UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar 2010-2011
ZELFZORG BIJ RHINITIS: EEN OBSERVATIONELE APOTHEEKSTUDIE Bieke POPELIER
Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor Prof. dr. apr. K. Boussery
Commissarissen Dr. apr. E. Mehuys Prof. dr. apr. J. Van Bocxlaer
AUTEURSRECHT “De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.” 23 mei 2011
Promotor
Auteur
Prof. dr. apr. K. Boussery
Bieke Popelier
DANKWOORD Talrijke hindernissen komen jou tegemoet als student. Moeilijke lessen en examens, zware practica en nu ook deze masterproef. Dat deze laatste tot stand is kunnen komen, heb ik te danken aan de vele mensen rondom mij die elk op hun eigen manier steeds bereid waren hun steentje bij te dragen aan mijn werk. In de eerste plaats wens ik mijn begeleidster, Dr. apr. Els Mehuys, te bedanken voor de enorme hulp die zij betekend heeft tijdens het schrijven van mijn masterproef. Zij was steeds beschikbaar voor vragen en stuurde mij in de juiste richting. Mijn promotor, Prof. dr. apr. Koen Boussery, wil ik danken voor de goede raad tijdens de eindfase van mijn scriptie. De apothekers en dokters die bereid waren om mee te werken aan dit onderzoek verdienen eveneens een woord van dank. Zij maakten tijd vrij om geduldig te antwoorden op onze lange lijst met vragen. Ook mijn medestudenten Sebastien en Delphine wil ik bedanken voor de goede samenwerking gedurende de afgelopen periode. In mijn omgeving wil ik graag mijn kotgenoten Hannelies en Sofie bedanken voor het nalezen en corrigeren van deze masterproef op taalgebruik en grammatica. Verder hebben zij mij steeds gesteund en opnieuw moed gegeven gedurende deze periode. Mijn ouders wil ik danken omdat zij mij de kans gegeven hebben deze studies aan te vatten. Zij steunden mij ten volle in examenperiodes of periodes waarin ik er zelf niet meer in geloofde. Ook mijn broer en zus proberen steeds een positieve sfeer in huis te creëren wanneer de blokperiode weer eens aangebroken is. Tot slot wil ik mijn vriend bedanken voor zijn onvoorwaardelijk geloof in mijn kunnen.
INHOUDSOPGAVE 1. INLEIDING ..........................................................................................................................1 1.1. PATHOGENESE INFECTIEUZE RHINITIS ..........................................................................1 1.2. PATHOGENESE ALLERGISCHE RHINITIS .........................................................................2 1.3. ROL VAN DE APOTHEKER ..............................................................................................5 1.4. OTC-PRODUCTEN BIJ RHINITIS EN HUN WERKINGSMECHANISME ................................7 1.4.1. Orale vasoconstrictoren ........................................................................................7 1.4.2. Orale H1-antihistaminica .......................................................................................7 1.4.3. Vitamine C.............................................................................................................8 1.4.4. Zink .......................................................................................................................8 1.4.5. Echinacea ..............................................................................................................8 1.4.6. Pelargonium Sidoides ...........................................................................................9 1.4.7. Nasale vasoconstrictoren en rhinitis medicamentosa ..........................................9 1.4.8. Nasale H1-antihistaminica ...................................................................................10 1.4.9. Nasale zoutoplossing ..........................................................................................10 1.4.10. Inhalatiemiddelen .............................................................................................10 1.4.11. Cromoglicaat .....................................................................................................11 1.4.12. Ipratropium .......................................................................................................11 1.4.13. Combinatiepreparaten ......................................................................................11 2. OBJECTIEVEN....................................................................................................................12 3. METHODEN ......................................................................................................................13 3.1. LITERATUURSTUDIE ....................................................................................................13 3.2. OPSTELLEN CASUSSEN EN CHECKLIST .........................................................................13 3.3. APOTHEEKBEZOEKEN .................................................................................................14 4. RESULTATEN ....................................................................................................................15 4.1. UITKOMSTMATEN ......................................................................................................15 4.1.1. Objectieve parameters .......................................................................................15 4.1.2. Subjectieve parameters ......................................................................................16 4.2. EVIDENTIE VAN DE OTC-PRODUCTEN BIJ INFECTIEUZE RHINITIS.................................16 4.2.1. Orale preparaten ................................................................................................16 4.2.1.1. Vasoconstrictoren ..................................................................................................... 16 4.2.1.2. H1-antihistaminica .................................................................................................... 18
4.2.1.3. Combinatiepreparaten .............................................................................................. 19 4.2.1.4. Vitamine C ................................................................................................................ 20 4.2.1.5. Zink........................................................................................................................... 20 4.2.1.6. Echinacea ................................................................................................................. 22 4.2.1.7. Pelargonium Sidoides................................................................................................ 23
4.2.2. Nasale preparaten ..............................................................................................23 4.2.2.1. Vasoconstrictoren ..................................................................................................... 23 4.2.2.2. Zoutoplossing ........................................................................................................... 25 4.2.2.3. Combinatiepreparaat vasoconstrictor + ipratropium ................................................. 26
4.2.3. Inhalatiemiddelen ...............................................................................................27 4.3. EVIDENTIE VAN DE OTC-PRODUCTEN BIJ ALLERGISCHE RHINITIS ................................27 4.3.1. Orale preparaten ................................................................................................27 4.3.1.1. H1-antihistaminica .................................................................................................... 27 4.3.1.2. Combinatiepreparaat vasoconstrictor + H1-antihistaminicum.................................... 29
4.3.2. Nasale preparaten ..............................................................................................29 4.3.2.1. Vasoconstrictoren ..................................................................................................... 29 4.3.2.2. H1-antihistaminica .................................................................................................... 29 4.3.2.3. Cromoglicaat ............................................................................................................ 31 4.3.2.4. Ipratropium .............................................................................................................. 32
4.4. OP EVIDENTIE GEBASEERDE STANDAARD ...................................................................32 4.4.1. Standaard infectieuze rhinitis voor volwassenen ...............................................32 4.4.2. Standaard allergische rhinitis voor volwassenen ................................................34 4.4.3. Doorverwijscriteria .............................................................................................34 4.5. CASUSSEN EN CHECKLIST ...........................................................................................35 4.5.1. Casus 1 ................................................................................................................35 4.5.2. Casus 2 ................................................................................................................35 4.5.3. Casus 3 ................................................................................................................35 4.5.4. Checklist ..............................................................................................................35 4.6. RESULTATEN APOTHEEKBEZOEKEN ............................................................................36 4.6.1. Casus 1 ................................................................................................................36 4.6.2. Casus 2 ................................................................................................................40 4.6.3. Casus 3 ................................................................................................................42 4.7. TOTALE STEEKPROEF ..................................................................................................44
4.8. OPINIE VAN DE APOTHEKERS .....................................................................................44 5. DISCUSSIE .........................................................................................................................46 5.1. VERGELIJKING VAN DE TOTALE STEEKPROEF MET DE OP EVIDENTIE GEBASEERDE STANDAARD ......................................................................................................................46 5.2. KRITISCHE EVALUATIE VAN DEZE OBSERVATIONELE STUDIE .......................................48 6. CONCLUSIE .......................................................................................................................49 7. LITERATUURLIJST .............................................................................................................51 BIJLAGEN
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN CSA: cross-sectional area GGR: Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium ICAM-1 receptor: intercellulaire adhesie molecule 1 receptor IgE: immunoglobuline E MAO-inhibitoren: monoamine-oxidase-inhibitoren MCA: minimum intranasal cross-sectional area N: aantal proefpersonen NAC: nasal airflow conductance NAR: nasal airway resistance NSS: nasale symptomen score nCSA: nasal cross-sectional area OMZ: oxymetazoline OTC: over-the-counter PSE: pseudo-efedrine RCT: randomized controlled trial TNF-α: tumor necrosis factor α TNV: totaal nasaal volume TNSS: totale nasale symptomen score TSS: totale symptomen score VAS: visueel analoge schaal WHAM-vragen: Wie? Hoe lang? Actie? Medicatie? XMZ: xylometazoline
1. INLEIDING 1.1. PATHOGENESE INFECTIEUZE RHINITIS Infectieuze rhinitis is een virale infectie van de bovenste luchtwegen waarbij één of meerdere van de volgende neussymptomen optreden: rhinorree, congestie en niezen. Daarnaast kunnen ook nog koorts, hoest, keelpijn en een algemeen ziektegevoel aanwezig zijn (zie Figuur 1.1) (Wallace et al., 2008; http://bestpractice.bmj.com1). Andere termen die in de praktijk gebruikt worden zijn verkoudheid en coryza. Infectieuze rhinitis kan chronisch of acuut van aard zijn (Graffelman et al., 2005; Wallace et al., 2008). Het is een ziekte die op alle leeftijden voorkomt en waarbij de apotheker een erg belangrijke rol heeft inzake het verschaffen van de geschikte OTC-medicatie (over-the-counter-medicatie) en het tijdig doorverwijzen naar een arts (Simasek & Blandino, 2007). De familie van de rhinovirussen die algemeen bekend zijn als de belangrijkste veroorzakers van een verkoudheid kent meer dan honderd subtypen. Zij veroorzaken wellicht 30 tot 35% van de verkoudheden. In mindere mate kunnen het coronavirus, respiratoir syncytiaal virus, influenzavirus, parainfluenzavirus en ook het adenovirus de onderliggende oorzaak zijn van de verkoudheid. Er wordt verondersteld dat de transmissie gebeurt via direct contact door bijvoorbeeld de handen of in mindere mate via een druppelinfectie (De Sutter et al., 2003; Graffelman et al., 2005; Wallace et al., 2008). De besmetting gebeurt door adhesie van de virussen aan de ICAM-1 receptoren (intercellulaire adhesie molecule 1 receptoren) die zich in de neusmucosa bevinden. Na een incubatietijd van 8 tot 12 uur treden de eerste symptomen op door vrijstelling van mediatoren zoals histamine, cytokinen, bradykinine en prostaglandinen (Cursus Microbiologie, 2010). Deze zorgen voor een toename in de vasculaire permeabiliteit van de neus wat resulteert in de typische symptomen van infectieuze rhinitis (De Sutter et al., 2003; Graf et al., 2009). Het oplopen van een verkoudheid kan vermeden worden door goede handhygiëne en het vermijden van contact van de vingers met de neus. Belangrijk om weten is ook dat er strikt genomen geen wetenschappelijk verband bestaat tussen het oplopen van een verkoudheid en ‘kou vatten’ of een verzwakte immuniteit (Cursus Microbiologie, 2010). Een volwassen persoon krijgt ongeveer 2 tot 4 keer per jaar te maken met een verkoudheid, maar aangezien dit een zelflimiterende aandoening is, gaan de meeste patiënten hiervoor niet langs bij de huisarts (Graffelman et al., 2005). Kinderen maken 1
gemiddeld 6 tot 8 keer per jaar een verkoudheid door. Ongeveer 3 tot 4 dagen na aanvang van de symptomen voelt de patiënt zich het slechtst en tenzij een bacteriële superinfectie optreedt, zijn de meesten na 7 à 10 dagen genezen (zie Figuur 1.1) (Simasek & Blandino, 2007; Wallace et al., 2008). In sommige gevallen kunnen zich toch complicaties voordoen: otitis media, sinusitis, pneumonie en het optreden van acute exacerbaties bij een bestaande luchtwegaandoening werden reeds gerapporteerd (NHG-Telefoonwijzer, 2007; Singh & Das, 2011). Sinds gebleken is dat antibiotica geen enkel nut hebben in het bestrijden van infectieuze rhinitis, ligt de focus in de bestaande farmacologische behandelingen vooral op het verlichten van de symptomen (Barrett et al., 2007; Simasek & Blandino, 2007). Gezien de grote groep mensen die meermaals per jaar te maken krijgt met dit fenomeen en de maatschappelijke impact (absenteïsme op school of werk en gezondheidszorgkosten) die dit met zich meebrengt, is een juiste aanpak van de symptomen van groot belang. Een verkoudheid heeft geen noemenswaardige mortaliteit, maar kan toch zorgen voor een aanzienlijk ongemak voor de patiënt (Wallace et al., 2008; http://bestpractice.bmj.com1).
Figuur 1.1: Symptomen bij verkoudheid (www.accessmedicine.com1)
1.2. PATHOGENESE ALLERGISCHE RHINITIS Allergische rhinitis is een frequent voorkomende inflammatoire aandoening van de neusmucosa gekenmerkt door nasale jeuk, niezen, rhinorree en congestie. Deze symptomen worden veroorzaakt door een IgE-gemedieerde (immunoglobuline E gemedieerde) inflammatie na blootstelling van de slijmvliezen aan allergenen zoals huisstofmijt, pollen, hooi, schimmels en huidschilfers van dieren (Calderon et al., 2007).
Het complexe
samenspel tussen de reeds aanwezige en later infiltrerende inflammatoire cellen enerzijds, 2
en de vasoactieve en proinflammatoire mediatoren zoals cytokines anderzijds, zorgen voor het ontstaan van de mucosale inflammatie (Wallace et al., 2008; Lim & Leong, 2010). De leeftijd waarop allergische rhinitis voorkomt varieert, maar bedraagt meestal tussen de 5 en 45 jaar met een piek rond de adolescentie. De klachten kunnen gemakkelijk meerdere jaren aanhouden, waarna de symptomen meestal zodanig verminderen dat medicatie niet meer nodig is (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008). Een allergische reactie wordt gekarakteriseerd door een vroege en late fase. Niezen, congestie en neusloop komen in beide fasen voor, maar de late fase wordt vooral gedomineerd door congestie (Wallace et al., 2008; Calderon et al., 2010). Wanneer contact met een allergeen voorkomt, worden overdreven veel IgE-antilichamen geproduceerd. Deze binden zich op mastcellen en bij een tweede contact met het allergeen beginnen deze massaal allergische mediatoren vrij te stellen zoals histamine, leukotriënen, prostaglandine, bradykinine en platelet-activating factor (zie Figuur 1.2) (Rosenwasser, 2007). Reeds enkele minuten na de blootstelling treden de eerste symptomen van de vroege fase op (Lim & Leong, 2010). De productie van antilichamen door de B-cel wordt gestimuleerd door de Tlymfocyten. Deze controleren eveneens de productie van eosinofielen en andere inflammatoire mediatoren, die dan de late fase allergische reactie triggeren (Calderon et al., 2007). De mediatoren vrijgekomen uit eosinofielen tijdens de late fase, die 3 tot 12 uur na de blootstelling optreedt, kunnen zorgen voor weefselschade. Dit resulteert in een chronische inflammatie van de neusmucosa (Rosenwasser, 2007; Bousquet et al., 2008; Wallace et al., 2008; Lim & Leong, 2010).
Figuur 1.2: Vrijstelling van allergische en inflammatoire mediatoren bij een allergische reactie (Rosenwasser, 2007)
3
Meestal wordt een onderscheid gemaakt tussen 2 types van allergische rhinitis: seizoensgebonden allergische rhinitis en niet-seizoensgebonden allergische rhinitis (Bousquet et al., 2008; Horak, 2008; Wallace et al., 2008). De prevalentie van seizoensgebonden allergische rhinitis of hooikoorts is de laatste drie decennia bijna verdubbeld. Ongeveer een kwart van de volwassenen zou ermee te kampen hebben en dit voornamelijk in de Westerse landen (Calderon et al., 2007; Transparantiefiche Hooikoorts, 2008). Bij deze aandoening is de patiënt allergisch voor stuifmeelkorrels of pollen die afkomstig zijn van bijvoorbeeld gras of berk (Lee & Corren, 2007). Naast de symptomen ter hoogte van de neusmucosa hebben hooikoortspatiënten ook vaak last van conjunctivitis (Calderon et al., 2010). Voorgaande oog- en neussymptomen verergeren typisch bij verhoogde blootstelling in het pollenseizoen dat loopt vanaf half februari tot eind augustus. De meerderheid van de patiënten ervaart ’s ochtends meer last. De behandeling van seizoensgebonden allergische rhinitis berust voornamelijk op het verlichten van de symptomen. Uit prospectieve studies is gebleken dat patiënten die reeds last kregen van allergische rhinitis tijdens hun kindertijd driemaal meer kans hebben om later astma te krijgen. Een positieve familiehistorie kan bijdragen tot een vroegtijdige ontwikkeling van allergische rhinitis (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008; Wallace et al., 2008). Niet-seizoensgebonden allergische rhinitis wordt eveneens veroorzaakt door allergenen die zich in de lucht bevinden. Deze vorm van allergische rhinitis is eerder chronisch van aard, waardoor de klachten het hele jaar door kunnen aanhouden. Allergieën die tot deze klasse behoren zijn deze voor huisstofmijt en huidschilfers van huisdieren (Wallace et al., 2008). Net als bij hooikoorts heeft een patiënt met niet-seizoensgebonden allergische rhinitis vooral ’s ochtends last van neusklachten, doch zijn de symptomen vaak iets minder hevig dan bij hooikoorts (Andersson et al., 2011). Op basis van de ernst en duur van de symptomen werd door ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) een classificatie gemaakt voor allergische rhinitis. Wanneer patiënten minder dan 4 keer per week of gedurende minder dan 4 weken last hebben van de symptomen, wordt gesproken over intermitterende allergische rhinitis. Daartegenover staat persistente rhinitis, waarbij er meer dan 4 dagen per week klachten zijn en dit gedurende een periode langer dan 4 weken. De indeling ziet er uit als volgt: 4
1. Mild intermitterend 2. Mild persistent 3. Matig tot ernstig intermitterend 4. Matig tot ernstig persistent Aan de hand van deze indeling worden in Figuur 1.3 een aantal mogelijke behandelingsstrategieën voorgesteld waarop apothekers zich kunnen baseren indien ze allergische rhinitis vaststellen (Bousquet et al., 2008; Wallace et al., 2008).
Figuur 1.3: Classificatie allergische rhinitis en mogelijke behandelingen (Bousquet et al., 2008)
1.3. ROL VAN DE APOTHEKER De ontwikkeling van het concept farmaceutische zorg kwam de laatste jaren in België in een stroomversnelling terecht. Waar de voornaamste taak van een apotheker vroeger bestond uit het maken van magistrale bereidingen, treedt nu de taak als raadgever op de voorgrond. Ook in de universitaire opleiding wordt tegenwoordig meer aandacht besteed aan farmaceutische zorg, rationeel geneesmiddelengebruik en communicatievaardigheden (Somers et al., 2007). Eén van de farmaceutische zorgtaken van de apotheker bestaat uit het adviseren van patiënten met zelfzorgklachten zoals bijvoorbeeld rhinitis. Hierbij komt het er voor de apotheker allereerst op aan de klachten juist in te schatten. Vervolgens zal hij/zij ofwel een geschikt OTC-preparaat adviseren, ofwel de patiënt doorverwijzen naar de arts. Advies is hoe dan ook in beide gevallen nodig. In de eerste plaats over het geneesmiddelengebruik zelf, maar ook omtrent niet-medicamenteuze maatregelen. Om tot een juiste besluitvorming te komen zal de patiënt eerst de nodige informatie moeten verschaffen aan de apotheker. 5
De apotheker dient gebruik te maken van de WHAM-vragen: Wie? Hoe lang? Actie? Medicatie? (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008). ‘W’: hierbij wordt nagevraagd voor wie het advies bedoeld is. Extra aandacht dient besteed te worden aan de leeftijd van de patiënt. Zo is het gebruik van zowel nasale als orale vasoconstrictoren gecontra-indiceerd bij jonge kinderen. Bij jonge vrouwen dient navraag gedaan te worden naar zwangerschap. Orale vasoconstrictoren kunnen bijvoorbeeld teratogeen zijn en van sommige andere middelen is de veiligheid bij zwangerschap en lactatie nog ongekend. Oudere patiënten verdienen extra aandacht omdat deze vaak nog veel andere medicatie nemen of reeds last hebben van andere kwalen (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008). ‘H’: hoe lang heeft de patiënt al last van de verschijnselen? Dit is vaak een criterium voor doorverwijzing. Bij infectieuze rhinitis zal de apotheker bij het aanhouden van koorts of andere klachten gedurende 2 weken de patiënt doorverwijzen naar een arts. Allergische rhinitis komt vaker chronisch voor en ook hier is bij aanhoudende klachten een doorverwijzing naar een arts of specialist wenselijk. In geval van hooikoorts kan de apotheker navragen of de patiënt tijdens bepaalde periodes meer last ondervindt (NHGTelefoonwijzer, 2007; Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008). ‘A’: de vraag of de patiënt zelf al actie ondernomen heeft, is eveneens van cruciaal belang. Wanneer de patiënt bijvoorbeeld reeds een week probeert zijn verkoudheid te bestrijden met een nasale vasoconstrictor, zal de apotheker de patiënt moeten aanmanen een ander middel te gebruiken zodat rhinitis medicamentosa (zie 1.4.7.) voorkomen kan worden (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008). ‘M’: neemt de patiënt reeds andere medicatie? Er zijn vrij weinig ernstige interacties gekend, maar orale H1-antihistaminica bijvoorbeeld potentialiseren het sederend effect van andere psychofarmaca en alcohol. Bij gelijktijdig gebruik van een orale vasoconstrictor en een MAO-inhibitor is er een verhoogd risico op hypertensie en tachycardie (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008; GGR, 2010). Op basis van deze WHAM-vragen zou de apotheker voldoende informatie verzameld moeten hebben om te beslissen of hij de patiënt doorverwijst naar een arts, of de patiënt
6
zichzelf laat behandelen met OTC-medicatie. Bij het afleveren van OTC-medicatie is het ook zeer belangrijk om concrete informatie te geven over het juiste gebruik van het geneesmiddel. Zo moet duidelijk vermeld worden hoe lang de patiënt de therapie moet volgen, in welke dosis het middel geconsumeerd mag worden en met welke frequentie het medicament dagelijks moet ingenomen worden. Ook niet-medicamenteuze adviezen kunnen nuttig zijn voor de patiënt. In geval van allergische rhinitis kan de apotheker tips geven zoals het vermijden van contact met allergenen of andere omgevingsfactoren (roken, stof enz.) die de allergische reactie kunnen triggeren (Wallace et al., 2008). 1.4. OTC-PRODUCTEN BIJ RHINITIS EN HUN WERKINGSMECHANISME 1.4.1. Orale vasoconstrictoren Orale vasoconstrictoren zoals pseudo-efedrine en fenylefrine stimuleren de endogene vrijstelling van noradrenaline. Noradrenaline werkt in op de α-adrenerge receptoren en veroorzaakt op die manier een sympathicomimetisch effect, hetgeen resulteert in systemische vasoconstrictie en bijgevolg het ontzwellen van het neusslijmvlies (Doshi, 2009). Het sympathicomimetisch effect kan bovendien zorgen voor stimulatie van het centraal zenuwstelsel, het verhogen van het hartritme en een stijging van de bloeddruk. Omwille van voorgaande redenen mag het duidelijk blijken dat orale decongestiva met de nodige voorzichtigheid gebruikt moeten worden (Wallace et al., 2008). 1.4.2. Orale H1-antihistaminica Voor de orale H1-antihistaminica kan een onderscheid gemaakt worden tussen eerste en tweede generatie H1-antihistaminica. Tot de eerste generatie behoren difenhydramine, hydroxyzine en dimetindeen. Tot de tweede generatie behoren fexofenadine, loratadine, desloratadine, cetirizine en ebastine (Wallace et al., 2008; GGR, 2010). De orale H1antihistaminica oefenen hun werking uit door het blokkeren van de H1-receptoren ter hoogte van de gladde spieren van de vaatwand, de bronchi en de blaas. Antiserotonerge, anticholinerge, anti-emetische en sederende effecten kunnen eveneens optreden. Dit voornamelijk bij H1-antihistaminica van de eerste generatie (De Sutter et al., 2003). Gezien de antihistaminerge en anti-inflammatoire werking worden H1-antihistaminica voornamelijk aangewend ter behandeling van allergische rhinitis (http://www.fk.cvz.nl).
7
1.4.3. Vitamine C Vitamine C of ascorbinezuur is een wateroplosbaar antioxidans dat veelvuldig voorkomt in groenten en fruit. Het feit dat vitamine C geassocieerd wordt met het immuunsysteem heeft te maken met zijn antioxiderende werking, die bescherming kan bieden tegen de oxidatieve stress die een infectie met zich meebrengt (Nahas & Balla, 2011). Vitamine C kan het immuunsysteem stimuleren door zijn positief effect op de natural killer cellen, macrofagen, lymfocytenproliferatie, fagocytose, chemotaxis van leukocyten en de productie van interferon waardoor de virale replicatie stilvalt (Heimer et al., 2009; Hemilä et al., 2010). 1.4.4. Zink Zink is een essentieel mineraal dat al geruime tijd geassocieerd wordt met het immuunsysteem. Het werkingsmechanisme bij verkoudheid is nog niet volledig opgehelderd, maar wellicht is het zo dat zink in zijn geïoniseerde vorm affiniteit vertoont voor de ICAM-1receptor en zo de binding van rhinovirussen aan het nasaal epitheel verhindert. Daarenboven zou zink ook de vorming van de capside verhinderen waardoor de virale replicatie verstoord wordt. Tot slot wordt nog beweerd dat zink het celmembraan beschermt tegen microbiële toxines, de
vrijstelling van histamine en prostaglandine
inhibeert en de productie van interferon-γ stimuleert (Eby, 2010; Nahas & Balla, 2011; Singh & Das, 2011). 1.4.5. Echinacea De extracten van de Echinaceaplant, die behoort tot de familie van de Compositae, zijn van de meest verkochte plantaardige producten in de apotheek (Linde et al., 2006). Het werkingsmechanisme
is
echter
onduidelijk.
immuunstimulerende
eigenschappen
Wel
opgehelderd
werden uit
het
4
componenten
mengsel:
met
alkylamiden,
glycoproteïnen, polysacchariden en caffeïnezuurderivaten. Deze laatste 3 zouden de macrofagen en andere natural killer cellen stimuleren. De alkylamiden vertonen mogelijk selectiviteit voor de cannabinoïde-2-receptoren en hebben zo immunomodulatoire eigenschappen. Bovendien werd ook ontdekt dat alkylamiden verantwoordelijk kunnen zijn voor een upregulatie van TNF-α (tumor necrosis factor α). De totale farmacologische effecten van Echinacea-extracten zijn het resultaat van deze verschillende, wellicht synergistisch agerende bestanddelen (Linde et al., 2006; Nahas & Balla 2011). 8
1.4.6. Pelargonium Sidoides Extracten van de wortels van Pelargonium Sidoides worden soms gebruikt als remedie tegen verkoudheden. Nochtans is het werkingsmechanisme onduidelijk. Mogelijk spelen deze plantaardige extracten een rol in het verhinderen van virale adhesie en hebben ze immunomodulatoire eigenschappen. In vitro kunnen ze de cilia beweging verbeteren (Agbabiaka et al., 2008; Timmer et al., 2008). 1.4.7. Nasale vasoconstrictoren en rhinitis medicamentosa Er zijn verschillende nasale vasoconstrictoren op de markt in België: efedrine, nafazoline,
oxymetazoline,
tramazoline
en
xylometazoline
(GGR,
2010).
De
imidazolinederivaten oxymetazoline en xylometazoline zijn het best bestudeerd. Analoog aan de orale vasoconstrictoren veroorzaken deze preparaten door lokale α-adrenerge stimulatie een ontzwelling van het neusslijmvlies. Het is de endogene vrijstelling van noradrenaline die hiertoe gestimuleerd wordt (Doshi, 2009). De vasoconstrictie treedt in dit geval echter enkel lokaal op (http://www.fk.cvz.nl). Een frequent voorkomend probleem na langdurig gebruik van nasale vasoconstrictoren is het optreden van rhinitis medicamentosa. De patiënt ontwikkelt hierbij rebound congestie, tachyfylaxie, een verminderde mucociliaire klaring en in zeldzame gevallen ook een perforatie van het neusseptum (Wallace et al., 2008). Het mechanisme van deze aandoening is niet goed gekend. Men vermoedt dat de nasale vasoconstrictoren na langdurig gebruik de productie van presynaptische endogene noradrenaline verminderen door een negatief feedbackmechanisme. Wanneer de patiënt dan de behandeling stopt, is er onvoldoende endogene noradrenaline aanwezig. Vervolgens treedt rebound congestie op omdat de vasomotrische tonus niet kan onderhouden worden door het tekort aan noradrenaline. Mogelijk verhoogt hierna ook de parasympathische activiteit, waardoor een toename in secreties en vasodilatatie optreedt. De gevoeligheid van de α-receptoren zou bovendien door het langdurig gebruik afgenomen zijn. Wellicht speelt het veelvuldig gebruikte bewaarmiddel benzalkoniumchloride ook een rol in de ontwikkeling van rhinitis medicamentosa. De patiënt zal bijgevolg geneigd zijn om opnieuw gebruik te maken van een vasoconstrictor neusspray en zal deze eventueel frequenter en in hogere doses consumeren. Het gebruik van de neusspray staken, een spoeling van de neus en een behandeling met 9
nasale corticosteroïden zijn mogelijkheden voor de aanpak van rhinitis medicamentosa (Doshi, 2009; www.accessmedicine.com2). 1.4.8. Nasale H1-antihistaminica De nasale H1-antihistaminica worden gebruikt voor de behandeling van zowel seizoensgebonden als niet-seizoensgebonden allergische rhinitis. Het actief bestanddeel in deze sprays kan azelastine of levocabastine zijn (GGR, 2010). Azelastine heeft een snelle en langdurige werking die gebaseerd is op de anti-inflammatoire, mastcelstabiliserende en antihistaminerge eigenschappen. De vrijstelling van de mediatoren die zowel de vroege fase als de late fase van allergische reacties veroorzaken, wordt verhinderd. De verminderde vrijstelling van leukotriënen is vooral van belang voor het verhinderen van de late fase allergische reactie. De leukotriënen zijn namelijk geassocieerd met vasodilatatie, verhoogde vasculaire permeabiliteit, oedeemvorming, mucusproductie en het aantrekken van inflammatoire cellen. De vrijstelling ervan resulteert bijgevolg in congestie. Andere mediatoren die verminderd vrijgesteld worden bij gebruik van een nasaal H 1antihistaminicum zijn: interleukines, tryptase, histamine, substantie P, bradykinine, TNF-α, GMC-SF (granulocyt macrofaag kolonie – stimulerende factor) en cytokines. Bovendien zou ook de expressie van ICAM-1-receptoren en de productie van neutrofielen en eosinofielen verminderen. Tenslotte is er ook een gedaalde vrijstelling van superoxide anionen en vrije radicalen (Lee & Corren, 2007; Horak, 2008; Van Bavel et al., 2009; Shah et al., 2009). 1.4.9. Nasale zoutoplossing Wat betreft de zoutoplossing wordt een onderscheid gemaakt tussen 2 soorten: de isotone (fysiologische) zoutoplossing (0.9% NaCl) en de hypertone zoutoplossing (0.9% NaCl). Deze verbeteren mogelijk de mucociliaire klaring. Op die manier kunnen ze antigenen, biofilm of andere inflammatoire mediatoren verwijderen uit de neus. Ook zou de zoutoplossing een protectief effect hebben op de nasale mucosa, maar het is onzeker hoe dit precies in zijn werk gaat en hoe dit kan resulteren in een verlichting van de symptomen (Harvey et al., 2007; Wallace et al., 2008; Kassel et al., 2010). 1.4.10. Inhalatiemiddelen Voor deze categorie maakt men een onderscheid tussen het inhaleren van zuivere waterdamp (stoom) of waterdamp met essences zoals eucalyptol, mentol, kamfer, 10
rozemarijnolie enz. (GGR, 2010). De inhalatie van stoom zou mogelijkerwijs bijdragen tot een betere drainage van de mucus. Voorts zouden virussen ook gevoelig zijn voor de verhoogde temperatuur en zou hun replicatie stilvallen na een aantal keer stomen. Over de toegevoegde waarde van de essences heerst nog veel onduidelijkheid. Het is niet geweten of deze preparaten een beter effect geven dan zuivere waterdamp (Singh, 2006; GGR, 2010). 1.4.11. Cromoglicaat Cromoglicaat is afkomstig van de plant Amni visnaga en heeft uitsluitend een (beperkte) plaats in de behandeling van allergische rhinitis. De werking is gebaseerd op de inhibitie van degranulatie van gesensitiseerde mastcellen. Dit gebeurt door interferentie met de chloorkanalen die het celvolume regelen en interferentie met calciuminflux naar het cytoplasma van de mastcel (Ratner et al., 2002). De vrijstelling van allergische en inflammatoire mediatoren wordt zo in grote mate beperkt. Eenmaal de allergische reactie begonnen is, helpt cromoglicaat dus nog maar weinig. Daarom wordt dit geneesmiddel voornamelijk preventief aangewend. Naast zijn mastcelstabiliserende eigenschappen heeft cromoglicaat ook een invloed op de macrofagen, eosinofielen, monocyten en bloedplaatjes die allen een rol spelen in de immuunrespons (Wallace et al., 2008). 1.4.12. Ipratropium Ipratropium is een quaternair ammoniumzout dat de muscarinereceptoren blokkeert en in geval van overvloedige, waterige neusloop intranasaal gebruikt kan worden. Dit anticholinergicum dringt niet goed door de bloed-hersenbarrière waardoor het vooral lokaal zorgt voor een vermindering van nasale secreties en vasodilatatie (Wallace et al., 2008). 1.4.13. Combinatiepreparaten Frequent gebruikte orale combinaties zijn deze van vasoconstrictoren met H1antihistaminica of paracetamol. De werkingsmechanismen (en ook bijwerkingen) van deze preparaten zijn de som van deze van de bestanddelen afzonderlijk (zie 1.4.1. en 1.4.2.). Wat betreft nasale combinaties wordt frequent gebruik gemaakt van xylometazoline samen met ipratropium (zie 1.4.7. en 1.4.12.). Doordat deze preparaten enkel lokaal en niet systemisch worden gebruikt, is er minder gevaar voor bijwerkingen (GGR, 2010).
11
2. OBJECTIEVEN In deze masterproef wordt een observationele apotheekstudie over zelfzorg bij infectieuze en allergische rhinitis uitgevoerd. Het doel hiervan is na te gaan hoe in de officina aan farmaceutische zorg gedaan wordt bij patiënten met zelfzorgklachten over rhinitis. Deze scriptie omvat twee luiken. In een eerste luik wordt via een grondige studie van de literatuur een beeld geschetst van de evidentie van de in België beschikbare OTC-producten. Op basis hiervan wordt vervolgens een op evidentie gebaseerde standaard opgesteld en worden 3 patiëntcasussen uitgewerkt over patiënten met rhinitis. Het tweede luik omvat een 20-tal apotheekbezoeken waar we aan de hand van de patiëntcasussen de werkwijze van de apotheker in de praktijk willen toetsen aan onze op evidentie gebaseerde standaard.
12
3. METHODEN 3.1. LITERATUURSTUDIE Allereerst werd in het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (2010) nagegaan welke OTC-producten voor infectieuze en allergische rhinitis te verkrijgen zijn in België. Op basis hiervan werd in de online databanken Web of Science en Pubmed gezocht naar wetenschappelijke literatuur over deze geneesmiddelen. In de eerste plaats werden algemene termen zoals ‘common cold’ en ‘allergic rhinitis’ ingegeven om de nodige achtergrondinformatie te verzamelen en vertrouwd te raken met de gebruikelijke terminologie. Daarna is specifieker gezocht naar informatie over de geneesmiddelen en hun doeltreffendheid.
Daartoe
werden
zoektermen
ingegeven
zoals
‘effectiveness
pseudoephedrine common cold’, ‘efficacy and safety vitamin C’, ‘intranasal antihistamines allergic rhinitis´ enz. Wanneer bijvoorbeeld op de website van NHS Clinical Knowledge Summaries of in de Transparantiefiche Hooikoorts (2008) verwezen werd naar bepaalde auteurs werden desbetreffende artikels via de geavanceerde zoekfuncties in Pubmed opgespoord. Het doel was steeds om het aantal bekomen zoekresultaten te beperken zodat in één oogopslag de relevante publicaties zichtbaar werden. Verder werd ook gebruik gemaakt van het boek ‘Standaarden voor de zelfzorg’ (5e druk) van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers. Op basis van de verzamelde informatie en na overleg met de 2 andere masterproefstudenten werd een eerste versie van de op evidentie gebaseerde standaard op papier gezet. Deze is uitsluitend bedoeld voor volwassen patiënten. 3.2. OPSTELLEN CASUSSEN EN CHECKLIST Na het grondig doornemen van de literatuur werden door elke student 3 fictieve patiëntcasussen opgesteld. Tijdens een consensusvergadering met de medestudenten en de begeleider werden uit de verzamelde 9 casussen 3 gemeenschappelijke casussen geselecteerd. Deze werden samen met de op evidentie gebaseerde standaard voorgelegd aan 2 huisartsen en een neus-keel-oorarts. Deze moesten de geloofwaardigheid en relevantie van de casussen beoordelen alsook de op evidentie gebaseerde standaard. De casussen en standaard werden aangepast rekening houdend met hun suggesties. Vervolgens werd een checklist opgesteld die tot doel had een aantal belangrijke aandachtspunten te evalueren bij de apothekers. Zo werd steeds nagevraagd of de 13
apotheker bijkomende uitleg vroeg, welk OTC-product hij/zij zou aanraden en welk advies de apotheker zou verstrekken bij de aflevering van het product. De volledige checklist is terug te vinden in Bijlage IV. 3.3. APOTHEEKBEZOEKEN Om de werkwijze van de apothekers in de praktijk te toetsen aan onze standaard werden na randomisatie 40 apotheken bezocht door 2 studenten. Deze apotheken werden steeds eerst telefonisch gecontacteerd met de vraag of ze bereid waren mee te werken aan het onderzoek. Tijdens het bezoek werden aan de apothekers eerst de 3 casussen voorgelegd, waarna via de checklist gepolst werd naar hun advies. Vervolgens kregen ze de op evidentie gebaseerde standaard te zien en werd hun mening hierover gevraagd. Een andere student werkte op analoge wijze, maar stelde zijn vragen aan apotheekassistenten werkzaam in een apotheek van ‘De Lindeboom’. Zijn resultaten worden kort beschreven in Bijlage VII.
14
4. RESULTATEN Dit hoofdstuk van de masterproef bestaat uit 2 grote delen. Het eerste deel is een literatuurstudie over de evidentie van de doeltreffendheid van OTC-geneesmiddelen bij infectieuze en allergische rhinitis, samen met een korte beschrijving van de belangrijkste bijwerkingen, contra-indicaties en interacties. Het werkingsmechanisme van de preparaten werd reeds in de inleiding beschreven (1.4.1. t.e.m. 1.4.13.). Het tweede deel van dit hoofdstuk zal handelen over de resultaten van de apotheekbezoeken. 4.1. UITKOMSTMATEN De doeltreffendheid van de geneesmiddelen ter behandeling van infectieuze en allergische rhinitis wordt meestal geëvalueerd door een combinatie van objectieve en subjectieve parameters. 4.1.1. Objectieve parameters De ‘nasal airway resistance’ (NAR) wordt gemeten via rhinomanometrie. Hierbij meet men de snelheid van de luchtstroom en de druk die nodig is om deze luchtstroom te veroorzaken in de neusholte (Nathan et al., 2005; Eskiizmir et al., 2011). De ‘nasal airflow conductance’ (NAC) wordt eveneens bepaald door middel van rhinomanometrie en wordt gedefinieerd als de luchtstroom door de neus bij een druk van 75 Pa (Nathan et al., 2005). Volgens Nathan et al. (2005) is de NAC een betere maat voor congestie dan de NAR omdat deze bij een verstopte neus naar 0 daalt, terwijl de NAR mogelijk oneindige waarden geeft. De perceptie van de congestie door de patiënt correleert niet altijd met de nasale luchtstroom (Wallace et al., 2008). De ‘minimum cross-sectional area’ (CSA, nCSA, MCA) wordt gemeten via akoestische rhinometrie. Hierbij maakt men door middel van geluidsgolven een analyse van de anatomische structuur van de neus waarbij de minimale oppervlakte van de dwarsdoorsnede van de neusholte gemeten wordt (Nathan et al., 2005; Wallace et al., 2008; Eskiizmir et al., 2011). Ook het totaal nasaal volume (TNV) wordt via akoestische rhinometrie bepaald. Hierbij berekent men het volume van de neusholte tot 6 cm diep door gebruik te maken van geluidsgolven (Taverner et al., 1999; Nathan et al., 2005; Wallace et al., 2008). 15
4.1.2. Subjectieve parameters De visueel analoge schaal (VAS) is een psychometrisch meetinstrument bestaande uit een horizontale rechte lijn met aan beide uitersten 2 tegenovergestelde beweringen. Bij congestie is dit ‘neus volledig vrij’ versus ‘neus volledig verstopt’. De patiënt markeert zelf het punt op de lijn dat weergeeft hoe hij/zij zich voelt op een bepaald tijdstip (Gould et al., 2001; Eccles et al., 2008). De totale (nasale) symptomen score (TSS, TNSS, NSS) is de som van een aantal individuele symptomen die door de patiënt zelf beoordeeld worden. Elk van de symptomen krijgt een score op een schaal van 0 tot 3 (0: geen symptomen, 1: milde symptomen, 2: matige symptomen, 3: ernstige symptomen) (Corren et al., 2005; Kaiser et al., 2008; Shah et al., 2009; Van Bavel et al., 2009; Hampel et al., 2010). De ‘rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire’ (RQLQ) is een vragenlijst die 7 domeinen evalueert op een schaal van 0 tot 6. Onder meer de slaap, emotionele toestand en dagelijkse activiteiten worden hierbij beoordeeld door de patiënt (Corren et al., 2005; Kaliner et al., 2011). 4.2. EVIDENTIE VAN DE OTC-PRODUCTEN BIJ INFECTIEUZE RHINITIS 4.2.1. Orale preparaten 4.2.1.1. Vasoconstrictoren Er werden 4 RCT’s (randomized controlled trials) gevonden die pseudo-efedrine vergeleken met placebo (zie Tabel 4.1). Twee ervan onderzochten zowel het effect van een enkelvoudige dosis als van meervoudige doses. Een eenmalige dosis van pseudo-efedrine gaf in 2 van de 4 studies een significante verbetering van de NAR ten opzichte van placebo (Latte et al., 2004; Eccles et al., 2005). Wat betreft de subjectieve symptoomscores stelden 2 van de 4 studies na een eenmalige dosis van 60 mg pseudo-efedrine een significante verbetering vast ten opzichte van placebo (Taverner et al., 1999; Eccles et al., 2005). De resultaten na meervoudige doses gedurende 3 dagen waren niet eenduidig. In beide studies (Eccles et al., 2005; Latte & Taverner, 2007) vond men geen significante verandering in subjectieve symptomen via de VAS. Voor de NAR echter vonden Eccles et al. (2005) wel een significante verbetering ten opzichte van placebo, terwijl bij Latte & Taverner (2007) geen significant verschil werd waargenomen. 16
Een Cochrane review (Taverner & Latte, 2007) bestudeerde de doeltreffendheid van nasale en orale decongestiva bij verkoudheid. Een kleine, maar significante verbetering van zowel de objectieve als subjectieve scores voor congestie na een eenmalige dosis was het resultaat. Na herhaalde toediening werd nog steeds een significante, maar minder duidelijke verbetering van diezelfde objectieve en subjectieve parameters vastgesteld. De resultaten werden bekomen door de nasale en orale vasoconstrictoren samen te evalueren in een ‘gepoolde’ analyse (Taverner & Latte, 2007). Analoog met deze bevindingen vermeldt het GGR (2010) dat er geen eensgezindheid is over de doeltreffendheid van orale vasoconstrictoren. De reden hiervoor is het gebrek aan goed uitgevoerde studies over zowel enkelvoudige als meervoudige toediening. Tabel 4.1: Overzicht studies orale pseudo-efedrine Resultaten Na 1e dosis op dag 1: NAR: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo CSA: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo TNV: significante toename van 5.5% met PSE t.o.v. placebo 0.5 tot 3 uren na toediening (p=0.031) VAS: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo Na multipele doses op dag 3: NAR: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo CSA: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo TNV: significante toename van 6.3% met PSE t.o.v. placebo 0.5 tot 3 uren na toediening (p=0.015) VAS: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo Eccles et 238 Placebo4 maal per Na 1e dosis op dag 1: al. (2005) gecontroleerde RCT dag 60 mg NAR: significant lager met PSE t.o.v. placebo PSE (p=0.006) Dubbelblind gedurende VAS: significante vermindering in congestie met PSE 2 groepen: 3 dagen t.o.v. placebo (p=0.029) 1. PSE 60 mg (tablet of Na multipele doses op dag 3: siroop) NAR: significant lager met PSE t.o.v. placebo 2. Placebo (p0.001) VAS: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo Latte et 48 Eenmalige Placebo NAR: significant lager met PSE t.o.v. placebo al. (2004) gecontroleerde RCT dosis van (p=0.005) 60 mg PSE Dubbelblind MCA: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo 2 groepen: 1. PSE 60 mg TNV: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo 2. Placebo VAS: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo Taverner 54 Eenmalige Placebo Significante stijging in MCA (p=0.018) en TNV et al. gecontroleerde RCT dosis van (p=0.003) met PSE t.o.v. placebo (1999) 60 mg PSE Dubbelblind NAR: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo 2 groepen Congestie (zelf gerapporteerd): significant verschil 1. PSE 60 mg met PSE t.o.v. baseline 60 tot 150 min na toediening 2. Placebo (p0.05) PSE: pseudo-efedrine (oraal) NAR: nasal airway resistance CSA: cross-sectional area TNV: totaal nasaal Volume VAS: visueel analoge schaal MCA: minimum intranasal cross-sectional area Latte en Taverner (2007)
N 216
Studieopzet Placebogecontroleerde RCT Dubbelblind 2 groepen 1. PSE 60 mg (tablet) 2. Placebo
Behandeling 4 maal per dag 60 mg orale PSE gedurende 3 dagen
17
Nevenwerkingen bij het gebruik van pseudo-efedrine kunnen zelfs bij inname van therapeutische doses ontstaan. Er is een verhoogde kans op zowel cardiovasculaire verwikkelingen zoals aritmieën en hypertensie, als centrale verwikkelingen zoals convulsies, psychosen en hallucinaties (GGR, 2010). In verschillende studies werd ook een verhoogd risico op insomnia gerapporteerd (Taverner & Latte, 2007). Deze geneesmiddelen worden bijgevolg best vermeden bij ouderen met een voorgeschiedenis van hartproblemen of verhoogde bloeddruk, en jonge kinderen (Wallace et al., 2008). Interacties komen voor bij concomitant gebruik van MAO-inhibitoren (monoamine-oxidase-inhibitoren) (GGR, 2010). In geval van zwangerschap wordt het gebruik van orale vasoconstrictoren afgeraden. Naast alkalose en hypertensie bij de moeder, kan er bij de foetus irritatie en tachycardie optreden. Ook kan de placentaire bloedvoorziening verstoord worden. Bovendien versterken recente onderzoeken de overtuiging dat deze geneesmiddelen teratogene effecten kunnen veroorzaken (GGR, 2010). 4.2.1.2. H1-antihistaminica De Cochrane review van De Sutter et al. (2003) (22 RCT’s, 8930 patiënten) toont aan dat er geen evidentie is voor H1-antihistaminica in monotherapie bij infectieuze rhinitis. De bestudeerde behandeling varieerde tussen een eenmalige dosis en een behandeling gedurende 7 dagen. Zowel sederende als niet sederende H1-antihistaminica werden onderzocht. Er werd hierbij geen klinisch relevant effect op congestie, rhinorree of niezen vastgesteld. Ook in de subjectieve scores was er geen verbetering. De narratieve review van Meltzer (2010) concludeert hetzelfde. Er is dus geen vermindering in duur of ernst van de symptomen (De Sutter et al., 2003; Meltzer et al., 2010; http://www.cks.nhs.uk1). Ook het GGR (2010) stelt dat H1-antihistaminica enkel nuttig zijn bij allergische aandoeningen. De bijwerkingen die het frequentst voorkwamen bij het gebruik van H1-antihistaminica waren sedatie, gastro-intestinale klachten, duizeligheid, hoofdpijn en anticholinerge bijwerkingen zoals droge ogen, neus en mond. Minder frequent voorkomend waren depressie, spierpijn en temperatuurstijging (De Sutter et al.,2003). Bij gebruik van bepaalde nieuwere H1-antihistaminica zoals ebastine, fexofenadine en loratadine verhoogt de kans op ‘torsades de pointes’ wegens een verlenging van het QT-interval. Vele H1-antihistaminica potentialiseren tevens het sederend effect van psychofarmaca en alcohol (GGR, 2010).
18
4.2.1.3. Combinatiepreparaten 4.2.1.3.1. Vasoconstrictor + H1-antihistaminicum Voor de preparaten die naast een vasoconstrictor ook een H1-antihistaminicum bevatten, bestaat eerder zwakke evidentie. Zoals hierboven vermeld, zijn H1-antihistaminica niet zinvol gebleken voor het bestrijden van een verkoudheid (De Sutter et al., 2003). Aangezien ook over de doeltreffendheid van orale vasoconstrictoren geen eensgezindheid bestaat en men bovendien ook rekening moet houden met de ongewenste effecten van beide bestanddelen, is het gebruik van deze combinatie niet aan te raden (GGR, 2010; http://www.cks.nhs.uk1). Van de producten die in het GGR (2010) staan zijn er slechts 2 OTC te verkrijgen. Over deze preparaten in het bijzonder werden echter geen studies gevonden. 4.2.1.3.2. Vasoconstrictor + paracetamol Tabel 4.2: Overzicht studies combinatiepreparaat pseudo-efedrine + paracetamol Eccles et al. (2006)
Sperber et al. (2000)
N 305
Studieopzet Placebogecontroleerde RCT Dubbelblind 4 groepen 1. PSE + PAR 2. PAR 3. PSE 4. Placebo
Behandeling Combinatie van 1000 mg PAR + 60 mg PSE gedurende 3 dagen 3 maal daags
430
2 doses van 60 mg PSE + 1000 mg PAR
PSE: pseudo-efedrine
Placebogecontroleerde RCT Dubbelblind 2 groepen: 1. PSE + PAR 2. Placebo
PAR: paracetamol
Resultaten 4 uur na 1e dosis op dag 1: NAC: significante verbetering met PSE + PAR t.o.v. PAR (p=0.0001) en placebo (p=0.0001) Pijnverlichting (zelf gerapporteerd): significante verbetering met PSE + PAR t.o.v. PSE (p=0.0476) en placebo (p=0.0001) Na multipele doses op dag 3: NAC: significante verbetering met PSE + PAR t.o.v. PAR (p=0.0001) en placebo (p=0.0001) Pijnverlichting (zelf gerapporteerd): significante verbetering met PSE + PAR t.o.v. PSE (p=0.0057) en placebo (p=0.0038) 2 uur na de 2e dosis: Totale sinus symptoomscore (zelf gerapporteerd): reductie van 51% met PSE + PAR t.o.v. 36% met placebo (p0.001) Gewogen sinus symptoom score (sinusdruk, pijn, congestie) (zelf gerapporteerd): reductie van 55% met PSE + PAR t.o.v. 39% met placebo (p0.001) NAC : nasal airflow conductance
Het aantal studies over de combinatie van paracetamol met een vasoconstrictor is vrij beperkt (zie Tabel 4.2). Eccles (2006) stelde vast dat met het combinatiepreparaat een significant groter decongestief effect kon bekomen worden dan met paracetamol alleen of placebo en dit zowel na eenmalige als na meermalige toediening. Sperber et al. (2000) besloten dat de combinatie van pseudo-efedrine met paracetamol effectief is in het verlichten van de symptomen ter hoogte van de paranasale sinussen tijdens verkoudheid. Opnieuw moet men echter rekening houden met de beperkte evidentie voor de orale
19
vasoconstrictoren (zie 4.2.1.1.) en de vele bijwerkingen ervan. Dergelijke combinatie wordt bijgevolg niet als zinvol beschouwd (GGR, 2010). Wat betreft de veiligheid rapporteerde de studie van Eccles et al. (2006) 21 bijwerkingen bij 16 patiënten, waarvan 9 werden gerelateerd aan de behandeling zelf. Het ging om centrale nevenwerkingen zoals excitatie, hartkloppingen en een droge mond. Sperber et al. (2000) maakten ook nog melding van nausea. 4.2.1.4. Vitamine C Een recente Cochrane review (Hemilä et al., 2010) onderzocht zowel het therapeutisch als profylactisch effect van vitamine C bij verkoudheid. De 29 studies (11 306 proefpersonen) die het profylactisch gebruik van vitamine C evalueerden, toonden aan dat een regelmatige inname van vitamine C geen invloed had op de incidentie van verkoudheid in de populatie. Wel werd een matige, maar consistente vermindering van de duur en ernst van de symptomen vastgesteld. In 5 studies (598 proefpersonen) werden deelnemers geselecteerd die gedurende korte periode aan extreme fysieke stress blootgesteld waren (bijv. marathonlopers en skiërs). In deze populatie werd een halvering van het risico op het ontwikkelen van een verkoudheid vastgesteld. Daarnaast waren er 7 studies (3249 proefpersonen) die het therapeutisch effect van vitamine C in hoge doses tussen 3 en 8 g per dag evalueerden. In geen enkel geval konden consistente verschillen met placebo worden vastgesteld wat betreft de duur of ernst van de verkoudheid (Hemilä et al., 2010). Ook de narratieve review van Heimer et al. (2009) vond geen vermindering in duur of ernst van de symptomen bij therapeutisch gebruik van vitamine C. In overeenstemming met bovenstaande literatuur vermeldt het GGR (2010) dat er geen evidentie is voor het gebruik van vitamine C bij infectieuze rhinitis. Vitamine C wordt algemeen als veilig beschouwd. Bij inname van hoge dosissen kunnen zich echter gastro-intestinale problemen voordoen alsook de vorming van oxalaatstenen bij voorbeschikte personen (GGR, 2010). Verder werd melding gemaakt van hoofdpijn en een overmatige absorptie van ijzer (Heimer et al., 2009). 4.2.1.5. Zink In de systematische review (Cochrane) door Singh en Das (2011) concludeerde men dat zinktabletten de duur en ernst van infectieuze rhinitis kunnen verminderen wanneer 20
toegediend binnen de 24 uur na aanvang van de symptomen (zie Tabel 4.3). Een heikel punt is echter het aanraden van de correcte dosis, formulatie en behandelingsduur want hierover bestaat nog geen eensgezindheid (Singh & Das; 2011). Het zou namelijk zo zijn dat zink enkel in zijn ionaire vorm de gewenste werking kan uitvoeren (Eby, 2010). De hypothese van Eby (2010) luidt dat zinktabletten, die elke 2 uur worden toegediend en in de mond over een periode van 20 tot 30 minuten minimum 18 mg zink vrijstellen, de duur van een verkoudheid significant kunnen verminderen. Caruso et al. (2007) maakten een analyse van de kwaliteit van 14 placebogecontroleerde RCT’s die de doeltreffendheid van zink nagingen. Van de 4 RCT’s die voldeden aan de 11 vooropgestelde validatiecriteria rapporteerden er 3 geen effectiviteit voor orale of nasale zink. Eén maakte melding van een positief effect voor nasale zink. Intranasale zink zou dus eventueel wel doeltreffend zijn, maar is niet te verkrijgen in België (Caruso et al., 2007). Tabel 4.3: Overzicht studies zink Singh en Das (2011)
Nahas en Balla (2011)
Eby (2010)
N 966
Trials 13
Studieopzet Systematische review (Cochrane) Placebogecontroleerde RCT’s Dubbelblind
-
9
Narratieve review
1294
15
Systematische review Placebogecontroleerde RCT’s Dubbelblind
Behandeling Zinktabletten in doses tussen 30 mg en 150 mg per dag minimum 5 opeenvolgende dagen vanaf aanvang van de symptomen
Resultaten Duur: Significante daling met 0.97 dagen t.o.v. placebo (p=0.001) Significante daling in aantal symptomatische patiënten na 7 dagen behandeling t.o.v. placebo (p=0.05) Ernst: Significante daling van de totale symptoomscores t.o.v. placebo (p=0.04) Zinktabletten in doses Duur: tussen 13 mg en In 5 van de 9 trials werd een reductie in 23 mg zink om de 2 duur van de symptomen tussen 1.3 en uur toegediend 6.9 dagen vastgesteld Ernst: In 5 van de 9 trials werd een reductie in ernst van de symptomen vastgesteld Zinktabletten in doses Duur: tussen 9 mg en 37 mg Significante daling voor de gemiddelde per tablet met een duur ( p0.001) frequentie tussen 6 Significante daling voor de mediaan en 10 tabletten per van de duur (p0.004) dag
Bijwerkingen die zeer frequent optraden en significant meer werden aangetoond in de groep die behandeld werd met zink, waren een slechte smaak en nausea. Experimenten om de slechte smaak te maskeren door meerdere liganden toe te voegen, hadden geen resultaat gezien de effectiviteit hierdoor volledig verloren ging (Eby, 2010). Minder frequent voorkomende bijwerkingen waren braken, constipatie, diarree, dyspepsie, abdominale pijn, droge mond en orale irritatie. De incidentie van deze laatste nevenwerkingen was echter 21
niet significant hoger in de groep behandeld met zink ten opzichte van de placebogroep (Eby, 2010; Singh & Das, 2011). 4.2.1.6. Echinacea Tabel 4.4: Overzicht studies Echinacea Nahas en Balla (2011)
Barett et al. (2010)
Linde et al. (2006)
N 764
719
2190
Trials 6
1
16
Studieopzet Narratieve review RCT’s die E. Purpurea onderzochten
Placebogecontroleerde RCT 4 groepen: 1. Geen behandeling 2. Placebo pillen (blind) 3. Echinacea pillen (blind) 4. Echinacea (open) Systematische review (Cochrane) Studies die monopreparaten van Echinacea vergeleken met: 1. Placebo 2. Geen behandeling 3. Andere interventie
Behandeling Tincturen of tabletten
Inname van 10.2 g Echinacea op e de 1 dag gevolgd door 5.1 g de volgende 4 dagen Capsules, tabletten of tincturen met variabele hoeveelheden Echinacea extract
Resultaten Duur: 3 van de 4 trials gaven een significante vermindering in duur van de symptomen met 1.5, 3 en 4 dagen (p0.05) Ernst: 4 van de 6 rapporteerden een vermindering in ernst van de subjectieve symptomen Duur: Geen significant verschil in duur tussen groep 2 (6.87 dagen) en groep 3 (6.34 dagen) Ernst : Geen significant verschil in ernst van de symptomen tussen groep 2 en groep 3 Duur en ernst: 1 studie: trend voor verbetering in symptomen voor Echinacea t.o.v. geen behandeling 6 studies: geen significant verschil voor Echinacea t.o.v. placebo 9 studies: significant verschil voor Echinacea t.o.v. placebo
De resultaten van de studies uit Tabel 4.4 zijn niet eenduidig omdat een aantal factoren de beoordeling bemoeilijken. Enerzijds is er een grote heterogeniteit in de geteste formulaties. Voor de bereiding kunnen verschillende species gebruikt worden: E. Purpurea, E. pallida en E. Augustifolia. Daarnaast kunnen de preparaten nog verschillen in de gebruikte plantendelen, de extractiemethode of kunnen er nog homeopathische componenten aan toegevoegd zijn. Anderzijds werden verschillende studies met een negatief resultaat wellicht nooit gepubliceerd. Men vermoedt dat het voornamelijk de bovengrondse delen van E. Purpurea zijn die een therapeutisch effect kunnen hebben bij verkoudheden, maar de evidentie is eerder zwak (Linde et al., 2006; Nahas & Balla, 2011). Een Cochrane review (Linde et al., 2006) bestudeerde naast het therapeutisch aspect eveneens het effect van een profylactische behandeling met Echinacea. Geen enkele studie vond een positief effect voor de groep die preventief behandeld werd met Echinacea ten opzichte van placebo. Ook hier maakten Caruso en Gwaltney (2004) aan de hand van 11 validatiecriteria een analyse van de kwaliteit van eerder verschenen studies. Van de 9 RCT’s voldeden er slechts 2 aan de 22
validatiecriteria. Deze hadden beiden een negatief resultaat. De studies die niet voldeden aan de criteria beschreven, op één uitzondering na, steeds een positief resultaat voor Echinacea (Caruso & Gwaltney, 2004). Bij de behandeling van verkoudheid met Echinacea kunnen allergische reacties optreden. Ook gastro-intestinale last, hoofdpijn en huiduitslag werden reeds gerapporteerd. Verder is de veiligheid bij zwangerschap of het gebruik op lange termijn voorlopig nog ongekend (Nahas & Balla, 2011). Gezien de tegenstrijdige resultaten over de effectiviteit en het gebrek aan kennis over de veiligheid van Echinacea wordt deze behandeling niet aangeraden (http://www.cks.nhs.uk2). 4.2.1.7. Pelargonium Sidoides Een Cochrane review van Timmer et al. (2008) onderzocht de doeltreffendheid van Pelargonium Sidoides bij acute bronchitis, sinusitis en verkoudheid. Eén dubbelblinde placebogecontroleerde RCT (103 proefpersonen) bestudeerde de therapeutische effecten bij infectieuze rhinitis. Daartoe kregen volwassenen 3 maal daags 30 druppeltjes gedurende 10 dagen. Na 5 dagen was er nog geen verbetering in de ernst van de symptomen, na 10 dagen daarentegen wel. In deze studie werd eveneens de afwezigheid op het werk bestudeerd. Hieruit bleek dat men na een behandeling met Pelargonium Sidoides gemiddeld 1.3 dagen minder afwezig was. Er werden voorlopig te weinig studies met een goede opzet uitgevoerd om een behandeling met Pelargonium Sidoides als doeltreffend te beschouwen. De evidentie voor dergelijke behandeling is zeer zwak (Timmer et al., 2008). In de groep die behandeld werd met Pelargonium Sidoides traden iets meer bijwerkingen op dan in de placebogroep. Het ging voornamelijk om gastro-intestinale klachten. Van ernstige bijwerkingen werd geen melding gemaakt (Agbabiaka et al., 2008; Timmer et al., 2008). 4.2.2. Nasale preparaten 4.2.2.1. Vasoconstrictoren De studies in Tabel 4.5 onderbouwen evidentie voor nasale vasoconstrictoren na een eenmalige dosis tot 10 uur na de toediening. Tot 12 uur na de toediening was er een trend, maar geen significant verschil (Eccles et al., 2010). De significante verschillen werden voor zowel de objectieve als subjectieve parameters waargenomen ten opzichte van een 23
behandeling met placebo. Xylometazoline werkt snel en verschilt qua doeltreffendheid niet significant van oxymetazoline (Eskiizmir et al., 2011). Over de effectiviteit na herhaaldelijke toediening zijn momenteel nog te weinig gegevens, de evidentie is daardoor slechts matig (Eccles et al., 2010; http://www.cks.nhs.uk3). In de Cochrane review van Taverner en Latte (2007) kwam men na een ‘gepoolde’ analyse voor orale en nasale vasoconstrictoren samen tot een gelijkaardige conclusie. Na een eenmalige dosis is er een significante verbetering in de objectieve en subjectieve scores en dus goede evidentie qua doeltreffendheid. Voor multipele doses is de evidentie zwakker (Taverner & Latte, 2007). Tabel 4.5: Overzicht studies nasale vasoconstrictoren Eskiizmir et al. (2011)
Eccles et al. (2010)
N 30
Trials 1
998
4
Studieopzet Placebogecontroleerde RCT Dubbelblind 3 groepen 1. Oxymetazoline (OMZ) 2. Xylometazoline (XMZ) 3. Placebo (fysiologische zoutoplossing)
Behandeling Eenmalige dosis OMZ (0.05%), XMZ (0.1%) of fysiologische zoutoplossing
XMZ 0.1% eenmalig 2 sprays per neusgat ofwel 1 spray per neusgat 3 maal daags gedurende 1 week OMZ: oxymetazoline XMZ: xylometazoline nCSA: nasal cross-sectional area VAS: visueel analoge schaal TSS: totale symptomen score (congestie, keelpijn, oorpijn,neusloop) Systematische review 2 dubbelblinde placebogecontroleerde RCT’s 2 open, niet vergelijkende studies
Resultaten NAR: significant verschil met OMZ en XMZ t.o.v. placebo (p=0.003) Nasale luchtstroom: significant verschil met OMZ (p=0.003) en XMZ (p=0.005) t.o.v. placebo nCSA: significant verschil met OMZ en XMZ t.o.v. placeboa Geen significant verschil in NAR, nasale luchtstroom en nCSA tussen behandeling met OMZ t.o.v. XMZ Significante daling in objectieve scores voor XMZ t.o.v. placebo tot 10 u na toediening (p=0.0009) VAS: significante daling met XMZ t.o.v. placebo (p=0.0298) TSS: significante daling met XMZ t.o.v. placebo (p=0.0221) NAR: nasal airway resistance
In het algemeen worden behandelingen met nasale vasoconstrictoren goed verdragen. Overmatig en langdurig gebruik van deze neussprays geeft echter frequent aanleiding tot rhinitis medicamentosa (zie 1.4.7.). Lokale bijwerkingen zoals epistaxis en systemische bijwerkingen zoals hoofdpijn, tandpijn en hoest werden eveneens gerapporteerd. Sedatie of centrale sympathicomimetische effecten zoals bij de orale vasoconstrictoren werden in geen enkele studie beschreven (Eccles et al.,2010). Een oudere en zeer kleine studie (Yoo et al.,1997) onderzocht het effect van xylometazoline wanneer deze over een periode van 4 weken eenmalig ’s nachts werd toegediend. Hierbij trad bij 8 van de 10 patiënten telkens obstructie op een aantal uren voor de toediening van de dosis xylometazoline. De obstructie
a
De nCSA werd gemeten op 3 verschillende manieren overeenstemmend met de 3 sponsachtige beenstructuren die zich in de neusholte bevinden. Op die manier bekomt men nCSA1, nCSA2 en nCSA3. OMZ en XMZ veroorzaken enkel een significant verschil ter hoogte van nCSA2 en nCSA3.
24
verdween spontaan binnen de 48 uur indien het gebruik van de vasoconstrictor werd stopgezet. Men concludeerde hieruit dat xylometazoline dus wel op een veilige manier kon gebruikt worden voor een langere periode dan de vooropgestelde 3 tot 5 dagen (Yoo et al., 1997). Nasale vasoconstrictoren worden best vermeden bij kinderen jonger dan 12 jaar en zwangere vrouwen. Bij kinderen kunnen systemische effecten optreden zoals hypertensie en excitatie. Tijdens de zwangerschap kan ditzelfde systemisch vasoconstrictorisch effect problemen geven bij de foetus (GGR, 2010). 4.2.2.2. Zoutoplossing De systematische reviews (Cochrane) van Kassel et al. (2010) en Harvey et al. (2007) oordeelden dat er slechts zwakke evidentie is voor de doeltreffendheid van zowel isotone als hypertone zoutoplossingen bij verkoudheid. De studies waren te klein en er was te veel risico op bias wegens een gebrekkige randomisatie (Kassel et al., 2010). Er zijn wel indicaties voor een positief effect wat betreft de zelfgerapporteerde scores voor VAS, nasale secretie en nasale doorgang (Harvey et al., 2007; Kassel et al., 2010). Men is echter genoodzaakt grotere en betere studies uit te voeren in de toekomst vooraleer men conclusies kan trekken (Harvey et al., 2007; Kassel et al., 2010). Tabel 4.6: Overzicht studies nasale zoutoplossing Kassel et al. (2010)
Harvey et al. (2007)
N 618
Trials 3
389
8
Studieopzet Systematische review (Cochrane) RCT’s 3 vergelijkingen 1. NZ vs. placebo 2. NZ vs. standaard behandeling 3. NZ + standaard behandeling vs. standaard Systematische review (Cochrane) RCT’s 3 vergelijkingen 1. NZ vs. geen behandeling c 2. NZ vs. placebo 3. Hypertoon vs. isotoon
Behandeling Hypertone of isotone zoutoplossing gedurende een aantal dagen
Resultaten NSS en duur: geen significant verschil met NZ t.o.v. alle andere behandelingsgroepen Nasale secretie en nasale doorgang (zelf gerapporteerd): kleine verbetering met NZ t.o.v. controleb
Hypertone of isotone zoutoplossing bij patiënten met chronische rhinosinusitis
NZ: nasale zoutoplossing VAS: visueel analoge schaal NSS: nasale symptomen score (rhinorree, congestie, hoofdpijn)
b c
NZ vs. geen behandeling: VAS: significante verbetering met FZ (p0.0001) Ziektegerelateerde QoL: significante verbetering met FZ (p0.0001) NZ vs. placebo: Ziektegerelateerde QoL: geen significant verschil Hypertoon vs. isotoon: VAS: geen significant verschil QoL: quality of life
De p-waarde werd in het artikel niet gegeven. De placebobehandeling houdt een interventie in die geen gekende biologische activiteit heeft.
25
Geen enkele studie maakte melding van ernstige bijwerkingen. Het meest voorkomend waren nasale pijn of irritatie, nasale droogte en nausea (Harvey et al., 2007; Kassel et al., 2010). Irritatie kwam significant meer voor na een behandeling met hypertone zoutoplossing (Kassel et al., 2010). Isotone (fysiologische) zoutoplossingen genieten omwille van hun veiligheid de voorkeur over nasale vasoconstrictoren bij jonge kinderen, zwangere vrouwen, ouderen en patiënten met chronische rhinosinusitis (Wallace et al., 2008; GGR, 2010). 4.2.2.3. Combinatiepreparaat vasoconstrictor + ipratropium Uit de review van Graf et al. (2009) bleek de combinatie van xylometazoline met ipratropium bij rhinorree meer doeltreffend dan xylometazoline alleen. Rhinorree en congestie worden dankzij deze combinatie simultaan behandeld (Graf et al., 2009). Deze medicatie werd door de patiënten zeer doeltreffend bevonden (Strandell et al., 2009). Tabel 4.7: Overzicht studies nasale vasoconstrictor met ipratropium Graf et al. (2009)
N
Trials
2887
12
Studieopzet
Behandeling
Resultaten
Na 1 dag: Congestie (zelf gerapporteerd): significante verbetering met XMZ + IPR t.o.v. IPR (p0.004) en placebo Rhinorree (zelf gerapporteerd): significante verbetering met XMZ + IPR t.o.v. XMZ (p0.01) en placebo Na 7 dagen: Enkel XMZ 0.1% + IPR 0.06% is nog significant beter dan XMZ, IPR en placebod 79% van de patiënten beschreven de therapie als goed tot uitstekend
Systematische review 9 dubbelblinde gecontroleerde RCT’s 3 open niet vergelijkende studies
Strandell et al. (2009)
1019
XMZ: xylometazoline
1
Post-marketing studie (niet interventioneel, niet gecontroleerd)
XMZ 0.1% IPR 0.03 tot 0.06% XMZ 0.1% + IPR 0.06% XMZ 0.05% + IPR 0.06% 1 tot 2 sprays per neusgat tot 3 maal daags
XMZ 0.5% + IPR 0.06% 1 spray per neusgat 3 maal daags
IPR: ipratropium
Bijwerkingen na een behandeling met de voorgaande combinatie deden zich voornamelijk lokaal voor ter hoogte van de neus. Strandell et al. (2009) rapporteerden gemiddeld 1.45 bijwerkingen per proefpersoon. Epistaxis, nasale droogte en irritatie werden genoteerd. De meest voorkomende systemische bijwerking was hoofdpijn. Andere nietnasale bijwerkingen waren een droge mond, droge en geïrriteerde keel, sinusitis, faryngitis en nausea. Voorgaande neveneffecten zijn een combinatie van de bijwerkingen van elk product afzonderlijk (Graf et al., 2009). d
De p-waarde werd in het artikel niet gegeven.
26
4.2.3. Inhalatiemiddelen Over de effectiviteit van stomen werd slechts één systematische review (Cochrane) van 6 RCT’s gevonden (Singh, 2006). Deze handelt enkel over de inhalatie van hete waterdamp ter behandeling van verkoudheid. Over inhalatiepreparaten die eveneens eucalyptol, mentol of andere essences bevatten, waren geen goede studies of reviews terug te vinden. Singh (2006) rapporteerde geen significante verbetering in de objectieve scores of de virale verspreiding na het stomen. Daarentegen gaven 3 van de 6 studies wel een verbetering in de subjectieve scores. Er is dus geen bewijs dat de inhalatie van waterdamp een gunstig effect heeft op de genezing van een verkoudheid. De verbetering die soms waargenomen wordt, is louter subjectief. Men is genoodzaakt meer dubbelblinde RCT’s uit te voeren eer stomen eventueel kan worden aangeraden ter behandeling van infectieuze rhinitis (Singh, 2006). Er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd na een behandeling met waterdamp. Frequent voorkomende bijwerkingen waren irritatie van de neus of lippen, duizeligheid, verhoogde congestie en kleine brandwonden ter hoogte van de neusmucosa (Singh, 2006). De preparaten die ook essences bevatten, kunnen allergische reacties veroorzaken bij contact met de huid. Verder moet men ook waakzaam zijn voor het optreden van laryngospasmen en dit voornamelijk bij kinderen. De apotheker dient steeds te waarschuwen voor het gevaar voor verbranding door de hete damp (GGR, 2010). 4.3. EVIDENTIE VAN DE OTC-PRODUCTEN BIJ ALLERGISCHE RHINITIS 4.3.1. Orale preparaten 4.3.1.1. H1-antihistaminica De tweede generatie H1-antihistaminica blijken uit verschillende reviews (zie Tabel 4.8) doeltreffend voor het verlichten van histamine-gemedieerde neusklachten. Ze veroorzaken een significante verbetering in de TSS (totale symptomen score) en TNSS (totale nasale symptomen score), die door de patiënt zelf gerapporteerd werden, ten opzichte van een behandeling met placebo (Kaiser et al., 2008; Compalati et al., 2011). Over de effectiviteit bij congestie bestaat geen eenduidigheid. De narratieve reviews van Meltzer et al. (2010) en Lim & Leong (2010) wijzen erop dat voor congestie geen klinisch significant verschil ten opzichte van placebo wordt gezien. Twee systematische reviews toonden wel een significante verbetering van de congestie gerapporteerd door de patiënten zelf of door een 27
zorgverstrekker (Hore et al., 2004; Bachert, 2009). Een voordeel van orale H1-antihistaminica is hun snelle werking binnen het half uur (Sur & Scandale, 2010). Tabel 4.8: Overzicht studies orale H1-antihistaminica Compalati et al. (2011)
N
Trials
3532
8
Studieopzet
Behandeling
Resultaten
Systematische review Placebogecontroleerde RCT’s Dubbelblind
Fexofenadine (FEX) in doses variërend tussen 60 en 240 mg/dag
Systematische review Gecontroleerde RCT’s 1. Behandeling met H1e antihistaminica 2. Placebo Placebogecontroleerde RCT Dubbelblind 3 groepen 1. Fexofenadine (FEX) 2. Loratadine (LOR) 3. Placebo
FEX 120 of 180 mg/dag
Systematische review Placebogecontroleerde RCT’s Dubbelblind
2e generatie antihistaminica in doses tussen 10 en 180 mg per dag gedurende minimum 2 weken
Bachert (2009)
3634
8
Kaiser et al. (2008)
835
1
Hore et al. (2004)
1218
7
FEX (120 mg/dag) of LOR (10 mg/dag) gedurende 1 week
FEX : fexofenadine LOR: loratadine TSS1: totale symptomen score (rhinorree, niezen, jeuk, rode ogen, exclusief congestie) TSS2: totale symptomen score (rhinorree, niezen, congestie, jeuk, rode ogen) TNSS: totale nasale symptomen score (rhinorree, niezen, congestie, jeuk)
1
TSS : significante daling met FEX t.o.v. placebo (p0.00001) na 24u Ochtendlijke TSS1: significante daling met FEX t.o.v. placebo (p0.00001) Alle individuele neussymptomen (zelf gerapporteerd): significant verschil met FEX t.o.v. placebo (p0.00001) NAC: significant verschil met FEX t.o.v. placebo (p0.05) Congestie (zelf gerapporteerd): significante daling met FEX t.o.v. placebo (p0.05) 2 TSS : LOR significant beter dan FEX op dag 2 (p=0.002) en dag 3 (p=0.007) LOR significant beter dan placebo (p0.001) TNSS: LOR significant beter dan FEX op dag 2 (p=0.003) en dag 3 (p=0.008) LOR significant beter dan placebo (p0.001) Congestie (zelf gerapporteerd): LOR significant beter dan FEX op dag 3 (p=0.033) en placebo (p0.001) Congestie (zelf gerapporteerd): significante verbetering met antihistaminica t.o.v. placebo (p0.00001) Congestie (beoordeeld door de zorgverstrekker): significante verbetering met antihistaminica t.o.v. placebo (p=0.0001) NAC: nasal airway conductance
H1-antihistaminica van de tweede generatie hebben een vrij complexe structuur waardoor ze moeilijker door de bloed-hersenbarrière dringen dan eerste generatie H1antihistaminica. Op die manier veroorzaken ze, met uitzondering van cetirizine, minder sedatie (Hore et al., 2005; Sur & Scandale, 2010). Hoofdpijn is de frequentst voorkomende bijwerking. Andere zijn nausea, faryngitis, sedatie, sinusitis en infecties van de bovenste luchtwegen (Compalati et al., 2011). Verder is het ook bekend dat bepaalde tweede generatie H1-antihistaminica (ebastine, fexofenadine en loratadine) het QT-interval kunnen e
Desloratadine, fexofenadine en levocetirizine werden onderzocht, maar uitsluitend fexofenadine is OTC verkrijgbaar.
28
verlengen (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008; GGR, 2010). Het gebruik van orale H1antihistaminica wordt als veilig beschouwd in geval van zwangerschap. Er werden voorlopig nog geen teratogene effecten aangetoond (Wallace et al., 2008; GGR, 2010). 4.3.1.2. Combinatiepreparaat vasoconstrictor + H1-antihistaminicum Voor de H1-antihistaminica bestaat evidentie van de doeltreffendheid in de behandeling van allergische rhinitis (zie 4.3.1.1.). In de Transparantiefiche Hooikoorts (2008) stelt men dat de combinatie met een vasoconstrictor de symptomen van allergische rhinitis globaal kan verminderen ten opzichte van placebo. Over de combinaties die OTC te verkrijgen zijn, werden echter geen studies teruggevonden. Algemeen kan men wel stellen dat combinaties met orale vasoconstrictoren niet aan te raden zijn omdat deze zelfs bij therapeutische doses ernstige bijwerkingen kunnen veroorzaken (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008; GGR 2010). 4.3.2. Nasale preparaten 4.3.2.1. Vasoconstrictoren Nasale vasoconstrictoren kunnen kortstondig gebruikt worden voor het verlichten van nasale congestie bij allergische rhinitis. Xylometazoline en oxymetazoline zorgen voor een snelle en significante verbetering van de congestie ten opzichte van placebo, maar hebben geen invloed op neussymptomen uitgelokt door allergenen (Barnes et al., 2005; Wallace et al., 2008; Meltzer et al, 2010). In een placebogecontroleerde RCT (Barnes et al., 2005) werden de effecten van een behandeling met corticosteroïden vergeleken met deze van xylometazoline. Daaruit bleek xylometazoline beter te scoren dan mometasone furoaat (nasaal corticosteroïd) op vlak van alle objectieve waarden gerelateerd aan congestie. Desondanks worden nasale vasoconstrictoren best niet frequent aangewend als behandeling van allergische rhinitis wegens het gevaar voor rhinitis medicamentosa (Barnes et al., 2005; Wallace et al., 2008). Voor de bijwerkingen wordt verwezen naar Hoofdstuk 4.2.2.1. 4.3.2.2. H1-antihistaminica Tabel 4.9 geeft een overzicht van de resultaten van 3 RCT’s die de doeltreffendheid van azelastine bestudeerden. In alle 3 de RCT’s werd een significante verbetering in de TNSS gerapporteerd met azelastine ten opzichte van placebo (Shah et al., 2009; Van Bavel et al., 2009) of baseline (Corren et al., 2005). In een concentratie van 0.15% is azelastine het best werkzaam (Shah et al., 2009). Azelastine is beter werkzaam dan levocabastine en bovendien 29
blijkt een chronische behandeling superieur aan een kortstondige behandeling bij het opkomen van de symptomen (Lee & Corren, 2007; Horak 2008). Intranasale H1antihistaminica werken sneller (binnen de 15 minuten) en zijn mogelijk doeltreffender dan de orale equivalenten (Corren et al., 2005; Lee & Corren, 2007; Wallace et al., 2008; Kaliner et al., 2011). Andere bronnen spraken eerder van een gelijkaardige doeltreffendheid voor de orale
en
nasale
H1-antihistaminica
(Transparantiefiche
Hooikoorts,
2008;
http://bestpractice.bmj.com2). Men kan stellen dat er goede evidentie bestaat voor de werkzaamheid van nasale H1-antihistaminica (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008; http://www.cks.nhs.uk4; http://bestpractice.bmj.com2). Recentelijk werd door Hampel et al. (2010) onderzoek gedaan naar de effectiviteit van een combinatie op basis van azelastine en fluticasone (corticosteroïd). Deze combinatie bleek effectiever dan de bestanddelen afzonderlijk (Hampel et al., 2010). Tabel 4.9: Overzicht studies nasale H1-antihistaminica Shah et al. (2009)
N 526
Van Bavel et al. (2009)
536
Corren et al. (2005)
307
Studieopzet Placebogecontroleerde RCT Dubbelblind 3 groepen: 1. AZL (0.15%) 2. AZL (0.10%) 3. Placebo Placebogecontroleerde RCT Dubbelblind 2 groepen: 1. AZL (0.15%) 2. Placebo RCT Dubbelblind 2 groepen: 1. AZL 2. Cetirizine (CET) 10 mg (tablet)
Behandeling AZL 2 sprays per neusgat tweemaal daags gedurende 2 weken
Resultaten TNSS: Significante verbetering met AZL 0.10% en 0.15% t.o.v. placebo (p0.001) na 2 weken AZL 0.15% significant beter dan AZL 0.10% (p=0.047) na 2 weken
AZL 2 sprays per neusgat eenmaal daags gedurende 2 weken
TNSS: Significante verbetering met AZL t.o.v. placebo (p0.001)
AZL 2 sprays per neusgat tweemaal daags, of CET eenmaal daags gedurende 2 weken
TNSS: Significante verbetering met AZL en CET t.o.v. de baseline (p0.001) AZL significant beter dan CET (p=0.015) t.o.v. de baseline Rhinorree (zelf gerapporteerd): AZL significant beter dan CET (p=0.003) RQLQ: Significant grotere verbetering met AZL t.o.v. cetirizine (p=0.049) AZL: azelastine CET: cetirizine RQLQ : rhinitis quality of life questionnaire TNSS : totale nasale symptoom score (congestie, rhinorree, jeuk aan de neus, niezen)
Meestal zijn de nasale H1-antihistaminica veilig, want door het feit dat ze lokaal worden toegediend is er minder kans op het optreden van nevenwerkingen (Wallace et al., 2008). Bittere smaak, hoofdpijn, slaperigheid en nasale irritatie kwamen wel frequent voor. In tegenstelling tot bij de orale H1-antihistaminica werd geen verlenging van het QT-interval waargenomen (Lee & Corren, 2007; Shah et al., 2009). Om de bittere smaak tegen te gaan 30
werden verschillende onderzoeken uitgevoerd naar azelastine gereformuleerd met sucralose. Deze nieuwe formulatie had vergelijkbare effecten als de originele, maar had geen noemenswaardig effect op de incidentie van bittere smaak (Bernstein et al., 2009; Kaliner et al., 2011). Dit product is niet verkrijgbaar in België. 4.3.2.3. Cromoglicaat Uit de RCT van Meltzer (2002) blijkt dat een profylactische behandeling met cromoglicaat meer werkzaam is dan placebo. Ook de later verschenen narratieve reviews van Ratner (2002) en Meltzer et al. (2010) bevestigen dit gegeven. De allergische symptomen zijn over het algemeen goed onder controle, maar de effectiviteit in het behandelen van congestie is beperkt (Meltzer et al., 2010). Gezien het gebrek aan systematische reviews is de evidentie voor cromoglicaat eerder zwak. De effectiviteit is minder
dan
voor
intranasale
corticosteroïden
en
intranasale
H1-antihistaminica
(http://www.cks.nhs.uk5). Bovendien treedt de maximale respons pas na enkele weken op (Lim & Leong, 2010). Bijkomend nadeel is dat cromoglicaat een frequente toediening (tot 6 maal per dag) vereist, waardoor de
therapietrouw
negatief beïnvloed wordt
(Transparantiefiche Hooikoorts, 2008; Sur & Scandale, 2010). Tabel 4.10: Overzicht studies cromoglicaat Resultaten Cromoglicaat is effectief tegen niezen, neusloop en jeuk Minder effectief in nasale obstructie Ratner et Cromoglicaat 4% Narratieve review Cromoglicaat superieur aan behandeling met al. (2002) placebo in SAR en NSAR Significante reductie in het gebruik van antihistaminica voor de cromoglicaat groep t.o.v. de placebogroep Nasale corticosteroïden meer effectief dan cromoglicaat Meltzer 1150 Cromoglicaat 4% Placebo Allergische symptomen (zelf gerapporteerd): (2002) gecontroleerde RCT 1 spray per significante verbetering met cromoglicaat neusgat om de 4 t.o.v. placebo na 2 weken (p=0.02). Dubbelblind à 6u maximum 6 TSS: significante verbetering met cromoglicaat 2 groepen t.o.v. placebo (p=0.02) 1. Cromoglicaat maal daags 2. Placebo Significante reductie van niezen (p=0.01) en congestie (p=0.03) met cromoglicaat t.o.v. placebo na 2 weken SAR: seizoensgebonden allergische rhinitis NSAR: niet-seizoensgebonden allergische rhinitis TSS: totale symptomen score (rhinorree, congestie, niezen, nasale jeuk) Meltzer et al. (2010)
N -
Studieopzet Narratieve review
Behandeling -
Cromoglicaat is een veilig product. In minder dan 10% van de gevallen treden milde bijwerkingen op. Niezen en irritatie van de neus kwamen het meest voor. Ook hoofdpijn werd gerapporteerd (Meltzer, 2002). Overgevoeligheidsreacties kwamen slechts in zeldzame 31
gevallen voor (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008). Door zijn uitstekend veiligheidsprofiel is cromoglicaat vooral populair bij kinderen en zwangere vrouwen. In tegenstelling tot andere antiallergische therapieën werd met cromoglicaat geen groeivertraging, sederend of anticholinerg effect waargenomen (Ratner et al., 2002). 4.3.2.4. Ipratropium Er waren geen RCT’s of systematische reviews te vinden over het gebruik van ipratropium in monotherapie bij allergische rhinitis. Ipratropium (in concentratie tussen 7% en 18%) heeft geen invloed op congestie (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008; Meltzer et al., 2010). Wel zou dit anticholinergicum soelaas kunnen bieden voor patiënten die voornamelijk last hebben van overvloedige, waterige neusloop (Sur & Scandale, 2010). In de review van Graf et al. (2009) werd de doeltreffendheid van ipratropium bij infectieuze rhinitis bestudeerd. Zowel voor de objectieve als subjectieve parameters vond men een reductie van rhinorree met ipratropium ten opzichte van placebo (Graf et al., 2009). Het gebruik van ipratropium veroorzaakt een aantal milde bijwerkingen. Epistaxis en droogte en irritatie van de neus waren de meest voorkomende lokale bijwerkingen. Systemisch trad soms hoofdpijn, malaise en een droge mond op. Bij patiënten met reeds bestaande prostaatklachten, glaucoom of urineretentie is voorzichtigheid geboden (Graf et al., 2009; Wetenschappelijke Bijsluiter Atronase®). Studies wezen uit dat ipratropium geen negatieve invloed had op de reuk en mucociliaire klaring (Wallace et al., 2008). 4.4. OP EVIDENTIE GEBASEERDE STANDAARD 4.4.1. Standaard infectieuze rhinitis voor volwassenen In onderstaande Figuur 4.1 wordt de op evidentie gebaseerde standaard ter behandeling van infectieuze rhinitis bij volwassenen schematisch voorgesteld (zie ook Bijlage III). De keuze voor nasale vasoconstrictoren op de eerste plaats vindt zijn oorsprong bij de goede
evidentie
na
eenmalige
toediening.
In geval van rhinorree
blijkt
een
combinatiepreparaat van xylometazoline met ipratropium eveneens doeltreffend te zijn. In beide gevallen geldt wel dat de apotheker uitdrukkelijk moet vermelden dat deze producten maximaal één week mogen gebruikt worden wegens het risico op rhinitis medicamentosa. De fysiologische zoutoplossing bezit een uitstekend risicoprofiel maar zwakke evidentie wat
32
betreft de doeltreffendheid. In Tabel 4.11 wordt een overzicht gegeven van producten die om diverse redenen niet aanbevolen zijn bij patiënten met een verkoudheid.
• Congestie: nasale vasoconstrictor • Rhinorree: nasale vasoconstrictor + ipratropium
2e KEUZE • Fysiologische zoutoplossing
• Doorverwijzen naar de huisarts
1e KEUZE
3e KEUZE
Figuur 4.1: Standaard infectieuze rhinitis (volwassenen)
In geval van zwangerschap wordt de standaard gewijzigd. De eerste keuze is dan een fysiologische zoutoplossing. De orale en nasale vasoconstrictoren hebben hier geen plaats omdat ze problemen kunnen geven bij de foetus. Als bijkomend advies kan eventueel stomen met waterdamp aangeraden worden. Dit kan een subjectieve verbetering van de symptomen geven en is bovendien ook veilig. Indien geen van de behandelingen opgenomen in de standaard voor infectieuze rhinitis beterschap brengt, wordt de patiënt best doorverwezen naar een arts. Tabel 4.11: Niet aan te bevelen OTC-producten bij infectieuze rhinitis Product Reden Orale vasoconstrictor Twijfelachtige evidentie en slecht veiligheidsprofiel
Orale vasoconstrictor + paracetamol Oraal H1-antihistaminicum Orale vasoconstrictor + H1-antihistaminicum Vitamine C Zink Echinacea
Twijfelachtige evidentie orale vasoconstrictor en bij voorkeur paracetamol apart geven Enkel zinvol bij allergische rhinitis Twijfelachtige evidentie orale vasoconstrictor en antihistaminica enkel zinvol bij allergische rhinitis Enkel evidentie bij profylactische inname van hoge doses Tegenstrijdige resultaten en onvoldoende studies
Pelargonium Sidoides
Tegenstrijdige resultaten over zowel doeltreffendheid als veiligheid Slechts één review
Inhalatiemiddelen
Slechts één review over zuivere waterdamp
33
4.4.2. Standaard allergische rhinitis voor volwassenen Voor allergische rhinitis moet de apotheker zijn eerste keuze baseren op de aanwezige symptomen. Als de klachten zich beperken tot neussymptomen zijn nasale H 1antihistaminica de eerste keuze omwille van hun snelle werking en goede veiligheid. Wanneer ook oog- en huidklachten aanwezig zijn, kunnen beter orale H1-antihistaminica gebruikt worden. Voor deze bestaat er eveneens goede evidentie wat betreft de doeltreffendheid. Indien de neussymptomen onvoldoende verminderen met de orale H1antihistaminica, kan men eventueel nog kortstondig gebruik maken van een nasaal H 1antihistaminicum. Als tweede keuze kan bij patiënten die voornamelijk belast zijn met een waterige
neusloop
van
allergische
aard
geopteerd
worden
voor
een
nasaal
anticholinergicum zoals ipratropium. Voor dit product is er enkel goede evidentie wat betreft rhinorree. Bij zwangerschap is de eerste keuze om de patiënte onmiddellijk door te verwijzen naar een arts. Cromoglicaat zou wel veilig zijn, ook bij zwangerschap, maar is pas na 1 tot 3 weken effectief en dient 4 tot 6 maal daags ingenomen te worden. Omwille van voorgaande beperkingen heeft cromoglicaat geen plaats in deze standaard. Bij de standaard voor allergische rhinitis kan als opmerking gemaakt worden dat voor intranasale corticosteroïden de beste evidentie bestaat. Deze zijn meer effectief dan alle hierboven opgesomde preparaten en worden ook als veilig beschouwd. Corticosteroïden zijn echter niet OTC te verkrijgen. Daarom dient de apotheker, zeker in gevallen van ernstige allergische rhinitis, de patiënt tijdig door te verwijzen naar de huisarts zodat deze een voorschrift voor corticosteroïden kan verschaffen. 4.4.3. Doorverwijscriteria Zowel bij allergische als bij infectieuze rhinitis is een doorverwijzing naar de arts vaak niet onmiddellijk nodig. Er zijn echter wel een aantal signalen die de apotheker indachtig moet zijn wanneer een patiënt om zelfzorgadvies komt vragen. Doorverwijscriteria infectieuze rhinitis (NHG-Telefoonwijzer, 2007; Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008): Plotselinge hoge koorts ( 38 °C) 34
Koorts die langer dan 1 week aanhoudt Koorts in combinatie met het ophoesten van slijm die langer dan 3 dagen aanhoudt Klachten die langer aanhouden dan 2 weken Pijn in de bovenkaak of bij het voorover buigen (dit kan wijzen op sinusitis) Terugkerende klachten (meer dan 3 maal per jaar) Doorverwijscriteria allergische rhinitis (NHG-Telefoonwijzer, 2007; Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008): Geen verbetering na behandeling met H1-antihistaminica Kortademigheid (dit kan wijzen op astma) Ontsteking van het oogslijmvlies, oorpijn of hoofdpijn Symptomen uitsluitend aan één kant van het hoofd 4.5. CASUSSEN EN CHECKLIST 4.5.1. Casus 1 ‘Een zwangere vrouw komt in de apotheek en vraagt een medicament voor haar man die sinds 2 dagen verkouden is. Zelf wil ze liever niet ziek worden en ze vraagt om Echinacea, want volgens haar buurvrouw werkt dit zeer goed.’ 4.5.2. Casus 2 ‘Een jonge vrouw van 21 komt begin maart in de apotheek. Ze denkt verkouden te zijn want ze heeft reeds een paar dagen last van een loopneus. De apotheker merkt echter op dat haar ogen er lichtjes rood en gezwollen uitzien. De vrouw verklaart dat ze de voorbije dagen ook last had van tranende ogen en ze vaak moest niezen.’ 4.5.3. Casus 3 ‘Een oudere man van 75 jaar komt binnen met een verstopte neus en vraagt om Sinutab®. Uit zijn medicatiehistoriek blijkt dat hij Amlor®, Omeprazole® en Metformax® neemt.’ 4.5.4. Checklist In de onderstaande Tabel 4.12 wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste aandachtspunten die werden getoetst bij de apotheker. De volledige checklist is terug te 35
vinden in Bijlage IV. Bijkomend werd ook nog een algemene vraag gesteld over het standpunt van desbetreffende apotheker in verband met homeopathie, fytotherapie en vitaminekuren. Tabel 4.12: Overzicht aandachtspunten checklist
Casus 1
Casus 2
Casus 3
WHAM-vragen?
WHAM-vragen?
WHAM-vragen?
Welk OTC-product?
Welk OTC-product?
Sinutab® of iets anders?
Advies gebruik product?
Advies gebruik product?
Advies gebruik product?
Doorverwijzing?
Doorverwijzing?
Doorverwijzing?
Niet-medicamenteus advies?
Preventieve behandeling?
Interacties met Sinutab®?
4.6. RESULTATEN APOTHEEKBEZOEKEN In dit hoofdstuk worden alle resultaten van de individuele steekproef beschreven. Hiervoor werden 20 apothekers ondervraagd, waarvan 10 in de omgeving van Brugge en 10 in Gent. In totaal werden 33 apothekers telefonisch gecontacteerd, maar omwille van tijdsgebrek waren er 13 niet bereid om mee te werken aan dit onderzoek. 4.6.1. Casus 1 Bij het voorleggen van casus 1 zou 40% (8/20) van de ondervraagde apothekers de man vragen of hij al een behandeling geprobeerd had (WHAM). Voor de vraag of de man nog andere medicijnen gebruikt was dit 35% (7/20) (WHAM). Voorts werd door verscheidene apothekers ook gevraagd naar de precieze klachten (15/20, 75%) en de vorm (tablet of neusdruppel) (8/20, 40%) waarin de patiënt zijn geneesmiddel wenst. Bijna de helft van de apothekers (9/20, 45%) opteerde bij deze casus voor een nasaal product. Dit kon een nasale vasoconstrictor, fysiologische zoutoplossing of nasale vasoconstrictor gecombineerd met ipratropium zijn, afhankelijk van de klachten. Anderen lieten de keuze eerder aan de patiënt. Ze lieten de patiënt kiezen tussen een nasale of orale vasoconstrictor (4/20, 20%), ofwel een nasale vasoconstrictor of oraal combinatiepreparaat (4/20, 20%). De rest (2/20, 10%) zou onmiddellijk een combinatie op basis van pseudoefedrine met H1-antihistaminicum of paracetamol aanraden. Eén apotheker vond Pelargonium Sidoides (Kaloban®) in dit geval de beste optie (zie Figuur 4.2). 36
Keuze OTC-product man casus 1 5% 10%
NAS NV of OV
45%
20%
NAS
NV of OV
NV of COMBi
NV of COMBI
COMBI
COMBI
PEL SID 20%
PEL SID
Nasale preparaten (NV, FYSIO, NV + IPR)f Nasale vasoconstrictor + Orale vasoconstrictor Nasale vasoconstrictor + orale combinative Oraal combinatiepreparaat Pelargonium Sidoides
Figuur 4.2: Keuze OTC-product door de apothekers man casus 1
Wat betreft de gebruiksadviezen van de aangeraden OTC-producten werd door 70% (14/20) van de apothekers informatie gegeven over de duur van de behandeling en door 65% (13/20) over de dosis en frequentie van toediening. Dertien van de 17 apothekers (76%) die een nasale vasoconstrictor zouden afleveren, adviseerden de patiënt het geneesmiddel maximum 1 week te gebruiken. Koorts werd zeer vaak als criterium voor doorverwijzing aangehaald (15/20, 75%). Ook bij klachten die aanhielden of verergerden zagen veel apothekers zich genoodzaakt om de patiënt door te verwijzen naar een arts. Dit wordt weergegeven in Figuur 4.3.
Aantal apothekers (%)
Aangehaalde doorverwijscriteria man casus 1 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Koorts
Aanhoudende klachten
Verergerende klachten
Figuur 4.3: Aangehaalde doorverwijscriteria door de apothekers man casus 1 f
NV: nasale vasoconstrictor; FYSIO: fysiologische zoutoplossing; NV + IPR: combinatiepreparaat nasale vasoconstrictor + ipratropium
37
Wat betreft de zwangere vrouw die om Echinacea vraagt, stelden 2 van de 20 apothekers (10%) de WHAM-vraag of de vrouw nog andere medicatie gebruikt. Iets meer (35%, 7/20) zouden aan de vrouw vragen in welk trimester van haar zwangerschap ze zich bevindt. Zeven van de 20 apothekers (35%) zouden Echinacea afleveren aan de zwangere vrouw. Bijna de helft (9/20, 45%) raadt de patiënte uit veiligheidsoverwegingen geen preventief middel tegen verkoudheid aan. Anderen zouden de vrouw in plaats van Echinacea eerder ImmunixX® (-glucaan bevattend product dat de weerstand kan verhogen)(2/20), homeopathie (1/20) of een vitaminekuur (1/20) aanbevelen (zie Figuur 4.4). Van de 11 apothekers die de zwangere vrouw effectief een preventief middel zouden meegeven, verstrekte 45% (5/11) informatie over de duur van de behandeling en 91% (10/11) over het doseringsschema (dosis en frequentie van toediening).
Preventieve behandeling zwangere vrouw casus 1 5%
5% Niets
10% 45%
Echinacea ImunixX® Vitaminekuur
35%
Homeopathie
Figuur 4.4: Keuze preventieve behandeling door de apothekers zwangere vrouw casus 1
Wanneer een zwangere vrouw verkouden wordt, zou 40% van de apothekers (8/20) deze direct doorverwijzen naar een arts of eventueel een gynaecoloog. Anderen zouden niet onmiddellijk doorverwijzen en eerder het verloop afwachten. Koorts werd ook hier dikwijls (12/20, 60%) als criterium voor doorverwijzing aangegeven (zie Figuur 4.5). Verschillende apothekers (6/20, 30%) adviseren tevens paracetamol te gebruiken om de koorts te onderdrukken.
38
Aantal apothekers (%)
Aangehaalde doorverwijscriteria vrouw casus 1 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Koorts
Verergerende klachten
Direct
Aanhoudende klachten
Figuur 4.5: Aangehaalde doorverwijscriteria door de apothekers zwangere vrouw casus 1
De interventies voor een verkouden zwangere vrouw worden voorgesteld in Figuur 4.6. De meeste apothekers (55%, 11/20) adviseren in dit geval een fysiologische zoutoplossing.
Keuze OTC-product verkouden zwangere vrouw
25% Fysiologische zoutoplossing Homeopathie 55%
Niets
20%
Figuur 4.6: Keuze OTC-product door de apothekers verkouden zwangere vrouw casus 1
Er werd bij de apothekers ook naar niet-medicamenteuze adviezen gevraagd. Het resultaat wordt weergegeven in Figuur 4.7. Met voeding wordt bedoeld dat de apotheker het belang van een evenwichtige voeding met voldoende fruit en groenten benadrukte. Als laatste werd bij casus 1 nog een algemene vraag gesteld hoe de apothekers stonden tegenover vitaminekuren, fytotherapie en homeopathie. Uiteenlopende antwoorden werden hiervoor genoteerd, maar toch is er een zekere trend in terug te vinden. Vitaminekuren worden frequent aangeraden bij patiënten die blootgesteld worden aan
39
extra lichamelijke of mentale stress, of bij patiënten die onevenwichtig eten en zo mogelijk tekorten ontwikkelen. Tegenover fytotherapie staan de meesten positief, maar wat betreft homeopathie zijn de meningen sterk verdeeld. Slechts 30% van de apothekers raadt uit eigen beweging een homeopathische behandeling aan. De overige 70% staat er eerder sceptisch tegenover.
Niet-medicamenteuze adviezen zwangere vrouw casus 1 Voeding Zakdoekenhygiëne Afstand Voldoende rusten Handhygiëne Stomen 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Aantal apothekers (%) Figuur 4.7: Voorgestelde niet-medicamenteuze adviezen door de apothekers zwangere vrouw casus 1
4.6.2. Casus 2 Voor deze casus was het allereerst van belang dat de apothekers opmerkten dat het over allergische rhinitis gaat en niet over een banale verkoudheid. Van de 20 apothekers vroegen er 15 (75%) spontaan naar een voorgeschiedenis van allergie. Ze polsten onder meer naar eczeem en een mogelijk verband met de weersomstandigheden. Van de WHAMvragen werd minder gebruik gemaakt. Er waren 6 apothekers (30%) die vroegen of de vrouw al een behandeling geprobeerd had (WHAM). Slechts 2 van de 20 (10%) vroegen of ze nog andere medicatie gebruikte (WHAM). In Figuur 4.8 worden de door de apothekers voorgestelde behandelingsstrategieën weergegeven. De helft van de apothekers (10/20, 50%) koos resoluut voor een oraal H1antihistaminicum in monotherapie. Hoewel cetirizine sedatie kan geven, werd deze frequenter afgeleverd dan andere H1-antihistaminica (7/10). Vijf apothekers (25%) adviseerden een oraal of nasaal H1-antihistaminicum naargelang de voorkeur van de patiënte. Deze kunnen eventueel ook samen gebruikt worden indien de neusklachten ernstig zijn. Verder zouden 4 apothekers (20%) sowieso een oraal preparaat meegeven maar de 40
patiënte de keuze laten tussen ofwel een H1-antihistaminicum als monopreparaat, ofwel een combinatiepreparaat op basis van H1-antihistaminicum met pseudo-efedrine. Eén apotheker (5%) zou in dit geval liever homeopathie aanbevelen. Additioneel raadt een kwart van de apothekers ook nog oogdruppels aan ter behandeling van de oogklachten.
Keuze OTC-product casus 2 OR ANTI OR of NAS
5% OR ANTI
20%
OR of NAS 50%
OR ANTI of COMBI
OR ANTI of COMBI
HOMEO
25%
HOMEO
Oraal H1antihistaminicum Oraal H1antihistaminicum of nasaal H1antihistaminicum Oraal H1antihistaminicum of combinatie met PSE Homeopathie
Figuur 4.8: Keuze OTC-product door de apothekers casus 2
Van de in totaal 19 apothekers die orale H1-anthistaminica zouden afleveren, waarschuwden er 16 (84%) de patiënt voor de sedatie die kan optreden. Wat betreft de dosering ging de voorkeur meestal (15/19, 79%) uit naar een frequentie van eenmaal daags. De overige apothekers (4/19, 21%) zouden in dit geval starten met 2 tabletten per dag. Doorverwijzing naar een arts gebeurt hier op basis van licht gewijzigde criteria in vergelijking met casus 1. Zo wordt koorts niet meer aangehaald als criterium, maar ademhalingsproblemen (vnl. kortademigheid) wel (zie Figuur 4.9).
Aantal apothekers (%)
Aangehaalde doorverwijscriteria casus 2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Aanhoudende klachten
Verergerende klachten
Ademhalingsproblemen
Figuur 4.9: Aangehaalde doorverwijscriteria door de apothekers casus 2
41
Indien de klachten zich zouden beperken tot allergische neusloop (zonder oogklachten) opteerde de helft van de apothekers in de eerste plaats voor een lokale behandeling met H1-antihistaminica. Verder waren 20% (4/20) van de apothekers eerder te vinden voor een behandeling waarbij zowel een oraal als nasaal H1-antihistaminicum wordt gebruikt. Vijf van de 20 (25%) stelden nog steeds uitsluitend een oraal preparaat voor, maar lieten de patiënte de keuze tussen een H1-antihistaminicum monopreparaat ofwel een combinatie van H1-antihistaminicum met pseudo-efedrine. Opnieuw was er één apotheker die in eerste instantie een homeopathische behandeling zou aanbevelen (zie Figuur 4.10).
Keuze OTC-product allergische neusloop casus 2 NAS ANTI OR + NAS
5% NAS ANTI
25%
OR + NAS 50%
OR of COMBI
OR of COMBI
HOMEO 20%
HOMEO
Nasaal H1antihistaminicum Oraal H1antihistaminicum + nasaal H1antihistaminicum Oraal H1antihistaminicum of combinatie met PSE Homeopathie
Figuur 4.10: Keuze OTC-product allergische neusloop door de apothekers casus 2
Aan de apothekers werd gevraagd of ze een preventieve behandeling zouden opstarten bij een patiënt met een gekende allergie. Zeven van de 20 apothekers (35%) raadt hiervoor een homeopathische kuur met bijvoorbeeld A.P.P.® aan. Bijna evenveel (6/20, 30%) zouden de patiënt toch geen preventieve behandeling aanbevelen. Vier van de 20 (20%) laten de patiënt zelf kiezen tussen een homeopathische kuur of een chronische behandeling met orale H1-antihistaminica (chronische inname van de tabletten ofwel de tabletten bijhouden en innemen bij opkomende symptomen). Wanneer geen van de voorgaande behandelingen helpt, kan de patiënt een arts consulteren voor een vaccinatie. Eén van de 20 apothekers zou deze patiënte spontaan doorverwijzen naar een arts voor dergelijke vaccinatie. 4.6.3. Casus 3 Bij het voorleggen van deze casus werden door de ondervraagde apothekers uiteenlopende vragen gesteld. Deze worden voorgesteld in de onderstaande Tabel 4.13. 42
Tabel 4.13: Overzicht van de vragen gesteld door de apothekers in casus 3
Spontane vragen aan de patiënt
N
%
Heeft u al eens Sinutab® genomen?
6/20
30
Wat zijn de precieze klachten? Is er ook hoofdpijn?
4/20
20
Hoe lang heeft u al last? (WHAM)
2/20
10
Heeft u al actie ondernomen? (WHAM)
3/20
15
Zijn er prostaatklachten of een voorgeschiedenis van glaucoom?
2/20
10
Slechts 25% van de apothekers (5/20) zou de man zoals gevraagd effectief Sinutab® meegeven. De anderen prefereren een nasale vasoconstrictor (8/20), fysiologische zoutoplossing (2/20), een oraal combinatiepreparaat op basis van pseudo-efedrine en H1antihistaminicum (2/20), homeopathie (1/20) of een nasale gel zoals Vibrocil® (1/20). Eén apotheker gaf liever niets mee (zie Figuur 4.11). De gekende bloeddrukproblemen gaven de meesten aan als reden om Sinutab® dan toch niet af te leveren aan deze oudere man.
Keuze OTC-product casus 3 Niets Homeopathie Vibrocil® Combinatiepreparaat Fysiologische zoutoplossing Sinutab® Nasale vasoconstrictor 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Aantal apothekers (%) Figuur 4.11: Keuze OTC-product door de apothekers casus 3
Van de 19 apothekers die effectief een product meegaven aan de patiënt werd onderzocht welke adviezen zij gaven bij aflevering. Over de duur van de therapie gaf 53% (10/19) advies, over de dosis 63% (12/19) en over de frequentie van toediening 74% (14/19). Analoog aan de vorige casussen werd gevraagd wanneer de apothekers deze oudere man zouden doorverwijzen naar een arts. Dezelfde criteria als in casus 1 werden hierbij door de apothekers aangehaald: aanhoudende klachten (14/20, 70%), verergerende klachten (7/20, 35%) en koorts (7/20, 35%). Eén apotheker zou deze man onmiddellijk doorverwijzen. 43
Pseudo-efedrine kan een negatief effect op de bloeddrukregeling hebben en dat weten ook de meeste apothekers (zie Figuur 4.12). Bij een oudere man zonder hypertensie zouden van de 20 ondervraagde apothekers 14 (70%) wel Sinutab® meegeven. Tot slot werd ook nog getoetst of de apothekers weet hadden van interacties en contraindicaties met Sinutab®. De door de apothekers gekende contra-indicaties of situaties waarbij voorzichtigheid geboden is, worden weergegeven in Figuur 4.13. De interactie met MAO-inhibitoren was door niemand gekend.
Aantal apothekers (%)
Gekende contra-indicaties 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Hypertensie
Prostaathypertrofie
Glaucoom
Geen
Figuur 4.13: Aangehaalde contra-indicaties of situaties waarbij voorzichtigheid geboden is voor Sinutab®
4.7. TOTALE STEEKPROEF Op analoge werkwijze als in Hoofdstuk 4.6. werden door een medestudente nogmaals 20 apotheekbezoeken uitgevoerd en geanalyseerd. In Bijlage VI is een overzicht weergegeven van de totale steekproef die 40 apothekers omvat. De resultaten van beide steekproeven kwamen in grote lijnen overeen. 4.8. OPINIE VAN DE APOTHEKERS Wat betreft de standaard over infectieuze rhinitis was de meerderheid van de apothekers akkoord met de nasale vasoconstrictoren als eerste keuze preparaat. Toch rezen onmiddellijk veel vragen bij het feit dat de orale vasoconstrictoren nergens terug te vinden waren in de standaard. Orale vasoconstrictoren en combinaties van pseudo-efedrine met paracetamol of H1-antihistaminica kregen geen plaats in de standaard omwille van de twijfelachtige doeltreffendheid en het slecht veiligheidsprofiel. Meerdere apothekers 44
maakten echter duidelijk dat vele patiënten orale medicatie verkiezen boven een lokale behandeling. Met het combinatiepreparaat van een nasale vasoconstrictor met ipratropium (Otrivine Duo®) waren vele apothekers minder vertrouwd. De fysiologische zoutoplossing als tweede keuze kende weinig weerstand. De lijst met niet aan te bevelen preparaten vonden sommige apothekers te kort door de bocht. De meesten waren van mening dat de orale vasoconstrictoren en combinatiepreparaten toch een plaats verdienden in de standaard. Wat betreft Echinacea, Pelargonium Sidoides en zink waren de meningen verdeeld. Slechts een minderheid van de apothekers was hier voorstander van. Veiligheid is de absolute prioriteit bij de behandeling van een zwangere vrouw. Alle apothekers waren hierbij overtuigd van de veiligheid van een fysiologische zoutoplossing. Stomen zouden ze in mindere mate spontaan aanraden, maar meestal werd ervan uitgegaan dat dit ook een veilig alternatief is in geval van zwangerschap. Analoog als bij de standaard voor infectieuze rhinitis werd bij de standaard voor allergische rhinitis de opmerking gemaakt dat patiënten soms een systemische behandeling met orale H1-antihistaminica prefereren. Een bijkomend argument is dat de prijs van neussprays op basis van H1-antihistaminica aan de hoge kant is in tegenstelling tot de orale vorm waarvoor terugbetaling mogelijk is. Met een oraal H1-antihistaminicum in geval van neusklachten gecombineerd met oog- en huidklachten was iedereen akkoord, al maakte één apotheker de opmerking dat huidklachten veelal voorkomen bij complexe allergische reacties. Doorverwijzen naar een arts is dan noodzakelijk. Ipratropium (Atronase®) dat de tweede plaats kreeg in de standaard was minder gekend. Atronase® is bovendien nog maar sinds kort voorschriftvrij te verkrijgen en de prijs is eveneens hoog. Bijgevolg zouden de apothekers dit product slechts in beperkte mate spontaan aanbevelen. Over het gebruik van cromoglicaat was iedereen het erover eens dat dit product geen plaats meer diende te krijgen in de standaard. De frequentie van toediening (tot 6 maal daags) en het feit dat pas na een drietal weken een maximale respons bekomen wordt, leken de doorslaggevende factoren. Algemeen kan gesteld worden dat de apothekers in grote lijnen akkoord waren met de opgestelde standaard. Volgens verschillende apothekers werd echter te weinig rekening gehouden met de soms uitdrukkelijke vraag naar orale medicatie en met de kostprijs. 45
5. DISCUSSIE 5.1. VERGELIJKING VAN DE TOTALE STEEKPROEF MET DE OP EVIDENTIE GEBASEERDE STANDAARD In dit hoofdstuk worden de bekomen resultaten van de totale steekproef geëvalueerd en vergeleken met de op evidentie gebaseerde standaard. De overeenkomsten en verschillen worden per casus besproken. Belangrijk is dat in de eerste casus over de verkouden man een aantal WHAM-vragen worden gesteld. De praktijk leerde echter dat minder dan de helft van de apothekers deze vragen ook effectief stelt. Wat betreft de keuze van het OTC-product werd opvallend veel gekozen voor orale medicatie op basis van pseudo-efedrine, terwijl deze in de standaard geen plaats kreeg. Anderzijds kozen relatief weinig apothekers voor een nasale vasoconstrictor die in de standaard voor infectieuze rhinitis toch een eerste plaats bekleedt. Wat betreft de doorverwijscriteria kwamen steeds aanhoudende of verergerende klachten en koorts terug. Dit is op zich een goede basis voor doorverwijzing, al werden veel verschillende termijnen genoemd. Terwijl de ene apotheker reeds na 2 dagen zou doorverwijzen, zou de andere dit pas na 10 dagen overwegen. Zoals eerder vermeld moet de veiligheid bij de behandeling van de zwangere vrouw in de eerste casus een prioriteit zijn. Opvallend is dat ondanks de ongekende veiligheid van Echinacea bij zwangerschap, dit product toch veelvuldig wordt meegegeven. Minder dan de helft van de apothekers zou de vrouw duidelijk maken dat er eigenlijk geen preventief middel voor verkoudheid bestaat. Vele apothekers verkiezen een verkouden zwangere vrouw direct door te verwijzen naar een arts. In principe kan echter eerst nog geprobeerd worden de vrouw te helpen met een fysiologische zoutoplossing en eventueel stomen aangezien een verkoudheid een zelflimiterende aandoening is. Wanneer gevraagd werd naar een medicamenteuze interventie kwamen een fysiologische zoutoplossing, homeopathie en fytotherapie uit de bus. Homeopathie en fytotherapie werden echter niet in de standaard opgenomen wegens twijfelachtige doeltreffendheid en veiligheid. Niet-medicamenteuze adviezen werden minder vaak spontaan gegeven. Wanneer hier specifiek naar gevraagd werd, kwamen vooral handhygiëne en stomen naar voor. Handhygiëne kan zeker nuttig zijn gezien een verkoudheid meestal door contact met besmette handen wordt overgedragen. Stomen met waterdamp kan zorgen voor een subjectieve verlichting van de symptomen. 46
Bij de tweede casus werd nog minder dan bij eerste casus gebruik gemaakt van de WHAM-vragen. Wel vroeg drie kwart van de apothekers aan de patiënte of ze al eens eerder last had van allergieën. Gezien de jonge leeftijd van de vrouw werd ook soms gevraagd naar een mogelijke zwangerschap. Meer dan de helft van de apothekers zou kiezen voor een oraal H1-antihistaminicum in monotherapie voor de behandeling van deze vrouw. Dit is in overeenstemming met de standaard en lijkt dus een goede keuze. Sommigen zouden bij dit oraal H1-antihistaminicum ook een nasaal H1-antihistaminicum afleveren. Dit is een valabele optie indien de patiënte na monotherapie met orale H1-antihistaminica nog te veel last heeft van neusklachten. Additioneel worden door 40% van de apothekers nog oogdruppels voorgesteld ter behandeling van conjunctivitis. Ondanks de sedatie die het gebruik van cetirizine met zich mee kan brengen, wordt dit H1-antihistaminicum meestal verkozen boven andere H1-antihistaminica zoals bijvoorbeeld fexofenadine dat geen sedatie veroorzaakt. Positief is wel dat bijna alle apothekers bij de aflevering van een sederend H1antihistaminicum toch waarschuwen voor deze bijwerking. Het niet aanslaan van een behandeling met H1-antihistaminica of het optreden van ademhalingsproblemen haalden de meeste apothekers correct aan als criteria voor doorverwijzing naar een arts. Indien enkel allergische neusloop wordt vastgesteld, is het volgens de standaard in principe voldoende enkel een nasaal H1-antihistaminicum af te leveren. Verrassend genoeg kiest slechts de helft van de apothekers in dit geval ook effectief voor een lokale behandeling. Wellicht is de reden hiervoor de hoge prijs van voorgaande preparaten. Een oraal combinatiepreparaat van een H1-antihistaminicum met vasoconstrictor wordt ook relatief veel voorgesteld in de officina, terwijl deze geen plaats kregen in de standaard voor allergische rhinitis. Tegenover het opstarten van een profylactische behandeling voor deze vrouw stond een derde van de apothekers weigerachtig. Deze zouden geen preventief middel afleveren. Evenveel apothekers zouden toch een homeopathische kuur met bijvoorbeeld A.P.P.® aanbevelen. Op één uitzondering na werd cromoglicaat profylactisch niet meer aanbevolen. Dit lijkt logisch want ook in de standaard krijgt cromoglicaat geen plaats meer. Bij de derde casus over de oudere man werd andermaal erg weinig gebruikt gemaakt van de WHAM-vragen. Meer apothekers vroegen toelichting rond de precieze klachten en of de man al eerder gebruik gemaakt had van Sinutab®. Een oudere man met gekende bloeddrukproblemen vermijdt beter pseudo-efedrine. Toch zouden 20% van de apothekers 47
de man zoals gevraagd Sinutab® meegeven. Dit is logischerwijs niet optimaal. Bijna de helft van de apothekers opteren eerder voor een lokale behandeling met bijvoorbeeld een nasale vasoconstrictor of fysiologische zoutoplossing. In sommige gevallen werden ook orale combinaties op basis van een H1-antihistaminicum voorgesteld. Gezien de zeer zwakke evidentie voor antihistaminica bij infectieuze rhinitis is deze combinatie niet zinvol. Doorverwijzen gebeurt op basis van dezelfde criteria als in casus 1. Gezien de leeftijd van de man in casus 3 stelden de meeste apothekers voor om de patiënt toch sneller door te verwijzen dan in casus 1. Indien de man geen last zou hebben van hypertensie zien de meeste apothekers geen reden om de man te weerhouden van Sinutab®. Toch zijn er, de standaard in acht nemend, betere mogelijkheden voor de behandeling van deze man. 5.2. KRITISCHE EVALUATIE VAN DEZE OBSERVATIONELE STUDIE Zoals eerder beschreven werd tijdens de apotheekbezoeken gebruik gemaakt van een checklist (zie Bijlage IV) om het denkpatroon van de apothekers te doorgronden. Tijdens de analyse van de resultaten werd echter vastgesteld dat apothekers vaak meerdere antwoorden (verschillende klassen van geneesmiddelen) gaven op één vraag. Dit maakte de analyse een stuk ingewikkelder. Door de casussen nog meer te specificeren, in de checklist meer gerichte vragen te stellen en de apothekers strikt op deze vragen te laten antwoorden, was dit probleem misschien voorkomen geweest. Verder is het zo dat de individuele steekproef slechts een kleine groep (20 apothekers) betreft. De behandelingsstrategieën van de 2 individuele steekproeven kwamen echter wel in grote mate overeen, waardoor toch kan aangenomen worden dat de eindconclusie ongewijzigd blijft. Wat betreft de literatuur werd bij meerdere klassen geneesmiddelen een gebrek aan systematische reviews vastgesteld. Wanneer er dan wel reviews bestonden, werd toch frequent gewezen op de kleine en vaak minder goede opzet van de studies die erin opgenomen waren. Ook werd opvallend veel gebruik gemaakt van subjectieve, door de patiënten zelf gerapporteerde uitkomstmaten om de resultaten weer te geven. Deze resultaten zijn mogelijk minder betrouwbaar dan objectieve maten.
48
6. CONCLUSIE Infectieuze en allergische rhinitis lijken op het eerste zicht onschuldige kwalen. Toch kunnen deze wijdverspreide aandoeningen ernstig ongemak veroorzaken voor de patiënt en dient de apotheker voor elk individu de optimale behandelingsstrategie voor te stellen. Voor de nasale vasoconstrictoren bleek uit de literatuur voor de behandeling van infectieuze rhinitis de beste evidentie qua doeltreffendheid te bestaan. Voor een eenmalige toediening is er meer evidentie dan voor meermalige toediening. Bij patiënten die voornamelijk last hebben van congestie horen deze preparaten eerste keuze te zijn. Patiënten die hinder ondervinden omwille van rhinorree zijn mogelijk beter geholpen met een combinatiepreparaat op basis van xylometazoline en ipratropium. Het afleveren van beide voorgaande preparaten vereist passend advies. De apotheker dient zijn rol als raadgever te bewerkstelligen door de patiënt duidelijk te maken dat deze preparaten maximaal één week gebruikt mogen worden wegens het risico op rhinitis medicamentosa. Patiënten die beter geen nasale vasoconstrictoren gebruiken kunnen in tweede instantie een fysiologische zoutoplossing proberen. In geval van zwangerschap is een fysiologische zoutoplossing de veiligste uitweg. Orale vasoconstrictoren, combinatiepreparaten, H1antihistaminica, zink, Echinacea, Pelargonium Sidoides en inhalatiepreparaten zijn niet aan te raden voor de behandeling van infectieuze rhinitis. Wat betreft allergische rhinitis moet de apotheker zich baseren op de aanwezige klachten. Indien de symptomen zich beperken tot neusklachten is een nasaal H1antihistaminicum de beste keuze. Wanneer ook oog- en huidklachten aanwezig zijn, is een oraal H1-antihistaminicum een betere optie. Voor patiënten met excessieve neusloop kan in tweede instantie het anticholinergicum ipratropium doeltreffend zijn. Een zwangere vrouw met allergische klachten dient doorverwezen te worden naar een arts. Aan de hand van de apotheekbezoeken werd nagegaan hoe de zelfzorgbehandeling voor infectieuze en allergische rhinitis in de praktijk verloopt. Allereerst was het opmerkelijk dat in de 3 casussen bijzonder weinig gebruik gemaakt werd van de WHAM-vragen. Niettegenstaande het feit dat deze vragen vaak nodig zijn om een volledig beeld te krijgen van de patiënt en de klachten, leken ze nauwelijks gekend te zijn in de officina.
49
Bij de vergelijking van de op evidentie gebaseerde standaard met de resultaten van de apotheekbezoeken valt op dat in casus 1 verrassend weinig voor nasale vasoconstrictoren en verrassend veel voor orale vasoconstrictoren gekozen wordt. De reden hiervoor is wellicht dat de apotheker veelal de patiënt de galenische vorm (oraal vs. nasaal) laat kiezen zonder rekening te houden met het feit dat deze mogelijk meer bijwerkingen geven en soms ook minder doeltreffend zijn. Echinacea werd bij zwangerschap toch door 38% van de apothekers meegegeven terwijl de veiligheid en doeltreffendheid niet vaststaat. Dit wijst mogelijk op een gebrek aan informatie en het blind vertrouwen van de apothekers in de veiligheid van plantaardige producten. Niet-medicamenteuze adviezen worden in mindere mate spontaan gegeven. In casus 2 kozen de meeste apothekers correct voor een oraal H1antihistaminicum. Ook werd in de meeste gevallen goed advies met betrekking tot sedatie en doseringsschema van deze medicatie verstrekt. Voor allergische neusloop koos slechts de helft voor een nasaal H1-antihistaminicum. De hoge prijs van de antiallergische neussprays kan hiervoor de verklaring zijn. Voor een preventieve behandeling van hooikoorts werd in een derde van de gevallen toevlucht genomen tot homeopathie, maar evenveel apothekers gaven geen preventief middel. Bij casus 3 bleek de interactie van pseudo-efedrine met bloeddrukverlagers goed gekend. Ondanks de uitdrukkelijke vraag naar Sinutab® zou slechts 20% van de apothekers dit product meegeven. De meesten kozen terecht voor veiliger alternatieven zoals een nasale vasoconstrictor of fysiologische zoutoplossing. Ondanks het feit dat combinaties niet aan te raden zijn, werd zowel in casus 1 als casus 3 toch vaak een combinatiepreparaat voorgesteld als behandeling. Doorverwijzen deden de apothekers meestal op basis van de juiste criteria. Voor infectieuze rhinitis houdt men vooral rekening met het voorkomen van koorts en het verloop van de klachten. Bij allergische rhinitis moet de patiënt bij kortademigheid of het falen van therapie met H 1-antihistaminica doorverwezen worden naar een arts. Samengevat kan geconcludeerd worden dat de bereidwilligheid om aan farmaceutische zorg te doen groot is, maar dat goede op evidentie gebaseerde informatie de ontbrekende factor is om dit concept nog beter in de praktijk om te zetten. Een goede aanpak van de symptomen van infectieuze en allergische rhinitis is de sleutel tot meer comfort voor de patiënt. De op evidentie gebaseerde standaard die in deze masterproef wordt voorgesteld, zou kunnen bijdragen tot een betere zelfzorgbehandeling van rhinitis. 50
7. LITERATUURLIJST Agbabiaka, T. B.; Guo, R.; Ernst, E. (2008). Pelargonium sidoides for acute bronchitis: A systematic review and meta-analysis. Phytomedicine, 15, 378-385. Andersson, M.; Greiff, L.; Wollmer, P. (2011). Effects of topical microemulsion in house dust mite allergic rhinitis. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 108, 146-148. Bachert, C. (2009). A Review of the Efficacy of Desloratadine, Fexofenadine, and Levocetirizine in the Treatment of Nasal Congestion in Patients With Allergic Rhinitis. Clin Ther., 31, 921-942. Barnes, M. L.; Biallosterski, B. T.; Gray, R. D.; Fardon, T. C.; Lipworth, B. J. (2005). Decongestant effects of nasal xylometazoline and mometasone furoate in persistent allergic rhinitis. Rhinology, 43, 291-295. Barrett, B.; Endrizzr, S.; Andreoli, P.; Barlow, S.; Zhang, Z. (2007). Clinical Significance of Common Cold Treatment: Professionals’ Opinions. Wisconsin Medical Journal, 106, 473-480. Barrett, B.; Brown, R.; Rakel, D.; Mundt, M.; Bone, K.; Barlow, S.; Ewers, T. (2010). Echinacea for treating the common cold: A randomized controlled trial. Ann Intern Med., 153, 769-777. Bernstein, J. A. (2007). Azelastine hydrochloride: a review of pharmacology, pharmacokinetics, clinical efficacy and tolerability. Current medical research and opinions, 23, 2441-2452. Bernstein, J. A.; Prenner, B.; Ferguson, B. J.; Portnoy, J.; Wheeler, W. J.; Sacks, H. J. (2009). Double-blind, placebo-controlled trial of reformulated azelastine nasal spray in patients with seasonal allergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy, 23, 512-517. Bousquet, J.; Khaltaev, N.; Cruz, A. A.; Denburg, J.; Fokkens, W. J.; Togias, A.; Zuberbier, T.; Baena-Cagnani, C. E.; Canonica, G. W.; van Weel, C.; Agache, I.; Aît-Khaled, N.; Bachert, C.; Blaiss, M. S.; Bonini, S.; Boulet, L.-P.; Bousquet, J.-P.; Camargos, P.; Carlsen, K.-H.; Chen, Y.; Custovic, A.; Dahl, R.; Demoly, P.; Douagui, H.; Durham, S. R.; Gerth van Wijk, R.; Kalayci, O.; Kaliner, M. A.; Kim, Y.-Y.; Kowalski, M. L.; Kuna, P.; Le, L. T. T.; Lemiere, C.; Li, J.; Lockey, R. F.; Mavale-Manuel, S.; Meltzer, E. O.; Mohammad, Y.; Mullol, J.; Naclerio, R.; O’Hehir, R. E.; Ohta, K.; Oudraogo, S.; Palkonen, S.; Papadopoulos, N.; Passalacqua, G.; Pawankar, R.; Popov, T. A.; Rabe, K. F.; Rosado-Pinto, J.; Scadding, G. K.; Simons, F. E. R.; Toskala, E.; Valovirta, E.; Van Cauwenberge, P.; Wang, D.-Y.; Wickman, M.; Yawn, B. P.; Yorgancioglu, A.; Yusuf, O. M.; Zar, H. (2008). Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Allergy, 63, 1160. Calderon, M. A.; Alves, B.; Jacobson, M.; Hurwitz, B.; Sheikh, A.; Durham, S. (2007). Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD001936. 51
Calderon, M. A.; Rodriguez del Rio, P.; Demoly, P. (2010). Topical nasal corticosteroids versus oral antihistamines for allergic rhinitis (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD008232. Caruso, T. J.; Gwaltney, J. M. (2004). Treatment of the Common Cold with Echinacea: a Structured Review, CID, 40, 807-810. Caruso, T. J.; Prober, C. G.; Gwaltney, J. M. (2007). Treatment of Naturally Acquired Common Colds with Zinc: A Structured Review. CID, 45, 569-574. Compalati, E.; Cagnani-Baena, R.; Penagos, M.; Badellino, H.; Braido, F.; Gómez, R. M.; Canonica, G. W., Baena-Cagnani, C. E. (2011). Systematic Review on the Efficacy of Fexofenadine in Seasonal Allergic Rhinitis: A Meta-Analysis of Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trials. Int Arch Allergy Immunol, 156, 1-15. Corren, J.; Storms, W.; Bernstein, J.; Berger, W.; Nayak, A.; Sacks, H. (2005). Effectiveness of Azelastine Nasal Spray Compared with Oral Cetirizine in Patients with Seasonal Allergic Rhinitis. Clin Ther., 27, 543-553. De Sutter, A. I. M.; Lemiengre, M.; Campbell, H. (2003). Antihistamines for the common cold (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD001267. Doshi, J. (2009). Rhinitis medicamentosa: what an otolaryngologist needs to know. Eur Arch Otorhinolaryngol, 266, 623-625. Douglas, R. M.; Hemilä, H.; D’Souza R.; Chalker E. B.; Treacy B. (2005). Vitamin C for preventing and treating the common cold. PloS Medicine, 2, 503-504. Eby, G. A. (2010). Zinc lozenges as cure for the common – A review and hypothesis. Medical Hypotheses, 74, 482-492. Eccles, R.; Jawad, M.; Jawad, S.; Angelo, J. T.; Druce, H. M. (2005). Efficacy and safety of single and multiple doses of pseudoephedrine in the treatment of nasal congestion associated with common cold. Am J Rhinol., 19, 25-31. Eccles, R.; Jawad, M.; Jawad, S.; Ridge, D.; North, M.; Jones, E.; Burnett, I. (2006). Efficacy of a paracetamol-pseudoephedrine combination for treatment of nasal congestion and painrelated symptoms in upper respiratory tract infection. Current medical research and opinions, 22, 2411-2418. Eccles, R.; Eriksson, M.; Garreffa, S.; Chen S. C. (2008). The nasal decongestant effect of xylometazoline in the common cold. Am J Rhinol, 22, 491-496. Eccles, R.; Martensson, K.; Chen, S. C. (2010). Effects of intranasal xylometazoline, alone or in combination with ipratropium, in patients with common cold. Current Medical Research & Opinion, 26, 889-899. 52
Eskiizmir, G.; Hirçin, Z.; Özyurt, B.; Ünlü, H. (2011). A comparative analysis of the decongestive effect of oxymetazoline and xylometazoline in healthy subjects. Eur J Clin Pharamacol, 67, 19-23. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (GGR). (2010). BCFI, pp. 162-166 en pp. 247-251. Gould, D.; Kelly, D.; Goldstone, L.; Gammon, J. (2001). Examining the validity of pressure ulcer risk assessment scales: developing and using illustrated patient simulations to collect the data. J Clin Nurs., 10, 697-706. Graf, P.; Eccles, R.; Chen, S. (2009). Efficacy and safety of intranasal xylometazoline and ipratropium in patients with common cold. Expert Opin. Pharmacother., 10, 889-908. Graffelman, A. W. (2005). Verkoudheid/coryza. In: Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk, Eekhof, J. A. H.; Knuistingh Neven, A.; Verheij, T. J. M. (Eds.), Elsevier Gezondheidszorg, Amsterdam, NL, pp. 259-262. Hampel F. C.; Ratner, P. H.; Van Bavel, J.; Amar, N. J.; Daftary, P.; Wheeler, W.; Sacks, H. (2010). Double-blind, placebo-controlled study of azelastine and fluticasone in a single nasal spray delivery device. Ann Allergy Asthma Immunol., 105, 168-173. Harvey, R.; Hannan, S. A.; Badia, L.; Scadding, G. (2007). Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD006394. Heimer, K. A.; Hart, A. M.; Martin, L. G.; Rubio-Wallace, S. (2009). Examining the evidence for the use of vitamin C in the prophylaxis and treatment of the common cold. American Academy of Nurse Practioners, 21, 298-300. Hemilä, H.; Chalker, E.; Douglas, B. (2010). Vitamin C for preventing and treating the common cold (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD000980. Horak, F. (2008). Effectiveness of twice daily azelastine nasal spray in patients with seasonal allergic rhinitis. Therapeutics and Clinical Risk Management, 4, 1009-1022. http://www.accessmedicine.com (30-03-2011) 1. Hay, W. W.; Levin, M. J.; Sondheimer J. M.; Deterding, R. R. (2010) CURRENT Diagnoses & Treatment: Pediatrics. McGraw Hill, Aurora, USA, Chapter 38.
2. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=5213502&searchStr=rhinitis+me dicamentosa#5213502 http://www.bcfi.be (18-02-2011) 53
http://bestpractice.bmj.com (02-04-2011) 1. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/252.html (18-05-2011) 2. http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/232/treatment/evidence/question/0509/1.html (18-05-2011) http://www.cks.nhs.uk/home 1. http://www.cks.nhs.uk/common_cold#-257959 (06-04-2011) 2. http://www.cks.nhs.uk/common_cold#-257961 (06-04-2011) 3. http://www.cks.nhs.uk/common_cold#-257957 (10-04-2011) 4. http://www.cks.nhs.uk/allergic_rhinitis#-291615 (11-04-2011) 5. http://www.cks.nhs.uk/allergic_rhinitis#-315559 (16-04-2011) http://www.ecompendium.be/(S(1dvntcne3woexfitfbi2ef25))/Default.aspx (01-05-2011) http://www.fk.cvz.nl (27-02-2011) Kaiser, H. B.; Gopalan, G.; Chung, W. (2008). Loratadine provides early symptom control in seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc, 29, 654-658. Kaliner, M. A.; Berger, W. E.; Ratner, P. H.; Siegel, C. J. (2011). The efficacy of intranasal antihistamines in the treatment of allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol., 106, S6S11. Kassel, J. C.; King, D.; Spurling, G. K. P. (2010). Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD006821. Latte, J.; Taverner, D.; Slobodian, P.; Shakib, S. (2004). A randomized, double-blind, placebocontrolled trial of pseudoephedrine in coryza. Clin Exp Pharmacol Physiol., 31, 429-432. Latte, J.; Taverner, D. (2007). Clinical trial of 3 days of treatment with oral pseudoephedrine for the common cold in the southern hemisphere. Am J Rhinol., 21, 452-455. Lee, C.; Corren, J. (2007). Review of azelastine nasal spray in the treatment of allergic and non-allergic rhinitis. Expert Opin. Pharamcother., 8, 701-709. Lim, M. Y.; Leong, J. L. (2010). Allergic rhinitis: evidence-based practice. Singapore Med J, 51, 542-550.
54
Linde, K.; Barett, B.; Bauer, R.; Melchart, D.; Woelkart, K. (2006). Echinacea for preventing and treating the common cold (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD000530. Loose, I.; Winkel, M. (2004). Clinical, double-blind, placebo-controlled study investigating the combination of acetylsalicylic acid and pseudoephedrine for the symptomatic treatment of nasal congestion associated with common cold. Arzneimittelforschung, 54, 513-521. Meltzer, E. O. (2002). Efficacy and patient satisfaction with cromolyn sodium nasal solution in the treatment of seasonal allergic rhinitis: a placebo-controlled study. Clin Ther., 24, 942954. Meltzer, E. O.; Caballero, F.; Fromer, L. M.; Krouse, J. H.; Scadding, G. (2010). Treatment of congestion in upper respiratory diseases. International Journal of General Medicine, 3, 69-91. Nahas, R.; Balla, A. (2011). Complementary and alternative medicine for prevention and treatment of the common cold. Canadian Family Physician, 57, 31-36. Nathan, R. A.; Eccles, R.; Howarth, P. H.; Steinsvag, S. K.; Togias, A. (2005). Objective monitoring of nasal patency and nasal physiology in rhinitis. J Allergy Clin Immunol., 115, 442-459. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (2007). NHG-Telefoonwijzer. Ratner, P. H.; Ehrlich, P. M.; Fineman, S. M.; Meltzer, E. O.; Skoner, D. P. (2002). Use of Intranasal Cromolyn Sodium for Allergic Rhinitis. Mayo Clin Proc, 77, 350-354. Rosenwasser, L. (2007). New insights into the pathophysiology of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc, 28, 10-15. Shah, S.; Berger, W.; Lumry, W.; La Force, C.; Wheeler, W.; Sacks, H. (2009). Efficacy and safety of azelastine 0.15% nasal spray and azelastine 0.10% nasal spray in patients with seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc, 30, 628-633. Simasek, M.; Blandino, D. A. (2007). Treatment of the Common Cold. American Family Physician, 75, 515-520. Singh, M. (2006). Heated, humidified air for the common cold (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD001728. Singh, M.; Das, R. R. (2011). Zinc for the common cold (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD001364. Somers, A.; Mehuys, E.; Petrovic, M. (2007). Klinische farmacie: de rol van de apotheker in de farmacotherapie. Tijdschrift voor Geneeskunde, 63, 669-67.
55
Sperber, S. J.; Turner, R. B.; Sorrentino, J. V.; O’Connor, R. R.; Rogers, J.; Gwaltney, J. M. (2000). Effectiveness of Pseudoephedrine Plus Acetaminophen for Treatment of Symptoms Attributed to the Paranasal Sinuses Associated With the Common Cold. Arch Fam Med., 9, 979-985. Strandell, B.; Norgren-Holst, E.; Tran, N.; Jakobsen, H. B.; Chen, S. (2009). OTC use of a topical nasal spray solution containing xylometazoline plus ipratropium in patients with common cold. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, 47, 744-751. Sur, D. K.; Scandale, S. (2010). Treatment of Allergic Rhinitis. Am Fam Physician, 81, 14401446. Taverner, D.; Danz, C.; Economos, D. (1999). The effects of oral pseudoephedrine on nasal patency in the common cold: a double-blind single-dose placebo-controlled trial. Clin Otolaryngol Allied Sci, 24, 47-51. Taverner, D.; Latte, G. J. (2007). Nasal decongestants for the common cold (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD001953. Timmer, A.; Günther, J.; Rücker, G.; Motschall, E.; Antes, G.; Kern, W. V. (2008). Pelargonium sidoides extract for acute respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD006323. Transparantiefiche Hooikoorts (2008). Medicatie bij seizoensgebonden allergische rhinoconjunctivitis (hooikoorts). Te consulteren op http://www.bcfi.be/pdf/tft/TN_HK.pdf (24-02-2011). Van Bavel, J.; Howland, W. C.; Amar, N. J. , Wheeler W.; Sacks, H. (2009). Efficacy and safety of azelastine 0.15% administered one daily in subjects with seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc, 30, 512-518. Wallace, D. E.; Dykewicz, M. S.; Bernstein, D. I.; Blessing-Moore, J.; Cox, L.; Khan, D. A.; Lang, D. M.; Nicklas, R. A.; Oppenheimer, J.; Portnoy, J. M.; Randolph, C. C.; Shuller, D.; Spector, S. L.; Tilles, S. A. (2008). The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol, 122, S1-84. Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (2008). Standaard allergische rhinitis. In: Standaarden voor zelfzorg, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie: Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, Den Haag, NL, pp. 71-87. Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (2008). Verkoudheid en griep. In: Standaarden voor zelfzorg, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie: Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, Den Haag, NL, pp. 323-347. Yoo, J. K.; Seikaly, H.; Calhoun, K. H. (1997). Extended use of topical nasal decongestants. Laryngoscope, 107, 40-43. 56
BIJLAGE I: Individueel voorgestelde casussen Casus 1 Een jonge vrouw van 21 komt begin april in de apotheek. Ze denkt verkouden te zijn want ze heeft reeds een paar dagen last van een loopneus. De apotheker merkt echter op dat haar ogen er lichtjes rood en gezwollen uitzien. De vrouw verklaart dat ze de voorbije dagen ook last had van tranende ogen en ze vaak moest niezen. Gelet op het voorkomen van conjunctivitis en jeuk kan men ervan uitgaan dat het hier gaat om allergische rhinitis. Gezien de oogklachten lijkt de beste optie hier een oraal H 1antihistaminicum te zijn. Rekening houdende met de jonge leeftijd van de vrouw geeft men het liefst een niet sederend oraal H1-antihistaminicum. Als de patiënte dit zelf wenst kan eventueel ook gebruik gemaakt worden van een nasaal H 1-antihistaminicum. Casus 2 Een man van middelbare leeftijd komt eind november de apotheek binnen. Hij vertelt dat hij de laatste week slecht slaapt omdat zijn neus erg verstopt zit. Wanneer de apotheker verder navraag doet, beweert hij geen koorts te hebben. Hij heeft ook geen last van hoofdpijn die erger wordt bij het voorover buigen of gekleurd snot. Dit lijkt op het eerste zicht om een banale verkoudheid te gaan. Afgaande op de literatuur opteert met hier best voor een nasale vasoconstrictor zoals xylometazoline of oxymetazoline. Hierbij moet de apotheker duidelijk vermelden dat dit preparaat maximaal 1 week gebruikt mag worden. Gezien de relatief jonge leeftijd van de man kan een orale vasoconstrictor ook een optie zijn. Casus 3 Een oudere man van rond de 70 jaar komt voor de tweede keer in een week tijd in de apotheek. Hij klaagt nog steeds over een verkoudheid en beweert dat de neusdruppels (fysiologische zoutoplossing) die hij vorige week meegekregen had niet werken. Oudere patiënten hebben vaak last van hypertensie. In deze casus moeten orale vasoconstrictoren dus absoluut vermeden worden. Het kan zijn dat de fysiologische Bijlage I
zoutoplossing onvoldoende werkt voor de man. Kortstondig zou hij dan voor een nasale vasoconstrictor kunnen kiezen omdat voor deze toch bewijs is van de doeltreffendheid bij verkoudheid.
Bijlage I
BIJLAGE II: Verslag bezoek Prof. Dr. A. De Sutter Standaard infectieuze rhinitis Vooraleer we begonnen met het overlopen van de standaard gaf Dr. De Sutter een aantal nuttige tips voor het selecteren van studies met een goed design. Ze wees op het belang van de randomisatie, blindering en de follow-up. Over een nasale vasoconstrictor als eerste keuze gaf ze aan dat dit enkel kan mits zeer goed advies van de apotheker wegens het gevaar voor rhinitis medicamentosa. Voor de combinatie van nasale vasoconstrictor met ipratropium raadde ze aan om het studiedesign van de gevonden studies nog eens grondig te evalueren. Een fysiologische zoutoplossing als tweede keuze vond ze goed. Een orale vasoconstrictor vindt ze een preparaat dat eerder niet aan te raden is en dus niet op een derde plaats in de standaard hoort. Bovendien haalt ze aan dat er geen evidentie is dat deze preparaten beter werken dan de nasale vasoconstrictoren. Een combinatie van orale vasoconstrictor met paracetamol is eerder af te raden. Paracetamol wordt beter apart ingenomen. In geval van een zwangere vrouw vond ze een fysiologische zoutoplossing de beste eerste keuze. Als bijkomend advies zou ze ook stomen aanraden. Wat betreft onze opsomming van de niet aan te raden preparaten was ze met elk van deze akkoord, met uitzondering van zink dat volgens haar wel tot de mogelijkheden behoort. Daarom suggereert ze nog eens goed te kijken naar de uitkomstmaten van deze studies. Standaard allergische rhinitis De combinatie van een antihistaminicum met een nasale vasoconstrictor is absoluut af te raden aangezien allergische rhinitis veeleer een chronische aandoening is en men de nasale vasoconstrictor maximum 7 dagen (op een veilige manier) kan gebruiken. Eigenlijk zijn voornamelijk de intranasale corticosteroïden eerste keuze tenzij het gaat om intermitterende allergische rhinitis of indien er zeer veel last is van oogklachten. Dr. De Sutter haalt aan dat pas in deze laatste gevallen H1-antihistaminica als eerste keuze kunnen Bijlage II
meegegeven worden. Een nasale of orale vasoconstrictor zou ze afraden op een tweede of derde plaats. Cromoglicaat wordt nog maar zelden gebruikt, maar kan eventueel wel bij zwangere vrouwen geadviseerd worden omdat het in dit geval veilig is. Ook corticosteroïden mogen volgens haar gebruikt worden en de H1-antihistaminica zou evenmin uitsluiten. Wel zou moeten aangeraden worden om deze laatste in de laagste mogelijke dosis gedurende een korte periode te consumeren. Casussen De casussen vond ze over het algemeen goed en geloofwaardig omdat ze zeker elementen bevatten die zeer frequent in de praktijk voorkomen.
Casus 1: Daar opperde Dr. De Sutter om eventueel toch nasale vasoconstrictoren te geven bij zwangerschap. In het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (2010) blijft men daar vrij vaag over, maar zij sluit deze mogelijkheid niet volledig uit.
Casus 2: Hier kwam de opmerking dat het belangrijk is om te weten hoe snel de werking gewenst is. Indien een snelle werking gewenst is, zou ze eventueel toch voor nasale H1atihistaminica opteren. Bovendien is het in dit geval zeer belangrijk om zeker te zijn van een juiste diagnose.
Casus 3: Dit vond Dr. De Sutter een goede, relevante casus. Algemene opmerking: uiterste waakzaamheid is geboden bij het gebruik van nasale vasoconstrictoren.
Bijlage II
BIJLAGE III: SCHEMATISCHE VOORSTELLING OPGESTELDE STANDAARD Tabel III: Schematische voorstelling van de op evidentie gebaseerde standaard
STANDAARD INFECTIEUZE RHINITIS (VOLWASSENEN) 1e KEUZE Congestie Rhinorree 2e KEUZE 3e KEUZE NIET AANBEVOLEN
Nasale vasoconstrictor Nasale vasoconstrictor + ipratropium
Fysiologische zoutoplossing Doorverwijzen naar de arts Orale vasoconstrictor Orale vasoconstrictor + paracetamol Oraal H1-antihistaminicum Orale vasoconstrictor + H1-antihistaminicum Vitamine C Zink Echinacea Pelargonium Sidoides Inhalatiemiddelen STANDAARD INFECTIEUZE RHINITIS (ZWANGERSCHAP) 1e KEUZE Fysiologische zoutoplossing (bijkomend advies: stomen) e 2 KEUZE Doorverwijzen naar de arts STANDAARD ALLERGISCHE RHINITIS (VOLWASSENEN) 1e KEUZE Uitsluitend neusklachten Nasaal H1-antihistaminicum Neusklachten + oog- en Oraal H1-antihistaminicum huidklachten e 2 KEUZE Rhinorree Ipratropium STANDAARD ALLERGISCHE RHINITIS (ZWANGERSCHAP) 1e KEUZE Doorverwijzen naar de arts
Bijlage III
BIJLAGE IV: Checklist apothekers Casus 1 ‘Een zwangere vrouw komt in de apotheek en vraagt een medicament voor haar man die sinds 2 dagen verkouden is. Zelf wil ze liever niet ziek worden en ze vraagt om Echinacea, want volgens haar buurvrouw werkt dit zeer goed.’ MAN: 1. Vraagt u bijkomende uitleg? WHAM-vragen? a. W: n.v.t. b. H: n.v.t. c. A: heeft hij al een behandeling geprobeerd? d. M: Neemt hij eventueel andere medicijnen? 2. Welk OTC-product geeft u mee? 3. Wat is uw advies met betrekking tot het gebruik van dit product? a. Duur b. Dosis c. Frequentie van toediening 4. Wanneer verwijs je door? VROUW: 1. Vraagt u bijkomende uitleg? WHAM-vragen? a. W: n.v.t. b. H: n.v.t. c. A: n.v.t. d. M: Neemt ze eventueel andere medicijnen? e. Bijkomende vraag: hoe lang bent u al zwanger? 2. Geeft u een preventief middel tegen verkoudheid mee? Indien ja, welk? 3. Wat is uw advies met betrekking tot het gebruik van dit product? a. Duur b. Dosis Bijlage IV
c. Frequentie van toediening 4. Wanneer verwijs je door? 5. Wat geef je mee als de vrouw toch een verkoudheid heeft opgelopen? 6. Geeft u soms niet-medicamenteus advies (bvb. stomen)? 7. Hoe staat u tegenover vitaminekuren, fytotherapie en homeopathie?
Casus 2 ‘Een jonge vrouw van 21 komt begin maart in de apotheek. Ze denkt verkouden te zijn want ze heeft reeds een paar dagen last van een loopneus. De apotheker merkt echter op dat haar ogen er lichtjes rood en gezwollen uitzien. De vrouw verklaart dat ze de voorbije dagen ook last had van tranende ogen en ze vaak moest niezen.’ 1. Vraagt u bijkomende uitleg? WHAM-vragen? a. W: n.v.t. b. H: Hoe lang heeft ze al last? c. A: heeft ze al een behandeling geprobeerd? d. M: neemt ze andere geneesmiddelen? 2. Geeft u een OTC-preparaat mee? Indien ja, wat? 3. Wat is uw advies met betrekking tot het gebruik van dit product? a. Duur b. Dosis c. Frequentie van toediening 4. Wanneer verwijs je door? 5. Wat indien ze enkel last had van een loopneus? 6. Wat indien de patiënte vraagt naar een profylactische behandeling omdat ze in de zomer altijd heel veel last heeft van graspollen?
Casus 3 ‘Een oudere man van 75 jaar komt binnen met een verstopte neus en vraagt om Sinutab®. Uit zijn medicatiehistoriek blijkt dat hij Amlor®, Omeprazole® en Metformax® neemt.’ Bijlage IV
1. Vraagt u bijkomende uitleg? WHAM-vragen? a. W: n.v.t. b. H: Hoe lang heeft hij al last? c. A: heeft hij al een behandeling geprobeerd? d. M: n.v.t. 2. Geeft u Sinutab® mee? Indien nee, wat geeft u dan wel mee? 3. Wat is uw advies met betrekking tot het gebruik van dit product? a. Duur b. Dosis c. Frequentie van toediening 4. Wanneer verwijs je door? 5. Wat indien de patiënt geen hypertensie zou hebben? 6. Hebt u weet van interacties met Sinutab®?
Bijlage IV
BIJLAGE V: Resultaten individuele steekproef (20 apothekers) Tabel V: Overzicht resultaten individuele steekproef
CASUS 1 MAN WHAM-vragen Heeft u al actie ondernomen? Neemt u andere medicatie? Keuze OTC-product Nasaal preparaat (NV, FYSIO, NV + IPR) Nasale vasoconstrictor of orale combinatie Orale combinatie Nasale of orale vasoconstrictor Fytotherapie Advies bij aflevering Duur Dosis Frequentie Doorverwijscriteria Aanhoudende klachten Verergerende klachten Koorts CASUS 1 VROUW WHAM-vragen Neemt u andere medicatie? Info over zwangerschap Hoe lang bent u al zwanger? Keuze preventief OTC-product Niets Echinacea Vitaminen Weerstandverhogend middel Homeopathie Advies bij aflevering Duur Dosis Frequentie Doorverwijscriteria Onmiddellijk Aanhoudende klachten Verergerende klachten Koorts
Bijlage V
8/20 7/40
40 % 35 %
9/20 4/20 2/20 4/20 1/20
45 % 20 % 10 % 20 % 5%
14/20 13/20 13/20
70 % 65 % 65 %
11/20 9/20 15/20
55 % 45 % 75 %
2/20
10 %
7/20
35 %
9/20 7/20 1/20 2/20 1/20
45 % 35 % 5% 10 % 5%
5/11 10/11 10/11
45 % 91 % 91 %
8/20 4/20 9/20 12/20
40 % 20 % 45 % 60 %
Tabel V: Overzicht resultaten individuele steekproef (vervolg)
Keuze OTC-product Fysiologische zoutoplossing Homeopathie of fytotherapie Niets Niet medicamenteuze adviezen Handhygiëne Stomen Afstand bewaren Voeding Voldoende rust Zakdoekhygiëne CASUS 2 WHAM-vragen Heeft u al actie ondernomen? Neemt u andere medicatie? Bijkomende vragen Is er een voorgeschiedenis van allergie? Bent u zwanger? Keuze OTC-product Oraal H1-antihistaminicum Oraal H1-antihistaminicum of combinatie (OV + ANTI) Oraal H1-antihistaminicum en nasaal H1-antihistaminicum Homeopathie Oogdruppel Advies gebruik oraal H1-antihistaminicum Waarschuwen voor sedatie 1 maal per dag 2 maal per dag Doorverwijscriteria Aanhoudende klachten Verergerende klachten Ademhalingsproblemen Keuze OTC-product indien enkel nasale klachten Nasaal H1-antihistaminicum Oraal H1-antihistaminicum en nasaal H1-antihistaminicum Oraal H1-antihistaminicum of combinatie (OV + ANTI) Homeopathie Profylactische behandeling Homeopathie Niets Doorverwijzen Oraal H1-antihistaminicum Laat de keuze aan de patiënt Cromoglicaat
Bijlage V
11/20 4/20 5/20
55 % 20 % 25 %
8/20 10/20 2/20 1/20 2/20 1/20
40 % 50 % 10 % 5% 5% 5%
6/20 2/20
30 % 10 %
15/20 0/20
75 % 0%
10/20 4/20 5/20 1/20 5/20
50 % 20 % 25 % 5% 25 %
16/19 15/19 4/19
84 % 79 % 21 %
11/20 8/20 3/20
55 % 40 % 15 %
10/20 4/20 5/20 1/20
50 % 40 % 25 % 5%
7/20 6/20 1/20 2/20 2/20 0/20
35 % 30 % 5% 10 % 10 % 0%
Tabel V: Overzicht resultaten individuele steekproef (vervolg)
CASUS 3 WHAM-vragen Hoe lang zijn er al klachten? Heeft u al actie ondernomen? Bijkomende vragen Wat zijn de klachten precies? Heeft u al eens Sinutab® genomen? Waarom vraagt u Sinutab®? Heeft u last van uw prostaat, glaucoom of hypertensie? Keuze OTC-product Nasale vasoconstrictor Sinutab® Fysiologische zoutoplossing Orale vasoconstrictor + H1-antihistaminicum Paracetamol + H1-antihistaminicum Vibrocil® Homeopathie Niets Advies bij aflevering Duur Dosis Frequentie Doorverwijscriteria Aanhoudende klachten Koorts Verergerende klachten Onmiddellijk Aflevering Sinutab® indien geen hypertensie Sinutab® Geen Sinutab® Interacties of contra-indicaties met Sinutab® Hypertensie Prostaathypertrofie Glaucoom MAO-inhibitoren Geen
Bijlage V
2/20 3/20
10 % 15 %
4/20 6/20 0/20 2/20
20 % 30 % 0% 10 %
8/20 5/20 2/20 2/20 0/20 1/20 1/20 1/20
40 % 25 % 10 % 10 % 0% 5% 5% 5%
10/19 12/19 14/19
53 % 63 % 74 %
14/20 7/20 7/20 1/20
70 % 35 % 35 % 5%
14/20 6/20
70 % 30 %
18/20 3/20 2/20 0/20 2/20
90 % 15 % 10 % 0% 10 %
BIJLAGE VI: Resultaten totale steekproef (40 apothekers) Tabel VI: Overzicht resultaten totale steekproef
CASUS 1 MAN WHAM-vragen Heeft u al actie ondernomen? Neemt u andere medicatie? Keuze OTC-product Nasaal preparaat (NV, FYSIO, NV + IPR) Nasale vasoconstrictor of orale combinatie Orale combinatie Nasale of orale vasoconstrictor Fytotherapie Advies bij aflevering Duur Dosis Frequentie Doorverwijscriteria Aanhoudende klachten Verergerende klachten Koorts CASUS 1 VROUW WHAM-vragen Neemt u andere medicatie? Info over zwangerschap Hoe lang bent u al zwanger? Keuze preventief OTC-product Niets Echinacea Weerstandverhogend middel Vitaminen Homeopathie Fytotherapie Doorverwijscriteria Onmiddellijk Aanhoudende klachten Verergerende klachten Koorts Keuze therapeutisch OTC-product Fysiologisch zout Homeopathie of fytotherapie
Bijlage VI
16/40 14/40
40 % 35 %
13/40 13/40 7/40 6/40 1/40
33 % 33 % 18 % 15 % 3%
27/40 30/40 31/40
68 % 75 % 78 %
21/40 17/40 29/40
53 % 43 % 73 %
8/40
20 %
11/40
28 %
16/40 15/40 4/40 2/40 2/40 1/40
40 % 38 % 10 % 5% 5% 3%
14/40 8/40 13/40 19/40
35 % 20 % 33 % 48 %
17/40 11/40
43 % 28 %
Tabel VI: Overzicht resultaten totale steekproef (vervolg)
Niets Laat de keuze aan de patiënt Niet medicamenteuze adviezen Handhygiëne Stomen Afstand bewaren Voeding Voldoende rust Zakdoekhygiëne Warme kledij CASUS 2 WHAM-vragen Heeft u al actie ondernomen? Neemt u andere medicatie? Bijkomende vragen Is er een voorgeschiedenis van allergie? Bent u zwanger? Keuze OTC-product Oraal H1-antihistaminicum Oraal H1-antihistaminicum of combinatie (OV + ANTI) Oraal H1-antihistaminicum en nasaal H1-antihistaminicum Homeopathie Oogdruppel Advies gebruik oraal H1-antihistaminicum Waarschuwen voor sedatie Combinatie met alcohol vermijden Invloed op rijvaardigheid ’s avonds innemen 1 maal per dag 2 maal per dag Doorverwijscriteria Als therapie faalt Verergerende klachten Ademhalingsproblemen Keuze OTC-product indien enkel nasale klachten Nasaal H1-antihistaminicum Oraal H1-antihistaminicum en nasaal H1-antihistaminicum Oraal H1-antihistaminicum of combinatie (OV + ANTI) Homeopathie Profylactische behandeling Homeopathie Niets Doorverwijzen Oraal H1-antihistaminicum
Bijlage VI
9/40 3/40
23 % 8%
16/40 12/40 8/40 4/40 4/40 2/40 1/40
40 % 30 % 20 % 10 % 10 % 5% 3%
9/40 2/40
23 % 5%
30/40 6/40
75 % 15 %
21/40 7/40 11/40 1/40 16/40
53 % 18 % 28 % 3% 40 %
33/39 2/39 4/39 28/39 19/39 4/39
85 % 5% 10 % 72 % 49 % 10 %
24/40 16/40 5/40
60 % 40 % 13 %
17/40 8/40 14/40 1/40
43 % 20 % 35 % 3%
13/40 13/40 5/40 4/40
33 % 33 % 13 % 10 %
Tabel VI: Overzicht resultaten totale steekproef (vervolg)
Laat de keuze aan de patiënt Cromoglicaat CASUS 3 WHAM-vragen Hoe lang zijn er al klachten? Heeft u al actie ondernomen? Bijkomende vragen Wat zijn de klachten precies? Heeft u al eens Sinutab® genomen? Waarom vraagt u Sinutab®? Heeft u last van uw prostaat, glaucoom of hypertensie? Keuze OTC-product Nasale vasoconstrictor Sinutab® Fysiologische zoutoplossing Orale vasoconstrictor + H1-antihistaminicum Paracetamol + H1-antihistaminicum Vibrocil® Homeopathie Niets Doorverwijscriteria Aanhoudende klachten Koorts Verergerende klachten Onmiddellijk Niet Aflevering Sinutab® indien geen hypertensie Sinutab® Geen Sinutab® Interacties of contra-indicaties met Sinutab® Hypertensie Prostaat Glaucoom MAO-inhibitoren Geen
Bijlage VI
4/40 1/40
10 % 3%
3/40 5/40
8% 13 %
8/40 6/40 2/40 3/40
20 % 15 % 5% 8%
17/40 8/40 4/40 4/40 3/40 2/40 1/40 1/40
43 % 20 % 10 % 10 % 8% 5% 3% 3%
29/40 12/40 11/40 1/40 1/40
73 % 30 % 28 % 3% 3%
31/40 9/40
78 % 23 %
30/40 9/40 7/40 1/40 9/40
75 % 23 % 18 % 3% 23 %
BIJLAGE VII: Resultaten steekproef bij apotheken ‘De Lindeboom’ (20 apotheekassistenten) Tabel VII: Overzicht resultaten steekproef ‘De Lindeboom’
CASUS 1 MAN WHAM-vragen Heeft u al actie ondernomen? Neemt u andere medicatie? Keuze OTC-product Nasaal preparaat (NV, FYSIO, NV + IPR) Nasale vasoconstrictor of orale combinatie Orale combinatie Nasale of orale vasoconstrictor Fytotherapie Advies bij aflevering Duur Dosis Frequentie Doorverwijscriteria Aanhoudende klachten Verergerende klachten Koorts CASUS 1 VROUW WHAM-vragen Neemt u andere medicatie? Info over zwangerschap Hoe lang bent u al zwanger? Keuze preventief OTC-product Niets Echinacea Vitaminen Weerstandverhogend middel Homeopathie Fytotherapie Doorverwijscriteria Onmiddellijk Aanhoudende klachten Verergerende klachten Koorts
Bijlage VII
12/20 10/20
60 % 50 %
6/20 7/20 6/20 1/20 0/40
30 % 35 % 30 % 5% 0%
11/20 9/20 13/20
55 % 45 % 65 %
16/20 7/20 10/20
80 % 35 % 50 %
5/20
25 %
10/20
50 %
7/20 12/20 0/20 0/20 1/20 0/20
35 % 60 % 0% 0% 5% 0%
2/20 13/20 2/20 7/20
10 % 65 % 10 % 35 %
Tabel VII: Overzicht resultaten steekproef ‘De Lindeboom’ (vervolg)
Keuze therapeutisch OTC-product Fysiologisch zout Homeopathie of fytotherapie Niets Laat de keuze aan de patiënt Niet-medicamenteuze adviezen Handhygiëne Stomen Afstand bewaren Voeding Voldoende rust Zakdoekhygiëne Warme kledij CASUS 2 WHAM-vragen Heeft u al actie ondernomen? Neemt u andere medicatie? Bijkomende vragen Is er een voorgeschiedenis van allergie? Bent u zwanger? Keuze OTC-product Oraal H1-antihistaminicum Oraal H1-antihistaminicum of combinatie (OV + ANTI) Oraal H1-antihistaminicum en nasaal H1-antihistaminicum Homeopathie Oogdruppel Advies gebruik oraal H1-antihistaminicum Waarschuwen voor sedatie Combinatie met alcohol vermijden Invloed op rijvaardigheid ’s avonds innemen 1 maal per dag 2 maal per dag Doorverwijscriteria Als therapie faalt Verergerende klachten Ademhalingsproblemen Keuze OTC-product indien enkel nasale klachten Nasaal preparaat (NV, NV+IPRA, N-ANTI) Oraal H1-antihistaminicum en nasaal H1-antihistaminicum Oraal H1-antihistaminicum of combinatie (OV + ANTI) Homeopathie Profylactische behandeling Homeopathie
Bijlage VII
3/20 10/20 7/20 0/20
15 % 50 % 35 % 0%
1/20 15/20 1/20 5/20 4/20 0/20 3/20
5% 75 % 5% 25 % 20 % 0% 15 %
15/20 7/20
75 % 35 %
16/20 1/20
80 % 5%
10/20 1/20 7/20 2/20 4/20
50 % 5% 35 % 10 % 20 %
13/18 0/18 0/18 12/18 13/18 2/18
73 % 0% 0% 67 % 73 % 12 %
19/20 5/20 1/20
95 % 25 % 5%
13/20 1/20 4/20 2/20
65 % 5% 20 % 10 %
16/20
80 %
Tabel VII: Overzicht resultaten steekproef ‘De Lindeboom’ (vervolg)
Niets Doorverwijzen Oraal H1-antihistaminicum Laat de keuze aan de patiënt Cromoglicaat CASUS 3 WHAM-vragen Hoe lang zijn er al klachten? Heeft u al actie ondernomen? Bijkomende vragen Wat zijn de klachten precies? Heeft u al eens Sinutab® genomen? Waarom vraagt u Sinutab®? Heeft u last van uw prostaat, glaucoom of hypertensie? Keuze OTC-product Nasale vasoconstrictor Sinutab® Fysiologische zoutoplossing Orale vasoconstrictor + H1-antihistaminicum Paracetamol + H1-antihistaminicum Vibrocil® Homeopathie Niets Doorverwijscriteria Aanhoudende klachten Koorts Verergerende klachten Onmiddellijk Niet Aflevering Sinutab® indien geen hypertensie Sinutab® Geen Sinutab® Interacties of contra-indicaties met Sinutab® Hypertensie Prostaathypertrofie Glaucoom MAO-inhibitoren Geen
Bijlage VII
0/20 1/20 3/20 0/20 0/20
0% 5% 15 % 0% 0%
10/20 13/20
50 % 65 %
3/20 0/20 0/20 3/20
15 % 0% 0% 15 %
6/20 2/20 5/20 2/20 1/20 0/20 4/20 0/20
30 % 10 % 25 % 10 % 5% 0% 20 % 0%
11/20 2/20 9/20 5/20 0/20
55 % 10 % 45 % 25 % 0%
13/20 7/20
65 % 35 %
7/20 0/20 1/20 0/20 13/20
35 % 0% 5% 0% 65 %
BIJLAGE VIII: Brief aan de apothekers Geachte Collega, In de loop van dit academiejaar verleende u uw medewerking aan een masterproef over farmaceutische zorg in de apotheek bij rhinitis. Uw apotheek werd toen bezocht door een farmaciestudent die u de volgende 3 casussen voorlegde: Casus 1 Een zwangere vrouw komt in de apotheek en vraagt een medicament voor haar man die sinds 2 dagen verkouden is. Zelf wil ze liever niet ziek worden en ze vraagt om Echinacea, want volgens haar buurvrouw werkt dit zeer goed. Casus 2 Een jonge vrouw van 21 komt begin maart in de apotheek. Ze denkt verkouden te zijn want ze heeft reeds een paar dagen last van een loopneus. De apotheker merkt echter op dat haar ogen er lichtjes rood en gezwollen uitzien. De vrouw verklaart dat ze de voorbije dagen ook last had van tranende ogen en ze vaak moest niezen.
Casus 3 Een oudere man van 75 jaar komt binnen met een verstopte neus en vraagt om Sinutab®. Uit zijn medicatiehistoriek blijkt dat hij Amlor®, Omeprazole® en Metformax® neemt.
Deze casussen werden door de studenten ook besproken met huisartsen en een neus-keeloorarts, en er werd een grondige literatuurstudie uitgevoerd om na te gaan welke evidentie er bestaat voor de verschillende OTC-producten voor de behandeling van infectieuze en allergische rhinitis. Op basis hiervan werd een op evidentie gebaseerde standaard voor de zelfzorgbehandeling van (infectieuze en allergische) rhinitis opgesteld. De voornaamste resultaten van de studie kan u vinden in de bijlage. We vatten hier de meest opvallende resultaten nog eens samen: Volgens de standaard kiest men voor de man in casus 1 bij voorkeur voor een nasaal preparaat (nasale vasoconstrictor of fysiologische zoutoplossing). Naargelang de voorkeur van de patiënt wordt toch frequent een oraal preparaat afgeleverd door de apotheker. Dit terwijl er voor deze minder evidentie en meer bijwerkingen bestaan. In het geval van de zwangere vrouw werd ondanks de twijfelachtige evidentie en ongekende veiligheid toch
Bijlage VIII
door 38% van de apothekers Echinacea preventief afgeleverd. Als niet-medicamenteuze adviezen werd voornamelijk handhygiëne en stomen aangeraden. In casus 2 vermoedden 75% van de apothekers onmiddellijk allergische rhinitis. Daarom kiest de meerderheid terecht voor een oraal H1-antihistaminicum. Indien de patiënt enkel nasale klachten zou hebben, opteert minder dan de helft voor een nasaal H 1-antihistaminicum. Ondanks de snellere en betere werking van de nasale antihistaminica kiezen bijna evenveel apothekers voor een oraal H1-antihistaminicum omwille van de terugbetaling van deze medicatie. Eén op 5 apothekers geeft aan de man in casus 3 Sinutab® mee. Indien de man geen Amlor® dient te nemen, loopt dit percentage ondanks zijn hoge leeftijd op tot 78%. Sinutab® (combinatiepreparaat pseudo-efedrine + paracetamol) werd niet opgenomen in de standaard omwille van de vele bijwerkingen en geringe evidentie. Bij de meeste apothekers is het gekend dat Sinutab® gecontra-indiceerd is bij hypertensie, prostaathypertrofie en glaucoom. De interactie met MAO-inhibitoren bleek niet gekend. Algemeen werden goede adviezen verstrekt over het gebruik van de afgeleverde OTCmedicatie. Ook het doorverwijzen naar de arts gebeurt meestal op basis van de juiste criteria. Om een beter inzicht te krijgen in het ziektebeeld van de patiënt is het stellen WHAM-vragen (Wie? Hoe lang? Actie? Medicatie?) nuttig. In de praktijk worden deze echter nog niet vaak gebruikt. Ook werd relatief veel gebruik gemaakt van orale combinatiepreparaten, die niet werden opgenomen in de standaard omwille van bijwerkingen van beide bestanddelen. De bereidwilligheid om aan farmaceutische zorg te doen is wel groot. Wij hopen u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben, en danken u van harte voor uw bijdrage aan deze masterproef.
Met vriendelijke groeten,
Els Mehuys Koen Boussery
Bijlage VIII
