE, MATIGE EN ERNSTIGE ACNE VULGARIS. Comedonen

Papels Pustels

Cysten Noduli

Abcessen

Littekens

Mild

+

+

-

-

-

Matig

+

++

-

-

+

Ernstig

+

+++

+

+

++

Milde acne is meestal beperkt tot een kleine zone en bestaat voornamelijk uit nietinflammatoire comedonen en enkele papels of pustels. Vele patiënten met acne vertonen enkel deze milde vorm: comedonale acne (Figuur 1.5).

p.6

FIGUUR 1.5: MILDE ACNE, COMEDONALE ACNE (Haider & Shaw, 2004)

Matige acne kan uitgebreid zijn naar de schouders en rug waar comedonen en meer papels en pustels aanwezig zijn: papulo-pustulaire acne (Figuur 1.6). Deze letsels kunnen genezen zonder littekens na te laten doch in sommige gevallen blijven er kleine littekens achter.

FIGUUR 1.6: MATIGE ACNE, PAPULO-PUSTULAIRE ACNE (James, 2005)

Ernstige acne (Figuur 1.7) toont, naast comedonen en veel papels en pustels, ook cysten of noduli: nodulo-cystische acne. Deze vorm van acne kan zeer uitgebreid zijn en er is een hoog risico op vorming van belangrijke littekens (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008; http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris (20-022010)). p.7

FIGUUR 1.7: ERNSTIGE, NODULO-CYSTISCHE ACNE (Degreef H et al., 1999).

1.2.3 Mythes acne Er bestaan heel veel mythes omtrent ontstaan en toename van acne. Een belangrijke rol van de apotheker bestaat er dan ook in deze misvattingen te ontkrachten. Acne is niet besmettelijk (http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris (20-022010)) en er is tot op heden nog geen relatie aangetoond tussen het ontstaan of exacerbatie van acne en stress, roken, voeding of slechte hygiëne. Acne heeft een negatieve invloed op de levenskwaliteit van de patiënt en kan zo stress veroorzaken. Onder andere in het onderzoek van Tan et al. (2001) suggereerden sommige patiënten dat stress een negatieve invloed zou hebben op acne, evenwel zijn hiervoor in de literatuur geen bewijzen voorhanden. De relatie tussen roken en acne werd bekeken in verschillende onderzoeken. Aangezien de meeste onderzoeken methodologische tekortkomingen hebben en de gerapporteerde resultaten tegenstrijdig zijn, is een causale relatie tussen roken en acne nog niet aangetoond, maar ook niet uitgesloten (Mills et al., 1993; Schafer et al., 2001; Chuh et al., 2004; Klaz et al., 2006; Smeets JGE et al., 2007). De invloed van voeding op acne werd bekeken in een aantal onderzoeken, waarvan de meeste weliswaar methodologische tekortkomingen hebben. Er kon geen oorzakelijke relatie aangetoond worden tussen bepaalde voedingselementen en acne (Magin et al., 2005). Een toename van de viscositeit van de talg, een toegenomen lipidenconcentratie in het bloed of hyperinsulinemie gepaard gaande met een toename p.8

van de androgeenspiegels zijn mogelijke hypothesen over de manier waarop vet- en koolhydraatrijke voeding acne zou induceren of exacerberen (Magin et al., 2005). Bewijzen hiervoor zijn er echter niet. Aangezien acnelaesies slechts na enkele weken ontstaan uit microcomedonen is het op pathofysiologische grond onaannemelijk dat acne op korte termijn kan opflakkeren door gebruik van een bepaald voedingsmiddel (Smeets JGE et al., 2007). Als conclusie kan er gesteld worden dat er geen evidentie is dat bepaalde voedingsmiddelen acne beïnvloeden, maar dat het aannemelijk is bepaalde voedingsstoffen te mijden indien de patiënt zelf ondervindt dat zijn acne hierdoor opflakkert (De Deken et al., 2001; http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris (2002-2010)). Acne is ook niet gerelateerd aan een slechte hygiëne, de zwarte punt van de comedo bestaat uit huidpigment. Het is dus geen vuil (Webster, 2002). Er bestaat geen evidentie dat frequent wassen acne verbetert of dat te weinig wassen geassocieerd is met de aandoening (Plewig & Kligman, 2000). Het is wel belangrijk de huid zacht te reinigen met aangepaste producten, wassen met gewone zepen is uit den boze omdat ze de huid kunnen irriteren en de poriën verstoppen. Door de huid te vaak te wassen, wordt de natuurlijke beschermlaag van de huid verwijderd, waardoor acne kan toenemen. Twee maal per dag de huid reinigen is aangewezen doch voldoende. Het wordt ook ten zeerste afgeraden zelf de letsels te manipuleren. Manipulatie van papels, pustels en gesloten comedonen kan leiden tot littekens en kan verdere ontsteking van de huid veroorzaken. Wel wordt aangeraden de open comedonen te laten verwijderen door speciaal daarvoor opgeleide schoonheidsspecialisten (Gollnick et al., 2003; Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008). Aangezien bepaalde bestanddelen in cosmetica, zoals paraffineolie en vaseline, acne kunnen veroorzaken, wordt het gebruik ervan best afgeraden. Indien de patiënt toch cosmetica wenst te gebruiken worden nietcomedogene cosmetica op waterbasis verkozen boven die op oliebasis (Smeets JGE et al., 2007; Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008). Daarentegen speelt erfelijkheid wel een belangrijke rol in de ontwikkeling van acne. In een onderzoek onder tweelingen werd duidelijk dat er een genetische voorbestemming bestaat voor de ontwikkeling van acne (Bataille et al., 2002; De Weert J. et al., 2005).

p.9

1.3 ROL VAN DE APOTHEKER Zoals bij elk patiëntencontact dient de apotheker de WHAM-vragen (Wie? Hoelang? Actie? Medicatie?) te overlopen. “W”: bij vraag naar een product ter behandeling van acne moet de apotheker in eerste instantie rekening houden met de leeftijd van de patiënt. Immers acne ontstaan op volwassen leeftijd doet denken aan neveneffecten van een medicijn of zelfs aan een onderliggende ernstige pathologie. Doorverwijzing naar een arts is dan wenselijk. Aangezien acne weinig voorkomt bij baby‟s en jonge kinderen en er sprake kan zijn van een androgeen producerende tumor moeten ook deze jonge patiënten doorverwezen worden naar een arts (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008). “H”: hoelang de patiënt al last heeft van de aandoening is minder cruciaal aangezien acne een chronische huidaandoening is. “A”: een andere belangrijke vraag is welke maatregelen de patiënt vooraf reeds heeft ondernomen. Indien de patiënt reeds gedurende meer dan drie maanden zinvolle over-the-counter producten (OTC-producten), zoals benzoylperoxide, zonder verbetering heeft gebruikt is doorverwijzing naar een arts wenselijk (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008). “M”: het is ook belangrijk te weten of de patiënt medicatie gebruikt voor andere aandoeningen. Bepaalde geneesmiddelen kunnen immers acne doen ontstaan of verergeren (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008). De rol van de apotheker bestaat er ook in, zoals hierboven vermeld, de mythes en misvattingen omtrent acne te ontkrachten. Ook moet de patiënt duidelijk gemaakt worden dat de behandeling een aantal weken consistent dient gebruikt te worden vooraleer resultaten te verwachten zijn. In de klinische praktijk ziet men dat acne initieel zelfs wat kan toenemen. Dit kan verklaard worden doordat de medicatie inwerkt op laesies die voorheen nog niet zichtbaar waren. Het is belangrijk hiervoor te waarschuwen, aangezien anders de behandeling mogelijk zou worden gestaakt (Gollnick et al., 2003). Tot slot is het bij aflevering van een OTC-product belangrijk te vermelden om het product over de volledige zone, aangetast door acne, aan te brengen en niet alleen op de zichtbare laesies. Uitwendige producten werken namelijk p.10

door de vorming van nieuwe laesies te voorkomen en niet door de reeds aanwezige laesies te verminderen (http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris (20-02-2010); Webster, 2002).

1.4 OTC-PRODUCTEN IN BELGIË OTC-producten zijn verkrijgbaar in de apotheek zonder voorschrift en zonder voorafgaand artsenbezoek. De meeste OTC-producten zijn bestemd voor uitwendig gebruik, met als voordeel een hoge blootstelling aan de talgklierunit en een lage systemische absorptie. Het nadeel is echter dat te hydrofiele of te grote geneesmiddelen niet in de talgklierunit kunnen penetreren. Deze producten blijven achter op het huidoppervlak en bereiken dus hun target niet. Er bestaan verschillende soorten producten: gels, oplossingen en reinigingsproducten worden omwille van hun uitdrogend effect gebruikt voor een vette huid; crèmes en lotions worden eerder gebruikt voor een droge, snel geïrriteerde huid. De meest voorkomende bijwerking van uitwendige producten is lokale irritatie (Bowe & Shalita, 2008). Hieronder volgt een bespreking van de OTC-producten beschikbaar in België.

1.4.1 Benzoylperoxide Benzoylperoxide is een product voor uitwendig gebruik met sterk antibacteriële en licht anti-inflammatoire en keratolytische eigenschappen (Sagransky et al., 2009). De antibacteriële eigenschappen zijn te wijten aan een vrijstelling van reactieve zuurstofradicalen in de talgklierfollikel. Deze zuurstofmoleculen degraderen proteïnen in bacteriële celmembranen, wat resulteert in een reductie van de populatie aan Propionibacterium acnes (Akhavan & Bershad, 2003; Bowe & Shalita, 2008). Benzoylperoxide is een krachtig antimicrobieel middel waartegenover, in tegenstelling tot erythromycine, nog geen enkel geval van microbiële resistentie is gemeld. Het is bijgevolg veilig benzoylperoxide gedurende lange tijd te gebruiken (Gollnick et al., 2003; De Weert J. et al., 2005). Daarenboven voorkomt benzoylperoxide de ontwikkeling van resistente Propionibacterium acnes stammen aan erythromycine en elimineert het de reeds resistent geworden stammen (Bowe & Shalita, 2008).

Aangezien benzoylperoxide een reductie van Propionibacterium acnes veroorzaakt, worden er ook minder chemotactische factoren en lipasen vrijgesteld. Door dit laatste wordt een dalende concentratie aan pro-inflammatoire vrije vetzuren p.11

waargenomen. Benzoylperoxide heeft dus naast zijn sterk antibacterieel effect ook een licht anti-inflammatoir effect (Berson & Shalita, 1995; Dreno, 2004).

Benzoylperoxide is tot slot ook licht keratolytisch en door zijn onderdrukkend effect op Propionibacterium acnes heeft het een indirect anticomedogeen effect. Dit wordt verklaard doordat Propionibacterium acnes normaal het immuunsysteem activeert en zo de comedogenese versterkt. Propionibacterium acnes is zeker geen vereiste voor de comedogenese maar er werd teruggevonden dat Propionibacterium acnes, na kolonisatie, de folliculaire hyperkeratose kan versterken (Plewig & Kligman, 2000; Leyden, 2001; Waller et al., 2006).

Benzoylperoxide bestaat in verschillende formulaties en concentraties. Aangezien gelformulaties van benzoylperoxide stabieler zijn en een meer consistente vrijstelling van het actieve ingrediënt geven, worden zij verkozen boven crèmes en lotions (Dreno, 2004). De meest gebruikte concentraties liggen tussen 2.5% en 10%.

De belangrijkste bijwerking van benzoylperoxide is huidirritatie: het kan roodheid, afschilfering, droogte en een branderig gevoel van de huid veroorzaken. Water gebaseerde formulaties veroorzaken, in vergelijking met de alcohol gebaseerde formulaties, minder bijwerkingen. Aangezien deze huidirritatie voornamelijk in het begin van de behandeling optreedt en nadien minder uitgesproken wordt, is het belangrijk de frequentie van applicatie en de dosis progressief op te drijven. Daarenboven heeft benzoylperoxide een blekende werking op bedlinnen, kleren, haar en wenkbrauwen. Het is belangrijk als apotheker dit te vermelden en gebruik van oud bedlinnen en nachtkleding aan te raden. Fotosensibilisatie is mogelijk en in uitzonderlijke gevallen (2.5%) kan contactallergie optreden (Berson & Shalita, 1995; Akhavan & Bershad, 2003; Krautheim & Gollnick, 2004; Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008).

p.12

1.4.2 Erythromycine Erythromycine is een macrolide antibioticum dat voor uitwendig gebruik verkrijgbaar is zonder voorschrift. Verder in deze scriptie hebben we het uitsluitend over erythromycine voor uitwendig gebruik, aangezien peroraal erythromycine voorschriftplichtig is en dus buiten het bestek van deze masterproef valt. Erythromycine bestaat in concentraties tussen 1 en 4%. Het heeft een antibacterieel, anti-inflammatoir en een indirect anticomedogeen effect. Het antibacterieel effect van erythromycine kan verklaard worden doordat het de 50S subeenheid van bacteriële ribosomen aanvalt en zo de translocatie, essentieel voor de bacteriële proteïnesynthese, verhindert (Akhavan & Bershad, 2003).

Het anti-inflammatoir effect wordt verklaard door zijn onderdrukkend effect op Propionibacterium acnes. Door een reductie van Propionibacterium acnes geeft erythromycine ook een onderdrukking van de chemotaxis en een gedaald percentage pro-inflammatoire vrije vetzuren op het huidoppervlak. Dit laatste komt enerzijds door een directe antilipase activiteit van erythromycine en anderzijds door een verminderde productie van lipase door Propionibacterium acnes (Dreno, 2004).

Tot slot heeft erythromycine ook een indirecte anticomedogene werking door zijn onderdrukkend effect op Propionibacterium acnes. Het effect van erythromycine op de comedonale acne is minder uitgesproken in vergelijking met de uitwendige retinoïden maar neemt toe wanneer erythromycine gecombineerd wordt met zink of benzoylperoxide (Cotterill, 1980).

De tolerantie van erythromycine is over het algemeen zeer hoog, het wordt van alle uitwendige producten het beste verdragen. Occasioneel kan huidirritatie optreden (Akhavan & Bershad, 2003; Dreno, 2004; Degitz & Ochsendorf, 2008). Het grootste probleem is echter een toenemende resistentie van Propionibacterium acnes aan erythromycine. Om die reden en aangezien het effect met erythromycine traag opstart, zou erythromycine eigenlijk best niet meer in monotherapie mogen gebruikt worden (Gollnick et al., 2003). Erythromycine kan gecombineerd worden met benzoylperoxide of azaleïnezuur, aangezien deze niet geassocieerd zijn met resistentie (Degitz & Ochsendorf, 2008). Aangezien azaleïnezuur enkel verkrijgbaar is op voorschrift, valt deze combinatie eveneens buiten het bestek van deze scriptie. De combinatie van p.13

erythromycine met zink zou mogelijk ook een reductie van de resistentie van Propionibacterium acnes aan erythromycine geven (Dreno et al., 2005).

1.4.3 Salicylzuur Salicylzuur is een fytohormoon, chemisch verwant met het actief bestanddeel van aspirine (acetylsalicylzuur). De comedolytische werking van salicylzuur is toe te schrijven aan zijn keratolytische eigenschappen: de buitenste lagen van de huid worden afgepeld zonder dat de leefbaarheid van de epidermis wordt aangetast. Het is als OTC-product beschikbaar in concentraties van 0.5% tot maximaal 2%. Salicylzuur geeft huidirritatie als bijwerking. Salicylzuurintoxicatie is zeldzaam, maar kan voorkomen indien salicylzuur aangebracht wordt over grote oppervlakken van het lichaam gedurende een lange periode (Akhavan & Bershad, 2003).

1.4.4 Miconazolnitraat Propionibacterium acnes is, zoals reeds besproken, de belangrijkste bacterie betrokken bij de pathogenese van acne. Naast Propionibacterium acnes zijn er ook andere commensale micro-organismen die een ontstekingsreactie kunnen uitlokken waaronder Staphylococcus epidermis en Pityrosporum ovale. Miconazolnitraat is een antimycoticum vooral actief tegen gisten, zoals Pityrosporum ovale. Miconazolnitraat is enkel verkrijgbaar in een combinatiepreparaat met benzoylperoxide.

1.4.5 Zink Zink (oraal) heeft mogelijk een bacteriostatisch effect op Propionibacterium acnes en een anti-inflammatoir effect door een inhibitie van de chemotaxis, het 5-alfareductase enzym en de tumor-necrosis-factor alfa productie (Pawin et al., 2004; Bowe & Shalita, 2008). Het zou geen resistentie ontwikkeling uitlokken (Dreno et al., 2005). Zinksulfaat was de eerste chemische formulatie gebruikt ter behandeling van acne, het gebruik ervan werd echter gelimiteerd door gastro-intestinale nevenwerkingen. Later kwam zinkgluconaat op de markt. Zinkgluconaat heeft een hogere biologische beschikbaarheid waardoor de dosis verlaagd kan worden en de gastro-intestinale bijwerkingen acceptabel worden (Dreno et al., 2001).

p.14

1.4.6 Natriumsulfacetamide Natriumsulfacetamide is een bacteriostatisch antibioticum uit de sulfonamide groep. Door een competitief antagonistische werking op para-aminobenzoezuur komt de bacteriële proteïnesynthese in het gedrang. Zo wordt de proliferatie van Propionibacterium acnes geïnhibeerd. Huidirritatie komt niet frequent voor.

1.4.7 Combinatiepreparaten Er zijn ook enkele combinatiepreparaten op de markt, namelijk benzoylperoxide plus erythromycine, benzoylperoxide plus miconazolnitraat en erythromycine plus zink.

p.15

2. OBJECTIEVEN Mijn masterproef is een observationele studie van de farmaceutische zorg in de apotheek, ter behandeling van acne. Voor die behandeling bestaan er naast de voorschriftplichtige medicatie ook een aantal vrij verkrijgbare producten, de zogenaamde OTC-producten. Deze scriptie handelt enkel over de OTC-producten. Het doel van de studie is tweevoudig. Enerzijds een theoretisch gedeelte waarin we via een grondige literatuurstudie trachten te komen tot een voorstel voor een op evidentie gebaseerde standaard, en anderzijds een praktisch deel waarin we via apotheekbezoeken de farmaceutische zorg in de apotheek in kaart proberen te brengen. De evidentie van OTC-producten werd reeds in verschillende studies onderzocht, er werd echter nog nooit een vergelijking gemaakt tussen de verworven evidentie en de farmaceutische zorg verleend in de apotheek. Om die reden werd beslist een studie uit te voeren die de vergelijking tussen beide luiken wel maakt.

p.16

3. METHODEN 3.1 LITERATUURSTUDIE Via het gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium werd nagegaan welke OTC-producten ter behandeling van acne verkrijgbaar zijn in België (http://www.bcfi.be/(17-02-2010)). Vervolgens werd in de wetenschappelijke literatuur gezocht naar bestaande evidentie over deze OTC-producten. Deze literatuur werd voornamelijk gevonden in online databases: Web of Sciences en Pubmed. De relevante artikels werden daarop geselecteerd door middel van de zoektermen „acne‟, „acne OTC‟, „benzoyl peroxide‟, „erythromycin‟, „salicylic acid‟, „zinc‟, „miconazole‟, „sodium sulfacetamide‟… Er werden tevens artikels opgevraagd in de biomedische bibliotheek van het Universiteitsziekenhuis Gent. Het boek van Plewig en Kliegman (Acne and Rosacea) werd geraadpleegd op de afdeling dermatologie van het UZ Gent. Op basis van deze literatuur werd een voorstel voor een op evidentie gebaseerde standaard opgesteld.

3.2 FARMACEUTISCHE ZORG IN DE APOTHEEK Om na te gaan in hoeverre de farmaceutische zorg in de apotheek overeenstemt met wat er gevonden werd in de literatuur, werden 82 gerandomiseerde apotheken bezocht door drie studenten. Drie casussen werden aan deze apothekers voorgelegd en aan de apothekers werd gevraagd welke behandeling ze aan de 3 fictieve patiënten zouden adviseren.

3.2.1 Opstellen patiëntencasussen Drie patiëntencasussen werden opgesteld op basis van enkele individueel geselecteerde steeds terugkerende aandachtspunten in de literatuur. Deze zijn: bijwerkingen van OTC-producten, niet-medicamenteus advies en advies bij eerste aflevering. Deze casussen worden weergegeven in bijlage 1. Ook twee andere studenten stelden elk drie patiëntencasussen op. De negen casussen werden voorgelegd en besproken op een consensusvergadering en in overleg met de promotoren werden hieruit drie gemeenschappelijke casussen geselecteerd. Deze casussen werden vervolgens voorgelegd aan huisdokters en dermatologen, gekozen door elke student afzonderlijk. Op die manier werd de geloofwaardigheid van de casussen nagegaan. De casussen werden indien nodig na advies van deze artsen p.17

aangepast. De mening van huisartsen en dermatologen omtrent correcte behandeling van deze casussen werd eveneens nagevraagd. Deze gegevens werden getoetst aan de gevonden literatuur om aldus een optimaal behandelingsvoorstel te bekomen, waarmee in een tweede fase de antwoorden van de apothekers vergeleken werden.

3.2.2 Opstellen informed consent en checklist In samenspraak met de promotoren en de overige twee studenten werd een informed consent opgesteld (zie bijlage 2) die alle deelnemende apotheken dienden te ondertekenen. In het document werd vermeld wie de studie uitvoert, wat het doel is van de studie en welke methode hiervoor gebruikt wordt. Daarnaast werd de anonimiteit verzekerd en werd gegarandeerd dat het al dan niet deelnemen aan de studie geen enkele invloed heeft op de relatie met de Faculteit Farmaceutische Wetenschappen.

Er werd een checklist (zie 4.4) opgesteld om de apotheekbezoeken op een gestructureerde wijze te kunnen leiden. Op het einde van het onderzoek werden de deelnemende apothekers per brief op de hoogte gebracht van de resultaten (zie bijlage 4).

3.2.3 Terreinonderzoek Door de promotoren werden de apotheeklijsten van Oost-Vlaanderen, WestVlaanderen en Brabant opgevraagd. Via computer gestuurde randomisatie werden hieruit 150 apotheken geselecteerd. De drie studenten verdeelden de verschillende apotheken onder elkaar. Hierna werd door de student contact opgenomen met de desbetreffende apotheken. Er werd geregistreerd hoeveel apotheken toestemden. Met de deelnemende apotheken werd een afspraak gemaakt om éénmalig langs te gaan om de casussen te bespreken. Er werd geluisterd naar wat de apotheker spontaan voorstelde bij elke casus. Als er nadien nog onbeantwoorde punten waren op de checklist werd hiernaar gevraagd. De aldus bekomen informatie werd geregistreerd als „naar gevraagd‟. Er werd ook gevraagd welke informatiebronnen de apothekers het meest gebruiken.

p.18

4. RESULTATEN 4.1 EVIDENTIE VAN DE OTC-PRODUCTEN 4.1.1 Uitkomstmaten In de literatuur worden veel verschillende uitkomstmaten gebruikt om de werkzaamheid van een behandeling tegen acne te beoordelen. Als eindpunt wordt in sommige studies de reductie in totaal aantal, aantal niet-inflammatoire en/of aantal inflammatoire laesies gebruikt. De evolutie in de ernst van acne wordt soms globaal beoordeeld door het gebruik van bepaalde score systemen (Leeds score, Cook‟s score, ernst index) of door een (subjectieve) beoordeling door de onderzoeker. Bij de Leeds score wordt het aantal laesies geteld en wordt door een arts een algemeen oordeel over de ernst van acne gemaakt, gaande van 0= geen acne tot 10= ernstigste acne (Burke BM & Cunliffe WJ, 1984). De Cook‟s score maakt gebruik van standaard foto‟s om de graden van 0 tot 8 te illustreren (0= maximaal 3 verspreide comedonen en/of papels, 8= ernstige inflammatoire acne over volledig gelaat en uitbreiding naar nek en schouders) (Cyril H.Cook et al., 1979). Een derde manier om de evolutie te evalueren is de ernst index: optelsom van aantal laesies maal waarde toegekend op basis van de ernst van de laesie, bv. 25 comedonen en 8 papels wordt: (25 x 0.5) + (8 x 1) = 20.5. Andere studies gebruiken de beoordeling van de onderzoeker als uitkomstmaat, waarbij hem wordt gevraagd de patiënten onder te verdelen in verschillende categorieën, bv. zeer goede verbetering, verbetering, onveranderd of toegenomen laesies. Ten slotte wordt soms ook aan de patiënt zelf gevraagd een beoordeling te maken van de evolutie: met behulp van een baseline foto en een spiegel dienen de patiënten op een welbepaalde schaal hun verbetering aan te geven.

Een aantal van de gebruikte uitkomstmaten zijn dus deels subjectief en daarenboven worden er ook veel verschillende uitkomstmaten gebruikt waardoor het moeilijk is de studies onderling te vergelijken en conclusies te trekken. Het zou nuttig zijn om in de toekomst over te schakelen op één gestandaardiseerd systeem dat consequent gebruikt kan worden in alle studies.

p.19

4.1.2 Individuele preparaten ten opzichte van placebo 4.1.2.1

Benzoylperoxide

Er werden 7 studies gevonden die benzoylperoxide vergeleken met placebo. In een 8ste studie werd benzoylperoxide niet direct vergeleken met placebo, maar werd er gekeken naar de veranderingen tov baseline (overzicht zie Tabel 4.1).

Hunt & Barnetson (1992)

Burke et al. (1983)

Chalker et al. (1983)

Mills et al. (1986)

Lookingbill et al. (1997)

Hughes et al. (1992)

Smith et al. (1980)

Ede (1973)

TABEL 4.1: OVERZICHT STUDIES BENZOYLPEROXIDE VERSUS PLACEBO. N

Studie design

Behandeling

Frequentie (/dag)

Duur studie (weken)

196

 DB  R

 BPO 5.5%  V

1 tot 4

4

59

 DB  R

 BPO 20%  V

1 tot 2

12

77

 DB  R

 BPO 5%  V

2

334

 DB  R

 BPO 5%  V

50

 DB

177

Totaal aantal laesies

Aantal nietinflammatoire laesies

Aantal inflammatoire laesies

-

-

Verbetering:  BPO: 65%  V: 33%  p<0.01*

-

-

-


12

-

 BPO: -52%  V: +6%  p<0.01*

 BPO: -52%  V: +9%  p<0.01*

Leeds score:  BPO: -0.45  V: +0.3  p<0.01*

1

11

-

 BPO: -30%  V: +11%  p<0.005*

 BPO: -39%  V: -5%  p<0.002*


 BPO 2.5%  V

2

8

-

-

 BPO:-51%  V:-18%  p=0.01*

-

 DB  R

 BPO 5%  V

2

10

-

 BPO: ng  V: ng  p: ng*

 BPO: ng  V: ng  p: ng*

-

59

 DB

 BPO 5%  V

2

8

 BPO: -31%  V: +0.1%  p<0.001*

 BPO: -29%  V: -2%  p<0.01*

 BPO: -37%  V: -5%  p<0.01*

150

 DB  R

 BPO 5%  baseline

ng

12

   

   

   

Leeds score:  BPO: 0.28  V: +0.05  p<0.001* -

 BPO: -37%  V: +7%  p<0.001*

N: aantal patiënten

DB: dubbel-blind

BPO: benzoylperoxide

V: vehikel (placebo)

ng: niet gerapporteerd

-: geen data gerapporteerd

*: statistisch significant

**: niet statistisch significant

BPO: -32% p<0.02* V: -5% p>0.05**

BPO: -30% p< 0.02* V: -4% p>0.05**

BPO: -65% p<0.05* V: -10% p>0.05**

Evolutie ernst acne

R: gerandomiseerd

De gebruikte concentraties van benzoylperoxide in deze studies varieerden van 2.5% tot 20% (meestal 5%). p.20

De toegepaste gebruiksfrequentie varieerde van 1 tot 4 maal per dag (meestal 2 maal per dag) en de studies duurden tussen 4 en 12 weken. In 3 studies werd aangetoond dat benzoylperoxide een significante reductie geeft in het totaal aantal laesies (-31% tot -37%). Er werd in 5 studies een significante reductie in het aantal niet-inflammatoire laesies aangetoond (-29% tot -52%) en in 6 studies een significante reductie in het aantal inflammatoire laesies (-37% tot -65%). Vijf studies vonden een significant grotere afname van de ernst van acne. Het is opmerkelijk dat geen enkele studie niet in staat bleek een duidelijk voordeel van benzoylperoxide aan te tonen. Op basis van voorgaande studies blijkt dus dat behandeling met uitwendig benzoylperoxide gedurende 4 tot 12 weken significant beter is dan placebo in de reductie van het totaal aantal, het aantal niet-inflammatoire en het aantal inflammatoire acne laesies. 4.1.2.2

Erythromycine

Er werden 10 studies gevonden die erythromycine vergeleken met placebo (overzicht zie Tabel 4.2). De gebruikte concentraties van erythromycine in deze studies varieerden van 1% tot 3% (meestal 2%). De studie werd uitgevoerd over een periode van 8 tot 12 weken (meestal 12 weken). In 3 studies werd aangetoond dat erythromycine een significante reductie geeft in het totaal aantal laesies (-20% tot -40%). De meeste studies konden geen significante reductie aantonen in aantal nietinflammatoire laesies. Zeven studies vonden een significante reductie van alle inflammatoire laesies (-38% tot -66%); 1 studie enkel in het aantal papels en 1 studie kon geen significante reductie van de inflammatoire laesies aantonen. Vijf studies vonden een significant grotere afname van de ernst van acne. Op basis van voorgaande studies blijkt dus dat behandeling met uitwendig erythromycine gedurende 8 tot 12 weken significant beter is dan placebo in de reductie van het totaal aantal en het aantal inflammatoire acne laesies, doch niet in het aantal niet-inflammatoire laesies. p.21

Glass et al. (1999)

Burke et al. (1983)


Prince et al. (1981)

Hellgren & Vincent (1980)

Lesher et al. (1985)

Pochi et al. (1988)

Jones & Crumley (1981)

Dobson & Belknap (1980)

Rivkin & Rapaport (1980)

TABEL 4.2: OVERZICHT STUDIES ERYTHROMYCINE VERSUS PLACEBO. N

Studie design

Behandeling

Frequentie (/dag)

Duur studie (weken)




Evolutie ernst acne

Verbetering (perceptie patiënt)

26

 DB  R

 

EM 1.5% V

2

12

-

-

>50% reductie papels:  EM: 92%  V:40%  p=0.01*

Verbetering:  EM: 92%  V: 20%  p=0.005*

-

253

 DB  R

 

EM 1.5% V

2

12

  

Open comedonen:  EM: -30%  V: -20%  p>0.05**

Papels:  EM: -58%  V: -42%  p<0.025*

Verbetering:  EM: 72%  V: 40%  p<0.01*

-

 EM: -56%  V: -33%  p<0.001*

Verbetering:  EM: 64%  V: 27%  p<0.001*

-

Papels:  EM: -39%  V: -26%  p<0.01*

Verbetering:  EM: 60%  V: 36%  p=0.001*

-

Cook‟s score:  EM: -1.6  V: -0.9  p=0.001* -

-

156

 DB  R

 

EM 2% V

2

12

-

187

 DB  R

 

EM 2% V

2

8

-

EM: -40% V: -30% p<0.01*

Gesloten comedonen:  EM: -24%  V: -18%  p>0.05** -

Open comedonen:  EM: -44%  V: -31%  p<0.01*

Pustels:  EM: -66%  V: -48%  p<0.025*

Pustels:  EM: -49%  V: -32%  p>0.05**

208

 DB  R

 

EM 2% V

2

12

-

Gesloten comedonen:  EM: -22%  V: -26%  p>0 .05** -

28

 DB  R

 

EM 1% V

2

8

-

-

   

69

 DB  R

 

EM 2% V

2

8

-

-

-

-

165

 DB  R

 

EM 3% V

2

10

-

 EM: ng  V: ng  p: ng*

>50% reductie papels:  EM: 30%  V: 20%  p>0.05**  EM: ng  V: ng  p: ng*

-

-

59

 DB

 

EM 1.5% V

2

8

  

  

  

-

-

160

 DB  R

 

EM 2% V

2

12

Verbetering:  EM: 69%  V: 60%  p>0.05**

 EM: 58%  V: 53%  p>0.05**

EM: -20% V: +0.1% p<0.01*

 EM: -25.2  p: ng*

EM: -10% V: -2% p>0.05**

 EM: -16.9  p>0.05**

 EM: -46%  V: -19%  p=0.001*

EM > V: 21 V > EM: 4 EM = V: 3 p: ng

EM: -38% V: -5% p<0.01*

 EM: -27.7  p: ng*

-


DB: dubbel-blind

R: gerandomiseerd

EM: erythromycine






>: effectiever dan

=: even effectief

p.22

4.1.2.3

Benzoylperoxide + Erythromycine

Er werd 1 studie gevonden die benzoylperoxide plus erythromycine vergeleek met placebo. In een 2de artikel werd benzoylperoxide plus erythromycine (in 2 verschillende studies) niet direct vergeleken met placebo, maar werd er gekeken naar de veranderingen tov baseline (overzicht zie Tabel 4.3).

TABEL 4.3: OVERZICHT STUDIES BENZOYLPEROXIDE + ERYTHROMYCINE

Eady et al. (1996), studie 2



VERSUS PLACEBO. N

Studie design

Behandeling

Duur studie (weken)

165

 DB  R

 BPO 5% + EM 3%  V

10

37

 DB  R

 BPO 5% + EM 3%  baseline

12

21

 O

 BPO 5% + EM 3%  baseline

12



 BPO+EM: ng  V: ng  p: ng*

-

 BPO+EM: ng  V: ng  p: ng*

-

 BPO+EM: -57%  p<0.001*

Evolutie ernst acne -

-

 BPO+EM: -42%  p<0.001*

Leeds score:  BPO+EM: -0.54  p<0.001*


DB: dubbel-blind

O: open


EM: erythromycine






Aantal EMresistente bacteriën

Totaal aantal bacteriën

-

-

Na 6 weken:  BPO+EM: -7  p<0.05*

-

 BPO+EM: -48%  p<0.001*

 BPO+EM: -50%  p<0.001*

R: gerandomiseerd

De combinatie van benzoylperoxide plus erythromycine gaf volgens deze studies een significante reductie in aantal niet-inflammatoire en inflammatoire laesies, alsook in de ernst van acne. Zowel het totaal aantal als het aantal erythromycine resistente bacteriën daalde met deze combinatie.

4.1.2.4

Zink

Er werden 6 studies gevonden die zink vergeleken met placebo. In een 7de en 8ste studie werd zink niet direct vergeleken met placebo, maar werd er gekeken naar de veranderingen tov baseline (overzicht zie Tabel 4.4). p.23

Dreno et al. (2005)

Dreno et al. (2001)

Dreno et al. (1989)

Weimar et al. (1978)

Orris et al. (1978)

Hillström et al. (1977)

Verma et al. (1980)

Lidén et al. (1980)

TABEL 4.4: OVERZICHT STUDIES ZINK VERSUS PLACEBO. N

Studie design

Behandeling

Duur studie (weken)



Evolutie ernst acne


54

 DB  R

 ZS 600 mg  V

6

-

-

Ernst index:  ZS:-33%  V: -20%  p<0.01*

-

56





ZS 600 mg V

12

-

-

-

ZS 400 mg V

12

-

-

Verbetering:  ZS:52%  V: 0%  p: ng* Verbetering:  ZS: 83%  V: 72%  p<0.01*

ZS 411 mg V

8

Open comedonen:  ZS: +5%  V: +110%  p>0.05**

Papels:  ZS: -46%  V: -47%  p>0.05**

-

-

Gesloten comedonen:  ZS: -17%  V: -23%  p>0 .05**

Pustels:  ZS: -52%  V: -69%  p>0 .05** Ernst index:  ZS: -46%  V: -25%  p>0.05**

-

Verbetering:  ZS: 75%  V: 24%  p<0.0001*

 ZS: 63%  V: 35%  p<0.002*

-

-

-

-

DB

 91

22

40

 

DB R



 

DB R





R





 

66

163

20

 

DB R



 

DB R



-



  

ZS 220 mg V

12

 ZS: -47%  V: -38%  p>0.05**

ZG 200 mg V

8

-

ZG 60 mg baseline

12

-

ZG 30 mg baseline

8

-

Papels:  ZS: -47%  V: -37%  p>0.05** Pustels:  ZS: -37%  V: -0%  p>0.05** Inflammatoire score:  ZG: -45%  V: -19%  p<0.02*  ZG: -50%  p<0.001*

 ZG: -57%  p<0.001*


DB: dubbel-blind

R: gerandomiseerd

ZS: zinksulfaat

ZG: zinkgluconaat





 ZS: 90%  V: 79%  p<0.002*

De gebruikte dosissen van zink in deze studies varieerden van 220 mg tot 600 mg met zinksulfaat en van 30 mg tot 200 mg met zinkgluconaat. De studies werden uitgevoerd over een periode van 6 tot 12 weken. Er kon geen significante reductie worden aangetoond wat betreft het aantal nietinflammatoire laesies (3 studies). Het aantal inflammatoire laesies bleek wel significant te dalen met zinkgluconaat (-45% tot -57%), doch niet significant met zinksulfaat.

p.24

In 4 van de 5 studies waarin de ernst van de acne werd beoordeeld bleek zink significant beter dan placebo. De verbetering beoordeeld door de patiënt werd in 2 studies significant groter bevonden.

4.1.2.5

Erythromycine + Zink

Er werden 2 studies gevonden die de combinatie van erythromycine plus zink vergeleken met placebo en 1 studie die de combinatie vergeleek met erythromycine in monotherapie (overzicht zie Tabel 4.5).

Habbema et al. (1989)

Feucht et al. (1980)

Schachner et al. (1990)

TABEL4.5: OVERZICHT STUDIES ERYTHROMYCINE + ZINK. N

Studie design

Behandeling

Duur studie (weken)



Evolutie ernst acne

57

 DB  R

 EM 4% + Z 1.2%  V

12

 EM + Z: ng  V: ng  p<0.05*

 EM + Z: ng  V: ng  p<0.01*

Cook‟s score:  EM + Z: ng  V: ng  p<0.001*

141

 DB  R

 EM 4% + Z 1.2% (vloeistof)  EM 4% + Z 1.2% (gel)  V

10

-

Papels:  EM + Z (vloeistof): -58%  p=0.001*  EM + Z (gel): -45%  p=0.05*  V: -25%  EM + Z: -85%  EM: -46%  p<0.001*

Cook‟s score:  EM + Z (vloeistof): -1.81  p=0.001*  EM + Z (gel): -1.43  p=0.01*  V: -0.48 Cook‟s score:  EM + Z: -2  EM: -1.1  p<0.001*

122

 DB  R

 EM 4% + Z 1.2%  EM 2%

12

-


DB: dubbel-blind

R: gerandomiseerd

EM: erythromycine

Z: zink






De studies die de combinatie vergeleken met placebo toonden een significante reductie aan in het aantal niet-inflammatoire en inflammatoire laesies, alsook in de ernst van acne. Het probleem is echter dat geen van deze studies het combinatieproduct vergeleek met erythromycine of zink afzonderlijk. Er kan dus niet met zekerheid worden gesteld dat toevoeging van zink aan erythromycine een verhoging van de werkzaamheid veroorzaakt. De combinatiepreparaten zijn effectief, maar dat kan evengoed enkel te wijten zijn aan de aanwezigheid van erythromycine. De studie die de combinatie vergeleek met erythromycine in monotherapie gaf een significante reductie in aantal inflammatoire laesies en in de ernst van acne. Ook uit p.25

deze studie kunnen geen eenduidige conclusies worden getrokken aangezien verschillende concentraties aan erythromycine (4% in de combinatie en 2% in monotherapie) met elkaar vergeleken worden.

4.1.2.6

Reiniging

Er zijn weinig goed opgestelde onderzoeken uitgevoerd naar het effect van gezichtsreinigers op acne. De reeds bestaande studies zijn daarenboven van slechte kwaliteit, er werd dikwijls geen controlegroep ingebouwd en het ging om kleine groepen patiënten. Er is bijgevolg onvoldoende evidentie voor het gebruik van gezichtsreinigers bij de behandeling van acne (Smeets JGE et al., 2007). In een review van Gollnick et al. (2003) en in het boek van Plewig & Kliegman (2000) wordt wel aangeraden de huid maximaal 2 maal per dag te reinigen, gebruik makende van warm water en enkel de vingers. Gebruik van ruwe materialen wordt zeer sterk afgeraden.

4.1.2.7

Topische retinoïden (adapaleen, tretinoïne)

In verschillende reviews werden de topische retinoïden als eerste keuze naar voor geschoven voor de behandeling van comedonale acne (De Deken et al., 2001; Webster, 2002; Akhavan & Bershad, 2003; Gollnick et al., 2003; Krautheim & Gollnick, 2004; Haider & Shaw, 2004; De Weert J. et al., 2005; Smeets JGE et al., 2007; Degitz & Ochsendorf, 2008). In onderzoeken van Cunliffe et al. (1998), Clucas et al. (1997) en Ellis et al. (1998) werd aangetoond dat adapaleen dezelfde therapeutische werkzaamheid heeft als tretinoïne, maar minder irritatie veroorzaakt. Onder meer in gerandomiseerde studies van Lucky et al. (2001) en Thiboutot et al. (2006) werd bewezen dat adapaleen, vergeleken met placebo, een statistisch significante reductie in totaal aantal, aantal niet-inflammatoire en aantal inflammatoire laesies gaf. Aangezien adapaleen voorschriftplichtig is, en dus buiten het bestek van deze scriptie valt, wordt er niet dieper ingegaan op voorgaande studies.

4.1.2.8

Andere producten (salicylzuur, natriumsulfacetamide)

Ondanks het feit dat er weinig goede klinische studies bestaan over veiligheid en werkzaamheid van salicylzuur, wordt salicylzuur toch reeds jaren gebruikt voor de p.26

behandeling van comedonale acne (Strauss et al., 2007). Aangezien er te weinig onderzoeken zijn naar de werkzaamheid van zowel salicylzuur als natriumsulfacetamide tov placebo, bestaat er geen duidelijke evidentie voor het gebruik van deze OTC-producten voor de behandeling van acne.

4.1.3 Vergelijking preparaten onderling 4.1.3.1

Benzoylperoxide: 2.5% - 5% - 10%

Er werd 1 studie gevonden die een vergelijking maakte van de verschillende concentraties onderling (zie Tabel 4.6).

Mills et al. (1986)

TABEL 4.6: STUDIE VERSCHILLENDE CONCENTRATIES BENZOYLPEROXIDE . N

Studie design

Behandeling

Duur studie (weken)

153

 DB

 BPO 2.5%  BPO 5%  BPO 10%

8


DB: dubbel-blind



Aantal inflammatoire laesies    

Aantal P. acnes bacteriën

Aantal meldingen van milde/ matige bijwerkingen

 BPO 2.5%: -32%  p<0.0001*

BPO 2.5%: -56% BPO 5%: -58% BPO 10%: -45% p>0.05**

 BPO 2.5%: 106  BPO 10%: 249  p: ng*


In deze studie werd aangetoond dat met toenemende concentraties van benzoylperoxide geen beter resultaat werd bekomen, maar wel meer bijwerkingen.

4.1.3.2

Benzoylperoxide versus Erythromycine

Er werd 1 studie gevonden die benzoylperoxide vergeleek met erythromycine (zie Tabel 4.7)

Burke et al. (1983)

TABEL 4.7: STUDIE BENZOYLPEROXIDE VERSUS ERYTHROMYCINE . N

Studie design

Behandeling

Duur studie (weken)

89

 DB

 BPO 5%  EM 1.5%

8


DB: dubbel-blind


EM: erythromycine

Aantal nietinflammatoire laesies  BPO: -29%  EM: -10%  p<0.01*


Aantal inflammatoire laesies  BPO: ng  EM: ng  p: ng**


p.27

Deze studie toonde geen significante verschillende reductie aan in het aantal inflammatoire laesies. Benzoylperoxide gaf een significant grotere reductie in het aantal niet-inflammatoire laesies. In een review van Gollnick et al. (2003) werd gerapporteerd dat het antibacterieel effect van benzoylperoxide in monotherapie groter is en sneller optreedt in vergelijking met de uitwendige antibiotica: de bacteriën en vetzuren zijn reeds na enkele dagen (in tegenstelling tot enkele weken bij de uitwendige antibiotica) respectievelijk gereduceerd met 90% en 40%.

4.1.3.3

Benzoylperoxide + Erythromycine versus beide in monotherapie

Er werden 3 studies gevonden die benzoylperoxide plus erythromycine vergeleken met één van beide in monotherapie (zie Tabel 4.8).

TABEL 4.8: OVERZICHT STUDIES BENZOYPEROXIDE + ERYTHROMYCINE

Ozolins et al. (2004)



VERSUS BEIDE IN MONOTHERAPIE. N

Studie design

Behandeling

Duur studie (weken)



165

 DB  R

 BPO 5% + EM 3%  BPO 5%  EM 3%

10

 BPO+EM: ng  BPO: ng  EM: ng  p:ng**

 BPO+EM: ng  BPO: ng  EM: ng  p:ng*

37

 DB  R

 BPO 5% + EM 3%  EM 3%

12

-

388

 SB  R

 BPO 5% + EM 3% (1)  BPO 5% + EM 3% (2)  BPO 5%

18

-

-

Aantal dode P. acnes bacteriën -

Na 6 weken:  BPO+EM: 9  EM: 1  p<0.05*

 BPO+EM (1): -48%  BPO+EM (2): -51%  BPO: -43%  p>0.05**

-


DB: dubbel-blind

EB: enkel-blind


EM: erythromycine

£: Engelse pond

(1): in combinatiepreparaat

(2): in afzonderlijke preparaten





Totaal aantal P. acnes bacteriën


Kostenbaten (/£)

-

-

-

Na 12 weken:  BPO+EM: ng  EM: ng  p<0.05*

-

-

 BPO+EM (1): 66%  BPO+EM (2): 63%  BPO: 60%  p>0.05**

-

 BPO+EM (1): 0.0117  BPO+EM (2): 0.0319  BPO: 0.0554  p:ng*

R:gerandomiseerd

p.28

In de 1ste studie werd met de combinatie een significante reductie aangetoond in het aantal inflammatoire laesies, doch niet in het aantal niet-inflammatoire laesies, dit zowel tov benzoylperoxide als erythromycine in monotherapie. In de 2de studie werd met de combinatie zowel een significante toename in het aantal dode Propionibacterium acnes bacteriën als een significante reductie in het totaal aantal Propionibacterium acnes bacteriën aangetoond. In de laatste studie werd omwille van ethische redenen geen placebogroep ingebouwd, wel werd de dubbel placebo techniek toegepast. Uit deze studie bleek dat benzoylperoxide in monotherapie even effectief is als de duurdere combinatie van benzoylperoxide plus erythromycine. Ook bleek de afzonderlijke formulering van benzoylperoxide en erythromycine tweemaal meer kosten-effectief dan de gecombineerde formule. Er werd vermeld dat bij de combinatie het irriterend effect van benzoylperoxide verminderde, concrete gegevens hierover waren echter niet voorhanden. In een review van Gollnick et al. (2003) werd vermeld dat het enigszins logisch klinkt dat de combinatie van benzoylperoxide met erythromycine effectiever is dan gebruik van beide producten in monotherapie, aangezien met het combinatieproduct een grotere reductie van Propionibacterium acnes kan bekomen worden. Het is echter nog nooit bewezen dat de klinische effectiviteit lineair toeneemt met de mate van onderdrukking van Propionibacterium acnes. 4.1.3.4

Erythromycine + Benzoylperoxide versus Erythromycine + Zink

Er werd 1 studie gevonden die erythromycine plus benzoylperoxide vergeleek met erythromycine plus zink (zie Tabel 4.9). TABEL 4.9: STUDIE ERYTHROMYCINE + BENZOYLPEROXIDE VERSUS

Chu et al. (1997)

ERYTHROMYCINE + ZINK . N

Studie design

Behandeling

72

 EB  R

 EM 3% + BPO 5%  EM 4% + Z 1.2%

Duur studie (weken) 10

Aantal nietinflammatoire laesies  EM + BPO: -53%  EM + Z: -27%  p<0.001*


EB: enkel-blind

R: gerandomiseerd


EM: erythromycine

Z: zink

Evolutie ernst acne

0= acne toegenomen, 5= acne extreem verbeterd:  EM + BPO: 4.4  EM + Z: 3.2  p=0.03*

Verbetering (perceptie patiënt)  EM + BPO: 91%  EM + Z: 48%  p<0.02*


p.29

Uit deze studie bleek dat de combinatie van erythromycine plus benzoylperoxide significant beter is dan de combinatie van erythromycine plus zink, zowel in de reductie van het aantal niet-inflammatoire laesies, in de afname van de ernst van acne en in de verbetering beoordeeld door de patiënt.

4.1.3.5

Benzoylperoxide + Miconazolnitraat versus Benzoylperoxide

Er werden 2 studies gevonden die de combinatie van benzoylperoxide plus miconazolnitraat vergeleken met benzoylperoxide (zie Tabel 4.10).

TABEL 4.10: OVERZICHT STUDIES BENZOYLPEROXIDE + MICONAZOLNITRAAT

Flückiger et al. (1988)

MesquitaGuimarães et al. (1989)

VERSUS BENZOYLPEROXIDE. N

Studie design

Behandeling

Duur studie


30

 DB  R

 BPO 5% + M 2%  BPO 5%

45 dagen

-

52

 EB  R

 BPO 5% + M 2%  BPO 5%

12 weken

Aantal nietinflammatoire laesies  BPO + M: -62%  BPO: -54%  p>0.05**

 BPO + M: -66%  BPO: -73%  p>0.05**

 BPO + M: -72%  BPO: -65%  p>0.05**

Aantal inflammatoire laesies Na 30 dagen:  BPO + M: -66%  BPO: -37%  p<0.05* Na 45 dagen:  BPO + M: -79%  BPO: -48%  p>0.05** Papels:  BPO + M: -69%  BPO: -69%  p>0.05** Pustels:  BPO + M: -84%  BPO: -81%  p>0.05**


DB: dubbel-blind


M: miconazolnitraat



EB: enkel blind

R:gerandomiseerd


In 1 studie werd een grotere reductie in aantal inflammatoire laesies aangetoond met de combinatie na 30 dagen, echter niet meer na 45 dagen. Alle andere uitkomstmaten in de 2 studies waren niet significant beter met de combinatie.

4.1.3.6

Salicylzuur versus Benzoylperoxide

Er werd 1 studie gevonden die salicylzuur vergeleek met benzoylperoxide (zie Tabel 4.11).

p.30

Shalita et al. (1989)

TABEL 4.11: STUDIE SALICYLZUUR VERSUS BENZOYLPEROXIDE . N

Studie design

Behandeling

Duur studie (weken)

Aantal niet-inflammatoire laesies

30

 CO  R

 S 2%  BPO 10%

4

Na 2 weken:  S: -34%  p<0.01*  BPO: -20%  p>0.05**


CO: cross-over

R: gerandomiseerd


S: salicylzuur



In deze studie kregen 15 patiënten gedurende de eerste twee weken salicylzuur en in de daaropvolgende twee weken benzoylperoxide (groep 1). De overige 15 patiënten kregen eerst benzoylperoxide en nadien salicylzuur (groep 2). Na twee weken werd in groep 1, in tegenstelling tot in groep 2, een significante reductie in aantal niet-inflammatoire laesies waargenomen. In groep 1 werden na week 4 meer comedonen waargenomen dan na week 2 (+10%). Dit werd verklaard door het feit dat salicylzuur 2% minder irritatie geeft dan benzoylperoxide 10%, en er aldus een betere therapietrouw bekomen wordt bij het gebruik van salicylzuur.

4.1.3.7

Adapaleen versus Benzoylperoxide

Er werd 1 studie gevonden die adapaleen vergeleek met benzoylperoxide (zie Tabel 4.12).

do Nascimento et al. (2003)

TABEL 4.12: STUDIE ADAPALEEN VERSUS BENZOYLPEROXIDE . N

Studie design

Behandeling

Duur studie (weken)



142

 EB

 BPO 4% (2x/dag)  A 0.1% (1x/dag)

11

Week 2:  BPO: -22%  A: -7%  p<0.0001*

Week 2:  BPO: -37%  A: -23%  p=0.0033*

Week 5:  BPO: -34%  A: -21%  p=0.005*

Week 5:  BPO: -49%  A: -36%  p=0.02*

Week 11:  BPO: -46%  A: -50%  p=0.08**

Week 11:  BPO: -58%  A: -66%  p=0.07**


EB: enkel-blind


A: adapaleen



p.31

Deze studie toonde met benzoylperoxide na 2 en 5 weken een significant grotere reductie aan zowel van het aantal niet-inflammatoire als van het aantal inflammatoire laesies . Op week 11 gaf adapaleen echter een iets grotere, doch niet significante, reductie in het aantal niet-inflammatoire en inflammatoire laesies.

4.1.3.8

Adapaleen + Benzoylperoxide versus beide in monotherapie

Er werden 3 studies gevonden die adapaleen plus benzoylperoxide vergeleken met benzoylperoxide en adapaleen in monotherapie (1x/dag) (zie Tabel 4.13). TABEL 4.13: OVERZICHT STUDIES ADAPALEEN + BENZOYLPEROXIDE VERSUS BEIDE IN MONOTHERAPIE. Studie design

Behandeling

Duur studie (weken)

1670

 DB  R

 A 0.1% + BPO 2.5%  BPO 2.5%  A 0.1%

12

Thiboutot et al. (2007)

Gollnick et al. (2009)

N

517

 A 0.1% + BPO 2.5%  BPO 2.5%  A 0.1%

 DB  R

 A 0.1% + BPO 2.5%  BPO 2.5%  A 0.1%

Gold et al. (2009)

1429

 DB  R

12

12



 A+BPO: -65%  BPO: -48%  p<0.001*

 A+BPO: -62%  BPO: -50%  p<0.001*

 A+BPO: -70%  BPO: -62%  p<0.001*

     

A+BPO: -65% A: -52% p<0.001* A+BPO: -51% BPO: -36% p<0.001*

     

A+BPO: -62% A: -50% p<0.001* A+BPO: -51% BPO: -37% p<0.001*

     

A+BPO: -70% A: -57% p<0.001* A+BPO: -63% BPO: -44% p<0.001*

 A+BPO: -51%  A: -35%  p<0.001* -

     

A+BPO: -51% A: -33% p<0.001* A+BPO: -54% BPO: -44% p<0.017*

     

A+BPO: -63% A: -46% p<0.001* A+BPO: -62% BPO: -56% p<0.017*

 A+BPO: -54%  A: -49%  p<0.017*


DB: dubbel-blind


A: adapaleen




 A+BPO: -62%  A: -50%  p<0.017*

R: gerandomiseerd

Uit deze 3 studies bleek dat de combinatie van benzoylperoxide plus adapaleen effectiever is dan benzoylperoxide en adapaleen in monotherapie wat betreft de reductie van zowel het totaal aantal, het aantal niet-inflammatoire als het aantal inflammatoire laesies.

p.32

4.2 OP EVIDENTIE GEBASEERDE STANDAARD Een overzicht van de op evidentie gebaseerde standaard wordt weergegeven in Tabel 4.14.

TABEL 4.14: OVERZICHT OP EVIDENTIE GEBASEERDE STANDAARD Comedonale acne 1

 Benzoylperoxide  Benzoylperoxide + adapaleen  (Salicylzuur)

Milde papulopustulaire acne  Benzoylperoxide

3

 Benzoylperoxide + erythromycine of  Benzoylperoxide + miconazolnitraat  Erythromycine + zink

4

 Zink

5

 (Erythromycine)

2

Ter behandeling van comedonale acne in de apotheek is benzoylperoxide (monotherapie) eerste keuze. Zoals in hoofdstuk 4.1.2.1 aangegeven wordt, is benzoylperoxide effectief in het reduceren van niet-inflammatoire laesies. In verschillende reviews, alsook door de geraadpleegde experts, wordt adapaleen als eerste keuze therapie voor comedonale acne naar voor gebracht. Er werden echter geen studies gevonden die bewezen dat adapaleen effectiever was dan benzoylperoxide in het reduceren van de niet-inflammatoire laesies (zie hoofdstuk 4.1.3.7). Daarom wordt adapaleen niet boven benzoylperoxide geplaatst. De combinatie van benzoylperoxide plus adapaleen is effectiever in het reduceren van niet-inflammatoire laesies dan benzoylperoxide en adapaleen in monotherapie (zie 4.1.3.8). Deze behandeling is echter voorschriftplichtig en is daarom geen eerste keuze voor de behandeling van comedonale acne in de apotheek. Het is echter wel belangrijk dat de apotheker er zich bewust van is dat deze combinatie betere resultaten geeft, zodat bij onvoldoende resultaat met benzoylperoxide in monotherapie doorverwezen wordt naar een arts. Er werden geen studies gevonden die salicylzuur vergeleken met placebo. Enkel in een kleine vergelijkende studie met benzoylperoxide bleek salicylzuur effectief in reductie van de comedonen (zie hoofdstuk 4.1.3.6). Salicylzuur kan dus als een alternatief beschouwd worden, doch gezien de zeer geringe studies is het opnemen in de op evidentie gebaseerde standaard voor discussie vatbaar. p.33

Door de geraadpleegde experts werd aangegeven dat het geen kwaad kan een gezichtsreiniger mee te geven, maar dat dit op zich de acne niet zal genezen. Aangezien er onvoldoende evidentie is voor het gebruik van deze gezichtsreinigers (zie hoofdstuk 4.1.2.6), is het gebruik hiervan in mono“therapie” zeker niet aangewezen.

In de behandeling van lichte papulopustulaire acne is benzoylperoxide 5% eerste keuze therapie. Zoals in hoofdstuk 4.1.2.1 aangegeven, is benzoylperoxide effectief in het reduceren van inflammatoire laesies. Er werd een studie teruggevonden waaruit bleek dat benzoylperoxide 2.5% even effectief is in het reduceren van inflammatoire laesies en minder huidirritatie geeft dan benzoylperoxide 5% en 10% (zie hoofdstuk 4.1.3.1). In België is er echter geen formulatie met benzoylperoxide 2.5% op de markt. Om die reden wordt benzoylperoxide 5% als eerste keuze naar voor geschoven. In de literatuur, alsook in de bijsluiters van benzoylperoxide, wordt dikwijls een frequentie van 2 maal per dag aangeraden. Dit staat in scherp contrast met de aanbevelingen van experts: zij menen dat om redenen van irritatie, fotosensibilisatie en ontkleuring benzoylperoxide maximaal 1 maal per dag (‟s avonds) mag worden aangebracht. De combinatie van benzoylperoxide plus erythromycine is mogelijks iets effectiever dan benzoylperoxide in monotherapie (zie hoofdstuk 4.1.3.3), maar aangezien deze combinatie veel duurder is, wordt het niet als eerste keuze behandeling beschouwd. Ook de combinatie van benzoylperoxide plus miconazolnitraat is mogelijks effectiever dan benzoylperoxide in monotherapie. De prijs is vergelijkbaar met die van benzoylperoxide in monotherapie, maar er moeten in de toekomst nog meer studies gebeuren die bevestigen dat benzoylperoxide plus miconazolnitraat effectiever is vooraleer dit te verkiezen boven benzoylperoxide in monotherapie. Zink is mogelijk effectief in de behandeling van acne: er zijn een aantal studies die aantonen dat zink effectief is in de behandeling van acne, maar er zijn er ook een aantal die aantonen dat dit niet het geval is (zie hoofdstuk 4.1.2.4). Om die reden zijn er nog meer goed onderbouwde studies nodig die het effect van zink ter behandeling van acne aantonen om tot een goede evidentie te kunnen komen. Zoals in hoofdstuk 4.1.1.2 geïllustreerd, is erythromycine ook effectief in het reduceren van inflammatoire laesies. Benzoylperoxide is echter effectiever dan erythromycine (zie hoofdstuk 4.1.3.2). Om redenen van resistentie wordt erythromycine daarenboven best niet meer gebruikt in monotherapie (zie hoofdstuk 1.4.2). p.34

In analogie met de behandeling van comedonale acne kan ook hier het gebruik van gezichtsreinigers geen kwaad maar is er onvoldoende evidentie voor het gebruik ervan in mono“therapie”. Zoals reeds in hoofdstuk 1.3 weergegeven moet een patiënt die reeds gedurende 3 maanden zinvolle OTC-producten gebruikt en nog steeds geen verbetering kent, doorverwezen worden naar een arts.

In geval van ernstigere vormen van papulopustulaire acne en nodulaire acne zijn orale antibiotica, isotretinoïden of hormonale behandelingen vereist en dient er dus doorverwezen te worden naar een arts. Een voorstel van een op evidentie gebaseerd stappenplan ter behandeling van acne in de apotheek wordt weergegeven in Tabel 4.15.

TABEL 4.15: VOORSTEL STAPPENPLAN BEHANDELING ACNE DOOR APOTHEKER. Comedonale acne Stap 1

 Benzoylperoxide  Eventueel gezichtsreiniging

Stap 2

 Doorverwijzen naar arts: adapaleen + benzoylperoxide

Stap 3

Milde papulopustulaire acne  Benzoylperoxide 5%  Eventueel gezichtsreiniging  Benzoylperoxide + erythromycine of  Benzoylperoxide + miconazolnitraat  Doorverwijzen naar arts

Ernstige papulopustulaire en nodulocystische acne  Doorverwijzen naar arts  Eventueel gezichtsreiniging

4.3 DEFINITIEVE PATIËNTENCASUSSEN 

Casus 1

Jolien, een meisje van 17 jaar, komt naar de apotheek voor een product tegen haar acne. Ze heeft last van comedonen en enkele pukkels (papels) en puistjes (pustels). Ze heeft nog geen enkele behandeling geprobeerd. Ze voelt zich heel onzeker over zichzelf en vraagt u of het waar is dat acne veroorzaakt wordt door een slechte hygiëne of door eten van bepaalde voedingsmiddelen zoals chocolade. Wat is uw advies?

p.35



Casus 2

Een 14-jarig meisje komt naar de apotheek met last van comedonen en enkele papels of pustels op het voorhoofd. Ze gebruikt geen geneesmiddelen noch make-up. Zelf verklaart ze ook nogal last te hebben van een vette huid. U geeft benzoylperoxide 5% in gelvorm mee. Zes tot acht weken later komt ze terug. Op haar voorhoofd komen nu beduidend meer papels en pustels voor dan voorheen. De acne begint zich ook uit te breiden naar haar rug en schouders. Wat is uw advies?

p.36



Casus 3

Matthias, een jongen van 19 jaar, roept de hulp van zijn apotheker in. Hij heeft last van milde inflammatoire acne gekenmerkt door papels. U raadt hem aan de 5% benzoylperoxide gel 1 maal per dag aan te brengen op de volledige zone aangetast door acne. Na drie weken komt hij echter terug met een rode, geïrriteerde huid. Wat is uw advies?

4.4 CHECKLIST

Een overzicht van de belangrijkste aandachtspunten in de checklist wordt weergegeven in Tabel 4.16. De volledig uitgewerkte checklist werd opgenomen in bijlage 3.

TABEL 4.16: OVERZICHT AANDACHTSPUNTEN CHECKLIST. Casus 1

Casus 2

Casus 3

Ander

WHAM vraag gesteld?

Keuze OTC-product?

Afbouwen?

Informatiebronnen?

Keuze OTC-product?

Doorverwijzing?

Stoppen?

Doorverwijzing?

Hydraterende crème?

Rol voeding/hygiëne?

Herstarten benzoylperoxide? Starten andere medicatie?

4.5 RESULTATEN TERREINONDERZOEK De hierna vermelde resultaten hebben allemaal betrekking op de individuele steekproef, de resultaten van de totale steekproef (door de drie studenten samen) worden weergegeven in bijlage 5. Er werden 38 apothekers gevraagd of ze bereid waren mee te werken aan dit onderzoek, 28 apothekers stemden hiermee in. Tijdsgebrek was de hoofdreden waarom bepaalde apothekers niet hebben deelgenomen.

p.37

4.5.1 Casus 1 Een overzicht van de voorgestelde interventies door de apothekers bij casus 1 wordt weergegeven in Figuur 4.1.

FIGUUR 4.1: OVERZICHT INTERVENTIE CASUS 1.

Geen enkele apotheker stelde de toepasselijke WHAM vraag, nl. of er medicatie gebruikt wordt voor andere aandoeningen.

Alle apothekers hamerden wel op het belang van een goeie reiniging, bij 64% aangevuld door een dagcrème aangepast aan acnehuid. Het aanbevolen type reiniging wordt weergegeven in Tabel 4.17.

TABEL 4.17: OVERZICHT REINIGING Advies

N

%

Enkel reinigingswash

18/28

64

Reinigingswash en lotion

8/28

29

Reinigingswash of lotion

2/28

7

p.38

De geadviseerde gebruiksfrequentie was wisselend (Figuur 4.2).

FIGUUR 4.2: GEBRUIKSFREQUENTIE REINIGING Door 39% van de ondervraagde apothekers werd enkel een reiniging voorgesteld, zonder doorverwijzing noch aflevering van een OTC-product. Er werd door 18% doorverwezen naar een arts.

OTC-producten werden door 43% van de ondervraagde apothekers afgeleverd. Zij kozen voor erythromycine, salicylzuur, de combinatie van benzoylperoxide plus miconazolnitraat of benzoylperoxide in monotherapie (zie Figuur 4.3). Geen enkele apotheker koos voor zink of voor de combinaties van erythromycine met benzoylperoxide of zink. p.39

FIGUUR 4.3: OVERZICHT KEUZE OTC PRODUCT. De producten werden in wisselende concentraties meegegeven (zie Figuur 4.4).

FIGUUR 4.4: OVERZICHT GEBRUIKTE CONCENTRATIES. p.40

Ook de aangeraden gebruiksfrequentie varieerde per product (Figuur 4.5).

FIGUUR 4.5: OVERZICHT GEBRUIKSFREQUENTIE.

Bij gebruik van erythromycine werd door 50% van de apothekers vermeld dat bij onvoldoende resultaat (toe te schrijven aan resistentie) zal moeten overgeschakeld worden op erythromycine plus benzoylperoxide of benzoylperoxide in monotherapie.

In Tabel 4.17 wordt weergegeven welke raadgevingen meegedeeld werden bij het afleveren van een OTC-product.

p.41

TABEL 4.17: RAADGEVINGEN BIJ AFLEVERING OTC-PRODUCT. Advies

N

%

% spontaan

Mogelijkheid van huidirritatie

4/12

33

50

Opgelet voor ontkleurende werking benzoylperoxide

5/5

100

60

Opgelet voor fotosensibiliserende werking benzoylperoxide

0/5

0

0

Product op volledige zone aanbrengen

3/12

25

33

Product enkel op laesies aanbrengen

5/12

42

40

Weinig product gebruiken

1/12

8

0

Eerst reinigen vooraleer OTC-product te gebruiken

7/12

58

86

Bij alle ondervraagde apothekers werd ook nagegaan of er spontaan algemene adviezen (niet gebonden aan aflevering OTC-product) werden verleend (Tabel 4.18).

TABEL 4.18: ALGEMENE RAADGEVINGEN (NIET GEBONDEN AAN AFLEVERING OTC-PRODUCT). Advies

N

%

Noodzaak langdurig gebruik + mogelijkheid initiële toename acne

3/28

11

Noodzaak langdurig gebruik

5/28

18

Terugkomen bij onvoldoende effect na 2 weken

1/28

4

Geen of aangepaste make-up

4/28

14

Rol zon

2/28

7

Laesies niet zelf manipuleren

3/28

11

Geruststellen patiënt

1/28

4

Ander product zoals tropolox, baume purifiant of een lichte peeling

3/28

11

Apothekers die geen advies verleende omtrent behandelingsduur

19/28

68

Het antwoord op de vraag of voeding en hygiëne een rol spelen bij het ontstaan van acne wordt weergegeven in Figuur 4.6.

p.42

FIGUUR 4.6: ROL VOEDING EN HYGIËNE.

4.5.2 Casus 2 Bij casus 2 verwees 96% onmiddellijk door naar een arts, en 7% gaf daarenboven ook een wasgel op basis van benzoylperoxide mee voor de rug. Er werd door 4% geadviseerd benzoylperoxide nog een tijdje verder te gebruiken en bij onvoldoende verbetering naar de arts te gaan.

4.5.3 Casus 3 Een overzicht van de voorgestelde interventies door de apothekers bij casus 3 wordt weergegeven in Figuur 4.7.

FIGUUR 4.7: OVERZICHT INTERVENTIE CASUS 3. p.43

Aan deze patiënt gaf 79% de raad een hydraterende crème te gebruiken. Er werd door 93% geadviseerd de behandeling met benzoylperoxide stop te zetten, 65% hiervan gaf aan dat de behandeling met benzoylperoxide herstart kan worden wanneer de irritatie verdwenen is. Een aantal apothekers herstartten alleen met benzoylperoxide onder bepaalde voorwaarden (Tabel 4.19). TABEL 4.19: VOORWAARDEN HERSTARTEN BENZOYLPEROXIDE. Herstarten

N

%

zonder extra gegeven

12/17

71

indien acne initieel verbeterd was, maar heropflakkert na tijdelijk stoppen

3/17

18

indien acne initieel niet verbeterd was

1/17

6

indien benzoylperoxide initieel ‟s morgens gebruikt werd (met nu advies het ‟s avonds aan te brengen)

1/17

6

Van de apothekers die herstartten met benzoylperoxide is er 6% die aangaf dat wanneer er opnieuw irritatie ontstaat, de patiënt definitief moet stoppen met benzoylperoxide en moet overschakelen op erythromycine of op een dagcrème aangepast aan de acnehuid. Alle apothekers die herstartten met benzoylperoxide bleven de concentratie van 5% gebruiken doch in wisselende gebruiksfrequentie (Figuur 4.8).

FIGUUR 4.8: OVERZICHT GEBRUIKSFREQUENTIE BENZOYLPEROXIDE NA HERSTARTEN. p.44

Een aantal apothekers gaven extra adviezen bij het herstarten van benzoylperoxide, deze worden weergegeven in Tabel 4.20.

TABEL 4.20: EXTRA ADVIEZEN BIJ HERSTARTEN BENZOYLPEROXIDE. Advies

N

%

% spontaan

Kleinere hoeveelheid benzoylperoxide gebruiken

7/17

41

100

Enkel op laesies smeren

5/17

29

80

Hydraterende crème doorgebruiken na herstarten met benzoylperoxide

13/17

77

35

Van de 35% apothekers die niet herstartten met benzoylperoxide wordt in Figuur 4.9 aangegeven welke strategie ze wel volgden.

FIGUUR 4.9: STRATEGIE INDIEN NIET HERSTART MET BENZOYLPEROXIDE.

4.5.4 Informatiebronnen gebruikt door apothekers De frequentst gemelde informatiebronnen zijn het internet (67.9%), softwareprogramma‟s zoals delphi care (42.9%), wetenschappelijke tijdschriften (42.9%), bijscholing (28.6%), ervaring (21.4%) en de informatie verworven van vertegenwoordigers (21.4%). Andere geraadpleegde bronnen waren het boekje adviezen voor zelfzorg, bcfi, farmacompendium, folia, bijsluiters, ervaring met voorschriften van dermatologen, telefonisch contact met artsen en OTC-project (zie p.45

Figuur 4.10). Op infoavonden van het OTC-project worden praktijkcasussen interactief behandeld. Op die manier wordt de reeds vergaarde kennis opgefrist en is het mogelijk om ervaringen uit te wisselen. Op het einde van de avond volgt een concrete bespreking van elke casus en worden de antwoorden gesitueerd door deskundigen uit verschillende universiteiten.

FIGUUR 4.10: OVERZICHT INFORMATIEBRONNEN.

p.46

5

DISCUSSIE

Zoals in de literatuur werd teruggevonden, wordt acne niet veroorzaakt door voeding of slechte hygiëne (zie 1.2.3). Dit werd beaamd door de geraadpleegde artsen en werd in casus 1 correct weergegeven door het merendeel van de ondervraagde apothekers. Slechts een klein aantal apothekers denkt dat dieet en/of hygiëne wel een rol spelen. Niettegenstaande het feit dat de meeste apothekers aangaven dat acne niet veroorzaakt wordt door een slechte hygiëne, werd door de meerderheid wel vermeld dat acne veroorzaakt kan worden door het gebruik van verkeerde producten. Elke apotheker startte dan ook met het voorstellen van een aangepaste reiniging. Deze bestond bij de meeste apothekers uit tweemaal daags gebruik van een reinigingswash, gecombineerd met een dagcrème aangepast aan de acnehuid. Zoals reeds in de standaard vermeld, kan het geen kwaad deze reiniging af te leveren, maar is de werkzaamheid ervan niet bewezen. Het is bijgevolg opvallend dat door iets minder dan de helft van de apothekers enkel een reiniging werd meegegeven zonder aflevering van een OTC-product noch doorverwijzing naar een arts. Slechts 2 van de 28 ondervraagde apothekers zou benzoylperoxide in monotherapie afleveren en slechts 5 apothekers zouden doorverwijzen. Van de ondervraagde apothekers stelde dus maar 25% een behandelingsstrategie voor die overeenkomt met de alhier opgestelde –op evidentie gebaseerde- standaard. De combinatie van benzoylperoxide plus miconazolnitraat zou door 3 van de 28 apothekers afgeleverd worden. Deze combinatie werd niet opgenomen in de standaard aangezien er geen klinische meerwaarde kon worden aangetoond tov benzoylperoxide in monotherapie voor comedonale acne (zie hoofdstuk 4.1.3.5). Vermits deze combinatie wel even effectief is als benzoylperoxide en er slechts een geringe meerprijs is, kan deze behandeling nog als correct worden beschouwd. De overige apothekers zouden erythromycine of salicylzuur afleveren. Erythromycine werd echter niet opgenomen in de standaard voor de behandeling van comedonale acne aangezien, zoals in hoofdstuk 4.1.1.2 vermeld, erythromycine geen effect heeft op de niet-inflammatoire laesies. Vroeger werd salicylzuur naar voor geschoven als één van de eerste keuze behandelingen voor comedonale acne. Hoewel de initiële verwachtingen niet bevestigd werden door goed onderbouwde studies werd het toch door een aantal apothekers aangeraden. p.47

Aangezien bepaalde medicatie acne kan doen ontstaan, wordt in de literatuur aangeraden een acne patiënt te ondervragen op medicatiegebruik. Hier werd echter door geen enkele apotheker naar gevraagd. Bij het afleveren van een OTC-product, vermeldde maar 1 van de 6 apothekers spontaan dat bij gebruik ervan huidirritatie kan optreden. Zoals reeds aangehaald in hoofdstuk 1.3, is het echter belangrijk dit als apotheker te vermelden en eventueel aan te raden om de behandeling van bij het begin progressief op te bouwen. Daarentegen waarschuwden wel alle apothekers die een formulatie afleverden op basis van benzoylperoxide voor de ontkleurende werking ervan. Er werd echter nooit vermeld dat benzoylperoxide fotosensibiliserend is. Het aantal apothekers dat spontaan extra advies verleende over het gebruik van een OTC-product was gering. Daarenboven werd door een aantal apothekers aangeraden het product enkel op de laesies aan te brengen. Zoals in hoofdstuk 1.3 reeds werd weergegeven, werken OTC-producten echter door de vorming van nieuwe laesies te voorkomen en dienen ze dus over de volledige zone te worden aangebracht. Slechts 8% gaf spontaan de raad de volledige zone te behandelen. Een belangrijke rol van de apotheker bestaat erin de therapietrouw te verzekeren door de patiënt te motiveren de behandeling verder te zetten, ook al lijkt de acne toe te nemen (zie hoofdstuk 1.3). In de praktijk werd dit slechts door een minderheid van de ondervraagde apothekers vermeld. Ook het geven van niet-medicamenteus advies, zoals het gebruik van make-up afraden, bleef beperkt tot een aantal apotheken. Aangezien de apotheker in casus 2 geconsulteerd wordt door een jonge patiënte met toenemende acne, ondanks gebruik van benzoylperoxide 5% gedurende 8 weken, is volgens de hierboven opgestelde standaard doorverwijzing noodzakelijk. Bijna alle ondervraagde apothekers verwezen inderdaad correct door. Een optimaal behandelingsvoorstel bij casus 3 is voornamelijk gebaseerd op expert opinie: de geraadpleegde experts raden aan eerst enkele dagen met benzoylperoxide te stoppen en een hydraterende crème te gebruiken om de irritatie te verzachten. Eens de irritatie verdwenen is kan herstart worden met benzoylperoxide, er moet echter overgeschakeld worden op een lagere gebruiksfrequentie en er moet aangeraden worden om maar een dun laagje benzoylperoxide aan te brengen. Eventueel kan de hydraterende crème worden doorgebruikt. Indien echter opnieuw irritatie optreedt, dient onmiddellijk gestopt te worden met de behandeling aangezien p.48

dit mogelijks kan berusten op een contactallergie. Doorverwijzing naar een arts is in dit geval aangewezen. Deze behandelingswijze werd door de meerderheid van de apothekers gevolgd. Er werd evenwel slechts door een zeer kleine minderheid vermeld om bij heroptreden van irritatie de behandeling definitief te stoppen.

De individuele steekproef betreft een kleine groep (28 apothekers), doch in vergelijking met de grotere totale steekproef (82 apothekers) blijven de conclusies over de behandelingsstrategie essentieel ongewijzigd.

p.49

6

CONCLUSIE In de op evidentie gebaseerde standaard voor comedonale acne werd

benzoylperoxide in monotherapie als eerste keuze weerhouden. Er is overvloedige evidentie voor de werking van benzoylperoxide op niet-inflammatoire laesies. De combinatie van benzoylperoxide plus adapaleen geeft een significant grotere reductie in niet-inflammatoire laesies, maar aangezien deze combinatie voorschriftplichtig is werd ze niet als eerste keuze naar voor geschoven voor de behandeling van comedonale acne in de apotheek. De apotheker dient echter bij onvoldoende resultaat met benzoylperoxide in monotherapie bedacht te zijn op het superieur effect van de combinatie en dient dus in tweede instantie door te verwijzen naar een arts. Voor de behandeling van milde papulopustulaire acne werd benzoylperoxide in monotherapie als eerste keuze weerhouden in de op evidentie gebaseerde standaard. Het zou nuttig zijn naar de toekomst toe meer studies te verrichten die benzoylperoxide 2.5% vergelijken met benzolperoxide 5%. Indien inderdaad zou bevestigd worden dat 2.5% even effectief is als 5%, zou een formulatie met benzoylperoxide 2.5% op de markt gebracht moeten worden aangezien deze de frequent voorkomende huidirritatie van benzoylperoxide zou kunnen reduceren. De aangeraden gebruiksfrequentie van experts (1x/dag, ‟s avonds) staat in scherp contrast met wat in de literatuur werd teruggevonden (2x/dag). Ook hierover zou in de toekomst meer onderzoek verricht moeten worden. De combinatie van benzoylperoxide plus erythromycine is mogelijks effectiever dan benzoylperoxide in monotherapie, maar omwille van de hogere kostprijs hiervan kent benzoylperoxide in monotherapie zeker de beste kosten-batenverhouding. Wanneer een patiënt met milde papulopustulaire acne zich dus presenteert in de apotheek, wordt in eerste instantie best benzoylperoxide aangeraden. Indien de patiënt na enkele weken geen verbetering kent, kan er beter worden overgeschakeld op de combinatie van benzoylperoxide plus erythromycine.

Tijdens de apotheekbezoeken viel voornamelijk op dat alle apothekers een reiniging meegaven. Iets minder dan de helft zou in eerste instantie ook alleen deze reiniging meegeven, zonder een begeleidend OTC-product af te leveren of door te verwijzen naar een arts, hoewel er onvoldoende evidentie bestaat voor het effect van gezichtsreinigers. Het zou nuttig zijn in de toekomst meer onderzoeken hieromtrent te

p.50

verrichten om de plaats van gezichtsreiniging ter behandeling van acne te kunnen inschatten. De behandeling die het merendeel van de apothekers voorstelden bij casus 1, kwam niet overeen met wat in de literatuur teruggevonden werd. Daarentegen werd in casus 2 en 3 het vooropgestelde behandelingsvoorstel wel goed gevolgd. Samengevat kan er gesteld worden dat de vaak voorkomende huidaandoening acne onder verschillende vormen voorkomt waarvoor telkens heel veel verschillende behandelingsmogelijkheden beschikbaar zijn. Deze zijn soms voorschriftplichtig en soms als OTC-product verkrijgbaar. Niet elke behandeling is onderbouwd door bewezen klinische evidentie, waardoor een aantal producten ten onrechte kunnen worden meegegeven. Het opmaken, regelmatig bijwerken en ter beschikking stellen van een op evidentie gebaseerde standaard aan de apothekers kan dus zeker bijdragen tot een meer optimale aanpak van acne in de apotheek.

References

Akhavan, A.; Bershad, S. (2003). Topical acne drugs review of clinical properties, systemic exposure, and safety. American Journal of Clinical Dermatology, 4, 473-492. Bataille, V.; Snieder, H.; MacGregor, A. J.; Sasieni, P.; Spector, T. D. (2002). The influence of genetics and environmental factors in the pathogenesis of acne: A twin study of acne in women. Journal of Investigative Dermatology, 119, 1317-1322. Berson, D. S.; Shalita, A. R. (1995). The Treatment of Acne - the Role of Combination Therapies. Journal of the American Academy of Dermatology, 32, S31-S41. Blair, C.; Lewis, C. A. (1970). Pigment of Comedones. British Journal of Dermatology, 82, 572-&. Borelli, C.; Plewig, G.; Degitz, K. (2005). Pathophysiology of acne. Hautarzt, 56, 1013-+. Bowe, W. P.; Shalita, A. R. (2008). Effective Over-the-Counter Acne Treatments. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery, 27, 170-176. Brown, S. K.; Shalita, A. R. (1998). Acne vulgaris. Lancet, 351, 1871-1876. Burke BM; Cunliffe WJ (1984). The assessment of acne vulgaris- the Leeds technique. British Journal of Dermatology, 111, 83-92. Burke, B.; Eady, E. A.; Cunliffe, W. J. (1983). Benzoyl Peroxide Versus Topical Erythromycin in the Treatment of Acne-Vulgaris. British Journal of Dermatology, 108, 199-204. p.51

Burkhart, C. N.; Specht, K.; Neckers, D. (2000). Synergistic activity of benzoyl peroxide and erythromycin. Skin Pharmacology and Applied Skin Physiology, 13, 292-296. Chalker, D. K.; Shalita, A.; Smith, J. G.; Swann, R. W. (1983). A Double-Blind-Study of the Effectiveness of A 3-Percent Erythromycin and 5-Percent Benzoyl Peroxide Combination in the Treatment of AcneVulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology, 9, 933-936. Chu, A.; Huber, F. J.; Plott, R. T. (1997). The comparative efficacy of benzoyl peroxide 5%/erythromycin 3% gel and erythromycin 4%/zinc 1.2% solution in the treatment of acne vulgaris. British Journal of Dermatology, 136, 235-238. Chuh, A. A. T.; Zawar, V.; Wong, W. C. W.; Lee, A. (2004). The association of smoking and acne in men in Hong Kong and in India: a retrospective case-control study in primary care settings. Clinical and Experimental Dermatology, 29, 597-599. Clucas, A.; Verschoore, M.; Sorba, V.; Poncet, M.; Baker, M.; Czernielewski, J. (1997). Adapalene 0.1% gel is better tolerated than tretinoin 0.025% gel in acne patients. Journal of the American Academy of Dermatology, 36, S116-S118. Cotterill, J. A. (1980). Benzoyl Peroxide. Acta Dermato-Venereologica, 57-63. Cunliffe, W. J.; Poncet, M.; Loesche, C.; Verschoore, M. (1998). A comparison of the efficacy and tolerability of adapalene 0.1% gel versus tretinoin 0.025% gel in patients with acne vulgaris: a metaanalysis of five randomized trials. British Journal of Dermatology, 139, 48-56. Cyril H.Cook, M.; Rosemary L.Centner, M.; Scott E.Michaels, P. (1979). An acne grading method using photographic standards. Archives of Dermatology, 115, 571-575. De Deken, L.; Dewachter, J.; Govaerts, F.; Van Royen, P.; Van Peer, W.; Verhofstadt, K. (2001). Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: acne. Huisarts Nu, 30, 50-61. De Weert J.; Lambert J.; De La Brassinne M. (2005). Belgische consensus over de behandeling van acne. Tijdschrift voor Geneeskunde, 61, 708-712. Degitz, K.; Ochsendorf, F. (2008). Pharmacotherapy of acne. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 9, 955-971. Degreef H; Lachapelle JM; Piérard GE (1999). Acne in 25 vragen. Galderma Belgilux N.V., Bornem. do Nascimento LV; Guedes AC; Magalhães GM; de Faria FA; Guerra RM; de C Almeida F (2003). Single-blind and comparative clinical study of the efficacy and safety of benzoyl peroxide 4% gel (BID) and adapalene 0.1% Gel (QD) in the treatment of acne vulgaris for 11 weeks. The journal of dermatological treatment, 14, 166-171. Dobson, R. L.; Belknap, B. S. (1980). Topical Erythromycin Solution in Acne - Results of A Multiclinic Trial. Journal of the American Academy of Dermatology, 3, 478-482. Dreno, B. (2004). Topical antibacterial therapy for acne vulgaris. Drugs, 64, 2389-2397. Dreno, B.; Amblard, P.; Agache, P.; Sirot, S.; Litoux, P. (1989). Low-Doses of Zinc Gluconate for Inflammatory Acne. Acta Dermato-Venereologica, 69, 541-543.

p.52

Dreno, B.; Foulc, P.; Reynaud, A.; Moyse, D.; Habert, N.; Richet, H. (2005). Effect of zinc gluconate on propionibacterium acnes resistance to erythromycin in patients with inflammatory acne: in vitro and in vivo study. European Journal of Dermatology, 15, 152-155. Dreno, B.; Moyse, D.; Alirezai, M.; Amblard, P.; Auffret, N.; Beylot, C.; Bodokh, I.; Chivot, M.; Daniel, F.; Humbert, P.; Meynadier, J.; Poli, F. (2001). Multicenter randomized comparative doubleblind controlled clinical trial of the safety and efficacy of zinc gluconate versus minocycline hydrochloride in the treatment of inflammatory acne vulgaris. Dermatology, 203, 135-140. Eady, E. A.; Bojar, R. A.; Jones, C. E.; Cove, J. H.; Holland, K. T.; Cunliffe, W. J. (1996). The effects of acne treatment with a combination of benzoyl peroxide and erythromycin on skin carriage of erythromycin-resistant propionibacteria. British Journal of Dermatology, 134, 107-113. Eady, E. A.; Farmery, M. R.; Ross, J. I.; Cove, J. H.; Cunliffe, W. J. (1994). Effects of Benzoyl Peroxide and Erythromycin Alone and in Combination Against Antibiotic-Sensitive and Antibiotic-Resistant Skin Bacteria from Acne Patients. British Journal of Dermatology, 131, 331-336. Ede, M. (1973). Double-Blind, Comparative Study of Benzoylperoxide, Benzoyl PeroxideChlorhydroxyquinoline, Benzoyl Peroxide-Chlorhydroxyquinoline-Hydrocortisone, and Placebo Lotions in Acne. Current Therapeutic Research-Clinical and Experimental, 15, 624-629. Ellis, C. N.; Millikan, L. E.; Smith, E. B.; Chalker, D. M.; Swinyer, L. J.; Katz, I. H.; Berger, R. S.; Mills, O. H.; Baker, M.; Verschoore, M.; Loesche, C. (1998). Comparison of adapalene 0.1% solution and tretinoin 0.025% gel in the topical treatment of acne vulgaris. British Journal of Dermatology, 139, 4147. Feucht, C. L.; Allen, B. S.; Chalker, D. K.; Smith, J. G. (1980). Topical Erythromycin with Zinc in Acne - A Double-Blind Controlled-Study. Journal of the American Academy of Dermatology, 3, 483-491. Flückiger R; Furrer HJ; Rufli T (1988). Efficacy and tolerance of a miconazole-benzoyl peroxide cream combination versus a benzoylperoxide gel in the topical treatment of acne vulgaris. Dermatologica, 177, 109-114. Glass, D.; Boorman, G. C.; Stables, G. I.; Cunliffe, W. J.; Goode, K. (1999). A placebo-controlled clinical trial to compare a gel containing a combination of isotretinoin (0.05%) and erythromycin (2%) with gels containing isotretinoin (0.05%) or erythromycin (2%) alone in the topical treatment of acne vulgaris. Dermatology, 199, 242-247. Gold, L.S.; Tan J.; Cruz-Santana A.; Papp K.; Poulin Y.; Schlessinger J.; Gidner J.; Liu y.; Graeber M. (2009). A north american study of adapalene- benzoyl peroxide combination gel in the treatment of acne. Cutis, 84, 110-116. Gollnick, H.; Cunliffe, W.; Berson, D.; Dreno, B.; Finlay, A.; Leyden, J. J.; Shalita, A. R.; Thiboutot, D. (2003). Management of acne - A report from a global alliance to improve outcomes in acne. Journal of the American Academy of Dermatology, 49, S1-S37. Gollnick, H. P. M.; Draelos, Z.; Glenn, M. J.; Rosoph, L. A.; Kaszuba, A.; Cornelison, R.; Gore, B.; Liu, Y.; Graeber, M. (2009). Adapalene-benzoyl peroxide, a unique fixed-dose combination topical gel for the treatment of acne vulgaris: a transatlantic, randomized, double-blind, controlled study in 1670 patients. British Journal of Dermatology, 161, 1180-1189. http://www.bcfi.be/(17-02-2010) http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris (20-02-2010) p.53

Habbema, L.; Koopmans, B.; Menke, H. E.; Doornweerd, S.; Deboulle, K. (1989). A 4-Percent Erythromycin and Zinc Combination (Zineryt) Versus 2-Percent Erythromycin (Eryderm) in AcneVulgaris - A Randomized, Double-Blind Comparative-Study. British Journal of Dermatology, 121, 497502. Haider, A.; Shaw, J. C. (2004). Treatment of acne vulgaris. Jama-Journal of the American Medical Association, 292, 726-735. Hellgren, L.; Vincent, J. (1980). Topical Erythromycin for Acne-Vulgaris. Dermatologica, 161, 409-414. Hillstrom, L.; Pettersson, L.; Hellbe, L.; Kjellin, A.; Leczinsky, C. G.; Nordwall, C. (1977). Comparison of Oral Treatment with Zinc-Sulfate and Placebo in Acne-Vulgaris. British Journal of Dermatology, 97, 679-684. Holland, K. T.; Bojar, R. A.; Cunliffe, W. J.; Cutcliffe, A. G.; Eady, E. A.; Farooq, L.; Farrell, A. M.; Gribbon, E. M.; Taylor, D. (1992). The Effect of Zinc and Erythromycin on the Growth of ErythromycinResistant and Erythromycin-Sensitive Isolates of Propionibacterium-Acnes - An Invitro Study. British Journal of Dermatology, 126, 505-509. Hughes, B. R.; Norris, J. F. B.; Cunliffe, W. J. (1992). A Double-Blind Evaluation of Topical Isotretinoin 0.05-Percent, Benzoyl Peroxide Gel 5-Percent and Placebo in Patients with Acne. Clinical and Experimental Dermatology, 17, 165-168. Hunt, M. J.; Barnetson, R. S. (1992). A comparative study of gluconolactone versus benzoyl peroxide in the treatment of acne. Australasian Journal of Dermatology, 33, 131-134. James, W. D. (2005). Acne. New England Journal of Medicine, 352, 1463-1472. Jones, E. L.; Crumley, A. F. (1981). Topical Erythromycin Vs Blank Vehicle in A Multiclinic Acne Study. Archives of Dermatology, 117, 551-553. Klaz, I.; Kochba, I.; Shohat, T.; Zarka, S.; Brenner, S. (2006). Severe acne vulgaris and tobacco smoking in young men. Journal of Investigative Dermatology, 126, 1749-1752. Krautheim, A.; Gollnick, H. P. M. (2004). Acne: Topical treatment. Clinics in Dermatology, 22, 398-407. Lesher, J. L.; Chalker, D. K.; Smith, J. G.; Guenther, L. C.; Ellis, C. N.; Voorhees, J. J.; Shalita, A. R.; Klauda, H. C. (1985). An Evaluation of A 2-Percent Erythromycin Ointment in the Topical Therapy of Acne-Vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology, 12, 526-531. Leyden, J. J. (2001). Current issues in antimicrobial therapy for the treatment of acne. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 15, 51-55. Leyden, J. J.; Hickman, J. G.; Jarratt, M. T.; Stewart, D. M.; Levy, S. F. (2001). The efficacy and safety of a combination benzoyl peroxide/clindamycin topical gel compared with benzoyl peroxide alone and a benzoyl peroxide/erythromycin combination product. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery, 5, 37-42. Lidén S; Göransson K; Odsell L. (1980). Clinical evaluation in acne. Acta dermato-venereologica. Supplementum., 89, 47-52. Lookingbill, D. P.; Chalker, D. K.; Lindholm, J. S.; Katz, H. I.; Kempers, S. E.; Huerter, C. J.; Swinehart, J. M.; Schelling, D. J.; Klauda, H. C. (1997). Treatment of acne with a combination clindamycin benzoyl p.54

peroxide gel compared with clindamycin gel, benzoyl peroxide gel and vehicle gel: Combined results of two double-blind investigations. Journal of the American Academy of Dermatology, 37, 590-595. Magin, P.; Pond, D.; Smith, W.; Watson, A. (2005). A systematic review of the evidence for 'myths and misconceptions' in acne management: diet face-washing and sunlight. Family Practice, 22, 62-70. Mesquita-Guimarães J; Ramos S; Tavares MR; Carvalho MR (1989). A double-blind clinical trial with a lotion containing 5% benzoyl peroxide and 2% miconazole in patients with acne vulgaris. Clinical and Experimental Dermatology, 14, 357-360. Mills, C. M.; Peters, T. J.; Finlay, A. Y. (1993). Does Smoking Influence Acne. Clinical and Experimental Dermatology, 18, 100-101. Mills, O. H.; Kligman, A. M.; Pochi, P.; Comite, H. (1986). Comparing 2.5-Percent, 5-Percent, and 10Percent Benzoyl Peroxide on Inflammatory Acne-Vulgaris. International Journal of Dermatology, 25, 664-667. Orris L; Shalita AR; Sibulkin D; London SJ; Gans EH. (1978). Oral zinc therapy of acne. Absorption and clinical effect. Archives of Dermatology, 114, 1018-1020. Ozolins, M.; Eady, E. A.; Avery, A. J.; Cunliffe, W. J.; Po, A. L. W.; O'Neill, C.; Simpson, N. B.; Walters, C. E.; Carnegie, E.; Lewis, J. B.; Dada, J.; Haynes, M.; Williams, K.; Williams, H. C. (2004). Comparison of five antimicrobial regimens for treatment of mild to moderate inflammatory facial acne vulgaris in the community: randomised controlled trial. Lancet, 364, 2188-2195. Pawin, H.; Beylot, C.; Chivot, M.; Faure, M.; Poli, F.; Revuz, J.; Dreno, B. (2004). Physiopathology of acne vulgaris: recent data, new understanding of the treatmens. European Journal of Dermatology, 14, 4-12. Philpott, M. P. (2003). Defensins and acne. Molecular Immunology, 40, 457-462. Plewig, G.; Kligman, A. M. (2000). Acne and rosacea., Springer-Verlag, New York. Pochi, P. E.; Bagatell, F. K.; Ellis, C. N.; Stoughton, R. B.; Whitmore, C. G.; Saatjian, G. D.; Sefton, J. (1988). Erythromycin 2-Percent Gel in the Treatment of Acne-Vulgaris. Cutis, 41, 132-136. Prince, R. A.; Busch, D. A.; Hepler, C. D.; Feldick, H. G. (1981). Clinical-Trial of Topical Erythromycin in Inflammatory Acne. Drug Intelligence & Clinical Pharmacy, 15, 372-376. Rivkin, L.; Rapaport, M. (1980). Clinical-Evaluation of A New Erythromycin Solution for Acne-Vulgaris. Cutis, 25, 552-555. Sagransky, M.; Yentzer, B. A.; Feldman, S. R. (2009). Benzoyl peroxide: a review of its current use in the treatment of acne vulgaris. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 10, 2555-2562. Schachner, L.; Eaglstein, W.; Kittles, C.; Mertz, P. (1990). Topical Erythromycin and Zinc Therapy for Acne. Journal of the American Academy of Dermatology, 22, 253-260. Schafer, T.; Nienhaus, A.; Vieluf, D.; Berger, J.; Ring, J. (2001). Epidemiology of acne in the general population: the risk of smoking. British Journal of Dermatology, 145, 100-104. Shalita, A. R. (1989). Comparison of a salicylic acid cleanser and a benzoyl peroxide wash in the treatment of acne vulgaris. Clinical Therapeutics, 11, 264-267.

p.55

Smeets JGE; Grooten SJJ; Bruinsma M; Jaspar AHJ; Kertzman MGM (2007). NHG-standaard Acne. Huisarts & Wetenschap, 50. Smith, E. B.; Padilla, R. S.; Mccabe, J. M.; Becker, L. E. (1980). Benzoyl Peroxide Lotion (20-Percent) in Acne. Cutis, 25, 90-92. Strauss, J. S.; Krowchuk, D. R.; Leyden, J. J.; Lucky, A. W.; Shalita, A. R.; Siegfried, E. C.; Thiboutot, D. M.; Van Voorhees, A. S.; Beutner, K. A.; Sieck, C. K.; Bhushan, R. (2007). Guidelines of care for acne vulgaris management. Journal of the American Academy of Dermatology, 56, 651-663. Tan, J. K. L.; Vasey, K.; Fung, K. Y. (2001). Beliefs and perceptions of patients with acne. Journal of the American Academy of Dermatology, 44, 439-445. Thiboutot, D. (2000). New treatments and therapeutic strategies for acne. Archives of Family Medicine, 9, 179-187. Thiboutot, D. M.; Weiss, J.; Bucko, A.; Eichenfield, L.; Jones, T.; Clark, S.; Liu, Y.; Graeber, M.; Kang, S. (2007). Adapalene-benzoyl peroxide, a fixed-dose combination for the treatment of acne vulgaris: Results of a multicenter, randomized double-blind, controlled study. Journal of the American Academy of Dermatology, 57, 791-799. Verma KC; Saini AS; Dhamija SK. (1980). Oral zinc sulphate therapy in acne vulgaris: a double-blind trial. Acta Dermato-Venereologica, 60, 337-340. Waller, J. M.; Dreher, F.; Behnam, S.; Ford, C.; Lee, C.; Tiet, T.; Weinstein, G. D.; Maibach, H. I. (2006). 'Keratolytic' properties of benzoyl peroxide and retinoic acid resemble salicylic acid in man. Skin Pharmacology and Physiology, 19, 283-289. Webster, G. F. (2002). Acne vulgaris. British Medical Journal, 325, 475-478. Weimar, V. M.; Tenbroeke, J. E.; Smith, W. H.; Puhl, S. C. (1978). Zinc-Sulfate in Acne-Vulgaris. Archives of Dermatology, 114, 1776-1778. Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (2008). Standaard acne. In: Standaarden voor zelfzorg, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie; Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (Eds.), Den Haag, pp. 57-69

p.56

Bijlage 1: individueel voorgestelde casussen.



Casus 1

Alexander, 18 jaar, gebruikt al enkele weken 1 maal per dag benzoylperoxide 5% gel tegen de puistjes in zijn gezicht. De letsels zijn afgenomen maar omwille van huidirritatie wil hij de behandeling stopzetten. Wat is uw advies? 

Casus 2

Jolien, een meisje van 17 jaar, komt in de apotheek en vraagt een product tegen haar acne. Ze voelt zich echter heel onzeker en vraagt of het waar is dat acne veroorzaakt wordt door een slechte hygiëne? Ze vindt dat ze meer puistjes krijgt als ze veel chocolade eet, kan dat? Welke informatie geeft u mee? 

Casus 3

Arthur, 15 jaar, komt in de apotheek om een product tegen zijn acne. Hij heeft last van comedonen en enkele pukkels (papels) of puistjes (pustels), en heeft nog geen enkele behandeling geprobeerd. Wat raadt u hem aan?

Bijlage 2: informed consent.

INFORMED CONSENT Observationele studie over farmaceutische zorg in de apotheek bij acne

Algemeen Bovenstaande studie gaat uit van de Universiteit Gent, Faculteit Farmaceutische Wetenschappen. Drie studenten voeren dit onderzoek uit in het kader van hun masterproef, deze worden hiervoor begeleid door Dr. Sofie Timmers en Dr. Koen Boussery. Doel van de studie Het onderzoek waarvoor uw medewerking wordt gevraagd heeft als doel de evidentie van over-the-counter producten in de behandeling van acne te bestuderen, met oog op het opstellen van een standaard voor apothekers waarmee een optimaal advies kan verleend worden aan een patiënt met acne. Methode van de studie Op basis van een grondige literatuurstudie werden drie patiëntencasussen opgesteld, besproken en goedgekeurd door specialisten. Om de literatuur te kunnen testen aan de realiteit worden een aantal apotheken, geografisch gespreid over Vlaanderen, gevraagd de patiëntencasussen op te lossen. Hiervoor zal de student eenmalig langskomen. Er worden geen andere activiteiten van u verwacht. Anonimiteit De informatie die wij verzamelen gedurende het onderzoek is strikt confidentieel. De bekomen gegevens worden onherkenbaar gemaakt door codering en zijn dus anoniem. Na het afsluiten van deze studie zullen resultaten nooit gekoppeld worden aan de desbetreffende apotheek. In geval van publicatie van de resultaten wordt geen informatie gebruikt die uw privacy zou kunnen schenden. De globale resultaten van dit onderzoek zullen u meegedeeld worden na het afsluiten van de studie. Deelname Uw medewerking aan deze studie wordt heel sterk gewaardeerd. Er bestaat geen enkele verplichting voor u. U heeft verder op gelijk welk moment tijdens het onderzoek het recht alsnog af te zien van uw medewerking aan deze studie. Het al dan niet deelnemen aan de studie zal geen invloed hebben op uw relatie met de Faculteit Farmaceutische Wetenschappen, noch met de Universiteit Gent.

Vragen Indien u vragen hebt kan u hiervoor in de eerste plaats terecht bij de desbetreffende student, voor verdere informatie kan u eventueel de promotoren contacteren:

Student:

Promotoren:

Dr. Sofie Timmers - [email protected] Pauline Baekelandt 0476/56.99.05 [email protected] Dr. Koen Boussery - [email protected] Sophie Germonpré 0494/11.30.34 [email protected] Heidrun Vynckier 0479/54.24.54 [email protected]

Bent u bereid uw medewerking aan de studie te verlenen, dan vragen wij u de hier onderstaande tekst te willen ondertekenen, voorafgegaan door de eigenhandig geschreven vermelding: “gelezen en goedgekeurd”. Hierbij verklaar ik: - Geïnformeerd te zijn over de aard van de studie. - Geheel vrijwillig mijn medewerking te verlenen aan het onderzoek. - Dat het me duidelijk is dat ik op elk ogenblik mijn medewerking aan dit onderzoek kan beëindigen. - Dat de door mij ter beschikking gestelde gegevens volledig anoniem zullen worden verwerkt en onder geen enkele voorwaarde aan derden ter hand gesteld worden.

Ondergetekende (naam + voornaam)....................................................................

Datum:

Handtekening:

Bijlage 3: definitieve casussen + checklist. 

Casus 1

Jolien, een meisje van 17 jaar, komt naar de apotheek voor een product tegen haar acne. Ze heeft last van comedonen en enkele pukkels (papels) en puistjes (pustels). Ze heeft nog geen enkele behandeling geprobeerd. Ze voelt zich heel onzeker over zichzelf en vraagt u of het waar is dat acne veroorzaakt wordt door een slechte hygiëne of door eten van bepaalde voedingsmiddelen zoals chocolade. Wat is uw advies?

 WHAM vragen: W: nvt H: nvt A: nvt M: Wordt andere medicatie gebruikt?  Keuze OTC product? Benzoylperoxide: - welke concentratie? - frequentie? - wordt hydraterende crème meegegeven? - welke formulatie? - raad?  Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen  Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)  Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking  Ontkleurende werking + ‟s avonds (oude pyjama)  Fotosensibilisatie

Salicylzuur: - concentratie? - formulatie? - frequentie? - raad?  Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen  Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)  Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking Erythromycine: - concentratie? - formulatie? - frequentie? - raad?  Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen  Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)  Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking

Erythromycine + BPO: - concentratie? - formulatie? - frequentie?

- raad?  Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen  Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)  Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking Erythromycine + zink: - concentratie? - formulatie? - frequentie? - raad?  Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen  Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)  Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking Zink oraal: - concentratie? - formulatie? - frequentie? - raad?  Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen  Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)

 Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking Doorverwijzen: Ander: - concentratie? - formulatie? - frequentie? - raad?  Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen  Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)  Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking  Niet- medicamenteuze maatregelen: Voeding: ja / nee

Hygiëne: ja / nee

Stress: ja / nee

Ander:



Casus 2

Een 14-jarig meisje komt naar de apotheek met last van comedonen en enkele papels of pustels op het voorhoofd. Ze gebruikt geen geneesmiddelen noch make-up. Zelf verklaart ze ook nogal last te hebben van een vette huid. U geeft benzoylperoxide 5% in gelvorm mee. Zes tot acht weken later komt ze terug. Op haar voorhoofd komen nu beduidend meer papels en pustels voor dan voorheen. De acne begint zich ook uit te breiden naar haar rug en schouders. Wat is uw advies?

 WHAM vragen: W: nvt H: nvt A: nvt M: nvt  Keuze OTC product? Erythromycine + BPO - concentratie? - formulatie? - frequentie? - raad?  Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen  Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)  Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking Doorverwijzen: ja / nee Andere: - concentratie? - formulatie? - frequentie?

- raad?  Hoe aanbrengen: volledige zone - enkel op letsels hoeveelheid (dun laagje) vooraf reinigen  Hoe lang: lang gebruiken vooraleer effect (doorzetten, niet stoppen na 2 weken)  Bijwerkingen: melden huidirritatie wat doen indien bijwerking



Casus 3

Matthias, een jongen van 19 jaar, roept de hulp van zijn apotheker in. Hij heeft last van milde inflammatoire acne gekenmerkt door papels. U raadt hem aan de 5% benzoylperoxide gel 1 maal per dag aan te brengen op de volledige zone aangetast door acne. Na drie weken komt hij echter terug met een rode, geïrriteerde huid. Wat is uw advies?

 WHAM vragen: W: nvt H: nvt A: nvt M: nvt  Keuze OTC product? Afbouwen: ja / nee Stoppen: ja / nee Hydraterende crème: ja / nee Herstarten BPO: ja / nee - welke concentratie? - frequentie? - welke formulatie? - hydraterende crème doorgebruiken? Herstarten andere medicatie:

 Welke informatiebronnen gebruikt u?  Folder? Website?

Bijlage 4: brief naar apothekers Geachte apotheker, Vooreerst wil ik u bedanken voor uw medewerking aan deze studie. Zoals overeengekomen hou ik u op de hoogte van de resultaten. Hieronder bespreek ik alle casussen die u voorgelegd werden. Enerzijds vermeld ik wat gevonden werd in de literatuur als eerste keuze behandeling en anderzijds deel ik de resultaten van de apotheekbezoeken mee. Casus 1 Jolien, een meisje van 17 jaar, komt naar de apotheek voor een product tegen haar acne. Ze heeft last van comedonen en enkele pukkels (papels) en puistjes (pustels). Ze heeft nog geen enkele behandeling geprobeerd. Ze voelt zich heel onzeker over zichzelf en vraagt u of het waar is dat acne veroorzaakt wordt door een slechte hygiëne of door eten van bepaalde voedingsmiddelen zoals chocolade. Wat is uw advies?  Deze casus gaat duidelijk over comedonale acne.  Benzoylperoxide is bewezen effectief voor de behandeling van nietinflammatoire laesies (comedonen) en werd na grondige literatuurstudie als eerste keuze weerhouden. Het topische retinoïde (adapaleen) wordt in verschillende reviews als eerste keuze behandeling naar voor gebracht voor comedonale acne. Er werden echter geen studies gevonden die aantoonden dat adapaleen effectiever is dan benzoylperoxide. Wel werd in recent (2009) gepubliceerde studies gevonden dat de combinatie van benzoylperoxide plus adapaleen effectiever is dan benzoylperoxide en adapaleen in monotherapie. Deze behandeling is echter voorschriftplichtig en is daarom geen eerste keuze voor de behandeling van comedonale acne in de apotheek. Het is echter wel belangrijk dat de apotheker er zich bewust van is dat deze combinatie betere resultaten geeft, zodat bij onvoldoende resultaat met benzoylperoxide in monotherapie doorverwezen wordt naar een arts.  Benzoylperoxide in monotherapie werd door 7% van de apothekers voorgesteld, 18% verwees door naar een arts. Daarnaast werd door 11% de combinatie van benzoylperoxide plus miconazolnitraat aangeraden. Vermits deze combinatie even effectief is (doch zonder klinische meerwaarde) als benzoylperoxide in monotherapie en er slechts een geringe meerprijs is, kan dit ook als een correcte behandeling worden beschouwd.  Uit de literatuur bleek dat er geen evidentie is dat slechte hygiëne en voeding acne veroorzaken. Dit werd door de meeste apothekers beaamd: respectievelijk 82% en 86%.

 Opvallend was dat door alle apothekers een reiniging werd meegegeven. Er bestaat echter onvoldoende evidentie voor het gebruik van gezichtsreinigers ter behandeling van acne. Expert opinie laat het gebruik hiervan, naast andere behandelingen, wel toe.

Casus 2 Een 14-jarig meisje komt naar de apotheek met last van comedonen en enkele papels of pustels op het voorhoofd. Ze gebruikt geen geneesmiddelen noch makeup. Zelf verklaart ze ook nogal last te hebben van een vette huid. U geeft benzoylperoxide 5% in gelvorm mee. Zes tot acht weken later komt ze terug. Op haar voorhoofd komen nu beduidend meer papels en pustels voor dan voorheen. De acne begint zich ook uit te breiden naar haar rug en schouders. Wat is uw advies?  Benzoylperoxide is bewezen effectief tegen inflammatoire laesies en is bijgevolg eerste keuze therapie ter behandeling van papulopustulaire acne. Maar aangezien het meisje hier reeds gedurende 2 maanden benzoylperoxide gebruikt heeft en desondanks een toename van haar acne kent, is doorverwijzing naar een arts aangewezen.  Tijdens de apotheekbezoeken werd deze strategie door 96% van de apothekers opgevolgd.

Casus 3 Matthias, een jongen van 19 jaar, roept de hulp van zijn apotheker in. Hij heeft last van milde inflammatoire acne gekenmerkt door papels. U raadt hem aan de 5% benzoylperoxide gel 1 maal per dag aan te brengen op de volledige zone aangetast door acne. Na drie weken komt hij echter terug met een rode, geïrriteerde huid. Wat is uw advies?  Een optimaal behandelingsvoorstel bij casus 3 is voornamelijk gebaseerd op expert opinie: de geraadpleegde experts raden aan eerst enkele dagen met benzoylperoxide te stoppen en een hydraterende crème te gebruiken om de irritatie te verzachten. Eens de irritatie verdwenen is kan herstart worden met benzoylperoxide, er moet echter overgeschakeld worden op een lagere gebruiksfrequentie en er moet aangeraden worden om maar een dun laagje benzoylperoxide aan te brengen. Eventueel kan de hydraterende crème worden doorgebruikt. Indien echter opnieuw irritatie optreedt, dient onmiddellijk gestopt te worden met de behandeling aangezien dit mogelijks kan berusten op een contactallergie. Doorverwijzing naar een arts is in dit geval aangewezen.

 Deze behandelingswijze werd door de meerderheid van de apothekers gevolgd. Er werd evenwel slechts door een zeer kleine minderheid vermeld om bij heroptreden van irritatie de behandeling definitief te stoppen. Indien u interesse heeft in de volledige thesis mag u mij gerust mailen op [email protected]. Nogmaals dank, Sophie Germonpré 1ste master Faculteit Farmaceutische Wetenschappen UGent.

Bijlage 5: resultaten totale steekproef Er werden 103 apothekers gevraagd of ze bereid waren mee te werken aan dit onderzoek, 82 apothekers stemden hier mee in. 

Casus 1 Een overzicht van de voorgestelde interventies door de apothekers bij casus 1

wordt weergegeven in Figuur B.1.

FIGUUR B.1: OVERZICHT INTERVENTIE CASUS 1.

De toepasselijke WHAM vraag, nl. of er medicatie gebruikt wordt voor andere aandoeningen, werd door 5% gesteld.

Van de ondervraagde apothekers hamerden 98% op het belang van een goeie reiniging, bij 59% aangevuld door een dagcrème aangepast aan acnehuid. Het aanbevolen type reiniging wordt weergegeven in Tabel B.17.

TABEL B.17: OVERZICHT REINIGING Advies

N

%

Enkel reinigingswash

47/80

59

Enkel lotion

5/80

6

Reinigingswash en lotion

17/80

21

Reinigingswash of lotion

11/80

14

De geadviseerde gebruiksfrequentie was wisselend (Figuur B.2).

FIGUUR B.2: GEBRUIKSFREQUENTIE REINIGING Door 60% van de ondervraagde apothekers werd enkel een reiniging voorgesteld, zonder doorverwijzing noch aflevering van een OTC-product. Er werd door 7% doorverwezen naar een arts.

OTC-producten werden door 32% van de ondervraagde apothekers afgeleverd. Zij kozen voor erythromycine, salicylzuur, de combinatie van benzoylperoxide plus miconazolnitraat, benzoylperoxide in monotherapie of clindamycine (zie Figuur B.3). Geen enkele apotheker koos voor zink of voor de combinaties van erythromycine met benzoylperoxide of zink.

FIGUUR B.3: OVERZICHT KEUZE OTC PRODUCT.

De producten werden in wisselende concentraties meegegeven (zie Figuur B.4).

FIGUUR B.4: OVERZICHT GEBRUIKTE CONCENTRATIES.

Ook de aangeraden gebruiksfrequentie varieerde per product (Figuur B.5).

FIGUUR B.5: OVERZICHT GEBRUIKSFREQUENTIE.

Bij gebruik van erythromycine werd door 40% van de apothekers vermeld dat bij onvoldoende resultaat (toe te schrijven aan resistentie) zal moeten overgeschakeld worden op erythromycine plus benzoylperoxide of benzoylperoxide in monotherapie.

In Tabel B.17 wordt weergegeven welke raadgevingen meegedeeld werden bij het afleveren van een OTC-product.

TABEL B.17: RAADGEVINGEN BIJ AFLEVERING OTC-PRODUCT. Advies

N

%

% spontaan

Mogelijkheid van huidirritatie

9/26

35

78

Opgelet voor ontkleurende werking benzoylperoxide

13/16

81

77

Opgelet voor fotosensibiliserende werking benzoylperoxide

6/16

38

83

Product op volledige zone aanbrengen

4/26

15

25

Product enkel op laesies aanbrengen

18/26

69

44

Weinig product gebruiken

9/26

35

33

Eerst reinigen vooraleer OTC-product te gebruiken

19/26

73

95

Van alle ondervraagde apothekers werd ook nagegaan of er spontaan algemene adviezen (niet gebonden aan aflevering OTC-product) werden verleend (Tabel B.18).

TABEL B.18: ALGEMENE RAADGEVINGEN (NIET GEBONDEN AAN AFLEVERING OTC-PRODUCT). Advies

N

%

Noodzaak langdurig gebruik + mogelijkheid initiële toename acne

5/82

6

Noodzaak langdurig gebruik

13/82

16

Terugkomen bij onvoldoende effect na 2 weken

2/82

2

Geen of aangepaste make-up

9/82

11

Rol zon

10/82

12

Laesies niet zelf manipuleren

5/82

6

Geruststellen patiënt

1/82

1

Goed ontschminken

1/82

1

Gebruik niet comedogene zonnecrème

3/82

4

Ander product zoals tropolox, baume purifiant of een lichte peeling…

15/82

18

Apothekers die geen advies verleende omtrent behandelingsduur

62/82

76

Het antwoord op de vraag of voeding en hygiëne een rol spelen bij het ontstaan van acne wordt weergegeven in Figuur B.6.

FIGUUR B.6: ROL VOEDING EN HYGIËNE. 

Casus 2 Bij casus 2 verwees 95% onmiddellijk door naar een arts: 6% gaf daarenboven

een wasgel op basis van benzoylperoxide voor de rug mee, 26% een reiniging en 1% salicylzuur. Er werd door 1% geadviseerd benzoylperoxide nog een tijdje verder te gebruiken en bij onvoldoende verbetering naar de arts te gaan. De overige 4% verwees niet door: 33% stopte benzoylperoxide en gaf reiniging mee, 33% stopte benzoylperoxide en gaf erythromycine plus een reiniging mee en 34% gaf reiniging, benzoylperoxide 10% en hexomedine transcutané mee. 

Casus 3 Een overzicht van de voorgestelde interventies door de apothekers bij casus 3

wordt weergegeven in Figuur B.7.

FIGUUR B.7: OVERZICHT INTERVENTIE CASUS 3.

Aan deze patiënt gaf 61% de raad een hydraterende crème te gebruiken.

Er werd door 84% geadviseerd de behandeling met benzoylperoxide stop te zetten, 28% hiervan gaf aan dat de behandeling met benzoylperoxide herstart kan worden wanneer de irritatie verdwenen is. Van de apothekers die herstartten met benzoylperoxide is er 5% die aangaf dat wanneer er opnieuw irritatie ontstaat, de patiënt definitief moet stoppen met benzoylperoxide en moet overschakelen op erythromycine of op een dagcrème aangepast aan de acnehuid. Alle apothekers die herstartten met benzoylperoxide bleven de concentratie van 5% gebruiken doch in wisselende gebruiksfrequentie (Figuur B.8).

FIGUUR B.8: OVERZICHT GEBRUIKSFREQUENTIE BENZOYLPEROXIDE NA HERSTARTEN.

Een aantal apothekers gaven extra adviezen bij het herstarten van benzoylperoxide, deze worden weergegeven in Tabel B.20.

TABEL B.20: EXTRA ADVIEZEN BIJ HERSTARTEN BENZOYLPEROXIDE. Advies

N

%

% spontaan

Kleinere hoeveelheid benzoylperoxide gebruiken

9/19

47

100

Enkel op laesies smeren

7/19

37

86

Hydraterende crème doorgebruiken na herstarten met benzoylperoxide

15/19

79

-

Van de 16% apothekers die niet herstartten met benzoylperoxide wordt in Figuur B.9 aangegeven welke strategie ze wel volgden.

FIGUUR B.9: STRATEGIE INDIEN NIET HERSTART MET BENZOYLPEROXIDE.

EEN OBSERVATIONELE STUDIE OVER FARMACEUTISCHE ZORG IN DE APOTHEEK BIJ ACNE

Recommend Documents