ZELFZORG VAN KOORTS BIJ KINDEREN: EEN VLAAMSE APOTHEEKSTUDIE

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar 2014 – 2015

ZELFZORG VAN KOORTS BIJ KINDEREN: EEN VLAAMSE APOTHEEKSTUDIE Sophie SCHEIRE Eerste master in de Farmaceutische Zorg

Promotor Prof. dr. apr. K. Boussery

Commissarissen Dr. apr. L. De Bolle Prof. dr. J. P. Remon

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar 2014 – 2015

ZELFZORG VAN KOORTS BIJ KINDEREN: EEN VLAAMSE APOTHEEKSTUDIE Sophie SCHEIRE Eerste master in de Farmaceutische Zorg


Commissarissen Dr. apr. L. De Bolle Prof. dr. J. P. Remon

AUTEURSRECHT

“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”

28 mei 2015


Auteur Sophie Scheire

SAMENVATTING Doel: Het doel van deze masterproef was tweeledig: ten eerste werd een op evidentie gebaseerde apotheekrichtlijn opgesteld omtrent zelfzorg van koorts bij kinderen van 0 tot 12 jaar. Vervolgens werd nagaan of het beleid in Vlaamse officina-apotheken strookt met de inhoud van de opgestelde apotheekrichtlijn. Methoden: Het opstellen van de apotheekrichtlijn gebeurde op basis van een grondig literatuuronderzoek. Vervolgens werden drie casussen opgesteld in samenspraak met de promotor en een medestudente. Deze casussen werden voorgelegd aan twee officina-apothekers om realiteitsgetrouwheid na te gaan. Tot slot werden deze casussen voorgeschoteld aan 50 officinaapothekers tijdens een terreinonderzoek en aan de hand van een checklist werden hun antwoorden geregistreerd. Resultaten: Uit het terreinonderzoek is gebleken dat weinig apothekers de WHAM-vragen hanteren. De keuze voor het verstrekte antipyreticum en de galenische vorm waren voornamelijk in overstemming met de apotheekrichtlijn (paracetamol orale vorm). Er kon echter wel opgemerkt worden dat er soms overbehandeld werd, al dient de apotheker ook steeds rekening te houden met de wens van de patiënt. Doorverwijzen naar een arts gebeurde te weinig. Wanneer toch doorgestuurd werd, was dit wel voornamelijk gebaseerd op het juiste doorverwijscriterium. Het advies verstrekt bij de verschillende antipyretica was in grote lijnen in overeenstemming met onze richtlijn, maar de opgegeven doseerfrequentie was niet altijd optimaal. De antwoorden op de vragen omtrent het argument tot medicamenteuze behandeling; het combineren en alterneren van antipyretica en het toepassen van externe afkoelingsmethoden waren niet altijd conform de opgestelde apotheekrichtlijn. Uit de kennis van de apothekers omtrent de doorverwijscriteria is gebleken

dat

er

nog

ruimte

is

tot

verbetering.

Conclusie: De resultaten van het terreinonderzoek toonden aan dat het beleid van de apothekers omtrent zelfzorg van koorts soms nog suboptimaal was. Een op evidentie gebaseerde apotheekrichtlijn zoals opgesteld in deze masterproef zou een hulpmiddel kunnen zijn om hun beleid te optimaliseren.

DANKWOORD Iedere student aan de universiteit wordt er ooit mee geconfronteerd: het schrijven van een masterproef. Na vier jaar studeren aan de faculteit Farmaceutische Wetenschappen was het mijn beurt. Een werk dat me nooit zou gelukt zijn ware het niet dat ik steun kreeg van vele mensen. Deze personen zou ik nu graag even in de bloemetjes willen zetten: Ten eerste wens ik mijn promotor, Prof. dr. apr. K. Boussery te bedanken voor de bruikbare tips tijdens de tussentijdse presentaties en het aanbrengen van verbeteringen alvorens het indienen van de finale versie van mijn masterproef. Ten tweede wil ik mijn waardering uitdrukken voor de hulp van mijn begeleidster, Dr. apr. Els Mehuys. Vanaf het prille begin tot het stresserende, maar voldoeninggevende einde kon ik rekenen op haar suggesties omtrent de logische opbouw, de inhoud en het uitwerken van de tekst. Graag wens ik de apothekers, die deelgenomen hebben aan dit onderzoek, te bedanken voor de tijd die ze vrijgemaakt hebben om mijn vragenlijst te doorlopen. De ervaringen die ik opgedaan heb tijdens deze apotheekbezoeken zullen me zeker helpen in mijn verdere loopbaan. Ten vierde zou ik ook mijn ouders, broer en zus willen bedanken. Zonder hen zou ik hier de dag van vandaag niet staan. Mijn moeder heeft me het doorzettingsvermogen bijgebracht om te volharden in een universitaire studie. Van mijn vader heb ik geleerd dat je immer dient te vechten voor het doel dat je wenst te bereiken. Met mijn broer en zus heb ik vele uren van bloed, zweet en tranen doorstaan tijdens de examenperiodes die we samen trotseerden. Ik ben er rotsvast van overtuigd dat we onze droomjob zullen waarmaken. Vervolgens zou ik graag mijn vriend willen bedanken voor de morele steun gedurende het verloop van deze masterproef. Zijn geloof in mijn kunnen is onvoorwaardelijk. Hij was een bron van inspiratie en wist me meermaals opnieuw te motiveren om door te zetten toen het even wat moeilijker was om te schrijven. Hulp bij de grafische vormgeving en enkele verbeteringen aan deze masterproef heb ik evenzeer aan hem te danken. Tot slot zou ik graag de leeftijdsgenoten willen vermelden die op welke manier dan ook een bijdrage hebben geleverd aan dit werk. Als eerste bedank ik Lore, mijn medestudente die eveneens onderzoek voerde omtrent zelfzorg van koorts bij kinderen, voor de goede samenwerking. Vervolgens zou ik Lise en Ine willen bedanken voor het plezier en de steun die we reeds aan elkaar beleefden tijdens deze vier jaar van samen studeren. Tiana en Annelies verdienen ook een bedanking voor hun luisterend oor en vriendschap doorheen de jaren.

INHOUDSOPGAVE

1. INLEIDING ............................................................................................................................................ 1 1.1 WAT IS KOORTS? ........................................................................................................................... 1 1.2 PATHOFYSIOLOGIE VAN KOORTS .................................................................................................. 2 1.3 COMPLICATIES VAN KOORTS......................................................................................................... 3 1.4 HOE DE LICHAAMSTEMPERATUUR VASTSTELLEN? ....................................................................... 4 1.5 BEHANDELING VAN KOORTS ......................................................................................................... 6 1.5.1 Paracetamol ........................................................................................................................... 7 1.5.2 Ibuprofen ............................................................................................................................... 9 1.6 ROL VAN DE APOTHEKER ............................................................................................................... 9 2. OBJECTIEVEN..................................................................................................................................... 12 3. METHODEN ....................................................................................................................................... 13 3.1 LITERATUURONDERZOEK ............................................................................................................ 13 3.1.1 6S-piramide van Haynes ...................................................................................................... 13 3.1.2 Zoektocht naar bronnen ...................................................................................................... 15 3.2 OPSTELLEN VAN DE APOTHEEKRICHTLIJN ................................................................................... 15 3.3 TERREINONDERZOEK ................................................................................................................... 16 3.3.1 Opstellen casussen en vragenlijst ....................................................................................... 16 3.3.2 Selectie van de te bezoeken apotheken ............................................................................. 17 4. RESULTATEN...................................................................................................................................... 18 4.1 OP EVIDENTIE GEBASEERDE APOTHEEKRICHTLIJN...................................................................... 18 4.1.1 Doorverwijscriteria .............................................................................................................. 18 4.1.2 Niet-medicamenteus advies................................................................................................ 21 4.1.3 Medicamenteuze behandeling van koorts ......................................................................... 22 4.2 CASUSSEN EN VRAGENLIJST ........................................................................................................ 32 4.2.1 Casus 1.................................................................................................................................. 32 4.2.2 Casus 2.................................................................................................................................. 32 4.2.3 Casus 3.................................................................................................................................. 32 4.2.4 Vragenlijst ............................................................................................................................ 33 4.3 RESULTATEN APOTHEEKBEZOEKEN............................................................................................. 33 4.3.1 Casus 1.................................................................................................................................. 33 4.3.2 Casus 2.................................................................................................................................. 35 4.3.3 Casus 3.................................................................................................................................. 37 4.3.4 Supplementaire vragen ....................................................................................................... 39 5. DISCUSSIE .......................................................................................................................................... 44

5.1 VERGELIJKING RESULTATEN TERREINONDERZOEK MET DE OP EVIDENTIE GEBASEERDE APOTHEEKRICHTLIJN ......................................................................................................................... 44 5.2 KRITISCHE EVALUATIE VAN DE UITGEVOERDE APOTHEEKSTUDIE .............................................. 45 6. CONCLUSIE ........................................................................................................................................ 47 7. BIBLIOGRAFIE .................................................................................................................................... 49 BIJLAGEN .................................................................................................................................................. I

LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN

AAP:

The American Academy of Pediatrics

ACP:

American College of Physicians

BCFI:

Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie

BNF:

British National Formulary

cAMP:

Cyclisch AMP

COX:

Cyclo-oxygenase

DARE:

Database of Abstracts of Reviews of Effects

DTP

Difterie Tetanus Pertussis

EEG

Elektro-encefalogram

IFN:

Interferon

IL:

Interleukine

NAPQI:

N-acetyl-para-benzoquinone imine

NCCPC:

Non-communicating Children’s Pain Checklist

NHG:

Nederlands Huisartsen Genootschap

NICE:

The National Institute for Health and Care Excellence

NSAID:

Niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel

ORS:

Oral Rehydratation Salts

OTC :

Over-the-counter

OVLT:

Organum Vasculosum Laminae Terminalis

PG:

Prostaglandine

RCT:

Randomized Controlled Trial

SD:

Standaarddeviatie

SKP:

Samenvatting van de Kenmerken van het Product

TNF:

Tumor Necrose Factor

WHAM:

“Wie” – “Hoelang” – “Actie” – “Medicatie”

WHO:

World Health Organization

1. INLEIDING 1.1 WAT IS KOORTS? Koorts is een veel voorkomend ziektesymptoom bij kinderen. Het is een frequente reden tot consult van een huisarts of pediater [1, 2]. Het wordt vrijwel altijd veroorzaakt door infectieziekten. In de meeste gevallen betreft het zelflimiterende virale infecties (virale infectie van de luchtwegen, griep etc.), maar soms kan het ook het gevolg zijn van een ernstige bacteriële infectie (pneumonie, sepsis, meningitis etc.) of recente vaccinatie (vb. difterie-tetanus-pertussis-vaccin (DTP)). Het is echter niet altijd mogelijk om de exacte oorzaak van koorts te achterhalen [3-5]. De functie van koorts staat ter discussie, maar het heeft wellicht een gunstig effect aangezien het evolutionair aanwezig gebleven is als antwoord op infecties en andere ziektes. Zo is de groei van bacteriën en virussen vertraagd bij een verhoogde lichaamstemperatuur omdat de groei van microorganismen een nauw temperatuursinterval kent [1, 2, 6, 7]. Bovendien versterkt koorts de immunologische respons door een toegenomen antilichaamproductie, een gestegen neutrofiel productie en een versnelde proliferatie van de T-lymfocyten. Tot slot helpt koorts ook in de acute fase respons van het lichaam (granulocytose, productie acute fase proteïnen) [1, 8]. De keerzijde van de medaille is het ongemak dat het kind ervaart van deze koorts [1, 2, 6, 9]. Koorts is geassocieerd met een verhoogde metabole rate, CO2-productie, O2-gebruik en toegenomen eisen van het ademhalings- en cardiovasculair stelsel [6]. In de literatuur worden diverse definities van koorts beschreven. Afhankelijk van de geconsulteerde

bron wordt

koorts

gedefinieerd als

‘een verhoging van de

normale

lichaamstemperatuur’ [6, 10, 11], ofwel als ‘een rectaal gemeten temperatuur van 38° C of hoger’ [6, 12-16]. Een verhoogde lichaamstemperatuur is niet altijd het gevolg van koorts, maar kan ook veroorzaakt worden door hyperthermie. Koorts ontstaat door een verhoging van de instelwaarde van de hypothalamus, terwijl hyperthermie optreedt wanneer er in het lichaam een disbalans ontstaat tussen de hoeveelheid warmte die geproduceerd wordt en de afvoer ervan [12]. Zo kan hyperthermie bij jonge kinderen voorkomen wanneer ze bij warm weer in de auto worden achtergelaten. De lichaamstemperatuur kan dan sterk toenemen, waarbij de cut-off waarde om over hyperthermie te spreken - afhankelijk van de bron - varieert van 41,1°C tot 42°C [2, 6, 10, 14, 17]. Het geringe vermogen van jonge baby’s om te zweten draagt bij aan het ontstaan van hyperthermie. Het is van belang te differentiëren tussen koorts en hyperthermie, daar hyperthermie snel fataal kan zijn en niet reageert op antipyretica [17].

1.2 PATHOFYSIOLOGIE VAN KOORTS Bij de mens is de hypothalamus het centrum van waaruit de lichaamstemperatuur gereguleerd wordt. Onder normale omstandigheden zal het thermoregulerend centrum de lichaamstemperatuur binnen nauwe fysiologische grenzen houden (tussen 36,5°C en 37,5°C) door het balanceren van de hitteproductie afkomstig van de metabole activiteit van de spieren en de lever, alsook de hitteafvoer via de huid en de longen [1, 12]. De lichaamstemperatuur ondergaat een dagelijkse fluctuatie van gemiddeld 0,5°C tot 0,7°C. Bij mensen die ’s nachts slapen en overdag wakker zijn, is de lichaamstemperatuur het laagst ’s morgens rond 6u en het hoogst in de vooravond (tussen 16u en 18u) [7, 12]. Hiermee dient rekening gehouden te worden wanneer de lichaamstemperatuur wordt opgemeten. Wanneer micro-organismen het lichaam invaderen, zullen exogene pyrogenen afkomstig van deze micro-organismen een cascade aan reacties op gang brengen die uiteindelijk zullen leiden tot koorts (zie Figuur 1.1). De aanwezigheid van exogene pyrogenen zal macrofagen, monocyten, endotheliale cellen en andere celtypes aanzetten tot de synthese en vrijstelling van cytokines. Sommige van deze cytokines zullen koorts veroorzaken en worden ook wel pyrogene cytokines genoemd. Tot deze groep behoren de interleukinen (IL-1 en IL-6), tumor necrose factor (TNF) en interferon (IFN). Deze cytokines migreren via de systemische circulatie naar het organum vasculosum laminae terminalis (OVLT), een vasculair netwerk met een minimale bloed-hersenbarrière die aan de hypothalamus grenst. De cytokines bereiken er het epitheel van de anterieure hypothalamus en induceren er de synthese van prostaglandine E2 (PGE2). Microbiële toxines kunnen de synthese van PGE2 ook rechtstreeks induceren door inwerking op Toll-like receptoren op het epitheel van de hypothalamus. Door de gestegen concentraties van PGE2 in de hersenen begint het proces van de verhoging van de instelwaarde van de hypothalamus. Er bestaan 4 receptoren voor PGE2 waarvan het derde type (EP-3) van belang is voor het ontstaan van koorts. Binding van het ligand op de EP-3 receptor op de gliacellen in de hersenen, zorgt voor een snelle vrijstelling van cyclisch AMP (cAMP). Deze neurotransmitter activeert de zenuwuiteinden, in de nabijheid van deze gliacellen, van het thermoregulatoir centrum. Deze stimulatie resulteert in de verhoging van de instelwaarde van de hypothalamus. Het lichaam ervaart dat de lichaamstemperatuur niet voldoet aan de ingestelde waarde waardoor de mechanismen die leiden tot warmteproductie worden geactiveerd: vasoconstrictie en gestegen musculaire activiteit treden op. Deze mechanismen zullen net zolang aanhouden tot de nieuw ingestelde temperatuurswaarde bereikt is [1, 7, 18-20].

2

Fig. 1.1 : Schematische weergave van het proces van koortsontwikkeling: tot stand komen van de verhoogde instelwaarde van de hypothalamus 1.3 COMPLICATIES VAN KOORTS Bij ouders van kinderen met koorts kan er ongerustheid zijn over de hoogte van de koorts uit angst voor een ernstige aandoening of voor complicaties zoals koortsstuipen of hersenschade. In de wetenschappelijke literatuur omschrijft men deze angst als “fever phobia” [2, 9, 11]. Fever phobia kan leiden tot ongeoorloofd of overdreven gebruik van antipyretica bij kinderen [2]. Er bestaat geen evidentie dat het verlagen van de lichaamstemperatuur de morbiditeit en mortaliteit bij een ziekte gepaard met koorts verlaagt. Een mogelijke uitzondering hierop zijn kinderen met een onderliggende medische aandoening waarbij de toegenomen metabole eisen van koorts aan het lichaam misschien minder goed getolereerd worden [2]. Er is onderzoek gevoerd naar de predictieve waarde van de hoogte van de lichaamstemperatuur en de correlatie met de ernst van de onderliggende pathologie. Hieruit is gebleken dat de hoogte van de koorts alleen geen goede voorspeller is [9, 10, 14, 21]. De lichaamstemperatuur zal slechts in geval van hyperthermie of intracerebrale infecties meer dan 41,1 à 42°C bedragen. Temperaturen lager dan deze waarden zullen geen hersenschade veroorzaken [10, 12, 14, 22]. Koortsstuipen kunnen onderverdeeld worden in twee types: typische en complexe koortsstuipen. In tegenstelling tot wat ouders soms denken, treden koortsstuipen voornamelijk op bij het begin van een koortsperiode of bij het sterk oplopen van de lichaamstemperatuur eerder dan bij hoge koorts [10, 14, 23, 24]. Een typische koortsstuip worden gedefinieerd als een veralgemeend tonisch-clonisch insult bij kinderen met een leeftijd tussen 6 maand en 5 jaar dat gedurende minder 3

dan 15 minuten aanhoudt. Deze stuipen mogen maar eenmalig voorkomen in een periode van 24u om tot de typische koortsstuipen gerekend te worden. Twee tot vijf procent van de kinderen in deze leeftijdsgroep worden ooit getroffen door deze aandoening [10, 14, 24, 25]. Een typische koortsstuip begint met plotseling optredende bewegingen van de ledematen van het kind. Tijdens deze fase is er bewustzijnsdaling. De veralgemeende tonisch-clonische aanval wordt opgevolgd door de postictale fase waarbij het kind suf is en moeilijk te wekken valt. Het verminderde bewustzijn is na maximaal 60 minuten verdwenen [10, 23]. Als het kind ooit een koortsconvulsie doormaakte, is er kans op een recidief. De meeste recidieven treden op binnen de 6 maanden na de eerste koortsconvulsie. Bij een typische koortsstuip is het risico op epilepsie in het latere leven hetzelfde als voor kinderen die nooit een koortsstuip meegemaakt hebben. De kans op het ontwikkelen van epilepsie voor de leeftijd van 7 jaar bereikt is, bedraagt 1%. Een verhoogde kans (2 à 4%) bestaat voor die kinderen die meerdere koortsconvulsies kregen of een eerste koortsstuip deden voor de leeftijd van 12 maanden of indien er een familiale aanleg is van stuipen [10, 14, 25]. De American Academy of Pediatrics (AAP) stelt dat bij een typische koortsstuip geen bloedonderzoek, elektro-encefalogram (EEG) of neurologische beeldvorming noodzakelijk is. Het volstaat na te gaan wat de oorzaak van de koorts is [26]. Complexe koortsstuipen worden gedefinieerd als convulsies bij koorts die langer dan 15 minuten duren of die focaal zijn of die voorkomen buiten de typische leeftijdscategorie van <6 maand en >5 jaar of bij herhaling binnen de 24 uur na de eerste koortsstuip. Verder onderzoek is dan aangewezen om eventuele ernstige bacteriële infecties van het bloed en cerebrospinaal vocht uit te sluiten [25]. Er is een belangrijke rol weggelegd voor zorgverstrekkers omtrent de voorlichting van de ouders over deze aandoening. Typische koortsstuipen zijn niet gevaarlijk voor het kind en zullen geen hersenschade tot gevolg hebben [10, 11]. Het is evenzeer van belang te benadrukken dat het profylactisch toedienen van antipyretica geen invloed heeft op het al dan niet ontstaan van koortsstuipen [11, 14, 24]. 1.4 HOE DE LICHAAMSTEMPERATUUR VASTSTELLEN? De lichaamstemperatuur kan op verschillende plaatsen worden gemeten. De voornaamste plaatsen die in de kliniek gebruikt worden zijn het rectum, de mond en de oksel (axilla). Alternatieve locaties zijn de gehoorgang en het voorhoofd. Het bepalen van de lichaamstemperatuur hoeft maar eenmaal per dag. Het monitoren van de toestand van het kind is veel belangrijker dan het continu opmeten van de lichaamstemperatuur [10]. Er zijn verschillende soorten thermometers beschikbaar op de markt. Kwikthermometers waren de traditionele thermometers, maar het gebruik ervan is

4

verlaten wegens het risico op breuk en het morsen van kwik. Veiligere alternatieven zijn digitale of infraroodthermometers. Digitale thermometers kunnen gebruikt worden voor meting via de rectale, orale of axillaire route. Metingen in de gehoorgang of op het voorhoofd gebeuren met een infraroodthermometer specifiek voor deze locaties [9]. Rectale meting wordt beschouwd als de referentiestandaard voor het meten van de lichaamstemperatuur [6, 10, 13, 14, 16]. De temperatuur die afgelezen wordt, leunt het dichtst aan bij de werkelijke lichaamstemperatuur. Echter bij plotse wijziging van de centrale temperatuur zal de rectale temperatuur trager wijzigen. Er kan aldus een substantiële afwijking optreden tussen de rectaal gemeten temperatuur en de werkelijke lichaamstemperatuur [9, 16]. De accuraatheid van deze methode wordt beïnvloed door de aanwezigheid van bloed of feces en door de diepte van inbrengen van de thermometer. Het meten van de lichaamstemperatuur van het kind via het rectum houdt wel enkele risico’s in. Zo is er kans op rectale verwonding of perforatie en moet de thermometer telkens grondig gereinigd worden om bacteriële kruiscontaminatie te voorkomen [9, 16]. Rectale meting is de verkozen methode bij zeer jonge kinderen, waarbij het meetresultaat belangrijke klinische implicaties heeft [6, 14]. De standaard “Kinderen met koorts” van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) zegt dat rectale meting de enige betrouwbare methode is om de lichaamstemperatuur vast te stellen. De andere methoden zijn minder betrouwbaar, maar deze metingen moeten desondanks toch serieus genomen worden. Iedere methode om de lichaamstemperatuur te meten heeft immers een zekere predictieve waarde [10]. Orale meting reflecteert de warmte afkomstig van de linguale arteriën [16]. Dit type meting is de geprefereerde methode bij kinderen die oud genoeg zijn om medewerking te bieden (vanaf 5 jaar). De bekomen lichaamstemperatuur zal typisch lager zijn dan deze via rectale meting. Recente inname van warme of koude vloeistoffen of mondademhaling kunnen de oraal gemeten temperatuur beïnvloeden [6, 14, 16]. Axillaire meting is makkelijk uit te voeren (in vergelijking met rectale en orale meting) en wordt goed verdragen. De inaccurate schatting van de werkelijke lichaamstemperatuur is nadelig aan deze manier van meten. De methode vereist de correcte plaatsing van de thermometer boven de axillaire arterie en de meting wordt voornamelijk beïnvloed door omgevingsfactoren [16]. De bekomen lichaamstemperatuur via axillaire meting is gemiddeld 0,5°C lager dan via rectale meting, maar er is geen exacte conversiefactor beschikbaar [6, 9, 21]. Bij pasgeborenen (< 4 weken) is de temperatuurmeting via de axilla bijna even accuraat als deze via het rectum. De richtlijnen i.v.m. koorts bij kinderen van de National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [21] en de Italian Pediatric Society [9] raden deze methode dan ook aan voor pasgeborenen.

5

Tympane meting wordt uitgevoerd met een infraroodthermometer in de gehoorgang. De thermometer meet de hoeveelheid warmte afkomstig van het trommelvlies [6]. De temperatuur bekomen via deze meting is gemiddeld 0.3°C lager dan via rectale meting [14, 21]. De aanwezigheid van oorsmeer en het grootte van de probe kan de meting beïnvloeden [16]. Bij pasgeborenen is het moeilijk om het trommelvlies te bereiken en daarom wordt tympane meting niet aangeraden voor de leeftijd van 4 maand [9, 21]. Voorhoofdsmeting wordt uitgevoerd met een infraroodthermometer ter hoogte van de temporale arteriën. De hoeveelheid warmte afkomstig van deze arteriën wordt gebruikt om de centrale lichaamstemperatuur te schatten. De meting kan beïnvloed worden door zweten en vasculaire veranderingen. Deze methode mag niet gebruikt worden in situaties waar de bepaling van de lichaamstemperatuur klinische implicaties heeft [6, 16]. Palpatie van het voorhoofd door ouders of verzorgers is een subjectieve waarneming van koorts. Doch deze moet serieus genomen worden door gezondheidswerkers en de eventuele aanwezigheid van koorts dient nagegaan te worden met een meting [14, 21]. 1.5 BEHANDELING VAN KOORTS Veel ouders geven hun kind een koortswerend middel zelfs wanneer er amper koorts aanwezig is uit bezorgdheid dat het kind ten allen tijde een normale lichaamstemperatuur dient te behouden. Het normaliseren van de lichaamstemperatuur is echter geen behandelingsdoel op zich aangezien het een fysiologisch mechanisme betreft dat een gunstig effect heeft op de immunologische respons [2]. Slechts wanneer het kind ongemak ondervindt van de koorts, kan er geopteerd worden een antipyreticum toe te dienen [2, 6, 10, 21]. Het toedienen van een antipyreticum kan bovendien de evolutie in de toestand van het kind maskeren waardoor de diagnose bemoeilijkt kan worden [2, 18]. De keuze voor het antipyreticum kan gebaseerd worden op de leeftijd van het kind, de onderliggende medische aandoening(en) en de eventueel andere medicatie die reeds ingenomen wordt [6]. Voor kinderen zijn er twee mogelijke antipyretica voorhanden: paracetamol en ibuprofen [1, 6, 9, 10, 21, 27]. Het gebruik van acetylsalicylzuur bij kinderen van 0 tot 12 jaar is verlaten wegens de associatie met het syndroom van Reye. Het syndroom van Reye is een ernstige en vaak fatale ziekte die gekenmerkt wordt door een acute zwelling van de hersenen en vetinfiltratie van de ingewanden (voornamelijk de lever). De pathofysiologie en etiologie van deze aandoening zijn nog ongekend. Er bestaat een associatie tussen het gebruik van aspirine en het optreden van het syndroom van Reye. Een causaal verband is echter nog niet aangetoond. Het syndroom van Reye is al waargenomen in associatie met het influenza virus type B en varicella infecties, maar andere virale infecties zijn

6

mogelijks ook betrokken. Het gebruik van aspirine bij virale infecties speelt een belangrijke rol in het ontstaan van het syndroom. Nu de associatie tussen het toediening van aspirine bij virale infecties bij kinderen en het optreden van het syndroom van Reye alom bekend is, wordt het syndroom slechts af en toe meer waargenomen [28-30]. Om het werkingsmechanisme van antipyretica te begrijpen, is het noodzakelijk het metabolisme van arachidonzuur te kennen (zie Figuur 1.2). Onder invloed van stimuli door exogene pyrogenen wordt arachidonzuur, dat veresterd zit op membraan-fosfolipiden, vrijgesteld. Vervolgens zorgen de cyclo-oxygenases voor de omzetting van het arachidonzuur in het prostaglandine H2 (PGH2). Er zijn twee isovormen van het cyclo-oxygenase in het lichaam: COX-1 en COX-2. COX-1 is constitutief in het lichaam aanwezig en is verantwoordelijk voor de fysiologische productie van prostaglandines. COX-2 daarentegen wordt geïnduceerd onder invloed van allerlei stimuli en zorgt dan voor een gestegen productie van prostaglandines. Tot slot zal het PGH2 worden omgezet tot prostaglandine E2 (PGE2) onder invloed van een isomerase enzyme. PGE2 is een pro-inflammatoire mediator die verantwoordelijk is voor pijn, koorts, erythema en oedeem [1, 18, 31, 32].

Fig. 1.2 : Metabolisme van arachidonzuur: vorming van prostaglandines uit arachidonzuur door inwerking van cyclo-oxygenases 1.5.1 Paracetamol Paracetamol is een acetanilidederivaat met analgetische en antipyretische werking. Een antiinflammatoire werking ontbreekt en daarom is paracetamol geen niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID). Paracetamol wordt on-label gebruikt voor koorts bij kinderen. Het kan zowel oraal als rectaal worden toegediend [33]. Het precieze werkingsmechanisme is nog niet opgehelderd, maar er wordt verondersteld dat paracetamol voornamelijk inwerkt op de COX-enzymes. Paracetamol kan de bloed-hersenbarrière passeren en de werking blijkt voornamelijk centraal plaats 7

te vinden.

De inhibitie van de prostaglandinesynthese in de hersenen leidt tot een

temperatuursverlaging die waarschijnlijk te wijten is aan de aanpassing van de instelwaarde van de hypothalamus. Door een gebrek aan perifere werking, heeft paracetamol ook geen nevenwerkingen die resulteren uit de perifere inhibitie van COX-1 [1, 18, 34]. Van de toegediende dosis paracetamol wordt 90 à 100% uitgescheiden via de nieren binnen de eerste dag na de dosisinname. Metabolisering gebeurt bij volwassenen voornamelijk via glucuronidering (50-60%), sulfatatie (25-30%) en oxidering (< 10%). De metabolisering van paracetamol wordt schematisch weergegeven in Figuur 1.3. Sulfatatie is rijp van bij de geboorte, maar het duurt ongeveer tot het tweede levensjaar alvorens de glucuronidatie-afbraakweg rijp is. Aangezien de glucuronidering nog niet volwaardig aanwezig is bij kinderen, is de sulfatatieafbraakweg bij kinderen van groter belang bij de afbraak van paracetamol.[34]

Fig. 1.3 : Metabolisering van paracetamol: glucuronidering, sulfatering en vorming van het reactief intermediair NAPQI. NAPQI kan ofwel via glutathion worden omgezet in een onschadelijk metaboliet ofwel een covalente binding aangaan met componenten uit de cel en zo leiden tot hepatische celdood. Oxidatie van paracetamol gebeurt via de CYP-enzymsystemen, voornamelijk via CYP3A4 en CYP2E1 met vorming van N-acetyl-para-benzoquinone imine (NAPQI). NAPQI is het bijzonder reactief metaboliet dat gevormd wordt bij de afbraak van paracetamol. NAPQI reageert bijna meteen na zijn vorming met de thiol-groep van glutathion dat intracellulair aangetroffen wordt. Hierbij wordt NAPQI onschadelijk gemaakt waarna het renaal geëlimineerd wordt. Bij acute overdosering kan de hepatische reserve aan glutathion uitgeput geraken waardoor het reactieve intermediair niet meer kan geneutraliseerd worden. NAPQI kan hepatische necrose veroorzaken door covalent te binden 8

aan macromoleculen aanwezig in de levercel. Bovendien zorgt uitputting van glutathion ervoor dat de hepatocyten vatbaarder worden voor oxidatieve stress en apoptose. Vroege diagnose en behandeling zijn onontbeerlijk voor een goede prognose bij paracetamol overdosering. Toediening van actieve kool binnen 4u na overdosering, kan de absorptie van paracetamol verminderen met 50 à 90%. Bij patiënten die risico lopen op leverschade, kan het antidoot N-acetylcysteïne worden toegediend. De werking van het antidoot is tweeledig: ten eerste kan N-acetylcysteïne een conjugaat vormen met NAPQI en zo de rol van glutathion overnemen, ten tweede zal het een reserve aan glutathion aanleggen [18, 34]. 1.5.2 Ibuprofen Ibuprofen is een NSAID en meerbepaald een arylpropionzuurderivaat met analgetische, antipyretische en anti-inflammatoire eigenschappen. De anti-inflammatoire eigenschappen van de NSAIDs zijn te wijten aan het feit dat NSAIDs organische zuren zijn die zich gaan concentreren op plaatsen van ontsteking, waar de pH lager is [18]. Ibuprofen is een reversibele competitieve inhibitor van de COX-enzymes en verhindert op die manier de vorming van de prostaglandines die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van koorts. In tegenstelling tot paracetamol werkt het ook perifeer en kunnen gastro-intestinale en renale nevenwerkingen (zeker in het geval van dehydratatie) optreden door de inhibitie van het COX-1 enzyme [1, 18]. De gastro-intestinale nevenwerkingen zijn te wijten aan een verlaagde productie van cytoprotectieve prostaglandines in de maag [18]. De renale bijwerkingen zijn toe te schrijven aan het belang van prostaglandines ter hoogte van de nieren bij kinderen die hypovolemisch zijn. Bij kinderen met een normaal circulerend volume zijn ze van minder groot belang [35]. Ibuprofen wordt snel geabsorbeerd. Het is een sterk eiwitgebonden medicijn en het ondergaat hepatische metabolisatie (90% als hydroxyl- of carboxylderivaat). Het product en zijn metabolieten worden renaal geëlimineerd of uitgescheiden via de feces [18, 36]. Indien een overdosis van het NSAID werd ingenomen, zullen de meeste patiënten asymptomatisch blijven. Indien er toch symptomen optreden, zijn deze gecorreleerd met de ernst van de intoxicatie. Initiële symptomen zijn nausea, overgeven en buikpijn. Indien het een ernstige overdosis betreft kunnen apnoe, metabole acidose en coma optreden. Wanneer een arts geconsulteerd wordt na overdosering met ibuprofen, dient deze alert te zijn voor eventuele gastro-intestinale klachten, een veranderde mentale status van de patiënt en tekenen van renale problemen [36]. 1.6 ROL VAN DE APOTHEKER De taak van de apotheker heeft de afgelopen jaren een aanzienlijke verandering doorgemaakt. Waar het bereiden en afleveren van medicijnen vroeger de focus was voor de apotheker, is dit nu vooral het begeleiden van patiënten bij het correcte gebruik van medicatie [37]. Het gewijzigde Koninklijk Besluit 78 (Wet van 1 mei 2006) stelt dat de kerntaak van de apotheker 9

vervat zit in het verstrekken van farmaceutische zorg. Concreet betekent dit de verantwoorde aflevering van zowel medicijnen op voorschrift als over-the-counter (OTC) producten. Als expert van medicatie wordt de apotheker geacht problemen omtrent het geneesmiddelengebruik te kunnen identificeren en oplossen. De apotheker dient ook samen te werken met andere zorgverstrekkers zoals de behandelende arts. Dit interprofessioneel overleg is in het belang van de patiënt. Het betreft zowel het doorverwijzen van de patiënt naar een arts als het informeren van de arts. Het verstrekken van farmaceutische zorg is een continue taak voor de apotheker waarbij het welzijn van de patiënt centraal staat [38, 39]. Wanneer een patiënt in de apotheek langskomt met een zelfzorgvraag is een gesprek tussen de apotheker en de patiënt cruciaal. Er moet nagegaan worden of de aandoening waarvoor de patiënt de apotheek bezoekt in aanmerking komt voor zelfzorg. Eventuele contra-indicaties en interacties met co-medicatie dienen eveneens overwogen worden. Het doel van een zelfzorggesprek is het begeleiden van de patiënt bij het verzoek om advies of een zelfzorgproduct. De keuze van de apotheker dient verantwoord te gebeuren en op evidentie gebaseerd te zijn. Bovendien moet de apotheker het onderscheid kunnen maken tussen een situatie die pluis of niet pluis is, zodat zo nodig doorverwezen kan worden. Om het gesprek zo goed mogelijk uit te voeren, kan de apotheker zich baseren op de WHAM-vragen [37]. W: voor wie is het advies/product bestemd?: De apotheker dient in het gesprek zo vroeg als mogelijk na te gaan voor wie het advies of zelfzorgproduct bedoeld is. In het geval van zelfzorgvragen bij kinderen is het cruciaal om de leeftijd van het kind te achterhalen. De leeftijd kan een reden zijn tot doorverwijzing. Bepaalde klachten zijn ernstiger bij kinderen dan bij volwassenen en vereisen bijgevolg de aandacht van een arts. De keuze voor een bepaalde behandeling kan ook afhankelijk zijn van de leeftijd. Ibuprofen is namelijk gecontra-indiceerd bij zeer jonge kinderen [37]. H: hoelang heeft de patiënt al last?: Er moet nagegaan worden hoelang het kind al koorts heeft. De duur van de klachten kan immers een reden zijn tot doorverwijzing. Bovendien kan de apotheker navragen of het kind ook ongemak ervaart van de koorts [37]. A: welke acties heeft de patiënt zelf al ondernomen?: Met deze vraag kan de apotheker nagaan of er reeds niet-medicamenteuze maatregelen zijn genomen zoals het kindje extra drinken aanreiken. Er kan ook op eigen initiatief reeds medicamenteuze behandeling zijn opgestart en dan kan de apotheker vragen te specifiëren welk product dit betreft, sinds wanneer dit ingenomen wordt en of er reeds resultaat geboekt is [37].

10

M: welke medicatie neemt de patiënt?: Als een patiënt reeds bekend is in de apotheek, kan de medicatiehistoriek of het gedeeld farmaceutisch dossier geconsulteerd worden om een antwoord te formuleren op deze vraag. Indien de patiënt onbekend is, moet deze vraag gesteld worden aan de ouder of verzorger om na te gaan of er rekening gehouden moet worden met chronische medicatie of de medische conditie van de patiënt. Deze voorgeschiedenis kan een invloed hebben op de keuze van de zelfzorgmedicatie of het eventuele doorverwijzen naar de arts [37]. Op basis van de gegevens die de apotheker kon verzamelen aan de hand van de WHAMvragen en de spontaan gemelde informatie door de ouder of verzorger, is het mogelijk een geïnformeerde beslissing te maken met betrekking tot de behandelingsstrategie. Mogelijkheden hierbij zijn doorverwijzen, zelfzorgmedicatie aanraden en/of niet-medicamenteus advies verstrekken.

11

2. OBJECTIEVEN Het doel van deze masterproef is tweeledig. Eerst en vooral zal een op evidentie gebaseerde apotheekrichtlijn voor zelfzorg van koorts bij kinderen van 0 tot 12 jaar opgesteld worden. Deze richtlijn moet de apotheker een leidraad geven in het adviseren van ouders met zelfzorgvragen over hun kind met koorts. Vervolgens zal een terreinonderzoek bij 50 willekeurig geselecteerde officinaapotheken uitgevoerd worden. Hierbij zal aan de hand van 3 patiëntcasussen de huidige kennis van de officina-apothekers afgetoetst worden en vergeleken worden met de inhoud van onze op evidentie gebaseerde richtlijn.

12

3. METHODEN 3.1 LITERATUURONDERZOEK 3.1.1 6S-piramide van Haynes Een op evidentie gebaseerde apotheekrichtlijn opstellen, vergt het opzoeken van informatie in betrouwbare bronnen. Vroeger werd er uitgegaan van een literatuuronderzoek waarbij de lezer zelf de vaardigheid moest hebben om studies van hoge en lage kwaliteit van elkaar te onderscheiden. Vandaag de dag kan er gebruik gemaakt worden van bronnen die het de lezer makkelijker maken door meteen over onderzoek van hoge kwaliteit te beschikken. Deze bronnen hebben zelf al een kwaliteitscontrole doorgevoerd en enkel die studies opgenomen die van hoge kwaliteit zijn. Bovendien worden deze bronnen regelmatig geüpdatet, zodat de info die aangeboden wordt steeds actueel is [40].

Fig. 3.1 : De 6S-piramide van Haynes voor het raadplegen van betrouwbare bronnen Wanneer op een bepaalde klinische vraag een antwoord dient geformuleerd te worden, moet de bestaande literatuur omtrent dat onderwerp doorgenomen worden op zoek naar bruikbare informatie. De 6S-piramide van Haynes is een methode om dit zo efficiënt mogelijk aan te pakken (zie Figuur 3.1) [40]. De piramide is opgebouwd uit 6 lagen en hoe hoger de bron zich in de piramide bevindt, hoe meer samengevat deze is. Deze bron baseert zich immers op alle evidentie uit de onderliggende lagen. Bij de zoektocht naar betrouwbare literatuur wordt er dus best uitgegaan van bronnen uit de zo hoogst mogelijke laag van de piramide aangezien deze bronnen de hoogste kwaliteit garanderen en reeds de meest gesynthetiseerde evidentie aanreiken. De 6 lagen van het piramide-model van Haynes worden hieronder meer in detail toegelicht:

13

Systemen: De meest ideale bron voor klinische besliskunde is een op evidentie gebaseerd beslissingsondersteunend softwaresysteem (of ‘clinical decision support system’). Deze systemen integreren de informatie van de specifieke patiënt met de beschikbare evidentie uit de literatuur. De software geeft na ingeven van patiëntinformatie en het doorlopen van specifieke algoritmes aanbevelingen voor wat de arts/zorgverstrekker kan doen. Bij ons weten bestaat er geen dergelijk beslissingsondersteunend softwaresysteem voor officina-apothekers, waardoor wij dit niet kunnen gebruiken voor dit onderzoek [40-42]. Samenvattingen: Tot de samenvattingen behoren op evidentie gebaseerde handboeken en klinische richtlijnen over specifieke klinische problemen. Deze samenvattingen worden op regelmatige basis herzien. Tot deze laag uit de piramide behoren bijvoorbeeld de richtlijnen van NICE en NHG, alsook de UpToDate® softwaretoepassing [40-42]. Synopsissen van syntheses: De volgende laag die geraadpleegd kan worden indien er geen samenvatting bestaat voor het te onderzoeken klinisch probleem, is de synopsis van syntheses. Een synthese is een andere benaming voor een systematische review. De synopsis vat de voornaamste bevindingen uit alle systematische reviews samen. Vaak levert de synopsis voldoende informatie op voor klinische besliskunde. Bronnen die behoren tot deze laag zijn the Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Evidence-Based Medicine (ebm.bmj.com) etc. [40-42]. Syntheses: Als een synopsis niet bestaat of als het gewenst is om meer gedetailleerdere informatie te bekomen, dan kan men syntheses of systematische reviews raadplegen. Een synthese is een samenvatting van alle evidentie die te vinden is omtrent een specifieke onderzoeksvraag. The Cochrane Library is een databank waar systematische reviews te vinden zijn omtrent effectiviteit van gezondheidsinterventies en bepaalde diagnostische testen [40-42]. Synopsissen van individuele studies: Wanneer geen informatie uit de bovenstaande lagen voorhanden is, kan er beroep gedaan worden op synopsissen van individuele studies. Een synopsis is een korte, maar vaak voldoende gedetailleerde samenvatting van de resultaten en gevolgen van een enkelvoudige studie die de basis kan vormen voor een klinische beslissing. In de synopsis wordt naast de samenvatting ook commentaar gegeven over de klinische toepasbaarheid van de bevindingen uit de studie. Tevens heeft de lezer de garantie dat de studie van hoge kwaliteit is aangezien er een synopsis over verschenen is. Voorbeelden zijn de American College of Physicians (ACP) Journal Club en de artikelbesprekingen van Minerva, het Belgische tijdschrift voor evidence-based medicine [4042].

14

Individuele studie: Individuele studies hebben een antwoord trachten te formuleren op een specifieke onderzoeksvraag. Bij het consulteren van deze bronnen, kan het onderzoek omtrent deze vraag geraadpleegd worden. Bronnen uit de onderste laag van de piramide kan men raadplegen op databanken als PubMed en WebofScience. Deze databanken bieden het voordeel dat een zoekopdracht verfijnd kan worden door het gebruiken van filters (periode van publicatie, soort artikel etc.) [40-42]. 3.1.2 Zoektocht naar bronnen Voor dit onderzoek in verband met zelfzorg van koorts bij kinderen werd gebruik gemaakt van de zoekstrategie gebaseerd op de 6S-piramide van Haynes. Aangezien de bovenste laag van de piramide geen mogelijke zoekoptie bood, werd meteen gezocht naar samenvattingen. Hierbij werden de richtlijnen i.v.m. koorts bij kinderen van NICE, UpToDate®, NHG, The Italian Pediatric Society en The American Academy of Pediatrics (AAP) geconsulteerd.

Daarnaast werd in The

Cochrane Library gezocht naar syntheses betreffende dit thema. Tot slot werden individuele studies opgezocht via de databanken PubMed en WebofScience. Volgende zoektermen werden hierbij gebruikt: “fever”, “children”, “paracetamol”, “ibuprofen”, “efficacy” en “safety”. Verschillende combinaties van deze zoektermen werden ingegeven door gebruik te maken van de Booleaanse operator “AND”. Om het aantal gevonden resultaten te reduceren tot de meest relevante artikels voor het onderzoek en de meest recente gegevens werden volgende restricties doorgevoerd: 

Studies dienen in het Engels geschreven te zijn



De ingegeven zoektermen dienen in de titel vermeld te staan



Enkel reviews weergeven



Enkel artikels weergeven van de voorbije 10 jaar Na screening op titel en abstract werden enkel die studies geselecteerd die nuttig kunnen zijn

in het opstellen van de op evidentie gebaseerde apotheekrichtlijn. Om te kunnen bepalen welke (alarm)symptomen reden zijn tot doorverwijzing van een patiënt naar een arts, werden nog enkele andere bronnen geraadpleegd. De doorverwijscriteria zoals opgenomen door Standaarden voor Zelfzorg (KNMP), de NHG triagewijzer, Kind&Gezin en Domus Medica werden samen met de doorverwijscriteria uit de hierboven vermelde richtlijnen onderzocht. 3.2 OPSTELLEN VAN DE APOTHEEKRICHTLIJN De apotheekrichtlijn dient ieder luik van het advies, dat de apotheker kan verstrekken, te behandelen. Concreet betekent dit dat er drie aspecten besproken werden: doorverwijscriteria, nietmedicamenteus advies en medicamenteus advies. Doorverwijscriteria bestaan uit een opsomming van (alarm)symptomen die doorverwijzing naar een arts vereisen. Indien bij de patiënt geen enkel 15

doorverwijscriterium aanwezig is, kan de apotheker niet-medicamenteus advies verstrekken. Volstaat dit niet, dan kan daarnaast ook zelfzorgmedicatie afgeleverd worden. Om de keuze van het zelfzorggeneesmiddel (paracetamol of ibuprofen) te onderbouwen, werd dezelfde methode gehanteerd als bij het opstellen van een geneesmiddelenformularium. Hierbij worden alle beschikbare geneesmiddelen voor een bepaalde aandoening op vier criteria beoordeeld: effectiviteit, veiligheid, geschiktheid en kostprijs van het geneesmiddel [43]. Op basis daarvan wordt dan beslist welk geneesmiddel eerstekeus, tweedekeus etc. is. Voor de evaluatie van het criterium “kostprijs” werd de kostprijs van paracetamol orale vorm vergeleken met de kostprijs van ibuprofen orale vorm (de orale vorm is de eerstekeus galenische vorm, zie paragraaf: 4.1.3.3). Om problemen met het vergelijken van verschillende doseringen (afhankelijk van het lichaamsgewicht van het kind) te vermijden, werd ervoor gekozen de prijs per kilogram lichaamsgewicht te bepalen. Omdat de dosering van paracetamol en ibuprofen niet hetzelfde is, werd er gewerkt met de maximale dagdosis van beide geneesmiddelen (paracetamol: 60 mg/kg/dag, ibuprofen: 30 mg/kg/dag; zie paragraaf: 4.1.3.3). Concreet werd er als volgt te werk gegaan: eerst werden op de website van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) alle orale, vloeibare formulaties van paracetamol en ibuprofen geselecteerd waarvan samenvatting van de kenmerken van het product (SKP) specifiek vermeldt dat ze voor pediatrische patiënten bestemd zijn. Voor elk preparaat werd het aantal dagdosissen per verpakking berekend door de totale hoeveelheid geneesmiddel aanwezig in de verpakking, uitgedrukt in milligram, te delen door de maximale dagdosis per kilogram lichaamsgewicht. Vervolgens werd de kostprijs van de verschillende formulaties van elk geneesmiddel nagegaan via de website van het BCFI. Deze kostprijs werd gedeeld door het aantal dagdosissen per verpakking. Voor elke orale vloeibare vorm van paracetamol en ibuprofen werd op deze manier de kostprijs voor de maximale dosering per dag per kilogram lichaamsgewicht bepaald. Het opstellen van de verschillende onderdelen van de apotheekrichtlijn gebeurde op basis van evidentie die aangetroffen werd in de geselecteerde bronnen (zie paragraaf 3.1.2). 3.3 TERREINONDERZOEK 3.3.1 Opstellen casussen en vragenlijst Om de kennis van officina-apothekers omtrent het beleid van zelfzorg van koorts bij kinderen na te gaan, werd geopteerd om drie patiëntcasussen voor te leggen. Bijkomend werden nog enkele additionele vragen gesteld omtrent meer algemene onderwerpen. Dit met het doel zo breed mogelijk te testen of het beleid van de apotheker strookt met de inhoud van onze richtlijn. Vooreerst werden op individuele basis drie casussen opgesteld. Een medestudente deed hetzelfde. In een consensusvergadering werd in samenspraak met de medestudent en de promotor uit de zes 16

casussen drie casussen geselecteerd en verbeterd. Daarna werden de casussen voorgelegd aan twee officina-apothekers uit de praktijk die nog enkele aanpassingen voorstelden om de casussen realiteitsgetrouwer te maken. Dit resulteerde uiteindelijk in een eerste casus die doorverwijzen naar een arts vereiste; een tweede casus die geen medicamenteuze behandeling vergde (nietmedicamenteus advies kon verstrekt worden) en ten derde werd ook een casus opgenomen waarin zelfzorgmedicatie kon verstrekt worden. Deze casussen werden aan de apothekers voorgelegd tijdens de apotheekstudie en er werd gevraagd hoe ze deze in de praktijk zouden afhandelen (zie 4.2: casussen en vragenlijst). Concreet werd hierbij per casus aandacht besteed aan de eventuele WHAM-vragen die de apotheker zou stellen. Indien medicamenteus advies verstrekt werd aangeraden, werd additioneel nagevraagd welke uitleg de apotheker zou verstrekken omtrent het gebruik van het aangeraden medicijn. Enkele algemene onderwerpen zoals argumenten voor medicamenteuze behandeling, het nut van fysische afkoelingsmethoden en de praktijk van het combineren en alterneren van antipyretica werden ook worden nagevraagd. Een checklist werd opgesteld om de gegeven antwoorden zo correct en vlot mogelijk te kunnen noteren (Vragenlijst: zie bijlage I). 3.3.2 Selectie van de te bezoeken apotheken We streefden ernaar vijftig willekeurige apotheken te selecteren. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de online versie van “De Gouden Gids”. De zoekterm “apothekers” werd ingegeven samen met de locatie “Wachtebeke” enerzijds (ter selectie van 30 plattelandsapotheken) en “Nieuw Gent – UZ Gent” anderzijds (ter selectie van 20 stadsapotheken). Indien bij het ingeven van de zoekterm nog niet het gewenste aantal apotheken bekomen werd, werd het zoekgebied uitgebreid door de kaart eenmalig uit te zoomen. De eerste honderd apotheken werden weergegeven en bewaard in een telefoonlijst. De bereidwilligheid van de apotheker om deel te nemen aan het onderzoek werd telefonisch nagegaan. Om de apotheekbezoeken zo efficiënt en ecologisch mogelijk aan te pakken, werden deze bezoeken opgedeeld in routes van dicht bij elkaar gelegen apotheken. Het opbellen van de apothekers werd per route aangepakt. De resultaten van de eerste vijftig apothekers - die positief reageerden op de telefonische vraag of ze wensten deel te nemen aan het onderzoek - werden opgenomen in deze masterproef.

17

4. RESULTATEN 4.1 OP EVIDENTIE GEBASEERDE APOTHEEKRICHTLIJN 4.1.1 Doorverwijscriteria Wanneer iemand in de apotheek langskomt met een zelfzorgvraag omtrent koorts bij een kind, moet altijd eerst worden nagegaan of de situatie pluis of niet pluis is. Indien de situatie niet pluis is, dient de patiënt doorverwezen te worden naar een arts. Een eerste differentiatie dient gemaakt te worden op basis van de leeftijd van het kind. Een kind jonger dan drie maanden loopt een groter risico op een ernstige bacteriële infectie. In deze eerste drie maanden worden de eerste basisvaccinaties toegediend. De vaccinaties bieden nog onvoldoende bescherming tegen ziekteverwekkers zoals Haemophilus influenzae en pneumokokken. Aangezien koorts bij hen soms het enige symptoom is van een ernstiger infectie, dient bij iedere temperatuur hoger dan 38°C doorverwezen te worden naar een arts voor verder onderzoek [10, 14, 15, 22, 23, 44]. Bij kinderen ouder dan 3 maanden waarbij de koorts langer dan 3 dagen aanhoudt, dient ook doorverwezen te worden naar een arts. Hiervoor is het dus belangrijk dat de apotheker de H-vraag uit de WHAM-analyse stelt indien de duurtijd niet spontaan meegedeeld wordt. Wanneer na een aantal koortsvrije dagen opnieuw koorts optreedt, is dit evenzeer een reden om een arts te consulteren [15, 22, 23, 44]. Aangezien er tijdens een periode van koorts meer vocht verloren gaat, dient de hydratatietoestand van het kind geëvalueerd te worden. Hiervoor kan de apotheker enkele vragen stellen aan de ouder of verzorger om te overwegen of het kind hiervoor misschien dient doorverwezen te worden naar een dokter. Een eerste element dat nagevraagd kan worden is of er vocht verloren gaat door braken of diarree. De combinatie van het verhoogde vochtverlies door de koortsperiode en het vochtverlies bij braken of diarree, maken dat het kind potentieel risico loopt op dehydratatie. Een tweede element dat nagegaan kan worden is de plasfrequentie van het kind. Bij zuigelingen kan dit vastgesteld worden door het aantal natte luiers te tellen. Minder dan 4 luierwissels per 24u is een teken van dehydratatie. Het ontbreken van tranen wanneer het kindje huilt, de afwezigheid van kwijlen en droge mondmucosa zijn evenzeer tekenen die wijzen op een tekort aan vocht. Indien uit bovengenoemde vragen blijkt dat het kind gedehydrateerd is, dient een dokter geraadpleegd te worden. Tot slot dient ook de vochtinname van het kind geëvalueerd te worden. Bij kinderen die de borst krijgen, kan gepeild worden of het kind zich daadwerkelijk voedt of slechts zwak zuigt aan de tepel van de moeder. Voor kinderen die flesvoeding krijgen, wordt nagegaan hoeveel ze drinken in vergelijking met hun normale vloeistofinname. Het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) stelt dat een zuigeling die minder dan de helft drinkt van wat het

18

normaal zou drinken, risico loopt op dehydratatie. Doorverwijzing is ook in dit geval noodzakelijk [10, 14, 15, 21-23, 44, 45]. Het algemeen voorkomen van het kind is een volgende parameter die eventueel doorverwijzing kan vereisen. Er kan nagegaan worden of het kindje nog reageert op sociale prikkels. Wanneer het kindje suf of niet makkelijk te wekken is, is dit een alarmsymptoom (verminderd bewustzijn kan onder andere wijzen op bacteriële meningitis of encefalitis veroorzaakt door herpes simplex). Kreunen en onophoudelijk huilen zijn evenzeer situaties waarbij de dokter dient ingeschakeld te worden. Een benauwd gevoel of anders ademhalen zijn symptomen die kunnen wijzen op pneumonie. Belangrijke merkers zijn de ademfrequentie en de manier van ademhalen. De ademfrequentie wordt beoordeeld op basis van de leeftijd van het kind (zie tabel 4.1). Wanneer het kindje op een andere manier ademt (neusvleugelt of additionele spieren benut), moet een arts het kind verder onderzoeken [14, 15, 21-23, 44]. De apotheker kan vervolgens aan de ouder of verzorger vragen of het kind een abnormale huidskleur heeft (bleek, blauw of grauw). Het is eveneens aanbevolen navraag te doen of het kind een huiduitslag ontwikkeld heeft tijdens de koortsperiode. Zeker wanneer melding wordt gemaakt van puntvormige bloedingen dient de apotheker gealarmeerd te zijn. Deze bloedingen kunnen wijzen op meningokokken-meningitis en kinderen met dit symptoom dienen dan ook dringend medisch advies te krijgen. Indien ook nekstijfheid aanwezig is, versterkt dit het vermoeden van meningitis [14, 22, 23, 44]. De evolutie in de toestand van het kind kan een reden zijn voor de apotheker om de situatie als ‘niet pluis’ te catalogeren. Een snelle achteruitgang of het optreden van koortsstuipen zijn veranderingen in het ziektebeeld die door een arts beoordeeld dienen te worden. Kinderen met een gekende verminderde weerstand of een ziekte die hen extra kwetsbaar maakt, moeten meteen doorverwezen worden. Indien de koorts een aantal dagen verdwenen is en dan plots opnieuw komt opzetten, moet ook medisch advies worden ingewonnen. Tot slot kunnen tropische ziekten niet uitgesloten worden indien het kind zich de afgelopen vier weken in de tropen bevond. Doktersadvies is ook in dit geval aangewezen [14, 21-23, 44]. Tabel 4.1 vat alle doorverwijscriteria voor kinderen met koorts samen, met voor elk criterium ook de bronnen die dit doorverwijscriterium vermelden. Wanneer een patiënt zich met één van de (alarm)symptomen aanbiedt, dient de apotheker deze patiënt door te verwijzen naar een dokter, maar dient hij evenzeer aan te geven hoe snel dit consult moet plaatsvinden. De NICE richtlijn voor koorts bij kinderen suggereert een “verkeerslicht”systeem om na te gaan hoe dringend doorverwijzing noodzakelijk is (zie tabel 4.2). De symptomen 19

krijgen een kleur toegewezen op basis van hun indicatieve waarde voor een ernstige aandoening. Er worden vijf criteria in de tabel opgenomen: kleur, activiteit, ademhaling, hydratatietoestand van het kind en tot slot nog een aantal symptomen die niet behoren tot bovenstaande categorieën [21]. Tabel 4.1: Overzichtstabel doorverwijscriteria voor kinderen met koorts met vermelding van de bronnen die de criteria oplijsten. 1: www.thuisarts.nl 2: Standaarden voor Zelfzorg 2014 (KNMP) 3: NHG Telefonische Triagewijzer

4: Domus Medica-richtlijn “aanbeveling koorts bij kind” 5: Kind en Gezin: wetenschappelijk dossier koorts 6: NICE: “Feverish illness in children”

Doorverwijscriterium Jonger dan 3 maand Ouder dan 3 maand en de koorts langer dan 3 dagen aanhoudt Zieker wordt en gaat overgeven/diarree krijgt Dehydratatieverschijnselen Veel minder dan normaal drinkt Suf of niet makkelijk wakker te krijgen Kreunt, huilt en niet te troosten is Benauwd is, anders gaat ademen Tijdens de koorts vlekjes op de huid krijgt Bleek, grauw of blauw wordt Snel steeds zieker wordt Een koortsstuip krijgt Na een aantal koortsvrije dagen opnieuw hoge koorts krijgt Bekend is met verminderde weerstand, een ziekte waarbij een infectie extra risico geeft In de afgelopen 4 weken naar de tropen is geweest

Bronnen (1),(2),(3),(4),(5) (1),(2),(3),(4) (1),(2),(3),(5) (4),(5),(6) (1),(2),(3),(4),(5) (1),(2),(3),(4),(5) (1),(2),(3),(4),(5) (1),(2),(3),(5) (1),(2),(3),(4),(5),(6) (1),(2),(3),(5) (1),(2),(3),(4),(5),(6) (1),(2),(3),(5),(6) (1),(2),(3) (1),(2),(3)

(1)

De apotheker kan gebruik maken van dit “verkeerslicht”-systeem om een beoordeling te maken hoe snel een artsconsult moet plaatsvinden. Kinderen met symptomen uit de rode kolom lopen een significant risico op een ernstige ziekte of op overlijden. Bij beoordeling van een kind op afstand (zoals dit het geval is in de officina-apotheek), blijkt minder dan 3% van de kinderen over symptomen uit de rode kolom te beschikken. Wanneer uit de analyse van de symptomen blijkt dat het kind mogelijk aan een levensbedreigende aandoening lijdt, dient er onmiddellijke doorverwijzing naar de spoedafdeling geadviseerd te worden. Kinderen met signalen uit de rode kolom waarvan niet gedacht wordt dat de conditie levensbedreigend is, dienen binnen de twee uur een dokter te raadplegen. Symptomen uit de oranje kolom wijzen op een intermediair risico. Het consulteren van een arts is minder dringend, maar dient toch te gebeuren. Kinderen met symptomen uit de groene kolom en geen enkel symptoom uit de oranje of rode kolom kunnen thuis verzorgd worden mits goed advies van de apotheker. Hierbij is het van belang dat er aangegeven wordt bij welke symptomen er toch medisch advies ingewonnen dient te worden [21].

20

Tabel 4.2: “Verkeerslicht”-systeem voor het detecteren van (alarm)symptomen bij kinderen met koorts1. Gebaseerd op de tabel van NICE (www.nice.org.uk) LAAG RISICO Kleur



Activiteit

   

normale kleur huid, lippen, tong reactie op sociale contacten glimlacht blijft wakker of wordt snel wakker fors normaal huilen/niet huilen

INTERMEDIAIR RISICO 

bleekheid





geen reactie op sociaal contact wordt wakker na langdurig stimulatie verminderde activiteit geen glimlach



  

 

Respiratoir

  Hydratatietoestand

 

normale huid en ogen vochtige mucosae

   

Andere

HOOG RISICO

   

  

Bleek, gemarmerd, grauw, cyanose geen reactie op sociaal contact ziet er ziek uit voor gezondheidswerker wordt niet wakker of blijft niet wakker zwak, hoog of continu huilen kreunen tachypnoe > 60/minuut matige tot ernstige intrekking van thorax

neusvleugelen tachypnoe: >50/minuut: 6-12 mnd >40/minuut: >12 mnd O2 saturatie ≤ 95% crepitaties

 

droge mucosae weinig vochtinname bij zuigelingen capillaire hervulling ≥ 3s verminderde urineproductie koorts > 5 dagen zwelling lidmaat of gewricht pseudoparalyse lidmaat nieuw huideruptie > 2 cm



verminderde huidturgor

  

0-3 mnd: T > 38°C 3-6 mnd: T > 39°C niet verdwijnende uitslag gespannen fontanel nekstijfheid status epilepticus focale neurologische tekenen focale insulten galbraken



     

4.1.2 Niet-medicamenteus advies Bij een verhoogde lichaamstemperatuur zal het vochtverlies significant zijn. Het is daarom wenselijk het kind in voldoende drinken te voorzien om dehydratatie te voorkomen [6, 10, 21]. In het geval van borstvoeding moet het kind vaker de borst aangeboden worden. Bij kinderen die flesvoeding krijgen kan frequenter een klein flesje worden aangeboden. Bij oudere kinderen kan water worden aangereikt [14, 15]. Verminderde eetlust is niet problematisch en het dwingen van het kind om eten in te nemen is dus ook niet noodzakelijk [10].

1

Mnd: maand T: temperatuur

21

Binnen blijven of strikte bedrust is niet nodig, maar verminderde fysieke activiteit is wel aan te raden [10, 14, 15]. Indien de koorts aanhoudt gaat het kind beter niet naar de opvang of naar school om eventuele verspreiding van de ziektekiemen te vermijden. Het is wel aangewezen de betreffende instelling op de hoogte te brengen van de koorts [14, 21]. Om warmte aan de omgeving te kunnen afstaan is het wenselijk het kind licht te kleden, niet overdadig toe te dekken met lakens en een niet te warme omgeving te voorzien [10, 14, 21]. Het observeren van het kind is aangewezen, ook ’s nachts eens controleren, om eventuele verandering in de klinische toestand snel te kunnen opmerken [6, 10, 14]. Door het kind extra aandacht te geven, kan de algemene toestand worden opgevolgd [10]. Doorverwijzing naar een arts kan noodzakelijk zijn indien bepaalde signaalsymptomen optreden (zie paragraaf 4.1.1). Fysische methoden om het lichaam af te koelen zoals het kind afsponzen, koude kompressen gebruiken of het kind in een lauw badje plaatsen, zijn niet aangeraden. De lichaamstemperatuur zal tijdelijk wat dalen, maar het lichaam zal ervaren dat de lichaamstemperatuur niet meer overeenkomt met de instelwaarde van de hypothalamus. De mechanismen om de temperatuur te verhogen (o.a. rillen) zullen ingezet worden. Dit gaat gepaard met discomfort voor het kind [6, 9, 10, 14, 21]. 4.1.3 Medicamenteuze behandeling van koorts Voor de zelfzorg van koorts bij kinderen komen twee antipyretica in aanmerking: paracetamol en ibuprofen. Het gebruik van acetylsalicylzuur is verlaten wegens de associatie met het syndroom van Reye (zie paragraaf 1.3.3). Het toedienen van antipyretica met als enige doel het verlagen van de lichaamstemperatuur is niet noodzakelijk. De geconsulteerde richtlijnen raden aan om het gebruik van antipyretica enkel te overwegen wanneer het kind ongemak ervaart van de koorts (zie paragraaf 1.5). Discomfort manifesteert onder de vorm van pijn, verminderde activiteit, minder eten en/of drinken [6, 9, 21]. Daar antipyretica geen preventief effect hebben op koortsstuipen, is het niet zinvol ze om deze reden toe te dienen [14, 21]. Het kind moet ’s nachts niet gewekt worden om een koortswerend middel toegediend te krijgen [6]. Om te kunnen bepalen welk product eerste keuze zou moeten zijn en welk tweede keuze, werden zowel paracetamol als ibuprofen onderworpen aan een analyse op basis van vier criteria: doeltreffendheid, veiligheid, geschiktheid en kostprijs. De resultaten van deze analyse worden besproken in paragrafen 4.1.3.1 tot 4.1.3.4. 4.1.3.1 Doeltreffendheid Om de doeltreffendheid van de twee voor kinderen beschikbare antipyretica met elkaar te kunnen vergelijken, werden drie richtlijnen geconsulteerd:

22

De NHG-standaard “Kinderen met koorts” (2008) biedt een overzicht van de studies waarop het zijn conclusies omtrent de effectiviteit van de beide geneesmiddelen gebaseerd heeft. Dit overzicht is hieronder weergegeven in Tabel 4.3. Er werden 4 studies opgenomen met een totaal van 4389 patiënten. Bestudeerde uitkomstmaten waren lichaamstemperatuur, veiligheid, pijn en 2 merkers die trachten het comfort van het kind te kunnen weergeven (schoolverzuim en een stressscore). Conclusies uit deze studies waren dat paracetamol en ibuprofen een vergelijkbaar effect hebben op het verlagen van de lichaamstemperatuur. Mogelijk werkt ibuprofen initieel iets sneller en sterker, maar na enkele uren is er geen verschil meer merkbaar tussen de twee antipyretica [10]. Tabel 4.3: Studies waarop de NHG-standaard “Kinderen met koorts” zich gebaseerd heeft voor het formuleren van conclusies omtrent de doeltreffendheid van orale toediening van antipyretica Studie

Studiedesign

Aantal patiënten

Behandelingsgroepen

Uitkomstmaat

Effect

Goldman (2004) [46]

Systematische review (14 onderzoeken, 11 RCTs) Meta-analyse (17 onderzoeken)

n= 1982

 Paracetamol (8-15 mg/kg)  Ibuprofen (2,5-10 mg/kg)  Paracetamol (10-15 mg/kg)  Ibuprofen (10 mg/kg)

 Temperatuur

 Geen significant verschil

 Pijn  Temperatuur  Veiligheid

 Paracetamol (15 mg/kg)  Ibuprofen (5 mg/kg)  Combinatie van beide middelen  Paracetamol (12,5 mg/kg)  Ib uprofen (5 mg/kg)  Beide middelen

 Temperatuur

 Pijn: geen significant verschil  Temperatuur: verlaging ibuprofen na 4-6 uur significant beter  Geen significant verschil

Perrott (2004) [47]

ErlewynLajeunesse (2006) [48]

RCT

Sarrell (2006) [49]

RCT

2

n= 1820

n= 123

n= 464

 Temperatuur  Schoolverzuim  Stressscore

 Combinatie paracetamol en ibuprofen significant beter op alle eindpunten

Een tweede richtlijn die geconsulteerd werd, is de NICE richtlijn “Feverish illness in children” (2013): Een uitgebreide analyse van diverse onderzoeken werd uitgevoerd in deze richtlijn. De voornaamste bevindingen werden opgenomen in Tabel 4.4. Aangezien het wegnemen van discomfort bij koorts het argument is voor medicamenteuze behandeling, werd gezocht naar studies waarbij de uitkomstmaat discomfort betrof. Er is echter gebleken dat het bepalen van het comfort 2

RCT: Randomized controlled trail

23

van het kind geen eenvoudige parameter was en dat er maar weinig studies onderzoek naar hebben gevoerd. Bijgevolg werden studies met de secundaire uitkomstmaat ‘lichaamstemperatuur’ ook geselecteerd. Uit de verschillende studies werd geconcludeerd dat zowel paracetamol als ibuprofen de temperatuur verlagen bij kinderen met koorts. Bovendien verbeteren ze allebei ook bepaalde aspecten van de kwaliteit van leven van het kind. Er is evidentie dat de verbetering met ibuprofen (op de kwaliteit van leven en op de lichaamstemperatuur) groter is 4 uur na de start van de therapie in vergelijking met paracetamol, maar dat er op lange termijn geen verschillen zijn tussen ibuprofen en paracetamol [21]. Tabel 4.4: Studies waarop de NICE richtlijn “Feverish illness in children” zich gebaseerd heeft voor het formuleren van conclusies omtrent de doeltreffendheid van antipyretica Aantal studies

Uitkomstmaat

Resultaat

1 RCT

Kwaliteit van leven, comfort

Kwaliteit van leven significant beter met paracetamol

4 RCTs

Temperatuur

Temperatuur significant meer verlaagd met paracetamol

Temperatuur

Temperatuur significant meer verlaagd met ibuprofen

2 RCTs


1 RCT


Kwaliteit van leven significant beter met ibuprofen tot 6u na behandeling, maar daarna niet meer. Geen significant verschil tussen paracetamol en ibuprofen

10 RCTs

Temperatuur

3 RCTs

Deel kinderen koortsvrij

Paracetamol versus placebo

Ibuprofen versus placebo 3 RCTs Paracetamol versus ibuprofen

Ofwel geen ofwel lichte verschillen in temperatuursreductie in het voordeel van ibuprofen tussen 1 en 6u na start van de therapie Proportie kinderen koortsvrij was groter bij behandeling met ibuprofen dan met paracetamol tot 4u na behandeling

De derde richtlijn die geraadpleegd werd, was de UpToDate® richtlijn “Fever in Children”. Volgende conclusies werden getrokken uit gerandomiseerde studies onderzocht door deze richtlijn: paracetamol en ibuprofen zijn beiden meer effectief dan placebo in het reduceren van de lichaamstemperatuur en ibuprofen is iets langer werkzaam en effectiever dan paracetamol [6].

24

We konden concluderen dat beide antipyretica doeltreffender zijn dan placebo wat betreft temperatuursreductie. Ibuprofen is bij aanvang van de therapie mogelijk iets efficiënter en sneller in werking, maar op lange termijn zijn er geen verschillen meer op te merken tussen de twee producten. Om na te gaan of het combineren of alterneren van antipyretica doeltreffend is, werd de Cochrane review “Gecombineerde en alternerende paracetamol en ibuprofen therapie voor kinderen met koorts” geraadpleegd [50]. Resultaten van deze review kunnen geconsulteerd worden in Bijlage II. In totaal werden 6 studies in de review opgenomen. De patiënten werden ofwel behandeld met monotherapie van paracetamol of ibuprofen; ofwel een combinatie of alternerend regime van de twee antipyretica. De doeltreffendheid van deze verschillende medicatieschema’s werden vergeleken op basis van twee uitkomstmaten: discomfort en temperatuur. In totaal werden drie vergelijkingen uitgevoerd met betrekking tot de verschillende medicatieschema’s: monotherapie versus combinatietherapie, monotherapie versus alterneren en combineren versus alterneren van antipyretica. De resultaten hiervan worden hieronder besproken: De eerste vergelijking betrof deze tussen monotherapie en combinatietherapie. Slechts één studie (Hay 2008) formuleerde conclusies omtrent het effect op comfort [51]. Hieruit bleek dat er geen consistente evidentie bestaat dat combinatie van antipyretica een voordeel zou bieden op de symptomen, die gepaard gaan met koorts, in vergelijking met monotherapie. Wat betreft het effect op temperatuursverlaging werden 3 studies gevonden (Erlewyn-Lajeunesse 2006 [48], Hay 2008 [51], Paul 2010 [52]) die hierover rapporteerden. De gemiddelde lichaamstemperatuur van het kind was lager bij combinatietherapie na 1, 4 en 6u. Het deel van de kinderen welke nog koorts hadden na 1u. was niet significant verschillend bij combinatietherapie in vergelijking met monotherapie. Op tijdstippen 4u en 6u na start van de therapie was er wel een significant verschil in het voordeel van de combinatietherapie. De tweede vergelijking die werd uitgevoerd, was deze tussen alternerend toedienen van antipyretica (een tweede koortswerend middel na 3 à 4u) en monotherapie. Slechts één studie (Sarell 2006) formuleerde conclusies met betrekking tot het comfort van het kind [49]. Het comfort werd geëvalueerd op basis van het “Non-communicating Children’s Pain Checklist” (NCCPC) scoresysteem. De NCCPC score was op dag 1 significant lager bij kinderen die toegewezen waren aan de alternerende behandelingsgroep. Het voordeel voor alternerend gebruik was ook nog vast te stellen op dag 2 en 3, maar de gemiddelde NCCPC score nam wel af in alle behandelingsgroepen. Drie studies onderzochten het effect op de lichaamstemperatuur (Nabulsi 2006 [53], Paul 2010 [52], Kramer 2008 [54]). Twee hiervan gaven een dosis ibuprofen bij de start en paracetamol aan de interventiegroep na 3 à 4u (Nabulsi 2006 [53], Paul 2010 [52]) en de derde studie gaf paracetamol bij de start en ibuprofen aan de interventiegroep na 3u (Kramer 2008 [54]). Na 4u (1u na toediening van 25

het tweede antipyreticum) was de gemiddelde temperatuur significant lager in de interventiegroep (Kramer 2008 [54] , Paul 2010 [52]). Eén studie toonde aan dat dit effect na 6u nog steeds significant was (Paul 2010 [52]). Twee studies onderzochten of er een verschil was in de proportie kinderen die nog koorts had bij monotherapie versus alternerend gebruik. Hieruit bleek dat het deel kinderen dat na 6u nog koorts had significant lager was in de interventiegroep (Nabulsi 2006 [53], Paul 2010 [52]). Tot slot werd er ook een vergelijking uitgevoerd tussen combineren en alterneren (Paul 2010) [52]. Er werd niet onderzocht wat het effect was op discomfort, maar de uitkomstmaat “temperatuur” werd wel bestudeerd. De gemiddelde temperatuur na 1u was lager in de behandelingsarm die combinatietherapie kreeg, maar het verschil was niet significant. Na 4u, één uur nadat bij de groep die alternerend gebruik moest testen, het tweede antipyreticum was toegediend, was er geen verschil tussen beide groepen. Na 6u echter, was de gemiddelde lichaamstemperatuur lager bij alterneren [50]. We konden concluderen dat er enige evidentie bestaat dat combinatie of het alterneren van antipyretica

doeltreffender

zouden

zijn

dan

monotherapie

in

het

verlagen

van

de

lichaamstemperatuur. De evidentie over de efficiëntie van deze regimes in het verbeteren van het comfort van het kind blijven beperkt. Er zijn echter vragen gerezen over de veiligheid van deze praktijk. Zo zouden ouders en verzorgers het kind een onjuiste dosis kunnen toedienen of verwarring kunnen ervaren over wanneer de volgende dosis dient toegediend te worden. Het is omwille van bovenstaande bezorgdheid voor medicatiefouten dat richtlijnen over koorts bij kinderen het combineren of alterneren niet aanraden [6, 10]. De richtlijnen van NICE en Kind & Gezin stellen dat het alterneren van antipyretica slechts kan overwogen worden indien het discomfort aanhoudt of opnieuw optreedt voor de volgende dosis kan toegediend worden [14, 21]. 4.1.3.2 Veiligheid Paracetamol is bij correct gebruik veilig, maar in het geval van overdosering is hepatotoxiciteit mogelijk (mechanisme zie 1.5.1). Deze hepatoxiciteit kan optreden bij acute overdosering waarbij een dosis van meer dan 150mg/kg lichaamsgewicht als toxisch wordt beschouwd. Het is echter ook mogelijk bij herhaaldelijke hoge doseringen (60-90 mg/kg/dag) [27, 33, 34]. De laatste decennia is er epidemiologisch onderzoek gevoerd om na te gaan waarom er een stijging is in de prevalentie van astma. De bewijslast voor allerlei genetische factoren bleek onvoldoende. Eén factor gaf echter wel een sterk en consistent signaal en dit werd teruggevonden in bijna iedere epidemiologische studie omtrent deze onderzoeksvraag: een vroegere blootstelling aan paracetamol. Hoewel epidemiologisch onderzoek een associatie kan aantonen, heeft het niet de kracht om causaliteit aan te duiden. Er is in de literatuur getracht een plausibele biologische 26

verklaring te geven voor deze associatie. Zo zou het voornaamste mechanisme waarop paracetamol astma uitlokt gebaseerd zijn op het verminderen van het gereduceerd glutathion in de luchtwegen. Deze molecule is verantwoordelijk voor een natuurlijk beschermingsmechanisme. Verminderde aanwezigheid van glutathion zorgt er immers voor dat zuurstofradicalen aanwezig blijven in de luchtwegen en daar hun gekende nadelige effecten kunnen uitoefenen (gladde spiercelcontractie, weefselschade, toegenomen vasculaire permeabiliteit etc.). Een systematische review en metaanalyse van tien observationele cohortstudies trachtten de reeds beschikbare evidentie over deze associatie te evalueren en tevens een antwoord te bieden op de vraag of de associatie mogelijk te wijten is aan “confounding by indication” (pijn en koorts uitgelokt door luchtweginfecties leiden tot een toegenomen gebruik van paracetamol en het is gekend dat luchtweginfecties tijdens de eerste levensjaren geassocieerd zijn met astma). De voornaamste bevindingen uit het onderzoek waren dat er enige evidentie bestaat voor de associatie tussen blootstelling aan paracetamol tijdens de eerste levensjaren en een toegenomen risico op astma indien men in de resultaten niet corrigeert voor de aanwezigheid van luchtweginfecties (odds ratio: 1,15 ; 95% betrouwbaarheidsinterval [1,00 ; 1,31]). Wanneer deze correctie echter wel werd doorgevoerd, was de associatie al minder uitgesproken aanwezig (aangepaste odds ratio: 1,06 ; 95% betrouwbaarheidsinterval [0,92 ; 1,22]). Nadelig aan deze onderzoeken is dat het allemaal observationele studies betreft. “Confounding” kan dus niet worden uitgesloten [55, 56]. Ten gevolge van het werkingsmechanisme van ibuprofen, meerbepaald de perifere inhibitie van COX-1, kunnen gastro-intestinale en renale nevenwerkingen optreden. De gastro-intestinale nevenwerkingen zijn te wijten aan twee mechanismen. Ten eerste zal door inhibitie van het COX-1 enzyme in de epitheliale cellen van de maag, minder cytoprotectieve prostaglandines geproduceerd worden. Deze prostaglandines hebben een inhiberend effect op de zuursecretie, versterken de mucosale bloedstroom en promoten de secretie van beschermende mucus. Bijgevolg zal de maag gevoeliger worden voor beschadiging door het aanwezige maagzuur en kunnen ulcervorming of bloedingen optreden. Ten tweede kan ulcervorming ook optreden door lokale irritatie van de maagmucosa door oraal ingenomen ibuprofen. Ten gevolge van de lokale irritatie kan het aanwezige maagzuur weefselschade veroorzaken. De bijdrage van dit tweede mechanisme is echter mineur. Het gebruik van ibuprofen kan ook resulteren in renale nevenwerkingen. NSAIDs hebben weinig effect op de bloeddruk of renale functie bij gezonde kinderen, maar indien er sprake is van hypovolemie of nierinsufficiëntie wordt de vorming van prostaglandines cruciaal. Ter hoogte van de nier zijn de prostaglandines - in geval van volumedepletie - verantwoordelijk voor het behouden van de renale bloedstroom en glomerulaire filtratie door het balanceren van vasoconstrictorische effecten. Wanneer een NSAID wordt toegediend, zal de balans in de richting van vasoconstrictie overhellen. 27

Het resultaat hiervan is een verlaagde renale bloedstroom en glomerulaire filtratie. Dit uit zich als acuut renaal falen. Tot slot kan het gebruik van ibuprofen resulteren in allergische reacties. Wanneer huiduitslag, letsels aan de mucosa of andere tekenen van overgevoeligheid zouden optreden, moet het gebruik van dit antipyreticum direct gestaakt worden. Het kan immers leiden tot ernstige en soms zelfs fatale huidreacties [18, 33, 35]. We konden concluderen dat het gebruik van ibuprofen een groter risico op bijwerkingen inhoudt dan het gebruik van paracetamol. 4.1.3.3 Geschiktheid Contra-indicaties: Het gebruik van paracetamol is niet geschikt voor kinderen met ernstige leverinsufficiëntie gezien paracetamol hepatotoxiciteit veroorzaakt door toxische metabolieten (zie 1.5.1) [28]. Ibuprofen kent meer contra-indicaties dan paracetamol. Zo mag het niet gebruikt worden bij kinderen die windpokken (varicella) hebben gezien het risico op ernstige dermatologische verwikkelingen [28, 33]. Verschillende richtlijnen omtrent koorts bij kinderen raden het gebruik van ibuprofen af bij zeer jonge kinderen (jonger dan 6 maand). Deze kinderen hebben een gelimiteerde nierwerking in vergelijking met oudere kinderen. Zij lopen meer risico op het ontwikkelen van renale toxiciteit [1, 2, 6, 14]. De SKP’s van preparaten op basis van ibuprofen melden ofwel dat ibuprofen beter niet wordt toegediend aan kinderen jonger dan 6 maand, ofwel specificeren ze een lichaamsgewicht vanaf wanneer de toediening mogelijk is (variërend van 5kg tot 8kg) [28]. Tot slot mag het niet toegediend worden aan kinderen die ondervuld zijn (dehydratatie, diarree) of kinderen met gekende nierinsufficiëntie wegens verhoogd risico op acuut nierfalen (zie 4.1.3.2) [9, 27, 28]. Toedieningsvorm: Orale toediening dient bij iedere leeftijd de eerste plaats te bekleden gezien de snellere en beter voorspelbare resorptie. De absorptie na rectale toediening verloopt variabel en onvolledig [28, 33]. Het rectaal toedienen van een antipyreticum zou pas overwogen mogen worden wanneer er sprake is van braken of andere redenen waarom orale toediening niet mogelijk is. Bovendien is het mogelijk nauwkeuriger te doseren op lichaamsgewicht met een orale vloeibare vorm (doseerspuit/doseerlepel) dan met zetpillen [9, 28]. Doseringsschema: De geraadpleegde literatuurbronnen adviseren ofwel een dosering in functie van de leeftijd van het kind [33, 57], ofwel een dosering in functie van het lichaamsgewicht van het kind [1, 6, 9, 10, 14, 28]. Het Kinderformularium [33] en het British National Formulary [57] geven doseringen in functie van leeftijd. Ter illustratie worden de door hen voorgestelde doseringen voor paracetamol orale, vloeibare vorm opgelijst in Tabel 4.5. De aangeraden doseerfrequentie bedraagt vier tot zesmaal daags.

28

De UpToDate® richtlijn [6], het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (BCFI) [28] en andere bronnen [1, 9, 10, 14] stellen echter dat de dosering voor kinderen beter gebaseerd wordt op het lichaamsgewicht eerder dan op leeftijd. Zo raadt het BCFI een dosering van oraal paracetamol van 10-15 mg/kg/gift aan. Dit medicijn mag tot viermaal daags worden toegediend en er dient een interval van minstens 4u tussen twee toedieningen gerespecteerd te worden. Het advies omtrent het doseren van oraal ibuprofen bedraagt 5-10 mg/kg/gift, tot driemaal daags met minstens 6u tussen twee opeenvolgende toedieningen. Een overzicht van het doseeradvies kan geraadpleegd worden in Tabel 4.6 [27, 28]. Ibuprofen heeft het voordeel langer werkzaam te zijn en dus minder frequent gedoseerd te moeten worden [1, 2]. Hetzelfde advies omtrent de dosering van de twee antipyretica werd verstrekt door de World Health Organization (WHO) [1]. De maximale dosering per dag van paracetamol bedraag 60 mg/kg/dag. Voor ibuprofen bedraagt dit 30 mg/kg/dag [28]. Tabel 4.5: Dosering orale vloeibare vorm van paracetamol volgens Kinderformularium en de British National Formulary. Leeftijd

Kinderformularium (4 tot 6 maal daags)

Leeftijd

British National Formulary (4 tot 6 maal daags)

3m – 1jr

60 mg/dosis

1-3m

30-60 mg/dosis

1-2jr

120 mg/dosis

3-6m

60 mg/dosis

2-4jr

120-180 mg/dosis

6m-2jr

120 mg/dosis

4-6jr

180 mg/dosis

2-4jr

180 mg/dosis

6-9jr

240 mg/dosis

4-6jr

240 mg/dosis

9-12jr

360 mg/dosis

6-8jr

240-250 mg/dosis

8-10jr

360-375 mg/dosis

10-12jr

480-500 mg/dosis

Tabel 4.6: Advies omtrent het gebruik van oraal paracetamol en ibuprofen van het BCFI Advies

Paracetamol

Ibuprofen

Dosis per gift

10-15 mg/kg/gift

5-10 mg/kg/gift

Doseerinterval

4 uur

6 uur

Maximale frequentie van toediening per dag Maximale dagdosering

4 maal

3 maal

60 mg/kg/dag

30 mg/kg/dag

We konden concluderen dat ibuprofen meer contra-indicaties heeft dan paracetamol. De orale vormen van de antipyretica zijn de beste optie voor toediening bij kinderen met koorts. De langere werkingsduur en het minder frequent moeten toedienen pleiten in het voordeel van ibuprofen.

29

4.1.3.4 Kostprijs De gemiddelde prijs van de antipyretica voor de maximale dosering per kilogram per dag werd bepaald. Voor paracetamol bedraagt de maximale dosering 60 mg/kg/dag. Voor ibuprofen is dit maximaal 30 mg/kg/dag. De resultaten van de prijsberekening wordt weergeven in Tabel 4.8. Wanneer de gemiddelde kostprijs (€0.0651) van paracetamolpreparaten vergeleken werd met die van ibuprofenpreparaten (€0.0599), kon geconcludeerd worden dat ibuprofen het goedkoopst is, maar het prijsverschil met paracetamol is minimaal [28]. Tabel 4.8 : Prijsberekening voor de orale vloeibare vormen van paracetamol en ibuprofen. Data gebaseerd op gegevens beschikbaar via het BCFI op 21/04/2015 PARACETAMOL Preparaat

Concentratie

Inhoud fles (mL)

Aantal mg per fles

Prijs per fles (€)

Prijs/kg/dag (€)

2700

Aantal dagdosissen per fles 45.00

Dafalgan® oplossing Perdolan® siroop

150 mg/5mL

90

160 mg/5mL

200

€ 2.72

€ 0.0604

6400

106.67

€ 7.45

€ 0.0698

Ibuprofen EG® suspensie Ibuprofen Sandoz® suspensie Ibuprofen Sandoz® suspensie Ibuprofen Sandoz® suspensie Ibuprofen TEVA® siroop Malafene® siroop

200 mg/5mL

100

4000

133.33

€ 7.18

€ 0.0539

100 mg/5mL

100

2000

66.67

€ 4.45

€ 0.0668

100 mg/5mL

200

4000

133.33

€ 6.97

€ 0.0523

200 mg/5mL

100

4000

133.33

€ 6.67

€ 0.0500

100 mg/5mL

200

4000

133.33

€ 7.18

€ 0.0539

100 mg/5mL

100

2000

66.67

€ 3.84

€ 0.0576

Nurofen® suspensie

100 mg/5mL

200

4000

133.33

€ 8.97

€ 0.0673

Nurofen® suspensie

200 mg/5mL

150

6000

200.00

€ 13.46

€ 0.0673

Perdophen®

100 mg/5mL

100

2000

66.67

€ 4.70

€ 0.0705

IBUPROFEN

4.1.3.5 De op evidentie gebaseerde apotheekrichtlijn Om te kunnen formuleren welk antipyreticum nu eerstekeus is, werden de besluiten omtrent de vier criteria samen onder de loep genomen. Bij zelfzorg dient veiligheid te primeren. Bovendien is het volgens de richtlijnen slechts aangewezen een antipyreticum toe te dienen indien het kind ongemak ervaart van koorts. Onze op evidentie gebaseerde apotheekrichtlijn wordt op de volgende bladzijde weergeven.

30

OP EVIDENTIE GEBASEERDE APOTHEEKRICHTLIJN OMTRENT ZELFZORG VAN KOORTS BIJ KINDEREN 1. Doorverwijscriteria Jonger dan 3 maand Ouder dan 3 maand en de koorts langer dan 3 dagen aanhoudt Zieker wordt en gaat overgeven/diarree krijgt Dehydratatieverschijnselen Veel minder dan normaal drinkt Suf of niet makkelijk wakker te krijgen Kreunt, huilt en niet te troosten is Benauwd is, anders gaat ademen Tijdens de koorts vlekjes op de huid krijgt Bleek, grauw of blauw wordt Snel steeds zieker wordt Een koortsstuip krijgt Na een aantal koortsvrije dagen opnieuw hoge koorts krijgt Bekend is met verminderde weerstand, een ziekte waarbij een infectie extra risico geeft In de afgelopen 4 weken naar de tropen is geweest

2. Niet-medicamenteus advies Voldoende drinken Niet dwingen tot eten Binnen blijven of strikte bedrust is niet nodig Niet naar school of opvang Verminderde fysieke activiteit Licht kleden, niet overdadig instoppen, koele omgeving Kind observeren Fysische afkoelingsmethoden zijn niet aangeraden

3. Medicamenteus advies Eerste keuze: paracetamol orale vorm

Tweede keuze: ibuprofen orale vorm

Dosering: 10-15mg/kg/gift

Dosering: 5-10 mg/kg/gift

Doseerfrequentie: 4 maal daags, minstens 4u tussen twee toedieningen

Doseerfrequentie: 3 maal daags, minstens 6u tussen twee toedieningen

Contra-indicaties:

Contra-indicaties:

•

•

Varicella

•

Dehydratatie of diarree

•

Nierinsufficiëntie

Ernstige leverinsufficiëntie

Rectale toediening: indien orale toediening niet mogelijk is. Het combineren en alterneren van antipyretica is niet aangeraden. Medicamenteus behandelen kan indien het kind discomfort ervaart ten gevolge van de koorts.

31

4.2 CASUSSEN EN VRAGENLIJST 4.2.1 Casus 1 “Een oma komt in de apotheek. Haar kleinzoon heeft sinds gisteren koorts en nu verschijnen op de romp met vocht gevulde blaasjes. De moeder van het kind heeft gisteren Perdolan® siroop gehaald op voorschrift van de huisarts omdat het kindje ’s nachts minder goed slaapt en huilerig is. De oma vertelt echter dat haar kleinzoon de siroop niet wil innemen omdat hij ze niet lust. Ze had thuis nog enkele Nurofen® suppo’s van toen haar ander kleinkind koorts had, maar die zijn nu op. Ze vraagt een nieuw doosje.” Advies conform de opgestelde apotheekrichtlijn: de apotheker dient in deze casus de mogelijkheid van windpokken in acht te nemen. Het gebruik van ibuprofen preparaten bij een infectie met varicella is gecontra-indiceerd (zie 4.1.3.3 : geschiktheid). Bijgevolg zou de apotheker het gebruik van Nurofen® suppo’s moeten afraden aan de grootmoeder en kan er gekozen worden voor ofwel paracetamol suppo’s (om de smaakproblematiek te omzeilen) ofwel een ander merk van paracetamol orale vorm (Dafalgan® oplossing). 4.2.2 Casus 2 “Een vader komt in de apotheek en vertelt dat zijn kind Nurofen® suppo’s tegen koorts krijgt op advies/voorschrift van de huisarts. Sinds vanmorgen heeft het kind ook last van hevige diarree. Hij vraagt of u iets anders kan meegeven.” Advies conform de opgestelde apotheekrichtlijn: het optreden van diarree bij koorts is een doorverwijscriterium. De apotheker dient de vader dan ook mee te delen dat hij met zijn kind bij een arts moet langsgaan. Voldoende vocht innemen is belangrijk om dehydratatie (door de koorts en bijkomende diarree) tegen te gaan. 4.2.3 Casus 3 “Een grootmoeder komt bij u langs in de apotheek voor haar kleindochter. Het kind had rode wangetjes en na met de hand op haar voorhoofd gevoeld te hebben, besloot ze de lichaamstemperatuur van het kind even op te meten. Deze bedroeg 38,4°C. De grootmoeder wil haar kleinkind doen rusten opdat het kan uitzieken en komt u vragen om een middeltje tegen de koorts. Het kind zelf zou graag buiten spelen en voelt zich niet ziek.” Advies conform de opgestelde apotheekrichtlijn: aangezien het kind geen ongemak ondervindt van de koorts en er geen andere symptomen aanwezig blijken te zijn, dient er nog niet meteen behandeld te worden. Er kan niet-medicamenteus advies verstrekt worden.

32

4.2.4 Vragenlijst Ten eerste werd er per casus nagegaan of er WHAM-vragen gesteld werden. Ten tweede werd er geëvalueerd of de apothekers kozen voor zelfzorg (aflevering van een antipyreticum) of voor doorverwijzing naar een arts. Indien er geopteerd werd een antipyreticum mee te geven, werd er gepolst naar het advies dat de apotheker zou verstrekken over het gebruik van dat antipyreticum. Tot slot werd er ook genoteerd of er eventueel niet-medicamenteus advies werd meegegeven. Naast de drie casussen werden ook nog enkel supplementaire vragen voorgelegd zoals weergegeven in Tabel 4.7. De kennis omtrent koorts bij kinderen werd op deze manier zo breed mogelijk getoetst. Tabel 4.7: Supplementaire vragen voorgelegd aan de apotheker Welke toedieningsvorm verkiest de apotheker? Advies bij orale vloeibare vorm van paracetamol? Advies bij orale vloeibare vorm van ibuprofen? Argument om koorts medicamenteus te behandelen? Gelijktijdig combineren van antipyretica aanraden? Afwisselend geven van antipyretica aanraden? Zijn fysische afkoelingsmethoden nuttig? Wanneer doorverwijzen naar arts?

4.3 RESULTATEN APOTHEEKBEZOEKEN In totaal werden 61 apothekers opgebeld, waarbij 11 apothekers niet deelnemingsbereid waren (11/61, 18%) wegens tijdsgebrek of een gebrek aan interesse in het onderzoeksdomein. De deelnemende apothekers waren gemiddeld 44 jaar oud (geboortejaar: 1971; SD: 11 jaar) en studeerden gemiddeld af in 1995 (20 jaar afgestudeerd; SD: 11 jaar). Van de 50 bevraagde apothekers waren er 35 (70%) vrouwelijk en 15 (30%) mannelijk. Er waren gemiddeld 2 voltijdse equivalenten (SD: 1 voltijdse equivalent) werkzaam in de deelnemende apotheken. 4.3.1 Casus 1 In het geval van casus 1 stelden 24 apothekers (24/50, 48%) geen enkele WHAM-vraag. Zesentwintig collega’s (26/50, 52%) zouden minstens 1 WHAM-vraag stellen. Hiervan zouden 23 apothekers (23/50, 46%) navragen over welke patiënt het juist gaat (WHAM). Hierbij werd voornamelijk beoogd de leeftijd van het kind te kunnen achterhalen. Twee apothekers zouden nogmaals verifiëren hoelang de klachten al aanhouden (WHAM). Een minderheid van de apothekers (3/50, 6%) zou navragen of er al actie ondernomen is en of er nog andere medicatie door het kind ingenomen wordt (WHAM). In Figuur 4.1 worden de verschillende keuzes tot afhandeling van casus 1 weergegeven. Zes apothekers zouden doorverwijzen (6/50, 12%), negenenveertig zouden medicatie afleveren (49/50, 33

98%) en zes apothekers zouden niet-medicamenteus advies verstrekken (6/50, 12%). Het aantal voorgestelde afhandelingen overschrijdt de grootte van de totale steekproef (61>50), te wijten aan het soms multipele advies verstrekt door de apothekers.

Aantal apothekers

50 40 30 20

34

10 0

6

1

6

4

5

Fig. 4.1: Afhandeling gekozen door de apotheker in geval van casus 1 Criteria waarop de keuze tot doorverwijzing gebaseerd werd, waren ‘windpokken’ (2/6), ‘huiduitslag’ (3/6) (waarbij de windpokken als dusdanig dus niet uit de casus waren afgeleid) en tot slot was er één apotheker die een secundaire infectie vermoedde. Van de negenenveertig apothekers die medicamenteus advies zouden verstrekken, zou de meerderheid opteren voor paracetamol suppo’s (34/49, 69%) terwijl zes apothekers (6/49, 12%) een ander merk (dan het door het kind geweigerde preparaat) van paracetamol orale vloeibare vorm zou aanraden. Aangehaalde argumenten voor de keuze voor paracetamol waren: de contra-indicatie voor ibuprofen, het feit dat paracetamol eerste keuze preparaat is bij koorts bij kinderen en omdat de arts reeds een preparaat op basis van paracetamol had voorgeschreven. Vier apothekers (4/49, 8%) zouden de keuze van de toedieningsvorm overlaten aan de grootmoeder. Slechts één apotheker (1/49, 2%) zou op de wens van de grootmoeder ingaan en ibuprofen suppo’s afleveren. Tot slot zouden 6 apothekers ook nietmedicamenteus advies verstrekken. Hierbij werd voornamelijk gewezen op het belang van voldoende vochtinname bij koorts (3/6, 50%). Overige adviezen waren het kind licht kleden, de grootmoeder geruststellen en benadrukken dat de blaasjes besmettelijk zijn. Vierenveertig apothekers (44/50, 88%) wezen op de mogelijke aanwezigheid van windpokken. Eén van hen zou desondanks het gebruik van Nurofen® niet afgeraden hebben. Voor het frequentst voorgestelde preparaat, namelijk paracetamol suppo’s, werd vervolgens nagegaan welk gebruiksadvies de apotheker zou verstrekken. De resultaten van deze supplementaire vraag werden weergegeven in Figuur 4.2. Informatie over de frequentie van toediening werd door

34

bijna iedere apotheker meegedeeld (34/38, 89%). Er was echter geen unanimiteit over deze doseerfrequentie: het meest opgegeven advies (22/34, 65%) was maximaal 4 maal daags te doseren, terwijl elf apothekers zouden adviseren de suppo’s minder dan 4 keer daags te gebruiken (11/34, 32%). Eén apotheker (1/34, 3%) gaf geen specifiek advies, maar verwees naar het lichaamsgewicht van het kind om de doseerfrequentie te kunnen bepalen. De helft van de apothekers die paracetamol suppo’s zou aanraden (19/38, 50%), zou inlichtingen geven omtrent de dosering. Hierbij werd door iedere apotheker vermeld dat de dosering dient te gebeuren op basis van gewicht, waarbij vier apothekers specificeerden wat dit exact inhield (kleuterzetpil 200 mg, voor lichaamsgewicht tussen 10-20kg). Over hoe de zetpil in te brengen zouden zeven apothekers aan de grootmoeder mededelen dat ze die moet inbrengen met de platte zijde van de suppo naar boven gericht. Ondanks de gevaren van overdosering met paracetamol, wees geen enkele apotheker op de risico’s van een te grote inname. Tot slot gaven enkele apothekers (6/50, 12%) nog wat additionele informatie over wanneer een arts te raadplegen, over wat te doen indien diarree optreedt etc.

Aantal apothekers

50 40 30 20

34

10

19

7

5

0

Hoe inbrengen?

Andere

Overdosering

0 Doseerfrequentie

Dosis

Fig. 4.2: Advies verstrekt door de apotheker omtrent het gebruik van paracetamol suppo’s 4.3.2 Casus 2 Meer dan de helft van de apothekers (31/50, 62%) zou geen enkele WHAM-vraag stellen wanneer hen de casus werd voorgelegd. Negentien apothekers zouden minstens 1 WHAM-vraag stellen om de casus en het adequate beleid beter te kunnen inschatten. Zeventien apothekers zouden bij het voorleggen van casus 2 proberen achterhalen voor wie het zelfzorgadvies exact bedoeld is (17/50, 34%) (WHAM). Drie apothekers zouden navragen hoelang de klachten al aanwezig zijn (3/50, 6%) (WHAM). Slechts een enkeling zou navragen of er al actie ondernomen is (1/50, 2%) (WHAM) en een andere apotheker (1/50, 2%) (WHAM) zou vragen of er nog andere medicatie wordt ingenomen door het kind. De verschillende behandelingsstrategieën, zoals opgegeven door de apothekers, werden weergegeven in Figuur 4.3. Zesenveertig apothekers (46/50, 92%) zouden medicamenteus behandelen, 7/50 (14%) zouden doorverwijzen en 17/50 (34%) zouden niet-medicamenteus advies verstrekken. Wederom overstijgt het aantal behandelingskeuzes het totaal aantal deelnemende 35

apothekers

(70>50).

Dit

valt

te

verklaren

door

het

aanbrengen

van

meerdere

behandelingsstrategieën door eenzelfde apotheker. Doorverwijzen werd het meest gebaseerd op het ontstaan van diarree (6/7). Andere redenen opgegeven waren de jonge leeftijd van het kind (3/7) en twijfel bij de combinatie van de voorgeschreven Nurofen® en diarree (1/7). Ondanks het advies om een arts te consulteren zouden drie apothekers toch al iets meegeven met betrekking tot de diarree. Twee daarvan zouden een probioticum meegeven (Enterol®) en één iemand zou ORS-oplossing aanraden om dehydratatie ten gevolge van de opgetreden diarree te vermijden.

Aantal apothekers

50 40 30 46

20 10

17

7 0 Doorverwijzen

Medicamenteus advies

Niet-medicamenteus advies

Fig. 4.3: Afhandeling gekozen door de apotheker in geval van casus 2 Een overzicht van het verstrekt medicamenteus advies kan geconsulteerd worden in Figuur 4.4. De meerderheid van de apothekers (46/50, 92%) zouden minstens 1 preparaat hebben afgeleverd. Zoals reeds hierboven vermeld, zouden 3 apothekers welke naar een arts doorverwijzen ook reeds een medicijn ter behandeling van de diarree verstrekken. Eén van deze apothekers zou daar bovenop ook nog een antipyreticum (paracetamol orale vloeibare vorm, 1/27) hebben meegegeven in afwachting van het bezoek aan de arts. Van de resterende 43 apothekers (43/46, 94%) die beslisten medicamenteus advies te verstrekken, zou de meerderheid (42/43, 97%) een orale vloeibare vorm van een antipyreticum meegeven. Slechts 1 apotheker zou de suppo’s - ondanks het optreden van diarree - behouden. Zesentwintig keer (26/43, 60%) werd geopteerd paracetamol aan te raden (In totaal werd dus door 27 apothekers paracetamol afgeleverd, eenmaal door een apotheker die doorverwezen zou hebben). Door 17 apothekers (17/43, 40%) werd het advies van de arts gevolgd en aldus opnieuw een ibuprofen preparaat afgeleverd. Daarnaast werd door 33 apothekers (33/46, 72%) medicatie meegegeven ter behandeling van de diarree (waarvan 3 door apothekers die zouden doorverwijzen). ORS-oplossing om dehydratie te voorkomen werd negen maal (9/33, 18%) aangeraden. Een probioticum werd 14 keer (14/33, 28%) als dusdanig en 10 keer (10/33, 30%) in combinatie met een ORS-oplossing aangeraden. Tot slot werd door zeventien apothekers (17/50, 34%) niet-medicamenteus verstrekt. Het belang van voldoende vochtinname werd door 15 apothekers (15/17, 88%) benadrukt. Het uitleggen aan de ouder of verzorger hoe 36

dehydratatie bij een kind herkend kan worden, werd tweemaal aangehaald. Twee apothekers zouden adviseren om de voeding aan te passen in functie van de diarree (bananen of rijst eten). Vier overige aangehaalde criteria behoorden niet tot één van bovenstaande categorieën (o.a. koorts opvolgen).

Aantal apothekers

50 40

Paracetamol

30

Ibuprofen

20

ORS-oplossing

10

27

Probioticum 17

9

14

10

0 Antipyreticum

ORS + probioticum

Medicatie tegen diarree

Fig. 4.4 : Het verstrekt medicamenteus advies door apothekers in het geval van casus 2. Zowel de keuze voor een antipyreticum als medicatie voor diarree werden gerapporteerd. 4.3.3 Casus 3 Bij het voorleggen van casus 3 zouden 26 apothekers (26/50, 52%) geen enkele WHAM-vraag stellen. Om een geïnformeerde keuze te maken wat betreft de afhandeling van deze casus zouden 24 apothekers (24/50, 48%) minstens 1 WHAM-vraag stellen. Concreet zou bijna iedere apotheker uit deze groep (23/24, 96%) navragen voor wie het zelfzorgadvies exact bedoeld is (WHAM). Zes apothekers zouden verifiëren hoelang de klachten al aanwezig zijn (6/24, 25%) (WHAM) en een enkeling zou navragen of het kind reeds medicatie inneemt (1/24, 4%) (WHAM). Niemand zou navragen of er al actie ondernomen is door de moeder van het kind of de grootmoeder zelf.

Aantal apothekers

50 40 30 20 10

37

39 13

0

0 Doorverwijzen

Medicamenteus advies

Niet-medicamenteus advies

Geen behandeling

Fig. 4.5: Afhandeling gekozen door de apotheker in geval van casus 3 De meningen waren verdeeld wat betreft de aanpak van deze casus. De meerderheid van de apothekers zou niet-medicamenteus advies verstrekken (39/50, 78%), 37/50 zouden medicamenteus behandelen en 3/50 zouden geen behandeling (noch medicatie, noch niet-medicamenteus advies) aanraden. Opnieuw gaven enkele apothekers meerdere adviezen. 37

Het verstrekken van niet-medicamenteus advies werd door de meerderheid van de apothekers (39/50, 78%) naar voren geschoven. Een overzicht van de niet-medicamenteuze maatregelen aangehaald in geval van casus 3 werd weergegeven in Figuur 4.6. Wanneer nietmedicamenteus advies verstrekt werd (39/50, 78%), werd vooral aandacht besteed aan wat het kind al dan niet mocht doen met betrekking tot buiten spelen (34/39, 68%). De resultaten hiervan werden weergegeven in Figuur 4.7. Overig niet-medicamenteus advies betrof het opvolgen van de lichaamstemperatuur van het kind (18/39, 46%), voldoende vocht innemen (6/39, 15%), licht kleden (4/39, 10%) etc. Over de kwestie of het kind al dan niet buiten mag spelen, bleek geen unanimiteit te bestaan bij de bevraagde apothekers. Zo zou 38% (13/34)van de apothekers die hier uitspraak over deden, aanraden dat het kind beter binnen gehouden wordt en uitrust. Voor 35% (12/34) bleek het buiten spelen niet problematisch te zijn en zij zouden dit dan ook niet afgeraden hebben. Vijftien procent (5/34) zou de keuze voor het al dan niet buiten spelen dan weer baseren op het weer. Sommige apothekers zouden het toestaan onder bepaalde voorwaarden: 6% (2/34) zou aanraden dat het kind niet in de zon speelt (om nog verdere stijging van de lichaamstemperatuur te vermijden) en nog eens 6% (2/34)zou de grootmoeder aanraden dat het kind best niet in contact komt met andere kinderen

Aantal apothekers

(mogelijk besmettelijk). 50 40 30 20

34

10

18

6

Koorts opvolgen

Vocht innemen

4

4

3

Licht kleden

Externe afkoeling

Geruststellen

0 Advies over wat kind mag doen

Fig. 4.6: Niet-medicamenteus advies verstrekt door de apotheker in het geval van casus 3 Wanneer geopteerd werd voor medicamenteuze therapie (37/50, 74%) zou niet altijd aangeraden worden dit medicijn meteen te gebruiken. Zo bleken enerzijds 13 van de 37 (13/37, 35%) apothekers aan te raden het gebruik van het verstrekte medicijn nog even uit te stellen. Op deze manier zou de grootmoeder toch een antipyreticum in huis hebben voor als de lichaamstemperatuur verder zou stijgen of wanneer het kind toch ongemak zou ontwikkelen ten gevolge van de koorts. Anderzijds betekent dit dat 24 apothekers onmiddellijke inzet van een antipyreticum zouden adviseren. Er werd het frequentst geopteerd een orale vloeibare vorm van paracetamol aan te bevelen (34/37, 92%). Drie apothekers zouden een orale vloeibare vorm van ibuprofen verstrekt 38

hebben (3/37, 8%) en een enkeling zou paracetamol suppo’s voorgesteld hebben aan de grootmoeder. Drie apothekers (3/50, 6%) zouden geen behandeling aanraden ofwel omdat het kind geen ongemak ervaart van de koorts ofwel omdat de lichaamstemperatuur lager is dan 38,5°C. Geen enkele apotheker zou doorverwezen hebben in het geval van deze casus.

In huis laten rusten

6% 6% 38%

15%

Mag buitenspelen Afhankelijk van weer: binnen of buiten

35%

Niet in de zon spelen

Fig. 4.7: Advies verstrekt door de apotheker met betrekking tot wat het kind mag doen: binnenblijven of buiten spelen 4.3.4 Supplementaire vragen Een eerste additionele vraag betrof de verkozen toedieningsvorm van de apotheker in het geval van kinderen met koorts. De resultaten van deze vraag werden weergegeven in Figuur 4.8. De meeste apothekers (37/50, 74%) raden de orale vorm aan voor alle leeftijden. De resterende apothekers (13/50, 26%) gaven aan de orale vorm vanaf een bepaalde leeftijd toe te dienen: 8/13 vanaf 1 à 2 jaar, 3/13 vanaf een leeftijd variërend van 3 tot 6 jaar en 2/13 specificeerden geen leeftijd. 6% 4%

Elke leeftijd oraal Vanaf 1 à 2 jaar oraal

16%

Vanaf 3 à 6 jaar oraal 74% Oudere kinderen oraal (leeftijd niet gespecifieerd)

Fig. 4.8: Verkozen toedieningsvorm door de apotheker in het geval van koorts bij kinderen Argumenten opgegeven in het voordeel van de orale vorm zijn de mogelijkheid tot nauwkeurige dosering (22/50, 44%), de betere absorptie van deze vorm (22/50, 44%), het feit dat het kind een vloeistof beter aanvaart dan een zetpil (4/50, 8%) en tot slot nog enkele redenen die niet tot bovenstaande categorieën toebehoren (6/50, 12%). Toch werden ook argumenten in het voordeel van zetpillen meegedeeld: de ouders zijn zeker dat hun kind zo de volledige dosis inneemt (4 keer),

39

de smaak kan vermeden worden (2 keer) en tot slot wordt het soms door een arts geadviseerd (1 keer). In een tweede supplementaire vraag werd nagegaan welk advies de apotheker zou verstrekken bij de orale vloeibare vormen van paracetamol en ibuprofen (Figuur 4.9 en 4.10). Er werd nagegaan of de apotheker advies verstrekte omtrent de dosering, de frequentie van toediening, de gevaren verbonden aan het gebruik van de antipyretica en de manier van inname.

Aantal apothekers

50 40 30 20

45

37

36

10 2

7

Overdosering

Overige

0 Dosis

Frequentie

Hoe innemen?

Fig. 4.9: Advies verstrekt door de apotheker indien er gevraagd wordt om een orale vloeibare vorm van paracetamol In het geval van een orale vloeibare vorm van paracetamol zou de meerderheid van de apothekers de dosering meedelen aan de patiënt (45/50, 90%). Quasi iedereen zou aangeven dat de dosering dient te gebeuren op basis van gewicht (44/45, 98%). Eén apotheker zou mededelen hoeveel dit exact bedraagt per kilogram lichaamsgewicht, namelijk 10-15 mg/kg/gift. De frequentie van toediening zou door 37 apothekers (37/50, 74%) opgegeven worden. Zevenentwintig ervan zouden definiëren dat dit tot viermaal daags toegediend mag worden, 8 andere zouden minder dan 4 keer doseren. Vier keer werd vermeld dat de toediening van dit antipyreticum enkel dient te gebeuren wanneer het nodig is. De gevaren van overdosering zouden door twee apothekers benadrukt worden (2/50, 4%). Over hoe het antipyreticum in te nemen zouden 36 apothekers een uitspraak doen (36/50, 72%). De meerderheid (35/36, 97%) zou het gebruik van de doseerspuit demonstreren. Drie apothekers (3/36, 8%) zouden benadrukken dat de fles geschud dient te worden. Tot slot werden in verband met het gebruik nog enkele adviezen verstrekt zoals het juiste pipet hanteren, het in de wang spuiten van de vloeistof en wanneer het om een baby gaat tegelijkertijd in het gezicht blazen etc. Indien een patiënt om een orale vloeibare vorm van ibuprofen zou vragen, zouden 40 apothekers advies verstrekken omtrent de dosering (40/50, 80%) en 34 (34/50, 68%) omtrent de frequentie van toediening. Van de veertig apothekers die een dosering zouden vermelden, zou bijna iedereen (38/40) aanhalen dat dit volgens gewicht dient te gebeuren. Eén apotheker zou specificeren 40

wat dit concreet betekent, namelijk 10 mg/kg/gift of 30 mg/kg/dag. Overige adviezen waren “zo laag mogelijk doseren” (1/40) en “bijsluiten volgen” (1/40). Wat de doseringsfrequentie betreft zouden 19 apothekers (19/34, 56%) driemaal daags aanraden en de overige 15 (15/34, 44%) zouden méér dan driemaal daags aanraden en bijgevolg dus overdoseren. Hoe ibuprofen ingenomen dient te worden, werd door 29 apothekers (29/50, 58%) toegelicht. Hierbij zou 26 maal (26/29, 90%) gedemonstreerd worden dat het ingenomen dient te worden met een doseerspuit of doseerlepel. Driemaal zou benadrukt worden dat het antipyreticum niet te lang ingenomen mag worden. Tot slot zou één apotheker vermelden dat het innemen van ibuprofen beter alleen wordt overwogen bij hoge koorts. Om maaglast te vermijden, zouden 17 apothekers aanraden ibuprofen in te nemen bij de maaltijd. Het risico op complicaties bij het gebruik van ibuprofen in geval van dehydratatie zou door 12 apothekers benadrukt worden (12/50, 24%). Dit gebeurde onder de vorm van het advies tot voldoende vochtinname, omdat ibuprofen renaal geklaard wordt (3/12); het afraden van het gebruik in geval van diarree en dehydratatieverschijnselen (4/12) en tot slot werden ook vijf criteria aangehaald die niet tot bovenstaande categorieën toebehoren (5/12) (o.a. het gebruik afraden bij reeds gekende nierproblemen).

Aantal apothekers

50 40 30 20

40

34

10

29 17

12

0 Dosis

Frequentie

Hoe innemen?

Bij eten

Dehydratatie

Fig. 4.10: Advies verstrekt door de apotheker indien er gevraagd wordt om een orale vloeibare vorm van paracetamol Ten derde werd nagevraagd wat voor de apothekers het argument tot medicamenteuze behandeling is. De resultaten van deze bevraging werden weergegeven in Figuur 4.11. De meerderheid van de apothekers (43/50, 86%) zou op basis van lichaamstemperatuur behandelen. Hierbij werden verschillende temperaturen aangehaald, maar er zou het meest behandeld worden vanaf een lichaamstemperatuur tussen 38-38,5°C (33/42, 79%). Het argument tot medicamenteuze behandeling opgenomen in deze apotheekrichtlijn, namelijk het ongemak van het kind behandelen, werd door 22 apothekers naar voren geschoven (22/50, 44%). Het vermijden van koortsstuipen (4 maal), ongerustheid van de ouders aanpakken (3 maal) en indien de koorts al even aanhoudt (4 maal) werden ook aangehaald. Tot slot werden nog 10 criteria vermeld die tot geen van bovenstaande groepen behoorden. 41

Er werd ook nagevraagd of de apotheker het combineren of alterneren van antipyretica zou aanraden voor kinderen met koorts. De antwoorden op deze vragen werden overzichtelijk weergegeven in Figuur 4.12. De meerderheid van de apothekers (49/50, 98%) zou de combinatie nooit aanraden bij kinderen met koorts. De apothekers die het nooit toepassen van combinatietherapie aanbevolen, stelden dat het geen enkel nut heeft om twee antipyretica gelijktijdig te gebruiken (22/49, 45%). Een tweede veel naar voren gedragen argument betrof de belasting van het lichaam, twee medicijnen moeten immers op hetzelfde ogenblik door het lichaam verwerkt worden (9/49, 18%). Overige argumenten waren intuïtie, huisartsen die het nooit voorschrijven etc. Slechts een enkeling zou het combineren toch aanraden in het geval van hevige koorts (1/50, 2%).

Aantal apothekers

50 40 30 20

43 22

10

10 4

4

3

0 Temperatuur

Ongemak Koortsstuipen Duurtijd van Ongerustheid behandelen vermijden de koorts ouders

Overige

Fig. 4.11 : Argumenten opgegeven door de apotheker om koorts medicamenteus te behandelen De meerderheid van de apothekers (46/50, 92%) zou het alterneren van antipyretica aanraden voor kinderen met koorts. De meesten van hen zouden dit echter wel enkel in bepaalde gevallen adviseren (39/46, 85%). Een beperkt aantal zou dit in alle omstandigheden aanraden (7/46, 15%). Het argument dat het frequentst werd opgegeven in het voordeel van alterneren, betrof het onvoldoende dalen van de lichaamstemperatuur met het ene antipyreticum, waardoor overwogen zou worden het alternatieve antipyreticum toe te dienen (19/39, 49%). Zestien apothekers zouden het alterneren aanraden indien het hevige koorts betreft, die eventueel storend is voor het kind (16/39, 41%). Het optreden van het ongemak vóór de volgende dosis werd door 7 apothekers aangehaald (7/39, 18%). Voorts werd het vermijden van overbelasting van het lichaam door het combineren van antipyretica (2), het bijkomende anti-inflammatoire effect van ibuprofen (2 maal), het feit dat artsen en pediaters het soms ook voorschrijven (2 maal) etc. aangehaald. Apothekers die het alterneren in alle omstandigheden zouden aanraden (7/50, 14%), zouden dit vooral doen omdat het naar hun mening effectiever is dan monotherapie (6/7, 86%), omdat artsen en pediaters dit zo voorschrijven (2/7, 29%) of om het risico op overdosering door combinatietherapie te vermijden (1/7, 14%). De minderheid die nooit zou alterneren (4/50, 8%) haalden aan dat het regime geen enkel voordeel biedt (3/4) en dat er risico is op medicatiefouten (2/4). 42

Vervolgens werd ook nagegaan of de apothekers externe afkoelingsmethoden (zoals lauw bad of koude kompressen) zinvol vinden. Hieruit is gebleken dat meer dan de helft van de apothekers dit zinvol vond (27/50, 54%). Tot slot werd de kennis van de apotheker omtrent de doorverwijscriteria nagegaan. De opgegeven criteria werden geordend op basis van het aantal keer dat ze werden opgesomd en weergegeven in Tabel 4.8. De criteria die in het vet gedrukt zijn, zijn die die opgenomen zijn in onze apotheekrichtlijn. De vijf criteria die het meest werden aangebracht door de apothekers worden hieronder besproken, de overige kunnen geconsulteerd worden in de tabel. De reden die het meest werd opgesomd door de apothekers betrof het optreden van bijkomende ziektesymptomen in combinatie met koorts (hoofdpijn, buikpijn, oorpijn etc.) (20/50, 40%). Indien het kind zich suf zou gedragen of indien braken of diarree zou optreden in combinatie met koorts, zouden telkens 18 apothekers doorverwijzen (18/20, 36%). Wanneer een huiduitslag zou ontstaan in combinatie met koorts of indien ondanks de inname van een koortsremmer, de lichaamstemperatuur niet daalt of zelfs nog verder stijgt, zou door telkens 17 apothekers doorverwezen worden (17/50,34%). Tabel 4.8 : Overzicht van alle doorverwijscriteria aangehaald door de apothekers. Criteria die in het vet gedrukt zijn, werden ook opgenomen in deze apotheekrichtlijn Criterium Andere symptomen die optreden Suf, moeilijk te wekken Braken of diarree Huiduitslag Koorts zakt niet of stijgt nog verder Zieke indruk van het kind Reeds 3 dagen koorts Snelle achteruitgang Verschijnselen meningitis Leeftijd van het kind Duurtijd minder dan 3 dagen Dehydratatieverschijnselen Veranderde ademhaling Temperatuur > 40°C Temperatuur > 39°C Na een aantal koortsvrije dagen opnieuw koorts Ongerustheid ouders Koortsstuip Bleek, blauw, grauwe huidskleur Temperatuur > 38,5°C Temperatuur > 41°C Overige

Aantal apothekers 20 18 18 17 17 16 15 11 11 11 10 10 9 7 6 3 3 2 1 1 1 7

% apothekers 40% 36% 36% 34% 34% 32% 30% 22% 22% 22% 20% 20% 18% 14% 12% 6% 6% 4% 2% 2% 2% 14%

43

5. DISCUSSIE 5.1 VERGELIJKING RESULTATEN TERREINONDERZOEK MET DE OP EVIDENTIE GEBASEERDE APOTHEEKRICHTLIJN In dit hoofdstuk worden de resultaten, bekomen tijdens het terreinonderzoek, vergeleken met onze op evidentie gebaseerde apotheekrichtlijn omtrent zelfzorg van koorts bij kinderen: Hoewel uit de WHAM-vragen nuttige info kan geput worden, werd deze bevragingstechniek amper gebruikt. De “Wie”-vraag is belangrijk aangezien de apotheker op basis van deze vraag de leeftijd van het kind kan achterhalen. Dit is mogelijk noodzakelijk voor het eventuele doorverwijzen. In iedere casus werd de W-vraag het meest gesteld, doch door slechts de helft van de apothekers. De H- en A-vraag konden min of meer afgeleid worden uit de drie casussen. Eventuele medicatie die reeds ingenomen wordt door het kind valt niet uit de casus te isoleren. Toch werd het door weinig apothekers bevraagd. Bij kinderen is de kans op comedicatie niet zo groot, maar het kan mogelijk van belang zijn naar de keuze van het zelfzorgproduct toe (vb. ibuprofen beter vermijden bij kind dat medicatie tegen reflux krijgt). Bij de eerste casus was medicamenteuze behandeling de frequentst gekozen behandelingsstrategie. De meeste apothekers (76%) opteerden voor paracetamol zetpillen. Qua geneesmiddelenkeuze is dit in overstemming met onze richtlijn. Echter wat betreft de galenische vorm slechts tweede keuze omwille van de minder voorspelbare resorptie. Omdat het kind in deze casus de siroop weigerde in te nemen, is de keuze voor suppo’s te rechtvaardigen. Gezien het optreden van windpokken, mocht geen ibuprofen afgeleverd worden aangezien het kind hierdoor risico loopt op ernstige dermatologische verwikkelingen. Slechts één apotheker zou dit antipyreticum alsnog afgeleverd hebben. In de tweede casus was een doorverwijscriterium aanwezig: koorts in combinatie met het optreden van diarree. Wegens het risico op dehydratatie is het advies conform onze richtlijn het doorverwijzen naar een arts. Dit gebeurt echter slechts door 14% van de apothekers. Het lage percentage doorverwijzen valt te nuanceren gezien het kind -aldus de casus- de dag voordien reeds door een arts gezien werd. Gezien het risico op dehydratatie, is het niet wenselijk de patiënt ibuprofen af te leveren. Bij zelfzorgadvies primeert immers de veiligheid van de patiënt en dient het risico bijgevolg zo meest mogelijk beperkt te worden. Toch zou ongeveer een derde van de apothekers dit antipyreticum afgeleverd hebben, wat dus niet het meest optimale beleid is. Een andere opmerkelijke vaststelling die buiten het bestek van deze masterproef valt: bijna de helft van de apothekers zou probiotica aanraden om de diarree aan te pakken ondanks het gebrek aan evidentie over de effectiviteit ervan bij acute diarree [58].

44

De modeloplossing van de derde casus bestaat uit het verstrekken van niet-medicamenteus advies. Deze behandelingsstrategie werd ook door de meeste apothekers naar voren gedragen, waarbij het advies wat betreft de noodzaak om het kind binnen te houden uiteenlopend was. Volgens de huidige literatuur is dit niet nodig. Daarnaast koos driekwart van de apothekers voor het afleveren van een antipyreticum, wat volgens onze richtlijn overbehandeling is in het geval van deze casus (behandeling slechts nodig bij discomfort). De apotheker dient echter ook rekening te houden met de wens van de (groot)ouder. Idealiter verstrekt de apotheker de juiste informatie aan de (groot)ouder opdat die persoon in staat is om een geïnformeerde beslissing te nemen. De meeste apothekers zouden het antipyreticum gekozen hebben dat in lijn is met het eerstekeuzepreparaat in onze richtlijn, namelijk paracetamol orale vorm. Tot slot werden ook de supplementaire vragen vergeleken met de op evidentie gebaseerde apotheekrichtlijn. Hieruit is gebleken dat de apotheker een goede kennis heeft van de voorkeur voor de orale vorm; de doseringsadviezen van paracetamol en ibuprofen en het beter niet combineren van twee antipyretica (risico op medicatiefouten). Wat minder goed gekend blijkt te zijn, is het behandelingsdoel van koorts (conform de richtlijnen dient er enkel behandeld te worden in het geval van discomfort); het gebrek aan evidentie voor het toepassen van fysische afkoelingsmethoden en het beter niet alterneren van antipyretica (risico op medicatiefouten). Uit de vraag wanneer doorverwijzing noodzakelijk is, is gebleken dat er nog ruimte is tot verbetering. De apothekers gaven aan dat deze vraag moeilijk te beantwoorden was, aangezien ze het al dan niet doorverwijzen beoordelen op het ogenblik dat een specifieke patiëntsituatie zich aanbiedt. Toch is het als apotheker wenselijk een checklist in het hoofd te houden, opdat aan de hand van gerichte vragen nagegaan kan worden of doorverwijzen aan de orde is. 5.2 KRITISCHE EVALUATIE VAN DE UITGEVOERDE APOTHEEKSTUDIE De onderzoeksmethode gebruikt in deze masterproef hield een belangrijk nadeel in. Zo kan het afnemen van een vragenlijst leiden tot het geven van sociaal wenselijke antwoorden. De deelnemer denkt mogelijk in functie van wat er van hem of haar verwacht wordt en de resultaten omtrent het beleid van de apothekers de dag van vandaag kunnen bijgevolg positiever lijken dan ze in werkelijkheid zouden zijn. Deze vertekening kan omzeild worden door het uitsturen van een zogenaamde “mystery shopper”. Hierbij zou een acteur op pad gestuurd worden naar verschillende apotheken met een zelfzorgvraag omtrent koorts bij kinderen. Enkel op deze manier kan geregistreerd worden wat de apotheker in realiteit aan advies zou verstrekken. Het gebruik van bovenstaande methode in het kader van deze masterproef was niet mogelijk. Er waren immers geen middelen beschikbaar voor het inzetten van een getrainde acteur, noch was er budget voorzien voor het aanschaffen van een antipyreticum indien de apotheker dit zou geadviseerd hebben. 45

De uitgevoerde apotheekstudie rond zelfzorg van koorts bij kinderen betrof een beperkte steekproef: er werden 50 apothekers bevraagd (t.o.v. 4985 apotheken in België, cijfer 2013) [59]. De resultaten van een medestudente die hetzelfde onderzoek uitvoerde in een andere regio (Aalst), kwamen in grote lijnen overeen met de resultaten gerapporteerd in deze masterproef. Dit duidt toch enige reproduceerbaarheid van de resultaten aan. Er was echter discrepantie op te merken in volgende resultaten: Bij de medestudente werd er meer ibuprofen aangeraden (casus 1 en 2), minder medicatie tegen diarree verstrekt (casus 2), minder doorverwijscriteria aangehaald (136 vs. 213 in deze masterproef) en minder advies gegeven omtrent het gebruik van ibuprofen. Tevens zouden 49 van de 50 ondervraagde apothekers uit deze steekproef het combineren van antipyretica nooit aanraden, terwijl dit in de steekproef van de medestudente toch meer aangeraden zou worden. Voor een volledig overzicht van de totale steekproef (100 apotheken) wordt verwezen naar bijlage III. Er dienen twee opmerkingen gemaakt te worden omtrent het medicamenteuze luik van de apotheekrichtlijn. De richtlijnen omtrent wanneer een antipyreticum toegediend kan worden, vertellen steeds dat het toedienen ervan slechts dient te gebeuren wanneer het kind ongemak ondervindt van de koorts. Het aantal studies dat de uitkomstmaat “discomfort” onderzocht, blijft echter beperkt. Onderzoek in de toekomst zou zich moeten toespitsen op het effect van antipyretica op het comfort van het kind eerder dan op de lichaamstemperatuur. Ten tweede dient er gerandomiseerd onderzoek gevoerd te worden naar de associatie tussen het gebruik van paracetamol en het optreden van astma op latere leeftijd. Enkel via dit soort onderzoek kan causaliteit vastgesteld worden. Op dit ogenblik is de associatie geen reden om het antipyreticum dat de eerste plaats bekleedt, te wijzigen aldus het BCFI [60].

46

6. CONCLUSIE Koorts is een veelvoorkomend ziektesymptoom. Het is een fysiologisch mechanisme dat een gunstig effect heeft op de immunologische respons. Wanneer het kind ongemak ervaart van de koorts, kan een antipyreticum toegediend worden. De apotheker vervult een belangrijke rol in het begeleiden van patiënten in hun vraag om zelfzorg. Na een grondige literatuurstudie is in deze apotheekrichtlijn opgenomen dat paracetamol het eerstekeuzepreparaat is voor kinderen met koorts. De aangeraden dosering bedraagt 10-15 mg/kg/gift. Er kan tot viermaal daags toegediend worden. Ibuprofen is tweede keuze (5-10mg/kg/gift, driemaal daags). De orale vormen dienen steeds de voorkeur te genieten, tenzij er een reden is waarom orale toediening niet mogelijk is. In dat geval is toedienen van suppo’s te verantwoorden. Het combineren of alterneren van antipyretica is niet aangeraden wegens het risico op het maken van medicatiefouten. Op basis van een terreinonderzoek bij 50 apotheken werd nagegaan of het beleid van officina-apothekers de dag van vandaag in overeenstemming is met de inhoud van onze apotheekrichtlijn. Er werden drie casussen voorgelegd en vervolgens enkele additionele vragen gesteld. Hieruit is gebleken dat het stellen van de WHAM-vragen weinig wordt toegepast door apothekers. De resultaten van de eerste casus waren in overeenstemming met de apotheekrichtlijn. Er werd voornamelijk geopteerd het eerstekeus antipyreticum te verstrekken. De keuze voor suppo’s was te rechtvaardigen door de smaakproblematiek. In de tweede casus diende doorverwezen te worden, maar dit gebeurde weinig. Een verklaring hiervoor is te vinden in het consulteren van de arts de dag voordien. In de derde casus betrof de modeloplossing het verstrekken van nietmedicamenteus advies. De meeste apothekers deden dit ook, al werd ook frequent een antipyreticum afgeleverd. De onderwerpen behandeld in de supplementaire vragen vielen uiteen in twee categorieën: diegene die goed gekend waren en diegene die minder goed gekend waren. Zo hadden de apothekers een goede kennis omtrent de voorkeur voor de orale vorm; de doseringsadviezen van paracetamol en ibuprofen en het feit dat het combineren van antipyretica beter niet aangeraden wordt voor kinderen met koorts. Er was nog ruimte tot verbetering wat betreft het behandelingsdoel en het niet aanraden van fysische afkoelingsmethoden of alternerende therapie van antipyretica. De doorverwijscriteria opgegeven door de apothekers werden niet steeds opgenomen in deze apotheekrichtlijn. De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat de apothekers hun rol van adviseur ernstig nemen. Op bepaalde vlakken is het beleid echter nog suboptimaal. Een op evidentie gebaseerde apotheekrichtlijn zoals opgesteld in deze masterproef kan een leidraad zijn voor de apotheker om zelfzorg van koorts bij kinderen zo adequaat mogelijk aan te pakken. 47

Uit de literatuurstudie is gebleken dat bepaalde domeinen verder onderzoek vergen in de toekomst. Hieromtrent kunnen twee voorstellen gedaan worden: ten eerste het toespitsen van onderzoeken rond doeltreffendheid van antipyretica op de uitkomstmaat “discomfort” en ten tweede het uitmaken of er een causaal verband is tussen het gebruik van paracetamol en het ontstaan van astma op latere leeftijd.

48

7. BIBLIOGRAFIE 1.

van den Anker JN. Optimising the management of fever and pain in children. International journal of

clinical practice Supplement. 2013(178):26-32. 2.

Sullivan J.E., Farrar H.C. (American Academy of Pediatrics). Clinical Report - Fever and antipyretic use in

children. Pediatrics 2011;127;580. . 3.

Chow A, Robinson JL. Fever of unknown origin in children: a systematic review. World journal of

pediatrics : WJP. 2011;7(1):5-10. 4.

Elshout G, Monteny M, van der Wouden JC, Koes BW, Berger MY. Duration of fever and serious

bacterial infections in children: a systematic review. BMC family practice. 2011;12:33. 5.

http://www.kindengezin.be/img/Vacc20140630.pdf (geraadpleegd op 13.05.2015).

6.

UpToDate. Fever in infants and children: Pathophysiology and management.

http://www.uptodate.com (geraadpleegd op 12.02.2015). 7.

Barrett KE, Boitano S, Barman SM, Brooks HL. Chapter 17. Hypothalamic Regulation of Hormonal

Functions. In: Barrett KE, Boitano S, Barman SM, Brooks HL. eds. Ganong's Review of Medical Physiology, 24e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. . 8.

Cevasco M, Ashley S, Cooper Z. Chapter 44. Physiologic Response to Surgery. In: McKean SC, Ross JJ,

Dressler DD, Brotman DJ, Ginsberg JS. eds. Principles and Practice of Hospital Medicine. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. . 9.

Chiappini E, Principi N, Longhi R, Tovo PA, Becherucci P, Bonsignori F, et al. Management of fever in

children: summary of the Italian Pediatric Society guidelines. Clinical therapeutics. 2009;31(8):1826-43. 10.

NHG. NHG-Standaard Kinderen met koorts (M29), 2008. Beschikbaar

via:https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-kinderen-met-koorts (geraadpleegd op 7.05.2015). 11.

Treitz M, Bunik M, Fox D. Ambulatory & Office Pediatrics. In: Hay WW, Jr., Levin MJ, Deterding RR,

Abzug MJ. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Pediatrics, 22e. New York, NY: McGraw-Hill; 2013. . 12.

Dinarello CA, Porat R. Chapter 16. Fever and Hyperthermia. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser

SL, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. 13.

Dodd SR, Lancaster GA, Craig JV, Smyth RL, Williamson PR. In a systematic review, infrared ear

thermometry for fever diagnosis in children finds poor sensitivity. Journal of clinical epidemiology. 2006;59(4):354-7. 14.

Kind&Gezin. Wetenschappelijk dossier Koorts. Beschikbaar via:

http://www.kindengezin.be/img/Dossier-koorts-091015.pdf (geraadpleegd op 9.02.2015). 15.

Domus Medica. Aanbeveling Medicatiegebruik en koorts in kinderopvang. 2009. Beschikbaar via:

http://www.domusmedica.be/images/stories/kwaliteit_algemeen/koortsgeneesmiddelenaanbeveling_2009.pd f (geraadpleegd op: 17.03.2015). 16.

Leduc D., Woods S.(Canadian Pediatric Society). Temperature measurement in paediatrics. 2015.

Beschikbaar via: http://www.cps.ca/documents/position/temperature-measurement (geraadpleegd op: 25.03.2015).

49

17.

Miller CS, Wiese JG. Chapter 90. Hyperthermia/Fever. In: McKean SC, Ross JJ, Dressler DD, Brotman DJ,

Ginsberg JS. eds. Principles and Practice of Hospital Medicine. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. . 18.

Grosser T, Smyth E, FitzGerald GA. Chapter 34. Anti-inflammatory, Antipyretic, and Analgesic Agents;

Pharmacotherapy of Gout. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. eds. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011. . 19.

Boulant JA. Role of the preoptic-anterior hypothalamus in thermoregulation and fever. Clinical

infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2000;31 Suppl 5:S15761. 20.

Purssell E, While AE. Does the use of antipyretics in children who have acute infections prolong febrile

illness? A systematic review and meta-analysis. The Journal of pediatrics. 2013;163(3):822-7.e1-2. 21.

NICE. Guidance Feverish illness in children: Assessment and initial management in children younger

than 5 years (CG160), 2013. Beschikbaar via: https://www.nice.org.uk/guidance/cg160 (geraadpleegd op 11.02.2015). 22.

NHG. Thuisarts.nl - Mijn kind heeft koorts. Beschikbaar via: http://thuisarts.nl/koorts-bij-

kinderen/mijn-kind-heeft-koorts (geraadpleegd op 9.02.2015). 23.

NHG. NHG-Triagewijzer 2011.

24.

Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Chapter 16. Epilepsy and Other Seizure Disorders. In: Ropper AH,

Samuels MA, Klein JP. eds. Adams & Victor's Principles of Neurology, 10e. New York, NY: McGraw-Hill; 2014. . 25.

Holsti M. Chapter 129. Seizures and Status Epilepticus in Children. In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O,

Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. eds. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011. . 26.

American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline - Febrile seizures: guideline for the

neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics 2011;127;389. . 27.

BCFI. Kinderen met koorts: paracetamol of ibuprofen?. Folia Pharmacotherapeutica, juli 2005. .

28.

BCFI. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. Hoofdstuk 8: Pijn en koorts. Beschikbaar via

www.bcfi.be (geraadpleegd op 21.04.2015). 29.

BCFI. Reye-syndroom en acetylsalicylzuur. Folia Pharmacotherapeutica, maart 2003.

30.

Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Chapter 40. The Acquired Metabolic Disorders of the Nervous

System. In: Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. eds. Adams & Victor's Principles of Neurology, 10e. New York, NY: McGraw-Hill; 2014. . 31.

Smyth EM, Grosser T, FitzGerald GA. Chapter 33. Lipid-Derived Autacoids: Eicosanoids and Platelet-

Activating Factor. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. eds. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011. . 32.

Mathews C.K., Van Holde K.E., Appling D.R., Anthony-Cahill S.J. Biochemistry. Fourth edition. Pearson;

2013. 33.

https://www.kinderformularium.nl (geraadpleegd op 05.05.2015).

34.

Marzuillo P, Guarino S, Barbi E. Paracetamol: a focus for the general pediatrician. European Journal of

Pediatrics. 2014;173(4):415-25.

50

35.

Perazella MA. Chapter 15. NSAIDs & the Kidney: Acute Renal Failure. In: Lerma EV, Berns JS, Nissenson

AR. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Nephrology & Hypertension. New York, NY: McGraw-Hill; 2009. . 36.

Rella JG, Carter WA. Chapter 185. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. In: Tintinalli JE, Stapczynski J,

Ma O, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. eds. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011. 37.

Storms V., Foulon V. Zelfzorgadvies in de apotheek: praktijkgids 1. Acco, Leuven, 2014.

38.

http://www.ejustice.just.fgov.be (geraadpleegd op 28/02/2015).

39.

Ministerie van volksgezondheid. Gids voor goede officinale farmaceutische praktijken. 2009.

Beschikbaar via: http://fagg-afmps.be (geraadpleegd op 15.03.2015). . 40.

DiCenso A., Bayley L., Haynes B. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S-model

into a 6S model. ACP Journal Club;151-3,2009. 41.

National Collaborating Centre for Methods and Tools. Evidence-informed Public health.

(http://www.nccmt.ca) Beschikbaar via: http://www.nccmt.ca/eiph/search-eng.html (geraadpleegd op 14.02.2015). 42.

http://hsl.mcmaster.libguides.com/ebm (geraadpleegd op 14.02.2015).

43.

De Vries T., Henning J., Van Bortel L. Farmacotherapie op maat. Elsevier Gezondheidszorg; 2006.

44.

KNMP. Standaarden voor Zelfzorg. 2014.

45.

Nager AL. Chapter 142. Fluid and Electrolyte Therapy in Infants and Children. In: Tintinalli JE,

Stapczynski J, Ma O, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. eds. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011. . 46.

Goldman RD, Ko K, Linett LJ, Scolnik D. Antipyretic efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen

in children. Ann Pharmacother 2004;38:146-50. 47.

Perrott DA, Piira T, Goodenough B, Champion GD. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen

for treating children’s pain or fever: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:521-6. 48.

Erlewyn-Lajeunesse MD, Coppens K, Hunt LP, Chinnick PJ, Davies P, Higginson IM, et al. Randomised

controlled trial of combined paracetamol and ibuprofen for fever. Arch Dis Child 2006;91:414-6. 49.

Sarrell EM, Wielunsky E, Cohen HA. Antipyretic treatment in young children with fever:

acetaminophen, ibuprofen, or both alternating in a randomized, double-blind study. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:197-202. 50.

Wong T, Stang AS, Ganshorn H, Hartling L, Maconochie IK, Thomsen AM, et al. Combined and

alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;10:Cd009572. 51.

Hay AD, Costelloe C, Redmond NR, Montgomery AA, FletcherM,Hollinghurst S, et al.Paracetamol and

ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomized controlled trial. British Medical Journal 2008;337:a1302. 52.

Paul IM, Sturgis SA, Yang C, Engle L, Watts H, Berlin CM Jr. Efficacy of standard doses of ibuprofen

alone, alternating, and combined with acetaminophen for the treatment of febrile children. Clinical Therapeutics 2010;32(14):2433–40.

51

53.

Nabulsi M, Tamim H, Mahfoud Z, Itani M, Sabra R, Chamseddine F, et al.Alternating ibuprofen and

acetaminophen in the treatment of febrile children: a pilot study. BMCMedicine 2006;4(4):b3540. 54.

Kramer LC, Richards PA, Thompson AM, Harper DP, FairchokMP. Alternating antipyretics: antipyretic

efficacy of acetaminophen versus acetaminophen alternated with ibuprofen in children. Clinical pediatrics 2008;47(9):907–11. 55.

Martinez-Gimeno A, Garcia-Marcos L. The association between acetaminophen and asthma: should its

pediatric use be banned? Expert Review of Respiratory Medicine. 2013;7(2):113-22. 56.

Cheelo M, Lodge CJ, Dharmage SC, Simpson JA, Matheson M, Heinrich J, et al. Paracetamol exposure in

pregnancy and early childhood and development of childhood asthma: a systematic review and meta-analysis. Archives of disease in childhood. 2015;100(1):81-9. 57.

British National Formulary for children. –Chapter 4 Central Nervous System (paracetamol) and Chapter

10 Muskuloskeletal and joint diseases (ibuprofen). . 58.

BCFI. Aanpak van acute diarree. Folia Pharmacotherapeutica, augustus 2005. .

59.

http://www.apb.be/nl/corp/volksgezondheid/de-apotheek/Pages/aantal-apotheken.aspx

(geraadpleegd op 11.05.2015). 60.

BCFI. ‘Goed om te weten’-bericht (21.10.08) Antipyretica bij het kind: recente gegevens wijzigen niet

de aanbevelingen in verband met de aanpak van koorts bij het kind. Beschikbaar via: http://www.bcfi.be

52

BIJLAGEN BIJLAGE I: Vragenlijst annex checklist gebruikt tijdens de apotheekbezoeken. De vragenlijst werd afgenomen en de antwoorden opgegeven door de apotheker werden aangevinkt.

Vragenlijst/checklist apothekers aan de hand van 3 casussen GEGEVENS APOTHEKER Datum van afname ………/………/2015 Codenummer van apotheek Nr. ……..………………………………………………………………………… Leeftijd …………. Jaar (OF: geboren in 19…………) Geslacht



Man



Vrouw

Aantal jaar afgestudeerd …………… jaar afgestudeerd (OF: afstudeerjaar: …………………) Aantal fulltime-equivalenten ………………………………………………………………………………………

CASUS 1 Een oma komt in de apotheek. Haar kleinzoon heeft sinds gisteren koorts en nu verschijnen op de romp met vocht gevulde blaasjes. De moeder van het kind heeft gisteren Perdolan® siroop gehaald op voorschrift van de huisarts omdat het kindje ’s nachts minder goed slaapt en huilerig is. De oma vertelt echter dat haar kleinzoon de siroop niet wil innemen omdat hij ze niet lust. Ze had thuis nog enkele Nurofen® suppo’s van toen haar ander kleinkind koorts had, maar die zijn nu op. Ze vraagt een nieuw doosje. WHAM-vragen Vraag

Antwoord



Wie

Kind van vier jaar met windpokken en bijkomende koorts (38,7°C)



Hoelang

Nu 2e dag



Actie

N.v.t. (Perdolan® siroop geprobeerd)



Andere medicatie

Neen

Wat zou de apotheker doen? Beslissing apotheker

Bijkomende vraag

Antwoord van apotheker



Doorverwijzen naar arts

Waarop gebaseerd?

     

Windpokken Huiduitslag Al door arts behandeld Leeftijd Hoge koorts Andere: ………………………………….



Nurofen® suppo’s meegeven

Welk advies geef je mee?



Dosis  ………………………………….. Frequentie  …………………………………...  Minder dan 3x per dag  3x per dag  Meer dan 3x per dag Hoe inbrengen?  Platte kant naar boven  Puntige kant naar boven  Vochtig maken Wijzen op risico van dehydratatie Andere: ………………………………….





  

Windpokken opgemerkt als contra-indicatie voor ibuprofen en aldus paracetamol suppo’s meegeven

Welk advies geef je mee?

 



  

Dosis  ………………………………….. Frequentie  …………………………………...  Minder dan 4x per dag  4x per dag  Meer dan 4x per dag Hoe inbrengen?  Platte kant naar boven  Puntige kant naar boven  Vochtig maken Wijzen op risico overdosering Andere: ………………………………….

Het kind toch enkel Perdolan® siroop laten innemen

II



Niet-medicamenteus behandelen

Welke maatregelen?

    



Vocht innemen Licht kleden Kamertemperatuur↓ Observeren Externe afkoeling  Afsponzen  Koude kompressen  Lauw bad Andere: ………………………………….

Bijkomende vragen bij casus 1: * Welke toedieningsvorm en met welk motief verkiest u als apotheker voor kinderen met koorts? Maakt u een onderscheid op basis van leeftijd;en waarom? 

Oraal Leeftijd: …………….....

…………………………….. 

Rectaal Leeftijd: …………….....

    

Betere absorptie Nauwkeurige dosering Beter aanvaard door kind Prijs Andere: ………………………………………….

   

Gemakkelijk toe te dienen Smaak vermijden Prijs Andere: ………………………………………….

……………………………..  Andere: ………………

Leeftijd: …………….....

…………………………………………………………….

* Welk advies zou u geven indien men u om een orale vloeibare vorm van paracetamol komt vragen? 

Dosis







Dagelijkse hoeveelheid  Minder dan 60 mg/kg/dag  Max. 60 mg/kg/dag  Meer dan 60 mg/kg/dag Per gift  Minder dan 10 mg/kg  10-15 mg/kg  Meer dan 15 mg/kg Andere: ……………………………………………………………………………

III



Frequentie

   

Max. minder dan 4x doseren per dag Max. 4x doseren per dag Max. meer dan 4x doseren per dag Alleen als nodig



Wijzen op risico van overdosering



Maximale hoeveelheid = 60 mg/kg/dag



Andere: ……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….



Hoe innemen

 

Met doseerlepel/doseerspuit Gewone soeplepel/koffielepel



Andere: ……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

* Welk advies zou u geven indien men u om een orale vloeibare vorm van ibuprofen komt vragen? 

Dosis







Frequentie



Risico van dehydratatie



Hoe innemen

Dagelijkse hoeveelheid  Minder dan 30 mg/kg/dag  Max. 30 mg/kg/dag  Meer dan 30 mg/kg/dag Per gift  Minder dan 5 mg/kg  5-10 mg/kg  Meer dan 10 mg/kg



Andere: …………………………………………………………………………….

    

Maximaal minder dan 3x doseren per dag Maximaal 3x doseren per dag Maximaal meer dan 3x doseren per dag Niet gebruiken bij diarree/dehydratatie/… Voldoende vocht innemen



Andere: …………………………………………………………………………….

 

Met doseerlepel/doseerspuit Gewone soeplepel/koffielepel



Andere: ……………………………………………………………………………

IV

* Wat is voor u het argument om koorts medicamenteus te behandelen? 

Lichaamstemperatuur ↓



Ongemak behandelen



Voorschrift van arts



Ongerustheid van ouders



Schadelijk zijn van (hoge) koorts

 Andere: …………………………………………………

……………………………………………………………...

* Zou u het gelijktijdig combineren van antipyretica aanraden bij kinderen? 

Ja

   

Effectiever dan monotherapie Eigen ervaring/verhalen van anderen Ibuprofen is bijkomend anti-inflammatoir Huisartsen of pediaters schrijven de combinatie frequent voor



Andere: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………



Nooit

   

Gevaar op medicatiefouten Minder effectief Geen enkel voordeel Huisartsen of pediaters schrijven de combinatie nooit voor



Andere: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………



Ja, in bepaalde gevallen

Welke?

   

Huisartsen of pediaters schrijven de combinatie ook voor in bepaalde gevallen Ibuprofen is bijkomend anti-inflammatoir Koorts is dermate hoog en storend voor het kind Andere: …………………………………………………………………………………

................................ ………………………………………………………………………………………………

V

* Zou u het afwisselend geven van antipyretica aanraden bij kinderen? 





Ja

Nee

In bepaalde gevallen

Welke? .................................

   

Effectiever dan monotherapie Eigen ervaring/verhalen van anderen Ibuprofen is bijkomend anti-inflammatoir Huisartsen of pediaters schrijven dit schema frequent voor



Andere: …………………………………………………………………………………

   

Gevaar op medicatiefouten Minder effectief Geen enkel voordeel Huisartsen of pediaters schrijven de combinatie ook nooit voor

    

Andere: ………………………………………………………………………………… Huisartsen of pediaters schrijven dit schema ook voor in bepaalde gevallen Ibuprofen is bijkomend anti-inflammatoir Koorts is dermate hoog en storend voor het kind Ongemak treedt op voor het tijdstip van volgende dosis



Andere: …………………………………………………………………………………

CASUS 2 Een vader komt in de apotheek en vertelt dat zijn kind Nurofen® suppo’s tegen koorts krijgt op advies/voorschrift van de huisarts. Sinds vanmorgen heeft het kind ook last van hevige diarree. Hij vraagt of u iets anders kan meegeven. WHAM-vragen Vraag

Antwoord



Wie

Kind van 5 maanden met koorts en hevige diarree



Hoelang

Nu 2e dag



Actie

Enkel Nurofen® suppo’s gegeven



Andere medicatie

Neen

VI

Wat zou de apotheker doen?



Beslissing apotheker

Bijkomende vraag



Waarop gebaseerd?

   





Medicamenteus behandelen


Welke therapie?

Diarree (of dehydratatie door diarree) Leeftijd Duur van de koorts Al door arts behandeld

 

Andere: …………………………………. Paracetamol  Orale vloeibare vorm  Suppo’s  Ibuprofen  Orale vloeibare vorm  Suppo’s behouden  Medicatie tegen diarree meegeven  ORS  Probiotica

Welke maatregelen?      



 Andere: ……………………………. Vocht innemen Voeding aanpassen (ifv diarree) Licht kleden Kamertemperatuur↓ Aandacht Externe afkoeling  Afsponzen  Koude kompressen  Lauw bad Andere: ………………………………….

CASUS 3 Een grootmoeder komt bij u langs in de apotheek voor haar kleindochter. Het kind had rode wangetjes en na met de hand op haar voorhoofd gevoeld te hebben, besloot ze de lichaamstemperatuur van het kind even op te meten. Deze bedroeg 38,4°C. De grootmoeder wil haar kleinkind doen rusten opdat het kan uitzieken en komt u vragen om een middeltje tegen de koorts. Het kind zelf zou graag buiten spelen en voelt zich niet ziek.

VII

WHAM-vragen Vraag

Antwoord



Wie

N.v.t. (kind van 8 jaar met koorts)



Hoelang

N.v.t. (vanaf vandaag)



Actie

Geen



Andere medicatie

Neen

Wat zou de apotheker doen? Beslissing apotheker

Bijkomende vraag





Waarop gebaseerd?



Medicamenteus behandelen

Welke therapie?

    






Welke maatregelen?

     



Leeftijd Ongerustheid van grootmoeder Hoge temperatuur Andere: …………………………………. Paracetamol  Orale vloeibare vorm  Suppo Ibuprofen  Orale vloeibare vorm  Suppo Andere: ………………………………….. Vocht innemen Licht kleden Kamertemperatuur↓ Aandacht Externe afkoeling  Afsponzen  Koude kompressen  Lauw bad Andere: …………………………………. ……………………………………………….



Geen behandeling

VIII

Bijkomende vragen bij casus 3: * Zijn fysische afkoelingsmethoden zoals een lauw bad zinvol? 

Ja



Nee

* Wanneer zou je aanraden om een arts te raadplegen? 

Snelle achteruitgang



Bleek, blauw of grauwe huidskleur



Koortsstuip



Dehydratatieverschijnselen



Ontwikkelt een huiduitslag



Braken of diarree



Suf (moeilijk te wekken)



Veranderde ademhaling



Aanhoudend huilen



Na een aantal koortsvrije dagen opnieuw koorts



Reeds drie dagen koorts



Afgelopen 4 weken in de tropen geweest



Andere: ……………………………………………………………….

Wenst u feedback rondom dit onderzoek te ontvangen op het einde van het academiejaar? 

Ja



Nee

Emailadres ……………………………………………………………………………………………………………………… (eventueel postadres)

Straatnaam: ……………………………………………………………………. Nummer: …………..

Postcode: ……………… Woonplaats: ………………………………………………………………..

IX

BIJLAGE II: Tabel 1: Overzicht van de studies opgenomen door de Cochrane review omtrent het combineren en alterneren van antipyretica Studie

Studiedesign

Aantal patiënten

ErlewynLajeunesse (2006)

Open label, gerandomiseerde drie armen studie

n = 123

Behandelingsgroepen

Uitkomstmaten



Paracetamol : n= 41 (15 mg/kg) Ibuprofen : n= 42 (5 mg/kg) Paracetamol + ibuprofen : n= 40 (15 mg/kg + 5 mg/kg)

Primair: - Temperatuur na 1u

Paracetamol : n = 52 (15 mg/kg) Ibuprofen : n= 52 (10 mg/kg) Paracetamol + ibuprofen : n= 52 (15 mg/kg + 5 mg/kg)

Primair: -Aantal minuten zonder koorts in de eerste 4u.

Paracetamol (15mg/kg) alternerend met placebo: n = 19 Paracetamol (15mg/kg) alternerend met ibuprofen (10 mg/kg): n = 19

Primair: - Temperatuur bij aanvang en na 3, 4, 5 en 6u

Combinatie ibuprofen (10 mg/kg) met paracetamol (4u later : 15mg/kg): n= 37 Combinatie ibuprofen (10 mg/kg) met placebo (4u later) : n = 33

Primair: - Proportie kinderen met een normale lichaamstemperatuurna 6u

 

Hay (2008)

Individueel gerandomiseerde geblindeerde drie armen studie

n = 156

  

Kramer (2008)

Nabulsi (2006)

Prospectieve, gerandomiseerde dubbelblinde en placebo gecontroleerde studie

n = 40

Gerandomiseerde dubbelblinde en placebo gecontroleerde studie

n = 70









Secundair: - Temperatuur na 2u - Tijd gespendeerd op de afdeling

- Aantal kinderen “normaal” op discomfort schaal na 48u Secundair: - Temperatuur na 2u - Tijd gespendeerd op de afdeling

Secundair: - Symptoom checklist na 3 en 4u - Ouderlijke perceptie van efficiëntie na 3 en 4u

Secundair: - Proportie kinderen zonder koorts in elke groep na 7 en 8u - Maximale afname van temperatuur tijdens de studie - Tijd tot terugkeer koorts - Gemiddelde temperatuursverandering vanaf baseline op t=4,5,6,7 en 8u - Proportie patiënten in elke groep met een ongewenst effect dat verband houdt met het geneesmiddel

X

Tabel 1: Overzicht van de studies opgenomen door de Cochrane review omtrent het combineren en alterneren van antipyretica (vervolg) Studie

Studiedesign

Aantal patiënten

Paul (2010)

Drie armen, gerandomiseerde gecontroleerde studie

n = 46

Behandelingsgroepen

Uitkomstmaten



Ibuprofen (10 mg/kg) : n= 20 Paracetamol (15 mg/kg) + ibuprofen (10 mg/kg): n = 20 Ibuprofen (10 mg/kg) bij het begin en paracetamol (15 mg/kg) 3u later : n=20

Primair : - Effect van behandeling op temperatuur na 6u

Paracetamol (12.5mg/kg) + ladingsdosis paracetamol (25mg/kg) : n=80 of ibuprofen (10 mg/kg) : n=80 Ibuprofen (5 mg/kg) + ladingsdosis paracetamol (25 mg/kg) : n=80 of ibuprofen (10 mg/kg): n=80 Paracetamol (12.5 mg/kg) alternerend met ibuprofen (5 mg/kg) + ladingsdosis paracetamol (25mg/kg) : n=80 of ibuprofen (10 mg/kg) : n=80

Primair :





Sarell (2006)

Gerandomiseerde dubbelblinde, parallele groepen studie

n = 480







- Lichaamstemperatuur -Stressscore -Hoeveel dosissen antipyretica toegediend op dag 3 Secundair : - Aantal dagen dat verzorger thuis moest blijven omdat kind niet naar crèche kon - Terugkeer koorts binnen 5 en 10 dagen na start therapie - Aantal bezoeken aan spoedafdeling binnen 10 dagen na start therapie - Hepatische en renale functie - Optreden gastro-intestinale symptomen en bloedingen

XI

BIJLAGE III: Tabel 2: Resultaten casussen en supplementaire vragen van de totale steekproef (100 apotheken) CASUS 1:

WHAM-vragen

Wat zou de apotheker 3 doen?

Wie? Hoelang? Actie? Medicatie? 1) Doorverwijzen Op basis van:  Windpokken  Huiduitslag  Vermoeden secundaire infectie 2) Nurofen suppo’s afleveren Vermeldt:  Dosis  Doseerfrequentie  Hoe inbrengen  Wijzen op risico dehydratatie  Andere 3) Paracetamol suppo’s afleveren Vermeldt:  Dosis  Doseerfrequentie  Hoe inbrengen  Gevaren van overdosering  Andere 4) Paracetamol siroop afleveren 5) Niet-medicamenteus advies  Vocht innemen  Licht kleden  Blaasjes besmettelijk  Geruststellen

CASUS 2:

WHAM-vragen


Wie? Hoelang? Actie? Medicatie? 1) Doorverwijzen Op basis van:  Diarree (of dehydratatie door diarree)  Leeftijd  Combinatie Nurofen® + diarree  Vermoeden onderliggend probleem

Aantal apothekers 42/100 5/100 4/100 6/100 11/100

% apothekers 42% 5% 4% 6% 11%

3/11 7/11 1/11

27% 64% 9%

3/100

3%

1/3 1/3 0/3 0/3 1/3

33% 33% 0% 0% 33%

66/100

66%

28/66 53/66 10/66 0/66 17/66

42% 80% 15% 0% 26%

28/100 5/100 3/5 1/5 1/5 1/5 Aantal apothekers 30/100 6/100 2/100 1/100 12/100

28% 5% 60% 20% 20% 20% % apothekers 30% 6% 2% 1% 12%

10/12

83%

3/12 1/12 1/12

25% 8% 8%

3

Windpokken : verschillende aanpak bij afnemen vragenlijst. Vandaar niet gerapporteerd in gemeenschappelijke tabel

XII

Tabel 2: Resultaten casussen en supplementaire vragen van de totale steekproef (100 apotheken) (vervolg) CASUS 2 (vervolg) 2) Antipyreticum afleveren


 Paracetamol orale vloeibare vorm  Paracetamol suppo’s  Ibuprofen orale vloeibare vorm  Ibuprofen suppo’s  Alterneren orale vloeibare vorm 3) Medicatie tegen diarree afleveren  ORS  Probioticum  ORS + probioticum  Niet gespecificeerd 4) Niet-medicamenteus advies  Vocht innemen  Voeding aanpassen  Aandacht  Hoe dehydratatie herkennen  Andere

CASUS 3

WHAM-vragen


4

Wie? Hoelang? Actie? Medicatie? 1) Doorverwijzen 2) Medicamenteus behandelen  Paracetamol orale vloeibare vorm  Paracetamol suppo’s  Ibuprofen orale vloeibare  Ibuprofen suppo’s  Alterneren orale vloeibare vorm 3) Niet-medicamenteus advies  Vocht innemen  Licht kleden  Koorts opvolgen  Externe afkoeling  Advies over wat kind mag doen - Kind binnenhouden - Kind mag buitenspelen  Geruststellen 4 4) Geen behandeling

Aantal apothekers 90/100

% apothekers 89%

44/90 0/90 40/90 5/90 1/90 52/100 15/52 23/52 11/52 3/52 28/100 24/28 2/28 2/28 2/28 4/28

49% 0% 44% 6% 1% 52% 29% 44% 21% 6% 28% 86% 7% 7% 7% 14%

Aantal apothekers 39/100 6/100 1/100 2/100 0/100 68/100 61/68 1/68 5/68 0/68 1/68 72/100 10/72 9/72 30/72 5/72 62/72 27/62 35/62 3/72

% apothekers 39% 6% 1% 2% 0% 68% 90% 1% 7% 0% 1% 72% 14% 13% 42% 7% 86% 44% 56% 4%

8/100

8%

Dit betekent noch medicatie afleveren, noch niet-medicamenteus advies verstrekken

XIII

Tabel 2: Resultaten casussen en supplementaire vragen van de totale steekproef (100 apotheken) Supplementaire vragen (vervolg) Toedieningsvorm    Oraal

Voordelen orale toediening

Voordelen rectale toediening

             

Elke leeftijd Zodra het kind het kan innemen Oudere (leeftijd niet gespecificeerd) Vanaf 6 maand Vanaf 1 à 2 jaar Vanaf 3 jaar Vanaf 4 à 6 jaar Ouders laten kiezen Nauwkeurige dosering Betere absorptie Beter aanvaard door kind Andere Gemakkelijk toe te dienen Slikproblemen of overgeven Zeker volledige dosis binnen Smaak vermijden Andere

Orale vloeibare vormen

Paracetamol

Ibuprofen

1) Dosis Vermeldt:  Volgens gewicht  10-15 mg/kg/gift  Max. 60 mg/kg/dag 2) Doseerfrequentie Vermeldt:  <4x  4x  >4x  Alleen als nodig 3) Gevaren van overdosering 4) Innemen Vermeldt:  Met doseerspuit/-lepel  Schudden met fles 5) Andere 1) Dosis Vermeldt:  Volgens gewicht  10 mg/kg/gift  20 mg/kg/gift  Max. 30 mg/kg/dag  Andere 2) Doseerfrequentie Vermeldt:  3x  >3x

Aantal apothekers 62/100 5/100 6/100

% apothekers 62% 5% 6%

1/100 11/100 5/100 2/100 8/100

1% 11% 5% 2% 8%

45/100 41/100 17/100 8/100 20/100 9/100 4/100 3/100 4/100

45% 41% 17% 8% 20% 9% 4% 3% 4%

Aantal apothekers 81/100 79/81 2/81 1/81

% apothekers 81% 98% 2% 1%

78/100 15/78 55/78 1/78 9/78

78% 19% 71% 1% 12%

3/100 63/100 63/63 4/63

3% 63% 100% 6%

7/100 66/100 63/66 1/66 1/66 1/66 2/66

7% 66% 95% 2% 2% 2% 3%

61/100 42/61 19/61

61% 69% 31%

XIV

Tabel 2: Resultaten casussen en supplementaire vragen van de totale steekproef (100 apotheken) Supplementaire vragen (vervolg) 3) Dehydratatie Vermeldt:  Voldoende vochtinname, klaring via nieren  Niet gebruiken bij diarree of dehydatatie  Andere 4) Innemen Vermeldt:  Met doseerspuit/-lepel  Schudden met fles 5) Bij of na het eten 6) Andere

Ibuprofen

Argument medicatiegebruik 1) Vanaf een bepaalde temperatuur  Vanaf 37-38°C  Vanaf 38-39°C  Vanaf 39-40°C  Vanaf 40°C  Alles onder 39°C 2) Zonder grenswaarde

Temperatuur

Ongemak behandelen Ongerustheid ouders Schadelijkheid van koorts Duurtijd van koorts Andere

Alternatieve doseerregimes

Combineren

1) Aanraden 2) Nooit aanraden Op basis van:  Geen voordeel  Gevaar op medicatiefouten  Zo aangeleerd/intuïtie  Te hoog gedoseerd, belastend voor lichaam  Geen reden opgegeven  Andere 3) In bepaalde gevallen aanraden Op basis van:  Koorts is dermate hoog en eventueel storend voor het kind  Huisartsen/pediaters schrijven soms voor  Ibuprofen is anti-inflammatoir  Leeftijd

Aantal apothekers 13/100 4/13

% apothekers 13% 31%

4/13

31%

5/13

38%

40/100 40/40 1/40

40% 100% 3%

32/100 4/100 Aantal apothekers 70/100 4/70 57/70 7/70 1/70 1/70

32% 4% % apothekers 70% 6% 81% 10% 1% 1%

13/100 43/100 11/100 13/100 4/100 15/100 Aantal apothekers 0/100 84/100 34/84 9/84 9/84 9/84

13% 43% 11% 13% 4% 15% % apothekers 0% 84% 40% 11% 11% 11%

8/84 28/84

10% 33%

16/100 10/16

16% 63%

4/16

25%

3/16 2/16

19% 13%

XV

Tabel 2: Resultaten casussen en supplementaire vragen van de totale steekproef (100 apotheken) Supplementaire vragen (vervolg)

Alterneren

1) Aanraden Op basis van:  Effectiever dan monotherapie  Huisartsen/pediaters schrijven ook voor  Vermijden van overdosering door combinatietherapie  Andere 2) Nooit aanraden Op basis van:  Geen voordeel  Gevaar op medicatiefouten 3) In bepaalde gevallen aanraden Op basis van:  Koorts is dermate hoog en eventueel storend voor het kind  Ongemak voor volgende dosis  Huisartsen/pediaters schrijven soms voor  Ibuprofen is anti-inflammatoir  Vermijden van overdosering door combinatietherapie

Externe afkoelingsmethoden Zinvol Zinloos

Doorverwijscriteria

Criteria volgens onze apotheekrichtlijn

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

Reeds 3 dagen koorts Snelle achteruitgang Braken of diarree Ontwikkelen van huiduitslag Suf Dehydratatieverschijnselen Veranderde ademhaling Koortsstuip Na aantal koortsvrije dagen opnieuw koorts 10) Aanhoudend huilen 11) Bleek, blauw of grauwe huidskleur

Aantal apothekers 15/100 13/15 2/15

% apothekers 15% 87% 13%

1/15

7%

4/15

27%

4/100 3/4 2/4

4% 75% 50%

81/100 71/81

81% 88%

16/81 5/81

20% 6%

6/81 2/81

7% 2%

Aantal apothekers 50/100 50/100 Aantal apothekers 38/100 26/100 26/100 24/100 23/100 13/100 10/100 6/100 4/100

% apothekers 50% 50% % apothekers 38% 26% 26% 24% 23% 13% 10% 6% 4%

2/100 1/100

2% 1%

XVI

Tabel 2: Resultaten casussen en supplementaire vragen van de totale steekproef (100 apotheken) Supplementaire vragen (vervolg) Doorverwijscriteria (vervolg) 1) 2) 3) Bijkomende criteria, 4) genoemd door de 5) apothekers, die niet 6) werden opgenomen in onze 7) apotheekrichtlijn 8) 9) 10)

5 6

5

Bijkomende symptomen Koorts zakt niet of stijgt nog verder Duurtijd minder dan 3 dagen Verschijnselen meningitis Vanaf 39-40°C Leeftijd van kind Vanaf 40°C Vanaf 38-39°C Ongerustheid ouders 6 Andere

Aantal apothekers 62/100 31/100 17/100 14/100 11/100 10/100 8/100 3/100 3/100 17/100

% apothekers 62% 31% 17% 14% 11% 10% 8% 3% 3% 17%

Zoals oorpijn, keelpijn, buikpijn, zieke indruk van het kind etc. Zoals ongemak, gedaalde eetlust, lichtschuw etc.

XVII

BIJLAGE IV Samenvatting lezingen Internationalisation at home (I@H) 1. Research on the causes of human cancer and scientific strategies for cancer prevention and control (Dr. Inge Huybrechts) Kanker is een veelvoorkomende oorzaak van sterfte wereldwijd (ongeveer 13% van alle sterftegevallen (cijfer 2008)). De meest voorkomende types van kanker bij vrouwen zijn borstkanker, colorectale kanker en baarmoederhalskanker. Bij mannen zijn dit longkanker, prostaatkanker en colorectale kanker. Er wordt veel onderzoek gevoerd naar mogelijke genetische predispositie en milieugerelateerde risicofactoren voor kanker. Onder andere het International Agency for Research on Cancer (IARC) onderzoekt allerlei agentia die mogelijk een gevaar vormen voor het ontwikkelen van kanker in de mens. Een team van experts delen de verschillende agentia in in groepen op basis van de evidentie die bestaat voor een mogelijke associatie met kanker. Op basis van zogenaamde monografie rapporteert dat team een review van de bestaande literatuur omtrent het agens enerzijds en een beoordeling of het agens al dan niet het risico op kanker in de mens kan doen toenemen anderzijds. Het opstellen van een dergelijke monografie wordt strikt gereguleerd. 2. Cystic fibrosis microbiology: past, present and future (Prof. John J. LiPuma) In 1938 werd voor het eerst gesproken over mucoviscidose in de context van microbiologie. Er zijn geschiedkundig drie era te onderscheiden in de evolutie van de kennis omtrent deze ziekte: het preantibiotica, pre-Pseudomonas en Pseudomonas-tijdperk. In het tijdperk voor het ontdekken van antibiotica, was de levensverwachting van mensen met mucoviscidose bijzonder laag (5 jaar). Het volgende era was het pre-Pseudomonas tijdperk. Met het opkomen van antibiotica en het inzicht dat infectie een rol speelt bij mucoviscidose, werd de levensverwachting van patiënten verdubbeld. Er overleefden nu ook adolescenten met deze aandoening. Het belang van hun psychosociale welzijn werd benadrukt en er werden speciale kampen opgericht. Tegelijkertijd ontstond er bezorgdheid over het mogelijke bestaan van antibioticaresistentie. In het eigenlijke Pseudomonas-tijdperk kwam de bacterie steeds meer in de schijnwerper te staan en er werden studies gepubliceerd over de epidemiologie en de geassocieerde klinische implicaties van een infectie met deze opportunistische bacterie bij mensen met mucoviscidose. De moleculaire biologie ontwikkelde zich volop en bood nieuwe technieken om deze ziekte beter te leren kennen. Zo werd er ontdekt dat Pseudomonas aan quorum sensing (het voelen van de omgeving) en biofilmvorming (het inbedden in een matrix met andere bacteriën) deed. Het onderzoek werd bijgevolg steeds meer toegespitst op deze bacterie en er werden specifieke antibiotica voor gezocht. Vervolgens rees bezorgdheid over het verspreiden van bacteriën binnen deze kwetsbare patiëntenpopulatie en met name dan de antibiotica-resistente stammen. De psychosociale projecten werden ontmanteld uit vrees voor verspreiding van microXVIII

organismen en er werd steeds meer aandacht geschonken aan infectiecontrole. Uit onderzoek bleek dat het testen van antibioticumrespons in vitro geen goede voorspelling was van het resultaat in vivo bij deze patiënten. Vervolgens werd ontdekt dat er nog veel meer gram-negatieve opportunistische bacteriën aanwezig waren in de longen van mensen met mucoviscidose. De procentuele aanwezigheid van deze bacteriën binnen één patiënt varieerde wel zeer sterk met verloop van tijd. Pseudomonas bleef echter een punt van focus en er werd ontdekt dat de bacterie verschillende morfologische vormen kon aannemen. Bovendien had de bacterie zich aangepast aan de luchtwegen van deze specifieke patiëntenpopulatie. De complexiteit van de bacteriële evolutie in de longen van deze patiënten blijft een belangrijk thema voor verder onderzoek. 3. Zijn managementvaardigheden in de farmaceutische zorg belangrijk voor de toekomst? Een kijk vanuit NederBelgisch perspectief. (Apr. Hendrik De Rocker) De taak van de officina-apotheker heeft een ware metamorfose doorgemaakt. Vroeger lag de nadruk op het bereiden en afleveren van medicijnen. De dag van vandaag dient de apotheker voornamelijk te fungeren als adviseur en zorgverstrekker. De patiënt dient steeds centraal te staan en de apotheker kan optreden als coach. Gezien de diverse opleidingsonderdelen en competenties die de apotheker meester is, is hij de ideale persoon om laagdrempelig door de patiënt geconsulteerd te worden. Concreet dient de apotheker vorm te geven aan drie taken: medicatiereview, coaching van de patiënt en adviseren. Deze drie elementen staan in onderlinge relatie met elkaar en dienen elkaar te versterken. Aan de hand van medicatiereview kan de apotheker het onjuist gebruik van medicijnen helpen voorkomen en op deze manier de therapie helpen verbeteren. Wanneer de apotheker de patiënt coacht bij de inname van zijn medicatie, zal de therapietrouw toenemen en dit komt de effectiviteit van de therapie ten goede. Als advisor kan de apotheker de voorschrijvende artsen helpen de meest kosten-effectieve voorschrijfstrategie te hanteren. De uitdagingen voor apothekers in België betreft een ommezwaai in de kerntaken zoals ze de dag van vandaag uitgeoefend worden. De klemtoon moet wijzigen van medicatie-aflevering naar medicatieopvolging. Communicatie en samenwerking met andere zorgverstrekkers zijn in het belang van de patiënt en dienen dus ook een belangrijk deel van het tijdsbestek van de job als apotheker te bekleden. Specifieke competenties dienen door de apotheker verworven te worden om zo adequaat mogelijk aan farmaceutische zorg te kunnen doen. Hierbij worden managementtechnieken ook onvermijdelijk.

XIX

ZELFZORG VAN KOORTS BIJ KINDEREN: EEN VLAAMSE APOTHEEKSTUDIE

Recommend Documents