EEN OBSERVATIONELE STUDIE OVER FARMACEUTISCHE ZORG IN DE APOTHEEK BIJ LUIZEN

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Farmaceutische Zorg Laboratorium voor Farmaceutische Zorg Academiejaar 2009-2010

EEN OBSERVATIONELE STUDIE OVER FARMACEUTISCHE ZORG IN DE APOTHEEK BIJ LUIZEN Charlotte D’HAEN Eerste Master in de Farmaceutische Zorg

Promotor

Dr. Koen Boussery

Commissarissen

Dr. E. Mehuys Prof. J. Van Bocxlaer

AUTEURSRECHT

“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”

21 mei 2010

Promotor Dr. Koen Boussery

Auteur Charlotte D’haen

Dankwoord Het is een opluchting om dit voorwoord te kunnen schrijven, dit betekent namelijk het einde van een semester zwoegen en zweten. Deze masterproef zou niet tot stand gekomen zijn zonder de hulp van vele mensen. Daarom wil ik enkele personen in het bijzonder bedanken:

Als eerste zou ik mijn promotor Dr. Koen Boussery willen bedanken voor de nuttige tips en goede begeleiding. Speciale dank aan Dr. Sofie Timmers omdat ze mij bijgestaan heeft met raad en daad op vele momenten. Dank aan de artsen die tijd gemaakt hebben voor mij om de patiëntcasussen te verbeteren. Natuurlijk verdienen de apothekers die deelgenomen hebben een speciale vermelding, zij waren namelijk het belangrijkste onderdeel van deze observationele studie. Een bedanking voor het gebruik van mama haar auto en gps, zodat ik (bijna) zonder omwegen naar de ver uit elkaar gelegen apothekers kon rijden. Mijn vriend Jo, mijn nicht Els en mijn zus Caroline verdienen hier ook een plaatsje voor hun morele steun en hun hulp bij het lezen, herwerken en herschrijven van deze masterproef. Als laatste zou ik graag mijn mama bedanken, want zij heeft mij de mogelijkheid gegeven om deze studie aan te vatten, vol te houden en hopelijk volgend jaar te voltooien.

Inhoudsopgave 1. INLEIDING.........................................................................................................................................1 1.1. WETENSCHAPPELIJKE INFORMATIE...........................................................................................1 1.1.1. Anatomie ......................................................................................................................1 1.1.2. Levenscyclus..................................................................................................................2 1.2. EPIDEMIOLOGIE.....................................................................................................................3 1.2.1. Prevalentie ....................................................................................................................4 1.2.2. Transmissie ...................................................................................................................4 1.3. DIAGNOSE.............................................................................................................................5 1.3.1. Klinisch beeld.................................................................................................................5 1.3.2. Diagnostisch criterium ....................................................................................................5 1.3.3. Detectiemethode ...........................................................................................................5 1.3.3.1. De keuze van een goede luizenkam...............................................................................6 1.4.

RESISTENTIE ..........................................................................................................................7

2.

OBJECTIEVEN ................................................................................................................................8

3.

METHODEN ..................................................................................................................................9 3.1.

LITERATUURSTUDIE: OP ZOEK NAAR EVIDENTIE .........................................................................9

3.2. VOORBEREIDEN ONDERZOEK...................................................................................................9 3.2.1. Opstellen casus.....................................................................................................................9 3.2.2. Consensus tot drie casussen ...................................................................................................9 3.2.3. Experten raadplegen ...........................................................................................................10 3.2.4. Apotheekbezoeken .............................................................................................................10 3.2.4.1. Gerandomiseerde lijst van apothekers ............................................................................10 3.2.4.2. Informed consent .........................................................................................................10 3.2.4.3. Voorleggen van casussen...............................................................................................10 3.2.4.5. Template.....................................................................................................................11 3.2.4.6. Verwerking gegevens ....................................................................................................11 4.

RESULTATEN...............................................................................................................................12 4.1. LITERATUURSTUDIE: BEHANDELINGEN....................................................................................12 4.1.1. Synthetische pyrethroïden.............................................................................................12 4.1.1.1. Permethrine ............................................................................................................13 4.1.1.2. Bioallethrine of depallethrine en d-phenothrine ...........................................................14 4.1.2. Malathion....................................................................................................................15 4.1.3. Nat-kam methode ........................................................................................................16 4.1.4. Dimethicon..................................................................................................................17 4.1.5. Oxyphtirine..................................................................................................................19 4.1.6. Tea Tree......................................................................................................................19 4.1.7. Quassia amara .............................................................................................................19 4.1.8. Kokosnoot- anijsolie......................................................................................................19 4.1.9. Isopropylmyristaat........................................................................................................19 4.1.10. Combinatiepreparaten..................................................................................................20 4.1.11. Ondersteunende en preventieve maatregelen .................................................................20 4.2.

LITERATUURSTUDIE: EVIDENTIE .............................................................................................20

4.2.1. Synthetische pyrethroïden.............................................................................................20 4.2.1.1. Permethrine ............................................................................................................20 4.2.1.2. Bioallethrine/Depallethrine........................................................................................21 4.2.1.3. D-phenothrine .........................................................................................................21 4.2.2. Malathion....................................................................................................................21 4.2.3. Nat-kam methode ........................................................................................................22 4.2.4. Dimethicon..................................................................................................................23 4.2.5. Oxyphtirine..................................................................................................................24 4.2.6. Tea Tree......................................................................................................................24 4.2.7. Quassia amara .............................................................................................................24 4.2.8. Kokosnoot-anijs olie......................................................................................................24 4.2.9. Isopropylmyristaat........................................................................................................25 4.2.10. Combinatiepreparaten..................................................................................................25 4.3. AANPASSINGEN AAN PATIENTCASUSSEN.................................................................................25 4.3.1. Definitieve patiëntcasussen ...........................................................................................26 4.4. LUIZENSTANDAARD OPSTELLEN .............................................................................................27 4.4.1. Standaard voor detectie ................................................................................................27 4.4.2. Standaard voor luizenbehandeling..................................................................................27 4.4.2.1. Standaard gebaseerd op evidentie..............................................................................27 4.4.2.2. Jonge kinderen.........................................................................................................29 4.4.2.3. Zwangerschap en lactatie ..........................................................................................29 4.5. EIGEN GEGEVENS (VIJFENTWINTIG APOTHEKERS).....................................................................30 4.5.1. Deelname....................................................................................................................30 4.5.2. WHAM vragen .............................................................................................................31 4.5.3. Behandelingen.............................................................................................................32 4.5.3.1. Casus één: meisje 4 jaar en jongen met dreadlocks .......................................................32 4.5.3.2. Casus twee: zwangere vrouw .....................................................................................33 4.5.3.3. Casus drie: jongen met ontstoken wondjes ..................................................................34 4.5.4. Extra uitleg ..................................................................................................................35 4.5.5. Informatiebronnen .......................................................................................................36 4.6. GEZAMENLIJKE GEGEVENS (VIJFENZEVENTIG APOTHEKERS).......................................................37 4.6.1. Deelname....................................................................................................................37 4.6.2. WHAM vragen .............................................................................................................37 4.6.3. Behandelingen.............................................................................................................37 4.6.3.1. Casus één: meisje vier jaar en jongen met dreadlocks....................................................37 4.6.3.2. Casus twee: zwangere vrouw .....................................................................................38 4.6.3.3. Casus drie: jongen met ontstoken wondjes ..................................................................39 4.6.4. Extra uitleg ..................................................................................................................40 4.6.5. Informatiebronnen .......................................................................................................41 5.

DISCUSSIE...................................................................................................................................42 5.1. ALGEMEEN..........................................................................................................................42 5.1.1. Nieuwe producten........................................................................................................42 5.1.2. Sterkte-zwakte analyse van het onderzoek ......................................................................42 5.1.2.1. Sterkte ....................................................................................................................42 5.1.2.2. Zwakte....................................................................................................................43 5.2.

GEGEVENS ..........................................................................................................................44

5.2.1. Overeenkomsten en verschilpunten tussen eigen en gezamenlijke gegevens........................44 5.2.1.1. Casus één: meisje vier jaar.........................................................................................44 5.2.1.2. Casus één: jongen dreadlocks.....................................................................................45 5.2.1.3. Casus twee: zwangere vrouw .....................................................................................45 5.2.1.4. Casus drie: jongen met ontstoken wondjes ..................................................................46 5.2.1.5. Extra uitleg ..............................................................................................................46 5.2.1.6. Informatiebronnen ...................................................................................................47 5.2.2. Overeenkomst met standaard en literatuur .....................................................................47 5.2.2.1. Eigen gegevens.........................................................................................................48 5.2.2.2. Gezamenlijke gegevens .............................................................................................48 5.2.3. Invloed van vertegenwoordigers ....................................................................................48 6.

CONCLUSIE .................................................................................................................................50

LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN BAF: Brabants Apothekers Forum BCFI: Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie BV: Bijvoorbeeld IPSA: Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers KAVA: Koninklijke Apothekersvereniging Van Antwerpen KOVAG: Koninklijk Oost-Vlaams Apothekersgilde OTC: Over The Counter

1. INLEIDING 1.1.

WETENSCHAPPELIJKE INFORMATIE

1.1.1. Anatomie Er zijn drie verschillende soorten luizen: hoofdluizen, schaamluizen en kleerluizen, zie figuur 1.1. Ze behoren allen tot de orde van de ‘Anoplura’ of zuigende luizen. Luizen voeden zich om de drie tot zes uur met bloed van hun gastheer. Bij hun gastheer vinden ze eveneens bescherming tegen vocht, koude of teveel warmte (Bortolussi et al., 2008). De wetenschappelijke naam van de hoofdluis is Pediculus humanus capitis. Deze zijn mensspecifiek en kunnen niet overleven op dieren. Ze hebben kleine ogen, voelsprieten en zes poten. Het zijn insecten en bezitten op het uiteinde van hun poten klauwtjes waarmee ze zich vastgrijpen aan de haren van hun gastheer. Luizen kunnen niet vliegen of springen en verplaatsen zich enkel al lopend of kruipend met een snelheid van zes tot dertig cm/min. Volwassen luizen kunnen tot drie à vier mm lang worden en zijn langwerpig zoals zichtbaar op figuur 1.1. De wijfjes (2,9 mm) zijn iets groter dan de mannetjes (2,5 mm). De kleur varieert van lichtgrijs tot bruin. Als ze juist bloed gezogen hebben, zien ze er eerder rood tot bruinachtig zwart uit (Bortolussi et al., 2008).

FIGUUR 1.1. AFBEELDING HOOFDLUIS, KLEERLUIS, SCHAAMLUIS (HTTP://WWW.MERCKMANUAL.NL)

Kleerluizen (Pediculus humanus corporis) zijn gemiddeld iets groter dan de hoofdluis (drie tot vier mm), maar voor de rest zijn ze zeer gelijkaardig. Ze leven in beddengoed, handdoeken en ondergoed. Kleerluizen komen in West-Europa door onze goede hygiëne, nog maar zelden voor. Men kan echter wel besmet worden met kleerluizen door te overnachten in bedden met recent besmette beddengoed of door gebruik te maken van besmette handdoeken. Ze kunnen tussengastheer zijn van vlektyfus en loopgravenkoorts (http://www.merckmanual.nl). De schaamluizen (Pthtirius pubis), die kleiner (één tot twee mm) zijn dan hoofdluizen, lijken op een miniatuurkrab (Figuur 1.1). Ze hebben een grijs-wit lichaam dat even breed is als 1

lang. Schaamluizen beschikken over korte poten met stevige klauwen. Ze zijn minder beweeglijk en leggen minder eitjes dan hoofdluizen. Deze soort komt hoofdzakelijk voor in de schaamstreek, maar bij zeer behaarde personen worden ze ook aangetroffen in borst-, oksel-, snor- en baardharen en in wenkbrauwen. De besmetting gebeurt uitsluitend via seksueel

contact

(http://www.merckmanual.nl).

In deze masterproef gaan we ons verder beperken tot de hoofdluis. 1.1.2. Levenscyclus Het verloop van de levenscyclus van de hoofdluis wordt geïllustreerd in figuur 1.2.

FIGUUR 1.2. DE LEVENSCYCLUS VAN DE HOOFDLUIS (HTTP://BIOLOGIE.WEWI.ELDOC.UB.RUG.NL)

Bij de hoofdluis worden de spermatozoa, na de copulatie, opgeslagen in de spermatheca bij het vrouwtje, dit is een zak die fungeert als opslagorgaan voor sperma. De oocyten worden bevrucht in de eileider (Burkhart & Burkhart, 2005). Het bevruchte vrouwtje legt drie tot zes eitjes per dag. Ze legt ze steeds zo dicht mogelijk tegen de haarwortel. De eitjes hebben de lichaamswarmte van de mens nodig om zich verder te kunnen ontwikkelen. Voordat de eitjes in het haar worden gelegd, produceert de luis een soort lijm die ze zo bewerkt dat het eitje er goed in zal passen. Daarna wordt het eitje uit het vrouwtje geperst en gaat tijdens haar weg naar buiten bedekt worden met die lijm. Tijdens dit proces gaat een deel van het eitje lijmvrij blijven, dit deel is het operculum. Via dit operculum kan de larve, die in de neet zit, ademen en langs deze opening kan ze ook uitbreken als ze volgroeid is. Wanneer de lijm opgedroogd is, blijft er een stevig omhulsel over dat we kennen als neten (1 en 2 op figuur 1.2.). De aan- of afwezigheid van een eitje is hierbij niet van belang (Lapeere & Vander Stichele, 2004; Burkhart & Burkhart, 2006; Lebwohl et al., 2007). 2

Levende neten zijn parelmoer van kleur. Ze zitten heel dicht bij de hoofdhuid (één tot twee cm ervan verwijderd) en hangen stevig vast aan het haar. Oude, dode neten zijn wit en dof van kleur en zijn meestal verder verwijderd van de hoofdhuid door het groeien van de haren (Lapeere & Vander Stichele, 2004). In de ontwikkeling van ei tot volwassen luis zijn er verschillende stadia: ei (neet met larve), nymfe en volwassen luis. De gehele cyclus duurt achttien tot vierentwintig dagen. De larve (nummer 3 op figuur 1.2.) heeft minstens zeven dagen nodig om zich te ontwikkelen tot een nymfe stadium één (protonymf), nummer 4 op figuur 1.2. Deze nymfe gaat verder groeien, waardoor zijn exoskelet te klein wordt en deze wordt afgeworpen, te zien op figuur 1.2. als nummer 5. De nymfe heeft nu stadium twee (deutonymf) bereikt. Na de tweede rui ontstaat een stadium drie nymfe (trionymf) en na de derde rui kan men spreken over de volwassen luis, dit is nummer 6 op figuur 1.2.. De volwassen luis heeft vierentwintig uur de tijd nodig om te paren en eitjes te leggen (Bos & den Otter, 2003; Lapeere & Vander Stichele, 2004). Een volwassen luis kan twintig tot veertig dagen leven en zuigt twee à drie maal per dag bloed van bij de gastheer. Tijdens het opzuigen van het bloed, gaat ze een stof afgeven die het stollen van het bloed tegengaat (Bortolussi et al., 2008). De volwassen mannetjes leven drieëntwintig tot dertig dagen en de volwassen vrouwtjes tweeëntwintig tot achtendertig dagen. Nymfen en volwassen luizen hebben het bloed van hun gastheer nodig om te overleven, daarom kunnen ze maar ongeveer twee dagen overleven zonder hun gastheer, de mens (Bos & den Otter, 2003). Luizen zijn gevoelig voor temperatuur en luchtvochtigheid. Hierdoor sterven ze sneller bij een heel hoge of heel lage omgevingstemperatuur en bij lage luchtvochtigheid. Luizen beschikken over lichtgevoelige cellen in hun ogen, maar deze zijn beperkt zodat ze enkel lichtintensiteit kunnen waarnemen en steeds wegvluchten van het licht. Eitjes kunnen slechts drie dagen zonder de mens overleven, want ze hebben hiervoor een hoge temperatuur nodig zoals de lichaamswarmte van de mens (Lapeere & Vander Stichele, 2004; Bortolussi et al., 2008) . 1.2.

EPIDEMIOLOGIE

Hoofdluizen kunnen bij iedereen gedetecteerd worden, maar komen vooral voor bij kinderen tussen drie en twaalf jaar. Meisjes worden er vaker mee geconfronteerd dan jongens. De reden hiervoor is waarschijnlijk dat meisjes inniger met elkaar omgaan. 3

Doorgaans vindt men een tien- à twintigtal luizen per persoon. Luizen verkiezen de zones achter de oren en op het achterhoofd omdat het daar warmer is. Men is het niet eens of luizen nu meer of minder vaak voorkomen in lang of kort haar. Wel is het zo dat luizen door middel van visuele inspectie moeilijker te vinden zijn in lang en krullend haar (Mumcuoglu et al., 2002; Bortolussi et al., 2008). 1.2.1. Prevalentie Luizen komen zowel in geïndustrialiseerde landen als in ontwikkelingslanden voor. Over de prevalentie van luizen in België en andere Europese landen is weinig cijfermateriaal beschikbaar (Bos & den Otter, 2003; Lapeere & Vander Stichele, 2004; Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). De studie van Willems et al. waarbij 6 169 kinderen uit scholen in de regio van Gent gescreend werden met behulp van de nat-kam (zie 1.3.3.) toonde een prevalentie aan van 8,9%. Bij een andere 4,6% waren er tekenen zichtbaar van een eerdere besmetting, ze hadden namelijk neten zonder de aanwezigheid van luizen. De gescreende groep is echter niet representatief aangezien 30% van de kinderen tussen drie en twaalf jaar oud was. Bij dit onderzoek zijn er dus teveel kinderen van deze leeftijd opgenomen (Lapeere & Vander Stichele, 2004; Willems et al., 2005). 1.2.2. Transmissie Hoofdluizen zijn niet in staat om te vliegen of te springen, ze kunnen zich enkel verplaatsen door te lopen of te kruipen. De overdracht gebeurt dus voornamelijk doordat de hoofdluis van het ene hoofd naar het ander hoofd tijdens een langdurend direct contact tussen beide hoofden. Doordat vrouwen en kinderen intenser met elkaar omgaan, gaan deze groepen dus meer kans hebben op een hoofdluizeninfestatie (Lapeere & Vander Stichele, 2004; Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). Doordat luizen al na vijfenvijftig uur sterven zonder bloed van hun gastheer, gaat overdracht zonder gastheer minder voorkomen. Het is echter wel mogelijk. Een levende luis kan dus op een kledingstuk, speelgoed, borstels, koptelefoons… terechtkomen en via deze voorwerpen overgedragen worden naar een volgende gastheer (Lapeere & Vander Stichele, 2004). Bij contact met water gaan luizen hun openingen waarlangs ze ademen sluiten en gaan zich vasthechten aan het haar. De kans dat een luis het haar loslaat en vrijkomt in het water, is

4

heel klein. Door een badmuts te dragen in het zwembad kan men deze overdracht uitsluiten (Lapeere & Vander Stichele, 2004). 1.3.

DIAGNOSE

1.3.1. Klinisch beeld Luizen steken verschillende keren per dag en tijdens het steken wordt er speeksel van de luis mee geïnjecteerd. Dit speeksel, dat onder andere bestaat uit een antistollingsmiddel, activeert het immuunsysteem van de gastheer en zo ontstaat er een immunologische reactie waardoor er ook jeuk ontstaat. Omdat een immunologische reactie pas na een tijdje op gang komt, kan het zijn dat de persoon met luizen pas weken na de eerste besmetting jeuk begint te krijgen. Het kan zelfs zijn dat de persoon asymptomatisch blijft. Bij een langdurige besmetting met luizen treedt er zelfs een vorm van gewenning op waardoor de klachten gaan verdwijnen. Door het krabben als reactie op de jeuk, kunnen er krabletsels ontstaan. (Figueroa, 2000; Burkhart & Burkhart, 2006; Bortolussi et al., 2008) Er kan een secundaire bacteriële infectie optreden, bijvoorbeeld impetigo, pyoderma. Hierbij zijn er wondjes en korsten op de hoofdhuid en is er soms etter zichtbaar. Bij ontwikkeling van een secundaire infectie moet de patiënt steeds verwezen worden naar de arts (Mumcuoglu et al., 2002; Oliveira et al., 2007; Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008). 1.3.2. Diagnostisch criterium Het is belangrijk om een actieve luizeninfestatie te definiëren als de aanwezigheid van een levende luis. Luizen verkiezen warme plaatsen, zoals achter de oren en in de nek. Doordat het moeilijk is om een onderscheid te zien met het blote oog tussen een levensvatbare en een lege neet, wordt de aanwezigheid van neten dus niet beschouwd als teken van een actieve infestatie (Figueroa, 2000; Bortolussi et al., 2008). 1.3.3. Detectiemethode Visuele inspectie is de bekendste methode. De haren worden van elkaar gescheiden met behulp van de vingers en worden systematisch doorzocht op de eventuele aanwezigheid van luizen. Er zijn echter verschillende redenen waarom het met deze methode moeilijk is om luizen op te sporen. Het aantal luizen per hoofd is beperkt (bv. één tot tien). Donkere luizen gaan heel moeilijk zichtbaar zijn in donkere haren en aangezien luizen lichtschuw zijn, gaan 5

ze bij de minste bedreiging snel weglopen. Bij visuele inspectie kan een luizeninfestatie dus over het hoofd gezien worden (Figueroa, 2000). Inspectie met de luizenkam is een andere manier om luizen op te sporen. Hierbij wordt het haar van haarwortel tot aan de haarpunt systematisch gekamd met een luizenkam. De aanwezige luizen worden zo door de kam meegenomen (Balcioglu et al., 2008). De nat-kam test is de laatste detectiemethode. Hierbij wordt het haar eerst gewassen met een gewone shampoo en uitgespoeld en daarna wordt een gewone conditioner aangebracht. De luizen gaan vastzitten in het schuim en kunnen dus niet meer weglopen. Daarna wordt het haar gekamd met behulp van een goede luizenkam (zie 1.4.3.1.) (Lapeere & Vander Stichele, 2004). Een studie toonde aan dat bij visuele inspectie 30% positief gediagnosticeerd werden terwijl er geen actieve infestatie was en dat 10% niet gediagnosticeerd werden hoewel er wel luizen aanwezig waren (De Maeseneer et al., 2000). De nat-kam test is waarschijnlijk beter dan droog kammen, omdat de luizen in het water en de conditioner vast blijven steken en dus gemakkelijker gevonden worden. Deze methode is wel arbeidsintensiever, maar ze blijkt toch geschikt te zijn om grote groepen te onderzoeken op aanwezigheid van luizen (Oliveira et al., 2007; Balcioglu et al., 2008). In de studie wordt de detectie met behulp van een luizenkam vergeleken met de visuele detectie. Hieruit blijkt dat de detectie met luizenkam bijna vier keer zo effectief is dan de visuele detectie (Balcioglu et al., 2008). De nat-kam test is gevoeliger dan de visuele inspectie om de aanwezigheid van levende luizen aan te tonen, maar voor neten op te sporen zijn ze even gevoelig (Roberts et al., 2000; Jahnke et al., 2009). 1.3.3.1.

De keuze van een goede luizenkam

Een goede luizenkam is noodzakelijk bij detectie en bij behandeling van luizen. Bepaalde zaken zijn belangrijk bij de keuze van de luizenkam. De tanden moeten tussen de 0,2 en 0,3 mm van elkaar verwijderd zijn. Als de tanden dichter bij elkaar staan, is het kammen moeilijker en pijnlijker. Als de afstand groter is, kunnen de er tussenuit glippen en ontsnappen luizen ontsnappen. Bij een netenkam staan de tanden nog dichter bij elkaar om zo de neten te kunnen verwijderen (Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). 6

FIGUUR 1.3. KAM MET TANDEN OP ONGELIJKE AFSTAND (LAPEERE & VANDER STICHELE, 2004)

De voorkeur gaat uit naar rechthoekige of ruitvormige tanden, te zien op figuur 1.4. omdat de luizen hierdoor tussen de tanden worden geklemd. Als de tanden rond zijn, glijden de luizen gemakkelijk tussen de tanden (Lapeere & Vander Stichele, 2004).

FIGUUR 1.4. KAM MET RUITVORMIGE TANDEN (LAPEERE & VANDER STICHELE, 2004)

De kam moet uit een sterk en flexibel materiaal bestaan. De tanden mogen niet te flexibel zijn omdat ze dan plooien waardoor de afstand tussen de tanden groter wordt en dus de kans ook groter wordt dat de luizen ontsnappen. De kleur van de kam is op zich niet zo van belang, maar luizen vallen gewoon makkelijker op bij een luizenkam met een lichte kleur. Er is geen significant verschil tussen een metalen en plastieken luizenkam in het vermogen om nymfen of volwassen luizen uit het haar te kammen. De metalen kam gaat wel effectiever zijn in het verwijderen van neten uit het haar (Speare et al., 2007; Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). Uiteraard verslijten luizenkammen, controle van de kam is dus belangrijk. Hierbij wordt gekeken of de tanden nog op gelijke afstand van elkaar staan en of alle tanden er nog zijn (Lapeere & Vander Stichele, 2004; Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). 1.4.

RESISTENTIE

Resistentie is heel regiogebonden, tot op heden zijn er nog geen studies die de resistentie onderzoeken in België. Het falen van een product kan te wijten zijn aan resistentie, maar kan ook andere oorzaken hebben zoals verkeerd gebruik, herbesmetting… (Figueroa, 2000). Uit de studie van Durand et al. blijkt dat er in Bobigny (drie km van Noord-Parijs) resistentie heerst voor permethrine (Durand et al., 2007). 7

2. OBJECTIEVEN Het aanbod aan producten tegen hoofdluizen is heel uitgebreid, waardoor er nood is aan een evidence-based standaard (Lapeere et al., 2003). Deze is vooral voor de apothekers belangrijk, omdat zij toch nog altijd het eerste aanspreekpunt zijn voor patiënten met dit probleem.

Om zo’n standaard te kunnen opstellen is er eerst noodzaak aan een grondige literatuurstudie. In de literatuur gaan we op zoek naar studies die de werking onderzoeken van de verschillende otc-luizenbehandelingen die op de markt zijn in België. Op basis van de gevonden evidentie kunnen we een evidence-based standaard voorstellen.

Een andere doelstelling van deze studie is het onderzoeken of de afgeleverde producten en adviezen van de apothekers in overeenstemming zijn met onze standaard. Dit kunnen we nagaan door patiëntcasussen op te stellen en deze voor te leggen aan apothekers, de voorgestelde behandelingen en adviezen kunnen vervolgens vergeleken worden met de door ons opgestelde standaard.

8

3. METHODEN 3.1.

LITERATUURSTUDIE: OP ZOEK NAAR EVIDENTIE

We zijn op zoek gegaan naar artikels die de evidentie beschrijven van de luizenproducten, zo kunnen we te weten komen voor welke producten de werking tegen luizen voldoende bewezen is in de literatuur. Op basis van de gevonden evidentie gaan we een standaard proberen op te stellen. 3.2.

VOORBEREIDEN ONDERZOEK

3.2.1. Opstellen casus Bij het opstellen van de casussen is het belangrijk dat er verschillende situaties met hoofdluizen aan bod komen. De casussen moeten zo opgesteld zijn dat ze waarheidsgetrouw zijn en dat ze genoeg informatie bevatten over de patiënt. Zo gaat de behandeling waarschijnlijk anders zijn naargelang de leeftijd, dus moet er zeker een zeer jong kind en een iets oudere persoon in voorkomen. Bij zwangerschap en borstvoeding is het belangrijk dat het luizenproduct niet in de bloedbaan opgenomen wordt, zodat het (on)geboren kindje hier niet mee in contact komt. Voor de behandeling van deze personen zouden we eerder geneigd zijn om te kiezen voor de nat-kam methode of een behandeling op basis van siliconen. Door te kiezen voor een mechanische behandeling wordt het (on)geboren kindje niet blootgesteld aan pesticiden. 3.2.2. Consensus tot drie casussen Bij het lezen van de andere casussen kwamen we tot de vaststelling dat ze zeer gelijklopend waren. We kwamen tot het besluit dat het bij één van ons casussen zeker over een zwangere vrouw moest gaan. Bij een zwangere vrouw mag namelijk maar een beperkt aantal behandelingen gebruikt worden. Het leek ons ook interessant om er een casus tussen te steken waarin de patiënt dreadlocks heeft. In de literatuur is er maar weinig info te vinden over de beste behandeling. We zijn dus vooral benieuwd hoe deze persoon door de verschillende apothekers behandeld gaat worden.

9

We kregen ook de opdracht om bij één van de casussen de persoon complicaties te geven, zodat de apotheker eigenlijk de opdracht moet geven aan deze patiënt om zijn arts te raadplegen. 3.2.3. Experten raadplegen We trekken met onze casussen naar experten, zoals een huisarts, dermatoloog, gynaecoloog en kinderarts. Deze artsen beoordelen de casussen op waarheidsgetrouwheid en volledigheid. Het is namelijk belangrijk dat de apothekers een situatie voorgeschoteld krijgen waar ze ooit mee kunnen geconfronteerd worden en dat de casus zodanig opgebouwd is dat ze een zo volledig mogelijk beeld krijgen van de fictieve persoon. Na een paar aanpassingen aan de casussen werden de uiteindelijke patiëntcasussen bekomen. Deze zullen aan de apothekers voorgelegd worden. 3.2.4. Apotheekbezoeken 3.2.4.1. Gerandomiseerde lijst van apothekers Volgende beroepsvereningingen van apothekers werden gecontacteerd: Kovag (OostVlaanderen), De Westvlaamse (West-Vlaanderen), BAF (Brabant) en KAVA (Antwerpen). Nadat ze hun toestemming gegeven hadden, werd een lijst vrijgegeven met al hun leden. Uit deze lijst werd er via randomisatie een lijst van apothekers opgesteld die gecontacteerd konden worden voor deelname aan deze observationele studie. 3.2.4.2. Informed consent Voordat de apotheker aan het onderzoek mag deelnemen, moet hij een informed consent aandachtig lezen en ondertekenen. Hierin staat geschreven wat het doel is van de studie, hoe de studie gaat verlopen en dat alle gegevens anoniem blijven. In het document staat ook vermeld dat deelname aan de studie volledig op vrijwillige basis gebeurt en dat het weigeren van de deelname geen invloed heeft op de relatie van de apotheker met de Universiteit Gent. De gebruikte informed consent is bijgevoegd in bijlage A. 3.2.4.3. Voorleggen van casussen De volgende stap is het voorleggen van de casussen aan de apotheker. De apotheker moet hierbij alles vertellen wat hij normaal van advies en behandeling zou meegeven aan een

10

patiënt die met hetzelfde probleem in zijn apotheek zou komen. Alles wat de apotheker zegt wordt genoteerd op de checklist, zie 3.2.4.4. 3.2.4.4. Checklist Het is belangrijk dat alle apotheekbezoeken conform gebeuren, hiervoor stellen we een checklist op. De checklist bevat een reeks vragen die allemaal moeten beantwoord zijn na het bezoek. Dit wil dus zeggen dat als er vragen zijn die onbeantwoord blijven, er expliciet naar gevraagd wordt mits notatie dat dit niet spontaan gebeurde. Hierbij is het wel belangrijk te vermelden dat de ondervrager geen enkele invloed mag hebben op de antwoorden van de apotheker. De gebruikte checklist is te zien in bijlage B. 3.2.4.5. Template Elk antwoord op één van de vragen van de checklist krijgt een nummer en die nummers worden ingevoerd in een Excel- bestand om zo een mooi overzicht te krijgen van al de gegevens, verzameld tijdens de apotheekbezoeken. 3.2.4.6. Verwerking gegevens De verzamelde gegevens van mijn apotheekbezoeken in de template worden omgezet in percentages per antwoord en daarna wordt hetzelfde gedaan voor de gezamenlijke gegevens, dit wordt in een overzichtelijke tabel genoteerd die te zien is in bijlage C. Het is belangrijk om zo een globaal beeld te krijgen van de antwoorden van de apothekers en te toetsen of de resultaten van mijn apotheekbezoeken overeenkomen met algemene resultaten.

11

4. RESULTATEN 4.1.

LITERATUURSTUDIE: BEHANDELINGEN

Er is een uitgebreid aanbod aan luizenbehandelingen, zie bijlage D. Het gebruik van de verschillende

luizenbehandelingen

(http://www.farmacompendium.be/;

is Belgisch

te Centrum

zien voor

in

bijlage

E

Farmacotherapeutische

Informatie, 2009). Oviciditeit is het vermogen om larven te doden in neten, pediculiciteit is het vermogen om luizen te doden (Lapeere & Vander Stichele, 2004). Preparaten op basis van alcohol worden best vermeden bij jonge kinderen en bij astmapatiënten. Na inhalatie kunnen bij astmapatiënten en jonge kinderen met bronchitis bronchospasmen optreden (Figueroa, 2000).

FIGUUR 1.5. OVERZICHT OTC-MIDDELEN TEGEN HOOFDLUIZEN OP DE MARKT IN BELGIE

4.1.1. Synthetische pyrethroïden Eigenschappen: Het zijn synthetisch afgeleiden van de natuurlijke pyrethrine, die afkomstig is van bloemen van chrysanten. Aangezien de natuurlijke pyrethrines minder goed binden op de target en daardoor onvoldoende doeltreffend zijn, gaan we hier enkel de synthetische bespreken (Jones & English, 2003; Meinking et al., 2004; Burkhart & Burkhart, 2006).

12

4.1.1.1.

Permethrine

Werkingsmechanisme: De werking van permethrine berust, zoals bij alle synthetische pyrethroïden, op een aantasting van het zenuwstelsel van de luis via een verstoring van het natriumtransport in zenuwcelmembranen. Hierdoor treedt er verlamming op bij de luis, waardoor deze niet meer in staat is om te eten en dus sterft. Permethrine heeft bijna 100% pediculiciteit en ook bijna 100% oviciditeit. Doordat permethrine bindt met de keratine van het haar, gaat het product een residuele activiteit hebben van ongeveer twee weken. Hierdoor worden de nymfen gedood vanaf het moment dat ze uit de neet kruipen (http://www.fk.cvz.nl/; Burkhart & Burkhart, 2006; Lebwohl et al., 2007; Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). Door toevoeging van piperonylbutoxide, dat synergistisch werkt met pyrethroïden, gaat de afbraak van pyrethroïden geïnhibeerd worden. Hierdoor gaat dus de activiteit verhoogd worden (Lebwohl et al., 2007). Door toevoeging van 20% isopropanol wordt de ovicide werking versterkt doordat de alcohol de penetratie van de insecticiden doet toenemen. Een lotion draagt steeds de voorkeur weg, omdat de contacttijd met de hoofdhuid bij een shampoo te kort is om zijn werking goed uit te oefenen. Bovendien wordt een shampoo ook steeds verdund met water, waardoor de concentratie van de actieve component kleiner wordt (Figueroa, 2000). Eigenschappen: De resorptiegraad van permethrine via de huid is zeer gering (Burkhart & Burkhart, 2006). Contra-indicaties: Het gebruik van pemethrine is gecontra-indiceerd als de patiënt een overgevoeligheid heeft voor pyrethroïden, pyrethrine of isopropanol, ook bij kinderen jonger dan zes maanden wordt dit product afgeraden (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008). Zwangerschap en lactatie: Permethrine behoort tot de categorie B voor gebruik tijdens de zwangerschap. Doordat er slechts een klein deel van de dosis geresorbeerd wordt via de huid, is er geen risico voor de zuigeling als men kleine oppervlakten zoals de hoofdhuid hiermee behandelt (Burkhart & Burkhart, 2006; Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008; Diamantis et al., 2009).

13

Permethrine wordt tijdens zwangerschap of lactatie niet geadviseerd als zelfzorg (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008). In de studie wordt gekeken naar het effect van het gebruik van permethrine tijdens de zwangerschap. 31 vrouwen gebruikten permethrine in het eerste trimester van de zwangerschap, 42 vrouwen namen het in het tweede trimester en 40 in het derde trimester. Er was geen significant verschil tussen de controlegroep en de permethrinegroep. Doordat het hier om een beperkt aantal vrouwen gaat die permethrine in het eerste trimester gebruikt heeft, kan men de veiligheid in termen van ernstige misvormingen nog niet garanderen (Kennedy et al., 2005). Bijwerkingen: Bijwerkingen die voorkomen bij het gebruik van permethrine zijn een branderig of stekend gevoel, pruritus, erytheem, eczeem, gevoelloosheid en pijn. Bij een overgevoeligheid van de patiënt aan één van de componenten, kan er ook een allergische reactie optreden. Bij een orale inname van de lotion door een kind, is er kans op een alcoholintoxicatie door het isopropanolgehalte. Contact met de ogen en slijmvliezen moet tevens vermeden worden (Jones & English, 2003). Resistentie: Het mechanisme achter de veel voorkomende resistentie tegen deze producten, is een mutatie die voorkomt in het alfa-subunit gen van het neuronale spanningsgevoelige natriumkanaal. Door die mutatie daalt de gevoeligheid van het kanaal. De mutatie heeft ook een indirect effect op piperonylbutoxide, de stof die er voor zorgt dat de nu ineffectieve pyrethroïden niet worden afgebroken (Lebwohl et al., 2007). 4.1.1.2.

Bioallethrine of depallethrine en d-phenothrine

Werkingsmechanisme: De werking verloopt waarschijnlijk volgens hetzelfde mechanisme als bij permethrine (Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). Eigenschappen: Deze producten beschikken niet over residuele effecten zoals bij permethrine. De pediculiciteit van 0,66% depallethrine met 2,6% piperonylbutoxide ligt tussen de 45-100% en de oviciditeit lig tussen de 20-70% (Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). Contra-indicaties: Contra-indicaties voor het gebruik zijn astma, overgevoeligheid voor pyrethrinen en jonge kinderen met bronchitis (http://www.zorg-en-gezondheid.be/).

14

Zwangerschap en lactatie: De producten wordt niet aangeraden als zelfzorgmiddel tijdens zwangerschap of borstvoeding (http://www.zorg-en-gezondheid.be/). Bijwerkingen: De bijwerkingen die in sommige gevallen voorkomen zijn roodheid van de huid, jeuk, tijdelijke prikkeling van de luchtwegen, slijmvliesontsteking van neus, mond en ogen. Na inhalatie kunnen bij astmapatiënten en jonge kinderen met bronchitis bronchospasmen optreden (http://www.zorg-en-gezondheid.be/; Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008). Resistentie: Er is weinig in de literatuur te vinden betreffende de resistentie van pyrethroïden. De werking van dit product berust op hetzelfde mechanisme als permethrine, waardoor er dus waarschijnlijk ook resistentie kan optreden bij dit product. 4.1.2. Malathion Werkingsmechanisme: In de luis wordt malathion omgezet tot malaoxon dat verantwoordelijk is voor de irreversibele inhibitie van acetylcholinesterase. Dit enzym gaat acetylcholine afbreken via hydrolyse nadat de impuls overgedragen is. Acetylcholine gaat dus door de inhibitie accumuleren, waardoor de neuronen hyperexciteerbaar worden. De spieren gaan voortdurend gestimuleerd worden, de luis kan hierdoor niet meer eten en gaat sterven (Meinking et al., 2004; Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). Het positieve aan dit product, is dat het geen effect gaat uitoefenen op de plasmacholinesterase van de gastheer, zelfs niet als de huid beschadigd is. Enkel bij overdosis gaat de lever malathion omzetten in zijn actiever metaboliet, malaoxon (Burkhart & Burkhart, 2006; Lebwohl et al., 2007). Eigenschappen: Malathion is een organische fosforverbinding en wordt gekenmerkt door een onaangename geur. In de formulatie zit ook alcohol, om de penetratie van malathion in de luizen te versterken. Dit product bezit over een bijna 100% pediculiciteit en een oviciditeit tussen de 70-80%. Er is ook een residuele activiteit gedurende twee weken. De contacttijd bij een shampoo is te kort om zijn werking te kunnen uitoefenen, dus wordt er gebruik gemaakt van een lotion (Chosidow et al., 1994; Figueroa, 2000; Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). Resistentie: Er bestaat tegen malathion ook resistentie. Dit gebeurt door een verhoging van carboxylesterase, die verantwoordelijk is voor de omzetting van malathion tot nonmalaoxon 15

en door een daling van de gevoeligheid van acetylcholinesterase voor malathion en malaoxon (Lebwohl et al., 2007). Contra-indicaties: Malathion wordt door chloor geïnactiveerd. De patiënt mag dus niet zwemmen in chloorwater de dag van de behandeling (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008; Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). Zwangerschap en lactatie: Het product wordt niet aangeraden als zelfzorgmiddel tijdens de zwangerschap of borstvoeding. Malathion behoort tot de categorie B bij zwangerschap. Malathion is ontvlambaar en dus mag er geen gebruik gemaakt worden van een haardroger of mag het niet in de buurt van een open vuur gebruikt worden (Burkhart & Burkhart, 2006). Bijwerkingen: Bijwerkingen die kunnen voorkomen na behandeling met malathion zijn hoofdhuidirritaties, overgevoeligheid en conjunctivitis. Het product wordt afgeraden bij kinderen jonger dan zes maand en bij een gekende overgevoeligheid voor malathion (Burkhart & Burkhart, 2006). 4.1.3. Nat-kam methode Deze methode verloopt op dezelfde wijze als de nat-kam test, maar hier wordt de handeling verschillende keren herhaald. De verschillende stappen van deze methode staan beschreven in tabel 1.1. (Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). Tabel 1.1. STAPPEN NAT-KAM METHODE 1. Nat maken van het haar. 2. Conditioner aanbrengen op het haar (hoofd voorover gebogen). Haar ontwarren met gewone kam (van nek naar voorhoofd toe) 3. Kammen met luizenkam (van nek naar voorhoofd toe). Na elke kambeweging kam afvegen met stukje wit papier. Controleer of er luizen in het schuim zitten. Neten of luizen uit de tanden van de kam verwijderen met behulp van tandenstoker. 4. Conditioner uitspoelen (hoofd achterover gebogen). Nat haar kammen met gewone kam (van voorhoofd naar nek toe). 5. Kammen met luizenkam (van voorhoofd naar nek toe).

Gebruik: Er wordt enkel gebruik gemaakt van een gewone conditioner en een goede luizenkam. Door het vocht en de conditioner gaan de luizen niet meer kunnen bewegen door en blijven als het ware in het schuim kleven. Met behulp van een goede luizenkam worden de luizen daarna uitgekamd (zie 1.4.3.1.). Deze methode kan gebruikt worden wanneer er

16

een vermoeden van resistentie tegen pediculiciden is. De nat-kam methode heeft ook als voordeel dat het budget- en milieuvriendelijk is (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008; Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). Bij de eerste nat-kam sessie worden alle volwassen luizen en nymfen uit het haar verwijderd. De levenscyclus wordt onderbroken, want doordat de volwassen luizen weg zijn, kunnen er na de eerste behandeling geen nieuwe neten meer bijkomen. De nymfen worden verwijderd voordat ze volwassen zijn geworden en ze het hoofd zouden kunnen verlaten. Nymfen hebben zeven tot tien dagen nodig om uit de neten te komen. De behandeling wordt hierdoor gedurende twee weken om de drie à vier dagen herhaald. Als er bij de laatste kambeurt nog luizen aanwezig zijn, dan wordt de behandeling verlengd met terug twee weken

(Koninklijke

Nederlandse

Maatschappij

ter

bevordering

der

Pharmacie/Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008; Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2009; Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). Resistentie: Luizen zijn niet in staat hiervoor resistentie te ontwikkelen. Contra-indicaties: De nat-kam methode mag bij iedereen gebruikt worden. Doordat er geen gebruik gemaakt wordt van insecticiden, is de nat-kam methode geschikt voor groepen waarbij we insecticiden liever vermijden zoals zwangere vrouwen, heel jonge kinderen, personen met allergie… (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008). 4.1.4. Dimethicon Werkingsmechanisme: De werking hiervan berust op het feit dat na verdamping van het transportmiddel, cyclomethicon, er een laagje van dimethicon rond de luis wordt gelegd. Dimethicon bedekt de ademhalingsopeningen waardoor de luis niet meer gaat kunnen ademen en uiteindelijk zal stikken. Het heeft een dodende werking ten opzichte van luizen en nymfen, neten worden hierdoor niet gedood (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008; Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009).

17

FIGUUR 1.6. WERKINGSMECHANISME DIMETHICON/ CYCLOMETHICON

Dit product heeft een genezingspercentage van 70% en heeft geen contra-indicaties (Burgess et al., 2005; Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009; Kurt et al., 2009). Dimethicon lotion bestaat uit dimethicon dat in een vluchtige siliconebasis zit, namelijk cyclomethicon (Burgess et al., 2005; Bortolussi et al., 2008). Eigenschappen: Dimethicon is niet-toxisch en gaat na orale inname niet geabsorbeerd worden, het wordt ongewijzigd via de faeces verwijderd. Het is wel licht ontvlambaar (bdelGhaffar et al., 2010). Resistentie: Er is hoogstwaarschijnlijk geen resistentie mogelijk bij dit werkingsmechanisme, omdat het hier gaat om een mechanische methode (Heukelbach et al., 2008b; Kurt et al., 2009). Bijwerkingen: Bijwerkingen bij dit product zijn lichte irritatie van de huid. Soms neemt men ook huidschilfering waar of jeuk en irritatie rond de ogen (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008). Contra-indicaties: Af te raden bij kinderen jonger dan zes maand en bij gekende overgevoeligheid voor dimethicon (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008). Zwangerschap en lactatie: Het product mag zonder bezwaar gebruikt worden (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008).

18

4.1.5. Oxyphtirine Werkingsmechanisme: Dit zorgt voor de verstikking en het onschadelijk maken van de luizen in alle ontwikkelingsstadia. Het product zet zich vast op de ademhalingsopeningen van de neten en de luizen om ze door uitdroging te doden. Het product dringt in de kern van de neten binnen en stopt zo de ontwikkeling ervan (Pharma Dep, 2010). Eigenschappen: De voordelen van dit product zijn dat het niet neurotoxisch is, dat het gebruikt mag worden vanaf zes maand en dat er allantoïne inzit dat een kalmerende werking zou hebben voor de hoofdhuid (Pharma Dep, 2010). Resistentie: Er is geen resistentie mogelijk (Pharma Dep, 2010). 4.1.6. Tea Tree Er is weinig evidentie voor het gebruik van Tea Tree olie tegen hoofdluizen. Een in-vitro studie besluit dat in dit onderzoek Tea Tree effectiever is dan 1% permetrine (Heukelbach et al., 2008a; Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). 4.1.7. Quassia amara Er zijn te weinig wetenschappelijke gegevens beschikbaar over het gebruik van Quassia amara bij luizenbehandeling (Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). 4.1.8. Kokosnoot- anijsolie Kokosnoot- anijsspray blijkt effectiever dan 0,43% permethrine in het vergelijkend in-vitro onderzoek. Er is verschil in werkzaamheid van 40%. Het zou kunnen dat resistentie tegen permethrine hier een rol in speelt (Burgess et al., 2010). In een ander onderzoek vergelijkt men kokosnoot-anijs met een combinatiepreparaat. Hieruit blijkt dat beiden even effectief zijn. Zoals hierboven al vermeld is de kans op resistentie groot bij een combinatiepreparaat (Mumcuoglu et al., 2002). De evidentie voor het gebruik van kokosnoot-anijs bij luizen is te gering (Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). 4.1.9. Isopropylmyristaat Werkingsmechanisme: Isopropylmyristaat lost het exoskelet van de luis op waardoor er dehydratatie optreedt, wat uiteindelijk de dood betekent voor de luis (Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009).

19

Contra-indicaties: Het product mag niet gebruikt worden bij zwangerschap, borstvoeding of bij kinderen jonger dan twee jaar door de afwezigheid van gegevens over de veiligheid (http://www.cks.nhs.uk/). 4.1.10. Combinatiepreparaten Deze preparaten bestaan uit meerdere actieve bestanddelen die hierboven vermeld zijn. Ze worden afgeraden doordat het gebruik ervan de kans op resistentie vergroot (Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). 4.1.11. Ondersteunende en preventieve maatregelen Een nieuwe besmetting via voorwerpen, lakens en mutsen komt niet vaak voor, maar kan ook niet volledig uitgesloten worden. Om deze manier van herbesmetting te voorkomen, worden kammen en haaraccessoires gereinigd door bijvoorbeeld de neten en luizen uit de kam te verwijderen met behulp van een tandenstoker en door het voorwerp eventueel een halve minuut onder te dompelen in water van 60°C. Het wassen van de lakens en mutsen moet gebeuren op minimaal 60°. Een studie toont aan dat luizen die temperatuur niet overleven. Luizen die aanwezig zijn op voorwerpen, worden ook gedood door deze voorwerpen twee dagen in de diepvries te stoppen of door ze in een afgesloten plastiek zak te steken gedurende twee weken (Mumcuoglu et al., 2002; Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). Preventieve repellents zijn in België op de markt, maar het gebruik ervan wordt afgeraden omdat ze de kans op resistentie vergroten (Figueroa, 2000). 4.2.

LITERATUURSTUDIE: EVIDENTIE

Een tabel met de verschillende studies die gebruikt werden om de evidentie van bepaalde behandelingen aan te tonen, is terug te vinden als bijlage F. 4.2.1. Synthetische pyrethroïden 4.2.1.1. Permethrine Volgens een review van Vanderstichele et al. uit 1995 is er enkel voor permethrine genoeg evidentie voor een effectieve werking tegen luizen. De genezingsgraad is steeds gemeten via visuele controle na veertien dagen na een eennmalige applicatie. Er zijn namelijk vijf studies waarbij 1% permethrine na één applicatie een genezingsgraad heeft van bijna 100%. Malathion is goedkoper, maar er is maar één studie die een genezingsgraad geeft van boven 20

de 90% waardoor het een minder evident middel tegen luizen blijkt te zijn (Vanderstichele et al., 1995). 4.2.1.2. Bioallethrine/Depallethrine Er is weinig evidentie over de werkzaamheid van dit product bij de behandeling tegen luizen, het werkingsmechanisme verloopt waarschijnlijk op dezelfde manier als bij permethrine. 4.2.1.3. D-phenothrine In deze studie worden 0,5% d-phenothrine en 4% dimeticon onderzocht. 253 personen worden steeds tweemaal behandeld. De tijd tussen twee behandelingen met hetzelfde product bedraagt zeven dagen. De controle gebeurt door middel van een detectiekam. De genezingsgraad wordt gedefinieerd als afwezigheid van luizen op dag veertien. Bij de dimethicon groep bedraagt de genezingsgraad 70% (89/127) en bij de d-phenothrine groep 75% (94/125). Het verschil tussen beide behandelingen is 5% en ligt in het 95% betrouwbaarheidsinterval (-16%; 6%). De genezingsgraad van beide producten is dus niet significant verschillend, beide producten zijn equivalent (Burgess et al., 2005). 4.2.2. Malathion De studie gaat eerst de activiteit van de insecticiden, malathion en d-phenothrine bestuderen bij luizen die men heeft laten groeien op konijnen die nog nooit zijn blootgesteld aan pediculiciden. Hierbij werden de luizen verwijderd met een luizenkam en de neten drie minuten blootgesteld aan één van de producten, daarna werd het product eraf gespoeld. Er was telkens een controlegroep van luizen en neten die onbehandeld bleven. Beide producten hebben 100% pediculiciteit en oviciditeit. Bij een daaropvolgend in-vivo onderzoek worden dezelfde producten vergeleken. Hierbij wordt de aanwezigheid van luizen aangetoond met behulp van een luizenkam. Het aantal deelnemers in dit onderzoek is 193. Volledige afwezigheid van levende luizen en levensvatbare neten wordt als een succes van de eenmalige behandeling beschouwd. Op dag zeven was 95% van de deelnemers die malathion als behandeling gekregen had neten- en luizenvrij, 39% van de groep die dphenothrine kreeg als behandeling was neten- en luizenvrij. Een eenmalige behandeling van malathion is bijgevolg effectiever dan een eenmalige behandeling met d-phenothrine (Chosidow et al., 1994).

21

In de studie wordt 0,5% malathion, nu slechts twintig minuten aangebracht in plaats van de gebruikelijke twaalf uur, vergeleken met 1% permethrine. Het aantal deelnemers bij deze studie bedraagt 66. Bij de controle wordt de nat-kam test gehanteerd. Op dag acht is 80% van de personen, behandeld met malathion, luizenvrij. Bij de personen behandeld met permethrine is dit 59%. Er is geen significant verschil tussen beide behandelingen. Als er nog luizen aanwezig zijn op dag acht, wordt de behandeling herhaald met hetzelfde product. Op dag vijftien is 98% van de personen, behandeld met malathion, luizenvrij en 55% bij de permethrine behandelde personen. Malathion werkt dus significant beter dan permethrine. Malathion heeft een beter oviciditeit en pediculiciteit dan permethrine (Meinking et al., 2004). 4.2.3. Nat-kam methode In een studie werd een behandeling op basis van 0,5% malathion die tweemaal werd toegepast vergeleken met de Bug Busting methode. Bij controle op aanwezigheid van luizen werd er steeds de detectiekam gebruikt. Bij de malathion-groep was na veertien dagen 78% (31/40) luisvrij, bij de Bug Busting-groep was dit 38% (12/32). Sedertdien is de Bug Buster kit in kwaliteit verbeterd, zodat kleinere nymfen beter verwijderd worden (Roberts et al., 2000). Aan de studie van Hill et al. nemen 133 personen deel. Uit onderzoek blijkt dat de Bug Buster kit, die bestaat uit vijf luizenkammen met telkens een verschillende tandafstand en dus hetzelfde principe volgt als de nat-kam methode, effectiever is dan pediculiciden. De natkam test wordt hier toegepast als methode om de aanwezigheid van luizen te controleren. De genezingsgraad wordt hier gedefinieerd als de afwezigheid van luizen. In dit onderzoek was de genezingsgraad met Bug Busting (57%) en met de pediculiciden, malathion (17%) en permethrine (10%). Bug Busting is dus beter dan een behandeling met pediculiciden (Hill et al., 2005). In een ander onderzoek wordt Bug Busting vergeleken met d-phenothrine, hierbij zijn 30 deelnemers betrokken. De personen die de Bug Busting kit moeten gebruiken, hebben de opdracht gekregen om de drie dagen te kammen en dit gedurende veertien dagen. Ze moeten hierbij het haar eerst droog kammen met de kam met de grootste tandafstand, daarna wordt de conditioner aangebracht en wordt het haar gekamd met telkens luizenkam met kleinere tandafstand. De d-phenothrine groep wordt tweemaal behandeld met zeven

22

dagen ertussen. De controle gebeurt met een detectiekam. De behandeling werd als een succes gezien, indien er bij de controle geen luizen meer werden gedetecteerd. De NTT is 2,5 met Bug Busting ten opzichte van d-phenothrine lotion (Plastow et al., 2001). 4.2.4. Dimethicon Kurt et al. bestudeerden twee formulaties van dimethicon. De ene bevat naast 4% dimethicon nog 2% nerolidol, de andere bestaat enkel uit 4% dimethicon. Nerolidol is een lineaire sesquiterpeen-alcohol en heeft als eigenschap dat het de oppervlaktespanning van de lotion gaat veranderen en de penetratie vergemakkelijkt in het ademhalingsstelsel van de luis en zijn eitjes. De behandeling wordt tweemaal toegepast met zeven dagen tussen. De 72 deelnemers werden gecontroleerd met een luizenkam op droog haar. Het ovicide effect wordt hierbij gecontroleerd, dit wordt hier gedefinieerd als het niet meer uitkomen van nymfen uit eitjes gedurende de behandelingen. Op dag veertien wordt er intensiever gekamd om te controleren of er geen levende luizen meer aanwezig zijn. 91,7% (33/36) van de deelnemers die 4% dimethicon hebben gebruikt was luizenvrij op dag 14. 83,3% (30/36) van de groep met als behandeling 4% dimethicon met 2% nerolidol was luizenvrij op dag veertien. Het verschil tussen beide behandelingen is 8,4% en ligt in het 95% betrouwbaarheidsinterval (-9,8%; 26,2). Er is geen significant verschil in activiteit tussen beide formulaties (Kurt et al., 2009). In dit onderzoek werden de producten 0,5% malathion en 4% dimethicon vergeleken, ze werden steeds na zeven dagen herhaald. De afwezigheid van levende luizen is het teken voor genezing, bij controle van de 73 deelnemers wordt de detectiekam gebruikt. 69,8% (30/43) van de deelnemers die behandeld zijn met dimethicon was luizenvrij, bij malathion was dit 33,3% (10/30). Dimethicon komt er dus als beste van de twee producten uit. Er is geen significant verschil tussen beide producten wat betreft het inhiberen van het uitkomen van de eitjes. Dimethicon was gemakkelijker aan te brengen dan malathion. Het is belangrijk te vermelden dat er bij dit onderzoek waarschijnlijk belangenvermenging is. De auteur van dit onderzoek, Ian F.Burgess, heeft namelijk een patent op dimeticon (Burgess et al., 2007). Zie evidentie bij d-phenothrine (Burgess et al., 2005). In dit onderzoek vergelijkt men 92% dimethicon met 1% permethrine. De 145 deelnemers werden twee keer behandeld met één van de producten steeds met zeven dagen ertussen. 23

Een succes van een behandeling werd gedefinieerd zijnde volledige afwezigheid van levende luizen. De controle op aanwezigheid van levende luizen gebeurde via de nat-kam methode. In het onderzoek blijkt 92% dimethicone op dag negen een genezingsgraad te hebben van 97,2% en permethrine 67,6%. Dit is hoger dan het genezingspercentage van 4% dimethicone, dit zou waarschijnlijk te maken hebben met een beter spreidingsvermogen en hoger viscositeit van de 92% dimethicone-preparaat (Heukelbach et al., 2008b). 4.2.5. Oxyphtirine Er werd geen evidentie gevonden in de literatuur voor dit product. 4.2.6. Tea Tree Er zijn geen klinische studies voor Tea tree, er is enkel een in-vitro onderzoek gevonden in de literatuur. In dit in-vitro onderzoek wordt onder andere Tea tree vergeleken met 1% permethrine. Luizen die vasthangen aan haar worden volledig ondergedompeld in een bepaald product gedurende een minuut, daarna wordt het product ervan afgespoeld. Een luis wordt als dood beschouwd wanneer er helemaal geen signalen meer zijn van leven, zoals beweging van antennen, poten… Tea tree gel resulteerde in een mortaliteitsgraad van 96%, bij 1% permethrine was dit 82,1% . Tea tree lijkt in dit onderzoek dus beter dan 1% permethrine, maar er is nog verder onderzoek nodig om dit te kunnen besluiten (Heukelbach et al., 2008a). 4.2.7. Quassia amara Er werd geen evidentie gevonden in de literatuur voor dit product. 4.2.8. Kokosnoot-anijs olie In dit onderzoek wordt een kokosnoot-anijs spray vergeleken met 0,43% permethrine, het aantal deelnemers is 100. De behandeling wordt telkens herhaald na zeven dagen. Een behandeling werd als succes beschouwd als er na de tweede behandeling geen luizen meer werden aangetroffen bij controle met een detectiekam. Bij 42% (21/50) van de deelnemers die permethrine als behandeling gekregen hebben, was luizenvrij. Bij de groep die de kokosnoot-anijs spray gebruikten was dit 82% (41/50). De genezingsgraad van permethrine kan beïnvloed geweest zijn door resistentie (Burgess et al., 2010).

24

Deze studie onderzoekt het effect van kokosnoot-anijs en een combinatiepreparaat van malathion en permethrine. 129 kinderen tussen zes en veertien jaar namen deel aan deze studie. De behandeling op basis van kokosnoot-anijs wordt herhaald na vijf dagen, de behandeling met het combinatiepreparaat wordt pas na tien dagen herhaald. De behandeling werd niet als een succes aanzien wanneer er nog luizen aangetroffen worden met een detectiekam. 92,3% (60/65) van de deelnemers die behandeld werden met kokosnoot-anijs waren luizenvrij, bij het combinatiepreparaat was dit 92,2% (59/64). De kans op resistentie is groot bij een combinatiepreparaat, dus dit speelt hier mogelijks ook een rol (Mumcuoglu et al., 2002). 4.2.9. Isopropylmyristaat In de studie wordt isopropylmyristaat/cyclometicon (IPMC) vergeleken met 1% permethrine, er zijn 168 deelnemers. Beide behandelingen werden herhaald na zeven dagen. De behandeling wordt als een succes beschouwd, wanneer er geen luizen aangetroffen worden tijdens de controle met een detectiekam. IPMC geeft een genezingsgraad van 82% (91/111) en permethrine 19,3% (11/57). De bijwerkingen voor beide producten zijn vergelijkbaar. IMPC is gemakkelijker om aan te brengen, maar moeilijker om uit te wassen. Doordat in deze studie niet de vergelijking wordt gemaakt tussen dimeticon-producten met of zonder toevoeging isopropylmyristaat, weten we nog altijd niet of dat deze toevoeging een meerwaarde is. Isopropylmyristaat zou zorgen voor het oplossen van het exoskelet van de luis met als gevolg dat door vochtverlies de luis gaat uitdrogen (Burgess et al., 2008). 4.2.10. Combinatiepreparaten In de studie van Mumcuoglu et al. wordt een combinatiepreparaat vergeleken met een kokosnoot-anijs spray. De werkzaamheid van beide producten is vergelijkbaar in deze studie. (Mumcuoglu et al., 2002). 4.3.

AANPASSINGEN AAN PATIENTCASUSSEN

De artsen gaven ons de raad bij de casus van de zwangere vrouw te vermelden hoelang ze al zwanger is. De vrouw in onze casus is twee maand zwanger, wat dus een heel kritieke fase is omdat tijdens het eerste trimester (dag acht – twee maanden) de organen aangemaakt worden. Bij toediening van bepaalde farmaca tijdens deze periode van de zwangerschap, kunnen er structurele afwijkingen optreden in de organen van de foetus, dit wordt

25

teratogeniciteit genoemd. Doordat er weinig studies bestaan over de invloed van luizenbehandelingen op het ongeboren kind, is het belangrijk bij deze casus een zo veilig mogelijke behandeling te kiezen (http://www.fk.cvz.nl). Bij de artsen kwam vaak naar voor dat de casus met de ontstoken wondjes toch misschien meer een zaak is voor de arts dan voor de apotheker. Door het krabben is er waarschijnlijk een bacteriële infectie ontwikkeld, deze infectie moet eerst behandeld worden voordat de luizenbehandeling mag gestart worden. De apotheker heeft in deze casus dus een doorverwijzende functie. 4.3.1. Definitieve patiëntcasussen Casus 1 Een bezorgde moeder komt binnen in de apotheek met haar 4-jarige dochter. Bij het meisje werden sinds kort luizen en neten gevonden in het haar. Net als het meisje heeft ook de broer van 16 jaar last van luizen. De jongeman heeft dreadlocks en hij is niet van plan zijn haren af te scheren. De moeder vraagt om uw advies. Casus 2 Een 2 maand zwangere vrouw komt de apotheek binnen en vertelt u dat ze lerares is in het 2° leerjaar. In de klas werden deze week opnieuw luizen gesignaleerd en na detectie met een luizenkammetje, heeft ze er ook bij zichzelf gevonden. Ze heeft vroeger reeds luizen gehad, maar door haar zwangerschap durft ze niet onmiddellijk om het even welk product te gebruiken en vraagt ze om uw advies. Ze vraagt ook of er eventueel een preventieve behandeling bestaat die haar kan beschermen tegen luizen. Casus 3 Een vader en zijn zoontje van 6 jaar komen de apotheek binnen. Het jongetje heeft al een hele tijd last van jeuk. Door het krabben, heeft hij wondjes die pijnlijk beginnen te worden. Na een korte controle van zijn haren, ziet de apotheker dat hij luizen heeft en dat de wondjes ontstoken zijn. Wat is uw advies hieromtrent. Tenslotte vraagt de vader aan de apotheker wat hij met zijn 2 andere kinderen moet doen.

26

4.4.

LUIZENSTANDAARD OPSTELLEN

4.4.1. Standaard voor detectie TABEL 4.1. STANDAARD: DETECTIE HOOFDLUIZEN Eerste keuze

Luizenkam met of zonder conditioner

Tweede keuze

Visuele controle

De detectiemethoden waar we gebruik maken van een luizenkam al dan niet met een conditioner verkiezen de voorkeur. De visuele controle is minder effectief dan de detectie met een luizenkam (http://www.bcfi.be). 4.4.2. Standaard voor luizenbehandeling De wetenschappelijke literatuur vertoont soms beperkingen, er zijn namelijk weinig studies over de behandeling van luizen bij zwangere vrouwen, er worden meestal exclusiecriteria gehanteerd in de studies. De exclusiecriteria zijn vermeld in tabel tabel 4.2. De door ons opgestelde standaard die gebaseerd is op evidentie gevonden in de wetenschappelijke literatuur is slechts voor een zeer beperkte groep geldig. Tabel 4.2. OVERZICHT EXCLUSIECRITERIA Gekende gevoeligheid voor bepaalde componenten Secundaire bacteriële infectie van de hoofdhuid of een chronische hoofdhuidaandoening Luizenproduct gebruikt in voorbije 2 weken Haar gekleurd, gebleekt, permanent in laten leggen in voorbije 4 weken Zwangerschap, borstvoeding Deelname aan andere studie in voorbije 4 weken

4.4.2.1.

Standaard gebaseerd op evidentie TABEL 4.3. STANDAARD: HOOFDLUIZENBEHANDELING

Eerste keuze

Nat-kam methode Malathion Permethrine

Tweede keuze

Dimethicon

Werking waarschijnlijk goed,

Bioallethrine

maar te weinig bewijs in studies

Isopropylmyristaat

Te weing of geen bewijs

Tea Tree

=> af te raden

Quassia amara Kokosnoot-anijs Combinatiepreparaten

27

We hebben voor het opstellen van de standaard geen rekening kunnen houden met het al dan niet bestaande resistentie voor de producten, want er is nog geen onderzoek naar gedaan in België. Bij de producten wordt steeds de voorkeur gegeven aan lotions, omdat de contacttijd bij de shampoos te kort is om de werking te kunnen uitvoeren. De evidentie is het grootst voor de nat-kam methode, malathion, permethrine waardoor deze behandelingen kunnen gezien worden als eerste keuze. Permethrine zou de sterkste werking hebben, maar door het optreden van resistentie kan het product minder werkzaam zijn. Malathion is ook een sterk werkzaam product en zou minder te maken hebben met resistentie, maar het heeft een lagere gebruiksvriendelijkheid onder andere door de onaangename geur. De nat-kam methode heeft als voordeel dat hierbij geen gebruikt gemaakt wordt van insecticiden, het nadeel van deze behandeling is dat het zeer arbeidsintensief is. De keuze tussen deze behandelingen wordt gemaakt in overleg met de patiënt, omdat hij toch bijvoorbeeld gemotiveerd moet zijn om instructies van de nat-kam methode goed op te volgen. De behandeling op basis van dimethicon is recenter, waardoor het nog geen eerste keuze is. Bioallethrine heeft waarschijnlijk hetzelfde werkingsmechanisme dan permethrine, maar er is te weinig bewijs om te besluiten dat het product effectief is tegen hoofdluizen. Tot deze groep behoren ook cyclomethicon en isopropylmyristaat. Er zijn hier meer studies vereist om deze producten als eerste of tweede keuze te zien. Voor de werking van Tea Tree, Quassia amara of Kokosnoot-anijs is er te weinig evidentie, waardoor het gebruik ervan wordt afgeraden. In bepaalde studies wordt de behandeling herhaald, bij andere studies niet. Doordat de kans klein is dat een product een pediculiciteit en oviciditeit van 100% heeft, wordt er aangeraden om na een week het haar opnieuw te controleren met de nat-kam test. Indien er hierbij luizen worden aangetroffen, moet de behandeling herhaald worden. Als er na veertien dagen nog steeds luizen aanwezig zijn, wordt er overgeschakeld op de nat-kam methode of een ander product (http://www.bcfi.be/; Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers, 2009). Combinatiepreparaten worden afgeraden zoals vermeld bij 1.4.10. 28

Dagelijks het haar kammen tot veertien dagen na de eerste behandeling met behulp van een luizenkam wordt aangeraden. Hierdoor kunnen dode luizen en neten verwijderd worden, de actieve luizen worden hierbij ook opgemerkt (http://www.rivm.nl/). 4.4.2.2.

Jonge kinderen

TABEL 4.4. OVERZICHT VANAF WELKE LEEFTIJD BEPAALDE LUIZENBEHANDELINGEN MOGEN GEBRUIKT WORDEN Bug Buster

vanaf 1 maand

Malathion 0,5% waterige oplossing

van 6 maand -> 13 maand: 50mL vanaf 2 jaar: 100 mL

Permethrine 1% lotion

vanaf 6 maand

Dimethicon 4% lotion

van 6 maand -> 13 maand: 50mL vanaf 2 jaar: 100 mL

Bioallethrine

vanaf 6 maand

Isopropylmyristaat

vanaf 2 jaar

Het is belangrijk te weten welke behandelingen mogelijk zijn vanaf welke leeftijd. Tabel 4.4. geeft een beeld vanaf welke leeftijd de behandelingen uit de standaard gebruikt mogen worden (http://www.cks.nhs.uk/). 4.4.2.3.

Zwangerschap en lactatie

Bij zwangerschap en lactatie wordt de voorkeur gegeven aan de nat-kam methode of een lotion op basis van dimethicone (http://www.cks.nhs.uk/). Permethrine en malathion zitten in categorie B bij zwangerschap, waardoor ze relatief veilig zijn. Dit wil zeggen dat deze producten ofwel bij de diermodellen geen teratogeniciteit vertoonden en dat er nog geen onderzoek is gedaan bij de mens ofwel dat bij dierproeven de producten wel teratogeniciteit vertoonden, maar bij onderzoek bij de mens niet (Burkhart & Burkhart, 2006).

Malathion lotion, permethrine lotion, bioallethrine-spray, malahion shampoo worden niet geadviseerd als zelfdzorg bij zwangerschap of borstvoeding. Dimethicon lotion mag zonder bezwaar gebruikt worden bij zwangerschap of borstvoeding (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apotheker, 2008).

29

De luizenbehandelingen op basis van bioallethrine, dimethicon, malathion en permethrine worden onderverdeeld als producten met onvoldoende ervaring en waarbij het risico onbekend is bij zwangerschap. Bij zwangere vrouwen wordt dus eerst de nat-kam methode geprobeerd en als deze geen resultaat geeft, dan wordt er overgegaan op behandeling op basis van dimethicon of permethrine. Dimethicon wordt niet opgenomen door de huid en is farmacologisch niet actief, permethrine wordt bijna niet opgenomen en is weinig toxisch (Pharmacom/Medicom & Vianova, 2009a). Bij lactatie worden dimethicon en permethrine gezien als behandelingen die mogen gebruikt worden. Een luizenbehandeling op basis van malathion kan overwogen worden en bioallethrine wordt afgeraden. Indien met de nat-kam methode geen effect wordt bekomen, gaat de voorkeur uit naar dimethicon of permethrine om dezelfde reden als bij zwangerschap. Malathion wordt bij lactatie minder aangeraden, omdat dit product na herhaaldelijk gebruik kort na elkaar meer in de moedermelk gaat terecht komen (Pharmacom/Medicom & Vianova, 2009b). Bij zwangerschap en borstvoeding wordt best het risico voor het (on)geboren kind zo klein mogelijk gehouden, daarom kiest men best voor een eerste keuze behandeling. Tabel 4.4. is opgesteld op basis van de verzamelde gegevens hierboven. TABEL 4.4. OVERZICHT LUIZENPRODUCTEN TE GEBRUIKEN BIJ ZWANGERSCHAP EN LACTATIE

4.5.

Eerste keuze

Nat-kam methode Dimethicon

Tweede keuze

Permethrine (categorie B) Malathion (categorie B)

EIGEN GEGEVENS (VIJFENTWINTIG APOTHEKERS)

4.5.1. Deelname Na een telefoontje of een bezoek aan de apotheek met de vraag of ze bereid waren deel te nemen aan een studie in verband met farmaceutische zorg, waren er slechts twee apothekers die niet wensten deel te nemen. De overgrote meerderheid, namelijk 92,59%, was bereid even de tijd te nemen om mee te doen aan deze observationele studie rond hoofdluizen.

30

4.5.2. WHAM vragen Elke letter in het woord WHAM staat voor een vraag die beantwoord moet worden voordat er een behandeling kan voorgesteld worden. De W staat voor de vraag: voor wie is het advies bedoeld? Een kind jonger dan zes maand kan niet behandeld worden met een insecticide, behandeling berust bij deze patiënten op de nat-kam methode. Een vrouw die zwanger is of die borstvoeding geeft zal de raad krijgen om ofwel de nat-kam methode toe te passen of een product te gebruiken op basis van dimethicon. In al onze casussen staat steeds vermeld om wie het gaat, dus deze vraag is niet van toepassing (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apotheker, 2008). De H staat voor de vraag: hoe lang heeft u al last van de verschijnselen? Met verschijnselen wordt bedoeld jeuk, aanwezigheid van neten of aanwezigheid van luizen. Zoals in de inleiding vermeld, gaat de jeuk pas na enkele weken optreden en soms verloopt de luisbesmetting volledig asymptomatisch. De aanwezigheid van neten of luizen wordt best gecontroleerd met de nat-kam test. Als de nat-kam test positief uitdraait en er dus luizen worden gevonden, worden best de gezinsleden ook gecontroleerd (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apotheker, 2008). De A staat voor de vraag: wat heeft u er zelf al aan gedaan (welke actie heeft u al ondernomen)? Dit is belangrijk om een onderscheid te kunnen maken tussen een eerste besmetting of een herbesmetting met hoofdluizen. Bij een herbesmetting kan de eerdere behandeling die effectief was bij deze persoon opnieuw aangewend worden. Als de persoon ondanks behandeling met hoofdluizen blijft zitten, kan de apotheker nagaan of de behandeling wel correct werd uitgevoerd en of de niet-medicamenteuze adviezen werden opgevolgd. Als alle instructies correct opgevolgd zijn, kan men misschien denken aan resistentie en overgaan op een ander product (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apotheker, 2008). De M staat voor de vraag: gebruikt u medicijnen voor een andere aandoening, de medicatie? Deze vraag is niet van toepassing bij een hoofdluisbesmetting, er moet dus geen rekening

31

mee gehouden worden (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apotheker, 2008). Zoals hierboven vermeld zijn de W en de M vraag hier niet van toepassing. In het onderzoek wordt dus enkel gekeken of de H en A vraag gesteld wordt.

FIGUUR 4.1. PERCENTAGE VAN DE APOTHEKERS DIE WHAM-VRAGEN AL DAN NIET SPONTAAN GESTELD HEEFT? (EIGEN GEGEVENS)

De H-vraag wordt door niemand van de apothekers gesteld. Het aantreffen van luizen is één van de verschijnselen en is echter de enige juiste indicatie om te besluiten dat de persoon te maken heeft met een hoofdluisbesmetting. Hoe langer de persoon al luizen heeft, hoe meer luizen er waarschijnlijk aanwezig zijn, hoe sterker het product dat gebruikt moet worden. De A-vraag wordt slechts door 8% (2/25) apothekers gesteld. Deze vraag is echter noodzakelijk om te weten te komen of de patiënt al andere producten gebruikt heeft die niet effectief waren doordat er misschien resistentie opgetreden is. Door deze vraag niet te stellen, bestaat de kans dat de apotheker een product meegeeft dat eerder geprobeerd is en niet effectief was. 4.5.3. Behandelingen 4.5.3.1.

Casus één: meisje 4 jaar en jongen met dreadlocks

FIGUUR 4.2. OVERZICHT GEKOZEN BEHANDELINGEN BIJ 4 JARIG MEISJE (EIGEN GEGEVENS)

Voor de behandeling van het 4-jarig meisje kiest 48,00% (12/25) voor een product op basis van dimethicon. 20,00% (5/25) laat de ouders kiezen tussen verschillende behandelingen, de verschillende gekozen opties zijn te zien in bijlage G. Bij alle 5 de apothekers was dimethicon één van de 32

voorgestelde opties. Bij 40% was isopropylmyristaat één van de mogelijkheden. Permethrine, kokosnoot-anijs en etherische oliën waren bij 20,00% één van de opties.

FIGUUR 4.3 OVERZICHT GEKOZEN BEHANDELINGEN BIJ 16 JARIGE JONGEN (EIGEN GEGEVENS)

De meest voorgestelde behandelingen bij de zestienjarige jongen met dreadlocks zijn dimethicon en malathion. Dimethicon werd door 24,00% (6/25) van de apothekers voorgesteld en malathion door 28,00% (7/25). Het advies om het haar af te knippen en daarna een luizenbehandeling te gebruiken wordt door 12,00% (3/25) van de apothekers meegegeven als behandeling. Tevens 12,00% van de ondervraagde apothekers raadt een combinatieproduct op basis van malathion en permethrine aan. 8% (2/25) van de apothekers stelde verschillende opties voor en liet de patiënt dan kiezen. Deze twee apothekers kozen allebei voor dimethicon als ene optie, de andere optie was bij de ene apotheker malathion en bij de andere een combinatiepreparaat op basis van malathion en permethrine. 4.5.3.2.

Casus twee: zwangere vrouw

De meerderheid van de apothekers, namelijk 64,00% (16/25), kiest voor een behandeling op basis van dimethicon. De nat-kam methode wordt door 20,00% (5/25) voorgesteld voor behandeling tegen luizen. Drie apothekers lieten de keuze over aan de patiënt, allen hadden als één van de opties dimethicon. De nat-kam methode behoorde bij 66,67% van hen bij de mogelijkheden en isopropylmyristaat was één van de opties bij 33,33% (zie bijlage G). Het gaat hier allemaal over behandelingen die mogen gebruikt worden tijdens de zwangerschap, alleen voor kokosnoot-anijs en isopropylmyristaat is er geen zekerheid dat dit veilig is voor de zwangere vrouw en voor het ongeboren kindje.

33

FIGUUR 4.4 OVERZICHT GEKOZEN BEHANDELINGEN BIJ ZWANGERE VROUW (EIGEN GEGEVENS)

In de casus wordt ook gevraagd naar een preventieve behandeling, 44,00% (11/25) levert hierbij een repellent af en 56,00% (14/25) is niet overtuigd van de werking van repellents en geeft dus niets preventiefs mee aan de patiënt. 4.5.3.3.

Casus drie: jongen met ontstoken wondjes

Bij deze casus verwees 12,00% (3/25) van de apothekers door naar een arts. De apotheker heeft in deze casus de keuze om enkel de luizen te behandelen, enkel de wondjes te behandelen, eerst de luizen te behandelen en daarna de wondjes of tenslotte om eerst de wondjes te behandelen en daarna de luizen. De overgrote meerderheid van apothekers, 64,00% (16/25), gaf als raad eerst de luizen te behandelen en daarna de wondjes. 20,00% (5/25) van de apothekers was ervan overtuigd dat de wondjes spontaan gingen genezen en verdwijnen als de luizen weg zouden zijn. Hun redenering hierachter was dat door de jeuk die de luizen meebrengen er gekrabd wordt en dat er zo krabletsels ontstaan, dus als de luizen weg zijn verdwijnt de jeuk en wordt er dus niet meer gekrabd, waardoor er geen nieuwe wondjes ontstaan en de vroegere wondjes spontaan kunnen genezen. Tenslotte ging 4,00% (1/25) van de apothekers eerst de wondjes behandelen en daarna de luizen aanpakken.

FIGUUR 4.5. GEKOZEN VOLGORDE VAN BEHANDELINGEN (EIGEN GEGEVENS)

52,00% (13/25) van de apothekers kiest voor dimethicon voor de behandeling van het jongetje met luizen en ontstoken wondjes. Op de tweede plaats van meest gekozen behandeling staat de nat-kam methode met 16,00% (4/25). 12,00% (3/25) kiest ervoor om de jongen door te verwijzen naar een arts in plaats van zelf te behandelen.

34

Twee apothekers, 8,00% (2/25), lieten de keuze aan de patiënt, bij beiden was dimethicon één van de opties, zoals te zien in bijlage G. De nat-kam methode was bij de ene apotheker de andere optie en bij de andere apotheker was dan weer isopropylmyristaat de andere optie.

FIGUUR 4.6. OVERZICHT GEKOZEN BEHANDELING BIJ JONGEN MET KRABWONDJES (EIGEN GEGEVENS)

4.5.4. Extra uitleg Onder posologie verstaat men het advies rond het aantal applicaties dat nodig is, zoals bijvoorbeeld het herhalen van de behandeling na zeven dagen indien er nog luizen aanwezig zijn. Het advies rond het ogenblik waarop de behandeling moet aangebracht worden, bijvoorbeeld ’s morgens of ’s avonds, valt hier ook onder. Onder het gebruik valt de uitleg over het aanbrengen op nat of droog haar, het uitwassen van het product, de applicatieduur… Met supplementair advies bedoelt men het advies dat niet gaat over de voorgestelde behandeling, zoals maatregelen die de kans op besmetting doen dalen.

FIGUUR 4.7. OVERZICHT VAN DE AL DAN NIET SPONTAAN GEGEVEN EXTRA UITLEG (EIGEN GEGEVENS)

72,00% (18/25) gaf spontaan de posologie van het product dat afgeleverd werd. Bij 28,00% (7/25) kwam deze uitleg pas nadat er naar gevraagd werd. De uitleg over het gebruik van het afgeleverde product kwam spontaan bij 68,00% (17/25) en bij 32,00% (8/25) pas nadat er expliciet naar gevraagd werd. 35

12,00% (3/25)

van de apothekers gaf uit zichzelf ook advies mee voor de andere

gezinsleden, bij 88,00% (22/25) kwam dit advies pas nadat er naar gevraagd werd. Slechts 36,00% (9/25) heeft spontaan supplementair advies meegedeeld, bij al de rest kwamen deze adviezen pas wanneer er expliciet naar gevraagd werd.

FIGUUR 4.8. OVERZICHT MEEGEDEELDE SUPLLEMENTAIRE ADVIEZEN (EIGEN GEGEVENS)

Al de apothekers gaven als supplementair advies, al dan niet spontaan verteld, dat de lakens en kleren van de persoon gewassen moeten worden boven de 60°C. Nog een vaak gegeven advies was dat voorwerpen die niet in de wasmachine kunnen gewassen worden, best enkele dagen in een afgesloten plastic zak gestoken worden. 4.5.5. Informatiebronnen

FIGUUR 4.9. VERMELDDE INFORMATIEBRONNEN (EIGEN GEGEVENS)

Het grootste deel van de apothekers, 88% (22/25), haalt hun informatie onder andere van de vertegenwoordigers die de nieuwe producten komen voorstellen. Wetenschappelijke tijdschriften, bijscholing en bijsluiters zijn ook zeer populaire informatiebronnen, respectievelijk ging dit om 48%, 32% en 28% van de apothekers die hieruit hun informatie haalden over luizen. 36

4.6.

GEZAMENLIJKE GEGEVENS (VIJFENZEVENTIG APOTHEKERS)

4.6.1. Deelname Er was slechts een klein deel dat niet wenste deel te nemen aan onze observationele studie, namelijk 9,64% (8/83). Er was dus 90,36% (75/83) van de apothekers bereid om even tijd te maken om de fictieve personen in de casussen te behandelen. 4.6.2. WHAM vragen Niemand van de apothekers heeft de H-vraag gesteld en 18,67% (14/75) heeft de A-vraag gesteld.

FIGUUR 4.10. PERCENTAGE VAN DE APOTHEKERS DIE WHAM-VRAGEN AL DAN NIET SPONTAAN GESTELD HEEFT? (GEZAMENLIJKE GEGEVENS)

4.6.3. Behandelingen 4.6.3.1.

Casus één: meisje vier jaar en jongen met dreadlocks

FIGUUR 4.11. OVERZICHT GEKOZEN BEHANDELINGEN BIJ 4 JARIG MEISJE (GEZAMENLIJKE GEGEVENS)

Op figuur 4.11. is te zien dat de meest voorgestelde behandeling bij het 4-jarig meisje dimethicon is, 36,00% (27/75) koos hiervoor. 18,67% (14/75) van de apothekers liet de keuze aan de ouders over. Van deze apothekers koos 92,86% (13/14) voor dimethicon en 42,86% (6/14) voor isopropylmyristaat, zoals te zien in bijlage G. De nat-kam methode en permethrine zijn beiden in 21,43% (3/14) van de 37

gevallen één van de opties. De behandeling op basis van malathion en op basis van kokosnoot-anijs werd door 14,29% (2/14) van deze apothekers voorgesteld als één van de verschillende opties voor de behandeling. De luizenbehandeling op basis van isopropylmyristaat wordt door 9,33% (7/75) gekozen. De nat-kam methode en permethrine werden beiden door 8,00% (6/75) van de apothekers voorgesteld als luizenbehandeling.

FIGUUR 4.12. OVERZICHT GEKOZEN BEHANDELINGEN BIJ 16 JARIGE JONGEN (GEZAMENLIJKE GEGEVENS)

Bij de jongen van zestien is duidelijk te zien op figuur 4.12. dat dimethicon, malathion of het haar afknippen en daarna behandeling in dezelfde mate wordt voorgesteld door de apothekers als behandeling, namelijk door 20,00% (15/75). Bij 13,33% (10/75) worden er verschillende producten voorgesteld en laat de apotheker de patiënt dus beslissen welke behandeling er uiteindelijk toegepast wordt. Zoals te zien in bijlage G is dimethicon bij 90,00% van deze apothekers één van de opties, bij de helft van de apothekers zat tussen de opties het haar afknippen en daarna een luizenbehandeling. 40,00% van deze apothekers verkoos dan weer malathion als één van de opties. 4.6.3.2.

Casus twee: zwangere vrouw

Bij de luizenbehandeling van een twee maand zwangere vrouw ging bij 41,33% (31/75) de voorkeur naar dimethicon. De nat-kam methode was ook populair met 22,67% (17/75). De beslissing van de keuze van behandeling werd door 17,33% (13/75) overgelaten aan de patiënt zelf. Het valt op in bijlage G dat dimethicon bijna altijd één van de opties is, namelijk bij 92,31% (12/13). Bij 76,92% (10/13) is de nat-kam methode één van de keuzemogelijkheden. De overige opties zijn isopropylmyristaat en kokosnoot-anijs, ze worden respectievelijk door 38,46% (5/13) en 15,38% (2/13) van deze apothekers voorgesteld. 38

FIGUUR 4.13. OVERZICHT GEKOZEN BEHANDELINGEN BIJ ZWANGERE VROUW (GEZAMENLIJKE GEGEVENS)

Enkel de nat-kam methode en dimethicon is veilig bij een zwangere vrouw, al de andere behandelingen mogen normaal niet gebruikt worden tijdens de zwangerschap. 38,67% (29/75) van de apothekers levert een repellent af. 4.6.3.3.

Casus drie: jongen met ontstoken wondjes

Slechts 20,00% (15/75) verwijst in deze casus het jongetje door naar een arts. 53,33% (40/75) van de apothekers koos ervoor om eerst de luizen te behandelen en daarna de wondjes, terwijl 21,33% (16/75) enkel de luizen zou behandelen en 5,33% (4/75) ging eerst de wondjes behandelen en daarna de luizen.

FIGUUR 4.14. GEKOZEN VOLGORDE VAN BEHANDELINGEN (GEZAMENLIJKE GEGEVENS)

Dimethicon, gekozen door 64,67% (35/75), is duidelijk de meest voorgestelde behandeling hier. De nat-kam methode werd door 9,33% (7/75) aangeraden als luizenbehandeling. Bij 6,67% (5/75) werden er verschillende opties voorgesteld, waaruit de ouders dan de keuze hadden. 80% (4/5) van deze apothekers stelden als één van de opties dimethicon of isopropylmyristaat voor. 20% (1/4) had dan weer nat-kam methode of kokosnoot-anijs als één van de opties, zie bijlage G.

39

FIGUUR 4.15. OVERZICHT GEKOZEN BEHANDELING BIJ JONGEN MET KRABWONDJES (GEZAMENLIJKE GEGEVENS)

4.6.4. Extra uitleg

FIGUUR 4.16. OVERZICHT VAN DE AL DAN NIET SPONTAAN GEGEVEN EXTRA UITLEG (GEZAMENLIJKE GEGEVENS)

81,33% (61/75) van de apothekers gaf spontaan uitleg over de posologie bij afgifte van product. 18,67% (14/75) gaf pas uitleg over de posologie nadat er naar gevraagd werd. 74,67% (56/75) heeft spontaan uitleg gegeven over het gebruik van het product bij aflevering. 20,00% (15/75) gaf dit enkel nadat er naar gevraagd werd. 5,33 % (4/75) van de ondervraagde apothekers gaf niets van uitleg over het gebruik ook niet nadat er naar gevraagd werd. Bij 22,97% (17/74) werd er spontaan advies meegegeven betreffende de andere gezinsleden, bij 41,33% (54/74) gebeurde dit pas nadat er expliciet naar gevraagd werd. 2,67% (3/74) gaf geen advies hierover, zelfs niet nadat er naar gevraagd werd. 56% (42/75) van de apothekers gaf uit zichzelf supplementair advies mee. Bij 41,33% (31/75) was dit pas het geval nadat er expliciet naar gevraagd werd. Bij 2,67% (2/75) werd er geen supplementair advies meegegeven zelfs niet nadat ernaar gevraagd werd.

40

Bij figuur 4.17 worden de twee apothekers die geen supplementair advies gaven, niet meegerekend. Het al dan niet spontaan gegeven supplementair advies hield bij 89,04% (65/73) van de apothekers in dat de kleren en lakens moeten gewassen worden boven 60°C. Het afsluiten van niet-wasbare spullen in een plastic zak gedurende enkele dagen werd aangeraden door 38,36% (28/73). Voorwerpen in de diepvries leggen voor ongeveer achtenveertig uur, de school verwittigen en contact vermijden met een besmet persoon of voorwerp zijn adviezen die ongeveer één op vier keer vermeld werden door de apothekers, namelijk door 28,77% (21/73), 27,40% (20/73) en 26,03 (19/73).

FIGUUR 4.17. OVERZICHT MEEGEDEELDE SUPLLEMENTAIRE ADVIEZEN (GEZAMENLIJKE GEGEVENS)

4.6.5. Informatiebronnen 69,33% (52/75) van de ondervraagde apothekers haalden hun informatie van vertegenwoordigers. Bijscholingen die gegeven worden door bijvoorbeeld ipsa werd door 41,33% (31/75) van de apothekers vermeld als informatiebron. 36,00% (27/75) gaf als één van de informatiebronnen wetenschappelijke tijdschriften waarop ze geabonneerd zijn. Bij 30,67% (23/75) werd ook het internet vermeld als informatiebron, maar ze gaven steeds aan dat dit medium soms incorrecte informatie bevat, dus dat dit nooit de enige bron mag zijn.

FIGUUR 4.18. VERMELDDE INFORMATIEBRONNEN (GEZAMENLIJKE GEGEVENS

41

5. DISCUSSIE 5.1.

ALGEMEEN

5.1.1. Nieuwe producten Doordat de luizen steeds meer resistent worden tegen de klassieke behandelingen, rijst de vraag naar nieuwere producten. Zo is er een studie rond ivermectine dat al gebruikt wordt tegen darmwormen en schurft. In deze studie wordt orale ivermectine vergeleken met 0,5% malathion lotion. De personen met luizen werden tweemaal behandeld met een week tussen met één van beide producten. 95% van de 398 personen die met ivermectine behandeld werden waren luizenvrij, 85% van de 414 personen die met malathion behandeld werden waren luizenvrij. De eerste onderzoeken zijn dus positief, maar er is nog verder onderzoek nodig (Chosidow et al., 2010). Nieuwe producten waarvan de werking voldoende bewezen is tegen luizen, moeten tweede of derde keuze zijn, tenzij er geen resistentie kan optreden. Hiermee wordt vermeden dat de luis binnen de kortste keren resistent wordt tegen deze nieuwe producten. 5.1.2. Sterkte-zwakte analyse van het onderzoek 5.1.2.1.

Sterkte

Er was een noodzaak aan een standaard die gebaseerd was op evidentie. De door ons opgestelde standaard is alvast een begin. Voordat er een definitieve standaard voor België kan bestaan, moet er eerst onderzoek gedaan worden naar de resistentie van de luizen tegen bepaalde producten. Indien de resistentie in kaart gebracht is en de standaard hieraan aangepast is, kan de verspreiding van deze standaard gebeuren. Dit gebeurt waarschijnlijk het snelst via apothekers, artsen en scholen. Dit onderzoek geeft een beeld weer van de luizenproducten die afgeleverd worden in bepaalde situaties, waar de apothekers hun informatie halen en of de apotheker wel voldoende aan farmaceutische zorg doet. Deze informatie zou een basis kunnen vormen om een grootschaliger en professioneler onderzoek op poten te zetten.

42

De door ons opgestelde luizenstandaard zou voor apothekers als richtlijn kunnen dienen, het is wel belangrijk dat de standaard herzien wordt als er nieuwe informatie omtrent luizenbehandeling wordt vrijgegeven. 5.1.2.2.

Zwakte

Bij onderzoek naar wat er allemaal op de markt is in België van hoofdluizenbehandeling, hebben we ons vooral gebaseerd op het farmacompendium en het bcfi. Bij een klein onderzoek naar wat er allemaal in de apotheek stond van luizenproducten, werd duidelijk dat de lijst met behandelingen die we opgesteld hadden te eng was. De lijst werd vervolledigd met de ontbrekende producten, maar het zou misschien kunnen dat er nog producten op de markt zijn hier in België die niet op deze lijst voorkomen. De lijst met de luizenbehandelingen die we gevonden hebben op de markt in België is te zien in bijlage A. Doordat de gegevens over de resistentie bij luizenproducten in België ontbreken, is het moeilijk om een standaard op te stellen. Het kan namelijk zijn dat een luizenbehandeling waarvoor veel evidentie te vinden is in de literatuur, niet werkzaam is tegen hoofdluizen door de resistentie. Eerste keuze luizenbehandelingen kunnen hierdoor tweede keus worden en vice versa. Het uitzicht van de standaard gaat variëren afhankelijk van de aan- of afwezigheid van resistentie voor malathion en synthetische pyrethroïden. De door ons vooropgestelde standaard is dus niet sluitend omdat we niet weten of er in België resistentie heerst tegen één van deze producten. In de aangehaalde artikels waarin men de werking van luizenproducten onderzoekt, worden er steeds exclusiecriteria gehanteerd bij het kiezen van de proefpersonen. Doordat bijna in alle onderzoeksartikels gebruik gemaakt wordt van deze criteria, weet men dus niet of de producten veilig zijn in deze situaties. Het is dus moeilijk om een standaard op te stellen voor mensen die in deze situatie verkeren. De keuze van de behandeling valt in deze gevallen waarschijnlijk op de minst ingrijpende behandeling, namelijk de nat-kam methode. Door het kleine aantal ondervraagde apothekers en een te beperkte onderzoeksregio opgenomen in dit onderzoek, kunnen er nog niet veel besluiten getrokken worden die representatief zouden zijn voor heel Vlaanderen of België. Indien er een grootschaliger

43

onderzoek zou gebeuren rond dit onderwerp, zou men best apothekers van over heel Vlaanderen of België vragen voor deelname aan het onderzoek. In dit onderzoek worden de apotheekbezoeken afgenomen door drie verschillende nietgetrainde ondervragers. Er kan dus een verschil zijn tussen de drie ondervragers in de manier waarop de apotheekbezoeken verlopen of hoe er genoteerd wordt. De ondervragers zijn hiervoor ook niet opgeleid, het kan dus zijn dat ze onbewust de apothekers in een bepaalde richting van antwoorden sturen. Er zijn tegenstrijdigheden over het gebruik van isopropylmyristaat en permethrine bij zwangerschap en lactatie. Bij isopropylmyristaat staat op de bijsluiter dat dit bij zwangerschap en lactatie gebruikt mag worden, maar volgens Clinical Knowledge Summaries zijn er nog te weinig gegevens beschikbaar in verband met de veiligheid in deze situaties. Permethrine wordt in dezelfde mate aangeraden als dimethicon in het boek Commentaren Medicatiebewaking, maar bij Clinical Knowledge Summaries worden enkel dimethicon en de nat-kam methode vermeld als veilig bij zwangerschap en lactatie (Pharmacom/Medicom & Vianova, 2009a; Pharmacom/Medicom & Vianova, 2009b). Doordat de apothekers weten dat dit onderzoek kadert in een masterproef van de universiteit Gent, weten ze dat de ondervragers een farmaceutische achtergrond hebben. Het zou dus kunnen dat ze hierdoor het gebruik en posologie niet spontaan gaan vertellen, omdat ze ervan uit gaan dat dit gekend is bij de ondervragers. Bij een volgend onderzoek zou dit voorkomen kunnen worden, door gewoon als patiënt naar de apotheek te trekken en dus een bepaalde patiëntcasus na te bootsen. 5.2.

GEGEVENS

5.2.1. Overeenkomsten en verschilpunten tussen eigen en gezamenlijke gegevens Bijlage H bestaat uit grafieken waarop de eigen en de gezamenlijke gegevens te zien zijn. Hierdoor worden de verschillen en de gelijkenissen tussen de gegevens duidelijker zichtbaar. 5.2.1.1.

Casus één: meisje vier jaar

Bij beide resultaten komt de luizenbehandeling op basis van dimethicon naar voor als de meest gekozen behandeling. De ouders de keuze laten tussen verschillende opties staat bij beide gegevens op de tweede plaats. Hierbij is bijna in alle gevallen dimethicon één van de 44

opties, isopropylmyristaat wordt ook vaak voorgesteld. Er wordt telkens door 8% van de apothekers een behandeling op basis van permethrine meegegeven. Dimethicon mag dan wel bij beiden de populairste behandeling zijn, toch is er een groot verschil in het percentage apothekers dat hiervoor kiest, namelijk bij de eigen gegevens is dit 48,00% en bij de gezamenlijke gegevens is dit 36,00%. Nog een verschil in percentage tussen beide resultaten is zichtbaar bij kokosnoot-anijs, terwijl er bij de eigen steekproef 12,00% hiervoor kiest, is dit bij de gezamenlijke resultaten slechts 5,33%. Het laatste frappant verschilpunt is dat bij de gezamenlijke resultaten 6,67% van de apothekers kiest voor een behandeling op basis van malathion en bij de eigen gegevens kiest niemand hiervoor. 5.2.1.2.

Casus één: jongen dreadlocks

Bij de gezamenlijke gegevens staan drie behandelingen op de eerste plaats van meest gekozen luizenbehandeling, deze zijn de haren afknippen en daarna behandelen, dimethicon en malathion. Bij de eigen gegevens staan deze drie behandelingen in de top drie, namelijk op één dimethicon, op twee malathion en op drie de haren afknippen en daarna behandelen. Dit is dus zeer gelijklopend. Dimethicon wordt door 28,00% van de apothekers gekozen als behandeling bij de eigen gegevens en slechts door 20,00% bij de gezamenlijke gegevens. Nog een belangrijk verschilpunt tussen beide reeksen van gegevens is dat de haren afknippen bij de eigen gegevens door 12,00% wordt voorgesteld en bij de gezamenlijke gegevens door maar liefst 20,00%. De rest van de gegevens zijn ongeveer gelijklopend. 5.2.1.3.

Casus twee: zwangere vrouw

De top drie van de meest gekozen behandelingen bij deze casus zijn voor beide reeksen van gegevens hetzelfde, namelijk op één dimethicon, op twee de nat-kam methode en op drie de keuze tussen verschillende opties samen met de patiënt maken. Indien de keuze overgelaten wordt aan de ouders, komt bijna in alle gevallen dimethicon als één van de opties voor. De andere opties zijn meestal nat-kam methode of isopropylmyristaat. De repellents worden meegegeven bij de eigen gegevens door 44,00% en bij de gezamenlijke gegevens door 38,67%, hoewel de werking nog niet bewezen is in de literatuur.

45

Het percentage van de apothekers dat kiest voor dimethicon is wel verschillend, bij de eigen gegevens is dit 64,00% en bij de gezamenlijke resultaten slechts 41,33%. Nog een duidelijk verschilpunt is dat bij de gezamenlijke gegevens 6,67% kiest voor isopropylmyristaat, terwijl daar bij de eigen gegevens niemand voor kiest. 5.2.1.4.

Casus drie: jongen met ontstoken wondjes

Bij deze casus is doorverwijzen naar een arts de taak van de apotheker, de behandeling is hier niet meer voor de apotheker. Er is een verschil tussen beide reeksen van gegevens in percentage van de apothekers dat doorverwijst naar de arts, bij de eigen gegevens is dit slechts 12,00%, bij de gezamenlijke gegevens is dit 20,00%. Dimethicon is duidelijk de meest gekozen behandeling bij beide groepen van gegevens, met een percentage van 52,00% bij de eigen gegevens en 46,67% bij de gezamenlijke gegevens. De percentages van de apothekers die kiezen voor dimethicon of voor de nat-kam methode is verschillend tussen de twee reeksen van gegevens, bij de eigen gegevens is dit 52,00% en 16,00% en bij de gezamenlijke gegevens 46,67% en 9,33%. Nog een duidelijk verschilpunt is dat bij de gezamenlijke resultaten 5,33% een behandeling kiest op basis van permethrine en dat bij de eigen gegevens niemand zo’n behandeling voorstelt. Deze verschilpunten en gelijkenissen in behandeling zijn eigenlijk niet zo belangrijk, omdat de taak van de apotheker hier normaal beperkt blijft tot het doorverwijzen naar de arts. 5.2.1.5.

Extra uitleg

Het is heel opvallend dat bij de gezamenlijke gegevens de percentages van de apothekers die spontaan uitleg meegeven over het gebruik, de posologie, supplementair advies en advies voor de andere gezinsleden, hoger ligt dan bij de eigen gegevens. De eigen gegevens zijn afkomstig van een kleine steekproef met vijfentwintig apothekers waardoor deze misschien een vertekend beeld kunnen geven. De top drie van de meest meegegeven supplementaire adviezen is bij beide gegevensreeksen hetzelfde, namelijk op de eerste plaats kledij, lakens… wassen boven 60°C, op de tweede plaats voorwerpen afsluiten in plastic zak gedurende enkele dagen en op de derde plaats voorwerpen die niet gewassen kunnen worden in de diepvries steken.

46

Het advies om de kledij en lakens te wassen boven 60°C wordt door alle apothekers vermeld bij de eigen gegevens, maar bij de gezamenlijke gegevens maar door 89,04%. De grootste verschillen tussen beide groepen van gegevens is bij het advies over het afsluiten van voorwerpen in plastic zak gedurende enkele dagen en ook bij het advies om regelmatig te controleren na genezing. Bij de eigen gegevens werd dit eerste advies vermeld door 52,00% en het tweede advies door niemand van de apothekers, bij de gezamenlijke gegevens daarentegen werd het eerste advies meegegeven door 38,36% en het tweede door 16,44%. 5.2.1.6.

Informatiebronnen

De belangrijkste bron om aan informatie te komen in verband met de behandeling van luizen is bij beide reeksen, de vertegenwoordiger van een firma die in de apotheek uitleg komt geven over zijn producten. Een vaak vernoemde informatiebron bij beide reeksen van gegevens zijn de wetenschappelijke tijdschriften, wat een meer betrouwbare bron is. Verder zijn er nog betrouwbare bronnen voor informatie, namelijk het bcfi, wetenschappelijke literatuur, Vlaamse luizenstandaard… Het grootste verschil tussen de twee reeksen gegevens situeert zich bij de vertegenwoordigers als informatiebron. Bij de eigen gegevens werd dit door 88,00% aangehaald als informatiebron en bij de gezamenlijke gegevens slechts door 69,33%.Ook wat betreft wetenschappelijke tijdschriften, mailing/briefing en bijsluiters als informatiebron, is er een duidelijk verschil tussen de twee reeksen gegevens. Bij de eigen gegevens is dit respectievelijk 48,00%, 8,00% en 28,00% en bij de gezamenlijke gegevens is dit 36,00%, 20,00% en 16,00%. 5.2.2. Overeenkomst met standaard en literatuur Voordat er kan gekeken worden naar de overeenkomsten met de standaard, moet er even vermeld worden dat deze standaard niet perfect is. De standaard is door ons opgesteld op basis van de gevonden evidentie in de literatuur, maar doordat er niets gekend is over de resistentie, kan deze misschien afwijken van wat er werkelijk werkzaam is in België. Onze opgestelde standaard kan enkel toegepast worden bij het vierjarig meisje in casus 1, de rest van de fictieve personen wijkt af van de doelgroep van de standaard.

47

5.2.2.1.

Eigen gegevens

Bij casus één zijn er twee behandelingen die eerste keus zijn in onze standaard die hier gebruikt worden, namelijk permethrine en de nat-kam methode. Deze worden wel maar door de minderheid van de apothekers voorgesteld als behandeling. Dimethicon is tweede keus, maar wordt het meest gekozen als behandeling. Isopropylmyristaat dat waarschijnlijk wel een goede werking heeft, maar waarvoor te weinig evidentie bestaat in de literatuur, wordt ook geregeld voorgesteld. Kokosnoot-anijs en etherische oliën worden ook voorgesteld, hoewel er te weinig evidentie te vinden is voor het gebruik hiervan bij luizen. Volgens de literatuur zijn de nat-kam methode en producten op basis van dimethicon de beste opties bij de behandeling van vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven. Bij de eigen resultaten komen deze twee naar voor als de meest gekozen behandelingen. Isopropylmyristaat en kokosnoot-anijs worden ook door bepaalde apothekers voorgesteld als behandeling, maar hiervoor is geen bewijs dat het veilig is bij zwangere vrouwen. 5.2.2.2.

Gezamenlijke gegevens

Bij deze resultaten is dimethicon de meest voorgestelde behandeling, deze behandeling is tweede keus volgens onze standaard. Isopropylmyristaat is hier de tweede populairste behandeling, maar hiervoor is nog te weinig evidentie in de literatuur terug te vinden. Permethrine en de nat-kam methode staan beiden op de derde plaats van de meest gekozen behandelingen, beide behandelingen zijn eerste keus in onze standaard. Dimethicon en de nat-kam methode zijn de twee meest voorgestelde behandelingen bij de casus met de zwangere vrouw. Deze twee behandelingen hebben volgens de literatuur de voorkeur bij zwangerschap. Slechts enkele apothekers kozen voor andere behandelingen waarvoor in de literatuur minder bewijs bestaat dat het veilig was gedurende de zwangerschap. 5.2.3. Invloed van vertegenwoordigers

Er zijn nog geen studies die de invloed onderzoeken van vertegenwoordigers van farmaceutische firma’s op apothekers, het zou natuurlijk enkel gaan om de nietvoorschriftplichtige producten. Nochtans werd in dit onderzoek de vertegenwoordiger het meest aangehaald als informatiebron, hoewel deze vertegenwoordiger een vertekend beeld kan geven van de werkelijkheid om zo het product in een beter daglicht te stellen. 48

Er is wel een review die aangeeft dat farmaceutische bedrijven toch een invloed uitoefenen op het voorschrijfgedrag van artsen. De farmaceutische bedrijven spenderen elk jaar meer dan elf biljoen dollar aan promotiemateriaal en marketing (Wazana, 2000).

49

6. CONCLUSIE In onze standaard hebben we als eerste keuze: de nat-kam methode, malathion en permethrine. Als tweede keuze hebben we dimethicon. Dimethicon is nog niet zo lang op de markt, maar het heeft potentieel om eerste keuze te worden, omdat de luis hiertegen geen resistentie kan ontwikkelen. Onze standaard is opgesteld op basis van de gegevens die beschikbaar waren, er kon dus geen rekening met de resistentie gehouden worden omdat deze gegevens voor België ontbreken. In bijna alle casussen kiest meer dan de helft van de apothekers voor een behandeling die eerste of tweede keuze is in onze standaard. Er werd steeds door vier tot twaalf procent van de apothekers een behandeling meegegeven die door ons bestempeld werd als af te raden doordat er te weinig of geen evidentie was van de werking. Repellents worden te vaak meegegeven aan de patiënten, hoewel de werking in de literatuur niet bewezen is en zelfs resistentie in de hand kan werken.

In dit onderzoek wordt de vertegenwoordiger van farmaceutische firma’s het meest vernoemd als informatiebron. Bijscholingen en wetenschappelijke tijdschriften werden na de vertegenwoordiger het meest vermeld, dit zijn informatiebronnen die betrouwbaarder zijn. De apothekers verwijzen nog niet voldoende door naar de arts bij complicaties, hoewel het doorverwijzen ook bij de taken behoort van de apotheker. De apothekers gaven heel vaak uit zichzelf uitleg over het gebruik en de posologie, het supplementair advies werd door iets meer dan de helft van de apothekers spontaan meegegeven en het advies voor de andere gezinsleden werd door meer dan 70% pas vermeld nadat er naar gevraagd werd.

We kunnen dus besluiten dat de meeste apothekers kiezen voor een behandeling waarvoor evidentie is gevonden in de literatuur. Er zijn wel nog een paar aandachtspunten die hierboven vermeld zijn waar nog aan gewerkt moet worden in de toekomst.

50

LITERATUURLIJST http://www.bcfi.be/PDF/Folia/2008/P35N11B.pdf (26/03/2010) http://biologie.wewi.eldoc.ub.rug.nl/FILES/root/publ/2003/Hoofdluis/rap60.pdf (9/03/2010) http://www.cks.nhs.uk/head_lice#-403991 (19/04/2010) http://www.duolppro.com/fr/contenu/mode_emploi.php (5/04/2010) http://www.farmacompendium.be/publiek/GetProductsForLocation.do?lokatie=9.9.9.1 (30/04/2010) http://www.fk.cvz.nl/default.asp?soort=tekst&naam=inl%20geneesmiddelen%20tijdens%20 zwangerschap%20lactatie (3/05/2010) http://www.luizen.info/nl/heel-gebruiksvriendelijk.php# (20/04/2010) htt://www.merckmanual.nl/content.html?pid=2&last_hcount=&last_acount=0&hid=203&ali nea=2674&redirectnext=1&redirect=1 (23/04/2010) ww.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Pediculus_humanus_capitis/index.jsp (9/04/2010) http://www.zorg-en-gezondheid.be/subMenuTabulation.aspx?id=5466 (15/04/2010) Balcioglu, C.; Burgess, I. F.; Limoncu, M. E.; Sahin, M. T.; Ozbel, Y.; Bilac, C.; Kurt, O.; Larsen, K. S. (2008). Plastic detection comb better than visual screening for diagnosis of head louse infestation. Epidemiology and Infection, 136, 1425-1431. bdel-Ghaffar, F.; Semmler, M.; Al-Rasheid, K. A. S.; Klimpel, S.; Mehlhorn, H. (2010). Comparative in vitro tests on the efficacy and safety of 13 anti-head-lice products. Parasitology Research, 106, 423-429. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (2009). Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium. In. Bortolussi, R.; Finlay, J.; Moore, D. L.; Robinson, J. L.; Rousseau-Harsany, E.; Samson, L. M. (2008). Head lice infestations: A clinical update. Paediatrics & Child Health, 13, 692-696. Bos, A.; den Otter, K. (2003). Hoofdluis, een blijvende kopzorg? In: Literatuurstudie naar de biologie van de hoofdluis, de besmettingsfactoren, de risico's van chemische bestrijding en de huidige inspanningen op het gebied van controle en preventie Rijksuniversiteit Groningen. Burgess, I. F.; Brown, C. M.; Lee, P. N. (2005). Treatment of head louse infestation with 4% dimeticone lotion: randomised controlled equivalence trial. British Medical Journal, 330, 1423-1425. Burgess, I. F.; Brunton, E. R.; Burgess, N. A. (2010). Clinical trial showing superiority of a coconut and anise spray over permethrin 0.43% lotion for head louse infestation, ISRCTN96469780. European Journal of Pediatrics, 169, 55-62. 51

Burgess, I. F.; Lee, P. N.; Brown, C. M. (2008). Randomised, controlled, parallel group clinical trials to evaluate the efficacy of isopropyl myristate/cyclomethicone solution against head lice. In: The Pharmaceutical Journal, pp. 371-375. Burgess, I. F.; Lee, P. N.; Matlock, G. (2007). Randomised, controlled, assessor blind trial comparing 4% dimeticone lotion with 0.5% malathion liquid for head louse infestation. Plos Clinical Trials, 2. Burkhart, C. G.; Burkhart, C. N. (2006). Safety and efficacy of pediculicides for head lice. Expert Opinion on Drug Safety, 5, 169-179. Burkhart, C. N.; Burkhart, C. G. (2005). Head lice: Scientific assessment of the nit sheath with clinical ramifications and therapeutic options. Journal of the American Academy of Dermatology, 53, 129-133. Chosidow, O.; Chastang, C.; Brue, C.; Bouvet, E.; Izri, M.; Monteny, N.; Bastujigarin, S.; Rousset, J. J.; Revuz, J. (1994). Controlled-Study of Malathion and D-Phenothrin Lotions for Pediculus-Humanus Var Capitis-Infested Schoolchildren. Lancet, 344, 1724-1727. Chosidow, O.; Giraudeau, B.; Cottrell, J.; Izri, A.; Hofmann, R.; Mann, S. G.; Burgess, I. (2010). Oral Ivermectin versus Malathion Lotion for Difficult-to-Treat Head Lice. New England Journal of Medicine, 362, 896-905. De Maeseneer, J.; Blokland, I.; Willems, S.; Vander Stichele, R.; Meersschaut, F. (2000). Wet combing versus traditional scalp inspection to detect head lice in schoolchildren: observational study. British Medical Journal, 321, 1187-1188. Diamantis, S. A.; Morrell, D. S.; Burkhart, C. N. (2009). Treatment of head lice. Dermatologic Therapy, 22, 273-278. Durand, R.; Millard, B.; Bouges-Michel, C.; Bruel, C.; Bouvresse, S.; Izri, A. (2007). Detection of pyrethroid resistance gene in head lice in schoolchildren from Bobigny, France. Journal of Medical Entomology, 44, 796-798. Figueroa, J. I. (2000). Head lice: is there a solution? Current Opinion in Infectious Diseases, 13, 135-139. Heukelbach, J.; Canyon, D. V.; Oliveira, F. A.; Muller, R.; Speare, R. (2008a). In vitro efficacy of over-the-counter botanical pediculicides against the head louse Pediculus humanus var capitis based on a stringent standard for mortality assessment. Medical and Veterinary Entomology, 22, 264-272. Heukelbach, J.; Pilger, D.; Oliveira, F. A.; Khakban, A.; Ariza, L.; Feldmeier, H. (2008b). A highly efficacious pediculicide based on dimeticone: Randomized observer blinded comparative trial. Bmc Infectious Diseases, 8. Hill, N.; Moor, G.; Cameron, M. M.; Butlin, A.; Preston, S.; Williamson, M. S.; Bass, C. (2005). Single blind, randomised, comparative study of the Bug Buster kit and over the counter

52

pediculicide treatments against head lice in the United Kingdom. British Medical Journal, 331, 384-386A. Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers (2009). Taboeklachten in de apotheek. In: Lescrinier, T. (Ed.). Jahnke, C.; Bauer, E.; Hengge, U. R.; Feldmeier, H. (2009). Accuracy of Diagnosis of Pediculosis Capitis Visual Inspection vs Wet Combing. Archives of Dermatology, 145, 309313. Jones, K. N.; English, J. C. (2003). Review of common therapeutic options in the United States for the treatment of pediculosis capitis. Clinical Infectious Diseases, 36, 1355-1361. Kennedy, D.; Hurst, V.; Konradsdottir, E.; Einarson, A. (2005). Pregnancy outcome following exposure to permethrin and use of teratogen information. American Journal of Perinatology, 22, 87-90. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apotheker (2008). Standaarden voor Zelfzorg. In: s (Ed.), pp. 121-134. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers (2008). Standaarden voor zelfzorg. In: pp. 121-134. Kurt, O.; Balcioglu, I. C.; Burgess, I. F.; Limoncu, M. E.; Girginkardesler, N.; Tabak, T.; Muslu, H.; Ermis, O.; Sahin, M. T.; Bilac, C.; Kavur, H.; Ozbel, Y. (2009). Treatment of head lice with dimeticone 4% lotion: comparison of two formulations in a randomised controlled trial in rural Turkey. Bmc Public Health, 9. Lapeere, H.; Vander Stichele, R. H. (2004). De aanpak van hoofdluizen. In: Monografie aangemaakt in het kader van het wetenschappelijk comité ter ondersteuning van de Vlaamse luizenstandaard. Lapeere, H.; Vander Stichele, R. H.; Naeyaert, J. M. (2003). Evidence in the treatment of head lice: Drowning in a swamp of reviews. Clinical Infectious Diseases, 37, 1580-1582. Lebwohl, M.; Clark, L.; Levitt, J. (2007). Therapy for head lice based on life cycle, resistance, and safety considerations. Pediatrics, 119, 965-974. Meinking, T. L.; Vicaria, M.; Eyerdam, D. H.; Villar, M. E.; Reyna, S.; Suarez, G. (2004). Efficacy of a reduced application time of ovide lotion (0.5% malathion) compared to nix creme rinse (1% permethrin) for the treatment of head lice. Pediatric Dermatology, 21, 670-674. Mumcuoglu, K. Y.; Miller, J.; Zamir, C.; Zentner, G.; Helbin, V.; Ingber, A. (2002). The in vivo pediculicidal efficacy of a natural remedy. Israel Medical Association Journal, 4, 790-793. Oliveira, F.; Speare, R.; Heukelbach, J. (2007). High in vitro efficacy of Nyda (R) L, a pediculicide containing dimeticone. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 21, 1325-1329. Pharma Dep (2010). Bijsluiter Duo Lp-Pro. In. 53

Pharmacom/Medicom; Vianova (2009a). Commentaren medicatiebewaking. In: pp. 902. Pharmacom/Medicom; Vianova (2009b). Commentaren medicatiebewaking. In: pp. 970-971. Plastow, L.; Luthra, M.; Powell, R.; Wright, J.; Russell, D.; Marshall, M. N. (2001). Head lice infestation: bug busting vs. traditional treatment. Journal of Clinical Nursing, 10, 775-783. Roberts, R. J.; Casey, D.; Morgan, D. A.; Petrovic, M. (2000). Comparison of wet combing with malathion for treatment of head lice in the UK: a pragmatic randomised controlled trial. Lancet, 356, 540-544. Speare, R.; Canyon, D. V.; Cahill, C.; Thomas, G. (2007). Comparative efficacy of two nit combs in removing head lice (Pediculus humanus var. capitis) and their eggs. International Journal of Dermatology, 46, 1275-1278. Vanderstichele, R. H.; Dezeure, E. M.; Bogaert, M. G. (1995). Systematic Review of Clinical Efficacy of Topical Treatments for Head Lice. British Medical Journal, 311, 604-608. Wazana, A. (2000). Physicians and the pharmaceutical industry - Is a gift ever just a gift? Jama-Journal of the American Medical Association, 283, 373-380. Willems, S.; Lapeere, H.; Haedens, N.; Pasteels, I.; Naeyaert, J. M.; De Maeseneer, J. (2005). The importance of socio-economic status and individual characteristics on the prevalence of head lice in schoolchildren. European Journal of Dermatology, 15, 387-392.

54

Bijlagenlijst Bijlage A: Overzicht luizenbehandeling Bijlage B: Gebruik van de verschillende behandelingen Bijlage C: Studies over evidentie van de behandelingen Bijlage D: Informed consent Bijlage E: Checklist Bijlage F: Verwerking gegevens Bijlage G: Verschillende gekozen opties bij nummer 13 Bijlage H: Vergelijking eigen en gezamenlijke gegevens

Bijlage A: Informed consent Doel van het onderzoek Het onderzoek waarvoor wij uw medewerking vragen, heeft als doel een evidence-based standaard op te stellen voor de OTC behandeling van luizen. Deze studie kadert in een masterproef aan de faculteit Farmaceutische Wetenschappen te Gent, onder leiding van Sofie Timmers en Koen Boussery, de promotoren. Opzet van het onderzoek In overleg met enkele specialisten, werden er 3 patiënten-casussen opgesteld. Deze casussen worden voorgelegd aan apothekers. Hun advies en eventuele afgeleverde producten worden genoteerd. Hoe verloopt het onderzoek voor de deelnemer? Indien u wenst deel te nemen aan het onderzoek, krijgt u een bezoek van een student die u de verschillende casussen zal voorleggen. Vertrouwelijkheid Alle gegevens die tijdens deze studie worden verzameld, zullen volledig geanonimiseerd worden. De globale resultaten van de studie zullen u meegedeeld worden. Deelname De deelname aan dit onderzoek is volledig vrijwillig. Al dan niet deelnemen heeft geen effect op uw relatie met de Universiteit Gent of de Faculteit Farmaceutische Wetenschappen. Door dit document te ondertekenen geeft u te kennen dat u akkoord gaat met de inzameling van de gegevens voor het onderzoek. U kan zich steeds terugtrekken uit dit onderzoek zonder een reden op te geven. Vragen? U kan steeds contact opnemen met: Student: Charlotte D’haen Julie Martens Julie Seynaeve

0478/39. 42. 42 0477/19. 45. 64 0479/39.49.49

Promotoren: Sofie Timmers Koen Boussery

[email protected] [email protected]

[email protected] [email protected] [email protected]

In te vullen door de deelnemer: Ik verklaar op een voor mij duidelijke wijze, te zijn ingelicht over de aard, methode, doel van het onderzoek. Ik weet dat de gegevens en resultaten van het onderzoek alleen anoniem en vertrouwelijk aan derden bekend gemaakt zullen worden. Mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik stem geheel vrijwillig in met deelname aan dit onderzoek. Ik behoud me daarbij het recht voor om op elk moment zonder opgave van redenen mijn deelname aan dit onderzoek te beëindigen. Naam deelnemer: …………………………………………………………… Datum: …………… Naam apotheek : ………………………………………………………………. Adres Apotheek : …………………………………………………………………. ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Handtekening deelnemer: …...………………………………….

Bijlage B: Checklist Casus 1 -advies over andere gezinsleden? Meisje 4 jaar. -vraag : Reeds andere behandeling? Antwoord : neen -Welke behandeling?

-uitleg over posologie?

-uitleg over gebruik?

-supplementair advies?

Dreadlocks. -vraag : Reeds andere behandeling? Antwoord neen -Welke behandeling?

-uitleg over posologie?

-uitleg over gebruik?

-supplementair advies?

Casus 2 -vraag : Reeds andere behandeling de vorige keer? Antwoord ja : Nix®(permethrine) - Welke behandeling?

-uitleg over posologie?

-uitleg over gebruik?

-supplementair advies?

-preventieve behandeling?

-advies andere gezinsleden?

Casus 3 -advies andere gezinsleden? →zelf behandeling - vraag : Reeds andere behandeling? Antwoord neen

→behandeling wondjes -Welke behandeling?

-uitleg over posologie?

-uitleg over gebruik?

-supplementair advies?

→behandeling luizen -Welke behandeling?

-uitleg over posologie?

-uitleg over gebruik?

-supplementair advies?

→doorverwijzen Waar informatie?

Bijlage C: Verwerking gegevens EIGEN aantal

wilde hij/zij meewerken?

1 ja

%

ondervrager2

ondervrager3

aantal

aantal

%

%

TOTAAL aantal

%

25

92,59

25

92,59

25

86,21

75

90,36

2 nee

2

7,41

2

7,41

4

13,79

8

9,64

Hoelang zijn de luizen reeds aanwezig?

1 ja

0

0,00

0

0,00

0

0,00

0

0,00

(= H-vraag) Werden er reeds andere behandelingen geprobeerd?

2 nee

(= A-vraag)

2 nee

welke wham vragen werden gesteld ?

1 ja

25 100,00

25 100,00

25 100,00

75 100,00

2

8,00

8

32,00

4

16,00

14

18,67

23

92,00

17

68,00

21

84,00

61

81,33

12

48,00

9

36,00

6

24,00

27

36,00

0,00

4

16,00

1

4,00

5

6,67

2

8,00

1

4,00

3

12,00

6

8,00

1

4,00

5

20,00

0,00

6

8,00

2

8,00

3

12,00

2

8,00

7

9,33

0,00

0,00

2

8,00

2

2,67

0,00

0,00

0,00

0

0,00

0,00

0,00

0,00

0

0,00

0,00

0,00

4,00

1

1,33

4,00

0,00

4

5,33

0,00

0,00

0,00

0

0,00

0,00

0,00

0,00

0

0,00

welke behandeling wordt voorgesteld? casus 1 →meisje 4 jaar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

dimethicone malathion permethrine bug busting cyclomethicone/isopropylmyristaat bio-allethrine/depallethrine d-phenothrine tea tree quassia amara kokosnoot en anijs haren afknippen+ behandeling Malathion/permetrine

3

12,00

1

1

→dreads

13 14 15 16

verschillende opties in samenspraak patiënt/ouders etherische oliën combinatie van behandelingen doorverwijzen

5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

dimethicone malathion permethrine bug busting cyclomethicone/isopropylmyristaat bio-allethrine/depallethrine d-phenothrine tea tree quassia amara kokosnoot en anijs haren afknippen+ behandeling Malathion/permetrine verschillende opties in samenspraak patiënt/ouders etherische oliën combinatie van behandelingen doorverwijzen

6

20,00

1

0,00 0,00

4,00

8

32,00

14

18,67

0,00

0

0,00

2

8,00

3

4,00

0,00 1

4,00

0,00

0

0,00

24,00

4

16,00

5

20,00

15

20,00

7

28,00

5

20,00

3

12,00

15

20,00

2

8,00

2

8,00

1

4,00

5

6,67

0,00

0

0,00

8,00

5

6,67

0,00

0,00

0,00 1

4,00

0,00 2

8,00

2

0,00

0,00

0,00

0

0,00

0,00

0,00

0,00

0

0,00

0,00

0,00

0,00

0

0,00

0,00

0,00

1

4,00

1

1,33

1

4,00

1

4,00

1

4,00

3

4,00

3

12,00

9

36,00

3

12,00

15

20,00

3

12,00

2

8,00

1

4,00

6

8,00

2

8,00

0,00

8

32,00

10

13,33

0,00

0,00

0,00

0

0,00

0,00

0,00

0,00

0

0,00

0,00

0,00

0,00

0

0,00

28,00

31

41,33

casus 2 →behandeling

1 2 3 4 5 6 7 8 9

dimethicone malathion permethrine bug busting cyclomethicone/isopropylmyristaat bio-allethrine/depallethrine d-phenothrine tea tree quassia amara

16

5

64,00

8

32,00

7

0,00

0,00

0,00

0

0,00

0,00

0,00

0,00

0

0,00

20,00

10

40,00

2

8,00

17

22,67

0,00

3

12,00

2

8,00

5

6,67

0,00

0,00

1

4,00

1

1,33

0,00

0,00

0,00

0

0,00

0,00

0,00

0,00

0

0,00

0,00

0,00

4,00

1

1,33

1

10 11 12 13 14 15 16 →repellents

kokosnoot en anijs haren afknippen+ behandeling Malathion/permetrine verschillende opties in samenspraak patiënt/ouders etherische oliën combinatie van behandelingen doorverwijzen naar gynaecoloog

1 ja 2 nee

1

3

4,00

1

4,00

1

4,00

3

4,00

0,00

0,00

0,00

0

0,00

0,00

0,00

0,00

0

0,00

12,00

1

4,00

9

36,00

13

17,33

0,00

1

4,00

1

4,00

2

2,67

0,00

1

4,00

0

0,00

1

1,33

0,00

0

0,00

1

4,00

1

1,33

11

44,00

6

24,00

12

48,00

29

38,67

14

56,00

19

76,00

13

52,00

46

61,33

5

20,00

8

32,00

3

12,00

16

21,33

0,00

0

0,00

casus 3 1 enkel luizen 2 enkel behandeling wondjes

→behandeling wondjes →behandeling luizen

0,00

0,00

3 eerst luizen, dan wondjes 4 eerst wondjes, dan luizen

16

64,00

9

36,00

15

60,00

40

53,33

1

4,00

1

4,00

2

8,00

4

5,33

1 ja 2 nee

17

68,00

10

40,00

17

68,00

44

58,67

5

20,00

8

32,00

3

12,00

16

21,33

13

52,00

12

48,00

10

40,00

35

46,67

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

dimethicone malathion permethrine bug busting cyclomethicone/isopropylmyristaat bio-allethrine/depallethrine d-phenothrine tea tree quassia amara kokosnoot en anijs haren afknippen+ behandeling Malathion/permetrine verschillende opties in samenspraak patiënt/ouders etherische oliën

0,00

0,00

0

0,00

8,00

2

8,00

4

5,33

0,00

3

12,00

7

9,33

8,00

1

4,00

4

5,33

0,00

0,00

1

4,00

1

1,33

0,00

0,00

0,00

0

0,00

4,00

0,00

0,00

1

1,33

0,00

0,00

0,00

0

0,00

4,00

0,00

2

2,67

0,00

0,00

0

0,00

4,00

0,00

1

1,33

12,00

5

6,67

0,00

0

0,00

0,00 4

16,00

1

4,00

1 1

4,00

0,00 2 2

1

0,00 0,00 2

1

8,00

0,00

0,00

0,00

3

16 combinatie van behandelingen →doorverwijzen →advies andere kinderen

1 ja 2 nee

0,00

0,00

0,00

0

0,00

3

12,00

7

28,00

5

20,00

15

20,00

22

88,00

18

72,00

20

80,00

60

80,00

0,00

2

8,00

0,00

2

2,70

23

92,00

14

56,00

14

58,33

51

68,92

1

4,00

7

28,00

9

37,50

17

22,97

1

4,00

2

8,00

1

4,17

4

5,41

1 ja 2 nee 3 ja, maar gevraagd

18

72,00

19

76,00

24

96,00

61

81,33

0,00

0

0,00

7

28,00

6

24,00

1

4,00

14

18,67

1 ja 2 nee 3 ja, maar gevraagd

17

68,00

16

64,00

23

92,00

56

74,67

0,00

3

12,00

1

4,00

4

5,33

8

32,00

6

24,00

1

4,00

15

20,00

9

36,00

16

64,00

17

68,00

42

56,00

0,00

2

8,00

0,00

2

2,67

16

64,00

7

28,00

8

32,00

31

41,33

25 100,00

19

82,61

21

84,00

65

89,04

1 enkel controleren 2 controleren+ behandelen indien positief 3 iedereen behandelen 4 controleren+ behandelen indien pos+ neg repellent

extra uitleg posologie

gebruik

supplementair advies

1 ja 2 nee 3 ja, maar gevraagd

welk supplementair advies?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

wassen boven 60° wassen boven 30° + antiluizenproduct afsluiten in plastic zak (enkele dagen) diepvries nagels kortknippen (wondjes) school verwittigen haar opsteken meubelen behandelen geen spullen uitwisselen contact met besmet persoon/voorwerp vermijden ontsmettend badje gebruiksvoorwerpen metalen kam is beter dan plastic kam

0,00

0,00

7

28,00

1

4,35

5

20,00

13

17,81

13

52,00

7

30,43

8

32,00

28

38,36

10

40,00

6

26,09

5

20,00

21

28,77

2

8,00

0,00

2

8,00

4

5,48

7

28,00

34,78

5

20,00

20

27,40

0,00

2

8,00

3

4,11

8,70

1

4,00

6

8,22

0,00

1

4,00

6

8,22

34,78

7

28,00

19

26,03

1

4,00

5

6,85

0,00

3

4,11

8

1

4,00

3

12,00

5

20,00

4

16,00

8

3

12,00

1

4,35

0,00

3

13,04

2

13 lotion is beter dan shampoo 14 regelmatig controleren, na genezing extra advies andere gezinsleden?

1 ja 2 nee 3 ja, maar gevraagd

Waar halen ze hun informatie?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

vertegenwoordigers bijscholing bijsluiter opleiding bcfi compendium ervaring folders internet wetenschappelijke tijdschriften mailing en briefing samenkomsten apothekers wetenschappelijke literatuur

14 delphi-care Geeft schriftlelijke informatie af

1 ja 2 nee

1

4,00

1

4,35

2

8,00

4

5,48

0,00

5

21,74

7

28,00

12

16,44

12,00

5

20,00

9

37,50

17

22,97

0,00

3

12,00

0,00

3

4,05

22

88,00

17

68,00

15

62,50

54

72,97

22

88,00

18

72,00

12

48,00

52

69,33

8

32,00

6

24,00

17

68,00

31

41,33

7

28,00

0,00

5

20,00

12

16,00

4

16,00

12,00

1

4,00

8

10,67

3

12,00

0,00

6

24,00

9

12,00

2

8,00

0,00

0,00

2

2,67

5

20,00

4

16,00

3

12,00

12

16,00

6

24,00

3

12,00

1

4,00

10

13,33

3

3

5

20,00

5

20,00

13

52,00

23

30,67

12

48,00

3

12,00

12

48,00

27

36,00

2

8,00

2

8,00

11

44,00

15

20,00

1

4,00

0,00

3

12,00

4

5,33

3

12,00

0,00

2

8,00

5

6,67

2

8,00

0,00

2

8,00

4

5,33

7

28,00

3

12,00

1

4,00

11

14,67

18

72,00

22

88,00

24

96,00

64

85,33

Bijlage D: Overzicht luizenbehandeling Permethrine Nix® crème Robin plus® Kill&N® mousse Kill&N® mousse plus Shampoux® shampoo /Vapo

Permethrine 1% Permethrine 1%, Piperonylbutoxide Permethrine 1%, Piperonylbutoxide Permethrine 1,5%, Piperonylbutoxide Permethrine 1%, Piperonylbutoxide

Bioallethrine Shampoux® Wash Para® shampoo Para® spray

Bioallethrine 2,50%, Piperonylbutoxide Bioallethrine 1,10%, Piperonylbutoxide Bioallethrine 0,66%, Piperonylbutoxide

d-phenothrine Item®: Anti parasiet spray Kapil'air®

d-phenothrine 0,30% d-phenothrine 0,30%, Piperonylbutoxide

Malathion Prioderm® Radikal® antiparasieten lotion

Malathion 5mg/100mL Malathion 500mg/100mL

Dimethicon Itax® Itax®: netenlosmakende lotion Paranix® lotion Silikom® Shampoux® Film

Dimethicon Dimethicon Dimethicon Dimethicon, Cyclomethicon Dimethicon, Cyclomethicon

Oxyphtirine Duo LP-pro®

Oxyphtirine

Tea tree Thursday Plantation®

Tea tree

Quassia amara Aya® schuimshampoo antiluizen

Quassia amara

Kokosnoot-anijs Paranix® spray

Kokosolie, Anijsolie

Isopropylmyristaat Resultz®

Isopropylmyristaat, Cyclomethicon

Combinatiepreparaten Para® plus Item®: KO Gel Crème hoofdluis Oxykal® Kill&N®: balsem antiluizen en -neten

Permethrine 1%, Malathion 0,5%, piperonylbutoxide Dimethicon, Kokosolie Dimethicon, Minerale oliën Dimethicon, Quassia amara

Bijlage E: Gebruik van de verschillende behandelingen Permethrine -

Aanbrengen op haar dat juist gewassen is en dat nog een beetje vochtig is 10 minuten laten inwerken Uitspoelen Haar drogen met handdoek Haar kammen met luizenkam

Behandeling herhalen na 7 dagen. Dagelijks wordt het haar gekamd met een luizenkam gedurende 2 weken na de eerste behandeling. (http://www.zorg-en-gezondheid.be/; Lapeere & Vander Stichele, 2004; Bortolussi et al., 2008; ) Depallethrine -

Haar en hoofdhuid natmaken met de spray (bij kinderen onder de 6 maand: spray aanbrengen op watje en hiermee het product over het hoofd verspreiden) Haar op natuurlijke wijze laten drogen 30 minuten laten inwerken Uitspoelen en wassen met gewone shampoo Haar kammen met luizenkam

Behandeling herhalen na 7 dagen. Dagelijks het haar kammen met een luizenkam gedurende 2 weken na de eerste behandeling. (http://www.zorg-en-gezondheid.be/; Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008) Malathion: -

Product wordt ingemasseerd in droog haar Haar op natuurlijke wijze laten drogen 12 uur laten inwerken Uitspoelen en wassen met gewone shampoo Haar kammen met luizenkam

Behandeling herhalen na 7 dagen.

Dagelijks het haar kammen met een luizenkam gedurende 2 weken na de eerste behandeling. (http://www.zorg-en-gezondheid.be/; Burkhart & Burkhart, 2006; Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008; Diamantis et al., 2009) Dimethicon: -

Aanbrengen op droog haar, zodat hele hoofdhuid ermee bedekt wordt Haar op natuurlijke wijze laten drogen 8 uur laten inwerken Uitspoelen en wassen met gewone shampoo Haar kammen met luizenkam

Behandeling herhalen na 7 dagen. Dagelijks het haar kammen met een luizenkam gedurende 2 weken na de eerste behandeling. (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie/Wetenschappelijk instituut Nederlandse Apothekers, 2008) Oxyphtirine: -

Nacht laten inwerken Uitwassen met gewone shampoo gedurende 5 minuten.

( http://www.duolppro.com/; bdel-Ghaffar et al., 2010) Tea tree: -

Neem hoeveelheid Tea Tree Oil Shampoo voor één wasbeurt en voeg hieraan 10 druppels Tea Tree Oil toe Masseer het mengsel in het haar en op de hoofdhuid 10 minuten laten inwerken Uitspoelen met warm water

Om de 3 dagen herhalen gedurende 15 dagen. (http://www.farmacompendium.be/) Quassia amara: -

Aanbrengen op droog haar Masseer het schuim in het haar Enkele minuten laten inwerken

-

Haar kammen Uitspoelen met veel water

(http://www.farmacompendium.be/) Kokosnoot-anijs: -

Product verstuiven over heel de haardos, hoofdhuid moet ook doordrenkt zijn met de vloeistof Masseer het product in 15 minuten laten inwerken Was het haar met een gewone shampoo Kam het haar met een luizenkam terwijl het nog nat is

Behandeling regelmatig herhalen gedurende 2 weken. (http://www.farmacompendium.be/) Isopropylmyristaat: -

Aanbrengen op droog haar Masseer het product goed in 10 minuten laten inwerken Uitspoelen met warm water Was het haar met een shampoo waar conditioner inzit Uitspoelen met warm water Haar kammen met een luizenkam

Behandeling herhalen na een week. (http://www.luizen.info/)

Bijlage F: Studies over evidentie van behandelingen

dPermethrine phenothrine Burgess et al,2005

malathion

Combinatiepreparaten

x

Burgess et al,2007

x

Burgess et al,2008

x

Burgess et al,2010

x

Chosidow et al,1994 Heukelbach et al,2008a Heukelbach et al,2008b

x

Hill et al,2005

x

Plastow et al,2001 Roberts et al., 2000

253

x

73 168

x

x

IN VITRO

Nyda x

145 x

133

x x

x

x

72 66

x

x x

100 193

x

x

n

x

x x

Mumcuoglu et al,2002 Oliviera et al,2007

Isopropyl- Nat-kam tea kokosnootmyristaat methode tree anijs

x

Kurt et al,2009 Meinking et al,2004

dimethicon

x x

119 IN VITRO

x

30

x

81

Bijlage G: Verschillende gekozen opties bij nummer 13 Mijn resultaten CASUS 1 Meisje

Jongen

CASUS 2

CASUS 3

Gezamenlijke resultaten CASUS 1 Meisje

Jongen

CASUS 2

CASUS 3

Bijlage H: Vergelijking eigen en gezamenlijke gegevens CASUS 1 meisje

Dimethicon Verschillende opties in samenspraak met patiënt/ouders Kokosnoot-anijs Isopropylmyristaat Permethrine Nat-kam methode Malathion Combinatie van behandelingen Depallethrine Quassia amara

eigen gezamenlijk 48,00% 36,00% 20,00% 18,67% 12,00% 5,33% 8,00% 9,33% 8,00% 8,00% 4,00% 8,00% 0,00% 6,67% 0,00% 4,00% 0,00% 2,67% 0,00% 1,33%

Jongen dreadlocks

Malathion Dimethicon Haren afknippen + behandeling Malathion/permethrine Verschillende opties in samenspraak met patiënt/ouders Permethrine Isopropylmyristaat Kokosnoot-anijs Quassia amara

eigen gezamenlijk 24,00% 20,00% 28,00% 20,00% 12,00% 20,00% 12,00% 8,00% 8,00% 13,33% 8,00% 6,67% 4,00% 6,67% 4,00% 4,00% 0,00% 1,33%

CASUS 2 Dimeticon Nat-kam methode Verschillende opties in samenspraak met patiënt/ouders Kokosnoot-anijs Isopropylmyristaat Etherische oliën Depallethrine Quassia amara Doorverwijzen naar gynaecoloog Combinatie van behandelingen

eigen gezamenlijk 64,00% 41,33% 20,00% 22,67% 12,00% 17,33% 4,00% 4,00% 0,00% 6,67% 0,00% 2,67% 0,00% 1,33% 0,00% 1,33% 0,00% 1,33% 0,00% 1,33%

CASUS 3 Eerst luizen, dan wondjes Enkel luizen Doorverwijzen Eerst wondjes, dan luizen Enkel behandeling wondjes

eigen gezamenlijk 64,00% 53,33% 20,00% 21,33% 12,00% 20,00% 4,00% 5,33% 0,00% 0,00%

Dimeticon Nat-kam methode Doorverwijzen Verschillende opties in samenspraak met patiënt/ouders Isopropylmyristaat Tea tree Kokosnoot-anijs Permethrine Kokosnoot-anijs Depallethrine Malathion/permethrine

eigen gezamenlijk 52,00% 46,67% 16,00% 9,33% 12,00% 20,00% 8,00% 6,67% 4,00% 5,33% 4,00% 1,33% 4,00% 2,67% 0,00% 5,33% 0,00% 2,67% 0,00% 1,33% 0,00% 1,33%

Extra advies

Supplementair advies wassen boven 60° afsluiten in plastic zak (enkele dagen) diepvries school verwittigen wassen boven 30° + antiluizenproduct geen spullen uitwisselen contact met besmet persoon/voorwerp vermijden meubelen behandelen ontsmettend badje gebruiksvoorwerpen nagels kortknippen (wondjes) haar opsteken lotion is beter dan shampoo regelmatig controleren, na genezing metalen kam is beter dan plastic kam

eigen gezamenlijk 100,00% 89,04% 52,00% 38,36% 40,00% 28,77% 28,00% 27,40% 28,00% 17,81% 20,00% 8,22% 16,00% 26,03% 12,00% 8,22% 12,00% 6,85% 8,00% 5,48% 4,00% 4,11% 4,00% 5,48% 0,00% 16,44% 0,00% 4,11%

Informatiebronnen vertegenwoordigers wetenschappelijke tijdschriften bijscholing bijsluiter folders ervaring internet opleiding wetenschappelijke literatuur bcfi compendium delphi-care mailing en briefing samenkomsten apothekers

eigen gezamenlijk 88,00% 69,33% 48,00% 36,00% 32,00% 41,33% 28,00% 16,00% 24,00% 13,33% 20,00% 16,00% 20,00% 30,67% 16,00% 10,67% 12,00% 6,67% 12,00% 12,00% 8,00% 2,67% 8,00% 5,33% 8,00% 20,00% 4,00% 5,33%